Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu và hoạt động thông tin các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh trà vinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN HUỲNH MỸ TRINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ HOẠT ĐỘNG THÔNG TIN CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN HUỲNH MỸ TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

VÀ HOẠT ĐỘNG THÔNG TIN CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN HUỲNH MỸ TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

VÀ HOẠT ĐỘNG THÔNG TIN CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Huỳnh Mỹ Trinh

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Niên khóa: 2016 – 2018Ngành: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG Mã số: 8720205

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ HOẠT ĐỘNG THÔNG TIN CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH

Nguyễn Huỳnh Mỹ TrinhNgười hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI PHƯƠNG MAITÓM TẮT

Mở đầu: Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính gây ra xơ vữa động mạch và

thậm chí có thể là điều kiện tiên quyết, xảy ra trước các yếu tố nguy cơ chính khác

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu khảo sát quan điểm điều trị rối

loạn lipid máu qua bảng câu hỏi gồm 30 câu trắc nghiệm và trả lời ngắn Hoạt độngthông tin các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Đakhoa tỉnh Trà Vinh Một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 526 và 122 bệnh nhânrối loạn lipid máu từ khoa Nội tim mạch - Lão khoa bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh

Kết quả và bàn luận: 526 và 122 hồ sơ bệnh án được thu thập tương ứng với giai đoạn

trước và sau khi tổ chức hoạt động thông tin Đa số bệnh nhân là nữ, thuộc độ tuổi 40 –

75 và có BMI trung bình đến thừa cân Các bệnh đi kèm thường gặp qua 2 giai đoạn lầnlượt là tăng huyết áp (92,97% và 98,36%), đái tháo đường (31,75% và 44,26%) và thiếumáu cơ tim (26,43% và 38,52%) Phác đồ được áp dụng lần lượt qua 2 giai đoạn là statinđơn trị (83,08% và 97,54%) và fibrat đơn trị (16,73% và 97,54%) Thuốc được chỉ địnhchủ yếu trong kiểm soát lipid máu là rosuvastatin 10 mg (75,90% và 72,13%) Tỷ lệ bệnhnhân được đánh giá nguy cơ tim mạch qua 2 giai đoạn lần lượt là 0% và 17,21% Tỷ lệbênh nhân được chỉ định thuốc hợp lý lần lượt là 89,92% và 94,27%

Kết luận: Đề tài đã cập nhật được thông tin các hướng dẫn điều trị mới cho bác sĩ và đưa

ra một số kiến nghị góp phần cải thiện tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại bệnh viện

DYSLIPIDEMIA IN TRA VINH HOSPITAL

Phar Nguyen Huynh My TrinhSupervisor: A.Prof Ph.D MAI PHUONG MAI

Introduction: Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerosis and may even be a

prerequisite, occurring before other major risk factors

Methods: The study looked at the viewpoint of treatment of dyslipidaemia through a

questionnaire consisting of 30 multiple choice questions and short answers Activityinformation guidelines for treating dyslipidemia in Department of Internal Cardiology ofTra Vinh Hospital A retrospective study was conducted on 526 and 122 patients withdyslipidemia from Department of Cardiovascular Internal Medicine - Gerontology in TraVinh Hospital

Results: 526 and 122 records were collected correspondingly to the previous and

post-operation period Most patients are women, aged 40 to 75 and have an average BMI tooverweight Comorbidities common in two stages were hypertension (92,97% and98,36%), diabetes (31,75% and 44,26%), and ischemia (26,43% and 38,52%respectively) The regimens were applied in two stages, monotherapy (83.08% and97,54%) and monotherapy (16,73% and 97,54%) respectively The main therapeuticagent for lipid control is rosuvastatin 10 mg (75,90% and 72,13%) The percentage ofpatients assessed for cardiovascular risk in two stages was 0% and 17,21%, respectively.The proportion of eligible patients is 89,92% and 94,27%, respectively

Conclusion: the study has updated the new treatment guidelines for physicians and made

some suggestions to improve the situation of treatment of dyslipidemia in hospital

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC CÁC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa rối loại lipid máu 3

1.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch 3

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa 3

1.2.2 Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch 4

1.2.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch 6

1.3 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 7

1.3.1 Statin 7

1.3.2 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol 9

1.3.3 Các chất ức chế PCSK 9 10

1.3.4 Dẫn xuất acid fibric 11

1.3.5 Acid nicotinic (Niacin) 12

1.3.6 Nhóm gắn với acid mật (Resin) 13

1.4 Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu 15

1.4.1 Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 15

1.4.2 Hội tim Châu Âu và Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS 2016 18

1.4.3 Hội nội tiết Hoa Kỳ 2017 (AACE/ACE 2017) 21

1.5 Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Khảo sát quan điểm điều trị rối loạn lipid máu của các bác sĩ tại khoa nội của bệnh viện 27

2.2 Hoạt động thông tin các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu của ATP IV,

HTMVN 2015, ESC/EAS 2016, AACE/ACE 2017 28

2.3 Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại khoa Nội bệnh viện 29

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3.4 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.5 Nội dung nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 32

3.1 Quan điểm điều trị rối loạn lipid máu của các bác sĩ điều trị tại khoa Tim mạch – Lão khoa của bệnh viện 32

3.2 Hoạt động thông tin các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu 40

3.2.1 Cách thức tổ chức thông tin 40

3.2.2 Phổ biến tài liệu 40

3.2.3 Địa điểm, thời gian, thành phần tham dự buổi thông tin 41

3.2.4 Nội dung thông tin 41

3.2.5 Kết quả buổi thông tin 42

3.3 Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại khoa Nội tim mạch – Lão khoa trước và sau khi tổ chức thông tin 42

3.3.1 Đặc điểm nhóm dân số khảo sát 42

3.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLLM 47

3.3.2.1 Phác đồ điều trị RLLM trong mẫu nghiên cứu 47

3.3.2.2 Các thuốc điều trị RLLM đang sử dụng 48

3.3.3 Phân tích tính hợp lý trong chiến lược điều trị 49

3.3.3.1 Đánh giá tính hợp lý về chỉ định cận lâm sàng 49

3.3.3.2 Tính hợp lý về đánh giá nguy cơ tim mạch 50

3.3.3.3 Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng thuốc 51

3.3.3.4 Tính hợp lý trong chỉ định liều dùng thuốc 52

3.3.3.5 Tính hợp lý trong tương tác thuốc 52

3.3.3.6 Tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Giấy quyết định của bệnh viện về việc cho phép tiến hành đề tài.

