Mức độ đau và các yếu tố liên quan ở người bệnh ung thư đường tiêu hóa

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành nhằm trả lời câu hỏi sau: Tỷ lệ đau và tỷ lệ các mức độ đau ở NB ung thư đường tiêu hóa điều trị ngoại trútại khoa Hóa trị bệnh viện ĐHYD TPHCM là

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ BÍCH NGỌC

MỨC ĐỘ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI

BỆNH UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Ngành: Điều Dưỡng

Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 TS LÊ HUY HÒA

2 PGS.TS ALISON MERRILL

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trần Thị Bích Ngọc

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẩu hệ tiêu hóa 4

1.2 Dịch tễ 5

1.3 Chẩn đoán 7

1.4 Xếp giai đoạn 7

1.5 Các phương pháp điều trị 8

1.5.1.Phẫu trị 8

1.5.2.Xạ trị 8

1.5.3.Hóa trị 9

1.5.4.Các phương pháp điều trị khác 10

1.6 Đau trong ung thư 10

1.6.1.Khái niệm đau 10

1.6.2.Các nguyên nhân gây đau 11

1.6.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác đau 11

1.7 Đánh giá đau 13

1.7.1.Vai trò của việc đánh giá đau 13

1.7.2.Một số công cụ đánh giá đau 14

1.8 Áp dụng kiểm soát đau trên lâm sàng 20

1.8.1.Nguyên tắc kiểm soát đau 20

1.8.2.Các phương pháp kiểm soát đau 21

1.8.3.Các kỹ thuật kiểm soát đau 23

1.8.4.Giảm đau không dùng thuốc 23

1.8.5.Tâm lý y học 26

1.8.6.Kỹ năng giao tiếp 26

1.9 Những tác động của đau lên sức khỏe của NB 27

1.10 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 27

1.10.1.Các công trình nghiên cứu ngoài nước 27

1.10.2.Các công trình nghiên cứu trong nước 30

1.11 Áp dụng học thuyết điều dưỡng 32

1.12 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1.Dân số mục tiêu 36

2.1.2.Dân số chọn mẫu 36

2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 36

2.2.1.Tiêu chuẩn chọn vào 36

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2.Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.3.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.4 Cỡ mẫu 37

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu 37

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.7 Các biến số cần thu thập và định nghĩa 38

2.7.1.Biến số thông tin cá nhân 38

2.7.2.Biến số về đặc điểm bệnh học 39

2.7.3.Biến số về tình trạng đau theo BPI 41

2.8 Kiểm soát sai lệch 42

2.8.1.Kiểm soát sai lệch thông tin 42

2.8.2 Kiểm soát sai lệch lựa chọn 43

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.9.1.Xử lý số liệu 43

2.9.2.Phần mềm thống kê 43

2.9.3.Các biến số nghiên cứu và hướng phân tích 43

2.10 Vấn đề y đức và tính ứng dụng 44

2.10.1 Vấn đề y đức 44

2.10.2 Tính ứng dụng của nghiên cứu 45

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm cá nhân của người bệnh 46

3.1.1 Tuổi 46

3.1.2 Giới tính, dân tộc, tôn giáo 47

3.2 Đặc điểm kinh tế xã hội của NB 48

3.3 Đặc điểm bệnh học của NB 50

3.3.1 Loại ung thư và giai đoạn bệnh 50

3.3.2 Phương pháp điều trị 51

3.4 Đặc điểm về tình trạng đau 53

3.4.1 Mức độ đau 53

3.4.2 Đau trung bình đến nặng theo các đặc điểm 54

3.4.4 Quản lý đau 57

3.5 Các ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày 58

3.5.1 Đặc điểm các ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày 58

3.5.2 Mức độ đau và các ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày 59

3.6 Mối liên quan giữa mức độ đau và các yếu tố 60

3.6.1 Mối liên quan giữa mức độ đau và các yếu tố đặc điểm cá nhân, kinh tế xã hội và bệnh lý 60

3.6.2 Mối liên quan giữa mức độ đau và mức độ ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày của NB 63

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm cá nhân của người bệnh 68

4.2 Đặc điểm kinh tế xã hội của NB 69

4.3 Đặc điểm bệnh học của NB 70

4.4 Đặc điểm về tình trạng đau 71

4.4.1 Tỷ lệ các mức độ đau 71

4.4.2 Vị trí đau 74

4.4.3 Quản lý đau 74

4.5 Mức độ đau và các yếu tố liên quan 75

4.5.1 Mức độ đau và các đặc điểm cá nhân, kinh tế xã hội và bệnh lý 75

4.5.2 Mức độ đau và mức độ ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày 76

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

PHỤ LỤC 91

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

ĐHYD TPHCM: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

NVYT: Nhân viên y tế

NB: Người bệnh

Tiếng Anh

BPI (The Brief Pain Inventory): Thang đánh giá đau

WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới

NRS (Numeric Rating Scale): Thang điểm số

VAS (Visual Analog Scale): Thang điểm cường độ đau dạng nhìn

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1 1 Các loại ung thư thường gặp 6

Bảng 3 1 Phân bố theo giới tính, dân tộc và tôn giáo (n=303) 47

Bảng 3 2 Phân bố theo đặc điểm kinh tế xã hội (n=303) 48

Bảng 3 3 Phân bố theo loại ung thư và giai đoạn bệnh (n=303) 50

Bảng 3 4 Phân bố theo phương pháp điều trị (n=303) 51

Bảng 3 5 Phân bố theo tình trạng hoạt động (n=303) 52

Bảng 3 6 Tỷ lệ đau trung bình đến nặng theo các đặc điểm 54

Bảng 3 7 Tỷ lệ các phương pháp giảm đau (n=102) 57

Bảng 3 8 Mức độ giảm đau NB cảm nhận được sau khi sử dụng các phương pháp giảm đau (n=40) 57

Bảng 3 9 Đặc điểm các ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày (n=102) 58

Bảng 3 10 Phân bố mức độ đau và các ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày (n=102) 59

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa mức độ đau và các yếu tố đặc điểm cá nhân 60

Bảng 3 12 Mối liên quan giữa mức độ đau và các yếu tố kinh tế xã hội 61

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa mức độ đau và các yếu tố đặc điểm bệnh lý 62

Bảng 3 14 Mối liên quan giữa mức độ đau và mức độ ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày của NB 65

Bảng 4 1 So sánh kết quả về tỷ lệ đau của chúng tôi với các nghiên cứu khác 72

Bảng 4 2 So sánh trung bình mức độ ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1 1 Tóm tắt bộ câu hỏi Thang đánh giá đau (BPI) 20

Biểu đồ 1 2 Khung khái niệm học thuyết về sự thoải mái 34

Biểu đồ 3 1 Phân bố theo tuổi 46

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ các mức độ đau (n=303) 53

Biểu đồ 3 3 Sự phân bố vị trí đau (n=102) 56

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1 1 Cấu tạo ống tiêu hóa 5Hình 1 2 Thang Likert 15

