Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng vater

BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PH

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU

THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Chủ trì nhiệm vụ: PGS TS PHAN MINH TRÍ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2020

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SỚM CỦA

PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ QUANH BÓNG VATER (Đã chỉnh sửa theo kết luận của Hội đồng nghiệm thu ngày 20/4/2020)

Cơ quan chủ quản

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 04 năm 2020

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên đề tài:

Thuộc lĩnh vực (tên lĩnh vực): NGOẠI KHOA

2 Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Họ và tên: Phan Minh Trí

Ngày, tháng, năm sinh: 12/6/1971 Nam/ Nữ: Nam Học hàm, học vị: Phó Giáo Sư – Tiến sĩ – Bác sĩ

Chức danh khoa học: Phó Giáo Sư.

Chức vụ: Phó Trưởng Bộ Môn Ngoại Tổng Quát, Khoa Y, Đại học Y Dược

Phó Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: Tổ chức: (+8428)38558411 Mobile: 0914157733

Fax: E-mail: phanminhtri2000@ump.edu.vn

Tên tổ chức đang công tác: Bộ Môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM Địa chỉ tổ chức: 217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5, TP.Hồ Chí Minh

Địa chỉ nhà riêng: 506/19/58 đường 3/2, phường 14, quận 10, TP Hồ Chí Minh

:

Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Đại học Y Dược TP.HCM

Điện thoại: (+8428)38558411 Fax: (+8428)38552304

E-mail: daihocyduoc@ump.edu.vn

Website: www.yds.edu.vn

Địa chỉ: 217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5, TP.Hồ Chí Minh

4 Tên cơ quan chủ quản đề tài: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 06 năm 2016 đến tháng 12 năm 2017

- Thực tế thực hiện: từ tháng 06 năm 2016 đến tháng 12 năm 2017

tiếp cá nhân làm chủ nhiệm đề tài.

- Được gia hạn (nếu có):

2 Kinh phí và sử dụng kinh phí:

a) Tổng số kinh phí thực hiện: 5 tr.đ, trong đó:

+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: 5 tr.đ.

Thời gian

(Tháng, năm)

Kinh phí (Tr.đ) (Tháng, năm)Thời gian

Kinh phí (Tr.đ)

Theo kế hoạch Thực tế đạt được

- Lý do thay đổi (nếu có):

3 Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ:

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

Phẫu thuật – Thu Thập – Phân tích số liệu

Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy

- Lý do thay đổi (nếu có):

4 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm)

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 Phan Minh Trí Phan Minh Trí Phẫu thuật

-Xử lý số liệu – điều trị bệnh nhân

Bộ số liệu được xử lý – Báo cáo kết quả

Chủ nhiệm

đề tài

2 Võ Trường

Quốc

Võ Trường Quốc

Thu thập số liệu

Bộ số liệu thô

- Lý do thay đổi ( nếu có):

5 Tình hình hợp tác quốc tế: Không

Số

TT

Theo kế hoạch

(Nội dung, thời gian, kinh phí,

địa điểm, tên tổ chức hợp tác,

số đoàn, số lượng người tham

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

6 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị: Không

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục của đề cương, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kế hoạch

Thực tế đạt được

1 Phẫu thuật - Thu thập số liệu Tháng

6/2016 – Tháng 12/2017

Tháng 6/2016 – Tháng 12/2017

Phan Minh Trí và cộng

sự - Đại học

Y Dược Tp.HCM

2 Xử lý số liệu – Viết báo cáo Tháng

6/2016 – Tháng 12/2017

Tháng 6/2016 – Tháng 12/2017

Phan Minh Trí và cộng

sự - Đại học

Y Dược Tp.HCM

- Lý do thay đổi (nếu có):

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

Theo

kế hoạch

Thực tế đạt được

TPHCM, nhà xuất bản Y Học

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

d) Kết quả đào tạo: Không

Theo kế hoạch Thực tế đạt

được

1 Thạc sỹ

- Lý do thay đổi (nếu có):

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:

Số

TT

Tên sản phẩm đăng ký

(Thời gian kết thúc)

Theo

kế hoạch đạt đượcThực tế1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Kết quả

sơ bộ

1

2

2 Đánh giá về hiệu quả do đề tài mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy là đề tài chưa được thực hiện tại Việt Nam Kết quả đạt được của nghiên cứu giúp phẫu thuật viên nắm được các việc cần làm trước phẫu thuật nhằm tránh biến chứng xảy ra sau mổ Bên cạnh còn giúp bác sĩ điều trị phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng.

