Khảo sát thực trạng điều trị hiv aids tại trung tâm y tế quận 1 thành phố hồ chí minh giai đoạn 2006 2018

Mô tả giá trị trung vị số lượng tế bào lympho T-CD4 của người bệnh theo sự thay đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus ………..56... Theo hướng dẫn điều trị HIV năm 2017của Bộ Y tế [9] những đố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

GIAI ĐOẠN 2006 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

GIAI ĐOẠN 2006 - 2018

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HOÀNG THY NHẠC VŨ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thị Phương Thảo .

LỜI CÁM ƠN

Thời gian thực hiện Luận văn cao học Dược lý - Dược lâm sàng đã cho em cơ hội được nghiên cứu khoa học và học hỏi thêm nhiều kiến thức, kỹ năng Đây

là một niềm vinh dự và may mắn đối với em.

Em xin chân thành gửi lời cám ơn đến cô PGS.TS Hoàng Thy Nhạc Vũ đã dành thời gian, công sức tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành Luận văn.

Em cũng xin gửi lời cám ơn đến ThS.BS Lê Văn Thể - Giám Đốc Trung tâm

Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh, cùng các cán bộ y tế làm việc tại Trung tâm đã hỗ trợ và tạo điều kiện cho em trong quá trình tìm hiểu và thu thập dữ liệu cần thiết cho việc thực hiện đề tài này.

Con xin cám ơn ba mẹ cùng những người thân trong gia đình đã luôn ủng hộ, động viên con trong suốt quá trình học tập cũng như thời gian làm Luận văn.

Nguyễn Thị Phương Thảo

TÓM TẮT

Mở đầu: HIV/AIDS hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề về sức khỏe cộng

đồng được nhiều nước quan tâm

Mục tiêu: Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát thực trạng điều trị HIV/AIDS tại

Trung tâm Y tế quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh (YTQ1HCM) giai đoạn 2006-2018

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện thông

qua việc hồi cứu dữ liệu liên quan đến việc điều trị HIV/AIDS của người bệnh ≥ 18tuổi và thuộc chương trình PEPFAR tại Trung tâm YTQ1HCM

Kết quả: Trong giai đoạn từ năm 2006 đến 2018, có 980 người được đưa vào nghiên

cứu Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 38,7±8,3 tuổi; trong đó nam giới chiếm69,2% Mẫu nghiên cứu có 3 yếu tố nguy cơ chính của việc lây nhiễm HIV được ghinhận là quan hệ khác giới (42,7%), tiêm chích ma túy (37,4%), quan hệ đồng tínhnam (12,7%) Lượng tế bào T-CD4 ban đầu trung bình là 284,2±237,5 tế bào/mm3

Có 8,7% người bệnh đã điều trị HIV/AIDS tại Trung tâm YTQ1HCM 12 năm Tronggiai đoạn 2006-2018, có 2 nhóm phác đồ thuốc kháng retrovirus chính được sử dụng

để điều trị ban đầu, trong đó thông dụng nhất là nhóm phác đồTDF/ZDV+3TC+EFV/NVP chiếm 78,9% Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi sốlượng tế bào lympho T-CD4 trong quá trình điều trị bao gồm mức T-CD4 ban đầu,thời gian điều trị HIV/AIDS tại Trung tâm YTQ1HCM, điều trị với Cotrimoxazol vàdiễn biến giai đoạn lâm sàng của người bệnh

Kết luận: Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin tổng quát về tình hình điều trị

HIV/AIDS cho người bệnh điều trị tại Trung tâm YTQ1HCM trong khoảng thời giandài Kết quả thu được khá đầy đủ, tạo tiền đề cho các phân tích chuyên sâu về tìnhhình điều trị HIV/AIDS tại Trung tâm YTQ1HCM nói riêng và tại Việt Nam nóichung

Từ khoá: HIV/AIDS, T-CD4, thuốc kháng retrovirus, Trung tâm Y tế Quận 1 Thành

phố Hồ Chí Minh

.

Background: HIV/AIDS is a public health concern in the world.

Objectives: To investigate the HIV/AIDS treatment circumstance at the Medical

Center of District 1 in Ho Chi Minh City from 2006 to 2018

Methods: The descriptive cross-sectional study was conducted on the retrospective

data of HIV/AIDS treatment for patients aged ≥18 years old and participated in thePEPFAR program at Medical Center of District 1 in Ho Chi Minh City

Results: There was 980 patients met the include-exclude criteria of the study The

sample mean age was 38.7±8.3 years old 69.2% were male The study sampleincluded 3 types of people at risk for HIV infection: people who had sexualintercourse (42.7%), injecting drug user (37.4%), and men who had sex with men(12.7%) The average CD4 count observed for patients at the time of the first positivetest was 284.2±237.5 cells/mm3 The study showed there were patients receivingHIV/AIDS treatment at the Medical Center of District 1 in Ho Chi Minh City for aperiod of 12 years, at the ratio of 8.7% In the 2006-2018 period, 2 groups of drugtherapy were applied for initial treatment, in which TDF/ZDV+3TC+EFV/NVP wereused the most commonly, at the ratio of 78.9% Factors related to T-CD4 cell countchange are base T-CD4 cell count, time treatment in Medical Center of District 1 in

Ho Chi Minh City, using Cotrimoxazol, clinical stage development

Conclusion: The study provided an overview of the HIV/AIDS treatment

circumstance at the Medical Center of District 1 in Ho Chi Minh City during a longperiod of time This information is the basis to conduct future in-depth research at theMedical Center of District 1 in Ho Chi Minh City in particular and in Vietnam ingeneral

Keywords: HIV/AIDS, T-CD4, anti-retrovirus drug, Medical Center of District 1 in

Ho Chi Minh City

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 3

1.2 Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS 9

1.3 Nghiên cứu về tình hình điều trị HIV/AIDS 23

1.4 Giới thiệu về Trung tâm Y tế Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Các biến số sử dụng cho nghiên cứu 31

2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Mô tả đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị HIV/AIDS tại Trung Tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2006 - 2018 40

3.2 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 của người bệnh điều trị HIV/AIDS tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2006 - 2018 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị HIV/AIDS tại Trung Tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2006 - 2018 72

4.2 Yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 trong quá trình điều trị HIV/AIDS 79

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 86

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Các công bố liên quan đến đề tài Phụ lục 2: Xác nhận của cơ sở Y tế đồng ý cho thu thập và sử dụng dữ liệu cho việc thực hiện đề tài Phụ lục 3: Danh sách người bệnh trong mẫu nghiên cứu .

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

3TC Lamivudine

ADN Acid desoxyribonucleic

AIDS Acquired immunodeficiency

syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải

ALT Alanin aminotransferase

ARN Acid ribonucleic

FTC Emtricitabine

GĐLS Giai đoạn lâm sàng

HIV Human immunodeficiency

MSM Men sex with men Quan hệ đồng tính nam

NNRTI Non - nucleoside reverse

Plan For AIDS Relief

Kế hoạch Cứu trợ khẩn cấp củaTổng thống Hoa Kỳ về phòng,chống HIV/AIDS

PI Protease inhibitor Thuốc ức chế men proteaseQHTD Quan hệ tình dục

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

Trung tâm Y tế Quận 1 Hồ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đoạn lâm sàng ở người nhiễm HIV theo WHO 4

Bảng 1.2 Triệu chứng và đặc điểm của mỗi giai đoạn lâm sàng ……… 5

Bảng 1.3 Các loại phương pháp xét nghiệm trực tiếp HIV……… 11

Bảng 1.4 Đặc điểm dược động học của một số thuốc kháng retrovirus .14

Bảng 1.5 Các phác đồ thuốc kháng retrovirus bậc một ……… 17

Bảng 1.6 Các phác đồ thuốc kháng retrovirus bậc hai ………17

Bảng 1.7 Các phác đồ thuốc kháng retrovirus bậc ba ………18

Bảng 1.8 Các mức độ suy giảm miễn dịch theo chỉ số T-CD4……… 21

Bảng 1.9 Nghiên cứu về tình hình điều trị HIV/AIDS……….23

Bảng 1.10 Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 trong điều trị HIV/AIDS ………24

Bảng 2.11 Đặc điểm biến số liên quan đến đặc điểm người bệnh HIV/AIDS………31

Bảng 2.12 Đặc điểm biến số liên quan đến quá trình điều trị HIV/AIDS……… 32

Bảng 3.13 Đặc điểm yếu tố nguy cơ nhiễm HIV/AIDS theo năm bắt đầu điều trị tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh……….42

Bảng 3.14 Mô tả đặc điểm yếu tố nguy cơ nhiễm HIV/AIDS theo giới tính……… 42

Bảng 3.15 Mô tả mức T-CD4 ban đầu theo năm bắt đầu điều trị tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh……… 43

Bảng 3.16 Mô tả đặc điểm mức T-CD4 ban đầu theo giới tính của người bệnh điều trị HIV/AIDS tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh ……….43

Bảng 3.17 Mô tả thời gian điều trị của người bệnh theo mức T-CD4 ban đầu khi điều trị tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh ………45

Bảng 3.18 Mô tả thời gian điều trị HIV/AIDS của người bệnh theo mức T-CD4 gần nhất trong nghiên cứu……… 45

Bảng 3.19 Mô tả giá trị trung vị số lượng tế bào T-CD4 theo thời gian điều trị …………46

Bảng 3.20 Mô tả thời gian điều trị trung vị ở hai nhóm tăng và giảm số lượng tế bào lympho T-CD4……… 47

Bảng 3.21 Mô tả mối liên hệ giữa sự tăng/giảm số lượng tế bào T-CD4 và thời gian điều trị HIV/AIDS………48

Bảng 3.22 Mô tả sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 (theo 100 đơn vị) theo thời gian điều trị HIV/AIDS ………48

Bảng 3.23 Đặc điểm nhân khẩu học theo sự tăng/giảm số lượng tế bào T-CD4 ……… 50

Bảng 3.24 Đặc điểm người bệnh và đặc điểm điều trị HIV/AIDS theo sự tăng/giảm số lượng tế bào lympho T-CD4……….50

Bảng 3.25 Đặc điểm thời gian điều trị và sự thay đổi giai đoạn lâm sàng của người bệnh trong mẫu nghiên cứu……… 53

Bảng 3.26 Mô tả phác đồ thuốc kháng retrovirus ban đầu theo năm bắt đầu điều trị của người bệnh tại Trung tâm Y tế quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh ……….55

Bảng 3.27 Mô tả giá trị trung vị số lượng tế bào lympho T-CD4 của người bệnh theo sự thay đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus ……… 56

.

