Khảo sát tỷ lệ hiện diện các tế bào ngách trán theo phân loại quốc tế (ifac) tại bệnh viện đại học y dược tp hcm từ năm 2018 đến 2019

Vì vậy, một hệ thống phân loại có thể giải quyết được cả tên gọi, số lượng và vị trícủa tế bào cũng như ảnh hưởng của các tế bào lên đường dẫn lưu và sự thông khíxoang trán trong ngách t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH TÀI

KHẢO SÁT TỶ LỆ HIỆN DIỆN CÁC TẾ BÀO NGÁCH TRÁN THEO PHÂN LOẠI QUỐC TẾ (IFAC) TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM TỪ

NĂM 2018 ĐẾN 2019

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

Mã số: NT 62 72 53 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS PHẠM KIÊN HỮU

TP HỒ CHÍ MINH – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công

trình nghiên cứu nào khác.

Người thực hiện đề tài

TRẦN THANH TÀI

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU HỌC XOANG TRÁN 4

1.1.1 Xoang trán 4

1.1.2 Đường dẫn lưu xoang trán 7

1.2 PHÂN LOẠI CÁC TẾ BÀO NGÁCH TRÁN 10

1.2.1 Tế bào Agger Nasi và các tế bào vùng ngách trán 11

1.2.2 Phân loại tế bào sàng trán 16

1.2.3 Phân loại giải phẫu xoang trán quốc tế (IFAC ) 20

1.2.4 Liên quan của các tế bào ngách trán với đường dẫn lưu xoang trán 21

1.3 BỆNH HỌC VIÊM XOANG 29

1.3.1 Sinh lý mũi xoang 29

1.3.2 Cơ chế sinh lý bệnh viêm mũi xoang 32

1.3.3 Sinh lý bệnh viêm xoang trán 32

1.4 GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ MÁY CHỤP ĐA CĂT LỚP ĐIỆN TOÁN (MSCT) 35

1.4.1 Lịch sử 35

1.4.2 Ưu điểm của MSCT 36

1.4.3 Hạn chế của MSCT 36

1.4.4 Vai trò của MSCT trong khảo sát xoang trán và các tế bào ngách trán 36

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 40

1.5.1 Trên thế giới 40

1.5.2 Tại Việt Nam 42

2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.1.3 Tiêu chuẩn phim CT scan 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Cỡ mẫu 45

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 46

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 47

2.3 Y ĐỨC: 53

3 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 54

3.1.1 Số lượng mẫu 54

3.1.2 Đặc điểm dịch tễ học 54

3.2 CÁC TẾ BÀO NGÁCH TRÁN 56

3.2.1 Các tế bào trước 56

3.2.2 Các tế bào sau 57

3.2.3 Các tế bào trong 59

3.3 TÌNH HÌNH VIÊM XOANG TRÁN 60

3.3.1 Viêm xoang trán 60

3.3.2 Viêm trán kèm viêm xoang khác 62

3.4 MỐI LIÊN QUAN VIÊM XOANG TRÁN 63

3.4.1 Mối liên quan với viêm xoang trán 63

3.4.2 Mối liên quan với viêm xoang trán đơn thuần 65

4 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 68

4.2 CÁC TẾ BÀO NGÁCH TRÁN TRONG NGHIÊN CỨU 68

4.2.1 Các tế bào nhóm trước 69

4.2.2 Các tế bào nhóm sau 72

4.2.3 Các tế bào nhóm trong 75

4.3 MỐI LIÊN QUAN VIÊM XOANG TRÁN 76

4.3.1 Viêm xoang trán 77

4.3.2 Viêm xoang trán đơn thuần 81

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

FSC Frontal septal cell Tế bào vách liên xoang trán

IFAC

International FrontalSinus AnatomyClassification

Phân loại giải phẫu xoang tránquốc tế

MSCT Multislice Computed

Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắtSAC Supra Agger Cell Tế bào trên agger nasi

SAFC Supra Agger Frontal Cell Tế bào trên bóng trán

SBC Supra Bulla Cell Tế bào trên bóng

SBFC Supra Bulla Frontal Cell Tế bào trên bóng trán

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giải phẫu xoang trán quốc tế (IFAC) 20

