Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện trưng vương thành phố hồ chí minh

TÓM TẮT LUẬN VĂNNiên khóa: 2016 – 2018Ngành: Dược lý và dược lâm sàng KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG TP.HCM Trương Thị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG THỊ CHUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THỊ CHUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ngành: Dược lý và dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàChưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Ký tên và ghi rõ họ và tên

Trương Thị Chung

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Niên khóa: 2016 – 2018Ngành: Dược lý và dược lâm sàng

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG TP.HCM

Trương Thị Chung

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Đăng Thoại

Mục tiêu: Khảo sát tình hình và hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm

phổi cộng đồng tại bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu nghiên cứu là

546 người bệnh được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị tại bệnhviện Trưng Vương TP.HCM trong khoảng thời gian 8 tháng ( từ 1/8/2017 –31/3/2018)

Kết quả: Tỉ lệ nam : nữ là 53,8% và 46,2% Tuổi trung bình là 66,4 tuổi Nghỉ hưu

chiếm tỉ lệ cao nhất với 55,6% Nơi cư trú chủ yếu ở TP HCM (79,3%) Trình độhọc vấn Trung học phổ thông chiếm tỉ lệ 35,5% 43% người bệnh có sử dụng khángsinh trước khi nhập viện Tỉ lệ người bệnh nhớ tên kháng sinh thấp (17,9%) Có mốiliên quan giữa tuổi và trình độ học vấn với khả năng nhớ tên kháng sinh của ngườibệnh (p=0,023) Tình trạng bệnh nhân tự ý mua kháng sinh vẫn còn (42%) 75,8%kháng sinh điều trị nội trú bước 1 được sử dụng dưới dạng phối hợp kháng sinh.Đáp ứng kháng sinh điều trị bước 1 là 78,6% Có mối liên quan giữa mức độ nặngcủa viêm phổi với đáp ứng điều trị sau 72h (p=0,012) 117/546 bệnh nhân cần thayđổi phác đồ điều trị Tỉ lệ thành công của kháng sinh bước 2 là 92,3% Tỉ lệ thànhcông của kháng sinh điều trị bước 3 là 77,8% Hiệu quả chung của toàn đợt điều trị

có 40,8% người bệnh khỏi bệnh, 58,8% giảm/đỡ bệnh và có 2 trường hợp nặng hơn

Kết luận: Có 546 người bệnh nhập viện vì viêm phổi cộng đồng trong thời gian

nghiên cứu Tình trạng bệnh nhân tự ý mua kháng sinh vẫn còn (42%) Đáp ứngkháng sinh điều trị bước 1 là 78,6% Cân nhắc các yếu tố về tuổi, bệnh nền, mức đônặng viêm phổi và tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương để lựa chọn kháng

THESIS SUMMARY

Academic course: 2016 – 2018Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacy

SURVEY ON ANTIBIOTICS USED IN TREATMENT COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AT TRUNG VUONG HOSPITAL

Truong Thi Chung

Supervisor: PhD Nguyen Dang Thoai

Objective: Survey on the status and effectiveness of antibiotic use in

community-acquired pneumonia treatment at Trung Vuong Hospital, Ho Chi Minh City

Method: A prospective, cross-sectional Study Study sample was 546 patients

diagnosed with community-acquired pneumonia at Trung Vuong Hospital in HoChi Minh City for a period of 8 months (from 1/8/2017 to 31/3/2018)

Results: The percentage of male: female was 53.8% and 46.2% The mean age was

66.4 years Retirement accounted for the highest rate of 55.6% The main residence

in HCMC HCM (79.3%) High school education accounts for 35.5% 43% ofpatients used antibiotics before admission Proportion of patients rememberingantibiotics is low (17.9%) There was a correlation between age and education andthe ability to remember antibiotic names (p = 0.023) Patients bought antibiotics ontheir own (42%) 75.8% of the first step antibiotic was used as an antibioticcombination Response to step 1 antibiotic was 78.6% There was a correlationbetween severity of pneumonia and treatment response after 72 h (p = 0.012).117/546 patients need to change the treatment regimen Success rate of antibioticstep 2 was 92.3% Success rate of antibiotic treatment step 3 was 77.8% Theoverall effect of the whole course of treatment was 40.8% of patients recoveringfrom disease, 58.8% reduced and 2 cases worse

Conclusion: 546 patients enrolled because of community-acquired pneumonia

during the study period Patients bought antibiotics on their own (42%) Response

to step 1 antibiotic was 78.6% Consider factors such as age, base disease, severity

of pneumonia, and local antibiotic resistance to select appropriate antibiotic

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Nguyên nhân 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 4

1.1.5 Chẩn đoán và điều trị 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 10

1.2.1 Định nghĩa và phân loại kháng sinh 10

1.2.2 Kháng sinh dùng trong viêm phổi 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4.2 Quy trình nghiên cứu 26

2.4.3 Phương pháp phân tích thống kê và xử lý số liệu 30

2.5 Hội đồng đạo đức trong Y học 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học – Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện – Mối tương quan với kiến thức về kháng sinh 31