Hình 1 3 Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS) 15

Hình 1 4 Thang điểm cường độ đau dạng Nhìn (Visual Analog Scale: VAS) 16

Hình 1 5 Thang điểm cường độ đau 17

Hình 1 6 Thang điểm đau theo vẻ mặt 17Hình 1 7 Thang sử dụng thuốc giảm đau 3 bậc của WHO 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hiện đang là gánh nặng của hệ thống y tế toàn cầu Theo tổ chức y tế thếgiới (WHO), năm 2012, trên thế giới có khoảng 14 triệu trường hợp ung thư mới,

đến năm 2030 dự kiến sẽ tăng lên 21,7 triệu trường hợp ung thư [47] Tại Việt

Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 150 nghìn NB ung thư mới và dự báo tới năm

2020, sẽ tăng lên 200 nghìn trường hợp [12] Trong đó ung thư đường tiêu hóachiếm một tỷ lệ cao, tỷ lệ hiện mắc ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam năm

2017 gần 240 nghìn ca và chiếm gần 40% trong tất cả các loại ung thư [48].Đau là một trong những triệu chứng phổ biến ở NB ung thư Theo một số nghiêncứu trên thế giới, tỷ lệ đau trong ung thư dao động từ 60 đến 80% tùy theo giaiđoạn, loại ung thư hay phương pháp điều trị [16], [17] Ở NB ung thư ngoại trú,

tỷ lệ này từ 27% đến 67% [31], [32], [35], [28],[44],[45] Tại Việt Nam, hơn70% NB ung thư có đau, mức độ đau từ vừa đến nặng chiếm trên 50% trong tổng

số [14],[39],[56]

Đau không được kiểm soát có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý, thể chất,tinh thần, dinh dưỡng và sinh hoạt của NB [69] Thêm vào đó, đau không thuyêngiảm hay đau tiến triển làm người bệnh tăng lo lắng, sợ hãi dẫn đến trầm cảm.Đau làm tăng thêm gánh nặng cho gia đình và xã hội [9],[69]

Giảm đau là một trong những nhu cầu cơ bản của NB, có thể xem như dấu sinhhiệu thứ 5 ở NB ung thư [49] Thêm vào đó, 90% đau gặp phải ở NB ung thư là

có thể kiểm soát được [38] Hiện nay, quản lý đau kém trong ung thư vẫn đượcWHO coi là một vấn đề sức khỏe nổi trội [61] Đau do ung thư vẫn chưa đượckiểm soát tốt do nhiều nguyên nhân có thể xuất phát từ NB hoặc/và NVYT nhưtin rằng đau ung thư là điều hiển nhiên không thể làm giảm, sợ nghiện thuốc

giảm đau, sợ tác dụng phụ của thuốc, sợ ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh, khôngquan tâm đến giảm đau, không đánh giá đúng mức đau của NB, nghi ngờ thôngbáo về đau của NB [26],[32],[35],[38],[40],[42].

Tại Việt Nam, từ năm 2006, Bộ y tế đã ban hành quy định, hướng dẫn nhấnmạnh đến việc NVYT phải đáp ứng và làm giảm tất cả các loại đau từ thực thể,tâm lý - xã hội đến tinh thần và cả trong lĩnh vực điều dưỡng hướng đến đạtchăm sóc toàn diện cho người bệnh ung thư [1], [11] Tuy nhiên, trên thực tế các

cơ sở điều trị lâm sàng hiện chỉ tập trung chính vào lĩnh vực điều trị mà ít chútrọng vào đánh giá, quản lý đau cho NB Hiện có rất ít số liệu ở Việt Nam đánhgiá mức độ đau trên đối tượng NB ung thư nói chung và ung thư đường tiêu hóanói riêng

Chính vì thế, nghiên cứu được tiến hành với mong muốn đánh giá đúng thựctrạng về tình hình đau và xác định những yếu tố liên quan đến đau ở NB ung thưđường tiêu hoá từ đó có cơ sở đề xuất những kiến nghị có giá trị cho công tácquản lý đau nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc cho NB ung thưđường tiêu hoá nói riêng và cộng đồng NB ung thư nói chung Đồng thời, nghiêncứu cũng bổ sung thêm những số liệu tổng quát về tình trạng đau của NB ungthư đường tiêu hoá cho y văn nước ta

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành nhằm trả lời câu hỏi sau:

Tỷ lệ đau và tỷ lệ các mức độ đau ở NB ung thư đường tiêu hóa điều trị ngoại trútại khoa Hóa trị bệnh viện ĐHYD TPHCM là bao nhiêu và mối liên quan giữamức độ đau và mức độ ảnh hưởng của đau lên sinh hoạt hàng ngày ở NB ung thưđường tiêu hóa điều trị ngoại trú là như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ đau và tỷ lệ các mức độ đau ở NB ung thư đường tiêu hóa điều trịtại khoa Hóa trị bệnh viện ĐHYD TPHCM

Khảo sát các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ đau ở NB ung thư đườngtiêu hóa điều trị tại khoa Hóa trị bệnh viện ĐHYD TPHCM

Khảo sát mối liên quan giữa mức độ đau và mức độ ảnh hưởng của đau lên sinhhoạt hàng ngày ở NB ung thư đường tiêu hóa điều trị tại khoa Hóa trị bệnh việnĐHYD TPHCM

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆUGiải phẩu hệ tiêu hóa

Hệ tiêu hóa là cơ quan có nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thụ thức ăn Bắt đầu từkhoang miệng, nơi nhận thức ăn, tận cùng ở hậu môn nơi thải chất cặn bã khôngtiêu hóa được Từ trên xuống dưới hệ tiêu hóa gồm có các thành phần sau:

Ống tiêu hóa: khoang miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non và ruột già

Tuyến tiêu hóa: các tuyến nước bọt, gan, mật, ống mật, tụy

Cấu tạo ống tiêu hoá từ trong ra ngoài gồm các lớp:

Lớp niêm mạc là lớp biểu mô, tuỳ theo chức năng mà có loại biểu mô khác nhau

Ví dụ ở thực quản nơi dễ bị nhiệt độ gây tổn thương hay hậu môn nơi dễ bị kíchthích bởi phân nên có cấu tạo là lớp biểu mô lát tầng, trong khi đó dạ dày và ruộtnon là biểu mô trụ đơn

Hình 1 1 Cấu tạo ống tiêu hóa

[48] Trong các loại ung thư thường gặp, ung thư đường tiêu hóa thuộc nhóm 5

loại ung thư thường gặp nhất ở cả nam và nữ [48]

Tỷ lệ các bệnh ung thư đường tiêu hóa thường gặp trên thế giới như sau:

Ung thư đại tràng: chiếm tỷ lệ 9,2%, liên quan đến chế độ ăn nhiều chất béo và ítrau quả

Ung thư gan nguyên phát:chiếm tỉ lệ 7,5%, hai nguyên nhân thường gặp là bệnhviêm gan siêu vi B, siêu vi C hoặc ăn các loại ngũ cốc nhiễm nấm Aspergillus.Ung thư dạ dày: 6,8%, nguyên nhân chính do vi khuẩn Helicobacter Pylori và cómối liên quan chặt chẽ với các thức ăn ướp muối như: các loại dưa muối, thịtmuối, thịt hun khói…

Ung thư thực quản xếp thứ 8 với khoảng 456.000 trường hợp mới vào năm 2012chiếm 3,2% tổng số ca và nguyên nhân thứ sáu gây tử vong do ung thư vớikhoảng 400.000 người chết (4,9%) Tỉ lệ mắc ở nam giới cao hơn gấp đôi ở phụ

nữ (tỉ lệ nam : nữ 2,4 : 1)

Tại Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 150 nghìn NB ung thư mới và dựbáo tới năm 2020, sẽ tăng lên 200 nghìn trường hợp [12] Trong đó ung thưđường tiêu hóa chiếm một tỉ lệ cao, tỉ lệ hiện mắc ung thư đường tiêu hóa tại

Việt Nam năm 2017 gần 240 nghìn ca chiếm khoảng 40% tổng số tất cả các loạiung thư [48].