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

Nghiên cứu giúp làm giảm chi phí điều trị khi xảy ra các biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giúp bệnh nhân sớm trở về hoạt động bình thường sau phẫu thuật cắt khối tá tụy.

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài:

Số

Ghi chú

(Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…)

I Báo cáo tiến độ

2017

Tình hình thu thập số liệu

và xử lý số liệu – Phan Minh Trí

2017

Tình hình xử lý số liệu và viết báo cáo tổng kết – Phan Minh Trí

II Báo cáo giám định giữa kỳ

Lần 1 tháng 6 năm

2017

Tình hình thu thập số liệu

và xử lý số liệu – Phan Minh Trí

2017

Tình hình xử lý số liệu và viết báo cáo tổng kết – Phan Minh Trí

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶC VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN 14

1.1 GIẢI PHẪU HỌC 14

1.2 UNG THƯ QUANH BÓNG VATER Error! Bookmark not defined.6 1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SỚM 12

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined.14 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined.14 2.2 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC 14

Chương 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN……… 16

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 16

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 18

3.3 Đặc điểm trong phẫu thuật 20

3.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 21

3.5 Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy 22

3.6 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của PTCKTT……… 30

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC :Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân giai đoạn ung thư quanh bóng Vater 9

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng 17

Bảng 3.2 Tiền căn các bệnh nhân 18

Bảng 3.3: Nồng độ Hemoglobin 18

Bảng 3.4: Nồng độ Bilirubin toàn phần 18

Bảng 3.5: Nồng độ CA19-9 19

Bảng 3.6: Dẫn lưu đường mật 19

Bảng 3.7: Nồng độ Albumin trong máu 20

Bảng 3.8: Nồng độ Prealbumin trong máu 20

Bảng 3.9: Đặc điểm trong phẫu thuật 20

Bảng 3.10: Độ biệt hóa u 22

Bảng 3.11: Giai đoạn ung thư 22

Bảng 3.12: Biến chứng sau cắt khối tá tụy 22

Bảng 3.13: Các nghiên cứu trước đây về biến chứng 23

Bảng 3.14: Tử vong và biến chứng chung 30

Bảng 3.15: Các nghiên cứu trước đây về mật độ mô tụy 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi trong ung thư quanh bóng Vater 27

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Khối tá tụy 3

Hình 1.2: Các thành phần của tụy 5

Hình 1.3: Cơ vòng Oddi 6

Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy 6

Hình 1.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy 7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

AJCC American Joint Comittee on

Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

Anesthesiologist

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo Hiệp hội gây mêHoa Kỳ

CA 19 – 9 Carbohydrate Antigen 19 - 9 Kháng nguyên 19 - 9

phôi

χ2

phương

CT Scan Computer Tomography Scan X-quang cắt lớp điện toán

Cholangiopancreatography

Nội soi mật tụy ngược dòng

Cholangiopancreatography

Chụp cộng hưởng từ mật – tụy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư quanh bóng Vater (ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuối ống mật chủ vàung thư bóng Vater) làbệnh gây tử vong thường gặp trong các loại ung thư tiêuhóa gan mật.Đây là bệnh ác tính thường phát hiện ở giai đoạn trễ vớitiên lượngsống thấp; tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong do nguyênnhân này [51]

Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là yếu tố duy nhất chữa khỏi bệnh đốivới ung thư vùng đầu tụy.Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) làphương pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3 và 5 năm lần lượt

là 80%, 40% và15%; và ngược lại, theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, tỉ lệ sống cònsau 5 năm gần như 0%[24]

Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng như phương tiện phẫu thuật, thờigian sống còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy vẫn còn thấp

so với các ung thư đường tiêu hóa khác [47]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan đến biếnchứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy: như trong nghiên cứu của tác giả J P.Lerut, tiến hành trên 103 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị cácbệnh lý quanh bóng Vater [55] , tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật khoảng19.4%, trong đó biến chứng rò tụy là quan trọng nhất, chiếm 14.5% Các yếu tốliên quan tới biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận là tuổi (lớn hơn hoặc bằng

65 tuổi), lượng Bilirubin toàn phần trước phẫu thuật (lớn hơn hoặc bằng 5 mg/dl),mật độ nhu mô tụy và mức độ khẩn cấp của phẫu thuật (phẫu thuật cấp cứu làmtăng biến chứng và tử vong).Tác giả Prasanth P [63] năm 2013 đã ghi nhận nhiềuyếu tố liên quan đến biến chứng chậm tống xuất dạ dày sau phẫu thuật, bao gồm:

vị trí ung thư quanh bóng Vater, kỹ thuật tái lập lưu thông ruột, nạo hạch mở rộng.Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cũng được phân tích trong nghiên cứu củatác giả Sanjay P và các cộng sự [70], cho thấy các yếu tố liên quan là tình trạngtắc mật, mật độ mô tụy mềm, tụ dịch trong ổ bụng, và rò tụy

Hiện tại, còn rất nhiều câu hỏi mà các nghiên cứu trong nước chưa có lời giải

đáp thuyết phục như phẫu thuật này có an toàn không? Trong đó quan trọng nhất

là có giúp làm giảm biến chứng và cải thiện thời gian sống còn sau mổ haykhông? Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Các yếu tố liên quan tớibiến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater"nhằm giải đáp phần nào các vấn đề trên.Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu

3.Đánh giá sự an toàn, biến chứng và tử vong của phẫu thuật cắt khối tátụy nạohạch triệt để Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn và yếu tố tiênlượng tái phát sớm sau mổ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định đặc điểm trước mổ của ung thư quanh bóng Vater

2 Xác định đặc điểm trong mổ của phẫu thuật cắt khối tá tụy

3 Tỉ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy

4 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật, trong phẫu thuật

và sau phẫu thuật đến các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy

Tá tràng có dạng hình chữ ―C‖, dài khoảng 25 – 28 cm, đường kính ngoài từ 3

-4 cm, giảm dần từ trên xuống, gồm -4 đoạn:

Phần trên: thường gọi là D1, 2/3 trước của phần trên hơi phình to và di động,

gọi là hành tá tràng Phần trên tá tràng nằm phía bên phải cột sống, ngang mức đốtsống thắt lưng I

Phần xuống: thường được gọi là D2, tạo với phần trên thành góc tá tràng trên.

Phần này nằm bên phải cột sống, đi từ cột sống thắt lưng I đến cột sống thắt lưngIII Mặt trước phần xuống có đoạn liên quan đến đại tràng ngang và dính với nhaubằng mô liên kết lỏng lẻo Phía sau liên quan với thận phải, tĩnh mạch chủ dưới và

cơ thắt lưng lớn Phía trong liên quan với đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài liênquan với đại tràng góc gan Phần xuống có 2 nhú tá tràng:

Nhú tá lớn: nằm ở thành trong phần xuống, cách lỗ môn vị từ 8 – 10 cm, tại nhú

Phần này nằm vắt ngang qua cột sống, giữa đốt sống thắt lưng III và đốt sống thắtlưng IV, trước tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng Phía trước có phúcmạc bao phủ, liên quan đến rễ mạc treo ruột non Phía sau có liên quan đến niệuquản phải, cơ thắt lưng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủdưới và động mạch chủ bụng Phía trên phần ngang liên quan đến đầu tụy và phíadưới liên quan đến các quai hỗng tràng.