Bảng 3.28 Mô tả sự thay đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus theo thời gian điều trị

HIV/AIDS của người bệnh ……… 56

Bảng 3.29 Mô tả phác đồ thuốc kháng retrovirus ban đầu theo sự thay đổi phác đồ thuốc

kháng retrovirus 57

Bảng 3.30 Mô tả phác đồ thuốc kháng retrovirus gần nhất trong nghiên cứu theo sự thay

đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus của người bệnh ……….58

Bảng 3.31 Đặc điểm phác đồ thuốc kháng retrovirus ban đầu và phác đồ gần nhất của

người bệnh trong nghiên cứu……….58

Bảng 3.32 Đặc điểm sự thay đổi giai đoạn lâm sàng của người bệnh HIV/AIDS theo sự

thay đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus ……… 59

Bảng 3.33 Mô tả các giá trị tham chiếu của các biến số độc lập trong mô hình hồi quy……62 Bảng 3.34 Mô tả sự phân bố của các đặc điểm nhân khẩu học trong hai nhóm tăng và

giảm số lượng tế bào lympho T-CD4….………64

Bảng 3.35 Mô tả sự phân bố của các đặc điểm điều trị HIV/AIDS trong hai nhóm tăng

và giảm số lượng tế bào lympho T-CD4………65

Bảng 3.36 Mô tả thông số của các mô hình hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến sự

thay đổi số lượng tế bào T-CD4……….68

Bảng 3.37 Mô tả thông số của mô hình hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến sự thay

đổi số lượng tế bào T-CD4 ……… 69

Bảng 3.38 Các nhóm yếu tố liên quan và không liên quan đến sự thay đổi số lượng tế

bào lympho T-CD4……… 71

i

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Tỉ lệ người nhiễm HIV trong 3 nhóm yếu tố nguy cơ theo báo cáo Chương

trình mục tiêu Quốc gia về HIV/AIDS……….8

Hình 1.2 So sánh số người nhiễm HIV trên 100000 dân của cả nước và các khu vực…….9

Hình 2.3 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu………30

Hình 2.4 Các bước thực hiện khảo sát đặc điểm người bệnh HIV/AIDS của nghiên cứu…34 Hình 2.5 Các bước thực hiện khảo sát đặc điểm quá trình điều trị HIV/AIDS của mẫu nghiên cứu……… ……….35

Hình 2.6 Các bước thực hiện để xây dựng mô hình hồi quy phân tích yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4………37

Hình 2.7 Biểu đồ phân phối……….38

Hình 2.8 Biểu đồ Q-Q plot……… 38

Hình 2.9 Các bước xây dựng mô hình hồi quy đơn biến và đa biến………39

Hình 3.10 Mô tả việc tham gia Bảo hiểm Y tế, nơi ở của người bệnh trong mẫu nghiên cứu ………40

Hình 3.11 Mô tả tuổi trung bình của người bệnh theo năm bắt đầu điều trị tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh ………40

Hình 3.12 Mô tả các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu ………….41

Hình 3.13 Mô tả thời gian điều trị HIV/AIDS của người bệnh tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh……… 44

Hình 3.14 Mô tả tỉ lệ người bệnh có sự tăng hoặc giảm số lượng tế bào T-CD4 trong giai đoạn 2006 - 2018 của mẫu nghiên cứu………47

Hình 3.15 Biểu đồ tương quan giữa thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 và thời gian điều trị của người bệnh trong mẫu nghiên cứu……… 49

Hình 3.16 Mô tả sự thay đổi giai đoạn lâm sàng sau quá trình điều trị HIV/AIDS của người bệnh trong nghiên cứu ………52

Hình 3.17 Đặc điểm giai đoạn lâm sàng ban đầu và gần nhất của những người bệnh có giai đoạn lâm sàng diễn tiến không tốt ……… 54

Hình 3.18 Đặc điểm giai đoạn lâm sàng của những người không thay đổi giai đoạn lâm sàng ……… 54

Hình 3.19 Phác đồ thuốc kháng retrovirus của người bệnh khi bắt đầu điều trị tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh……….55

Hình 3.20 Biểu đồ phân phối của sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 trước khi loại bỏ giá trị ngoại lai……… 60

Hình 3.21 Biểu đồ boxplot mô tả sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 trước khi loại bỏ giá trị ngoại lai……… 61

Hình 3.22 Biểu đồ phân phối của sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 sau khi loại bỏ giá trị ngoại lai……… 61

Hình 3.23 Biểu đồ Q-Q plot của sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4………62

Hình 3.24 Biểu đồ boxplot mô tả phân bố thời gian điều trị theo sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 (n = 466)………67

Hình 3.25 Biểu đồ boxplot mô tả phân bố tuổi của người bệnh theo sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 (n = 466) ……… 67

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ ca đầu tiên nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người năm 1981 [29], chođến nay Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải vẫn đang là một vấn nạn mà cácquốc gia trên toàn cầu quan tâm hàng đầu nhằm tìm ra giải pháp tốt nhất để ngăn chặnhậu quả và sự lây lan của dịch bệnh này Virus HIV có thể tấn công và phá huỷ hệthống miễn dịch [62] Người bệnh thường tử vong do nhiễm trùng cơ hội hoặc docác bệnh ác tính liên quan đến sự giảm sút của hệ thống miễn dịch.Theo Tổ chức Y

tế thế giới, tính đến cuối năm 2018 trên thế giới có 37,9 triệu người nhiễm HIV/AIDScòn sống [65] Tại Việt Nam, theo tổng kết của Bộ Y tế số người nhiễm HIV/AIDShiện còn sống năm 2018 là 208,75 nghìn người, số người tử vong tính đến năm 2017

là 98,52 nghìn người [8]

Với sự gia tăng số lượng người nhiễm HIV/AIDS, công tác chăm sóc và điều trịHIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết Hiện nay các thuốc kháng retrovirus được sửdụng cho người bệnh HIV/AIDS [9] giúp ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhânlên của virus HIV trong cơ thể; phục hồi chức năng miễn dịch của người bệnh Mộttrong những chỉ số giúp các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị, theo dõi và đánhgiá hiệu quả điều trị trên người nhiễm HIV đó là số lượng tế bào lympho T-CD4 trongmáu Ở người nhiễm HIV, số lượng tế bào lympho T-CD4 giảm dần khi bệnh tiếntriển và có thể tăng lên khi người bệnh có đáp ứng tốt với điều trị thuốc khángretrovirus Có nhiều yếu tố tác động đến sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4như giới tính, tuổi, tình trạng công việc, thời gian điều trị HIV/AIDS, mức T-CD4ban đầu, dự phòng với Cotrimoxazol Biết được các yếu tố liên quan đến số lượng tếbào lympho T-CD4 sẽ giúp các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhằmtăng đáp ứng miễn dịch, kéo dài tuổi thọ cho người bệnh

Trung Tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh là một trong những cơ sở y tế được

hỗ trợ của Kế hoạch cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ về phòng chốngHIV/AIDS Là một trong những cơ sở y tế quan trọng trong chăm sóc và chữa trịHIV/AIDS, Trung Tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh đang từng bước nâng

trị HIV/AIDS tại cơ sở của mình Từ trước đến nay, Trung Tâm đã có những báo cáođịnh kỳ về tình hình khám chữa bệnh cho người nhiễm HIV/AIDS Tuy nhiên cácbáo cáo này chỉ dừng ở mức độ tổng kết và mô tả các thông tin chung Do đó cầnthiết phải có nghiên cứu phân tích sâu hơn về tình hình điều trị và các yếu tố có liênquan đến việc điều trị HIV/AIDS tại Trung Tâm nhằm cung cấp thêm cơ sở dữ liệutạo điều kiện cho các nhà quản lý, nhà lâm sàng đưa ra kế hoạch cải thiện chất lượngđiều trị Trong tình hình này, đề tài “Khảo sát thực trạng điều trị HIV/AIDS tại TrungTâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2006 - 2018” được thực hiệnvới những mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị HIV/AIDS tại Trung Tâm Y

tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2006 - 2018

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 củangười bệnh điều trị HIV/AIDS tại Trung Tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ ChíMinh giai đoạn 2006 - 2018

.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm về cấu trúc và cơ chế hoạt động của virus HIV

Tháng 6 năm 1981, lần đầu tiên loài người biết đến một căn bệnh lạ trên thế giới, đó

là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người còn gọi là AIDS [29] Từ đó đếnnay, HIV/AIDS được coi là đại dịch và là thảm họa của nhân loại bởi tốc độ lây truyềnnhanh và rộng khắp

Virus HIV gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người, làm cho cơ thểsuy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh Người bệnh ở giai đoạn cuốicùng của nhiễm virus HIV thường mắc các nhiễm trùng cơ hội, ung thư và có thể dẫnđến tử vong [29] Một người khi bị nhiễm virus HIV sẽ trở thành nguồn lây nhiễmsuốt đời cho người khác