Chẩn đoán

Mỗi vị trí ung thư có các triệu chứng khác nhau, tuy nhiên mọi triệu chứng pháthiện đều xuất phát từ vị trí sinh phẫu và sinh lý bệnh học đặc biệt là sự phát triểnđặc trưng của mỗi loại khối u

Triệu chứng ung thư đường tiêu hóa thường gặp là đau bụng, chán ăn, buồn nôn,

ói hoặc đi cầu có máu, vàng da mắt và sờ được khối u… Khi các triệu chứng đãxuất hiện rõ, thầy thuốc nên thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng để chẩnđoán như X quang, CT scan, nội soi ống tiêu hóa…

Xếp giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn là đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của ung thư bao gồmđánh giá tình trạng tại chỗ, tại vùng và tình trạng di căn xa Chẩn đoán giai đoạnnhằm các mục đích sau:

Giúp lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp với từng giai đoạn bệnh

Giúp đánh giá tiên lượng bệnh

Thuận lợi cho công tác nghiên cứu khoa học, trao đổi thông tin, so sánh và đánhgiá các phương pháp điều trị

Xếp giai đoạn ung thư theo TNM

T : U nguyên phát

To : Chưa có dấu hiệu u nguyên phát

Tx : Chưa đánh giá được u nguyên phát

Tis : Ung thư tại chỗ

T1-4 : U theo kích thước tăng dần hoặc mức độ xâm lấn tại chỗ của u nguyênphát

N : Hạch vùng

No : Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng

Nx : Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng

N1-3 :Mức độ tăng dần sự xâm lấn hạch tại vùng

Ngày nay, rất nhiều NB ung thư được điều trị bằng phẫu thuật và các kỹ thuậtngoại khoa Ngoài ra phẫu thuật còn được sử dụng để chẩn đoán, xếp giai đoạncho các bệnh ung thư Khoảng 1/2 NB ung thư ở giai đoạn mổ được có thể ápdụng phẫu thuật triệt căn Phẫu thuật có thể phối hợp với các phương pháp điềutrị khác như xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch

Xạ trị

Điều trị tia xạ là sử dụng tia bức xạ ion hóa để điều trị ung thư, là phương phápđiều trị thứ 2 sau phẫu thuật đã được áp dụng hơn 100 năm nay

Chúng ta phân biệt 2 loại điều trị tia xạ:

Tia xạ ngoài : Nguồn phóng xạ nằm ngoài cơ thể gồm các máy điều trị tia xạ nhưcobalt, gia tốc…

Tia xạ áp sát: Nguồn phóng xạ được đặt trong cơ thể NB Các đồng vị phóng xạđược sử dụng là các nguồn mềm có thể uốn nắn được như Cesium 137, Iridium

192 hoặc Radium 226

Trong thời đại ngày nay điều trị tia xạ đã có những tiến bộ vượt bậc, các quang

tử và âm điện tử năng lượng cao ngày được sử dụng nhiều hơn, kỹ thuật tính liều

và điều trị ngày càng tinh vi hơn Với sự phát triển các kiến thức sâu về vật lýphóng xạ, sinh học phóng xạ cùng với việc phát triển hệ thống vi tính trong lập

kế hoạch điều trị đã làm cho điều trị tia xạ chính xác hơn, hiệu quả điều trị đượctăng lên đáng kể Xạ trị đã góp phần chửa khỏi hơn 50% số ca ung thư mới đượcchẩn đoán

Hóa trị

Từ khi bắt đầu tiến triển, ung thư đã có thể cho di căn, do đó các phương phápđiều trị tại chỗ và tại vùng như phẫu thuật và xạ trị thường không mang lại hiệuquả mong muốn Sử dụng các thuốc điều trị ung thư, đặc biệt là các hóa chấtchống ung thư có thể ngăn chặn được tiến triển của ung thư [8]

Hóa chất chống ung thư đều là những chất gây độc tế bào Điều trị hóa chất dựatrên sự đáp ứng khác biệt nhau giữa tế bào ung thư và tế bào lành Đặc trưngtăng trưởng của ung thư có ảnh hưởng rất lớn đến đáp ứng với hóa trị Các hiểubiết về động học tế bào, sự tăng trưởng của khối u, sinh học ung thư là căn bảncho các nguyên tắc hóa trị lâm sàng

Hóa trị gây đáp ứng (Induction chemotherapy) áp dụng đối với các loại ung thư

đã ở giai đoạn muộn

Hóa trị hỗ trợ (Adjuvant chemotherapy) sau khi điều trị phẫu thuật, tia xạ cácung thư đang còn tại chỗ và tại vùng

Hóa trị tân hỗ trợ (Neoadjuvant chemotherapy) hóa trị được thực hiện trước khiđiều trị tại chỗ và tại vùng Hóa trị tại chỗ: nhằm mục đích làm tăng nồng độthuốc tại khối u bằng cách bơm thuốc vào các xoang, hốc của cơ thể hoặc bơmthuốc trực tiếp vào động mạch nuôi khối u.