Phụ lục 2 Câu hỏi khảo sát quan điểm điều trị RLLM của bác sĩ

Phụ lục 3 Hình ảnh tổ chức buổi thông tin

Phụ lục 4 Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Clinical Endocrinologists andAmerican College of

Endocrinology

Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Hoa kỳ

và Trường ban Nội tiết HoaKỳ

American College of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ

and the EuropeanAtherosclerosis Society

Hội tim Châu Âu và Hội xơvữa động mạch Châu Âu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa 3

Bảng 1.2 Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng [15] 5

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMVN 2015 6

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo AACE/ACE 2017 7

Bảng 1.5 Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C 15

Bảng 1.6 Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C 15

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc 16

Bảng 1.8 Liều dùng statin 16

Bảng 1.9 Chỉ định điều trị TG 17

Bảng 1.10 Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và LDL-C 18

Bảng 1.11 Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C 19

Bảng 1.12 Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc 19

Bảng 1.13 Khuyến cáo về thuốc điều trị tăng triglycerid máu 20

Bảng 1.14 Khuyến cáo điều trị HDL-C thấp 20

Bảng 1.15 Mục tiêu điều trị theo nhóm nguy cơ của bệnh tim mạch xơ vữa 21

Bảng 1.16 Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu 23

Bảng 3.1 Một số thông tin về bác sĩ tham gia khảo sát 32

Bảng 3.2 Quan điểm về hướng dẫn điều trị và phân tầng nguy cơ tim mạch 33

Bảng 3.3 Các xét nghiệm được chỉ định 34

Bảng 3.4 Xác định mục tiêu điều trị 35

Bảng 3.5 Quan điểm về thuốc và sử dụng theo khuyến cáo 36

Bảng 3.6 Quan điểm về tương tác thuốc, tư vấn và xử trí khi có ADR 39

Bảng 3.7 Tuổi và giới tính của bệnh nhân RLLM ở 2 mẫu khảo sát 43

Bảng 3.8 Phân loại thể trạng (BMI) áp dụng cho người châu Á 44

Bảng 3.9 Số lượng bệnh đi kèm của bệnh nhân RLLM ở 2 mẫu khảo sát 45

Bảng 3.10 Bệnh đi kèm của bệnh nhân RLLM ở 2 mẫu khảo sát 46

Bảng 3.11 Các dạng phác đồ điều trị RLLM 47

Bảng 3.12 Các thuốc sử dụng trong điều trị RLLM 48

Bảng 3.13 Chỉ định xét nghiệm chỉ số lipid máu của bệnh nhân 49

Bảng 3.14 Đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch 50

Bảng 3.15 Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và LDL-C 51

Bảng 3.16 Khuyến cáo liều dùng thuốc điều trị RLLM 52

Bảng 3.17 Tương tác thuốc với thuốc điều trị RLLM 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình PL 3.1 Bác sĩ phổ biến thông tin các hướng dẫn mới 19

Rối loạn lipid máu góp phần gây ra khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục bộ và18% đột quị, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm trên thế giới Theo dữ liệu

từ năm 2009 đến năm 2012, có trên 100 triệu người trưởng thành ở Mỹ ≥ 20 tuổi cótổng mức cholesterol ≥ 200 mg/dL; gần 31 triệu người có mức ≥ 240 mg/dL [37].Vẫn còn một tỉ lệ cao bệnh nhân tăng cholesterol máu đang được điều trị bằngthuốc hạ lipid máu ở các nước châu Á chưa đạt mục tiêu LDL-C được khuyến cáo.Một cảnh báo rất quan trọng đó là nguy cơ tim mạch nền tảng của bệnh nhân càngcao thì tỉ lệ đạt mục tiêu LDL – cholesterol càng thấp [53]

Tỷ lệ tử vong có thể sẽ còn tăng người mắc rối loạn lipid máu kèm theo nhiều yếu

tố nguy cơ như: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận, người cao tuổi,… Mộtnghiên cứu cho thấy, sự tồn tại đồng thời của hai yếu tố nguy cơ là rối loạn lipidmáu và tăng huyết áp có nhiều tác động xấu đến nội mô mạch máu, dẫn đến chứng

xơ vữa động mạch tăng [24] Tần suất nhồi máu cơ tim tăng gấp 3 – 4 lần, đột quỵtăng gấp 2 – 3 lần ở bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn lipid máu so với nhữngbệnh nhân chỉ có tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu đơn thuần [52] Thực tế dophần lớn người bệnh tăng huyết áp và rối loạn lipid máu ít có triệu chứng bên ngoàinên người bệnh mất cảnh giác, không điều trị và dự phòng dẫn tới các biến chứng

nguy hiểm Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng giải quyết được rối loạnlipid máu sẽ hạn chế được các biến cố [26].

Để góp một phần vào cải thiện điều trị và hạn chế các biến cố tim mạch, chúng tôitiến hành đề tài với mục tiêu đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu tại khoaNội bệnh viện đa khoa Trà Vinh và hoạt động về thông tin các khuyến cáo mớitrong điều trị rối loạn lipid máu cho các bác sĩ khoa Nội tại bệnh viện

Để đạt được mục tiêu trên, đề tài được tiến hành với những mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát quan điểm điều trị rối loạn lipid máu của bác sĩ tại khoa Nội tim mạch– Lão khoa và khoa khám bệnh viện Đa khoa Trà Vinh

2 Hoạt động thông tin các khuyến cáo trong điều trị rối loạn lipid máu đến cácbác sĩ khoa Nội và khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu trước và sauhoạt động thông tin các khuyến cáo

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa rối loại lipid máu

Rối loạn lipid máu (RLLM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid

bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid hoặc tăng LDL-C hoặc giảm C…) RLLM thường được phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch - nội tiết -chuyển hóa, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này Nguyên nhân củaRLLM có thể do nguyên phát như di truyền hoặc thứ phát do lối sống không hợp lý.Điều trị RLLM bằng thay đổi lối sống (tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) hoặc dùng thuốc giảm lipid máu, góp phần vàođiều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh tim mạch (BTM), nội tiết, chuyển hóa [2]