Phần lên: thưởng gọi là D4, nằm ngang bờ trên đốt sống thắt lưng II, nối với

hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng Có một số trường hợp phần ngang nằm chếchlên trên, khi đó khó phân định được giữa phần ngang và phần lên

1.1.1.2 Tụy

Tụy có hình dạng của một cái búa, vắt ngang trước cột sống thắt lưng, đi từphần xuống tá tràng đến rốn lách, dài khoảng 15 cm, gồm 4 phần chính

Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dưới có một phần nhỏ gọi là mỏm

móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràngtrên ở phía trước Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạchthận phải và trụ phải của cơ hoành

Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy, mặt sau cổ tụy có liên quan đến tĩnh mạch mạc

treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa

Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, có ba mặt là mặt trước, mặt dưới và mặt sau và

ba bờ là bờ trên, bờ trước và bờ dưới

Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hướng về rốn lách, nằm giữa hai lá của dây chằng

lách – thận cùng bó mạch lách

Hình 1.2Các thành phần của tụy

―Nguồn:Cesmebasi A., 2015‖[25]

Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt độngnhư một van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy.Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các nhánhmạch máu vị tá tràng trước và sau Các nhánh mạch máu này tận cùng tại thành tátràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở ¼ trên trước hay ¼dưới sau của nhú tá lớn.

1.1.1.4 Cơ vòng Oddi

Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả chi tiếtbởi Ruggero Oddi năm 1887.Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồmcác sợi xuất phát từ lớp cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ởđoạn cuối ống mật chủ và ống tụy (Hình 1.3) Chức năng chính của cơ vòng Oddi

là kiểm soát sự lưu thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng

Hình 1.3 Cơ vòng Oddi

―Nguồn:Cesmebasi A., 2015‖ [25]

1.1.2 Hệ thống mạch máu

1.1.2.1 Động mạch

Động mạch tá – tụy trước trên và sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng.Động mạch tá – tụy trước dưới và sau dưới xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên Bốn động mạch này thông nối với nhau, cấp máu cho tá tràng, đoạn đầu hỗngtràng và cổ tụy.

Hình 1.4Động mạch cấp máu cho khối tá tụy

―Nguồn Carolyn C., 2012‖ [24]

1.1.2.2 Tĩnh mạch

Gồm tĩnh mạch tá – tụy trước trên và sau trên, trước dưới và sau dưới, tĩnhmạch cổ tụy, tĩnh mạch vị mạc nối phải…các nhánh này cuối cùng đổ về tĩnhmạch cửa

Hình 1.5Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có số liệu chính thức về số trường hợp ung thư

vùng đầu tụy mắc phải hàng năm Tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo số liệu thống kêtrong 5 năm 2012 – 2016, có tổng số 226 BN được phẫu thuật do ung thư vùng

đầu tụy, trong số đó ung thư quanh bóng Vater chiếm đa số [9].

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

 Ung thư tụy[43]

- Yếu tố di truyền

Một số hội chứng ung thư di truyền được xác định làm tăng nguy cơ ung thưtụy Những trường hợp đột biến gene có liên quan đến khoảng 20% các trườnghợp ung thư tụy có tính di truyền, 80% các trường hợp còn lại không xác địnhđược đột biến cụ thể gọi là ung thư tụy có tính gia đình

 Ung thư bóng Vater [142]

Ung thư bóng Vater và ung thư tá tràng thường gặp hơn ở những bệnh nhân cóhội chứng đa polyp có tính di truyền bao gồm ung thư đại trực tràng di truyềnkhông đa polyp, hội chứng Peutz – Jeghers, đa polyp tuyến gia đình và hội chứngGardner

 Ung thư đoạn cuối OMC[142]

Ung thư đoạn cuối OMC có thể liên quan đến một số yếu tố như hội chứng ruộtkích thích, viêm xơ hóa đường mật, nang ống mật chủ và sỏi mật TạiHoa Kỳ,người ta nhận thấy ung thư đoạn cuối OMC còn liên quan đến địa dư với một sốkhu vực tỉ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Sinh hóa máu