Virus HIV được xếp vào phân nhóm Lenti virus thuộc họ Retro virus Người ta đãphân lập được hai thể virus HIV khác nhau về mặt di truyền là HIV-1 và HIV-2 Thểvirus HIV-1 độc hơn HIV-2 và là nguyên nhân của phần lớn các ca nhiễm HIV trêntoàn cầu [35]

Về cấu trúc, virus HIV có dạng hình cầu, đường kính 100-120 nm gồm 3 lớp:

- Lớp vỏ ngoài: là một màng lipid kép, trên màng này có gắn các gai nhú bản chất

là các phân tử glycoprotein Phân tử này có hai phần là gp120 và gp41, có ái lựcgắn rất cao với các tế bào có thụ thể CD4 Qua đó, virus HIV có thể bám và xâmnhập vào tế bào đích có thụ thể CD4 như lympho T hỗ trợ, bạch cầu đơn nhân,các đại thực bào

- Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp protein có trọng lượng phân tử là 17 kilodalton (p17) và

24 kilodalton (p24)

- Lớp lõi: gồm bộ gen có 2 chuỗi ARN gắn enzym phiên mã ngược, enzym này sẽbiến đổi mã gen của HIV từ ARN thành ADN Enzym intergrase giúp ADN củavirus HIV gắn vào ADN của tế bào bị nhiễm virus

Về cơ chế nhân lên của virus HIV: khi xâm nhập vào tế bào đích, bộ gen kiểu ARN

được vận chuyển cùng với bộ gen của virus trong các hạt virus ADN của virus đượctạo ra sau đó được đưa vào nhân tế bào chủ và tích hợp vào ADN của tế bào nhờenzym integrase của virus và các cofactor của tế bào chủ [53] Sau khi tích hợp, virustrở thành dạng tiềm ẩn, cho phép virus và tế bào chủ tránh bị hệ thống miễn dịch pháthiện.

Về cơ chế gây độc: virus HIV lây nhiễm vào các tế bào quan trọng trong hệ thống

miễn dịch của con người như lympho bào T (cụ thể là những tế bào lympho CD4), đại thực bào [27] Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lượng tế bào lympho T-CD4 thông qua 3 cơ chế chính: đầu tiên virus trực tiếp giết chết các tế bào mà chúngnhiễm vào, sau đó làm tăng tỉ lệ chết ở những tế bào bị nhiễm bệnh, cuối cùng cáclympho bào T độc (CD8) giết chết những lympho bào T-CD4+ bị nhiễm bệnh Khi sốlượng các tế bào lympho T-CD4 giảm xuống dưới một mức giới hạn, sự miễn dịchqua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễmtrùng cơ hội [63]

T-1.1.2 Các giai đoạn lâm sàng và triệu chứng

Theo Tổ chức Y tế thế giới, quá trình tiến triển của HIV được chia làm 4 giai đoạn,phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch và các bệnh lý liên quan đến HIV NhiễmHIV tiến triển sang AIDS với mức độ và thời gian khác nhau [63] Các giai đoạn lâmsàng của HIV/AIDS giúp đánh giá tình trạng ban đầu hoặc để theo dõi, chăm sócngười nhiễm HIV/AIDS lâu dài Việc xác định giai đoạn lâm sàng còn giúp đưa racác quyết định điều trị, khi nào bắt đầu dùng Cotrimoxazol hay các biện pháp điều trịHIV/AIDS khác bao gồm cả việc sử dụng thuốc kháng retrovirus

Bảng 1.1 Các giai đoạn lâm sàng ở người nhiễm HIV theo WHO [63]

Bảng 1.2 Triệu chứng và đặc điểm của mỗi giai đoạn lâm sàng [63]

Giai đoạn

1

Không triệu chứngNổi hạch dai dẳng

- Không quá 12 tuần

- Hầu hết xét nghiệm chẩn đoánkhông cho kết quả dương tính HIV.Cần từ một tuần trở lên để cơ thể tạo

ra kháng thể HIV, các xét nghiệmsau đó mới có thể phát hiện HIV Làgiai đoạn lây nhiễm HIV nhiều

- Số lượng tế bào CD4 trên 500 tếbào/mm3

2

Giảm cân không rõ nguyên nhân((<10% trọng lượng cơ thể ước chừnghoặc đo được)

Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát(viêm xoang, viêm amiđan, viêm taigiữa và viêm họng)

- Có thể kéo dài nhiều năm

- Những người bị nhiễm HIV mạntính có thể không có bất kỳ triệuchứng nào liên quan đến HIV hoặcchỉ những triệu chứng nhẹ

Những người đang dùng thuốc đểđiều trị HIV/AIDS, uống thuốcđúng cách, mỗi ngày, có thể ở tronggiai đoạn này trong nhiều thập kỷ vìviệc điều trị giúp giữ virus khôngphát triển mạnh

- Số lượng tế bào lympho T-CD4 từ350-499 tế bào/mm3

3

Giảm cân không giải thích đượcSốt dai dẳng không rõ nguyên nhânCandida miệng dai dẳng

Lao phổi (hiện tại)Nhiễm khuẩn nặng (như viêm phổi,viêm màng não, viêm cơ tim…)

Thiếu máu không giải thích được, giảmbạch cầu trung tính hoặc giảm tiểu cầumạn tính

- Trong giai đoạn này số lượng tếbào lympho T-CD4 giảm dần, từ200-349 tế bào/mm3 máu Hệ miễndịch mất kiểm soát sự nhân lên củavirus và khả năng chống nhiễm của

hệ miễn dịch cũng suy giảm theo

4

Viêm phổi do PneumocystisViêm phổi do vi khuẩn tái phát nặngNhiễm trùng herpes simplex mãn tínhCandida thực quản Bệnh lao ngoài phổi

Kaposi’s sarcoma

Cryptococcus mãn tính (có tiêu chảy)Bệnh nấm phát tán

Ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn

- Giai đoạn cuối, triệu chứng ồ

ạt và cơ thể không thể còn sức đềkháng, xuất hiện các bệnh nhiễmtrùng cơ hội, ung thư và chính cácbệnh này thường là nguyên nhângây tử vong cho người bệnh

- Số lượng tế bào lympho T-CD4dưới 200 tế bào/mm3

1.1.3 Dịch tễ HIV/AIDS

1.1.2.1 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tính đến cuối năm 2018 đã có 37,9 triệu người nhiễmHIV/AIDS [65] Cũng trong năm 2018, có 770000 người chết do nguyên nhân liênquan đến AIDS trên toàn cầu và 1,7 triệu người mới mắc HIV Châu Phi là nơi chịutác động của HIV lớn nhất trên thế giới với gần 21 triệu người nhiễm HIV còn sốngnăm 2018 Đây cũng là khu vực chiếm gần 2/3 số ca mới mắc HIV của toàn cầu [65]

Dù hiện nay các quốc gia đã đưa ra nhiều chương trình phòng/chống HIV/AIDS,nhưng với số lượng ca tử vong do HIV/AIDS và số ca mới mắc, có thể thấy HIV vẫncòn là dịch bệnh đáng báo động

Tại Việt Nam tính đến năm 2017, số người nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống là 209,45nghìn người, trong đó có 90,1 nghìn người đã chuyển sang giai đoạn AIDS, số người

tử vong tính đến thời điểm trên là 94,62 nghìn người Ước tính trong năm 2017 cảnước phát hiện mới khoảng 9800 người nhiễm mới và khoảng 1800 người nhiễmHIV/AIDS tử vong [8]

Năm 2018, số người nhiễm HIV đang còn sống là 208,75 nghìn người, cả nước xétnghiệm phát hiện mới 7497 trường hợp nhiễm HIV, số người bệnh chuyển sang giaiđoạn AIDS là 2514, lũy tích người nhiễm HIV tử vong được báo cáo là 98519 trườnghợp [10] Trong số những người nhiễm mới HIV năm 2018, có khoảng 5500 ngườituổi từ 15 và 268 trẻ em Có thể thấy từ năm 2017 đến năm 2018, số người nhiễmmới HIV tiếp tục giảm, tốc độ lây nhiễm HIV/AIDS có xu hướng chậm lại

Những nhóm đối tượng nguy cơ cao nhiễm HIV như tù nhân, người nghiện chích matúy, mại dâm, người chuyển giới Những đối tượng này thường có ít cơ hội được tiếpcận với các chương trình chẩn đoán và điều trị Năm 2018, ước tính có 54% ca mớimắc HIV nằm trong nhóm đối tượng nguy cơ cao [10]

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi HIV, các thuốc kháng retrovirus chỉ cóhiệu quả kiểm soát virus HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm, nhờ đó giúp kéo dài thờigian sống của người nhiễm HIV So với năm 2000, số ca mới mắc HIV trong năm

2018 đã giảm gần 39%, số ca tử vong do AIDS giảm đi một nửa với 37,9 triệu người .

sống sót Kết quả này dựa trên việc ngày càng có nhiều người bệnh HIV/AIDS đượcđiều trị với phác đồ thuốc kháng retrovirus thông qua các chương trình quốc gia vềHIV/AIDS [10].