Chỉ định điều trị hóa trị còn dựa vào nhiều yếu tố như giai đoại bệnh, loại bệnhhọc, tuổi của NB, các phương pháp đã được điều trị trước đó, thể trạng NB đểxác định chỉ định cụ thể của hóa trị Phải luôn luôn cân nhắc một bên là lợi íchcủa hóa trị và một bên là độc tính và những nguy hiểm có thể xảy ra

Bên cạnh khả năng có thể điều trị khỏi một số ung thư, hóa trị có thể giúp làmgiảm thiểu một số triệu chứng liên quan đến ung thư và từ đó làm tăng chấtlượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm cho NB ung thư

Các phương pháp điều trị khác

Ngoài các phương pháp điều trị chính nêu trên còn nhiều phương pháp điều trịkhác được nghiên cứu trong những năm gần đây như điều trị hướng đích(Targeted therapy) và điều trị miễn dịch Điều trị miễn dịch gồm 2 loại chính:Miễn dịch thụ động không đặc hiệu: Interferon và Interleukin

Miễn dịch chủ động không đặc hiệu: Bơm BCG vào bàng quang

Đau trong ung thư

Khái niệm đau

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study ofPain - IASP) đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thươngcủa các mô tế bào Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quantùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật vàphải tìm ra nguyên nhân để điều trị [52]

Đau là triệu chứng phổ biến của bệnh ung thư, được coi là một trong triệu chứng

có ảnh hưởng lớn lớn đối với NB Triệu chứng đau có thể xuất hiện ở tất cả cácgiai đoạn ung thư và thường nhiều hơn ở vào giai đoạn muộn Đau ung thưkhông phải là đau thực thể Nó kết hợp một loạt các phản ứng sinh lý, sinh hóa

và giải phẫu Các khối u có thể xâm lấn vào xương, dây thần kinh và các cơ quankhác gây đau, thuốc hóa trị có thể gây đau ở vị trí tác động hoặc gây tê chântay Xạ trị có thể gây ra đỏ da và kích ứng cơ Trên thế giới đã ghi nhận nhiềutrường hợp NB ung thư tử vong do suy kiệt và đau đớn [65]

Các nguyên nhân gây đau

Tình trạng đau ở NB ung thư thường bắt nguồn từ bản thân khối u theo các cơchế sau:

Xâm lấn tới tổ chức mềm

Thâm nhiễm tới nội tạng

Thâm nhiễm tới xương

Các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác đau

Yếu tố thể chất

Tuổi: cảm giác đau có thể gặp ở mọi lứa tuổi Theo một điều tra về tỉ lệ đau mạntính trong cộng đồng tại Đan mạch cho thấy tỉ lệ đau mạn tính tăng theo chiều

tăng của tuổi: xấp xỉ 10% ở lứa tuổi 16 - 24, trên 10% ở lứa tuổi 25 - 44, trên20% ở lứa tuổi 45 - 66 và tăng lên gần 30% ở lứa tuổi từ 67 trở lên [19].

Giới tính: nữ giới thường gặp rối loạn đau mạn tính trầm trọng hơn nam giới, và

họ cũng thường bị nhạy cảm với các kích thích độc hại trong phòng thí nghiệmhơn nam giới Một vài lý do được đưa ra để giải thích cho sự khác nhau này: cácyếu tố tâm lý xã hội như niềm tin vào vai trò của nam giới, ảnh hưởng của cácthế hệ gia đình, hormon giới tính nữ [10]

Yếu tố xã hội

Sự chú ý: Cảm giác đau sẽ tăng khi người bệnh quá chú ý tới nó và sẽ giảm khi ítchú ý tới nó [10] Do vậy khi chăm sóc điều dưỡng viên cần thay đổi sự chú ýcủa người bệnh như hướng dẫn cách thư giãn, xoa bóp bấm huyệt

Kinh nghiệm của người bệnh: Mỗi người bệnh sẽ có kinh nghiệm cá nhân từnhững cảm giác đau Hơn nữa, nếu người bệnh bị đau mãn tính, lặp lại nhiều lần

sẽ có kinh nghiệm để phòng ngừa đau cho bản thân một cách hiệu quả

Sự hỗ trợ của gia đình và những người xung quanh: sự hiện diện của người thânbên cạnh sẽ làm cho người bệnh cảm thấy đỡ đau và đỡ lo lắng hơn, đặc biệt làđối với trẻ em

Yếu tố tinh thần:

Được hiểu theo nghĩa rộng là về tôn giáo, “Tại sao Chúa lại bắt tôi như thế này?”

“Tại sao tôi lại bị đau?” Bên cạnh đó còn có một số yếu tố khác cũng làm tăngcảm giác đau cho người bệnh như mất khả năng tự chủ, phải phụ thuộc vào giađình và trở thành gánh nặng cho gia đình, điều dưỡng viên cần quan tâm chămsóc khía cạnh này nhất là đối với những trường hợp mắc bệnh mãn tính [10].Yếu tố tâm lý:

Sự lo lắng: Sự lo lắng thường gây tăng cảm giác đau và đau cũng là nguyên nhângây nên sự lo lắng Do vậy cần phối hợp kiểm soát đau với trấn an tinh thần chongười bệnh bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý [18].

Cách đối phó của người bệnh: những người có tính cách nhạy cảm thường cảmnhận các sự kiện trong đời sống vượt quá so với mức bình thường, nên ngưỡngđau của họ cũng thường thấp Điều dưỡng viên cần phải có kinh nghiệm về cáchđối phó của người bệnh để đưa ra kế hoạch can thiệp cho phù hợp như là hỗ trợgia đình người bệnh, tập luyện hoặc cầu nguyện để giúp cho người bệnh giảmđau [10]

Đánh giá đau

Vai trò của việc đánh giá đau

Đánh giá đau là bước đầu tiên và rất quan trọng trong quá trình kiểm soát đau,đánh giá đau chính xác giúp xác định mức độ đau, các tác động của đau đến thểchất, chất lượng cuộc sống từ đó có kế hoạch, lựa chọn phương pháp giảm đauhiệu quả và phù hợp cho cá thể người bệnh Đồng thời, đánh giá đau còn giúptheo dõi tiến triển của bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện và sử lý sớmcác tác dụng phụ hoặc biến chứng xảy ra Người bệnh không có trách nhiệm phảithuyết phục với người điều dưỡng rằng họ đau mà trách nhiệm của người điềudưỡng là phải lắng nghe người bệnh

Đánh giả đau cần tỉ mỷ, khai thác tiền sử của NB về những vấn đề sau:

Tuổi, giới, thể trạng

Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau

Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau

Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa? lan tỏa đi đâu?

Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, …

Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào,nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không?

Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm

Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, như cũ

Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật Hiệu quả ra sao?

Mức độ đau: Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng cácphương pháp đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hìnhảnh Mặc dù đau là cảm giác chủ quan, nhưng NB có thể chỉ ra một cách tươngđối chính xác mức độ đau của họ bằng việc sử dụng các thang điểm, vì vậychúng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị giảm đau tối ưu Sử dụng cùng mộtthang điểm để theo dõi đau của NB theo thời gian Hơn nữa, mỗi NB có thể sửdụng các thang điểm một cách khác nhau và điều trị giảm đau không chỉ dựa trênthang điểm đau mà còn căn cứ vào tình trạng của NB trên lâm sàng

Một số công cụ đánh giá đau

Ngay từ định nghĩa đau đã cho thấy “đau” là một trải nghiệm mang tính chủquan, đa chiều, đa diện Do đó việc chẩn đoán và lượng giá đau rất phức tạp vàkhó thống nhất Đó là nguyên nhân tồn tại song song rất nhiều thang điểm chẩnđoán, lượng giá đau Tùy theo lứa tuổi, bệnh lý, mục đích, khả nămg chấp nhận,điều kiện cho phép mà sử dụng những thang điểm đánh giá đau khác nhau tuynhiên điều cần thiết là phải nhất quán trong suốt quá trình đánh giá Nhìn chung

có thể chia các thang điểm đánh giá đau thành hai nhóm công cụ đánh giá đauđơn chiều và nhóm công cụ đánh giá đau đa chiều [18],[20]

Các công cụ đánh giá đau đơn chiều:

Thang Likert 5 điểm (a five-poin Likert scale) là thang khá thông dụng, được tạonên bởi 5 từ mô tả cường độ đau đươc sắp xếp theo thứ tự (hình 1.2), NB nhìnthang điểm sau đó đánh dấu lựa chọn phù hợp vói mức độ đau của họ.

Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào?

1: Đau rất ít2: Đau ít3: Đau vừa4: Đau năng5: Đau dữ dội

Hình 1 2 Thang Likert

(Nguồn: Likert, Rensis (1932) [58])Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS) cho NB một điểm từ 0 đến 10(hoặc 100), ví dụ đặt điểm 0 nghĩa là không đau và điểm cao nhất là đau dữ dộikhông thể chịu nổi (hình 1.3) Thang điểm này cũng có thể giúp đánh giá mức độgiảm đau khi yêu cầu NB cho biết tỉ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đauban đầu

Hình 1 3 Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS)

(Nguồn: Turk et al.,(1993) [51])Thang điểm cường độ đau dạng Nhìn (Visual Analog Scale: VAS) được trìnhbày dưới dạng đường ngang định hướng từ phải sang trái ví dụ đầu bên trái

tương ứng không đau, đầu bên phải tương ứng đau dữ dội không thể chịu nổi[25].

Vạch một gạch trên đường thẳng tương ứng với mức độ đau của bạn?

đa

Hình 1 4 Thang điểm cường độ đau dạng Nhìn (Visual Analog Scale: VAS)

(Nguồn:Myles, P S và cộng sự (1999) [60])Trong lâm sàng có thể tổng hợp 3 thang lượng giá trên thành 1 thang tổng hợpđánh giá cường độ đau, công cụ này được sử dụng cho người lớn để xác địnhmức độ nặng của đau hiện tại hay quá khứ Mức độ đau đánh giá thông quathang điểm từ 1 đến 10, được giải thích bằng lời hoặc vẽ trên một mảnh giấy(hình 1.5)

Các loại thang điểm trên cho phép xác định điểm đau nhanh chóng, đơn giản, dễthực hiện, dễ dịch sang ngôn ngữ khác nhưng không thích hợp cho những NBkhiếm khuyết về thị giác, suy giảm nhận thức hay trình độ văn hóa thấp[20],[53]

Hình 1 5 Thang điểm cường độ đau

Thang điểm đau theo vẻ mặt Faces Pain Scale (FPS) thang điểm là một chuỗi 7hình mặt người hoặc 6 hình (theo phiên bản hiệu chỉnh) để thể hiện mức độ đauđang cảm thấy theo mức độ tăng dần (hình 1.5), thang điểm này dễ sử dụng,không bị ảnh hưởng bởi văn hóa, ngôn ngữ nhưng hạn chế với những người suygiảm thị lực hay suy giảm nhận thức Thông thường thang điểm này được kếthợp với thang điểm đánh giá đau bằng số nhằm mục đích đưa ra điểm số đautương ứng với các thang đánh giá khác [21]

Hình 1 6 Thang điểm đau theo vẻ mặt

(Nguồn: Bieri, D và cộng sự (1990) [15]

)Tóm lại: các công cụ đánh giá đau đơn chiều có khá nhiều ưu điểm như nhanhchóng, tiện lợi, đơn giản và mưc độ tin cậy cũng như chính xác cao Tuy nhiên,cũng có một số hạn chế như không đánh giá được ảnh hưởng của đau đối với

NB, không có công cụ đánh gía đơn chiều nào có thể áp dụng được cho mọi đốitượng NB Do đó, cần các công cụ đánh giá đa chiều nhằm đánh giá đau mộtcách toàn diện hơn

Các công cụ đánh giá đau đa chiều

Công cụ đánh giá đau đa chiều là công cụ đánh giá về đau và đánh giá chức năngrút gọn với các ưu điểm giúp đánh giá nhiều khía cạnh của tình trạng đau, đồngthời cũng kết hợp cả sự tiện dụng của các thang đánh giá đơn chiều, chính vì thế,cũng có độ chính xác và tin cậy cao

Bảng câu hỏi Đau MPQ [59] (The McGill Pain Questionnaire) được Melzackphát triển từ đánh giá 3 thành phần riêng biệt của cảm nghiệm đau của ngườibệnh (cảm giác; cảm xúc - tình cảm; và lượng giá - nhận thức) gồm 4 câu hỏilớn:

Bạn thấy đau ở đâu?

Bạn cảm thấy đau giống như cái gì?

Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào?

Bạn thấy đau mức độ như thế nào?

Ưu điểm của bảng câu hỏi là mang lại lượng giá đau đồng thời vừa về lượng,vừa về chất, đặc biệt là về các yếu tố cảm giác và cảm xúc đối với chứng đau Cóthể lượng giá hiệu quả của điều trị đau Thích hợp với việc lượng giá trong thờigian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính Nhược điểm là: vì khá dài nênkhông thuận lợi cho việc đo lường lập đi lập lại Hơn nữa do bảng câu hỏi dựavào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằng lời của NB,đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì việc sử dụng bảng câu hỏikhông có hiệu quả

Bảng câu hỏi Đau PDI (Pain Disability Index) [64] gồm 7 mục với thang 11điểm (0 – 10) với 0 là không mất khả năng, 10 là mất khả năng hoàn toàn Thangđiểm dùng để đánh giá chức năng hàng ngày của NB như giải trí, hoạt động xãhội, công việc gia đình

Thang đánh giá đau BPI (The Brief Pain Inventory) được đưa ra bởi Cleeland vàRyan, 1989, sau đó được chỉnh sửa nhiều lần trong các năm 1990, 1991, 1994.Đây là một công cụ lượng giá đau tổng hợp, giá trị và độ tin cậy đã được chứngminh (Cronbach alpha 0,77- 0.91) ở NB ung thư, AIDS và viêm khớp, thần kinh,phẫu thuật…[29],[30] Thang điểm được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, tínhđến năm 2009, BPI đã được dùng cho khoảng 400 nghiên cứu, có phiên bản của

53 ngôn ngữ [30] Mất khoảng 5-15 phút để hoàn tất bộ câu hỏi này, bao gồm 11thang điểm số đánh giá cường độ đau, cũng như tác động của đau lên hoat độngchung, tâm trạng, khả năng đi lại, làm việc, quan hệ, ngủ và sự thoải mái Ưuđiểm của thang đánh giá BPI là dễ hiểu, áp dụng được cho nhiều đối tượng bệnh

lý, lứa tuổi, bao gồm cả những người suy giảm nhận thức mức độ nhẹ, cung cấpthông tin vế tính trạng chức năng của NB, tái đánh giá đau sau khi điều trị có thểcho thấy cải thiện ở thang điểm cảm giác hoặc tâm trạng nhưng NB có thể vẫnbáo cáo không có cải thiện trong họat động thể chất Một thang điểm đồng thờiđánh giá cả chức năng thì đầy đủ hơn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị đaumạn tính BPI là một lựa chọn tốt để đo lường tổng hơp đau ở những NB có bệnhtiến triển như bệnh lý ung thư