3.3 Kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm CURB-65 đánh giá mức độ nặng của VPCĐ 7

Bảng 1.2 Phân loại tiêu chuẩn FINE 8

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn FINE 9

Bảng 1.4 Tỉ lệ tử vong theo phân độ FINE (Bartlett (2000)) 9

Bảng 1.5 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 11

Bảng 1.6 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm 15

Bảng 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính (N=546) 31

Bảng 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi (N=546) 32

Bảng 3.3 Phân bố nghiên cứu theo trình độ học vấn (N=546) 32

Bảng 3.4 Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp (N=546) 33

Bảng 3.5 Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú (N=546) 33

Bảng 3.6 Phân bố nghiên cứu theo bệnh kèm (N=546) 34

Bảng 3.7 Phân bố nghiên cứu theo tiền sử viêm phổi (N=546) 35

Bảng 3.8 Phân bố nghiên cứu theo thuốc sử dụng trước nhập viện (N=546) 35

Bảng 3.9 Phân bố nghiên cứu theo kháng sinh trước nhập viện (N=235) 36

Bảng 3.10 Phân bố nghiên cứu theo hoạt chất kháng sinh (N=235) 36

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và khả năng nhớ tên kháng sinh của người bệnh (N=235) 37

Bảng 3.12 Phân bố nghiên cứu theo cách sử dụng và hiệu quả sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (N=235) 38

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thời gian và cách sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị trước khi nhập viện(N=235) 39

Bảng 3.14 Phân bố nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng viêm phổi (N=546) 41

Bảng 3.15 Phân bố nghiên cứu theo xét nghiệm cận lâm sàng (N=546) 41

Bảng 3.16 Phân bố nghiên cứu theo mức độ nặng của viêm phổi (N=546) 42

Bảng 3.17 Kháng sinh sử dụng điều trị (N=546) 43

Bảng 3.18 Đường sử dụng kháng sinh (N=546) 44

Bảng 3.19 Cách sử dụng kháng sinh điều trị bước 1 (N=546) 46

Bảng 3.21 Kháng sinh sử dụng bước 1 và hiệu quả điều trị sau 72h (N=546) 47

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa đặc điểm của người bệnh và hiệu quả điều trị của kháng sinh bước 1 sau 72h (N=546) 49

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kháng sinh điều trị và hiệu quả điệu trị sau 72h 50

Bảng 3.24 Loại kháng sinh bước 1 trong điều trị viêm phổi nặng 53

Bảng 3.25 Hiệu quả kháng sinh điều trị bước 2 (N=117) 54

Bảng 3.26 Loại kháng sinh sử dụng bước 3 (N=9) 54

Bảng 3.27 Hiệu quả toàn đợt điều trị (N=546) 55

Bảng 3.28 Thời gian sử dụng kháng sinh (N=546) 55

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 2.1 Quy trình thực hiện 27Biểu đồ 3.1 Kháng sinh sử dụng trong điều trị bước 1 45Biểu đồ 3.2 Kháng sinh sử dụng trong điều trị bước 2 53

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ANSORP Asian Network for Surveillance of Resistant PathogensBHYT Bảo hiểm Y tế

CDC Centers for Disease Control and Prevention

ICD International Classification Diseases

KS Kháng sinh

VPCĐ Viêm phổi cộng đồng

THCS Trung học cơ sở

THPT Trung học phổ thông

BTS British Thoracic Society

ATS American Thoracic Society

VPCĐ Viêm phổi cộng đồng

MỞ ĐẦU

Viêm phổi cộng đồng là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạngviêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi xảy ra tại cộng đồng,nguyên nhân thường gặp là do phế cầu khuẩn hoặc các vi khuẩn, vi rút không điểnhình khác [6], [8] Triệu chứng của bệnh rất đa dạng như ho, sốt và nặng hơn là khóthở, rối loạn ý thức hoặc rối loạn huyết động [1] Viêm phổi có thể dễ dàng lây lan

từ người sang người khi hít phải vi rút hoặc vi khuẩn phát tán bởi người nhiễm khi

ho hoặc hắt hơi [55]

Ruuskanen và cộng sự năm 2011 nghiên cứu cho thấy viêm phổi cộng đồng đã ảnhhưởng đến khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm [39] Tần suất mắcviêm phổi cộng đồng thay đổi từ 2,6-16,8 trường hợp/1000 dân mỗi năm, trong đó tỉ

lệ tử vong từ 2-30% ở nhóm người bệnh nhập viện [6] Theo nghiên cứu củaC.Sterrantino năm 2013, viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân thường gặp nhất gây

tử vong liên quan đến nhiễm trùng tại Hoa Kỳ và châu Âu [41] Tại Hoa Kỳ, theobáo cáo thống kê toàn quốc năm 2014 có 50.622 ca tử vong được ghi nhận do viêmphổi là căn bệnh gây tử vong cao thứ 8 ở quốc gia này [51] Năm 2008, nghiên cứucủa C L Trotter báo cáo số ca nhập viện do viêm phổi cộng đồng tại Anh tăng 34%trong thập kỷ qua [42] Soraya Azmi thực hiện nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Ágồm ba nước Malaysia, Indonesia và Philippines cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi cộngđồng trên 100.000 người lần lượt là 4.205, 988 và 14.245 vào năm 2006 [19]

Phần lớn người bệnh viêm phổi cộng đồng được điều trị theo kinh nghiệm và khôngđoán trước được nguy cơ thất bại Điều trị thất bại chiếm 15% trong tổng số cácngười bệnh mắc viêm phổi cộng đồng, và thường dẫn đến thời gian nằm viện dàihơn [52] Cụ thể, nghiên cứu tại Đức của Ott năm 2012 chỉ ra rằng tỉ lệ điều trị thấtbại là 15,9% và dẫn đến việc kéo dài thời gian điều trị (tăng thêm 5,6 ngày) [50].Trong vài thập kỷ qua, tỉ lệ kháng thuốc ngày càng gia tăng, các vi khuẩn đề kháng