Bảng 2.1: Thang điểm Lund Mackay 48

Bảng 2.2: Các tế bào ngách trán trên CT ở các mặt phẳng khác nhau 49

Bảng 3.1: Phân bố ngách trán trong nghiên cứu 54

Bảng 3.2: Phân bố giới tính trong nghiên cứu 54

Bảng 3.3: Phân bố tuổi trong nghiên cứu 55

Bảng 3.4: Thống kê các tế bào ngách trán theo phân loại IFAC 60

Bảng 3.5: Phân bố tuổi và giới tính trong viêm xoang trán 61

Bảng 3.6: Viêm các xoang khác 62

Bảng 3.7: Thống kê các tế bào ngách trán trong viêm xoang trán 63

Bảng 3.8: Phân tích tương quan các tế bào ngách trán với viêm xoang trán 64

Bảng 3.9: Thống kê các tế bào ngách trán trong viêm xoang trán đơn thuần 65

Bảng 3.10: Sự tương quan các tế bào ngách trán với viêm xoang trán đơn thuần 66

Bảng 4.1: Tỷ lệ tế bào Agger nasi 70

Bảng 4.2: Tỷ lệ tế bào trên agger nasi và trên agger nasi trán 71

Bảng 4.3: Tỷ lệ tế bào trên bóng và tế bào trên bóng trán 72

Bảng 4.4: Tỷ lệ tế bào sàng trên ổ mắt 75

Bảng 4.5: Tỷ lệ tế bào vách liên xoang trán 76

Bảng 4.6: So sánh mối liên quan giữa các tế bào ngách trán và viêm xoang trán 77

Bảng 4.7: Tỷ lệ các tế bào ngách trán trong viêm xoang trán đơn thuần 83

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi 5

Hình 1.2: Lỗ thông xoang trán 7

Hình 1.3: Tái tạo 3D lỗ thông xoang trán và ngách trán 8

Hình 1.4: Mối liên quan của ngách trán và các cấu trúc xung quanh 10

Hình 1.5: Nội soi hốc mũi của một xương sọ khô 11

Hình 1.6: Bóng sàng 12

Hình 1.7: Tế bào sàng trên ổ mắt 13

Hình 1.8: Tế bào trên bóng 14

Hình 1.9: Tế bào bóng trán 15

Hình 1.10: Tế bào vách liên xoang trán 15

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kunh 16

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1- K1 17

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2- K2 17

Hình 1.14: Tế bào sàng trán loại 3 – K3 18

Hình 1.15: Tế bào sàng trán loại 4 - K4 18

Hình 1.16: Tế bào trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của Wormald 19

Hình 1.17: Tế bào trên Agger nasi lớn đẩy đường dẫn lưu ra sau 22

Hình 1.18: Tế bào trên Agger nasi đẩy đường dẫn lưu vào trong 23

Hình 1.19: Tế bào trên Agger nasi lớn đẩy đường dẫn lưu ra trước trên 24

Hình 1.20: tế bào trên Agger nasi đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra ngoài 25

Hình 1.21: Tế bào trên Agger nasi trán lớn đẩy đường dẫn lưu vào trong 26

Hình 1.22: Tế bào trên Agger nasi trán đẩy đường dẫn lưu ra sau 27

Hình 1.23: Tế bào ngách trán kết hợp gây tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán 28

Hình 1.24: Tế bào trên bóng trán và đường dẫn lưu nằm ở phía trước 29

Hình 1.25: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 30

Hình 1.26: Con đường vận chuyển niêm dịch mũi xoang 31

Hình 1.27: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 31

Hình 1.28: Viêm xoang trán trên CT scan 33

Hình 1.29: Viêm xoang trán đơn thuần 34

Hình 1.30: Godfrey Hounsfield và máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên 35

Hình 1.31: CT scan mũi xoang độ phân giải cao 37

Hình 1.32: Viêm xoang trán có sự hiện diện các tế bào nhóm trước 38

Hình 1.33: CT scan 3 chiều của viêm xoang trán 39

Hình 2.1: Máy chụp CT Scan Siemens 128 lát cắt 46

Hình 2.2: Sử dụng phần mềm PACS 46

Hình 2.3: CT scan ở mặt phẳng sagittal và coronal 50

Hình 2.4: Mặt phẳng sagittal trên CT scan 50

Hình 2.5: CT scan ở mặt phẳng sagittal thể hiện nhóm tế bào sau 51

Hình 3.1: Tế bào Agger nasi 56

Hình 3.2: Tế bào trên agger nasi 56

Hình 3.3: Tế bào trên agger nasi trán 57

Hình 3.4: Tế bào trên bóng 57

Hình 3.5: Tế bào trên bóng trán 58

Hình 3.6: Tế bào sàng trên ổ mắt 59

Hình 3.7: Tế bào vách liên xoang trán 59

Hình 4.1: CT scan viêm xoang trán có sự hiện diện tế bào trên agger nasi trán 79

Hình 4.2: CT scan viêm xoang trán có sự hiện diện tế bào trên bóng trán 81

Hình 4.3: CT scan viêm xoang trán đơn thuần 82

Hình 4.4: Viêm xoang trán đơn thuần sự hiện diện tế bào trên Agger nasi 84

Hình 4.5: Phẫu thuật trong viêm xoang trán đơn thuần 85

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55Biểu đồ 3.2: Viêm xoang trán theo thang điểm Lund- Mackay 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi mũi xoang được ứng dụngrộng rãi trong điều trị những trường hợp viêm xoang không đáp ứng với điều trị nộikhoa[11] Khi phẫu thuật nội soi mũi xoang được áp dụng rộng rãi trong thực tế lâmsàng, nhu cầu hiểu biết thêm về giải phẫu của các xoang cạnh mũi ngày càng đượcquan tâm, từ đó giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật [14] Trong đó, xoangtrán là một thách thức của phẫu thuật nội soi mũi xoang vì vùng này nằm ở phía sautrên mỏm trán và giải phẫu rất phức tạp, đa dạng Ngách trán là vùng mà xoang trándẫn lưu và tồn tại các tế bào có tác động trực tiếp vào vị trí và kích thước đường dẫnlưu xoang trán Nó nằm bên trong phức hợp sàng trước, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiêncủa xoang trán, và chịu trách nhiệm cho hầu hết trường hợp viêm xoang trán[18],[27]

Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều hệ thống phân loại được đề xuất cho các tếbào khác nhau trong vùng ngách trán nhưng vẫn chưa đầy đủ[21], [28], [33], [51]

Vì vậy, một hệ thống phân loại có thể giải quyết được cả tên gọi, số lượng và vị trícủa tế bào cũng như ảnh hưởng của các tế bào lên đường dẫn lưu và sự thông khíxoang trán trong ngách trán sẽ giúp ích cho việc hiểu thêm về giải phẫu và phươngpháp tiếp cận xoang trán Năm 2016, Hội mũi xoang và dị ứng thế giới dựa trên cáccông trình của van Alea[28], Kuhn[21], Wormald[30], [67], [68] và các tác giảkhác đã phát triển một đồng thuận phân loại tất cả các loại tế bào ngách trán mới làphân loại giải phẫu xoang trán quốc tế (International Frontal Sinus AnatomyClassification – viết tắt: IFAC) được công bố, phân loại này cung cấp một danhpháp chính xác hơn cho các tế bào nằm trong ngách trán Trong phân loại IFAC có

3 nhóm tế bào: Các tế bào trước (đẩy đường dẫn lưu xoang trán vào trong, sau hoặcsau trong), các tế bào sau (đẩy đường dẫn lưu ra phía trước) và các tế bào trong (đẩyđường dẫn lưu ra phía bên)[31] Phân loại trên gợi ý cho phẫu thuật viên khôngnhững về vị trí của tế bào; mà còn cung cấp đủ thông tin về quan hệ giữa các tế bào

trong vùng này, điều mà có thể giúp ích rất nhiều trong phẫu thuật xoang trán vàngách trán.

Gần đây, những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh đã hỗ trợ rất nhiều trongchẩn đoán và điều trị, trong đó chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (MultisliceComputed Tomography) giúp khảo sát hình ảnh học của xoang trán trên ba mặtphẳng coronal, axial và sagittal từ đó tái dựng hình ảnh 3 chiều đã được ứng dụng

để giúp tăng thêm hiểu biết , tiếp cận và phân tích cấu trúc giải phẫu hình thái họcngách trán MSCT rất hữu ích trong việc phân tích giải phẫu và định hướng chophẫu thuật vùng ngách trán chẳng hạn như: khảo sát các tế bào trước mổ, đánh giácác cấu trúc lân cận như ổ mắt, sàn sọ, động mạch sàng trước, hố não trước…, giúpcho cuộc mổ an toàn hơn, chính xác hơn và ít xảy ra biến chứng hơn [18], [21]

Từ nhiều năm qua đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam khảosát các đặc điểm hình thái khí hóa ngách trán qua MSCT trên bệnh nhân viêmxoang trán hoặc không viêm xoang trán.Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu tậptrung mô tả về tỷ lệ xuất hiện và khả năng ảnh hưởng của các loại tế bào ngách tránđến sự phát triển viêm xoang trán Chính vì lý do đó, chúng tôi quyết định tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tỷ lệ hiện diện các tế bào ngách trán theo phân loại quốc tế (IFAC) tại bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM từ năm 2018 đến 2019”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tỷ lệ xuất hiện các tế bào ngách trán theo phân loại giải phẫu xoangtrán quốc tế (IFAC 2016) và mối liên quan của chúng với viêm xoang trán trên CTscan mũi xoang tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỷ lệ các loại tế bào ngách trán theo phân loại giải phẫu xoangtrán quốc tế (IFAC 2016) từ dữ liệu CT scan mũi xoang ở các trong nghiên cứu

2 Phân tích mối liên quan của sự hiện diện các tế bào ngách trán với viêmxoang trán trong nghiên cứu từ dữ liệu CT scan mũi xoang

3 Mô tả đặc điểm tế bào ngách trán trong các trường hợp viêm xoang tránđơn thuần

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 GIẢI PHẪU HỌC XOANG TRÁN

Kiến thức đầy đủ và kỹ lưỡng về giải phẫu xoang trán là rất quan trọng khitiến hành phẫu thuật nội soi vùng này Vì vậy, phẫu thuật viên khi phẫu thuật nộisoi mũi xoang phải nhận diện và hiểu rõ tất cả các biến thể bình thường cũng nhưbất thường có thể tồn tại trong vùng này [66]

1.1.1 Xoang trán

Xoang trán nằm ẩn trong hố sọ trước được bao quanh bởi hai lớp vỏ xươngdày Sự dẫn lưu của xoang trán hay phễu trán nằm ẩn trong một vùng phức tạp đượcbao quanh bởi các tế bào sàng và các cấu trúc khác có thể khó phát hiện ra Để hiểu

rõ hơn về giải phẫu xoang trán phải hiểu bắt đầu từ sự phát triển phôi thai học

Bắt đầu vào tháng thứ tư của thai kì, thai bắt đầu có sự phân hóa ở đầu mặt,đồng thời với sự xuất hiện của lồi mũi trán và lỗ mũi nguyên thủy các cấu trúc nàysau đó sẽ phát triển thành hốc mũi và cửa mũi sau nguyên thủy Ở trẻ sơ sinh, xoangtrán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước Đến 3tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán và tiếp tục lớn lên theochiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến 15 tuổi Xoang trán kết thúc pháttriển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi [46], [66]