Tóm tắt bộ câu hỏi Thang đánh giá đau (BPI)

Áp dụng kiểm soát đau trên lâm sàng

Nguyên tắc kiểm soát đau

Người bệnh bị đau cần được kiểm soát đau để cải thiện chất lượng cuộc sốngtrong mọi giai đoạn của bệnh

Kiểm soát đau là làm giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát Kiểm soátđau có kết quả là khi người bệnh thấy hết đau, thoải mái và có thể duy trì đượccác hoạt động bình thường

Kiểm soát đau có thể được tiến hành tại các cơ sở y tế, tại nhà, cộng đồng

Tôn trọng và ghi nhận mô tả của người bệnh về cảm giác đau và hiệu quả giảmđau của các biện pháp can thiệp, kể cả khi người bệnh đang dùng thuốc gâynghiện

Đau

Mức độ đau

Đau tệ nhấtĐau nhẹ nhấtĐau vừa phảiĐau hiện tại

Khó khăn

Khả năng đi lạiSinh hoạt thông thườngCông việc bình thường

Giấc ngủCác mối quan hệTinh thầnTận hưởng cuộc sống

Biểu đồ 1 1 Tóm tắt bộ câu hỏi Thang đánh giá đau (BPI)

(Nguồn: Cleeland, C S., & Ryan, K M (1991) [50])

Biểu đồ 1 1 Tóm tắt bộ câu hỏi Thang đánh giá đau (BPI)

(Nguồn: Cleeland, C S., & Ryan, K M (1991) [50])

Không chỉ sử dụng các biện pháp dùng thuốc mà phải kết hợp cả các biện phápkhông dùng thuốc và luôn chú ý tới các vấn đề về tâm lý.

Các biện pháp giảm đau và liều lượng thuốc sử dụng tùy thuộc vào từng ngườibệnh

Các phương pháp kiểm soát đau

Mục tiêu của kiểm soát đau làm cho người bệnh thoải mái, hợp tác, tin tưởngNVYT trong quá trình thăm khám và điều trị, làm dễ dàng quá trình thăm khámtiếp theo và hạn chế các tác dụng bất lợi do đau gây ra Bao gồm các phươngpháp chính sau:

Làm giảm các yếu tố gây đau

Loại bỏ các tác nhân gây đau hay các yếu tố kích thích làm tăng tình trạng đaunhư giữ ấm, giảm tiếng ồn ở phòng người bệnh, lăn trở thường xuyên 2h/lần, đặtngười bệnh ở tư thế thoải mái, hướng dẫn cho người bệnh thư giãn Đây làphương pháp được áp dụng đầu tiên khi tiến hành giảm đau cho người bệnh.Giảm đau bằng thuốc

Các loại thuốc dùng để giảm đau: các thuốc hay được sử dụng trong kiểm soátđau là thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAIDs), steroid và thuốc giảmđau trung ương (họ morphin) Giảm đau bằng thuốc tê kết hợp với các phươngpháp gây tê vùng cũng được nhiều cơ sở y tế hiện đang áp dụng

Các thuốc NSAIDs tác dụng vào các dây thần kinh nhận cảm đau ngoại biênbằng cách làm giảm hoặc hạn chế tiết Prostaglandin ở vị trí tổn thương, ức chếtổng hợp Arachidonic bằng cách giảm tổng hợp Cyclooxygenase, chất chuyểnhóa của Prostaglandin Thuốc dùng tốt cho các trường hợp đau nhẹ đến vừa Một

số thuốc dùng phổ biến là ketorolac, piroxicam, ibuprofene Một số tác dụngkhông mong muốn có thể gặp là: kích thích đường tiêu hóa, giảm kết dính tiểu

cầu, giảm tưới máu thận và có thể làm nặng thêm bệnh thận có từ trước đó Tiêu chuẩn đạt là mức độ đau của người bệnh sau dùng thuốc giảm quá 3 điểmhoặc mức độ đau < 4/10.

Các thuốc giảm đau họ morphin tác dụng cả ngoại biên lẫn trung ương do gắnvào các thụ cảm thể opioid ở não, tủy sống và ngoại vi Một số thuốc thườngđược sử dụng là morphin, dolargan, fentanyl Tuy mang lại khả năng giảm đautốt, nhưng thuốc giảm đau họ morphin vẫn bị hạn chế sử dụng do các tác dụngkhông mong muốn của thuốc (gây nghiện, buồn nôn và nôn, ngứa, táo bón, bíđái, ức chế hô hấp ) Thuốc được chỉ định trong các trường hợp đau mức độ vừađến nặng, đau ngực do nguyên nhân tim mạch, phù phổi cấp Hình thức sử dụngthuốc giảm đau theo bậc thang của WHO:

Hình 1 7 Thang sử dụng thuốc giảm đau 3 bậc của WHO

(Nguồn: World Health Organization (1996)[62])Các thuốc tê có tác dụng phong bế dẫn truyền thần kinh dẫn đến làm mất cảmgiác của một vùng cơ thể nên có tác dụng giảm đau Một số thuốc tê nhưlidocain, bupivacain được dùng kết hợp với các phương pháp tê tại chỗ, tê thânthần kinh, tê đám rối…

Các kỹ thuật kiểm soát đau

Đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch: thường được dùng vớithuốc NSAIDs hoặc thuốc giảm đau họ morphin Ưu tiên sử dụng đường uốngtrừ khi người bệnh không thể uống được; cần theo dõi đáp ứng với điều trị củangười bệnh; dùng thuốc đúng và đủ liều đối với từng người bệnh và theo dõiphát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc

Kỹ thuật kiểm soát đau bằng phương pháp tự điều khiển: Đây là phương pháptương tác cho phép người bệnh tự kiểm soát đau thông qua tự quản lí liều thuốcgiảm đau Người bệnh chỉ cần bấm nút trên một thiết bị đặc biệt gọi là máy bơmPCA (patient control anesthesis), bơm được kết nối với một ống nhỏ, cho phépthuốc tiêm vào tĩnh mạch, dưới da, trong da hay ngoài màng cứng, có thể ngănngừa sự quá liều bằng khóa ngắt quãng Ưu điểm của phương pháp là đạt đượcmức giảm đau mong muốn với liều thuốc giảm đau tối thiểu, tùy thuộc ngưỡngđau của từng NB mà không gây ra hiện tượng quá liều hoặc không đủ liều thuốcgiảm đau Một số lỗi thường gặp khi sử dụng máy bơm PCA: người bệnh nhấnsai nút, hỏng bơm, chuông báo hoặc hết pin Một số lỗi khác cũng có thể gặp làkhóa ngắt quãng bị hỏng, lắp bơm thuốc không đúng

Gây tê: tiêm thuốc tê liên tục cạnh vết mổ; gây tê thân thần kinh; gây tê ngoàimàng cứng Điều dưỡng viên cần phải hiểu rõ các tác dụng không mong muốncủa các kỹ thuật gây tê vùng, đặc biệt là gây tê ngoài màng cứng để từ đó có biệnpháp phòng ngừa và giải thích cho người bệnh

Giảm đau không dùng thuốc

Có một số can thiệp giúp giảm đau mà có thể dùng trong trường hợp cấp tính haychăm sóc cấp một, tại nhà hay cơ sở hồi phục sức khỏe Những can thiệp này baogồm can thiệp nhận thức về hành vi và thể chất, liệu pháp thư giãn

Giáo dục: giải thích cho người bệnh biết về đau và phương pháp kiểm soát đaugiúp người bệnh tin tưởng vào phương pháp điều trị để đạt hiệu quả sớm hơnmong đợi Biện pháp này không áp dụng đối với những trường hợp muốn hếtđau ngay trong thời gian ngắn.