Tăng bilirubin huyết thanh toàn phần > 1,5 mg/dl, trong đó bilirubin trực tiếpchiếm ưu thế là bằng chứng của tình trạng tắc mật ngoài gan Ngoài ra, còn làmtăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằng chỉ số này nhạy hơn bilirubintrong phát hiện tình trạng tắc mật Men gan thường tăng trong bệnh cảnh tắc mật.Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư nào giúp phát hiện sớm hay đặc hiệu cho ungthư vùng đầu tụy CEA có thể tăng nhưng độ nhạy không cao nên vai trò trongchẩn đoán ung thư rất hạn chế CA 19 – 9 tìm thấy ở những người có khángnguyên Lewis, có độ nhạy cao hơn CEA, vào khoảng 60%, tuy nhiên CA 19 – 9

cũng không đặc hiệu vì có thể tăng trong các trường hợp lành tính Một số nghiêncứu cho thấy CA 19 – 9 tăng cao có thể là dấu hiệu tiên lượng u đã tiến xa, khôngthể phẫu thuật triệt để Nhìn chung, CA 19 – 9 có vai trò trong việc theo dõi sau

mổ hơn là chẩn đoán vì chỉ số này thường trở về mức bình thường hai tuần sau mổ

và gia tăng trở lại khi u tái phát [7]

Siêu âm qua nội soi (EUS) có thể phát hiện u < 1cm trong khi X - quang cắt lớpđiện toán không ghi nhận được, đồng thời có thể phát hiện u dưới niêm mạc tátràng mà nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) không thấy được EUS có ưu điểmvượt trội trong xác định mức độ xâm lấn của u, đánh giá di căn hạch so với X -quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ mật tụy

Chụp hình đường mật xuyên gan qua da

Được sử dụng trong chẩn đoán lẫn điều trị ung thư vùng đầu tụy PTC có thểphát hiện đường mật giãn và tình trạng chít hẹp hay khối choán chỗ ở đoạn cuốiống mật chủ PTC còn giúp thực hiện dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da(PTBD) nhằm giải áp đường mật trước mổ khi có tình trạng viêm đường mật Tuynhiên, PTC có những hạn chế như không thể nhìn thấy trực tiếp thương tổn và làmột thủ thuật xâm lấn

X – quang cắt lớp điện toán bụng chậu

XQCLĐTcó thể phát hiện trực tiếp u tụy dựa vào vị trí, đặc điểm bắt thuốc, bờkhối u Đối với ung thư tụy, trên phim chưa có thuốc cản quang thường có đậm độngang với nhu mô tụy, trừ khi có hoại tử, tạo nang Trên các thì cản quang, u códạng khối không đồng nhất, giảm đậm độ so với mô tụy xung quanh [29, 53]

Giai đoạn ung thư cho ung thư đầu tụy, bóng Vater và đoạn cuối ống mậtchủ: được xếp theo Hiệp hội ung thư Hoa Kì lần thứ bảy năm 2009 [35] dựa trênmức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch và di căn xa.

Bảng 1.1: Phân giai đoạn ung thư đầu tụy, bóng Vater, ống mật chủ

Ung thư đầu tụy Tx: U nguyên phát không đánh giá được

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: U giới hạn trong tụy, kích thước dưới 2 cm

T2: U giới hạn trong tụy, kích thước lớn hơn 2 cm

T3: U vượt ra ngoài tụy, chưa xâm lấn ĐMMTTT

T4: U xâm lấn ĐMMTTT hoặc ĐM thân tạng

Ung thư bóng Vater Tx: U nguyên phát không đánh giá được

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: U giới hạn tại bóng Vater hoặc cơ vòng Oddi

T2: U xâm lấn thành tá tràng

T3: U xâm lấn tụy

T4: U xâm lấn mô quanh tụy hoặc cơ quan lân cận

Ung thư đoạn cuối OMC

Tx: Không xác định được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: Ung thư có nguồn gốc mô học của ống mật.T2: U phát triển ra khỏi thành ống mật

T3: U xâm lấn túi mật, gan, tá tràng, tụy

T4: U xâm lấn ĐMMTTT hay ĐM thân tạng

Phân giai đoạn TNM cho ung thƣ tá tràng [35]