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi : sơ sinh, 1 tuổi, 6 tuổi, 12 tuổi

và lúc trưởng thành Nguồn: Levine 2005, Sinus Surgery - Endoscopic and

Microscopic Approaches[55]

Xoang trán có mối quan hệ chung về mặt phôi thai và giải phẫu với xoangsàng, trước đây một số tác giả cho rằng xoang trán như là “ tế bào sàng lớn” hoặchoặc đơn giản là vùng tận hoặc giới hạn trên của hệ thống xoang sàng [63], [66].Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có vách xươngngăn đôi thành hai xoang trán: xoang trán phải và trái, kích thước không đều nhau[62] Một số nghiên cứu gần đây trên người trưởng thành bình thường có khoảng 3-5% là không có xoang trán và 1-7% người trưởng thành chỉ có 1 xoang trán pháttriển[66]

Xoang trán có dạng hình tháp, thành phía trước dày hơn thành phía sau:

 Thành trước: Nằm giới hạn ở vùng cung mày – gốc mũi Chiều caothành trước khoảng 1-6 cm tùy vào mức độ khí hóa xoang, bề dàyxương trung bình khoảng 4-12 mm Thành này được lót bởi các lớp(từ trong ra ngoài): màng xương, cơ trán, lớp mỡ dưới da và da Trong

đó, lớp màng xương thì dày mạch máu nuôi thường được sử dụng đểtái tạo khiếm khuyết sàn sọ trước hoặc để lấp xoang trán [66]

 Thành sau: Tạo thành phần lớn giới hạn trước dưới của hố sọ trước,chỉ ngăn cách với thùy trán bởi lớp màng cứng Thành này mỏng chỉkhoảng 1mm nên thường bị ăn mòn bởi u nhầy hay tổn thương viêmmạn tính gây biến chứng nội sọ Sự mất xương ở thành này có thểnhận biết thông qua thăm khám hoặc nội soi, nhưng với hình ảnh họcngày nay có thể phát hiện bất thường này trước khi phẫu thuật [66]

 Thành dưới: Hình thành nên một phần trần ổ mắt, là chỗ bám của cơchéo trên, góp phần tạo nên lỗ trên ổ mắt Đây là một trong các thànhxương mỏng nhất trong hệ thống xoang cạnh mũi, nên giống thànhsau, thành dưới cũng thường bị ăn mòn bởi u nhầy hay các tổn thươngviêm mạn tính gây ra các biến chứng ổ mắt [66]

 Thành ngoài xoang trán mở rộng ra 2 bên xương trán, cạnh phía trên ổmắt có thể mở rộng đến cánh nhỏ xương bướm

Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang cóđường dẫn lưu riêng biệt Trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào liênxoang trán Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn lưu riêng đổ vào ngách tránmột bên [55]

Lỗ thông xoang trán được định nghĩa là chỗ hẹp nhất của vùng chuyển tiếpcủa xoang trán đến ngách trán [29], [31]

 Cạnh trước là mỏm trán

 Cạnh sau là sàn sọ (Rõ nhất ở mặt phẳng saggital )

 Thành bên của lỗ thông là xương giấy

 Thành trong là phần mở rộng lên trên của phần đứng cuốn giữa và thànhbên của khe khứu.

Hình 1.2: Lỗ thông xoang trán (mũi tên hai đầu), đường dẫn lưu xoang trán

(****), mỏ trán (NB), tế bào Agger nasi (AN) Nguồn: Stilianos E Kountakis 2016, The Frontal Sinus[66]

Mỏ trán là phần xương nhô ra phía sau thuộc mỏm trán của xương hàm trên,tạo nên phần thấp cạnh trước của xoang trán khi quan sát trên mặt phẳng saggitalcủa phim CT Scan [31]

1.1.2 Đường dẫn lưu xoang trán

Đường dẫn lưu xoang trán:

Một trong nhiều điều thú vị của giải phẫu xoang trán đó là mối quan hệ củađường dẫn lưu xoang trán (Frontal sinus drainage pathway) với các cấu trúc xungquanh và sự đa dạng của các tế bào khí hóa trong vùng này Đường dẫn lưu xoangtrán đã được mô tả trong rất nhiều tài liệu theo nhiều cách khác nhau cũng như cónhiều tên gọi khác nhau, điều đó phụ thuộc vào quan điểm và các cách tiếp cậnphẫu thuật [16], [51]

Hiện nay, các tác giả thống nhất rằng đường dẫn lưu xoang trán có 3 phầnkhác nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát [13], [24]

 Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, là phần dưới nhất của xoang trán

và hẹp dần về phía dưới, phía sau và phía trong

 Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối với chỗthấp nhất của phễu trán

 Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếpnối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán Ngách trán nằm bên trong phứchợp sàng trước và có cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu hếttrường hợp viêm xoang trán

Mặt phẳng axial (a), mặt phẳng coronal (b), ngách trán (****) Hình 1.3: Tái tạo 3D lỗ thông xoang trán và ngách trán

Nguồn: Stilianos E Kountakis 2016, The Frontal Sinus[66]

Ngách trán:

Danh từ ngách trán được Killian sử dụng lần đầu tiên vào năm 1903.Năm1939 Van Alyea đề cập đến “ngách trán” khi ông nghiên cứu trên xác và nhậnthấy vùng này có nhiều tế bào có thể gây hẹp ngách trán gây viêm xoang trán mạntính Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật ngách trán nếu không lấy hết các tếbào này sẽ gây ra viêm xoang trán mạn do thầy thuốc gây ra Tuy nhiên công trìnhnghiên cứu của Van Alyea bị xem nhẹ và lãng quên cho đến thời kỳ phát triển củaphẫu thuật nội soi mũi xoang, và được thống nhất về tên gọi “ngách trán = frontalrecess” vào năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang” [41]

Lỗ thông xoang trán mở xuống dưới vào một vùng giải phẫu gọi là ngáchtrán Ngách trán có các thành phụ thuộc vào các cấu trúc bao quanh nó, làm cho nó

là một khoảng không gian thụ động (“passive space”), và không phải có cấu trúcdạng ống mà trước kia thường được gọi một cách không chính xác là ống mũi trán[31] Ngách này là nơi thông qua đó xoang trán sẽ dẫn lưu ra , nằm ở vị trí cao nhấtcủa khe giữa, ngay sau chỗ gắn trước của cuốn giữa vào vách mũi xoang Ngáchtrán có thể hình dung như nón ngược mà đỉnh hướng lên trên, hướng trực tiếp vào lỗthông xoang trán

Giới hạn của ngách trán như sau [24], [31]:

 Thành trong của ngách trán: tùy thuộc vào đặc điểm giải phẫu của mỏmmóc Nếu đầu trên mỏm móc gắn vào mảnh nền cuốn giữa, phần caomỏm móc sẽ là thành trong của ngách trán

 Thành ngoài được tạo bởi xương giấy và thành sau là sự liên tục vớithành trước của bóng sàng Đôi khi thành trước bóng sàng không bámvào sàn sọ và hình thành nên ngách trên bóng, ngách này sẽ liên tục vớingách trán

 Thành trên: phía trước được tạo bởi xoang trán và lỗ thông xoang trán.Sàn sọ trước tạo nên phía sau

 Thành trước được tạo thành bởi mảnh xương dày của mỏ trán Kíchthước của mỏm trán thay đổi theo sự khí hóa của tế bào Agger Nasi Vìvậy khoảng cách từ sàn sọ tới mỏ trán được quyết định bởi sự khí hóacủa tế bào Agger Nasi

Hình 1.4: Mối liên quan của ngách trán và các cấu trúc xung quanh

Nguồn: Casiano 2012, Endoscopic Sinonasal Dissection Guide[37]

Ngách trán đã hẹp và có thể dễ dàng bị bít tắc do polyp hoặc phù nề niêmmạc Trước khi phẫu thuật vùng xoang trán nên đánh giá bệnh tích trên CT mũixoang một cách cẩn thận Nếu bệnh đã kéo dài, rất có thể xương sẽ trở nên dày hơn,

và điều quan trọng là cần phải xác định trước khi phẫu thuật có thể mở được mởđược lỗ thông xoang tiêu chuẩn hay có thể gây tình trạng trượt niêm mạc bộc lộxương [31]

Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một sốtrường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưu vàongách trên bóng sàng [24]

1.2 PHÂN LOẠI CÁC TẾ BÀO NGÁCH TRÁN

Thuật ngữ “ngách trán” , không phải là ống mũi trán không còn là khái niệmmới [59] Trên thực tế, Killian là người đầu tiên sử dụng khái niệm “ Ngách trán”

vào năm 1903 [49] Sau đó, Van Alyea đã mô tả các tế bào khí hóa phức tạp trongngách trán [28] Ngày nay, ngách trán được coi là chìa khóa trong phẫu thuật nội soixoang trán Sự đa dạng của các tế bào sàng trước khí hóa trong ngách trán đã được

mô tả trong nhiều nghiên cứu khác nhau [51]

1.2.1 Tế bào Agger Nasi và các tế bào vùng ngách trán

Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm trước chân bám cuốn mũi giữa ,hoặc

nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn mũi giữa vào thànhngoài hốc mũi [8], [21], [31], [52]

Tế bào Agger nasi (AN) chỗ phình ra ở vách mũi xoang, nằm ở trước trên của chân bám cuốn mũi giữa Mỏm trán xương hàm trên (Fr of max), cuốn mũi giữa (MT).

Hình 1.5: Nội soi hốc mũi bên phải của một xương sọ khô.

Nguồn: M.D Peter-John Wormald 2018, Endoscopic Sinus Surgery : Anatomy,

Three-Dimensional Reconstruction, and Surgical Technique[29]

Bóng sàng: Là tế bào sàng lớn nhất và mốc giải phẫu hằng định nhất ở hầu

hết các cá thể (Hiện diện ở khoảng 70% dân số) [55]

Hình 1.6: Bóng sàng (đầu mũi tên)

Nguồn : Huang 2009, Failed Endoscopic Sinus Surgery: Spectrum of CT Findings

in the Frontal Recess [45].

Tế bào sàng trên ổ mắt : Được định nghĩa bởi Van Alyea vào năm 1942

[28], đây là tế bào sàng khí hoá dọc theo phần trên ổ mắt của xương trán và đi saungách trán có dẫn lưu vào ngách trán Trên CT scan có thể cho hình ảnh giống vớixoang trán nhiều ngăn, tế bào sàng trán, tế bào bóng trán, tế bào vách liên xoangtrán hoặc chỉ là vách hiện diện trong xoang trán

Hình 1.7: Tế bào sàng trên ổ mắt ( chữ thập)

Nguồn: Lee 2004, 3D computed tomographic analysis of frontal recess

anatomy in patients without frontal sinusitis [21].

Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không

xâm lấn vào xoang trán [66]

Giới hạn của cấu trúc này ở phía trên là trần sàng, phía dưới là bóng sàng ,mặt ngoài là xương giấy, mặt trong là cuốn giữa, phía sau là mảnh nền của cuốn

giữa và phía trước trên là ngách trán Nếu mảnh bóng sàng chạm đến sàn sọ thì tếbào trên bóng tách rời ra riêng biệt.

Tế bào trên bóng rất thay đổi về hình dạng, có thể hiện hoặc không Đôi khi

có dạng khe hoặc mở ra lỗ thông ở bên trong hoặc bên ngoài với bóng sàng Và đôikhi cấu trúc này rất giống với tế bào sàng trên ổ mắt Tế bào trên bóng đổ trực tiếpvào ngách trán hoặc có thành tách biệt với ngách trán

Hình 1.8: Tế bào trên bóng (màu xanh biển a, mũi tên b), bóng sàng (dấu sao)

Nguồn: Huang 2009, Failed Endoscopic Sinus Surgery: Spectrum of CT Findings

in the Frontal Recess[45]

Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng sàng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang

trán dọc theo thành sau xoang trán [58] Phụ thuộc vào kích thước và độ thông khí,

tế bào này có thể thay đổi đường dẫn lưu xoang trán và là thử thách đối với phẫuthuật điều trị bệnh lý xoang trán

Hình 1.9: Tế bào bóng trán (dấu sao)

Nguồn: Lee 2004, 3D computed tomographic analysis of frontal recess

anatomy in patients without frontal sinusitis[21]

Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán , đẩy đường

dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán Tế bào nàyluôn mở thông vào ngách trán Theo Lawson, khi vách liên xoang trán bị vẹo đủ đểtác động lỗ thông xoang trán, thì sự xuất hiện của một tế bào ở phần thấp của váchliên xoang có thể làm tình trạng hẹp nặng hơn [65]

Hình 1.10: Tế bào vách liên xoang trán ở mặt phẳng coronal và axial trên CT scans

Nguồn: Som 2008, The Frontal Intersinus Septal Air Cell: A New Hypothesis of its

Origin [65].

1.2.2 Phân loại tế bào sàng trán

Tế bào sàng trán là tế bào sàng trước và nằm gần với mỏm trán của xươnghàm trên Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào số lượng của chúng và vị trí củachúng có lấn vào trong xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán hay không [69]

Phân loại của Kunh:[51], [52]

 Loại 1: một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi

 Loại 2 :một dãy >= 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi

 Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán

 Loại 4: một tế bào nằm đơn độc trong xoang trán

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kunh.

Nguồn: Stilianos E Kountakis 2016, The Frontal Sinus[66].

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1- K1(2) liên quan với Agger nasi (1) Nguồn: Wormald 2005, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional

reconstruction, and surgical technique [67].

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2- K2 (2,3), liên quan với Agger nasi

(1)

Nguồn: Wormald 2005, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, threedimensional

reconstruction, and surgical technique [67].

Hình 1.14: Tế bào sàng trán loại 3 – K3(III), Agger nasi (AN)

Nguồn: Mark H 2003, Frontal recess air cells: Spectrum of CT appearances

[39].

Hình 1.15: Tế bào sàng trán loại 4 - K4 nằm trong xoang trán

Nguồn: Mark H 2003, Frontal recess air cells: Spectrum of CT

appearances[39].

Phân loại Kunh cải tiến theo Wormald :[67]

 Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên Agger nasi

 Loại 2 (K2): một dãy >=2 tế bào trán nằm trên Agger nasi

 Loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn hơn khí hóa vào trong xoangtrán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CTscan

 Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50%chiều cao của xoang trán trên CT scan Tế bào nằm đơn độc trong xoangtrán theo phân loại Kunh cổ điển rất hiếm gặp và không có ý nghĩa trênlâm sàng

Hình 1.16: Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của

Wormald Nguồn: Wormald 2006, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[67].

Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng vàtương đối hoàn chỉnh nhất, giúp phẫu thuật viên nắm rõ cấu trúc ngách trán và vị trícủa các tế bào ngách trán Từ đó lên kế hoạch phẫu thuật: tế bào ngách trán nào cóthể lấy được qua nội soi và tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp mới lấyđược [67]

1.2.3 Phân loại giải phẫu xoang trán quốc tế (IFAC )

Tháng 11 năm 2016, hội Mũi xoang và Dị ứng thế giới đã dựa trên Thuậtngữ Giải phẫu học của Mũi xoang đã đề nghị phân loại tất cả các loại tế bào cùngngách trán thành các nhóm trước, sau, trung gian hay bên Phân loại này, theo cáctác giả sẽ giúp phẫu thuật viên có gợi ý không những về vị trí của tế bào mà còncung cấp đầy đủ thông tin về quan hệ giữa các tế bào trong vùng này, điều mà cóthể giúp ích trong việc lên kế hoạch phẫu thuật xoang trán và ngách trán