đã trở thành mối đe dọa đối với sức khoẻ con người Theo Tổ chức y tế thế giới,

một số vi khuẩn gây nhiễm trùng ở cộng đồng như Escheria coli, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus có tỉ lệ đề kháng cao Việc đề kháng kháng sinh

phí điều trị nhiều hơn [45] Tại Hoa Kỳ, báo cáo của Reynolds (2014) cho thấy sự

đề kháng kháng sinh (penicillin, erythromycin và fluoroquinolon) gây ra 32.389lượt tái khám ngoại trú và 19.326 lượt nhập viện vì viêm phổi do phế cầu [53].Nghiên cứu của Mdinaul cho thấy từ năm 2000-2008 có 90% trường hợp nhiễmkhuẩn gây ra bởi các tác nhân Gram âm đề kháng, trong đó 16% là vi khuẩn Gram

âm đa đề kháng Chi phí và thời gian điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn gram âm

đề kháng cao hơn so với các trường hợp mắc gram âm nhạy cảm [35]

Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng khoảng 6,05 – 6,11/1.000 người,trong đó tỉ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng ở nhóm phải nhập viện lên tới 28%mỗi năm [5] Một nghiên cứu về bệnh viêm phổi cộng đồng trên người lớn đượcthực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa cho thấy trong số 367 trường hợpviêm đường hô hấp dưới thì có 174 trường hợp mắc viêm phổi cộng đồng (chiếm47%) Tỉ lệ này tăng lên đáng kể theo độ tuổi và cao nhất là ở người già Trong đó tỉ

lệ tử vong là 9,8% Tại bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, theo tácgiả Nguyễn Thị Sáu, trong năm 2015 và 2016 có tổng cộng 1.854 người bệnh nhậpviện vì viêm phổi cộng đồng với chi phí điều trị trung bình cho một ca bệnh viêmphổi cộng đồng là 17.810.653 ± 1.929.763 triệu đồng [12]

Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy rằng tình hình sử dụng và hiệu quả sử dụngkháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng đang là vấn đề cấp thiết, do đó,chúng tôi quyết định lựa chọn đề tài này với mục tiêu như sau:

Mục tiêu chung: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng tại bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ tháng8/2017 đến tháng 3/2018

Mục tiêu cụ thể:

1 Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học, tình hình, hiệu quả và kiến thức về kháng sinhđiều trị trước khi nhập viện của người bệnh viêm phổi cộng đồng tại Bệnh việnTrưng Vương giai đoạn 8/2017 - 3/2018

2 Khảo sát đặc tính lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, tình hình sử dụng vàhiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú tại Bệnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoàibệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặcviêm tổ chức kẽ của phổi Viêm phổi cộng đồng xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thườngnặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính [1], [8]

1.1.2 Phân loại

Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác:

Viêm ph i nh vi n VP V (hospital acquired pneumonia - HAP,nosocomial

pneumonia - NP) hay viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital acquiredpneumonia – HAP): là viêm phổi ảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không cótriệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên-quang ngực trước 48 giờ nhập viện

Viêm ph i iên an ến h má VPTM (ventilation associated pneumonia –

VAP): là viêm phổi ảy ra sau 48-72 giờ thở máy Đây là loại viêm phổi thường ảy

ra khi bệnh nhân nằm tại ph ng chăm sóc đặc biệt (ICU)

Viêm ph i iên an ến chăm s c ế VPCSYT (healthcare associated

pneumonia – HCAP): được em như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩntương tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được em làVPCSYT:

 Đã nhập viện 48 giờ trong v ng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng

 Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn

 Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sócvết thương trong v ng 30 ngày

 Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận

Viêm ph i nh vi n n ng: viêm phổi bệnh viện có một trong những tiêu chuẩn

sau:

 HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg

 Suy hô hấp (thở máy hay cần FiO2 35% để duy trì SpO2> 90 mmHg)

 Do vi rút

Influenza virus, Para-influenza virus, Adenovirus , Severe acute respiratorysyndrome – Coronavirus (SARS-CoV), Influenza A (H1N1), Avian Influenza(H5N1)…

 Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 ˚C, rét run

 Đau ngực, thường là đau bên tổn thương

 Ho mới uất hiện, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm đặc màu vàng, anh hoặc máu

có gỉ sắt, có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

 Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.

 Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn

 Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

 Dấu hiệu nhận biết viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…

 Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể co giật,người lớn tuổi biểu hiện không rầm rộ thường bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (có thể

tử vong do suy hô hấp, hạ nhiệt độ…)[11]

 Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không

rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ -quang phổi tổn thương khôngđiển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy)[23]

1.1.5 Chẩn oán và iều trị

1.1.5.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu

 Có các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi

 Cận lâm sàng: phải có bằng chứng thâm nhiễm phổi trên -quang ngực hoặc étnghiệm hình ảnh khác

Chẩn đoán khẳng định – tìm vi khuẩn gây bệnh [13]

ét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh:

 Người bệnh ngoại trú: không bắt buộc

 Nghiện rượu, bệnh nặng, suy giảm miễn dịch, có bệnh về giải phẫu/ phổi:

- Nhuộm Gram và cấy mẫu đàm hoặc dịch hút nội khí quản (nếu người bệnh cóđặt ống thở)

- Cấy mẫu máu

- ét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella và Pneumococci trong nước tiểu

Cấy mẫu đàm: mẫu đàm phải có chất lượng tốt (đúng là chất tiết từ đường hô hấpdưới) và đáp ứng tiêu chuẩn về lấy mẫu, vận chuyển và ử lý mẫu

Sàng lọc mẫu đàm để cấy: nhuộm Gram để em tế bào biểu bì (cho biết vấy nhiễm

ở miệng), sự hiện diện bạch cầu, đại thực bào của phế nang và tế bào biểu bì phếquản (cho biết đàm là từ phần sâu dưới phổi)

Mẫu đàm đạt yêu cầu để cấy vi khuẩn khi có trên 25 bạch cầu và ít hơn 10 tế bàobiểu mô được quan sát ở thị trường thấp (vật kính 10 ) [22], [49], [54].