Hướng dẫn hình ảnh: là cách làm thư giãn bằng cách tưởng tượng về các hìnhảnh đẹp như sông núi, những nơi thư giãn thú vị mà người bệnh đã từng trảinghiệm, chú tâm vào nhịp thở để cảm nhận sự trao đổi khí của phổi khi hít thở,hoặc chú ý đếm các con số để giảm bớt chú ý đến vùng đau Không nên cắtngang dòng suy nghĩ của người bệnh trong lúc thư giãn

Giải trí: Là phương pháp làm thư giãn cơ bắp và thư giãn về đầu óc để giúp giảmđau, giảm lo lắng giúp tinh thần được thoải mái Nói một cách ngắn gọn thư giãnlàm giảm sự căng thẳng cho thần kinh

Sử dụng nhiệt (nóng và lạnh): Có một số vị trí, trước khi thực hiện kỹ thuậtngười điều dưỡng cần phải được chỉ định của bác sĩ Không được sử dụngphương pháp này ở những vùng nhạy cảm Sử dụng nhiệt, dù nóng hay lạnhkhông được kéo dài hơn 20 phút một lần Điều dưỡng viên quan sát, theo dõingười bệnh trong suốt quá trình chườm

Chườm nóng, chườm lạnh: Chườm nóng giúp kích thích lưu thông máu, giãn cơ

và làm giảm đau Chườm lạnh làm các mạch máu co lại và giảm lưu thông máu,

nó sẽ làm giảm ứ dịch ở các khu vực bị tổn thương Lạnh có tác dụng hỗ trợkiểm soát viêm và sưng có thể giảm đau

Nhiệt bức xạ hồng ngoại: Bức xạ hồng ngoại là bức xạ có nhiệt lượng cao nêncòn gọi là bức xạ nhiệt, tác dụng của hồng ngoại chủ yếu gây giãn mạch, đỏ datại dùng điều trị, nên có tác dụng giảm đau chống viêm mạn tính, thư giãn cơ Độxuyên sâu của bức xạ hồng ngoại vào cơ thể khoảng 1- 3 mm

Sóng ngắn: có tác dụng sinh nhiệt ở lớp tổ chức sâu (2 - 3 cm), do vậy thường ápdụng trong các trường hợp đau mạn tính, đau cơ, đau thần kinh.

Siêu âm: có thể làm tăng nhiệt độ ở mô sâu hơn (có thể tới 8cm) và phạm vichống chỉ định hẹp hơn

Điện xung: tùy theo tần số và dạng xung mà điện xung kích thích lên da một tácdụng hưng phấn hoặc ức chế để giảm đau và thường có tác dụng kéo dài từ 4 - 6giờ sau điều trị - Sử dụng điện chiếu qua da để kích thích thần kinh (TENS): Đây

là phương pháp dùng điện chiếu qua da để kích thích dây thần kinh V ở dưới da.Người bệnh cảm nhận được sự thoải mái nhờ cảm giác rung động TENS đượckéo dài trong thời gian 15 đến 30 phút hoặc lâu hơn nếu người bệnh cần Ngườibệnh đau mạn tính thường sử dụng phương pháp này, nhưng gần đây phẫu thuậtthẩm mỹ cũng sử dụng nó

Xoa bóp (Massage): dùng đôi tay tác động trực tiếp lên cơ thể sẽ giúp làm giảmnhẹ các đau nhức dần Việc mát-xa giúp thư giãn cơ, bài tiết các chất bị ứ đọngtrong cơ; tăng cường oxy, máu được lưu thông, từ đó sẽ kích thích sự nghỉ ngơicủa hệ thần kinh, làm giảm các căng thẳng thần kinh và sẽ giúp giảm các cơn đaucơ

Châm cứu và bấm huyệt: Phương pháp này kích thích cơ thể sản sinh raendorrphin hoặc độ xoắn, độ rung của kim và áp lực từ da đã kích thích làm giảmđau

Thôi miên: là một phương pháp chữa bệnh bằng cách đưa một người đi vào trạngthái bất thần làm thay đổi tri giác và trí nhớ Trong suốt lúc thôi miên sự ám thịlàm cho cái đau của người bệnh biến mất hoặc người bệnh sẽ cảm nhận đượccảm giác của mình một cách thoải mái

Điều trị tâm lý: đây là phương pháp an toàn, có thể làm giảm đau bằng cáchgiảm mức độ căng thẳng sinh lý.

Tâm lý y học

Điều dưỡng phải nắm vững các kiến thức về vai trò của tâm lý trong phát sinh,phát triển bệnh lý, ảnh hưởng của bệnh lý đối với tâm lý người bệnh, vai trò củatâm lý trong điều trị, chăm sóc và phòng ngừa bệnh tật, đồng thời có khả năng ápdụng các nguyên tắc về tâm lý tiếp xúc với NB, thân nhân NB trong quá trìnhđiều trị và chăm sóc để đáp ứng các yêu cầu về thể chất cũng như tinh thần choNB

Kỹ năng giao tiếp

Liên quan đến khả năng truyền đạt những suy nghĩ, tình cảm và thái độ thôngqua lời nói, chữ viết, thái độ, để trao đổi ý tưởng và cung cấp thông tin Điềudưỡng phải giao tiếp hiệu quả và phải là người giao tiếp tốt với người bệnh, cácthành viên trong gia đình người bệnh cũng như thể hiện kỹ năng giao tiếp tốt vớiđồng nghiệp trong môi trường chăm sóc y tế Khi giao tiếp, điều dưỡng cần cốgắng truyền đạt rõ ràng, cụ thể, dùng từ ngữ đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng nhiều

từ ngữ chuyên môn, nét mặt cảm thông và thể hiện sự quan tâm để giúp ngườibệnh bớt đi sự sợ hãi và lo lắng Sử dụng điệu bộ, hình ảnh minh họa, và đóngvai khi cần để giúp người bệnh hiểu vấn đề và thông tin cần truyền đạt, nếu cần

có thể lập lại lời nói hoặc nội dung Tâm lý có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả củaquá trình điều trị, chăm sóc Người bệnh có tâm lý thoải mái bao giờ cũng tiếpnhận phương pháp điều trị nhanh hơn và mau chóng bình phục hơn Để đượcthoải mái người bệnh cần phải được loại bỏ hết các tác nhân, triệu chứng gâykhó chịu cho người bệnh trong đó phổ biến nhất, điển hình nhất là triệu chứngđau Việc quản lý kiểm soát đau hay áp dụng các phương pháp kiểm soát đau cần

được duy trì thực hiện trong suốt quá trình nằm viện hay đến giai đoạn cuối cuộcđời Người điều dưỡng đóng vai trò như người đồng hành cùng người bệnh cungcấp cho người bệnh sự thoải mái nhất có thể [10].