Theo quan điểm của những tác giả của công trình này, một cái tên chính xáchơn dựa trên vị trí của các tế bào sẽ cho thấy một bức tranh hoàn thiện hơn về giảiphẫu học xoang trán và ngách trán Đồng thời hỗ trợ cho việc trao đổi giữa các phẫuthuật viên trở nên dễ dàng hơn và giúp quá trình giảng dạy chính xác hơn trong cácbước phẫu thuật trong xoang trán

Bảng 1.1: Phân loại giải phẫu xoang trán quốc tế (IFAC)[12], [31]

LOẠI TẾ BÀO TÊN TẾ

lưu xoang trán vào

trong, sau hoặc sau

trong)

Tế bàoAgger Nasi

Các TB nằm trước hoặc nằm trựctiếp ngay trên chỗ bám trước nhấtcủa cuốn mũi giữa vào vách mũixoang

ANC

(Agger Nasi Cell)

Tế bào trênagger nasi

TB sàng trước bên , nằm trên TBAgger nasi (không khí hóa vàoxoang trán)

SAC

(Supra Agger Cell)

Tế bào trênagger nasitrán

TB sàng trước bên mở rộng vàotrong xoang trán Một TB nhỏ SAFCchỉ mở rộng vào sàn xoang trán,trong khi một TB lớn SAFC có thể

SAFC

(Supra Agger Frontal

mở rộng đáng kể vào xoang trán,thậm chí có thể đến trần xoang trán.

TB nằm trên bóng sàng không khíhoá vào xoang trán

SBC

(Supra Bulla Cell)

Tế bào trênbóng trán

TB bắt nguồn từ vùng trên bóng vàkhí hóa dọc theo sàn sọ vào thànhsau xoang trán Sàn sọ tạo nên thànhsau của TB

SBFC

(Supra Bulla Frontal Cell)

Tế bàosàng trên ổmắt

TB sàng trước khí hóa xung quanh(trước hoặc sau) ĐM sàng trước trêntrần ổ mắt Nó thường tạo nên mộtphần thành sau của xoang trán và chỉngăn cách với xoang trán bởi mộtvách xương

SOEC

(Supra Orbital Ethmoid Cell)

Các tế bào trong

(đẩy đường dẫn

lưu ra phía ngoài)

Tế bàovách liênxoang trán

TB trung gian của sàng trước hoặcdưới xoang trán gắn liền hoặc nằmtrong vách liên xoang trán, liên quanvới cạnh trong của lỗ thông xoangtrán , đẩy đường dẫn lưu ra phíangoài và thường ra sau

FSC

(Frontal Septal Cell)

1.2.4 Liên quan của các tế bào ngách trán với đường dẫn lưu xoang trán

Sự đa dạng của các loại tế bào ngách trán đã được mô tả rất chi tiết về sốlượng và liên quan với lỗ thông xoang trán như đã nêu trên Một phần quan trọngkhông kém đó là cách những tế bào này ảnh hưởng tới đường dẫn lưu xoang trán.Điều khó khăn nhất là nhận định với mỗi biến thể tế bào nào đường dẫn lưu xoang

trán tương ứng nằm ở đâu Một khi đường dẫn lưu xoang trán được xác định, phẫuthuật viên có thể đưa dụng cụ đến tế bào ngách trán để lấy sạch, làm sạch đườngdẫn lưu và mở rộng lỗ thông xoang trán [31], [50].

a Các dạng đường dẫn lưu của tế bào trên agger nasi

Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía sau:

Nhận dạng tế bào Agger nasi được xác định trước tiên Trong mặt phẳngcoronal đường dẫn lưu xoang trán bị đẩy lên trên tế bào trên agger nasi và mặtphẳng axial đường dẫn lưu có thể nằm ở phía sau Một số trường hợp tế bào trênagger nasi lớn tiếp xúc cuốn giữa và xương giấy vì vậy chắc chắn đường dẫn lưunằm phía sau

Hình 1.17: Tế bào trên Agger nasi lớn (chữ thập) hiện diện vùng trước của ngách

trán và đẩy đường dẫn lưu (chấm/đường hồng) ra sau.

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31]

Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía trong:

Đây là một trong những dạng thường gặp trong đó tế bào trên agger nasi nằmtrực tiếp phía trên tế bào Agger nasi và đẩy đường dẫn lưu trực tiếp vào phía trong.Điều này được tạo ra bởi phần cao của mỏm móc không chỉ hình thành nên thànhtrong của tế bào Agger nasi mà còn cả tế bào trên agger nasi trước khi kết thúc bámvào xương giấy

Hình 1.18: Tế bào trên Agger nasi (chữ thập) đẩy đường dẫn lưu vào trong Đây là

dạng thường gặp trong ngách trán.

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31] Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía trước:

Nếu tế bào trên agger nasi mở rộng ra sau đến mức chạm vào tế bào trênbóng và mỏm trán của xương hàm trên trong vùng bên ngoài, sẽ đẩy đường dẫn lưuxoang trán ra phía trước

Hình 1.19: Tế bào trên Agger nasi lớn (chữ thập) bị đẩy ra trước bởi một tế bào trên bóng trán lớn (mũi tên trắng) và sự kết hợp của các tế bào này đã đẩy đường

dẫn lưu ra trước trên so với mỏm trán (chấm hồng).