1.1.2.2 Các nhóm đối tượng nguy cơ cao HIV/AIDS

HIV có thể lây nhiễm bằng đường máu thông qua hoạt động tiêm chích ma túy vàdùng chung dụng cụ tiêm chích; qua truyền máu hoặc các chế phẩm của máu màkhông được sàng lọc hoặc do dùng chung vật dụng sắc nhọn gây chảy máu HIV cònlây nhiễm qua hoạt động tình dục không an toàn; lây truyền từ mẹ sang con trong thời

kỳ mang thai, chuyển dạ khi sinh, hoặc qua sữa mẹ

Năm 2018, tại Việt Nam số người nhiễm mới HIV tập trung chủ yếu ở độ tuổi từ 16đến 29 (38%) và từ 30 đến 39 (36%) [10] Tỉ lệ nhiễm HIV ở nam giới cao hơn sovới ở nữ giới Trong số người nhiễm mới HIV, có 36% là phụ nữ lây từ chồng, bạntình bị nhiễm HIV, 24% là người quan hệ tình dục đồng giới và người chuyển giới

nữ, 23% là người nghiện chích ma túy [10] Có thể thấy, dịch HIV ở Việt Nam vẫnđang tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao

đó là nhóm người nghiện chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và mại dâm.Những người nghiện chích ma túy là quần thể có tỉ lệ nhiễm HIV cao nhất so vớinhững quần thể khác [11] Dùng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ tiêm chích làphương thức lây truyền HIV phổ biến nhất ở Việt Nam Gần đây, bạn tình của ngườinghiện chích ma túy cũng được coi là quần thể có nguy cơ cao cần bổ sung vào cáccan thiệp dự phòng [11]

Qua báo cáo của Cục Phòng Chống HIV/AIDS có thể thấy những năm gần đây tỉ lệnhiễm mới HIV ở nhóm nghiện chích ma túy có xu hướng giảm đi nhưng vẫn chiếm

tỉ trọng cao Tỉ lệ nhiễm mới ở nhóm lây nhiễm qua đường tình dục có xu hướng tănglên qua các năm Ở nhóm đồng tính nam, tỉ lệ nhiễm mới nhìn chung có xu hướngtăng nhẹ theo thời gian Tỉ lệ nữ nhiễm mới HIV có xu hướng gia tăng [11] Qua đócho thấy dịch HIV/AIDS vẫn tiềm tàng, có nguy cơ bùng phát nếu những can thiệpkhông liên tục và kém hiệu quả

Theo báo cáo Chương trình mục tiêu Quốc gia về HIV/AIDS năm 2018 [10] tỉ lệnhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 14%, nhóm nam quan hệ tình dụcđồng giới là 12,2% và nhóm quan hệ tình dục không an toàn là 3,7% Tỉ lệ nhiễmHIV trong nhóm nghiện chích ma túy thay đổi không nhiều, tuy nhiên tỉ lệ nhiễmHIV trong nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới có xu hướng tăng nhanh từ 5,1%năm 2015 lên 7,4% năm 2016 và 12,2% năm 2017 [10] Tỉ lệ nhiễm HIV của 3 nhómquần thể có nguy cơ cao lây nhiễm HIV theo các báo cáo năm 2015, 2016 và 2017được biểu diễn ở Hình 1.1.

Theo báo cáo của Cục Phòng Chống HIV/AIDS về số người nhiễm HIV năm 2015[11] , người nhiễm HIV chủ yếu tập trung tại các tỉnh miền Đông Nam Bộ, các tỉnhmiền núi phía Bắc và đồng bằng Bắc bộ (Hình 1.2)

Tiêm chích ma túy Phụ nữ bán dâm Đồng tính nam

Hình 1.1 Tỉ lệ người nhiễm HIV trong 3 nhóm yếu tố nguy cơ theo

báo cáo Chương trình mục tiêu Quốc gia về HIV/AIDS

2,7 2,3

9,5

2,4 7,4

14,0

3,7

12,2 11,6

.

Hình 1.2 So sánh số người nhiễm HIV trên 100000 dân của cả nước

và các khu vựcĐến nay Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng trong việc triển khai Bảohiểm Y tế cho người nhiễm HIV/AIDS Tỉ lệ bao phủ Bảo hiểm Y tế trong ngườibệnh điều trị ARV tăng từ 50% (năm 2016) lên 82% (năm 2017) và năm 2018 cảnước đã có tới 83,4% người nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc kháng retrovirus cóthẻ Bảo hiểm Y tế [10]

1.2 Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS

1.2.1 Chẩn đoán

Cần tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng để chắc chắn kết luận một người có nhiễmHIV hay không Các xét nghiệm này giúp đưa ra những quyết định lâm sàng nhằmtăng tỉ lệ sống, ngăn ngừa lây nhiễm HIV Theo hướng dẫn điều trị HIV năm 2017của Bộ Y tế [9] những đối tượng nguy cơ cao nên được xét nghiệm HIV/AIDS gồm:người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, người có quan hệ tình dục đồng giớinam, người chuyển giới; người mắc bệnh lao; người mắc các nhiễm trùng lây truyềnqua đường tình dục; phụ nữ mang thai; vợ/chồng/con của người nhiễm HIV; anh chị

em của trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV, người có quan hệ tình dục không

an toàn với người sử dụng ma túy, người bán dâm; người nhiễm viêm gan virus C;người bệnh đã được khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, nhưng không phát

Cả nước Miền núi

phía bắc Đồng bằngbắc bộ miền trungDuyên hải

Tây Nguyên Miền Đông

nam bộ Miền Tâynam bộ

Số

người

1.2.1.1 Phương pháp xét nghiệm gián tiếp

Phương pháp xét nghiệm gián tiếp sẽ tìm kháng thể kháng HIV trong máu Có 3 loạixét nghiệm kháng thể kháng HIV chính: xét nghiệm nhanh, xét nghiệm dùng kỹ thuậtmiễn dịch đánh dấu, xét nghiệm Western-blot [6]

 Xét nghiệm nhanh

Đặc điểm chung của các xét nghiệm nhanh là tương đối đơn giản, dễ thực hiện, khôngđòi hỏi máy móc chuyên biệt, cho kết quả trong một thời gian tương đối ngắn và đọcđược bằng mắt thường Tuy nhiên, xét nghiệm nhanh không phù hợp khi số mẫu xétnghiệm nhiều, không lưu được dữ liệu kết quả, kết quả đọc phụ thuộc chủ quan vàongười đọc

Các xét nghiệm nhanh hoặc đơn giản gồm: ngưng kết hạt vi lượng; miễn dịch chấm

- thấm; miễn dịch lọc; miễn dịch sắc ký [6]

 Xét nghiệm dùng kỹ thuật miễn dịch đánh dấu

Xét nghiệm sàng lọc được sử dụng rộng rãi nhất là xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắnmen (ELISA) phù hợp để sàng lọc số lượng lớn mẫu xét nghiệm hàng ngày

Cơ chế: Trong phương pháp ELISA, một enzym liên kết cộng hóa trị với một khángthể đặc hiệu và khi kháng thể nhận diện kháng nguyên đích thì cả phức hợp sẽ gắn .

kết với kháng nguyên này Phần enzym của phức hợp enzym-kháng thể sẽ xúc táccho phản ứng khi thêm vào một chất nền thích hợp mà cuối cùng tạo ra một sản phẩmmàu Do đó, sự hiện diện của sản phẩm màu cho thấy sự có mặt của kháng nguyên[40].

Ưu điểm: cho phép thực hiện đồng thời nhiều mẫu, có thể dùng máy tự động, giảmbớt thao tác cho người làm xét nghiệm, tránh sai sót và lây nhiễm; không phụ thuộcvào chủ quan của người làm xét nghiệm và lưu lại được [6]

Nhược điểm: cần có sự đầu tư cho trang thiết bị ban đầu và bảo dưỡng, hiệu chuẩn,hiệu chỉnh máy móc Xét nghiệm chỉ thích hợp với những nơi có số lượng mẫu trên

40 mẫu/ngày Các sinh phẩm phải bảo quản ở nhiệt độ lạnh (4-8oC) Thời gian thựchiện xét nghiệm cần nhiều hơn (từ 2-3 giờ) [6]

 Xét nghiệm Western-blot

Xét nghiệm này dựa theo nguyên lý ELISA gián tiếp, thực hiện trên băng giấy đã cốđịnh các thành phần kháng nguyên của virus ở những vị trí tương ứng theo trọnglượng phân tử Kỹ thuật Western-blot cho phép xác định kháng thể kháng từng thànhphần khác nhau của protein virus Xét nghiệm Western-blot được sử dụng như là mộtxét nghiệm khẳng định Đây là một kỹ thuật giá thành cao [6]

1.2.1.2 Phương pháp xét nghiệm trực tiếp

Phương pháp xét nghiệm trực tiếp tìm virus HIV như phát hiện kháng nguyên virus,các acid nucleic hoặc phân lập virus được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Các loại phương pháp xét nghiệm trực tiếp HIV

Phát hiện kháng nguyên p24

[40]

Thường được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơsinh, phát hiện sớm giai đoạn mới nhiễm HIV, theo dõidiễn tiến nhiễm HIV, theo dõi đáp ứng điều trị với thuốckháng virus, phát hiện có sự nhân lên của virus trong nuôicấy tế bào

Các kỹ thuật sinh học phân

tử phát hiện HIV-ARN hoặc

HIV-ADN provirus [6]

Các kỹ thuật PCR và Real Time PCR phát hiện ADN tiềnvirus trong tế bào nhiễm hoặc HIV - ARN trong huyếttương

2

1.2.2 Điều trị

Quan điểm hiện nay cho rằng tất cả tác hại của virus HIV đều phát sinh từ tác độnggây độc trực tiếp của virus đối với các tế bào chủ, đặc biệt là tế bào lympho T-CD4[41] Mục tiêu điều trị là ngăn chặn sự sao chép của virus HIV càng nhiều càng tốt,càng lâu càng tốt Hiện nay chưa có biện pháp điều trị nào được WHO công nhận cóthể chữa khỏi hoàn toàn HIV/AIDS, tuy vậy thuốc kháng retrovirus được sử dụngnhư một cách giúp ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của virus HIV trong

cơ thể người Người nhiễm HIV/AIDS nếu không được điều trị bằng thuốc khángretrovirus thường sẽ trải qua 4 giai đoạn lâm sàng; trong khi đó nếu người bệnh sửdụng thuốc kháng retrovirus đồng thời tuân thủ điều trị sẽ giúp làm chậm tiến triểnbệnh [9] Từ đó giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV; giảm mắc cácbệnh nhiễm trùng cơ hội; dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác(bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [41]

