Khảo sát thể tích dịch dạ dày bằng siêu âm ở bệnh nhi sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ trước gây mê

Trong nghiên cứu RCT củaAnahi Perlas và cs [25], [37], tác giả cho bệnh nhân uống 1 trong 6 loại dịch với thể tích khác nhau sau đó thực hiện thủ thuật nội soi hút dịch dạ dày so sánhđồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TẠ THỊ THÚY HẰNG

KHẢO SÁT THỂ TÍCH DỊCH DẠ DÀY BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHI SAU UỐNG DUNG DỊCH MALTODEXTRIN 12,5% 2 GIỜ TRƯỚC GÂY MÊ

Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức

Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ QUÝ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệukết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Tạ Thị Thúy Hằng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sinh lý làm trống dạ dày 4

1.2 Sinh lý làm trống dạ dày ở trẻ em 7

1.3 Hít sặc 8

1.4 Khảo sát thể tích dịch dạ dày 17

1.5 Vai trò đường phức sử dụng chu phẫu 26

1.6 Tình hình nghiên cứu về khảo sát thể tích dịch dạ dày của thế giới và Việt Nam 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4 Vấn đề y đức 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm của bệnh nhi 46

3.2 So sánh thể tích dịch dạ dày khi nhịn trên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm của bệnh nhi 53

4.2 Lựa chọn đánh giá thể tích dịch dạ dày bằng siêu âm thông qua giá trị CSA trong nghiên cứu 59

4.3 So sánh CSA sau nhịn trên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ 61

4.4 So sánh thể tích dịch dạ dày trên cân nặng sau nhịn trên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ 63

4.5 So sánh diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị và thể tích dịch dạ dày trên cân nặng giữa nhịn trên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ theo từng nhóm tuổi 67

4.6 Lựa chọn mốc dạ dày nguy cơ là 1,5 ml/kg sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ 70

4.7 Xác định tỷ lệ xuất hiện bệnh nhi sau có thể tích dịch dạ dày vượt quá 1,5 ml/kg sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ 71

4.8 Các yếu tố khác có thể bị tác động bởi thực hành cho uống dung dịch maltodextrin 12,5% 72

4.9 Những hạn chế của nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

PHỤ LỤC ix

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ix

PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU xi

PHỤ LỤC 3: THÔNG TIN CHO THÂN NHÂN BỆNH NHI xii

PHỤ LỤC 4: Z-SCORE CỦA BMI THEO TUỔI THEO GIỚI xiii

NCV : Nghiên cứu viên.

NCYSH: Nghiên cứu Y sinh học.

PT : Phẫu thuật

QĐ : Quyết định

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

AP Anterior – posterior Trước sau

ARDS Acute Respiratory Distress

Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CC Cranial – caudal Đầu mông

CCK Cholecystokinin

CSA Cross - sectional area of the

antrum

Diện tích mặt phẳng cắtngang hang vị

ESA European Society of

Anaesthesiology

Hiệp hội Gây mê Châu Âu

ERAS Enhanced recovery after

Phân suất thải Natri

GERD Gastroesophageal reflux

GV Gastric Volume Thể tích dịch dạ dày

ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cựcMRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

NNT Number needed to treat Số bệnh nhân cần được điều

trịPPI Proton pump inhibitors Thuốc ức chế bơm protonRCT Randomized Controlled

Clinical Trial

Nghiên cứu lâm sàng đốichứng ngẫu nhiên

RSV Respiratory syncytial virus Virus hô hấp hợp bào

SIDS Sudden infant death syndrome Hội chứng đột tử ở trẻ sơ

sinhWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Hình ảnh hang vị dạ dày 20

Bảng 1.2 Hình ảnh dạ dày theo từng tình huống 21

Bảng 2.1 Biến số chính 33

Bảng 2.2 Biến số phụ 34

Bảng 2.3 Biến số nền 34

Bảng 2.4 Phân loại béo phì theo BMI 35

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 46

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi (n = 88) 47

Bảng 3.3 So sánh giá trị diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị giữa nhịn trên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ (n = 88) 48

Bảng 3.4 So sánh giá trị thể tích dịch dạ dày trên cân nặng giữa nhịn trên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ (n = 88) 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Đường maltodextrin và dụng cụ pha sử dụng trong nghiên cứu 37

Hình 2.2 Cân và đóng gói đường maltodextrin 38

Hình 2.3 Máy siêu âm GE Logiq s7 dùng trong nghiên cứu 39

Hình 2.4 Tư thế siêu âm dạ dày 40

Hình 2.5 Một số hình ảnh siêu âm theo lứa tuổi trong nghiên cứu (1) 41

Hình 2.6 Một số hình ảnh siêu âm theo lứa tuổi trong nghiên cứu (2) 42

Hình 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 So sánh giá trị diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị giữa nhịntrên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ theo từng nhómtuổi 50Biểu đồ 3.2 So sánh thể tích dịch dạ dày trên cân nặng giữa nhịn trên 8 giờ vàsau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ theo từng nhóm tuổi 51

MỞ ĐẦU

Các phác đồ nhịn trước phẫu thuật được thiết kế nhằm giảm nguy cơ biếnchứng liên quan đến trào ngược và hít sặc đồng thời đẩy mạnh hiệu quả cũngnhư chất lượng chăm sóc trong gây mê hồi sức Phác đồ nhịn ăn uống hiện naytheo Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) 2017 [27] ở bệnh nhi được khuyến cáo

là nhịn ít nhất 2 giờ với dịch trong bao gồm nước, dung dịch đường, nước éptrái cây ; 4 giờ với sữa mẹ; 6 giờ với sữa công thức, thức ăn nhẹ; 8 giờ vớithức ăn đặc Tuy nhiên, bệnh nhi vẫn phải chịu thời gian nhịn ăn uống nhiềuhơn do nhiều nguyên nhân bao gồm thông tin chưa rõ ràng cho thân nhân,hướng dẫn thân nhân cách cho bệnh nhi uống nước chưa tốt hoặc không đánhthức bệnh nhi dậy sớm để uống nước vào buổi sáng Nhịn ăn uống quá lâukhông giảm thêm dịch dạ dày hoặc tăng độ an toàn cho gây mê mà còn gây sựkhó chịu không đáng có cho bệnh nhi và gia đình Việc cho uống dịch đường 2giờ trước phẫu thuật được chứng minh là an toàn, giảm đói và khát, giảm nguy

cơ đề kháng insulin sau phẫu thuật Tuy nhiên, thể tích dung dịch đường chouống là bao nhiêu, sử dụng loại dung dịch gì và công cụ gì để đánh giá thể tíchdịch dạ dày vẫn còn được quan tâm nghiên cứu

Thực hành cho uống các loại dung dịch đường hiện nay đang chú tâmvào các loại đường phức hoặc các loại đường phức kết hợp với đạm [31] Trong

đó, loại đường phức đang dùng nhiều hiện nay là maltodextrin Các nghiên cứucho thấy vai trò của các loại đường phức trong việc làm trống dạ dày, hạn chếquá trình đề kháng insulin và biến chứng chu phẫu Thể tích được chứng minh

là an toàn trong nghiên cứu gần đây của Song là 15 ml/kg dưới 3 tuổi và 10ml/kg trên 3 tuổi với lượng tối đa là 200 ml [51]

Phương pháp đánh giá thể tích dịch dạ dày bằng siêu âm là một công cụđáng tin cậy, không xâm lấn và có thể áp dụng ở trẻ em và người lớn nhằmđánh giá thể tích dịch dạ dày[25], [35], [36], Đồng thời một vài nghiên cứucho thấy vai trò của diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị (CSA: cross –sectional area of the atrum) có mối tương quan thuận với thể tích dịch dạ dàyvới tương quan Pearson dao động từ 0,6 - 0,91 Trong nghiên cứu RCT của

Anahi Perlas và cs [25], [37], tác giả cho bệnh nhân uống 1 trong 6 loại dịch

với thể tích khác nhau sau đó thực hiện thủ thuật nội soi hút dịch dạ dày so sánhđồng thời công bố công thức tính thể tích dịch dạ dày dựa trên diện tích mặtphẳng cắt ngang hang vị và tuổi bệnh nhân Kết quả của nghiên cứu cho thấysiêu âm có thể dùng như một công cụ chỉ điểm tình trạng tồn lưu dạ dày ở bệnhnhân cũng như định hướng thời gian nhịn an toàn trước gây mê