HDL-1.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa

↑ LDL-C

↑ Apo B

↑ LDLTăng triglicerid sau ănHội chứng đa nang buồngtrứng (PCOS)

Rối loạn bộ 3 chỉ số lipidmáu

↑ Lipoprotein (a)

↑ đông máu

↑ chỉ số viêm(hsCRP; Lp-PLA2)

↑ HomocysteinApo E4 isoform

↑ Uric acid

↑ TG

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 mắc bệnh hơn 15 năm hoặc nhiều albumin niệu, bệnhthận mạn tính giai đoạn 3-4, bắt đầu điều trị chuyên sâu > 5 năm sau chẩn đoán, kiểmsoát kém HbA1C hoặc kháng insulin

- Rối loạn lipid máu ở trẻ em và thanh thiếu niên nên được chẩn đoán và quản lýcàng sớm càng tốt để giảm mức LDL-C và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch ở tuổitrưởng thành

- Khi nồng độ HDL-C > 60 mg/dL, được trừ 1 yếu tố nguy cơ

- Cần đánh giá triglycerid (TG) để quyết định điều trị [37]

1.2.2 Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch

Các hướng dẫn hiện hành về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng gầnđây đều khuyến cáo đánh giá tổng nguy cơ tim mạch ở hầu hết mọi người Có nhiềuthang điểm để đánh giá nguy cơ tim mạch, hầu hết những hướng dẫn điều trị rối loạnlipid máu đều đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm Framingham hoặc SCORE(Systematic Coronary Risk Estimation) [22], [23], [58] Thang điểm Pool Cohortcũng được áp dụng trong hướng dẫn về kiểm soát cholesterol máu của Hội Tim mạchhọc Hoa Kỳ (ACC/AHA 2013) Tại Việt Nam, trong khuyến cáo về chẩn đoán và điềutrị RLLM 2015, thang điểm SCORE được áp dụng để ước tính nguy cơ bệnh tim mạchtrong 10 năm Hệ thống này d ng những biến đơn giản dễ thu thập (giới tính, tuổi,huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần và h t thuốc), đơn giản và dễ áp dụng Thangđiểm có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu các nước Tây Âu)

và nhóm các nước có nguy cơ thấp (chủ yếu các nước Đông Âu) Việt Nam có tỷ lệ tửvong tim mạch thấp nên ch ng ta có thể d ng biểu đồ SCORE dành cho các nước cónguy cơ thấp (theo số liệu thống kê từ năm 2009 - 2013 của Bộ Y Tế Việt Nam, trong

số 10 bệnh gây chết cao nhất toàn quốc không có nhồi máu cơ tim và chiếm tần suấtthấp 0,78/100.000, chảy máu não với tần suất 0,82/100.000 và suy tim với tần suất0,51/100.000) [3], [9], [14]

Bảng 1.2 Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng [14]

Được x y

d ng t

d n số

Dân số chung ởFramingham, tuổi 30-75

Dân số chung ở Hoa

Kỳ, tuổi 40-79

Dân số chung ởChâu Âu, tuổi 40-65

Xác suất 10 năm tửvong do bệnh mạchvành, NMCT không

tử vong, tử vong dođột quị hoặc đột quịkhông tử vong

Xác suất 10 năm tửvong do bệnh timmạch (có nguồn gốc

xơ vữa động mạch)

iến Giới, tuổi, HATT,

cholesterol toàn phần,HDL, có điều trị tăng huyết

áp, đái tháo đường, h tthuốc lá

Giới, tuổi, chủng tộc,HATT, cholesteroltoàn phần, HDL, cóđiều trị tăng huyết áp,đái tháo đường, h tthuốc lá

Giới, tuổi, HATT,cholesterol toànphần hoặc tỉ sốcholesterol toànphần/HDL, h tthuốc lá

Hướng

dẫn

NCEP ATP III, CCS(Canadian CardiovascularSociety)

ACC/AHA 2013, Hộitim mạch học ViệtNam 2015

Hướng dẫn Châu Âu2012

Ngoài ra còn một số thang đo đánh giá nguy cơ tim mạch khác: [37]

- MESA 10-year ASCVD Risk: đánh giá trên những bệnh nhân vôi hóa động mạchvành

- Reynolds Risk SCORE: thang đo bao gồm chỉ số CRP-hs, dự đoán nguy cơ đautim, bệnh mạch vành và các vấn đề tim mạch khác ở người không bị đái tháo đường

- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine: dành cho cácbệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.2.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMVN 2015

Nguy cơ rất cao

Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:

- BTM đã được chẩn đoán xác định bằng các thăm dò xâm lấn hoặc khôngxâm lấn (như chụp mạch vành, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu âm tim gắngsức, mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm), tiền sử NMCT, hội chứngmạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ -vành và các thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quị do thiếu máu cục bộ,bệnh động mạch ngoại biên

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hoặc ĐTĐ typ 1 có tổn thương cơ quan đích (Ví dụ:albumin niệu vi thể)

- Bệnh nhân bệnh thận mạn mức độ trung bình-nặng (MLCT < 60ml/phút/1,73 m2)

- Điểm SCORE ≥ 10%

Nguy cơ cao

Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:

- Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn lipid máu có tính gia đìnhhay tăng huyết áp nặng

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo AACE/ACE 2017

– ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ– Tăng cholesterol gia đình dị hợp tử

Cao – ≥ 2 YTNC và nguy cơ 10 năm 10%-20%

– ĐTĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 3/4 không kèm YTNC nào khác

1.3 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

1.3.1 Statin

Cơ chế tác động:

Statin là một chất ức chế có chọn lọc, cạnh tranh với hydroxymethylglutaryl-CoA(HMG-CoA) reductase HMG-CoA là enzym chịu trách nhiệm chuyển đổi HMG-CoAthành mevalonat, một bước then chốt trong quá trình tổng hợp cholesterol Bên cạnhgiảm tổng hợp cholesterol trong gan, statin còn tăng hoạt tính các thụ thể LDL và tăng

sự hấp thu LDL-Cholesterol của gan [59]

Tác dụng lên lipid máu: statin làm giảm lượng LDL cholesterol từ 21-55% Ảnh

hưởng trên TG và HDL-c ít rõ rệt hơn (làm tăng HDL cholesterol 2-10% và làm giảmlượng triglycerid 6-30%) [37]