Giai đoạn T Tx: U nguyên phát không đánh giá được

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗT1: U xâm lấn màng đáy hoặc lớp dưới niêm

T2: U xâm lấn tới lớp cơ

T3: U tới lớp dưới thanh mạc hoặc sau phúc mạc < 2cm.T4: U xâm lấn mạc treo, sau phúc mạc > 2cm, thành bụng

Giai đoạn N Nx: Hạch vùng không xác định được

N0: Không có di căn hạch vùng

1.2.4 Phẫu thuật cắt khối tá tụy trong ung thƣ quanh bóng Vater

Đánh giá khả năng cắt được u: dựa trên hình ảnh học trước phẫu thuật (CTscan bụng) và thám sát trong phẫu thuật Những trường hợp không thể cắt được ukhi đã xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treotràng trên, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ [75]

Nguyên tắc phẫu thuật: sau khi đánh giá khả năng cắt được khối u trên hìnhảnh học [75]

- Phẫu tích khối tá tụy (thủ thuật Kocher), đánh giá lại khả năng cắt u

- Phẫu tích mạc nối vị - đại tràng, cắt bán phần dưới dạ dày

- Cắt túi mật, cắt ngang ống mật chủ, thắt động mạch vị - tá

- Nạo hạch vùng rốn gan Di động vùng đầu tụy, cắt cổ tụy

- Phẫu tích và cắt góc tá - hỗng tràng: phần đầu hỗng tràng được cắt tại vịtrí cách góc Treitz khoảng 10 -12 cm [34]

- Tái lập lưu thông tiêu hóa: nối tụy - hỗng tràng theo kiểu tận – bên, nốiống gan chung - hỗng tràng theo kiểu tận – bên, nối dạ dày - hỗng tràng kiểu tận– bên.

1.3 Các yếu tố liên quan tới biến chứng sớm sau phẫu thuật theo y văn

1.3.1 Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò tụy

Tác giả Yin-Mo Yang cùng cộng sự [93], hồi cứu 62 bệnh nhân được phẫuthuật cắt khối tá tụy từ năm 2000-2003, đánh giá các yếu tố nguy cơ gây rò tụysau phẫu thuật, ghi nhận tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật là4.84%, biến chứng chung là 43.5% Biến chứng rò tụy là 4.88% ở nhóm có kíchthước ống tụy lớn hơn hoặc bằng 3mm, thấp hơn nhiều so với nhóm có kích thướcống tụy nhỏ hơn 3mm (38.1%) Tương tự, tỷ lệ rò ở nhóm có mật độ mô tụy chắcchỉ 2.94%, thấp hơn nhiều so với nhóm có mật độ mô tụy mềm (32.1%) Hai yếu

tố nguy cơ trên được cho là làm tăng biến chứng rò tụy sau phẫu thuật Bên cạnhcác yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật như Tuổi, giới tính, mức độ tắc mật, dinhdưỡng trước phẫu thuật cũng được đánh giá trong cùng nghiên cứu

Tác giả Prasanth [63] ghi nhận các yếu tố nguy cơ của rò tụy sau phẫu thuậtcắt khối tá tụy bao gồm: Tuổi >70, Albumin máu < 4 g/dl, đường kính ống tụychính < 3mm, nhu mô tụy mềm Tác giả Roeder J.D.cho rằng dẫn lưu stent ốngtụy ra ngoài giúp làm giảm biến chứng từ 29% xuống còn 7% [68] Ngược lại,theo Tran K cùng cộng sự, tắc nghẽn ống tụy làm gia tăng biến chứng này [82]