Với câu hỏi nghiên cứu là việc cho bệnh nhi uống dung dịch maltodextrin12,5% 2 giờ trước gây mê có làm tăng nguy cơ dạ dày đầy hay không? Chúngtôi đặt ra giả thiết nghiên cứu là thể tích dịch dạ dày sau uống dung dịchmaltodextrin 12,5% 2 giờ không làm tăng thể tích dịch dạ dày tồn lưu Nghiêncứu của chúng tôi được thực hiện nhằm mục đích đánh giá thể tích dịch dạ dàybằng phương pháp siêu âm ở bệnh nhi khi nhịn trên 8 giờ và sau uống dungdịch maltodextrin 12,5% 2 giờ Thông qua đó góp phần đóng góp thêm chứng

cứ y học khẳng định lại khuyến cáo của ASA khi cho uống dịch trong 2 giờtrước gây mê là thực hành đơn giản, giảm các tác động tiêu cực của việc chonhịn ăn uống chu phẫu quá lâu và có thể áp dụng rộng rãi

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh thể tích dịch dạ dày bằng siêu âm tại 2 thời điểm: nhịn ăn uốngtrên 8 giờ và sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ

2 Xác định tỷ lệ bệnh nhi có thể tích dịch dạ dày trên 1,5 ml/kg sau uốngdung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờ

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Các phác đồ nhịn chu phẫu là kết quả của nhiều công trình nghiên cứukhảo sát về mức độ an toàn và hiệu quả nhằm phòng ngừa trào ngược cũng nhưviêm phổi hít Cơ sở nghiên cứu của các công trình này bắt nguồn từ sự hiểubiết về mặt giải phẫu, sinh lý dạ dày, các yếu tố ảnh hưởng đến sự làm trống dạdày, các phương pháp đã được sử dụng nhằm đánh giá dịch dạ dày cũng nhưcác biện pháp đã và đang được sử dụng để góp phần giảm biến cố trào ngược,hít sặc

1.1 Sinh lý làm trống dạ dày

1.1.1 Ảnh hưởng của thể tích thức ăn lên tốc độ làm trống của dạ dày

Tăng thể tích thức ăn trong dạ dày làm tăng tốc độ làm trống của dạ dày.Nhưng sự làm trống này không vì lý do tăng áp lực thành dạ dày do với giá trịthể tích thông thường, sự tăng thể tích không làm tăng áp lực nhiều Tuy nhiên,

sự căng dãn của thành dạ dày kích thích phản xạ tại chỗ làm tăng hoạt động cobóp nhu động vùng môn vị đồng thời ức chế cơ thắt môn vị [17]

1.1.2 Ảnh hưởng của hormone gastrin trên làm trống dạ dày

Sự căng dãn thành dạ dày và sự hiện diện của các loại thức ăn khác nhauđặc biệt là thịt kích thích phóng thích hormone gastrin từ hang vị Điều nàyđồng thời cũng gây tăng tiết dịch a-xít của dạ dày Gastrin cũng tham gia kíchthích vận động vùng thân vị Quan trọng nhất, hormone này làm tăng hoạt động

co bóp nhu động vùng môn vị Vì thế, gastrin đóng vai trò tăng sự làm trốngcủa dạ dày [17]

Một số chức năng khác của gastrin có thể kể như kích thích sự trưởngthành của tế bào đỉnh và phát triển tế bào đáy, kích thích tiết pepsinogen, tăng

co thắt dạ dày, tăng co thắt môn vị, tiết dịch tụy và mật, góp phần vào phản xạcủa dạ dày.

1.1.3 Ảnh hưởng của các yếu tố từ tá tràng lên sự làm trống của dạ dày

1.1.3.1 Phản xạ thần kinh ức chế dạ dày ruột từ tá tràng

Khi thức ăn đi vào tá tràng, nhiều phản xạ thần kinh xuất phát từ thành

tá tràng, đi ngược về dạ dày và làm chậm hoặc ngừng hoạt động sự làm trốngcủa dạ dày nếu thể tích dưỡng chấp trong tá tràng quá nhiều Phản xạ truyền đitheo 3 con đường:

+ Trực tiếp từ tá tràng vào dạ dày qua hệ thần kinh ruột

+ Qua các dây thần kinh đến hạch giao cảm trước cột sống và quay lại

ức chế sợi giao cảm ruột

+ Qua dây thần kinh lang thang đến thân não và ức chế tín hiệu kích thíchtruyền đến dạ dày

Các đường phản xạ này đều tạo ra hai yếu tố liên quan đến sự làm trống

dạ dày: các phản xạ ức chế hoạt động nhu động vùng hang vị và làm tăng trươnglực cơ thắt môn vị

Các yếu tố khác từ tá tràng có thể khởi phát phản xạ ức chế ruột - dạ dàybao gồm:

+ Mức độ căng dãn của dạ dày

+ Sự hiện diện của các yếu tố kích thích thành môn vị tá tràng

+ Độ a-xít của dưỡng chấp tá tràng

+ Áp lực thẩm thấu của dưỡng chấp

+ Sự hiện diện của các sản phẩm phân giải từ protein, lipid trong dưỡngchấp

Phản xạ ức chế ruột - dạ dày đặc biệt nhạy với sự hiện diện của các chấtkích thích và a-xít trong dưỡng chấp tá tràng và có thể được khởi phát mạnhtrong 30 giây Ví dụ, khi pH của dưỡng chấp tá tràng giảm xuống 3,5 - 4 Phản

xạ sẽ ức chế tiết thêm a-xít dịch dạ dày cho đến khi dưỡng chấp tá tràng đượctrung hòa bởi dịch tụy và các dịch tiết khác [17]

Các sản phẩm tiêu hóa của protein cũng tham gia ức chế phản xạ ruột

-dạ dày Bằng sự chậm làm trống -dạ dày, tá tràng có đủ thời gian để tiêu hóa vàđưa thức ăn vào ruột non

Cuối cùng, các loại dịch ưu trương hoặc nhược trương đều khởi phátphản xạ ức chế Nhờ đó, các loại dịch không đẳng trương bị ngăn chặn khôngvào được ruột non, do vậy giảm sự thay đổi nồng độ điện giải toàn cơ thể khihấp thu các sản phẩm được tiêu hóa

1.1.3.2 Hormone phản hồi từ tá tràng ức chế hoạt động làm trống dạ dày

Không chỉ các phản xạ thần kinh từ tá tràng đến dạ dày ức chế sự làmtrống của dạ dày, các hormone phóng thích từ phần trên ruột non cũng có tácdụng tương tự Khởi phát sự phóng thích các hormone ức chế được gây ra khichất béo vào tá tràng là chủ yếu, dù các loại thức ăn khác cũng gây tăng tiếthormone với lượng ít hơn

Khi vào tá tràng, chất béo kích thích tăng tiết một vài loại hormone khácnhau từ tá tràng và hỗng tràng Hormone được đưa vào đường máu đến dạ dày.Nơi đây, hormone ức chế hoạt động co bóp vùng môn vị cũng như tăng trươnglực cơ thắt môn vị Các phản ứng này quan trọng vì chất béo tiêu hóa chậm hơncác thức ăn còn lại

Loại hormone nào gây ra ức chế dạ dày vẫn chưa được biết rõ Loại

tiết ra từ niêm mạc hỗng tràng khi dưỡng chấp giàu chất béo đi vào tá tràng.Loại hormone này đóng vai trò như một chất ức chế ngăn cản sự tăng hoạt độngcủa gastrin.