Sử dụng và tương tác thuốc: đỉnh hoạt động của HMG-CoA reductase diễn ra vào

lúc nửa đêm, do đó hiệu lực làm giảm lipid tốt hơn một chút khi thuốc được dùng vào

buổi tối Thời gian bán thải của atorvastatin và rosuvastatin kéo dài, nên việc làm giảmlipid máu của những thuốc này không phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc Do tácdụng lên lipid máu đạt tối đa sau 2-4 tuần, xét nghiệm lipid máu nên được tiến hànhsau khi sử dụng liệu pháp statin 4-6 tuần; nếu lượng LDL cholesterol máu vẫn cao,liều nên được điều chỉnh và xét nghiệm lipid máu cần được lặp lại sau 4-6 tuần [20]Một số tương tác thuốc quan trọng với statin có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.Tất cả các statin hiện có, ngoại trừ pravastatin, rosuvastatin và pitavastatin, đều chuyểnhóa qua gan thông qua hệ thống CYP Các isoenzym này chủ yếu được biểu hiện ở gan

và ruột CYP3A là isoenzym phổ biến nhất, nhưng các isoenzym khác như CYP2C8,CYP2C9, CYP2C19 và CYP2D6 thường tham gia vào quá trình chuyển hóa của statin

Do đó các thuốc chuyển hóa qua các CYP này có thể ảnh hưởng đến sự chuyển hóastatin Ngược lại, liệu pháp statin có thể ảnh hưởng đến sự dị hóa của các loại thuốckhác được chuyển hóa bởi cùng một hệ enzym

Sự kết hợp của statin với fibrat có thể làm tăng nguy cơ bệnh cơ Nguy cơ này là caonhất đối với gemfibrozil, nên tránh kết hợp gemfibrozil với statin Nguy cơ bệnh cơkhi kết hợp statin với các fibrat khác như fenofibrat, bezafibrat hoặc ciprofibrat thấphơn [30], [59]

Hiệu quả trong các nghiên cứu l m sàng: statin là một trong những loại thuốc được

nghiên cứu nhiều nhất trong phòng ngừa bệnh tim mạch Một số thử nghiệm quy môlớn đã chứng minh rằng statin làm giảm đáng kể bệnh suất và tỷ lệ tử vong của BTMtrong cả phòng ngừa tiên phát và thứ phát, ở cả mọi giới tính và lứa tuổi Statin cũng

đã được chứng minh là làm chậm sự tiến triển của xơ vữa mạch vành Một số phântích gộp đã nghiên cứu tác dụng của statin trong phòng ngừa tiên phát [35], [48], [56] Nghiên cứu lớn nhất trong số này đã được công bố trên Cochrane năm 2013.Phân tích bao gồm 19 nghiên cứu khác nhau với các statin và với các tiêu chuẩn khácnhau Trong phân tích này, tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân giảm 14%, biến cốtim mạch giảm 27%, biến cố mạch vành gây tử vong và không gây tử vong giảm 27%

và đột quỵ giảm 22% khi mức LDL–C giảm 1 mmol/L (40 mg/dL) Kết quả tương tự

cũng được thể hiện trong phân tích điều trị statin ở những người có nguy cơ bệnh timmạch thấp [48]

Ảnh hưởng của statin đối với một số tình trạng lâm sàng khác cũng đã được đánh giá,bao gồm sa sút trí tuệ [46], gan nhiễm mỡ [28], ung thư [27], [51], huyết khối tĩnhmạch [42] và hội chứng đa nang buồng trứng [55] Các dữ liệu này còn đang gâytranh cãi và cho đến nay chưa có nghiên cứu nào liên quan đến các tình trạng lâm sàngnày đã được chứng minh [18]

1.3.2 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol

Cơ chế tác động:

Ezetimib làm giảm cholesterol máu bằng cách ức chế sự hấp thu cholesterol ở bờ bànchải ruột non Cholesterol huyết thanh có hai nguồn chính: cholesterol được tổng hợpmới ở gan và cholesterol được hấp thu qua đường tiêu hóa Bằng việc ức chế sự hấpthu cholesterol, ezetimib làm giảm sự vận chuyển cholesterol ruột tới gan, dẫn đến làmgiảm dự trữ cholesterol tại gan và tăng cường thanh thải cholesterol khỏi máu Cơ chếnày bổ sung cho tác dụng của statin Ezetimib không làm ảnh hưởng đến sự hấp thụcác vitamin hoặc thuốc tan trong lipid Ezetimib được chuyển hóa trong ruột non vàgan, sau đó được bài tiết trở lại vào đường tiêu hóa qua mật, nơi nó ức chế sự hấp thucholesterol [25]

Tác dụng lên lipid máu: chủ yếu giảm LDL-C từ 10 - 18% và giảm Apo B 11-16%.

- Khi kết hợp với statin, giảm thêm LDL-C 25%

- Kết hợp với fenofibrat, giảm thêm LDL-C 20-22% và ↓ Apo B 25-26% mà khônggiảm HDL-C [37]

Sử dụng và tương tác thuốc: liều khuyến cáo của ezetimib là 10 mg/ngày có thể được

d ng vào buổi sáng hoặc buổi tối và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Không cần điềuchỉnh liều ở bệnh nhân suy gan nhẹ hoặc suy thận từ nhẹ đến nặng Ezetimib có thểđược d ng chung với bất kỳ liều statin nào Tác dụng phụ thường gặp nhất là tăng mengan và đau cơ bắp vừa phải, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào [18]

Hiệu quả trong các nghiên cứu l m sàng: hiệu quả giảm các biến cố tim mạch của

ezetimib phối hợp với simvastatin được chứng minh ở bệnh nhân hẹp động mạch chủtrong nghiên cứu SEAS (Simvastatin and Ezetimib in Aortic Stenosis study), bệnhnhân bệnh thận mạn trong nghiên cứu SHARP (Study of Heart and Renal Protection)

và bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp trong nghiên cứu IMPROVE-IT(Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Các nghiêncứu này ủng hộ đề nghị rằng giảm LDL-C bằng các thuốc ngoài statin có thể mang lợiích và không có tác dụng phụ nặng [18]

Tác dụng lên lipid máu: giảm LDL-C 48 - 71%, giảm non-HDL-C 49 - 58%, giảm

cholesterol toàn phần 36 - 42% và giảm Apo B 42 - 55% [37]