Tiê chí ánh giá

 Cấy dịch tiết khí quản (mẫu đàm): 106 CFU/ml

 Cấy dịch rửa phế quản-phế nang (BAL (Bronchoalveolar Lavage)): > 104 CFU/ml

 Cấy dịch hút khí-phế quản ( EA (endotracheal aspirates)): 105 CFU/ml

 Cấy dịch rửa bờ bàn chải (PSB (Protected Specimen Brush)): 103 CFU/ml

Cận lâm sàng

1 X-quang phổi

Tại các cơ sở điều trị, chụp X-quang là bằng chứng khách quan chẩn đoán viêmphổi Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường.Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranhgiới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầuuất hiện hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí Tổn thươngviêm phổi do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổnthương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp e phổi, ẹp phổi

2 ét nghiệm công thức máu và CRP

 Các ét nghiệm này chỉ làm tại các cơ sở được trang bị máy ét nghiệm tươngứng, thường từ trung tâm y tế huyện trở lên

 Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỉ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăngcao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do vi rút hay vi khuẩn không điểnhình

3 ét nghiệm vi sinh

Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

Tiê ch ẩn chẩn oán viêm ph i cộng ồng nh vi n Trưng Vương

Tối thiểu có 2 trong 5 triệu chứng:

 Sốt

 Ho khan hoặc ho có đàm

 Đau ngực kiểu màng phổi

 Khó thở

 Thay đổi màu đàm trong ho mạn tính

Dấu hiệu đông đặc phổi: Gỏ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang, ran nổ, ranngáy, ran rít X-quang phổi hiện diện thâm nhiễm, đám mờ mới

1.1.5.2 Điều trị

Đánh giá mức độ nặng

Viêm phổi cộng đồng biểu hiện bằng nhiều mức độ nặng khác nhau nên cần đánhgiá mức độ nặng để có thể chọn cách điều trị thích hợp Tùy theo mức độ nặng,người bệnh có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú hoặc điều trị tại ph ng chăm sócđặc biệt (ICU) [20], [46]

Q ế ịnh nhập vi n ha iề rị ngoại rú

Việc quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú được ác định dựa trên tiêu chuẩnCURB-65 (2009), được ây dựng bởi Hiệp hội Lồng ngực Anh (British ThoracicSociety)

Bảng 1.1 Thang điểm CURB-65 đánh giá mức độ nặng của VPCĐ

C (Confusion) Thay đổi ý thức

U (Urea máu) >20 mg/dL (>7mmol/L)

R (Respiratory rate) Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

B (Blood pressure) Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết

áp tâm trương ≤ 60mmHg

65 (Tuổi) ≥ 65 tuổiMỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

 Viêm phổi nhẹ: CURB-65 = 0-1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

 Viêm phổi trung bình: CURB-65 = 2 điểm: Điều trị nhập viện

 Viêm phổi nặng: CURB-65 = 3-5 điểm: Điều trị nhập viện, ICU

Q ế ịnh người nh iề rị ại ICU

Theo IDSA/ATS 2007, người bệnh cần điều trị tại ICU khi có một trong các tiêuchuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ sau [49], [54]

 Tiêu chuẩn chính: Thông khí cơ học có âm lấn (cần thở máy), sốc nhiễm trùngcần thuốc vận mạch.

+ Ure máu cao (BUN> 20 mg/dL)

+ PaO2/FiO2<250+ ơ gan

+ BUN>20mg/dL+ Giảm tiểu cầu <100000 /mm3+ Hạ huyết áp cần bù dịch hồi sức mạnh+ Say rượu/cai rượu

+ Toan hóa chuyển hóa hay tăng lactate+ Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặchuyết áp tâm trương <60 mmHg

Đánh giá mức ộ n ng heo FINE

Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng, Fine và cộng sự (1997) đã đưa

ra bảng 19 yếu tố để đánh giá, bao gồm: tuổi, giới tính, các bệnh lý kèm theo, cáctriệu chứng lâm sàng và ét nghiệm

Cách phân loại theo tiêu chuẩn FINE như sau:

 Người bệnh tuổi ≤ 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan,suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, tần số mạch <

125 lần/phút, tần số thở < 30 lần/ phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nhiệt độ ≥ 35

ºC được ếp vào Fine I

 Các trường hợp khác, việc ếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine theobảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Phân loại tiêu chuẩn FINE

Fine I Không có yếu tố dự báo

Fine III 71- 90Fine IV 91- 130

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn FINE

ét nghiệm

vàX-quang

pH máu động mạch < 7,35 + 30Creatinine ≥ 145 mmol/L + 20Natrium < 130 mmol/L + 20Glucose ≥ 14 mmol/L + 10Hematocrit < 30% + 10PaO2< 60 mmHg hay SaO2<

Tràn dịch màng phổi + 10Với FINE I, II, III có thể điều trị ngoại trú; FINE IV, V điều trị nội trú

Bảng 1.4 Tỉ lệ tử vong theo phân độ FINE (Bartlett (2000))

Fine I Không có yếu tố dự báo 0,1

1.2 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

1.2.1 Định nghĩa và phân oại kháng sinh

Kháng sinh được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antimicrobial substances)

được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng

ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3]

Tuy nhiên, theo định nghĩa hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chấtkháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon

Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này,kháng sinh được chia thành các nhóm như sau:

Bảng 1.5 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học.