Các chất ức chế khác đóng vai trò vào quá trình này bao gồm secretin vàgastrin inhibitory peptide (GIP) Secretin được tiết ra chủ yếu ở tá tràng đápứng với sự hiện diện của a-xít dạ dày GIP có tác dụng toàn thân nhưng yếu lênhoạt động của dạ dày ruột

GIP được tiết ra từ phần trên ruột non đáp ứng với chất béo dưỡng chấpnhưng cũng tiết ra một ít với sự hiện diện của đường Mặc dù GIP ức chế hoạtđộng dạ dày dưới một số điều kiện Nhưng vai trò chính của GIP là kích thíchtiết insulin từ tuyến tụy

Tóm lại, hormone chủ yếu là CCK, có thể ức sự làm trống dạ dày khi códưỡng chấp giàu a-xít hoặc chất béo vào tá tràng [17]

1.2 Sinh lý làm trống dạ dày ở trẻ em

Khi thức ăn từ miệng vào thực quản, dạ dày có chức năng nhào trộn vàtiêu hóa thức ăn thành dưỡng chấp để ruột hấp thụ Trào ngược dạ dày xảy rakhi thức ăn đi ngược với con đường tự nhiên trên Đây là hiện tượng xảy ratrong thời gian ngắn sau ăn, tần suất thấp, và không gây ra triệu chứng gì Tràongược dạ dày thực quản sinh lý còn được gọi với nhiều tên khác nhau như ọc,trớ, ựa khá phổ biến ở trẻ em, thường thấy ở khoảng 50% trẻ dưới 3 tháng tuổi,xảy ra khi trẻ bú quá no, nuốt hơi nhiều khi bú hoặc được đặt nằm ngay sau khi

bú Trẻ có thể trớ ngay khi đang bú hoặc sau khi ăn và có thể bị một đến vài lầntrong ngày Đôi lúc những lần trào ngược thức ăn kích thích làm trẻ nôn ói Trẻcũng có khuynh hướng nhai lại và nuốt các chất trớ trào lên miệng hoặc hít phảicác chất này vào phổi gây sặc và dẫn đến tử vong do tắc đường thở

1.3 Hít sặc

1.3.1 Định nghĩa và hậu quả

Hít sặc dịch dạ dày là một biến chứng hiếm gặp nhưng gây tử vong caotrong ngành gây mê hồi sức Hít sặc được định nghĩa là hít dịch hoặc dị vật vàophế quản hoặc phổi [26], [60] Hít sặc trong gây mê hồi sức thường diễn ra khibệnh nhân không có đủ phản xạ bảo vệ ở hầu họng Triệu chứng của hít sặc rấtthay đổi, có thể từ các triệu chứng nhẹ như hạ oxy đến nặng như suy hô hấphoặc hội chứng suy hô hấp cấp nặng (ARDS), có thể dẫn đến suy tuần hoàn, hôhấp và tử vong Các thể của hội chứng hô hấp bao gồm viêm phổi hít do a-xít,hít sặc gây tắc nghẽn đường thở, hoặc viêm phổi vi trùng dẫn đến áp-xe phổi,viêm phổi mô kẽ mạn, viêm phổi mỡ, viêm phổi do Mycobacterium fortuitum.Các hội chứng này có mối liên hệ với thành phần và thể tích dịch hít sặc

Tổn thương phổi thường gặp nhất là viêm phổi hít Được miêu tả lần đầubởi Mendelson vào năm 1946, viêm phổi hít là tổn thương nhu mô phổi đượcgây ra bởi hít dịch a-xít (hoặc dịch mật) vô trùng từ dạ dày Mức độ tổn thươngnhu mô phổi tùy thuộc vào pH, thể tích dịch dạ dày, và sự xuất hiện của thức

ăn trong dịch dạ dày Theo các nghiên cứu trên động vật, lượng dịch dạ dày lớnhơn 25 ml và pH nhỏ hơn 2,5 là đủ để gây viêm phổi hít Do đó, thể tích dịch

dạ dày dù nhỏ nhưng pH thấp lại gây tổn thương lan rộng hơn so với thể tíchdịch nhiều hơn so với dịch pH gần với pH sinh lý Khi dịch hít sặc không vôtrùng hoặc có lẫn với thức ăn đặc, tắc nghẽn cơ học đường thở và biến chứngnhiễm trùng có thể xảy ra với tác nhân bệnh học thường gặp nhất làStaphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, chủng Enterobacter, vi trùng

kỵ khí, chủng Klebsiella và Escherichia coli Hít sặc, trào ngược cũng đóng vaitrò quan trọng trong các trường hợp viêm phổi sau mổ có thở máy Trongnghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2009 [1], các chủng vi trùng

đa số là trực trùng gram âm, thường là K.pneumonia, A.baumanii, P.aeruginosa

và E.coli

1.3.2 Cơ chế bảo vệ đối với hít sặc

Vị trí nối thực quản – dạ dày, cơ vòng thực quản trên, phản xạ bảo vệthanh quản tạo ra hàng rào bảo vệ sinh lý nhằm làm giảm nguy cơ hít sặc.1.3.2.1 Vị trí nối thực quản - dạ dày

Góc nhọn giải phẫu được tạo bởi đầu xa thực quản và dạ dày tại chỗ nốithực quản – dạ dày và vai trò của cơ hoành củng cố hiệu quả bảo vệ chống tràongược của cơ vòng thực quản dưới Áp lực của cơ thắt thực quản dưới cao hơn

áp lực của dạ dày tạo ra hàng rào sinh lý chống trào ngược dạ dày thực quảnđược biết đến như hàng rào áp lực

Trào ngược dạ dày vào thực quản có thể gặp ở người khỏe mạnh hoặcngười bị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) khi cơ vòng thực quảnthư giãn ngay cả khi không có hoạt động nuốt thức ăn Đối với thoát vị hoành,một phần của dạ dày chui vào lồng ngực do đó làm mất đi góc nhọn giữa thựcquản – dạ dày cũng như cơ hoành làm yếu đi cấu trúc bao quanh cơ thắt thựcquản dưới Áp lực cơ thắt thực quản dưới giảm dẫn đến hàng rào áp lực mấthiệu quả chống lại trào ngược Trong gây mê, phần lớn các thuốc mê làm giảm

áp lực bảo vệ của cơ thắt thực quản dưới gây tăng nguy cơ trào ngược

Ở trẻ sinh non, áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp hơn trẻ đủ tháng đồngthời hoạt động nhu động không hoàn toàn và không có sự phối hợp tốt giữa các

cơ thắt dẫn đến nguy cơ dễ trào ngược và viêm phổi hít Mặc dù các giả thiết

về việc áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp dẫn đến nguy cơ trào ngược nhưngbiến cố trào ngược trong các mô hình thực nghiệm lại cho thấy trào ngược cómối liên quan với giai đoạn thư giãn cơ thắt hơn dù lý do dẫn đến tình huốngnày chưa được giải thích thỏa đáng

1.3.2.2 Vòng thắt thực quản trên

Cơ nhẫn hầu, một cơ thắt dưới hầu, hoạt động phối hợp với thực quảnđoạn cổ tạo thành cấu trúc chức năng gọi là vòng thắt thực quản trên Vòng thắt

có vai trò ngăn sự trào ngược thực quản vào hầu họng ở người tỉnh táo

Trương lực cơ thắt giảm ở bệnh nhân giảm ý thức và được sử dụng cácthuốc dẫn mê và duy trì mê trừ ketamine Cả hai nhóm giãn cơ khử cực vàkhông khử cực đều giảm trương lực cơ thắt Tồn dư giãn cơ giảm đáng kểtrương lực cơ thắt khi hồi tỉnh làm tăng nguy cơ trào ngược ở giai đoạn hồi tỉnh.1.3.2.3 Phản xạ bảo vệ đường thở

Phản xạ bảo vệ đường thở trên bao gồm ho, thở ra và co thắt thanh quản.Các phản xạ này thay đổi khác nhau tùy theo mức độ giảm ý thức và có thểgiảm trong chu phẫu, bao gồm hồi tỉnh Người già có nguy cơ hít sặc nhiều hơndưới gây mê, nguyên nhân phần lớn do giảm phản xạ đường thở