Sử dụng và tương tác thuốc: các thuốc ức chế PCSK9 được tiêm dưới da, thường là

mỗi tuần, với liều lên đến 150 mg Tiềm năng tương tác với các loại thuốc hấp thubằng đường uống là không có, vì chúng sẽ không ảnh hưởng đến dược động học hoặcdược lực học Các thuốc ức chế PCSK9 không ảnh hường đến các con đường liên quanđến biến đổi sinh học hoặc sự hấp thu/đào thải thuốc từ tế bào Trong số các tác dụngphụ thường gặp nhất là ngứa ở chỗ tiêm và các triệu chứng giống cúm

- Alirocumab gây viêm mũi họng, cúm, nhiễm tr ng đường tiết niệu, tiêu chảy,viêm phế quản và đau cơ (2 – 4%)

- Evolocumab gây viêm mũi họng, đau lưng và nhiễm tr ng đường hô hấp trên (2 –4%) [18], [37]

Hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng: các thuốc này được d ng đường tiêm dưới

da, có tác dụng hạ LDL-C rất mạnh, thường là mỗi tuần và với liều lên đến 150 mg.Hiện chưa có dữ liệu về hiệu quả ngừa biến cố tim mạch của các thuốc ức chế PCSK9.Nghiên cứu GLAGOV được công bố mới đây cho thấy ở người bệnh mạch vành,evolocumab phối hợp statin có hiệu quả ngăn sự tiến triển của mảng xơ vữa trongđộng mạch vành mạnh hơn statin đơn trị [18], [50]

1.3.4 Dẫn xuất acid fibric

Cơ chế tác động:

Các thuốc nhóm này làm giảm TG do kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acidbéo, tăng tổng hợp enzym LPL, làm tăng thanh thải các lipoprotein giàu TG, ức chếtổng hợp apoC-III ở gan, tăng thanh thải VLDL Các fibrat cũng làm tăng HDL do

th c đẩy trình diện apoA-I và apoA-II [2]

Tác dụng lên lipid máu: giảm TG 20-35%, tăng HDL-C 6-18% Fenofibrat có thể

giảm cholesterol toàn phần và LDL-C 20-25% [37]

chia 2 lần d ng trước bữa sáng và bữa tối 30 phút Liều thông thường chofenofribrat là 145 mg/lần/ngày Bệnh nhân giảm chức năng thận nên bắt đầu vớiliều thấp Các bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kết hợp với statin cũng nên được

kê liều thấp [20]

Một số tương tác thuốc đáng ch ý của fibrat: tương tác với các thuốc chống đôngđường uống, statin, thuốc gắn acid mật Fibrat đẩy warfarin ra khỏi albumin huyếttương, làm tăng hiệu lực chống đông và gia tăng nguy cơ xuất huyết Có thể cầnphải giảm liều warfarin 30% và nên theo dõi thời gian prothrombin để điều chỉnhliều warfarin, ngăn ngừa các biến chứng chảy máu

Sử dụng kết hợp fibrat và statin làm tăng nguy cơ viêm cơ, các bệnh về cơ và tiêu

cơ vân Fenofibrat có ít tương tác thuốc với statins hơn gemfibrozil và do đó có thể

nguy cơ gây bệnh về cơ sẽ thấp hơn [21] Nên sử dụng liệu pháp kết hợp fibrat vàstatin một cách cẩn trọng và chỉ sử dụng trên bệnh nhân mà lợi ích về lipid lớn hơnnguy cơ gia tăng các tác dụng phụ.

Cholestyramin và colestipol có thể làm giảm hấp thu fibrat Để giảm nguy cơ này,nên d ng fibrat trước thuốc gắn acid mật 1 giờ hoặc d ng sau đó 4-6 giờ [20]

Hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng: tác dụng lâm sàng của fibrat được giải

thích chủ yếu bởi 5 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên: nghiên cứu bệnh timmạch ở Helsinki (HHS), nghiên cứu điều trị can thiệp HDL ở các cựu chiến binh (VA-HIT), nghiên cứu chống nhồi máu với bezafibrat (BIP), nghiên cứu điều trị can thiệpvới fenofibrat và giảm các biến cố trong bệnh đái tháo đường (FIELD) và nghiên cứu

để kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh đái tháo đường (ACCORD), trong đófenofibrat được thêm vào liệu pháp statin [31], [32], [41], [60] Kết quả từ các phântích gộp khác cho thấy fibrat làm giảm các biến cố tim mạch chính ở những bệnh nhân

có TG cao và HDL-C thấp, nhưng không giảm bệnh tim mạch hoặc tử vong [17], [40] Hiệu quả tổng thể của các fibrat đối với phòng ngừa bệnh tim mạch kém hơnnhiều so với statin.[18]

1.3.5 Acid nicotinic (Niacin)

Cơ chế tác động: thuốc có tác dụng giảm TG do ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ và

giảm tổng hợp TG ở gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo tại gan, tăng thoái biếnapo B, giảm VLDL, giảm LDL và tăng HDL (do giảm thanh thải apoA-I) [2]

Tác dụng lên lipid máu: giảm LDL-C 25%, giảm TG 20-30% và tăng HDL-C

10-35% [37]

Sử dụng và tương tác thuốc: với những bệnh nhân rối loạn lipid máu nặng thể hỗn

hợp đặc trưng bởi LDL cholesterol, triglycerid cao và HDL cholesterol giảm thì liệupháp kết hợp niacin và statin là cách hiệu quả nhất để đưa tất các các chỉ số lipid vềmức bình thường Sử dụng kết hợp với niacin liều thấp (1-2 g/ngày) cùng với statingiúp bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với dùng niacin liều cao và có thể tăng HDLcholesterol lên 30%, giảm LDL cholesterol và TG từ 30 đến 40% Việc kết hợp niacin

và statin có thể làm tăng nguy cơ các bệnh về cơ nên cần được sử dụng cẩn trọng, cânnhắc giảm liều lượng và tránh sử dụng với những bệnh nhân có bệnh gan hoặc thậnnặng từ trước hoặc ở bệnh nhân đang đồng thời sử dụng các thuốc làm tăng độc tínhnhư cyclosporin, erythromycin hay itraconazol Nên hướng dẫn bệnh nhân cách nhận

ra các triệu chứng của bệnh về cơ và ngừng sử dụng thuốc nếu có bệnh lý cấp tính hayphải nhập viện [20]