Beta-lactam

Các penicillin

Penicillin phổ kháng khuẩnhẹp

Các Penicillin tự nhiên, tác dụng trên cầu khuẩn Gram dương, không bềnvới penicillinase

Penicillin phổ kháng khuẩnhẹp, có tác dụng trên tụ cầu

Kháng penicillinase Tác dụng trên các Staphylococcus aureus và Staphylococcusepidermidis chưa kháng Methicillin.

Các Penicillin phổ khángkhuẩn trung bình

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli, Shigella, Salmonella,…

Các Penicillin phổ khángkhuẩn rộng, tác dụng trêntrực khuẩn mủ xanh

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram âm như

Pseudomonas, Enterobacter.

Các cephalosporin

Thế hệ I: cefazolin,cephalexin, cefadroxil

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram dương, hoạt tính trungbình trên vi khuẩn Gram âm

Thế hệ II: cefoxitin,cefaclor, cefuro im…

Có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn Gram âm, hoạt tính trên các chủng vikhuẩn Gram dương yếu hơn so với thế hệ I

Thế hệ III: cefixim,cefoperazon, cefotaxim,

Có hoạt tính mạnh tương đương thế hệ II và mở rộng thêm phổ trên vi

khuẩn họ Enterobacteriaceae, Pseudomonasaeruginosa,…

Thế hệ IV: cefpirom,cefepim

Phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ III và bền vững hơn với các lactamase

beta-Thế hệ V: ceftarolin,ceftobiprol

Phổ tác dụng trên nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương, bao gồm cả

MRSA và Streptococcus pneumoniae đa kháng thuốc.

Phổ kháng khuẩn rộng, hoạt tính rất mạnh trên cả vi khuẩn Gram dương và

vi khuẩn Gram âm

Tác động chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, không có hiệu lực trên phầnlớn vi khuẩn Gram âm

vi khuẩn kỵ khí

thiamphenicol khuẩn Gram âm.

Phổ kháng khuẩn rộng, tuy nhiên hiện nay kháng sinh nhóm sulfamid có tỉ

lệ bị khángthuốc và kháng chéo rất lớn nên hạn chế sử dụng

Quinolon

Thế hệ I: Acid nalidixic,roso acin,… Phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm.

Thế hệ II: ofloxacin,ciproflo acin…

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn thế hệ I: Pseudomonas aeruginosa, MSSA, MRSA,…

Thế hệ III: levofloxacin,moxifloxacin,

sparflo acin,…

Phổ rộng tương đương thế hệ II, có hiệu lực tốt trên phế cầu

Thế hệ IV: trovaflo acin,… Hoạt phổ rất rộng

Lipopeptid: daptomycin,… Phổ hẹp, chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ khí

Fosfomycin, argyrol,v.v…

Các yếu tố ác ộng ến vi c lựa chọn kháng sinh rong iều trị nhiễm khuẩn

Phổ kháng khuẩn: cung cấp thông tin kháng sinh sử dụng có hiệu quả trên các loại

vi sinh vật nào và là cơ sở của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Khả năng thấm thuốc vào mô: Các kháng sinh có hiệu quả đối với một vi sinh vậttrên in vitro song không có khả năng đi tới vị trí nhiễm khuẩn sẽ không hoặc ít cóhiệu quả đối với trị liệu Khả năng thấm thuốc vào mô của kháng sinh phụ thuộcvào đặc tính lý – hóa của kháng sinh (ví dụ khả năng h a tan, kích thước phân tử…)

và đặc điểm của mô Trong các nhiễm khuẩn cấp, do có tăng tính thấm vi mạch nênkhả năng thấm vào mô không phải là vấn đề quan tâm, tuy nhiên trong các nhiễmkhuẩn mạn khả năng thấm thuốc vào mô là rất quan trọng

Tình trạng đề kháng kháng sinh

Các thông tin về tính an toàn của thuốc

Chi phí điều trị: Chuyển sớm từ dùng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch sangđường uống là một chiến lược quan trọng giúp tiết kiệm chi phí điều trị cho ngườibệnh nội trú Một cách khác để giảm thiểu chi phí điều trị là dùng kháng sinh có nữađời sống dài và bằng cách chọn điều trị một kháng sinh thay vì điều trị kết hợpkháng sinh

1.2.2 Kháng sinh dùng trong viêm ph i

1.2.2.1 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm dựa trên vi khuẩn [7]

Lựa chọn kháng sinh điều trị khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn hoặc kháng sinh

đồ là một trong những thách thức của các nhà lâm sàng trong điều trị viêm phổicộng đồng cũng như các trường hợp nhiễm khuẩn khác Kháng sinh điều trị theokinh nghiệm được cân nhắc lựa chọn dựa trên sự định hướng các chủng vi khuẩngây bệnh thường gặp, tình hình đề kháng kháng sinh, đặc điểm lâm sàng của ngườibệnh và tình hình thực tế ở mỗi cơ sở điều trị

Bảng 1.6 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm

Chuyển iều trị từ ường TM sang

( khi không rõ tác nhân)

Quinolon hô hấp (TM) mỗi24h/lần hoặc kết hợp vớiCeftriaxon 1g (TM) mỗi24h/lần x 1-2 tuầnKết hợp với hoặcDoxycyclin(TM) x 1-2 tuần