Cơ chế bảo vệ của trẻ em có sự khác biệt so với người lớn Các phản xạhóa học ở vùng thanh quản chưa được hoàn thiện ở trẻ em Giai đoạn chu sinh

là thời gian rất dễ xảy ra biến cố hít sặc, trong lâm sàng với hội chứng hít phân

su thấy ở 4% trẻ sinh sống Với trẻ sơ sinh, khi thanh quản tiếp xúc với nước

sẽ dẫn đến phản ứng bao gồm nuốt, ngưng thở, mạch chậm, co mạch ngoại vivới shunt mạch máu trung tâm Các đáp ứng này mạnh hơn ở trẻ sinh non và íthơn ở trẻ đủ tháng Phản xạ ngưng thở là một trong những nguyên nhân dẫnđến hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ sơ sinh (SIDS) Thuốc an thần và cácthuốc mê có mối liên hệ với kéo dài phản xạ ngưng thở Phản xạ ngưng thở cóthể kéo dài (và mạch chậm hơn) khi trẻ hạ oxy, thiếu máu, nhiễm RSV Ngượclại, phản xạ ngưng thở ngắn lại khi được cho các thuốc kích thích trung ươngnhư theophylline Sau giai đoạn sơ sinh, phản xạ ngưng thở biến mất và thaybằng phản xạ ho

1.3.3 Yếu tố nguy cơ với hít sặc

Có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và thủ thuật đưa bệnhnhân vào nhóm nguy cơ cao hít sặc

1.3.3.1 Nguy cơ do thuốc

Tự thân các thuốc gây mê là yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi hít Cácnguy cơ này xảy ra do tác dụng của thuốc đối với cơ vòng thực quản dưới, mức

độ tỉnh táo, mất phản xạ bảo vệ Các thuốc thường dùng được biết gây giảmtrương lực cơ vòng thực quản dưới bao gồm:

1.3.3.2 Nguy cơ do bệnh đi kèm

Cần ghi nhận là phần lớn bệnh nhân được gây mê không gặp biến cố hítsặc Các bệnh kèm theo đi kèm với tình trạng mất ý thức và mất phản xạ hầuhọng tạo điều kiện cho hít sặc diễn ra Các bệnh đi kèm bao gồm:

Tắc nghẽn đường tiêu hóa

Phẫu thuật cấp cứu

Tiền căn phẫu thuật thực quản.

Mất phối hợp chức năng nuốt và hô hấp

Ung thư thực quản

Thoát vị hoành

Béo phì

Ở trẻ em còn ghi nhận một bộ phận có dị tật đường tiêu hóa bẩm sinh,góp phần quan trọng cho biến cố hít sặc Trong thống kê dịch tễ tại bệnh việnNhi đồng 2 (2010) [2] có 3,12% trẻ sơ sinh nội trú có biểu hiện dị tật đườngtiêu hóa

Bệnh nhân béo phì được xem là một yếu tố gây tăng nguy cơ hít sặc sovới bệnh nhân có cân nặng bình thường kể từ nghiên cứu của Vaughan và cs(1975) [57]

1.3.3.3 Nguy cơ gây ra do năng lực người gây mê

Một yếu tố khác đi kèm với hít sặc là khả năng ra quyết định kém, thiếukinh nghiệm, thiếu kiến thức dẫn đến phần lớn biến cố hít sặc trong giai đoạnphẫu thuật Năng lực nhân viên gây mê kém cũng góp phần khiến các biện phápphòng ngừa thất bại Trong nghiên cứu hồi cứu về hít sặc gây ra do nhân viêngây mê được làm bởi Sakai và cs [40], 10 trong 14 ca được nghiên cứu bị hítsặc do kỹ thuật gây mê chưa hoàn thiện Trong đó, có 4 ca được ghi nhận không

áp dụng nghiệm pháp ấn sụn nhẫn đúng cách, các ca còn lại do nhân viên gây

mê xử trí không đúng trên bệnh nhân nguy cơ cao hít sặc

1.3.4 Biện pháp phòng ngừa

Có một số biện pháp được đưa ra nhằm giảm nguy cơ hít sặc chu phẫu,như nghiệm pháp ấn sụn nhẫn (nghiệm pháp Sellick) và dẫn mê nhanh, nhưngkhả năng phòng chống hít sặc cũng có giới hạn Nghiệm pháp ấn sụn nhẫn có

pháp trên được làm đúng cách, bất kỳ lợi ích nào của nghiệm pháp vẫn chưađược chứng minh thỏa đáng Thuốc gây mê có thể làm giảm trương lực cơ vòngthực quản dưới và giảm hoặc ức chế phản xạ hầu họng dẫn đến làm tăng nguy

cơ hít sặc do ảnh hưởng đến ít nhất là hai cơ chế bảo vệ Hơn nữa, các kíchthích gây đau như đặt nội khí quản, kích thích phẫu thuật, vận chuyển bệnhnhân trong giai đoạn gây mê chưa đủ sâu có thể gây ói hoặc trào ngược thức

ăn, dịch vị trên bệnh nhân với đường thở không được bảo vệ dẫn đến biến cốhít sặc Các cách phối hợp thuốc tiền mê gồm anti - histamine, antacid vàmetoclopramide có thể làm giảm lượng dịch dạ dày, tăng pH và củng cố trươnglực cơ thắt thực quản dưới Tuy vậy, biện pháp phối hợp thuốc không đượckhuyến cáo sử dụng thường quy, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân không nguy cơ dạdày đầy

1.3.4.1 Đánh giá nguy cơ tiền phẫu

Chìa khóa để giảm ảnh hưởng của hít sặc là phòng ngừa không để biến

cố đó xảy ra Một hiểu biết tổng quan về bệnh nhi và tình trạng tổng quan củasức khỏe hiện tại thông qua thăm khám là yếu tố mấu chốt đối với ê kíp phẫuthuật Theo Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA), thăm khám tiền mê cần baogồm tối thiểu là đánh giá nguy cơ liên quan đến trào ngược dạ dày bao gồm cácnội dung sau:

Trào ngược dạ dày thực quản

Dị dạng thực quản

Khó nuốt

Đái tháo đường

Chướng bụng và các dấu hiệu của chậm làm trống dạ dày

Tắc nghẽn gây ra do ung thư gây ứ đọng thực quản

1.3.4.2 Nhịn ăn uống trước phẫu thuật

Nhịn ăn uống trước phẫu thuật là điều bắt buộc Các khuyến cáo từ HộiBác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) đối với tiêu chuẩn và bảng kiểm thực hành chophép:

Ăn thức ăn nhẹ hoặc sữa công thức 6 giờ trước phẫu - thủ thuật chươngtrình

Uống dịch trong 2 giờ trước phẫu - thủ thuật chương trình bao gồm: nước,trà trong, đồ uống có đường, nước ép trái cây, café đen [27]

Các khuyến cáo này dựa trên nghiên cứu cho thấy uống dịch trong 2 - 4giờ trước khi cho thuốc gây mê đi kèm với thể tích dịch dạ dày ít hơn nhịn hơn

4 giờ, dù sự khác biệt thể tích không có ý nghĩa lâm sàng Phần tổng kết củaBrady năm 2003 [9] đưa ra kết luận là không có bằng chứng ủng hộ tiêu chuẩn

“nhịn ăn qua đêm” tốt hơn nhịn dịch 2 - 4 giờ Ở trẻ em, dịch trong có thể đượccho 2 giờ trước phẫu thuật mà không làm tăng thể tích dịch hoặc làm giảm pHdịch dạ dày Trẻ được cho uống dịch trong giảm nguy cơ mất nước, đói bụng,khát nước, cảm thấy thoải mái và đỡ quấy khóc hơn trẻ được nhịn ăn hơn 6 giờ[27] Sữa mẹ được đẩy ra khỏi dạ dày chậm hơn dịch trong nhưng nhanh hơnsữa công thức Thời gian làm trống dạ dày trung bình ở sữa mẹ là 2,43 (2 -2,75) giờ Trẻ sơ sinh có thể được cho uống sữa công thức 4 giờ trước mổ màkhông tăng thể tích dịch dạ dày Thời gian nhịn sữa công thức tùy theo các bệnhviện khác nhau mà dao động từ 4 đến 6 giờ ASA khuyến cáo nhịn 6 giờ đốivới sữa công thức Và các thành phần trong sữa công thức cũng quan trọng vớicác yếu tố như thành phần protein, năng lượng, độ thẩm thấu, pH có thể ảnhhưởng đến việc làm trống dạ dày