Những tác động của đau lên sức khỏe của NB

Đa số NB bị đau có mức cải thiện đau tốt sau điều trị (chiếm 74,9%)[14] khảnăng hoạt động của người bệnh bị ung thư tham gia nghiên cứu là khá thấp, họsuy giảm khá nhiều về năng lực hoạt động bởi việc phải nằm trong bệnh viện,tình trạng sức khoẻ hạn chế và phải trải qua các điều trị cần nhiều thời gian (nhưtruyền hoá chất) [2]

Chất lượng cuộc sống của NB ung thư vẫn còn thấp, trong đó thấp nhất là lĩnhvực hoạt động chỉ đạt 6,14 điểm/ 28 điểm [2] Hầu hết NB không bằng lòng vàđành chấp nhận Đối với NB ung thư giai đoạn sớm hoặc điều trị ngoại trú thìđánh giá khả năng hoạt động hàng ngày ở NB lại càng trở nên quan trọng hơn.89% NB cho rằng đau làm ảnh hưởng đến một hoặc nhiều hoạt động hàng ngàycủa họ [43]

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Các công trình nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Kurt Kroenke (2010) [57] tại Ấn Độ về mối liên quan giữa đauvới các vấn đề sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống, giảm khả năng hoạtđộng và các chăm sóc y tế được sử dụng ở NB ung thư cho thấy điểm số trungbình đau ảnh hưởng lên các khía cạnh cuộc sống qua thang BPI là 5,2 (thangđiểm 0-10) Đau có liên quan nghịch với chất lượng cuộc sống của NB Hầu hết

NB trong nghiên cứu này không nhận được chăm sóc từ chuyên gia tâm lý haychuyên gia về đau

Nghiên cứu tại châu Âu (2011) [31] trên 320 NB bị đau ung thư có 97% NB báocáo đau trung bình đến nặng, NB báo cáo đau ảnh hưởng đến các hoạt động hàngngày cụ thể điểm can thiệt của đau lệ các lĩnh vực (thang điểm 0-10): sinh hoạt -7; tinh thần- 5,5; đi lại- 5; công việc- 7; giao tiếp- 6; giấc ngủ - 4; tận hưởng cuộcsống- 5,5 Với 88% NB xác nhận có can thiệp quản lý đau ít nhất ở mức độ

“thỉnh thoảng” để cải thiện cơn đau 34% NB trong số này sử dụng các phươngpháp giảm đau không dùng thuốc (có thể 1 hoặc nhiều can thiệp), 18% sử dụngkết hợp phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc Mặc dầu tại thời điểmnghiên cứu này thực hiện có khá ít tài liệu ủng hộ việc sử dụng các phương phápkhông dùng thuốc để giảm đau tuy nhiên thực tế NB cảm thấy có hiệu quả vàthường xuyên sử dụng các phương pháp giảm đau này hơn là sử dụng thuốcgiảm đau

Theo nghiên cứu tại Trung Quốc [69] về chất lượng cuộc sống của NB ung thưnăm 2012 tỷ lệ đau được ước tính là 25% đối với NB ung thư mới được chẩnđoán, 33% khi trải qua điều trị tích cực và hơn 75% ở bệnh giai đoạn tiến triểnTrong nghiên cứu này, mức độ đau trung bình của NB ung thư bị đau (thangđiểm 0-10) là 4,55 ± 2,32 và đa số (65,9%) là đau nặng Tổng cộng 576 (89,6%)

NB đau do ung thư nhận được thuốc nhưng chỉ 29,2% NB đau được kiểm soát(điểm đau dưới 4 /thang điểm 10)

Nghiên cứu của Nienke te Boveldt, MSc và cộng sự năm 2013 [43] ở NB ungthư điều trị ngoại trú tại Hà Lan cho thấy hơn 39% NB báo cáo đau Trong số đó50% đau từ vừa đến nặng, 62% điều trị giảm đau không đầy đủ Sự can thiệp củađau với các hoạt động hàng ngày theo tỉ lệ thuận, thậm chí 10% -33% NB đaunhẹ báo cáo có sự can thiệp cao vào các hoạt động hàng ngày Cho thâý, tại Hà

Lan đau vẫn là một vấn đề đáng quan tâm ở NB ung thư ngoại trú và vẫn chưađược quản lý đầy đủ.

Một nghiên cứu hệ thống các tài liệu được xuất bản từ tháng 9 năm 2005 đếntháng 1 năm 2014 tại các cơ sở dữ liệu PubMed, Medline, Embase, CINAHL vàCochrane [46] Các bài báo bằng tiếng Anh hoặc tiếng Hà Lan báo cáo về tỉ lệhiện mắc bệnh ung thư ở người lớn đã được đưa vào nghiên cứu cho kết quả là tỉ

lệ NB chịu đau sau khi điều trị vẫn còn tới 39,3%; 55,0% NB đang trong quátrình điều trị chống ung thư có đau, 66,4% những NB đang trong giai đoạn dicăn, hoặc giai đoạn cuối có đau Xét về cường độ đau có 38,0% NB báo cáo đau

ở mức độ từ vừa phải đến nặng

Nghiên cứu của Karine G Oliveira và cộng sự năm 2014 [37] tại Brazil ở

127 NB cho thấy mức độ nghiêm trọng của cơn đau có liên quan đến giaiđoạn ung thư tiên phát và ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống Mặc dù66,9% NB đã báo cáo rằng họ đã sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau, sốlượng NB bị đau vẫn ở mức cao là 59%, tương tự như những gì đã được tìm thấytrong một nghiên cứu trước đó [41] Hơn nữa, chăm sóc giảm nhẹ chỉ bắt đầu chonhững NB ung thư giai đoạn cuối, và thời gian trung bình từ lúc bắt đầu chămsóc giảm nhẹ đến khi tử vong là 21,9 ngày, cho thấy những NB không chữa được

có thể được chuyển đến các cơ sở chăm sóc giảm nhẹ quá muộn Đa số NB(85%) nhận vào chăm sóc giảm nhẹ có kiểm soát đau không đủ trước khi nhậpviện Đánh giá chất lượng cuộc sống và các triệu chứng trước khi điều trị có thểhướng sự chú ý đến các triệu chứng quan trọng nhất từ đó đưa ra các can thiệpthích hợp nhất hướng tới việc cải thiện chất lượng cuộc sống và đáp ứng với điềutrị