HoặcAzithromycin 500 mg (TM)mỗi 24h/lần x1-2 tuần (tốithiểu 2 liều trước khi chuyểnsang đường uống)

Quinolon hô hấp+ (uống) mỗi 24h/lần

HoặcDoxycyclin++ (uống)x1-2 tuần

HoặcMacrolid+++ (uống) mỗi 24h/lần x 1-2

100 mg tĩnh mạch mỗi12h/lần x 11 ngàyHoặc

Doxycyclin (TM) x 1-2

tuầnHoặcErtapenem 1g (TM) mỗi24h/lần x 1-2 tuần

Xem (phần không biết rõ tác nhân gây

bệnh)HoặcAmoxicillin/Acid calavulanic XR 2viên (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày

Quinolon hô hấp (TM) mỗi24h/lần x 1-2 tuầnHoặc

Ceftriaxon 1g (TM) mỗi24h/lần x 1-2 tuần

HoặcTigecylin 200mg (TM) x

1 liều, sau đó 100mg(TM) mỗi 24h/lần x 1-2

tuần

HoặcCefprozil 500mg (uống) mỗi 12h/lần

x 1-2 tuần

K.pneumoniae

Meropenem 1g (TM) mỗi8h/lần x 2 tuần hoặcErtapenem 1g (TM) mỗi24h/lần x 2 tuần hoặcQuinolon hô hấp (TM) mỗi24h/lần x 2 tuần

Ceftarolin fosamil600mg (TM) mỗi12h/lần x5-7 ngày hoặcCeftriaxon 1g (TM) mỗi24h/lần x 2 tuần hoặcDoripenem 1g (TM) mỗi

8h/lần

Moxifloxacin 400mg

hoặcLevofloxacin 500mg (uống) mỗi

24h/lần x 2 tuần

K.pneumoniae đa kháng

thuốc

Ceftazidin/Avibactam 2,5g(TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần

HoặcTigecyclin 200mg (TM) x 1liều, sau đó 100mg (TM)mỗi 24h/lần x 1-2 tuần

Colistin 5mg/kg (TM)mỗi 8h/lầnHoặcPolymycin B 1-1,25mg/kg (TM) mỗi 12h/lần

Không có phác đồ

C.psittaci (Bệnh sốt vẹt) Doxycyclin 200mg (TM) Quinolon hô hấp (TM) Doxycyclin 200mg (uống) mỗi

mỗi 24h/lần x 2 tuần 12h/lần 3 ngày, sau đó 100mg

(uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày

HoặcMoxifloxacin 400mg/Levofloxacin500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần

HoặcLevofloxacin 500mg (TM)mỗi 24h/lần x 1-2 tuần

HoặcTigecyclin 100mg (TM) x 1liều, sau đó 50mg (TM) mỗi12h/lần x 1-2 tuần

Doxycyclin 200mg (TM)mỗi 12h/lần x 3 ngày,sau đó 100mg (TM) mỗi12h/lần x 4-11 ngày

HoặcAzithromycin 500mg(TM) mỗi 24h/lần x 1-2tuần (dùng tối thiểu 2liều trước khi chuyểnsang điều trị theo đường

uống)

Moxifloxacin 400mg/Levofloxacin500mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần

HoặcDoxycyclin 200mg (uống) mỗi12h/lần 3 ngày, sau đó 100mg(uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày

HoặcAzithromycin 500mg (uống) mỗi

24h/lần x 1-2 tuần

HoặcClarithromycin XL 1 g (uống) mỗi

24h/lần x 1-2 tuần

1.2.2.2 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng [3], [4], [21], [47]

Dựa theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y Tế năm 2015, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi được tiến hành như sau:

a Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 iểm

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

 Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amo icilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

 Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

 Hoặc do ycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

 Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnhtiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chếmiễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

 Fluoroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày, gemifloxacin 500 – 700mg/ngày,hoặc levofloxacin 500-750mg/ngày)

 Hoặc kết hợp một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin liều cao 1g x 3lần/ngày hoặc amoxicilin-clavulanat 1g x 3 lần/ngày, hoặc cefpodoxim 200mg x 2lần/ngày, hoặc cefuroxim 500 mg x 2 lần/ngày với một macrolid (azithromycin 500mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250mg/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin500mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

 Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC ≥ 16 mg/mL)người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên

 Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

Điều trị viêm ph i r ng ình: CUR 65 = 2 iểm

 Hoặc một beta-lactam (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hay ceftriaxon 1g x 2 lần/ngày).

 Hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc mộtfluoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc thuốc sửdụng)

 Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp vàmột aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3

lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem(1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

 Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

 Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) vàazithromycin (0,5g/ngày)

 Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (vớingười bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhómaztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

 Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin(1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 ºC

c Điều trị viêm ph i n ng: CURB65 = 3 - 5 iểm

 Hoặc cefuro im 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnhmạch 3 lần/ngày hoặc ceftria on 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp vớiclarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.

 Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày).

 Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp vàmột aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày),

cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x3lần/ngày), kết hợp với:

- Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

- Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

- Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (vớingười bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhómaztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

 Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin(1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

 Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứngnếu có

d Điều trị một số viêm ph i c bi t

Phác ồ iều trị cho người b nh n ng khoảng 60 kg)

 Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa

 Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liềuthích hợp

 Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

 Viêm phổi do Legionella

- Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21ngày

- Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

 Viêm phổi do tụ cầu vàng

 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g1- 2 lần/ngày

- Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1g x 2 lần/ngày

- Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol

- Pneumocystis carinii: co-trimo azol Trong trường hợp suy hô hấp

- Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)

- Do amíp: metronidazol

Theo “The Sanfort Guide to Antimicrobial Therapy 2016”, việc điều trị viêm phổi cộng đồng được tiến hành như sau [25]

Người lớn (trên 18 tuổi)

 BN ngoại trú: azithromycin 500mg PO 1 liều, sau đó 250mg trong 2-5 ngày tiếphoặc clarithromycin 500mg PO bid/ clarithromycin-ER 1g q24h trong 5-7 ngàyhoặc doxycyclin 100mg bid trong 5-7 ngày hoặc minocyclin 200mg PO/IV 1 liềungày 1 sau đó 100mg PO/IV bid Thay thế: levofloxacin 750mg PO q24h trong 5ngày hoặc moxifloxacin 400 mg PO q24h trong 5 ngày hoặc [amoxicillin-clavuclanat (1000/62,5 augmetin-XR) 2 viên PO bid hoặc amoxicillin 1g PO tid] +azithromycin/clarithromycin trong 7 ngày

 BN nhập viện không nằm ICU: ceftriaxon 1g IV q24h + (azithromycin 500mgIV/PO q24h hoặc doxycyclin 100mg IV/PO q24h) Thay thế: levofloxacin 750 mghoặc moxifloxacin 400 mg IV/PO q24h hoặc gatifloxacin 400 mg IV q24h

 BN nhập viện nằm ICU: ceftriaxon 1g IV q24h + (azithromycin 500mg IV/POq24h hoặc doxycyclin 100mg IV/PO q24h) Thay thế: levofloxacin 750 mg hoặc

moxifloxacin 400 mg IV/PO q24h hoặc gatifloxacin 400 mg IV q24h phối hợp vớivancomycin 15-20mg/kg IV q8-12h hoặc linezolid 600 mg IV/PO q12h.

Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Trưng Vương TPHCM [4]

Theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ khả năng đoán trước chủng vi khuẩngây bệnh cần được căn cứ vào:

 Mức độ trầm trọng của bệnh

 Nơi điều trị (nội trú, ngoại trú)

 Tuổi trên hoặc dưới 65 tuổi

 Sự hiện diện bệnh lý đi kèm

A Nhóm 1: Người bệnh ngoại trú không có bệnh đi kèm, <65 tuổi

Kháng sinh: macrolid, doxycyclin

Thời gian điều trị

 Streptococcus pneumoniae và vi khuẩn khác là 7-10 ngày.

 Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae là 10-14 ngày.

B Nhóm 2: người bệnh ngoại trú có bệnh đi kèm >65 tuổi

 Nhiễm trùng hỗn hợp: vi khuẩn + tác nhân không điển hình + Vi khuẩn gram âm

Kháng sinh: beta-lactam, macrolid hoặc fluoroquinolon

C Nhóm 3: người bệnh nội trú, bệnh nhẹ-trung bình, không bệnh đi kèm, mọi lứa tuổi

- Cefotaxime hoặc ceftriaxon

- Azithromycin hoặc fluoroquinolon

Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas.Vi khuẩn:

 Tất cả tác nhân kể trên

 Pseudomonas aeruginosa

Kháng sinh:

- Atipseudomonal beta-lactam (cefepim, imipenem, meropenem, hoặc

piperacilin/tazobactam) + ciprofloxacin

- Antipseudomonal beta-lactam

- Aminoglycosid

- Azithromycin hoặc fluoroquinolon

- Amoxicillin 500 mg uống 4 lần/ngày

- Amoxicillin/clavulanic acid 625 mg uống 2-3 lần/ngày

- Amoxicillin/clavulanic acid 1 g uống 2 lần/ngày

- Amoxicillin/clavulanic acid 1,2 g TM / 6-8 giờ

- Ampicillin/sulbactam 375-750 mg 2 uống/12 giờ

- Piperacillin/tazobactam 2,25-4,5g / 6-8 giờ (tĩnh mạch / tiêm bắp)

- Ciprofloxacin 500-750 mg x 2, uống/12 giờ hoặc ciprofloxacin 200-400 mg x 2(tĩnh mạch)/12 giờ hoặc levofoxacin 500 mg/ngày (uống/tĩnh mạch)

- Moxifoxacin 400 mg/ngày (uống/tĩnh mạch)

- Azithromycin 500 mg/ngày hoặc clarithromycin 250-500 mg/ngày hoặc

 Thất bại (không cải thiện, nặng hơn, tử vong)

- Không cải thiện: khi các triệu chứng lâm sàng chính không cải thiện và cần đổikháng sinh.

- Nặng hơn: khi các triệu chứng lâm sàng chính nặng hơn hoặc xuất hiện thêmdấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có, cần đổi kháng sinh

- Tử vong

Về cận lâm sàng (trong trường hợp cần thiết để bổ sung cho kết luận trên lâm sàng):

Cải thiện về mặt vi sinh, công thức máu, -quang

Không đáp ứng điều trị

Tình trạng người bệnh ấu hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ dùng kháng sinh cóthể do:

 Chọn lựa kháng sinh không phù hợp với vi khuẩn gây bệnh

 Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn lao hay nấm

 Biến chứng của nhiễm trùng hoặc do điều trị (nhiễm trùng lan rộng, viêm đạitràng do kháng sinh)

 Người bệnh bị viêm phổi không do nhiễm trùng

 Các bệnh lý đi kèm không ổn định

Phòng ngừa

 Vệ sinh răng miệng đầy đủ

 Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt

 Tiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho nhữngtrường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách

 Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào

 Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa iểm nghiên cứu

Bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh

Địa chỉ: Số 266 Lý Thường Kiệt, phường 14, quận 10, Thành phố Hồ Chí Minh

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

 Thời gian chuẩn bị đề cương nghiên cứu: từ 1/2017 đến 5/2017

 Thời gian thực hiện: từ 7/2017 đến 8/2018

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng theo mã J10-J18 nhập viện điềutrị tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ1/8/2017 - 31/3/2018

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Người bệnh được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng

 Người bệnh/ thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

 Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêmphổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

 Các người bệnh từ cơ sở y tế khác chuyển đến, người bệnh xin xuất viện trước khi

có kết quả điều trị

 Phụ nữ có thai và cho con bú

Người bệnh bỏ, trốn viện

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Nội dung 1: Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học, tình hình, hiệu quả và kiến thức vềkháng sinh điều trị trước khi nhập viện của người bệnh viêm phổi cộng đồng tạiBệnh viện Trưng Vương giai đoạn 8/2017 - 3/2018

Nội dung 2: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình và hiệu quả sửdụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú tại Bệnh viện TrưngVương giai đoạn từ 1/8/2017 – 31/3/2018.

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

- Tạo và mô tả các biến số dự kiến sử dụng

- Tổng hợp dữ liệu vào Microsoft Excel 2010

- Kiểm tra, mã hóa, làm sạch dữ liệu

- Nhân khẩu học, kiến thức KS người bệnh

- Tình hình, hiệu quả của KS trước nhập viện

- Xử lý dữ liệu bằng phần mềm MicrosoftExcel 2010, Minitab 16.0

- Đặc điểm người bệnh, kiến thức KS, tìnhhình và hiệu quả trước nhập viện

- Tình hình sử dụng kháng sinh và hiệu quảtrong điều trị nội trú VPCĐ

 Phỏng vấn trực tiếp người bệnh dựa theo bảng câu hỏi có sẵn.

 Dữ liệu bệnh viện: Theo dõi hồ sơ bệnh án

ước 2 T ng hợp dữ li u

Dữ liệu đã được thu thập ở bước 1 sẽ được nhập vào phần mềm Microsoft Excel

2010, tiến hành mã hóa và lọc dữ liệu

ước 3 Tạo các biến số

Tạo và mô tả các biến số dự kiến sử dụng

ước 4 Phân tích dữ li u

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, Minitab 16.0

Số liệu được thu thập qua hai hình thức là phỏng vấn trực tiếp người bệnh và tracứu dữ liệu bệnh viện

Cụ thể theo từng nội dung như sau:

Nội dung 1: Khảo sá c iểm nhân khẩu học, tình hình, hi u quả và kiến thức về kháng sinh iều trị rước khi nhập vi n của người b nh viêm ph i cộng ồng tại B nh vi n Trưng Vương giai oạn 8/2017 - 3/2018.

Hình thức phỏng vấn: phỏng vấn trực tiếp thông qua phiếu điều tra khảo sát cho

từng người bệnh (hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh)

Xây dựng bảng câu hỏi khảo sát

Bảng câu hỏi bao gồm:

 Cam kết ban đầu về việc đồng ý tham gia khảo sát của người bệnh

 Các thông tin cơ bản của người bệnh (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ họcvấn, nơi cư trú, tiền sử mắc bệnh viêm phổi)

 Các câu hỏi liên quan đến việc điều trị sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (cóđiều trị bằng kháng sinh trước khi nhập viện không, nguồn cung cấp kháng sinh,khả năng nhớ tên kháng sinh đã sử dụng, chỉ định của kháng sinh, thời gian sử dụngkháng sinh, cách sử dụng kháng sinh, hiệu quả điều trị của kháng sinh trước khinhập viện)

Nội dung 2: Khảo sát c iểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình và hi u quả

sử dụng kháng sinh rong iều trị viêm ph i cộng ồng nội trú tại B nh vi n Trưng Vương giai oạn từ 1/8/2017 – 31/3/2018.

Theo dõi hồ sơ bệnh án

Phương pháp thu thập số liệu

Dữ liệu bệnh viện: truy cập vào hồ sơ bệnh án của người bệnh của bệnh viện.

Tất cả những người tham gia thu thập số liệu phải được sự đồng ý của người bệnhsau khi được thông báo phỏng vấn và quyền truy cập hồ sơ bệnh án liên quan

Dữ liệu thu thập bao gồm:

 Đặc điểm nhân khẩu (mã người bệnh, bệnh kèm, mã ICD lúc nhập viện, lúc raviện)

 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi, các xét nghiệm cận lâm sàng

 Kháng sinh được chỉ định, số ngày sử dụng kháng sinh, đường sử dụng kháng sinh

 Hiệu quả của điều trị kháng sinh bước đầu, chuyển đổi kháng sinh và hiệu quảchung của toàn đợt điều trị

Hiệu quả điều trị được chia thành:

Thành công: Khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, giảm bớt hoặc hết Người

bệnh được chỉ định dùng tiếp kháng sinh chích hoặc đổi kháng sinh đường uốngthích hợp

Thất bại: Khi các triệu chứng lâm sàng không cải thiện, nặng hơn, uất hiện thêm

những dấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có, hoặc người bệnh tử vong

2.4.3 Phương pháp phân ích hống kê và xử lý số li u

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và Minitab16.0 nhằm ác định:

Các đặc điểm của dân số tham gia nghiên cứu

 Các đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới)

 Trình độ học vấn

 Nghề nghiệp

 Nơi cư trú