Trong nghiên cứu gần đây của Carlos Castillo - Zamora [11] tại Mexico

6 giờ đến 6 giờ 30 phút với thể tích 15 ml/kg ở trẻ dưới 3 tháng tuổi và 10 ml/kg

ở trẻ trên 3 tháng tuổi với thể tích tối đa 250 ml làm giảm nguy cơ mất nước vàcải thiện hành vi ở trẻ phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ thấp

Dù vậy cần lưu ý là các khuyến cáo về nhịn ăn uống hiện nay hoàn toàndựa trên dân số không có yếu tố nguy cơ đối với trào ngược và không có hoặcrất ít dữ liệu liên quan đến thời gian nhịn đối với nhóm nguy cơ cao hít sặc.Thậm chí, trong nghiên cứu gần đây của Beach [5] cho thấy nhịn ăn uống khôngphải là yếu tố tiên lượng độc lập đối với các biến chứng lớn chu phẫu, nhất làhít sặc Trên thực tế, các tình trạng như thoát vị hoành lớn, bệnh co thắt tâm vị

và tắc nghẽn thực quản do ung thư cần thời gian nhịn ăn vài ngày chỉ với dịchtrong hoặc dịch lỏng do khả năng làm trống thực quản thấp và khả năng tồn lưuthức ăn đặc cao trên các tình trạng kể trên

hộ đặt sonde dạ dày thường quy, ngay cả trong trường hợp bệnh cấp cứu, ngoạitrừ các trường hợp nghi ngờ tắc nghẽn dạ dày ruột Vì những lý do trên, sonde

dạ dày chỉ nên được quyết định bởi phẫu thuật viên và nhân viên gây mê dựatrên tình trạng bệnh nhân và yêu cầu phẫu thuật Việc đánh giá nguy cơ và lợiích của kỹ thuật rất quan trọng bởi đặt sonde dạ dày góp phần tăng nguy cơ ói

và cuối cùng lại dẫn đến hít sặc ở một số bệnh nhân Hơn nữa, đặt sonde dạ dày

ở bệnh nhân phẫu thuật thực quản làm tăng nguy cơ tổn thương đặc biệt đối các

trường hợp thoát vị thực quản nghẹt, nghẽn hoặc tắc nghẽn thực quản do ungthư Đối với các trường hợp kể trên, bác sĩ phẫu thuật cần tham gia hội chẩn vàphải có mặt trong phòng mổ vào giai đoạn dẫn đầu mê nhằm hướng dẫn kịpthời cho ê kíp phẫu thuật.

1.3.4.4 Nhóm thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton, prokinetic

Nhóm thuốc ức chế histamine như cimetidine, famotidine, nizatidine, vàranitidine và nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) như dexlansoprazole,esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, và rabeprazole đượcchứng minh có hiệu quả trong việc tăng pH và giảm thể tích dịch dạ dày Nhómprokinetic như domperidone, metoclopramide, erythromycin và renzapridekích thích sự làm trống dạ dày và giảm nguy cơ trào ngược [12]

Tuy vậy, không phải chỉ đơn thuần dùng thuốc với mục đích làm tăng

pH dịch dạ dày có thể phòng ngừa hoàn toàn viêm phổi hít Sữa hoặc dịch mậtvẫn có thể gây tổn thương nặng nề cho đường hô hấp dưới Trong hướng dẫngần đây của Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ [27], không khuyến cáo sử dụng thườngquy các nhóm thuốc kích thích nhu động dạ dày ruột, ức chế tiết a-xít dạ dày,kháng a-xít, chống nôn và ức chế phó giao cảm nhằm làm giảm nguy cơ viêmphổi hít

1.3.4.5 Dẫn mê nhanh

Kluger và cs [28] đánh giá thời gian trào ngược và hít sặc trong thời giangây mê và nhận ra phần lớn tình huống hít sặc diễn ra vào giai đoạn dẫn đầu

Do đó, việc cần một phác đồ phân rõ vai trò của bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây

mê trong giai đoạn dẫn đầu đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hít sặc là mộtđiều thật sự cần thiết Một cách tiếp cận đó là dẫn mê nhanh, một phương phápdẫn mê được thiết kế nhằm bảo vệ đường thở nhanh nhất có thể trong tìnhhuống cấp cứu hoặc trường hợp có nguy cơ cao trào ngược dạ dày

Kỹ thuật dẫn mê nhanh bao gồm:

+ Thở oxy trước

+ Cho thuốc mê nhanh và dãn cơ tác dụng nhanh

+ Ấn sụn nhẫn (hiện nay không còn được khuyến cáo làm thường quycho tất cả bệnh nhân)

+ Hạn chế bóp bóng thông khí qua mask áp lực cao

+ Đặt ống nội khí quản đường miệng, sử dụng soi thanh quản trực tiếphoặc video

Dù lý thuyết là như vậy nhưng hiệu quả của dẫn mê nhanh trong việcgiảm nguy cơ hít sặc lại chưa rõ ràng Một phần lý do hít sặc là một biến cốhiếm gặp, do đó cần một số lượng lớn bệnh nhân để đánh giá biến số hít sặc vàhiệu quả của kỹ thuật dẫn mê nhanh Kể cả kỹ thuật ấn sụn nhẫn vẫn đang đượcbàn cãi với hiệu quả chưa rõ ràng Dựa trên các y văn hiện tại, kỹ thuật ấn sụnnhẫn là một kỹ thuật không xâm lấn, có thể vẫn được áp dụng đối với dẫn mênhanh nhưng cần giảm áp lực ấn hoặc ngưng kỹ thuật nếu đè sụn nhẫn gây khókhăn cho việc đặt nội khí quản [41]

cũng đơn thuần là toán học Có sự sai lệch rất nhiều về kết quả so với thực tế.Một số nghiên cứu gợi ý sử dụng polyethylene glycol thay thế chất chỉ thị màu

do đó là một chất không độc, không hấp thu, polymer tan trong nước

1.4.2 Nội soi tiêu hóa

Kỹ thuật nội soi tiêu hóa trên cũng được dùng để khảo sát thể tích dịchcũng như đánh giá pH dịch dạ dày Khi tiến hành nội soi, bác sĩ tiêu hóa có thểhút dịch dạ dày qua bình luken lắp cùng đường hút của thiết bị nội soi tiêu hóa

Để đảm bảo chỉ có dịch dạ dày được hút, bình luken thường được tháo ra khiống nội soi đi qua môn vị [45]

1.4.3 Xạ hình

Xạ hình phóng xạ dạ dày từ lâu được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giáhoạt động cơ học dạ dày vì đây là kỹ thuật đánh giá sinh lý dạ dày định lượng,không xâm lấn Xạ hình lần đầu được áp dụng để đánh giá sự làm trống dạ dày

từ năm 1966 Kỹ thuật cho người bệnh nuốt thức ăn (lỏng hoặc đặc) có chứathuốc phóng xạ phát bức xạ gamma, dùng thiết bị xạ hình thích hợp chụp hìnhđộng và định lượng các chỉ số thời gian, tỷ lệ phần trăm hoạt độ phóng xạ theo

vị trí - thời điểm của ống tiêu hóa từ dạ dày đã chuyển xuống ruột hoặc hoạt độphóng xạ còn lại trong dạ dày theo từng thời điểm giúp đánh giá chức năng cobóp của dạ dày thể hiện qua thời gian chuyển toàn bộ thức ăn từ dạ dày vàoruột non

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ

Các kỹ thuật đánh giá thể tích dịch dạ dày trước kia bằng MRI sử dụngchất cản từ trộn với thức ăn (ví dụ: gadolinium tetraazacyclododecanetetraacetic a-xít) để ghi nhận dịch dạ dày và tốc độ tiết của dạ dày [46]

Nhưng hiện nay, máy MRI có thể cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao

và đo chính xác thể tích các cơ quan khác nhau MRI đã được sử dụng ở ngườitrưởng thành nhằm đánh giá thể tích dịch dạ dày [19] Năm 2011, Schmitz [42]cũng đã dùng MRI để khảo sát thể tích dịch dạ dày ở 68 trẻ từ 0,3 – 19,6 được

an thần sâu đưa ra kết quả không có mối tương quan nghịch có ý nghĩa giữathời gian nhịn đối với dịch trong (r = -0,07; P = 0,6) và dịch không trong hoặcthức ăn đặc (r = -0,08; P = 0,51) Kết quả của Schimitz ủng hộ quan điểm nhịnquá lâu có thể không cần thiết