Hiệu quả trên các thử nghiệm lâm sàng: với liều hàng ngày là 2 g, acid nicotinic

làm giảm TG từ 20-40% và LDL-C từ 15–18% và tăng HDL-C lên 15-35% Hai thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE) về acid nicotinic phóngthích kéo dài (Extended release – ER) so với giả dược ở bệnh nhân đang được điều trịbằng simvastatin và acid nicotinic ER so với giả dược ở những bệnh nhân được điềutrị bằng simvastatin (cộng thêm ezetimib, nếu có chỉ định), không cho thấy lợi ích tíchcực của các liệu pháp mà còn tăng tần suất về các tác dụng phụ nghiêm trọng Kể từkhi Cục Dược phẩm Châu ÂU (EMA) đình chỉ lưu hành nicotinic acid ER, liệu phápđiều trị này cũng không được chấp nhận ở châu Âu [18], [43], [64]

1.3.6 Nhóm gắn với acid mật (Resin)

với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từcholesterol, làm tăng bài tiết mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích tổng hợp thụthể LDL-C, tăng thải LDL-C [2]

Tác dụng lên lipid máu:

- Chủ yếu giảm LDL-C 15-25%

- Colesevelam hạ glucose và hemoglobin A1C (~ 0,5%), được FDA chấp thuận đểđiều trị ĐTĐ typ 2 [37]

Tác dụng phụ và tương tác thuốc:

- Có thể gây tăng TG huyết thanh

- Táo bón thường xuyên và/hoặc đầy hơi, có thể làm giảm sự tuân thủ

- Có thể giảm sự hấp thụ acid folic và các vitamin tan trong chất béo như vitamin

A, D và K

- Các chất ức chế acid mật có tương tác thuốc với nhiều loại thuốc được kê đơnthông thường và do đó nên d ng thuốc trước 4 giờ hoặc 1 giờ sau các loại thuốc khác.Colesevelam có thể dung nạp cholestyramin tốt hơn và có tương tác ít hơn với các loạithuốc khác và có thể được điều trị cùng với statin [34], [37]

Hiệu quả trên các thử nghiệm lâm sàng: ở liều cao nhất của cholestyramin 24 g,

colestipol 20 g hoặc colesevelam 4,5 g, có thể giảm 18-25% LDL-C Không có ảnhhưởng lớn nào đến HDL-C được báo cáo, trong khi TG có thể tăng ở một số bệnhnhân

Trong các thử nghiệm lâm sàng, các chất gắn kết acid mật đã góp phần đáng kể vàoviệc chứng minh hiệu quả của việc giảm LDL-C trong việc giảm các biến cố tim mạch

ở bệnh nhân tăng cholesterol, với lợi ích tương ứng với mức độ giảm LDL-C Tuynhiên, những nghiên cứu này đã khá cũ và ngày nay có nhiều thuốc được lựa chọnkhác với nhiều nghiên cứu hơn [18]

1.4 Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu

Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao (BTM,

ĐTĐ typ 2, ĐTĐ typ 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh

thận mạn trung bình - nặng hoặc điểm SCORE > 10%),

mục tiêu LDL-C là < 1,8 mmol/l (~70 mg/dL) và/hoặc giảm

LDL-C > 50% khi không thể đạt được mục tiêu điều trị

Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (các yếu tố nguy cơ

đơn độc tăng rõ rệt, SCORE > 5% đến < 10%) nên xem xét

mục tiêu LDL-C < 2,5 mmol/l (~100 mg/dL)

Ở những đối tượng có nguy cơ trung bình (điểm SCORE >

1% đến < 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C < 3,0 mmol/L

(~115 mg/dl)

IIa

Bảng 1.6 Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C

Các bước điều trị tăng LDL-C:

- Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân: rất cao, cao, trung bình, thấp

- Xác định mức LDL-C mục tiêu t y theo phân tầng nguy cơ của bệnh nhân

- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu

- Kê đơn, chỉnh liều statin để đạt mức LDL-C mục tiêu

- Theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ của statin

- Thực hiện các biện pháp điều chỉnh lối sống và chọn lựa các thực phẩm có ảnhhưởng tốt đến LDL-C

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc

bằng chứng

Kê đơn statin đến liều cao nhất được khuyến cáo mà bệnh nhân

Nếu không đạt được mục tiêu điều trị thì phối hợp statin với

thuốc ức chế hấp thu cholesterol (ezetimib), nhất là trong bệnh

cảnh bệnh thận mạn hoặc sau hội chứng vành cấp

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol cũng có thể xem xét trong

Rosuvastatin 20 mg

Atorvastatin 10-20 mgRosuvastatin 5-10 mgSimvastatin 20-40 mgPravastatin 40 mgLovastatin 40 mgFluvastatin XL 80mgFluvastatin 40 mgPitavastatin 2-4 mg

Simvastatin 10 mgPravastatin 10-20 mgLovastatin 20 mgFluvastatin 20-40 mgPitavastatin 1 mg

1.4.1.2 Xử trí tăng triglycerid

Mục tiêu điều trị:

- Phòng ngừa viêm tụy cấp: một trong các nguy cơ cao trên lâm sàng là khi TG tăngquá cao có thể gây viêm tụy cấp TG cao chiếm tới 10% trong các nguyên nhân gâyviêm tụy, đặc biệt khi TG tăng cao trên 10 mmol/l (880 mg/dl) Nhiều trường hợp xảy

ra viêm tụy ngay cả khi TG chỉ 5-10 mmol/l (440-880 mg/dl)

- Phòng ngừa biến cố tim mạch: có các phân tích ghi nhận rằng điều trị tăng TG bằngfibrat có thể làm giảm 13% các biến cố tim mạch chính, chủ yếu là biến cố động mạchvành và lợi ích của fibrat thể hiện rõ hơn khi TG > 2,3 mmol/l (~200 mg/dl) Tuynhiên, những nghiên cứu này chưa chứng minh được là fibrat làm giảm được tỷ lệ tửvong chung

Chỉ định điều trị

Bảng 1.9 Chỉ định điều trị TG

Triglycerid

≥ 500 D ng thuốc giảm làm TG phối hợp với các biện pháp thay đổi lối sống

với mục đích phòng ngừa viêm tụy cấp

200 – 499 Tính non-HDL-C và điều trị theo mục tiêu non-HDL-C

150 – 200 Điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ ăn kiêng, giảm

cân nặng, bỏ h t thuốc lá

Chú ý: Đa số các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu của Hoa Kỳ đều không

xem TG là một mục tiêu điều trị trong việc làm giảm biến cố của bệnh tim mạch do xơvữa