1.2.2.1 Đặc điểm dược lý một số thuốc kháng retrovirus

Sự dịch mã của virus HIV có đặc điểm là một quá trình sao chép ngược, chuyển đổi

ARN của virus thành ADN, sau đó ADN này kết hợp vào một nhiễm sắc thể của tếbào chủ Do đó thuốc kháng retrovirus có cơ chế tác động nhằm ức chế quá trình saochép ngược của virus HIV Các chất ức chế này có thể là chất tương tựnucleoside/nucleotide; các chất ức chế nonnucleoside hoặc ức chế các enzyme thamgia dịch mã như chất ức chế protease, ức chế integrase [41]

Nhóm ức chế enzyme sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid NRTI ngănchặn sự lây nhiễm virus HIV giữa các tế bào, nhưng không loại bỏ virus khỏi các tếbào đã chứa ADN proviral tích hợp Gần như tất cả người bệnh bắt đầu điều trị HIVbằng thuốc kháng retrovirus đều dùng ít nhất một thuốc nhóm NRTI [41]

Các chất tương tự nucleoside/nucleotide đi vào tế bào và được phosphoryl hóa để tạo

ra các chất nền tổng hợp cho quá trình sao chép ngược Các chất tương tựnucleoside/nucleotide đã được phosphoryl hóa sẽ ngăn chặn sự sao chép của hệ genvirus HIV bằng cách cạnh tranh với các nucleotide tự nhiên gắn vào enzyme tham gia .

phiên mã ngược; làm chấm dứt sự kéo dài và tổng hợp ADN mới sinh vì chúng thiếu

một nhóm 3-hydroxyl [2].

Độc tính của các thuốc NRTI phụ thuộc vào khả năng ức chế enzyme sao chép ngượccủa virus HIV mà không ức chế ADN polymerase của tế bào chủ Những độc tínhnày bao gồm thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, bệnh cơ, bệnh thần kinh ngoại vi và viêmtụy Nhiễm toan lactic và gan nhiễm mỡ là biến chứng hiếm gặp nhưng có khả nănggây tử vong với stavudine, zidovudine và didanosine [2]

Nhóm ức chế enzyme sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid NNRTI là các chất

có khả năng gắn kết với phần kỵ nước trong tiểu đơn vị p66 của enzyme dịch mãngược ở virus HIV-1, vị trí gắn kết nằm cách xa khu vực hoạt động của enzyme.Những thuốc NNRTI tạo ra một sự thay đổi về cấu trúc 3 chiều của enzyme, vì vậylàm giảm đáng kể hoạt động của enzyme tham gia dịch mã ngược, và do đó NNRTIhoạt động như các chất ức chế không cạnh tranh [41] Do vị trí gắn kết với NNRTI làđặc hiệu của virus, các thuốc được chấp thuận có hoạt tính chống lại virus HIV-1nhưng không có tác dụng trên virus HIV-2 hoặc các retrovirus khác và không nênđược sử dụng để điều trị nhiễm HIV-2 Các hợp chất này cũng không có hoạt tínhchống lại ADN polymerase của tế bào chủ Năm thuốc nhóm NNRTI được chấp thuận

là nevirapine, efavirenz, etravirine, rilpivirine và delavirdine NNRTI không nênđược sử dụng duy nhất trong phác đồ đơn trị liệu cũng như không nên bổ sung duynhất NNRTI cho một phác đồ thất bại [41]

Phát ban xảy ra thường xuyên với tất cả các NNRTI, thường là trong 4 tuần điều trịđầu tiên Các trường hợp hiếm gặp của hội chứng DRESS hoặc hội chứng Stevens-Johnson có thể gây tử vong đã được báo cáo với Nevirapine, Efavirenz, Rilpivirine

và Etravirine Có thể thấy có sự liên quan giữa việc sử dụng Nevirapine và tích tụchất béo sau khi sử dụng trong thời gian dài hoặc viêm gan gây tử vong [28]

Nhóm ức chế enzyme tích hợp Integrase HIV: Integrase cùng với enzym sao chépngược và Protease, là một trong số 3 enzym then chốt trong chu kỳ sao chép của virusHIV Enzyme này gồm 288 amino acids và được mã hóa bởi gen pol, tham gia vào

4

lên của virus HIV Các chất ức chế Integrase ngăn chặn sự hình thành liên kết cộnghóa trị giữa ADN tế bào chủ và virus - một quá trình được gọi là chuyển sợi - do canthiệp với các cation hóa trị hai cần thiết trong lõi xúc tác của enzyme [41] Trong cácthử nghiệm lâm sàng, các chất ức chế Integrase HIV làm giảm nhanh hơn ARN huyếttương trong 3-4 tháng đầu điều trị so với các thuốc kháng retrovirus khác và thườngđược dung nạp tốt hơn so với các thuốc so sánh [41] Đặc điểm dược động học củamột số thuốc kháng retrovirus [2], [41] được mô tả ở Bảng 1.4

Bảng 1.4 Đặc điểm dược động học của một số thuốc kháng retrovirus

Nhóm ức chế enzyme sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid

Tenofovir disoproxil

fumarate

Tenofovir là dẫn xuất của 5′-AMP nhưng thiếu một vòng ribose.Các esterase trong tế bào tách các diester của tenofovir disoproxilfumarate, tạo ra tenofovir trong huyết tương, đi vào tế bào và sau

đó được phosphoryl hóa bởi các enzyme kinase thành tenofovirdiphosphate

Sinh khả dụng đường uống 25%, IV 60-100% Đào thải qua nướctiểu dạng không đổi 70%–80% Cần giảm liều ở người suy thận.Tenofovir không ức chế hay cảm ứng các men CYP

Emtricitabine

Good man gilman Sinh khả dụng đường uống 93%, uống khôngphụ thuộc bữa ăn Emtricitabine được đào thải qua nước tiểu dạngkhông đổi, cần giảm liều Emtricitabine ở người bệnh có độ lọc cầuthận CLCr < 50 ml/phút Emtricitabine là một trong những thuốckháng retrovirus ít có độc tính

Zidovudine

Zidovudin được hấp thu qua đường tiêu hóa Sinh khả dụngđường uống từ 60 - 70% và có thể bị giảm khi ăn nhiều chất béo.Nồng độ đỉnh trong huyết thanh xấp xỉ 1,2 mg/lít trong vòng 0,5

- 1,5 giờ sau khi uống liều 250 mg Từ 34 - 38% thuốc liên kếtvới protein huyết tương T1/2 khoảng 1,1  0,2 giờ Thuốc đượcbài tiết qua nước tiểu

Nhóm ức chế enzyme sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid

Nevirapine Hấp thu tốt sau khi uống, sinh khả dụng tuyệt đốt khoảng

91-93% Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 4 giờ 60% gắn với .

Hoạt chất Đặc điểm dược động học

protein huyết tương T1/2 khoảng 45 giờ sau khi uống liều đơn

và 25-30 giờ sau khi dùng đa liều

Efavirenz

Hấp thu tốt qua đường uống, nhưng khi tăng liều thì sự hấp thukhông tăng theo Sinh khả dụng tăng 22% khi ăn chất béo.Efavirenz gắn với protein huyết tương khoảng 99% T1/2 khoảng40-55 giờ

Nhóm ức chế enzyme protease

Lopinavir/Ritonavir

Lopinavir dùng kết hợp cố định với Ritonavir, do Ritonavir làmgiảm sự chuyển hóa của Lopinavir, nên làm tăng nồng độLopinavir trong huyết tương Lopinavir gắn với protein huyếttương 98-99% Đào thải ở gan

Darunavir

Darunavir thường kết hợp chung với Ritonavir liều thấp

Ritonavir làm giảm chuyển hóa của Darunavir nên giúp tăngnồng độ Darunavir huyết tương Nồng độ đỉnh trong huyết tươngcủa Darunavir đạt được sau 2,5-4 giờ dùng 1 liều Khi có thức ăn

sẽ làm tăng nồng độ đỉnh và sinh khả dụng của Darunavir thêm30% 95% gắn kết protein huyết tương T1/2 khoảng 15 giờ 80%đào thải qua phân

Một số tác dụng không mong muốn của thuốc kháng retrovirus

Các biến cố bất lợi nhẹ của thuốc kháng retrovirus thường xuất hiện sớm và có thể tựkhỏi như buồn nôn, tiêu chảy cần bù nước và điện giải, đau đầu, mệt mỏi, nổi mẩnnhẹ, buồn ngủ

Các biến cố bất lợi nặng và/hoặc lâu dài như: ức chế tủy xương do AZT, phát ban doNVP, nhiễm độc gan do NVP, bệnh cơ do các thuốc nhóm NRTI, bệnh thần kinhngoại biên các thuốc nhóm NRTI, nhiễm toan chuyển hóa lactic, độc tính trên thận

và xương do TDF [2], [41]

Nguyên tắc đổi thuốc kháng retrovirus khi gặp biến cố bất lợi

Phổ các biến cố bất lợi của thuốc kháng retrovirus có thể thay đổi từ cấp tính đến mạntính, từ nặng nề đe dọa tính mạng đến thầm lặng không triệu chứng Việc trì hoãnthay đổi thuốc trong các trường hợp có biến cố bất lợi/độc tính nặng có thể gây hại

và ảnh hưởng đến tuân thủ dẫn đến kháng thuốc và thất bại điều trị [41]

Nguyên tắc cơ bản của việc thay đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus là phải duy trìđược sự ức chế virus Những điểm sau cần phải xem xét khi chuyển đổi phác đồ thuốckháng retrovirus [41]:

 Tiền sử toàn bộ quá trình điều trị thuốc kháng retrovirus, bao gồm các thuốc đãdùng và đáp ứng đối với những thuốc đó

 Bệnh kèm theo và các thuốc dùng đồng thời cũng như khả năng tương tác củanhững thuốc này với các thuốc kháng retrovirus