Schmitz cũng đồng thời dùng MRI để khảo sát thể tích tồn lưu dạ dàysau bữa ăn nhẹ 4 – 6 giờ ở trẻ tình nguyện và không gây mê Thể tích dịch dạdày đo được từ MRI cho thấy có sự tương đồng giữa nhịn ăn sáng 4 - 6 giờ vànhịn qua đêm [42]

1.4.5 Vai trò siêu âm tại giường

Siêu âm dịch dạ dày là một kỹ thuật không xâm lấn, thực hiện tại giườnggiúp xác định thể tích dịch dạ dày với đầu dò cong tần số thấp và đặt bệnh nhân

ở tư thế nghiêng phải Siêu âm tại giường có thể được sử dụng trên lâm sàngnhằm phân biệt dạ dày trống với dạ dày chứa thức ăn đặc và thức ăn lỏng Khiđược thực hiện đúng cách, hình ảnh dạ dày hình bầu dục với vách đôi hoặc hìnhảnh mắt bò hoặc tấm bia, cho thấy dạ dày trống, nguy cơ hít sặc thấp Khi dạdày không trống, có thể đánh giá được thành phần dịch trong dạ dày Hình ảnhkính phủ mờ hoặc đuôi sao chổi cho thấy dạ dày có thức ăn đặc và có nguy cơhít sặc cao Hình ảnh echo kém là dịch trong và bầu trời sao là dịch lẫn khí thìcần đánh giá định lượng Nếu thể tích định lượng được nhỏ hơn 1,5 ml/kg hoặcnhỏ 100 ml hơn đối với người lớn thì được xem là an toàn và có nguy cơ hítsặc thấp Các giá trị điểm cắt này của thể tích dịch dạ dày được lấy từ thể tíchtồn lưu tối đa quan sát được trên những bệnh nhân khỏe mạnh nhịn đủ [34],

[38] Thể tích này đối nghịch với quan điểm thường được chấp nhận trước đây

là thể tích dịch trên 25 ml hoặc pH nhỏ hơn 2,5 có nguy cơ tử vong nếu hít sặc[48] Một dạ dày trống thường ít nguy cơ gây viêm phổi hít, và chẩn đoán dạdày trống bằng siêu âm là một chẩn đoán có tính định tính, không cần thiết phảiđánh giá thể tích cụ thể chứa trong dạ dày Dạ dày chứa thức ăn đặc thường đikèm với nguy cơ cao bị hít sặc và tiên lượng bệnh nhân kém Chẩn đoán dạ dàychứa thức ăn đặc chỉ có thể dựa trên hình ảnh siêu âm (bảng 1.1 và bảng 1.2)

Đánh giá tình trạng dạ dày có 3 phương pháp đánh giá: định tính, bánđịnh lượng và định lượng

Carp và cs [10], trong báo cáo của mình, đã sử dụng siêu âm để phân biệt

dạ dày chứa dịch lỏng hoặc chứa thức ăn đặc Đây là cơ sở cho phương phápđánh giá dạ dày bằng định tính

Bảng 1.1 Hình ảnh hang vị dạ dày

Thành phần

dịch dạ dày

Hình dạnghang vị

Thànhhang vị Hình ảnh lòng dạ dàyTrống Xẹp và dẹp

hoặc mắt bò

Dày Trống (grade 0)

Một ít giảm âm (grade 1)Thức ăn đặc Bầu dục, dãn Mỏng Đuôi sao chổi, kính mờDịch trong Bầu dục, dãn Mỏng Giảm âm

Dịch và khí Bầu dục, dãn Mỏng Bầu trời sao

Sữa Bầu dục, dãn Mỏng Tăng âm

Bảng 1.2 Hình ảnh dạ dày theo từng tình huống

Hình ảnh dạ dày Chú thích Mô tả

A: Hang vịAo: Độngmạch chủD: Cơ hoànhL: GanP: TụyR: Cơ thẳngbụng

S: Cột sốngSma: Độngmạch mạctreo tràng trên

Dạ dày trống:+ Hang vị không

có dịch ở tư thếnằm ngửa vànghiêng phải+ Xẹp và dẹphoặc hình ảnh mắtbò

Thức ăn đặc, sớm:+ Hang vị dãn,thành mỏng+ Hình kính mờ

Thức ăn đặc,muộn:

+ Tăng âm+ Đuôi sao chổi

Hình ảnh dạ dày Chú thích Mô tả

Dịch trong+ Hang vị dãn,thành mỏng+ Dịch echo kém

Khí và dịch+ Hình ảnh bầutrời sao

“Nguồn hình ảnh: Javier Cubillos, Bedside ultrasound assessment of gastriccontent: an observational study” [13]

Ngoài cách đánh giá định tính, còn có đánh giá bán định lượng dựa vào

3 mức độ tình trạng dạ dày 3 mức độ bao gồm:

Độ 0: không có dịch thấy được ở hang vị ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêngphải

Độ 2: dịch thấy được ở hang vị chỉ ở tư thế nghiêng phải

Độ 3: dịch thấy được ở hang vị ở cả hai tư thế nằm ngửa và nghiêng phải.Bolodi [6] đã báo cáo phương pháp xác định gián tiếp thể tích dịch dạdày thông qua diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị (CSA: cross-sectional

area of the antrum) Vị trí hang vị và môn vị dạ dày là phần được nhìn thấy rõnhất của dạ dày trên siêu âm bụng và cũng là cấu trúc phản ánh rõ nhất lượngdịch dạ dày của bệnh nhân, phần thân vị thường chứa nhiều khí và không thuậnlợi cho công tác siêu âm Hiện phương pháp đánh giá thể tích dịch dạ dày thôngqua CSA đang được dùng rất thông dụng Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tươngquan thuận của CSA và thể tích dịch dạ dày với tương quan Pearson dao động

từ 0,6 đến 0,91 [25], [37] Các nghiên cứu về đánh giá định thể tích dịch dạ dàydựa trên CSA thông thường dựa trên 2 tư thế siêu âm bệnh nhân là tư thế nằmngửa và tư thế nằm nghiêng phải CSA tư thế nằm nghiêng phải có mối tươngquan thuận mạnh hơn CSA tư thế nằm ngửa (r = 0,86 với r = 0,72)

Trong nghiên cứu của Anahi Perlas và cs [37], nghiên cứu trên 108 bệnhnhân sử dụng phương pháp siêu âm so sánh diện tích mặt phẳng cắt ngang hang

vị dạ dày ở tư thế nằm nghiêng phải với lượng dịch có trong dạ dày khi bệnhnhân được nội soi dạ dày thực quản với an thần Tương quan Pearson r2 = 0,731.Công thức tính thể tích dịch dạ dày mới được đưa ra với nhóm dân số trưởngthành không có thai, BMI nhỏ hơn 40 kg/m2:

Thể tích (ml) = 27,0 + 14,6 x CSA (nghiêng phải) – 1,28 x Tuổi

Công thức tính thể tích dịch dạ dày thông qua CSA (cm2) và tuổi chỉdùng được tốt khi thể tích dịch dạ dày là con số dương, do giá trị thể tích có thể

âm nếu CSA quá thấp, gặp khi dạ dày rỗng Nhưng giá trị của công thức trongnghiên cứu của Anahi là tiên đoán được thể tích dịch dạ dày dao động từ 0 –

500 ml so với nghiên cứu của Bouvet và cs (0 – 250 ml) [8] hay nghiên cứuPerlas và cs (0 – 300 ml) [37]

Các nghiên cứu trên cho thấy có mối tương quan cao hơn ở tư thế nằmnghiêng phải so với nằm ngửa Tuy nhiên lựa chọn tư thế nào khi siêu âm đánh

giá chỉ số CSA còn tùy thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu gầnđây của Song và cs, được làm ở lứa tuổi trẻ em 0-18 tuổi, nhóm nghiên cứuquyết định chọn tư thế nằm ngửa thay vì nghiêng phải vì lý do khó khăn khithay đổi và ổn định tư thế khi nghiêng các bệnh nhi qua [51].