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31] Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía ngoài:

Nếu tế bào trên agger nasi nằm tiếp giáp với chỗ bám của cuốn giữa vào sàn

sọ, đường dẫn lưu xoang trán sẽ bị đẩy ra ngoài Dạng đường dẫn lưu này thường ítgặp nhưng việc nhận biết nó là rất quan trọng Tránh nhầm lẫn với một loại tế bàocũng nằm ở phía trong đường dẫn lưu nhưng ở vị trí cao hơn và dính vào vách ngănxoang trán và nó được gọi là tế bào vách liên xoang trán Nhận định được các tế bàotrên agger nasi ở phía trong đường dẫn lưu cho phép phẫu thuật viên tìm kiếm ởphía ngoài và bộc lộ được lỗ thông xoang trán hoàn toàn

Hình 1.20: tế bào trên Agger nasi (chữ thập) đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra

ngoài (chấm hồng trên mặt phẳng coronal và axial).

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31].

b Các dạng của tế bào trên agger nasi trán

Đường dẫn lưu nằm ở phía trong:

Hầu hết các trường hợp, tế bào trên agger nasi trán khí hoá qua lỗ thôngxoang ở phía ngoài và đẩy đường dẫn lưu xoang trán vào trong Một số trường hợp

tế bào trên agger nasi trán rất lớn, chỉ có thành trong liên quan đến lỗ thông xoangtrán là cần phải lấy bỏ và trần của tế bào có thể bảo tồn nếu nó không ảnh hưởngđến sự tắc nghẽn đường dẫn lưu

Hình 1.21: Tế bào trên Agger nasi trán lớn (chữ thập) đẩy đường dẫn lưu vào trong

(chấm hồng trên mặt phẳng coronal và axial).

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31].

Đường dẫn lưu nằm ở phía sau:

Trường hợp này xảy ra khi tế bào trên agger nasi trán khí hoá qua lỗ thôngxoang trán và che lấp hoàn toàn phần trước của lỗ thông xoang trán, đẩy đường dẫnlưu ra phía sau Trong một số trường hợp, đường dẫn lưu có thể rất hẹp và khi phẫuthuật sẽ rất nguy hiểm khi đưa dụng cụ vào khoang hẹp này vì khoang này rất sátsàn sọ Ở đa số bệnh nhân, vùng sàn sọ (hố sàng) khá dày để ngăn chặn sự tác độngxâm lấn Vì vậy điều này nên được kiểm tra trên CT trước khi đưa dụng cụ vàovùng này

Hình 1.22: Trên bệnh nhân này có một tế bào trên Agger nasi trán (chữ thập) hiện diện toàn bộ phần trước của lỗ thông xoang và đẩy đường dẫn lưu ra sau (chấm/

đường hồng) Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31].

Tế bào trên bóng trán, tế bào trên agger nasi trán và tế bào vách liên xoang trán với đường dẫn lưu nằm ở phía trước:

Nếu tế bào trên agger nasi trán lớn và che lấp lỗ thông xoang trán, sẽ đẩyđường dẫn lưu xoang trán vào trong, ra sau hoặc ra trước; phụ thuộc vào chỗ bámcủa tế bào và sự có hiện diện của các tế bào xung quanh Chẳng hạn, nếu một tế bàovách liên xoang trán hiện diện, sẽ làm hẹp đường dẫn lưu và đẩy nó ra phía ngoài.Khi đó đường dẫn lưu sẽ nằm giữa tế bào trên agger nasi và tế bào vách liên xoangtrán

Hình 1.23: Tế bào trên Agger nasi trán (chữ thập), một tế bào trên bóng trán (mũi tên đen) và một tế bào vách liên xoang trán (mũi tên trắng) tất cả cùng kết hợp gây tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán (chấm hồng).

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[29]

c Tế bào trên bóng trán với đường dẫn lưu xoang trán ở phía trước

Tế bào này thường nhầm lẫn với tế bào k4 theo phân loại cổ điển của Kuhn(tế bào K4 nằm đơn độc trong xoang trán) Ví dụ một tế bào trên bóng trán xuấthiện đơn độc trong xoang trán, nhưng khi khảo sát trên mặt phẳng sagittal rõ ràng làmột tế bào xuất phát từ vùng trên bóng và khí hoá dọc sàn sọ vào xoang trán.Đường dẫn lưu xoang trán có thể theo đó từ xoang trán vào ngách trán và bị tế bàotrên bóng trán đẩy về phiá trước Chú ý tế bào vách liên xoang trán cũng tác độngđến con đường dẫn lưu bằng cách đẩy ra ngoài

Trên bệnh này có hiện diện một tế bào đơn độc trên mặt phẳng coronal (chữ thập) nhưng khi khảo sát trên mặt phẳng khác xác định lại đó là tế bào trên bóng trán lớn hình thành phía trước sàn sọ đường dẫn lưu bị ép giữa 2 tế bào này (chấm hồng) Hình 1.24: Tế bào trên bóng trán và đường dẫn lưu nằm ở phía trước.

Nguồn: Wormald 2018, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique[31].

1.3 BỆNH HỌC VIÊM XOANG

1.3.1 Sinh lý mũi xoang

Hốc mũi – xoang cạnh mũi được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặttrên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiếtnhầy và tế bào đáy Theo Jankowski hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò củaxoang là dẫn lưu và thông khí [47]