 Những vấn đề tuân thủ điều trị, trong đó có chú ý đến những thay đổi yêu cầu dùngthuốc liên quan đến bữa ăn, giờ ngủ Tiền sử không dung nạp và dị ứng thuốc.Trong những tháng đầu tiên sau khi thay đổi phác đồ thuốc kháng retrovirus, cần theodõi sát người bệnh để sớm phát hiện các biến cố bất lợi Bên cạnh đó cũng cần chú ýđánh giá đáp ứng lâm sàng, kể cả làm xét nghiệm tải lượng HIV để đảm bảo hiệu quảcủa phác đồ thuốc kháng retrovirus thay thế

1.2.2.2 Phác đồ điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2017

Theo Hướng điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2017 [9], nên điều trị bằng thuốckháng retrovirus cho người bệnh ngay khi được chẩn đoán nhiễm HIV, người bệnhcần dùng thuốc hàng ngày, trong thời gian liên tục và suốt đời Để việc điều trịHIV/AIDS có tác dụng, người bệnh phải đảm bảo tuân thủ điều trị, uống đúng thuốc,đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định Trong phác đồ thuốc kháng retrovirusnên dùng phối hợp ít nhất 3 loại và nên khởi đầu bằng phác đồ ARV bậc một

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Phác đồ bậc một: có nhiều loại phác đồ ARV bậc một trong đó phác đồ được ưu tiên

AZT + 3TC + NVPPhác đồ bậc hai cho người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi: dùng cho những người nhiễmHIV/AIDS có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào lympho T-CD4 từ 200 đến 499 tế bào/mm3; lượng ARN từ 5000 đến 10000 sao chép/mm3

Bảng 1.6 Các phác đồ thuốc kháng retrovirus bậc hai

+ LPV/r (hoặc

ATV/r)

Sử dụng AZT trongphác đồ bậc một Sửdụng AZT trongphác đồ bậc một

TDF + 3TC(hoặc FTC)

Đồng nhiễm lao và

HIV

Đang điều trị laobằng Rifampicin

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành

và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r(LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày)hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r

400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày

Nếu điều trị laobằng Rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặcATV/r) AZT + 3TC +LVP/r (hoặc ATV/r)Đồng nhiễm HIV

và viêm gan B AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

Các phác đồ bậc ba: áp dụng cho những người nhiễm HIV/AIDS mà có các bệnh chỉđiểm hoặc tế bào lympho T-CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc ARN của HIV trên 10000sao chép/mm3

TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r

DRV/r + DTG (hoặc RAL) ± 1đến 2 NRTI

1.2.2.3 Sự thay đổi qua các Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế

Điều trị thuốc kháng retrovirus tại Việt Nam bắt đầu được triển khai từ năm 2000 vàđược mở rộng từ năm 2005 theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới cùng với sựtrợ giúp về thuốc và kỹ thuật của các tổ chức quốc tế như Quỹ hỗ trợ khẩn cấp phòngchống AIDS của Hoa Kỳ Các Hướng dẫn của Bộ Y tế nhằm mục đích tối đa hiệuquả của điều trị bằng thuốc kháng retrovirus và giảm nhiễm HIV mới trong cộngđồng Trong những năm từ 2005 đến 2009, tiêu chí bắt đầu điều trị với thuốc khángretrovirus là người nhiễm HIV có bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 hoặc chỉ số T-CD4 ≤

200 tế bào/mm3, tức là người bệnh đã ở trong giai đoạn nhiễm HIV tiến triển; phác

đồ điều trị ưu tiên là d4T + 3TC + NVP là những thuốc có giá thành thấp nhưng cónguy cơ gây độc tính cao (d4T gây bệnh lý thần kinh ngoại vi, rối loạn phân bố mỡ,viêm tụy, nhiễm toan chuyển hóa lactic do độc tính lên ty lạp thể; NVP gây dị ứng,viêm gan) [1] Từ năm 2009 đến 2011, tiêu chí bắt đầu điều trị với thuốc khángretrovirus là khi người nhiễm HIV có bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc chỉ số T-CD4 ≤ 250 tế bào/mm3, sớm hơn so với năm 2005 nhưng không đáng kể; d4T đượcthay dần sang AZT, một thuốc trong nhóm NRTI tương tự thymidin, ít gây độc tínhvới ty lạp thể hơn so với d4T nhưng lại có nguy cơ gây thiếu máu [3] Từ năm 2011,người nhiễm HIV được bắt đầu điều trị với thuốc kháng retrovirus khi có bệnh lý giaiđoạn lâm sàng 3 hoặc 4, hoặc chỉ số T-CD4 ≤ 350 tế bào/mm3, tức là ở giai đoạnnhiễm HIV tiến triển; phác đồ chính bao gồm các thuốc TDF + 3TC + EFV là nhữngthuốc ít độc tính hơn so với các phác đồ trước và có thể sử dụng viên phối hợp mộtlần một ngày, thuận lợi cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh [4] Năm 2015, điềutrị với thuốc kháng retrovirus được bắt đầu sớm hơn, khi người nhiễm có chỉ số T-Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 và điều trị không phụ thuộc T-CD4 cho các nhóm đối tượng

có nguy cơ lây truyền HIV cao trong cộng đồng (gái mại dâm, nam giới có quan hệđồng tính, người nhiễm trong cặp dị nhiễm) [7] Tiêu chí bắt đầu điều trị với thuốckháng retrovirus cũng như phác đồ điều trị sẽ còn tiếp tục được cập nhật cùng với sựphát triển của y học về HIV, việc phát minh các thuốc kháng retrovirus hiệu quả, antoàn hơn, và kinh nghiệm quản lý điều trị HIV/AIDS của ngành y tế Việt Nam

1.2.2.4 Theo dõi đáp ứng điều trị thuốc kháng retrovirus

 Theo dõi đáp ứng lâm sàng

Mỗi lần tái khám, người bệnh cần được khám bệnh toàn diện, theo dõi đáp ứng vềlâm sàng gồm cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp; tác dụng phụ của thuốc; sàng lọclao; phát hiện các nhiễm trùng cơ hội và đánh giá lại giai đoạn lâm sàng

Người bệnh đáp ứng tốt với điều trị ARV khi tăng cân, thèm ăn trở lại và ăn ngonmiệng, hết các dấu hiệu liên quan đến các nhiễm trùng cơ hội và bệnh lý liên quanđến HIV [9]

 Theo dõi đáp ứng miễn dịch

Theo dõi đáp ứng về miễn dịch được thực hiện khi người bệnh không tiếp cận đượcvới xét nghiệm tải lượng HIV thường quy, và/hoặc khi người bệnh điều trị ARV chưa

ổn định [9] Theo dõi đáp ứng miễn dịch là theo dõi diễn biến của số lượng tế bào CD4 trong quá trình điều trị đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm T-CD4 liên tiếp

T- Theo dõi về virus

Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp giúp theo dõi đáp ứng với điềutrị ARV, qua đó đánh giá tuân thủ điều trị, phát hiện thất bại điều trị về virus học [9]

1.2.3 Vai trò của xét nghiệm số lượng tế bào lympho T-CD4 và tải lượng virus trong điều trị HIV/AIDS

1.2.3.1 Nguồn gốc và quá trình phát triển tế bào lympho T-CD4

Tế bào gốc sinh máu trong tủy xương sinh ra tế bào gốc định hướng dòng lympho vàdòng tủy Từ tế bào gốc định hướng dòng lympho chúng lại phân chia thành hai nhómchính: tế bào B và T Tế bào B và T tiếp tục biệt hóa thành các tế bào lympho trưởng

mà T-CD4 bị thiếu hụt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng không những chỉ ở đáp ứng miễndịch tế bào mà còn cả đáp ứng miễn dịch dịch thể, hậu quả làm cho cơ thể không cósức chống đỡ bệnh tật và do đó dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội hay ung thư màđiển hình nhất đó là trong trường hợp nhiễm HIV/AIDS.

Sau khi HIV gắn với thụ thể CD4 thì xảy ra hiện tượng hòa màng rồi xâm nhập vàphát triển trong tế bào của vật chủ Khi tế bào T-CD4 hoạt hóa tăng sinh thì đồng thờicác HIV mới cũng song song được tạo ra bởi ADN của virus được gắn vào ADN của

tế bào T-CD4 Các tế bào bị nhiễm HIV sẽ gây nhiễm cho các tế bào lành khác bằngnhiều cách khác nhau Sau khi bị nhiễm HIV, các virus mới tổng hợp được giải phóng

ra sẽ đến gắn vào các thụ thể CD4 của các tế bào lành khác rồi xâm nhập và diễn biếnnhư trên Vì vậy không chỉ những tế bào bị nhiễm HIV mà cả các tế bào lành kháccũng bị ảnh hưởng một cách nghiêm trọng Đại thực bào, tế bào lympho B cũng bịHIV tấn công và hủy diệt vì trên các tế bào này cũng có thụ thể CD4 Tế bào T-CD4không được hoạt hoá, không nhận diện được kháng nguyên và vì thế mà không sảnxuất được các cytokin để kích thích hoạt hóa các tế bào miễn dịch khác Tóm lại,trong số các tế bào có thụ thể CD4, sự biến động T-CD4 có liên quan mật thiết tớikhả năng bảo vệ của hệ thống miễn dịch Do vậy, việc theo dõi T-CD4 rất có giá trịtiên lượng tình trạng miễn dịch của cơ thể [5]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.2.3.2 Xét nghiệm số lượng tế bào lympho T-CD4

Bất kể tuổi tác hay giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS, xét nghiệm số lượng tế bào lymphoT-CD4 là rất có giá trị và được khuyến cáo để hướng dẫn đưa ra quyết định bắt đầu

sử dụng Cotrimoxazol, khi nào bắt đầu điều trị thuốc kháng retrovirus bậc 1 hoặc xácđịnh thất bại điều trị và cần phải chuyển sang phác đồ điều trị thuốc kháng retrovirusbậc hai Việc đo số lượng lympho T-CD4 cũng có thể được sử dụng để đánh giá vàtheo dõi phản ứng với điều trị bằng thuốc kháng retrovirus [41]