Nhóm dân số trẻ em có công thức tính thể tích dịch dạ dày theo Spencer

và cs [52] với giá trị tương quan thuận giữa CSA và thể tích dịch dạ dày ở tưthế nghiêng phải (r = 0,67, p < 0,05) cao hơn tư thế nằm ngửa (r = 0,63, p <0,05) đồng thời công bố công thức tính thể tích dịch dày dựa trên CSA nghiêngphải (cm2) và tháng tuổi (tháng)

Thể tích (ml) = -7,8 + (3,5 x CSA nghiêng phải) + 0,127 x tháng tuổi.1.4.6 Điểm cắt của thể tích dịch dạ dày

Thể tích dịch dạ dày nếu vượt quá 1,5 ml/kg tương đương với 100 ml ởngười trưởng thành được xem là nguy cơ dạ dày đầy Đây là mốc được đồngthuận ở nhiều nghiên cứu [7], [34], [38]

Tuy nhiên, vẫn có một số nghiên cứu điển hình như nghiên cứu củaZieleskiewicz cố gắng tìm cách hạ điểm cắt của thể tích dịch dạ dày xuống cácgiá trị như 0,8 ml/kg; 1,0 ml/kg; 1,2 ml/kg; 1,5 ml/kg [62]

Vì sao hạ thấp giá trị điểm cắt lại quan trọng? Nếu lấy tỷ lệ hít sặc là1:5000 [59], số lượng bệnh nhân cần được siêu âm khảo sát dịch dạ dày đểphòng ngừa một bệnh nhân bị hít sặc là 5000 trong trường hợp giả thiết là khảnăng siêu âm phát hiện 100% các trường hợp có nguy cơ dạ dày đầy (độ nhạy

là 1,0) và phương pháp xử trí tiếp theo có thể phòng ngừa hít sặc ở tất cả bệnhnhân có nguy cơ Giả sử lấy số liệu từ nghiên cứu của Bouvet và cs [7], 1%bệnh nhân được phẫu thuật chương trình có nguy cơ dạ dày đầy (được định

trong 5000 bệnh nhân cần được xử trí để phòng ngừa 1 trường hợp hít sặc Giátrị tiên đoán dương của một kết quả dương tính của siêu âm dịch dạ dày đối vớihít sặc lúc này là 0,02 Dựa theo phân tích trên, NNT (Number needed to treat:

số bệnh nhân cần được điều trị) giảm nếu tỷ lệ hít sặc tăng và NNT tăng nếu tỷ

lệ hít sặc giảm, độ nhạy của siêu âm dịch dạ dày giảm và hiệu quả điều trị củachiến lược phòng ngừa hít sặc giảm

Do tỷ lệ của hít sặc thấp, giá trị tiên đoán âm của siêu âm khảo sát dịch

dạ dày cao, tiệm cận đến 1,0 Tuy nhiên, một trường hợp bị bỏ sót do chẩn đoánkhông được trên siêu âm dạ dày có thể ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng rất lớn

Vì độ nhạy của siêu âm dịch dạ dày, tức tỷ lệ phát hiện một trường hợp nguy

cơ hít sặc trên tổng số trường hợp nguy cơ hít sặc thực tế, sẽ ngược với sốtrường hợp có nguy cơ hít sặc không được phát hiện trên siêu âm Trong trườnghợp độ nhạy của test là 1,0; số trường hợp nguy cơ hít sặc là không nếu kết quảsiêu âm trả lời là âm tính đối với nguy cơ hít sặc Tuy thế, chỉ cần độ nhạy là0,9 thì có thể dẫn đến ít nhất 1 trường hợp có nguy cơ hít sặc nhưng kết quảsiêu âm lại là âm tính Trong tình huống này, nếu một nghiên cứu nào đó cốgắng làm tăng độ nhạy của test bằng cách hạ điểm cắt của diện tích mặt phẳngcắt ngang hang vị sẽ dẫn đến số trường hợp có kết quả dương giả tăng lên vàkết quả này ảnh hưởng đến việc ra quyết định xử trí

Hiện nay, một số chiến lược được giới thiệu để xử trí các trường hợp cónguy cơ hít sặc ở bệnh nhân phẫu thuật chương trình nếu như siêu âm dạ dàycho kết quả dương ví dụ như dẫn mê nhanh, kéo dài thêm thời gian nhịn hoặchoãn mổ nhưng cách áp dụng lại gây tranh cãi bởi các bác sĩ gây mê Nguyênnhân là các phương pháp kể trên như dẫn mê nhanh không thể phòng ngừa100% bệnh nhân khỏi hít sặc Hơn nữa, Walker và cs [59] quan sát thấy tỷ lệ

hít sặc trên bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu và chương trình tương tự nhau, do đónếu chỉ khu trú trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình thì rất thiếu sót.

Một chỉ định khác của siêu âm khảo sát dịch dạ dày là trong trường hợpcác phẫu thuật cấp cứu khi bác sĩ gây mê đánh giá bệnh nhân có khả năng chậmlàm trống dạ dày do chấn thương [33] hoặc dạ dày đầy do thời gian nhịn ănuống ngắn [21], [43] Kết quả siêu âm lúc đó nếu phát hiện ra diện tích mặtphẳng cắt hang vị nằm dưới giá trị điểm cắt tức là dạ dày lúc này là trống mộtcách sinh lý, các bác sĩ gây mê có thể sử dụng một phương pháp kiểm soátđường thở ít xâm lấn hơn thay vì áp dụng thường quy các kỹ thuật đặt nội khíquản, dẫn mê nhanh theo các phác đồ cho bệnh nhân cấp cứu Trong tình huốngnày, giảm nguy cơ hít sặc không phải là mục đích của điều trị, vì trong trườnghợp nếu ta có thể giảm giá trị điểm cắt của diện tích mặt phẳng cắt hang vị đủthấp để độ nhạy của test tiệm cận về 1,0; khi đó tỷ lệ hít sặc sẽ không tăngnhưng đổi lại phải chấp nhận giá trị dương giả cao tức độ đặc hiệu sẽ thấp

Mặt tích cực của giải pháp này là nếu có thể thực hiện một nghiên cứu

mà điểm cắt được hạ xuống để độ đặc hiệu là 𝑑

𝑏+𝑑 = 0,33 chẳng hạn, đồng thờigiá trị điểm cắt giảm đủ để không có giá trị âm giả nào tức là 𝑐

𝑎+𝑐 = 0 Khi đókết quả NNT = 3 và 1 trong 3 bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu sẽ có lợi trong việcthay đổi chiến lược dẫn đầu (1 bệnh nhân không cần phải đặt nội khí quản và 2bệnh nhân khác vẫn đặt nội khí quản và dẫn mê nhanh theo phác đồ trong khivẫn đảm bảo an toàn gây mê

1.5 Vai trò đường phức sử dụng chu phẫu

1.5.1 Chuyển hóa đường trong cơ thể

Khi chất dinh dưỡng được hấp thu, cơ thể chuyển từ trạng thái đói sangtrạng thái no, insulin được tiết ra và tham gia vào quá trình dự trữ chất dinh

dưỡng Ở trạng thái no, glucose huyết tăng, quá trình tân tạo glucose dừng hoạtđộng, gan ngừng phóng thích glucose từ glycogen và ngược lại, tăng dự trữglucose thành glycogen Hoạt động của các chất vận chuyển đường vào trong

cơ như GLUT-4 (thụ thể vận chuyển glucose type 4) cho phép tăng nhậnglucose vào trong cơ và chuyển thành glycogen dự trữ Các hiện tượng ly giải

mỡ và đạm đều ngưng lại nên không còn phóng thích mỡ từ tế bào mỡ và quátrình hủy cơ Tình trạng no này kéo dài trong 4 giờ, bệnh nhân sẽ trong tìnhtrạng chuyển hóa hiếu khí, một trạng thái tương đối lý tưởng để chịu đựng cuộcphẫu thuật