1.4.2 Hội tim Châu Âu và Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS 2016) [18]

1.4.2.1 Điều trị LDL-C

Mục tiêu điều trị:

Bảng 1.10 Chiến lƣợc can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và LDL-C

< 70mg/dL

(< 1,8 mmol/L)

Không canthiệp lipid

Không can thiệplipid

Không can thiệplipid

Can thiệp lốisống, xem xét

Không can thiệplipid

Can thiệp lốisống, xem xét

d ng thuốc nếukhông kiểm soát

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

Can thiệp lốisống, xem xét

d ng thuốc nếukhông kiểm soát

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

Can thiệp lốisống, xem xét

d ng thuốc nếukhông kiểm soát

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

≥ 190 mg/dL

(≥ 4,9 mmol/L)

Can thiệplối sống,xem xét

d ng thuốcnếu khôngkiểm soát

Can thiệp lốisống, xem xét

d ng thuốc nếukhông kiểm soát

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

Can thiệp lốisống và thuốcđồng thời

Bảng 1.11 Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C

Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch RẤT CAO, mục tiêu LDL-C < 1,8

mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu ở

khoảng giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) được khuyến

cáo

Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch CAO, mục tiêu LDL-C < 2,6

mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu

ở khoảng giữa 2,6 và 5,2 mmol/L (100 và 200 mg/dL) được

khuyến cáo

Ở bệnh nhân nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH, LDL-C < 3,0

Bảng 1.12 Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc

Kê đơn statin đến liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc liều cao

Trong trường hợp không dung nạp statin, ezetimib hoặc thuốc gắn

acid mật hoặc phối hợp các thuốc này nên được xem xét IIa CNếu không đạt được mục tiêu, phối hợp statin với thuốc ức chế

Nếu không đạt dược mục tiêu, phối hợp statin với thuốc gắn acid

Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao với LDL-C tăng kéo dài mặc d điều

trị liều statin cao nhất dung nạp được, phối hợp với ezetimib hoặc

ở bệnh nhân không dung nạp statin, thuốc ức chế PCSK9 có thể

được xem xét

1.4.2.2 Điều trị tăng triglycerid

Mặc d nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng nếu triglycerid l c đói > 1,7 mmol/L (150mg/dL) nhưng việc sử dụng thuốc giảm triglycerid chỉ có thể xem xét ở những đốitượng nguy cơ cao khi triglycerid > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) và không thể giảm bằngcác biện pháp thay đổi lối sống Các can thiệp bằng thuốc có sẵn bao gồm statin, fibrat,

ức chế PCSK9 Acid nicotinic hiện không được chấp thuận bởi Cục Dược Phẩm Châu

Âu EMA

Bảng 1.13 Khuyến cáo về thuốc điều trị tăng triglycerid máu

Điều trị thuốc nên được xem xét ở các bệnh nhân nguy cơ cao

với triglycerid > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) IIa BĐiều trị statin có thể được xem xét như thuốc đầu tay để giảm

nguy cơ bệnh tim mạch ở những người tăng triglycerid máu

nguy cơ cao

Ở các bệnh nhân nguy cơ cao với triglycerid > 2,3 mmol/L (200

mg/dL) mặc d điều trị statin, fenofibrat có thể được xem xét

phối hợp với statin

1.4.2.3 Điều trị HDL-C thấp

Các chọn lựa sẵn có để điều trị HDL-C thấp tương đối ít Trong khi nồng độ HDL-C

có thể tăng đến 10% bằng cách thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống bao gồmgiảm cân, tập thể dục, ngưng h t thuốc và sử dụng rượu mức độ trung bình, nhiềubệnh nhân cần can thiệp bằng thuốc Tuy nhiên, cho đến hiện tại chưa có chứng cứ rõràng rằng tăng HDL-C thực sự dẫn đến dự phòng bệnh tim mạch

Bảng 1.14 Khuyến cáo điều trị HDL-C thấp

Statin và fibrat làm tăng HDL-C với mức độ tương tự và các

Hiệu quả của fibrat làm tăng HDL-C có thể bị giảm ở bệnh

B

1.4.3 Hội nội tiết Hoa Kỳ 2017 (AACE/ACE 2017) [37]

– Tiền sử mắc BTMXV sớm (nam < 55tuổi, nữ < 65 tuổi)

< 55 < 80 < 70

Rất cao

– Đã từng hoặc đang nhập viện vì hộichứng mạch vành cấp, bệnh mạch cảnh,bệnh mạch máu ngoại biên, nguy cơ 10năm > 20%

– ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4,kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ

– Tăng cholesterol gia đình dị hợp tử

bình ≤ 2 YTNC và nguy cơ 10 năm < 10% < 100 < 130 < 90

Đánh giá hiệu quả

Đánh giá lại tình trạng lipid 6 tuần sau khi bắt đầu cho đến khi đạt được mục tiêu điềutrị

Đánh giá tình trạng lipid thường xuyên hơn ở các bệnh nhân đái tháo đường, bệnhnhân sử dụng thuốc ảnh hưởng đến nồng độ lipid, bệnh xơ vữa động mạch tiến triển,tăng cân đáng kể hoặc khi có hướng dẫn lâm sàng mới

Nồng độ transaminase gan được đo trước và 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị bằngniacin hoặc acid fibric vì hầu hết các bất thường về gan xảy ra trong vòng 3 tháng saukhi bắt đầu điều trị Sau đó được đo lại định kì nửa năm một lần hoặc hàng năm

Ngừng statin tạm thời khi có các báo cáo lâm sàng về cơ hoặc nhược cơ và đánh giánồng độ creatin kinase

1.5 Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu

Bảng 1.16 Một số nghiên cứu về tình hình điều trị rối loạn lipid máu

Agincourt, tỉnhMpumalanga

Nghiêncứu thuầntập

5890 Đánh giá sự phổ

biến, nhận thức,điều trị và kiểmsoát rối loạn lipidmáu ở nông thônNam Phi

Nhận thức về RLLM và nhu cầu điềutrị thấp, chỉ có 21 (0,73%) bệnh nhânđược điều trị