Ở người lớn khỏe mạnh bình thường, số lượng tế bào lympho T-CD4 có thể dao động

từ 500 đến 1500 tế bào/mm3 Nhìn chung, số lượng lympho T-CD4 giảm dần khi tìnhtrạng HIV/AIDS tiến triển [41] Số lượng lympho T-CD4 thường tăng lên khi ngườinhiễm HIV/AIDS có đáp ứng tốt với điều trị thuốc kháng retrovirus, và tăng sau nhiềutháng điều trị Phân loại các mức độ suy giảm miễn dịch theo chỉ số lympho T-CD4gồm 4 mức (Bảng 1.8) Ở người nhiễm HIV/AIDS, nếu T-CD4 ở mức từ 350 đến 500

tế bào/mm3 máu có nghĩa là hệ miễn dịch suy giảm nhẹ Nếu CD4 dưới 200 tếbào/mm3 máu có nghĩa là hệ miễn dịch bị suy giảm nặng, nguy cơ mắc các bệnhnhiễm trùng cơ hội tăng cao Giữa phân loại lâm sàng và miễn dịch thì tình trạng miễndịch phản ánh bởi lympho T-CD4 thường cung cấp nhiều thông tin hơn [41]

Bảng 1.8 Các mức độ suy giảm miễn dịch theo chỉ số T-CD4 [63]

Mức độ suy giảm miễn dịch

liên quan HIV

Số lượng tế bào lympho T-CD4 (tế bào/mm 3 hoặc %CD4+)

Khả năng tiến triển của HIV/AIDS hoặc tử vong ở những người không điều trị thuốckháng retrovirus tăng lên đi kèm với sự suy giảm miễn dịch (giảm số lượng lymphoT-CD4) [45] Khả năng đáp ứng với thuốc kháng retrovirus chịu ảnh hưởng bởi giaiđoạn miễn dịch lúc bắt đầu điều trị, những người bắt đầu liệu pháp khi số lượng T-CD4 từ 200 đến 350 tế bào/mm3 máu có kết quả điều trị tốt hơn so với những ngườibắt đầu khi tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hơn Người lớn bắt đầu điều trị thuốckháng retrovirus với số lượng T-CD4 dưới 50 tế bào/mm3 máu có nguy cơ tử vongcao hơn nhiều [21] Phụ nữ khi mang thai không ảnh hưởng đến số lượng lympho T-CD4, các phân loại miễn dịch vẫn giữ nguyên trên lâm sàng cho đối tượng này [60].Một số người bệnh ở trạng thái không xâm nhập trong thời gian kéo dài, nghĩa làngười bệnh có thể chứa virus HIV trong hơn hai thập kỷ mà không giảm đáng kể sốlượng tế bào lympho T-CD4 ngoại vi hoặc ức chế miễn dịch lâm sàng [63]

1.2.3.3 Tải lượng virus

Tải lượng virus là số lượng các bản sao virus trên một ml máu Ở giai đoạn cấp, tảilượng virus thường ở mức nhiều hơn 1000000 bản sao/ml máu Ở giai đoạn không cótriệu chứng, tải lượng virus dao động ở mức từ 1000 đến 10000 bản sao/ml máu Ởnhững giai đoạn sau, tải lượng virus dần tăng trở lại tới mức trên 1000000 bản sao/mlmáu [64]

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo xét nghiệm tải lượng virus là một trong các phươngpháp ưu tiên để theo dõi đáp ứng lâm sàng của người nhiễm HIV/AIDS đối với việcđiều trị bằng thuốc kháng retrovirus Xét nghiệm tải lượng virus giúp theo dõi và đánhgiá mức độ thành công hay thất bại của điều trị, cho phép các bác sĩ lâm sàng đưa raquyết định phù hợp để quản lý người bệnh Khi đạt được và duy trì mức ức chế virusHIV trong cơ thể, sự lây truyền HIV sẽ giảm đáng kể, cũng như giảm bệnh suất và tửvong do HIV/AIDS [64]

Có nhiều quan điểm về vai trò của xét nghiệm tải lượng virus so với xét nghiệm sốlượng tế bào lympho T-CD4 trong theo dõi diễn tiến bệnh HIV/AIDS Nghiên cứucho thấy tải lượng virus và chỉ số T-CD4 đều có liên quan đến tiên lượng bệnh hoặc

tỉ lệ tử vong Tuy nhiên khi thực hiện cùng lúc hai xét nghiệm thì chỉ số lympho Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

T-CD4 có liên hệ tới tiến triển bệnh lý HIV/AIDS nhiều hơn so với tải lượng virus ởnhững người bệnh được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus [43] Cũng có nghiêncứu khác cho thấy tải lượng virus có mối liên hệ chặt chẽ với tiến triển bệnh lýHIV/AIDS và mức độ suy giảm số lượng tế bào T-CD4 trong máu [51].

Trong số 19,5 triệu người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ở những nước có thunhập thấp và trung bình, dưới 40% người bệnh thường xuyên được tiếp cận với xétnghiệm tải lượng virus, mặc dù xét nghiệm này là phương tiện để theo dõi sự ức chếvirus HIV, cho phép phát hiện sớm thất bại điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc khángretrovirus phù hợp [64] Mức độ phổ biến của xét nghiệm tải lượng virus ở các nước

có thu nhập thấp và trung bình đã có sự chuyển biến tích cực, nhờ vào Tổ chức Y tếThế giới khuyến cáo mạnh mẽ việc sử dụng xét nghiệm tải lượng virus để theo dõi sự

ức chế HIV ở những người điều trị kháng retrovirus Dựa trên các dự án hiện nay,việc tiếp cận xét nghiệm tải lượng virus sẽ đạt 60% vào năm 2020 [64]

Những thách thức với quy mô của xét nghiệm tải lượng virus bao gồm các điểm yếutrong quy trình vận chuyển m

ẫu và quy trình làm việc trong phòng thí nghiệm; điều kiện tài chính không đủ; nguồnnhân lực không đảm bảo (như thiếu nhân sự); việc bảo trì thiết bị phòng thí nghiệm;

và mối liên hệ giữa phòng thí nghiệm với phòng khám[51]

1.3 Nghiên cứu về tình hình điều trị HIV/AIDS

Tiến cứu, canthiệp, không đốichứng, theo dõidọc, so sánh kếtquả trước và sauđiều trị

Độ tuổi trungbình 37,6±8,7tuổi Nam chiếm

đa số Đa số bị lâynhiễm qua conđường quan hệ

Người bệnhkhởi đầu điềutrị ARV khimức T-CD4ban đầu thấpchiếm tỉ lệ cao

Tên

nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Thiết kế

đến khám ngoạitrú

trước khi ARVtrung bình 184 ±

110 Mức T-CD4

<200 tế bào/mm3chiếm 63,70%, T-CD4 sau khiARV >6 thángtrung bình 559 ±

251, Mức T-CD4

>500 chiếm57,78%

năng tiếp cậnARV chongười bệnh

Nghiên cứu mô tảcắt ngang, hồi cứu

dữ liệu của 6521người bệnh

Giá trị trung vị CD4 ban đầu là

T-120 tế bào/mm3.Người bệnh cómức T-CD4 <200

tế bào/mm3chiếm tỉ lệ cao Tỉ

lệ người bệnhsống sót và cảithiện virus họctăng theo thờigian

Cần tăngcường chẩnđoán HIVsớm, có cácbiện pháp cảithiện chăm sóc

y tế để tănghiệu quả điềutrị

1.3.2 Nghiên cứu về yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào T-CD4

Sự thay đổi số lượng tế bào lympho T-CD4 của người bệnh trong quá trình điều trịHIV/AIDS có liên quan với nhiều yếu tố và được mô tả trong các nghiên cứu ở bảng1.10 Một số yếu tố có liên quan như giới tính, tuổi, tình trạng công việc, thuốc lá, sựhài lòng với chăm sóc y tế, thời gian điều trị HIV/AIDS, mức T-CD4 ban đầu, điềutrị với thuốc kháng retrovirus, dự phòng với Cotrimoxazol

Bảng 1.10 Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến sự thay đổi số lượng tế bào

lympho T-CD4 trong điều trị HIV/AIDS

Tên

nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Sử dụng dữ liệu từchương trình quốcgia điều trị HIVcủa tỉnh Zhejiang

Người bệnh đượcđưa vào nghiên

Có 918 ngườibệnh Giá trị trung

vị số lượng CD4 lúc khởi đầu

T-là 39 tế bào/mm3.Khi kết thúc theo

Số lượng tế bàoT-CD4 tiếp tụctăng theo thờigian điều trị.Cần thiết điềutrị sớm choBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

tế bào T-CD4thấp tại thời điểmkhởi đầu điều trịvới phác đồthuốc khángretrovirus, tảilượng virus dưới