1.5.2 Ảnh hưởng của phẫu thuật lên chuyển hóa

Không chỉ đường nói riêng mà đáp ứng chuyển hóa nói chung đối vớiphẫu thuật rất nặng nề Đáp ứng đối với phẫu thuật của cơ thể liên quan đếntăng tốc độ chuyển hóa, các sản phẩm oxy hóa tăng cao gây tăng tốc độ chuyểnhóa glycogen, béo và đạm

Mức độ insulin thường tăng chu phẫu, nhưng đường huyết cũng tăng do

sự đề kháng insulin và góp phần làm tăng độ nặng của hủy cơ và tổn thương

mô Sự đề kháng insulin xuất hiện từ giai đoạn nhịn chu phẫu Đặc biệt nếu thờigian nhịn ăn uống kéo dài trên 6 - 8 giờ và trầm trọng hơn là 10 - 16 giờ [14]

Sự đề kháng insulin còn trầm trọng hơn khi bệnh nhân được phẫu thuật.Trong đó, các ca mổ hở gây tăng độ nặng của đề kháng insulin và tăng đườnghuyết nhiều hơn Sự đáp ứng này kéo dài 2 - 3 tuần với tình trạng tăng đườnghuyết xảy ra nhiều nhất vào ngày hậu phẫu đầu tiên Vì lý do đó, kiểm soátđường huyết là một công cụ nhằm làm giảm nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.Bệnh nhân hậu phẫu sau phẫu thuật ngực và bụng nằm tại ICU trong một nghiêncứu sử dụng phác đồ insulin tích cực kèm đo chỉ số đường huyết nhiều lần.Nghiên cứu của Berghe [56] về đề kháng insulin ở bệnh nhân ở ICU cho thấy

tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu giảm 40% ở bệnh nhân ổn định đườnghuyết.

Một nghiên cứu được làm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 [4] cho thấynếu bệnh nhân được áp dụng phác đồ dinh dưỡng toàn diện trước và sau khiphẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa công bố biến chứng sau phẫu thuật thấp, cải thiệnthời gian xuất hiện nhu động ruột, thời gian nằm viện

1.5.3 Vai trò của dung dịch đường trước phẫu thuật

Các phác đồ nhịn ăn uống quá lâu, đặt bệnh nhân vào tình trạng chuyểnhóa yếm khí, tăng cường độ đáp ứng với chấn thương và tổn thương mô Việcdời lịch mổ góp phần làm nặng thêm tình trạng này Các loại đường phức (ví

dụ như maltodextrin với nồng độ 12,5% nhằm làm giảm áp lực thẩm thấu) được

sử dụng để đẩy nhanh tiến trình làm trống dạ dày [50] Các loại đường thủyphân đóng vai trò như một loại thức ăn trước phẫu thuật 2 - 3 giờ có thể giữbệnh nhân ở trình trạng chuyển hóa hiếu khí, giảm mất glycogen dự trữ đồngthời kiểm soát tăng đường huyết Nước cũng như dung dịch điện giải chứa 6 -7% đường khác không tạo được hiệu quả kể trên Sử dụng đường phức còn làmgiảm các chỉ dấu viêm trong một số nghiên cứu như nghiên cứu của Zelic và cs[61], Zelic cho thấy sử dụng dung dịch đường trước phẫu thuật cắt đại tràng sovới nhịn đói làm giảm các chỉ dấu viêm như interleukin-6 (IL-6) trong máu IL-

6 là chỉ dấu viêm mạnh hơn protein đáp ứng C (CRP), do CRP tăng chậm hơnkhoảng 24 giờ sau phẫu thuật

Không chỉ maltodextrin, các nghiên cứu nhằm tìm ra loại thức uống antoàn cho phẫu thuật như công thức mới a-xít amin (glutamin) hay đạm (đạmđậu nành) đã được nghiên cứu Glutamin 15 g kèm với đường trong 300 mlhoặc 400 ml nước cho uống 3 giờ trước phẫu thuật được cho là an toàn ở tìnhnguyện viên khỏe mạnh Dung dịch chứa đạm đậu nành được cho bệnh nhân

trước khi phẫu thuật cắt nối ruột chương trình uống cũng được chứng minh antoàn Không có sự khác biệt khi về thời gian làm trống dạ dày giữa dung dịchđường (12,5 g đường trong 100 ml nước) và dung dịch đường - đạm (12,5 gđường và 3,5 g đạm trong 100 ml nước) [14].

Tuy nhiên, chỉ có loại dịch trong chứa đường maltodextrin nồng 12,5%

đã được chứng minh đem lại lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật và được đưa vàoERAS (Enhanced Recovery After Surgery) nhằm giảm thời gian nằm viện vàbiến chứng chu phẫu [18], [47]

Maltodextrin là nhóm carbohydrate có nguồn gốc từ bột ngô Trong côngnghiệp, maltodextrin là sản phẩm thủy phân từ tinh bột bằng enzyme hoặc a-xít Maltodextrin có giá trị năng lượng khoảng 16 kJ/g (4 cal/g), tan trong nướchoàn toàn và được dùng nhiều làm thức ăn, nước uống, sản phẩm thực phẩmchức năng

Các dung dịch uống có áp lực thẩm thấu thấp hỗ trợ tốc độ làm trống dạdày và giảm sự căng của dạ dày ruột Maltodextrin là dung dịch có áp lực thẩmthấu thấp được thay thế glucose và sucrose ở các loại thức uống thể thao Cùngnồng độ pha, sự làm trống dạ dày của maltodextrin nhanh hơn so với nhómđường đơn như glucose hoặc sucrose

1.6 Tình hình nghiên cứu về khảo sát thể tích dịch dạ dày của thế giới và Việt Nam

Một cách tổng quan, dựa trên tình hình các nghiên cứu trên thế giới, việccho nhịn ăn uống quá lâu gây quá nhiều tác dụng phụ và cũng không làm tănghiệu quả chống trào ngược, hít sặc [5], [13], [27] Loại dung dịch đã được sửdụng nhiều trong các nghiên cứu về dung dịch cho uống chu phẫu là đườngmaltodextrin vì hiệu quả tăng tốc độ làm trống dạ dày với nồng độ được sửdụng ở các nghiên cứu trước là 12,5% và thể tích được khẳng định là an toàn ở

nghiên cứu Song là 10 ml/kg ở trẻ lớn hơn 3 tuổi; 15 ml/kg ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi,tối đa 200 ml [11], [51] Các phương pháp đánh giá thể tích dịch dạ dày có thể

là xạ hình, nội soi [45], MRI [19], [46], hoặc siêu âm [6], [10], [25], [37] Siêu

âm dạ dày đang ngày được sử dụng trong nhiều nghiên cứu có vai trò của CSA

là một biến số có giá trị nhằm tính được thể tích dịch dạ dày với giá trị tươngquan thuận mạnh ở tư thế nằm ngửa cũng như nghiêng phải [25], [37] Thể tíchdịch dạ dày được tính từ CSA và một số loại biến số khác như cân nặng, chiềucao, tháng tuổi hoặc tuổi tùy theo công thức được sử dụng và tùy theo từng đốitượng mà sử dụng [8], [35], [37], [51] Không những siêu âm là một công cụ

để khảo sát tình trạng dạ dày mà còn được sử dụng như một công cụ giúp địnhhướng kỹ thuật gây mê và làm tăng tính an toàn cho gây mê hồi sức Vì các lý

do trên, cần thực hiện thêm những nghiên cứu can thiệp nhằm khảo sát thể tíchdịch dạ dày ở nhóm bệnh nhân khác nhau trước phẫu thuật nhằm phục vụ chocông tác chăm sóc bệnh nhân hiệu quả

Tại Việt Nam, tính tới thời điểm thực hiện nghiên cứu, vẫn chưa cónghiên cứu về khảo sát thể tích dịch dạ dày với siêu âm ở nhóm bệnh nhi có chỉđịnh gây mê cũng như những nghiên cứu đánh giá về tình trạng dịch dạ dày ởbệnh nhi sau khi được cho uống dung dịch maltodextrin 12,5% trước gây mê

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục đích khảo sát thể tích dịch dạdày ở bệnh nhi bằng siêu âm sau uống dung dịch maltodextrin 12,5% 2 giờtrước gây mê