2014 Luo JY và

cộng sự [45]

Dân số ngườiHán, Uygur vàKazak trên 35tuổi ở 7 thànhphố của TrungQuốc

Nghiêncứu thuầntập

Tỷ lệ rối loạn lipid máu là 52,72%

Tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn ởnam giới (56,4% so với 49,3%,

P < 0,000) Trong số những ngườitham gia bị rối loạn lipid máu, tỷ lệngười hiểu biết, điều trị, kiểm soát rốiloạn lipid máu là 53,67%, 22,51%,17,09% ở người Hán, 42,19%,27,78%, 16,20% ở Uygur, 37,02%,21,11%, 17,77% ở Kazak

2014 Hammoudeh

AJ và cộng

sự [33]

Bệnh nhânRLLM vùngLevant

Mô tả cắtngang

1002 Đánh giá việc sử

dụng và hiệu quảcủa các thuốc hạlipid trong việcgiảm LDL-C ởmức độ khuyếncáo trong vùngLevant

64,0% và 56,8% bệnh nhân đạt đượcmục tiêu LDL-C tương ứng theo cáchướng dẫn NCEP ATP III và TJETF.Theo ATP III, khoảng 24,8% nhómnguy cơ rất cao đạt được mục tiêuLDL ≤ 70 mg/dL H t thuốc lá, ĐTĐ,hội chứng chuyển hóa, tiền sử bệnhtim mạch, chu vi vòng eo và mứcLDL-C trước điều trị cao đều liênquan đến việc không đạt được mụctiêu LDL-C

1701 Ước tính tỷ lệ rối

loạn lipid máu, tỷ

lệ nhận thức đượctình trạng bệnh, tỷ

lệ được điều trị vàđạt mục tiêu điềutrị

45% người gốc Canada tuổi từ 18-79

bị rối loạn lipid máu, 57% khôngnhận thức được tình trạng của họ.Chỉ có 24% những người có RLLM

sử dụng thuốc điều trị và 19% đạtmức lipid dưới mức được khuyến cáo

2014 Trương

Thị Nhung

[8]

Bệnh nhân điềutrị RLLM ngoạitrú tại bệnh viện

Đa khoa NinhBình

Mô tả cắtngang

200 Khảo sát và đánh

giá tính hợp lýtrong việc sửdụng nhóm thuốcđiều trị RLLM

95% bệnh nhân thật sự cần dùngthuốc, 5% không thực sự cần Tỷ lệđạt mục tiêu điều trị và không đạt là50,5% và 49,5% Tỷ lệ tương tácthuốc với thuốc điều trị RLLM là43,5%

2013 Ngô Ngọc

Anh Thư

[13]

Bệnh nhân ĐTĐtyp 2 có RLLMtại BV cấp cứuTrưng Vương

Mô tả cắtngang

217 Khảo sát đặc

điểm RLLM vàviệc sử dụngthuốc RLLM chobệnh nhân ĐTĐtyp 2

Đặc điểm RLLM trên bệnh nhânĐTĐ typ 2 gồm có tăng TG 72,4%,tăng cholesterol 57,1%, giảm HDL-

C 38,2%, tăng LDL-C 59,4%, tăng

TG kết hợp tăng LDL-C 44,7%chiếm đa số Tỷ lệ bệnh nhân đượcdùng thuốc hạ lipid máu là 55,3% và

tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốctrong đơn 57,1% đáng lưu ý làtương tác atorvastatin và fenofibrat

Mô tả cắtngang,khôngcan thiệp

131 Phân tích việc

sử dụng thuốcđiều trịRLLM củabệnh nhânngoại trú

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,2năm, 83,2% bệnh nhân mắc RLLM dạnghỗn hợp, 73,3% bệnh nhân có nguy cơtim mạch cao Đa số bệnh nhân sử dụngphác đồ khởi đầu đơn trị liệu, fenofibrat(53,2%), statin (46,6%) Chỉ 23,3% và57,9% bệnh nhân tương ứng đạt mục tiêuLDL-C và non-HDL-C

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Khảo sát quan điểm điều trị rối loạn lipid máu của các bác sĩ tại khoa nội của bệnh viện

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bác sĩ của khoa Nội tim mạch – Lão khoa và khoa khám ngoại trú tại bệnh viện Đakhoa tỉnh Trà Vinh

2.1.2 Tiêu chuẩn l a chọn

Bác sĩ điều trị có trên 1 năm kinh nghiệm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại tr

Bác sĩ không đồng ý tham gia khảo sát

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp: thu thập thông tin qua bảng câu hỏi khảo sát (Phụ lục 2)

Nội dung: bảng câu hỏi được xây dựng dựa trên nội dung của các hướng dẫn ATP III(2003), khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ [ACC/AHA 2013 (ATP IV)],khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015, khuyến cáo của Hội tim mạch Châu

Âu và Hội xơ vữa động mạch Châu Âu (ESC/EAS 2016), khuyến cáo của Hội nội tiếtHoa Kỳ 2017 (AACE/ACE 2017)

Đánh giá câu trả lời của bác sĩ:

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị: chỉ cần đ ng với bất cứ hướng dẫn điều trị nào

đã công bố

- Chưa ph hợp với hướng dẫn điều trị: không theo bất cứ hướng dẫn điều trị nào

có trong nội dung thông tin nghiên cứu, tham khảo trực tiếp bác sĩ để biết bác sĩ điều trịtheo hướng dẫn nào

2.2 Hoạt động thông tin các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu của ATP

IV, HTMVN 2015, ESC/EAS 2016, AACE/ACE 2017.

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu mới nhất

- Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu được áp dụng tại Việt Nam

2.2.2 Tiêu chuẩn l a chọn

- Tài liệu được công bố của các Hội tim mạch Mỹ và châu Âu, được đăng trên cáctrang tạp chí uy tín

- Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam

2.2.3 Chuẩn bị nguồn tài liệu thông tin

- Nguồn tài liệu: các tài liệu hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu: ATP III, ACC/AHA

2013 (ATP IV), khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015, ESC/EAS 2016,AACE/ACE 2017

- Hình thức tài liệu: tài liệu được in dạng văn bản và slide báo cáo

 Hướng dẫn của Hội nội tiết Hoa Kỳ 2017 (AACE/ACE 2017) bản pdf được tải

từ trang web của Hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ (https://www.aace.com)