50 bản sao/ml

Dựa trên hệthống chăm sóc y

tế tại Trung Quốc

có lưu trữ thôngtin của tất cảngười bệnhHIV/AIDS

cứu nếu tuổi trên

16, số lượng tế bàoT-CD4 tại thờiđiểm bắt đầu điềutrị HIV / AIDS làdưới 100 tếbào/mm3, đượcđiều trị liên tục vớithuốc khángretrovirus ít nhất 1năm tính đến31/12/2014, và duytrì tải lượng virusdưới 50 bản sao/mltrong vòng 9 thángsau khi điều trịphác đồ khángretrovirus

dõi có 727 người,

363 người và 149người quay trở về

số lượng tế bào CD4 lần lượt

T->200, 350 - 499,

và trên 500 tếbào/mm3 Các yếu

tố liên quan đến sựtiến triển chỉ số T-CD4 là tuổi, sốlượng T-CD4 banđầu, phác đồ ARVban đầu, sự thayđổi phác đồ thuốckháng retrovirus

và dự phòng vớiCotrimoxazol

người nhiễmHIV bằng phác

đồ thuốc khángretrovirus đểđạt được đápứng tốt của tếbào T-CD4, vàcải thiện tìnhtrạng miễn dịchcủa người bệnhHIV/AIDS

và giúp dự đoánđược số lượng tếbào T-CD4 nhưđặc điểm kinh tế

- xã hội củangười bệnh, thái

độ, khả năng tiếpcận điều trị củangười bệnh, thờigian điều trị

Nghiên cứu hồicứu trên ngườibệnh sử dụngthuốc khángretrovirus trong 6tháng đầu năm

2010 và tiếp tụcđiều trị đến giữanăm 2014 Môhình đa biến đượcthiết kế để xác địnhcác yếu tố dự đoán

số lượng T-CD4theo thời gian

861 người trongmẫu nghiên cứuđược đo số lượngT-CD4 từ 2 lần trởlên Các yếu tố cóảnh hưởng làmtăng số lượng tếbào T-CD4 là: sốlượng T-CD4 banđầu cao, tuổi trẻ,tình trạng côngviệc và thời gian

HIV/AIDS

Cần phải cónhững nghiêncứu với dữ liệutheo dõi trongthời gian dài.Tìm hiểu sốlượng tế bào T-CD4 ở nhữngngười âm tínhvới HIV tại mỗivùng miền đểđưa ra nhữngbiện pháp quản

lý đúng đắn.Đánh giá

hiệu quả điều

trị ở người

bệnh

HIV/AIDS

Nghiên cứu đánhgiá chương trìnhPEPFAR về tỉ lệngười bệnh đượcđiều trị thuốc

Nghiên cứu mô tảcắt ngang, trong đóngười bệnh đượcđiều trị bằng phác

đồ thuốc kháng

Các yếu tố liênquan thuận với sựcải thiện số lượng

tế bào T-CD4gồm: thời gian

Sự hồi phục sốlượng T-CD4

có liên quanthuận với thờigian điều trị

Tên

nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

dự đoán sự ứcchế virus HIV vàcải thiện sốlượng tế bào T-CD4 ở Uganda

lựa chọn ngẫunhiên và được xácđịnh tải lượngvirus, số lượng tếbào T-CD4 và cácxét nghiệm lâmsàng khác Sử dụng

mô hình hồi quytuyến tính

retrovirus, ngườibệnh hài lòng vớichăm sóc y tế, sựcải thiện số lượng

tế bào lymphocyte

và nồng độhaemoglobin

hài lòng củangười bệnh vớichăm sóc y tế,

haemoglobintrong máu, sốlượng tế bàolymphocyte vàliên quannghịch với tuổitác

Nghiên cứu đoàn

hệ được tiến hànhtrên người bệnhHIV từ tháng7/2007 đến tháng12/2010 Sau khichẩn đoán HIV,theo dõi ngườibệnh dựa trên bệnh

án của họ từ lầnđầu tiên được đo sốlượng T-CD4

Số lượng T-CD4trung bình ban đầu

là 393,1 tếbào/mm3 Các yếu

tố có ảnh hưởngđến sự thay đổi sốlượng tế bào T-CD4 là: tuổi tác,hút thuốc lá, sửdụng ma túy, điềutrị tại bệnh viện,

sự thay đổi bác sĩđiều trị, sử dụngthuốc khángretrovirus

Kết quả nghiêncứu này chothấy có sự tăng

số lượng tế bàoT-CD4 theothời gian điềutrị HIV/AIDS,nghiên cứucũng đã chỉ racác yếu tố ảnhhưởng đến sựcải thiện CD4

tố lâm sàng và xãhội đến ngườitrưởng thànhnhiễm HIV và sựthay đổi số lượngT-CD4 Xác địnhcác yếu tố nguy

cơ gây giảm sốlượng T-CD4

Nghiên cứu tiềncứu Sử dụng môhình hồi quy đơnbiến, đa biến đểđánh giá tác độngcủa một số yếu tốlên sự thay đổi sốlượng tế bào T-CD4

Có 411 ngườinhiễm HIV đượcđưa vào nghiêncứu 73,3% ngườibệnh nghiện chích

ma túy Yếu tố cóliên quan đến sựgiảm số lượng T-CD4 là tuổi cao,nghiện chích matúy

Cần nâng caonhận thức vànguồn lực vàonhóm đốitượng nguy cơcao HIV/AIDSnhằm ngănngừa tiến triểncủa bệnh, vàngăn chặn lâylan trong cộngđồng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4 Giới thiệu về Trung tâm Y tế Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh

Trung tâm Y tế Dự phòng Quận 1 được thành lập vào năm 2006 và đổi tên thành

“Trung tâm Y tế Quận 1” theo Quyết định số 1629/QĐ-UBND ngày 10/04/2017 của

Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh [16]

Trung tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh (YTQ1HCM) cung cấp dịch vụchuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng,các dịch vụ y tế khác theo quy định của Pháp luật Một trong những chức năng quantrọng của Trung tâm YTQ1HCM đó là hoạt động phòng chống dịch bệnh truyềnnhiễm HIV/AIDS và phòng chống các yếu tố nguy cơ tác động lên sức khỏe, phátsinh, lây lan dịch bệnh; quản lý và nâng cao sức khỏe cho người dân Thực hiện tuyêntruyền, cung cấp thông tin về chủ trương, chính sách pháp luật của Đảng, Nhà nước

về y tế; tổ chức các hoạt động truyền thông, giáo dục về y tế và chăm sóc sức khỏetrên địa bàn Quận 1 Trung tâm YTQ1HCM còn có vai trò chỉ đạo tuyến, hướng dẫn

về chuyên môn kỹ thuật đối với các phòng khám đa khoa khu vực, nhà hộ sinh, trạm

y tế xã, phường, thị trấn và các cơ sở y tế thuộc cơ quan, trường học, xí nghiệp trênđịa bàn Quận 1

Kể từ khi thành lập Trung tâm YTQ1HCM đã là một trong những cơ sở y tế nhận hỗtrợ từ Kế hoạch Cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ về phòng chống HIV/AIDS(PEPFAR) Chương trình PEPFAR hỗ trợ các hoạt động can thiệp HIV hiệu quả đểtiếp cận và xét nghiệm cho các nhóm nguy cơ cao, bao gồm nhóm nghiện chích matúy và bạn tình của họ, nhóm hành nghề mại dâm và nhóm nam quan hệ tình dục đồnggiới, đồng thời tiến hành điều trị và duy trì điều trị bằng thuốc kháng retrovirus chonhững người nhiễm HIV Các hoạt động của chương trình PEPFAR hỗ trợ cơ sở điềutrị giúp kéo dài cuộc sống, nâng cao sức khỏe và chất lượng sống cho những ngườinhiễm và bị ảnh hưởng bởi HIV; đồng thời củng cố hệ thống y tế tại Việt Nam thôngqua việc hợp tác chặt chẽ với Chính phủ Việt Nam nhằm đảm bảo rằng bảo hiểm y tế

và các nguồn lực trong nước có thể chi trả cho hoạt động phòng, chống HIV/AIDS.Dựa vào tình hình dịch tễ học và phối hợp với chính quyền địa phương, các hoạt động

Nam (90% người nhiễm HIV biết được tình trạng của mình; 90% người được chẩnđoán nhiễm HIV được duy trì điều trị ARV; và 90% người được điều trị ARV kiểmsoát được tải lượng virus ở mức thấp và ổn định)

Theo báo cáo Phòng chống HIV/AIDS tại Trung tâm YTQ1HCM trong 3 tháng đầunăm 2018, tổng số người bệnh đăng ký điều trị là 1246 người (số người cư trú tạiQuận 1 thành phố Hồ Chí Minh là 535 người), trong đó điều trị với thuốc khángretrovirus là 1245 người (số người cư trú tại Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh là 535người), số người bệnh được điều trị dự phòng Cotrimoxazol là 491 người và số ngườibắt đầu điều trị dự phòng với isoniazid chỉ có 32 người bệnh [16]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện thông qua việc hồi cứu dữ liệu từ hồ sơ bệnh

án người bệnh điều trị HIV/AIDS trị tại Trung tâm YTQ1HCM trong giai đoạn06/2006 - 06/2018

Địa điểm chọn mẫu: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y tế Quận 1 Thành

phố Hồ Chí Minh (số 48-52 Mã Lộ, Phường Tân Định, Quận 1, TP HCM)

Đối tượng khảo sát: Đối tượng khảo sát là những người bệnh đăng ký điều trị

HIV/AIDS tại Trung tâm YTQ1HCM giai đoạn 06/2006 - 06/2018

Tiêu chí chọn mẫu:

 Người bệnh lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi

 Người bệnh thuộc chương trình PEPFAR

 Người bệnh có hồ sơ bệnh án điện tử được lưu trong phần mềm quản lý tại Trungtâm YTQ1HCM

 Điều trị HIV/AIDS tại Trung Tâm Y tế Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn06/2006 - 06/2018

Tiêu chí loại trừ:

 Phụ nữ mang thai

 Người bệnh thiếu dữ liệu về số lượng tế bào lympho T-CD4 trong máu, thiếu kếtquả chẩn đoán, xét nghiệm, thuốc sử dụng

Cỡ mẫu: Nghiên cứu dùng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tất cả các trường hợp đạt

tiêu chí nghiên cứu được đưa vào phân tích Trong giai đoạn 06/2006 - 06/2018, có

980 người bệnh HIV/AIDS đạt tiêu chí nghiên cứu và được đưa vào phân tích.Quy trình chọn mẫu được trình bày trong Hình 2.3