1.3.2 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chậm tống xuất dạ dày

Tác giả Prasanth [63] ghi nhận tỉ lệ biến chứng chậm tống xuất dạ dày sauphẫu thuật cắt khối tá tụy là 20% Thời gian phẫu thuật kéo dài, bệnh nhân có tiềncăn đái tháo đường, có tắc nghẽn dạ dày là những yếu tố làm tăng thời gian lưuống thông mũi – dạ dày sau phẫu thuật Tác giả Riediger và cộng sự [67] cho rằng

tỉ lệ chậm tống xuất dạ dày tăng khi thực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồnmôn vị, tuy nhiên theo tác giả Ohwada [62] thì không có sự khác biệt ở cả hainhóm Thói quen tái lập lưu thông ruột trước hay sau đại tràng ngang cũng có liênquan tới chậm tống xuất dạ dày Khoảng 10% biến chứng chậm tống xuất dạ dàynếu nối trước đại tràng ngang so với 22% nếu nếu sau đại tràng ngang [63] Tác

giả Ohwada [62] cho rằng 75% trường hợp chậm tống xuất dạ dày giảm khi điềutrị với Erythromycin Tác giả Qu H và cộng sự [66] cho rằng tiền căn đái tháođường, rò tụy hoặc các biến chứng khác làm tăng tỉ lệ chậm tống xuất dạ dày,trong khi nối trước đại tràng ngang và dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật làmgiảm biến chứng này Rò tụy là yếu tố nguy cơ quan trọng của biến chứng chậmtống xuất dạ dày, đề phòng rò tụy có thể làm giảm tỉ lệ chậm tống xuất dạ dày.

1.3.3 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chảy máu

Tác giả Osamu Nakahara năm 2012 [62], nghiên cứu 457 bệnh nhân đượcphẫu thuật cắt khối tá tụy, ghi nhận biến chứng chảy máu sau phẫu thuật chiếm 2-15%, là một trong những biến chứng đe dọa tính mạng, gây tử vong cao 15-58%.Hai yếu tố nguy cơ là : Tuổi >60 và loại u ác tính Hai yếu tố tiên lượng là chỉ sốShock và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ngay thời điểm phát hiện chảy máusau phẫu thuật Còn theo tác giả Sanjay [70], tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật là10.4%, thường xảy ra từ ngày hậu phẫu thứ 3 và hậu phẫu thứ 35 ( trung bình làngày 23 sau phẫu thuật) Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tình trạng tắc mật trướcphẫu thuật, nhu mô tụy mềm, có biến chứng rò tụy, nhiễm tụ cầu vàng khángMethycillin trong dịch dẫn lưu

1.3.4 Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò dƣỡng trấp

Theo tác giả M Abu Hital [59], phân tích đa biến ghi nhận các yếu tố nguy cơbao gồm nạo hạch mở rộng (p = 0,002), huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc huyết khốitĩnh mạch mạc treo tràng trên (p = 0,009) Theo tác giả Strobel năm 2016 [79], cácyếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng rò dưỡng trâp bao gồm: tiền căn đái tháođường, thời gina phẫu thuật kéo dài, rò tụy hoặc áp xe trong ổ bụng Rò dưỡngtrấp làm tăng thời gian nằm viện (trung bình thêm 14 ngày) Cung lượng dịch rò

có liên quan tới thời gian nằm viện và sự thành công của điều trị

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số

Tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tátụy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater có chỉ định phẫu thuật cắt khối tátụy, kèm theo các yếu tố sau:

- Được phẫu thuật cắt khối tá tụy

- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là ung thư quanh bóng Vater

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi lô nghiên cứu các trường hợp sau:

- U đã xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Giải phẫu bệnh sau mổ là viêm tụy mạn hoặc u lành tính

- Các trường hợp mất hoặc không đầy đủ dữ liệu: CT- scan không ghi nhậnđường kính ống tụy, tường trình phẫu thuật không mô tả mật độ nhu mô tụy, thiếuxét nghiệm amylase dịch ống dẫn lưu thời kỳ hậu phẫu

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị ung thư quanh bóng Vater đượcphẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng11/2011 đến tháng 12/2016

2.2 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC

Các biến số chính được phân thành bốn nhóm:

 Biến số về đặc điểm dân số nghiên cứu

Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi BN nhậpviện

Chỉ số khối có thể: bằng cân nặng (kg) chia cho bình phương chiều cao (mét)

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA): có 5 mức

độ, theo đó ASA độ I là người hoàn toàn khoẻ mạnh, ASA độ V là người đã chếtnão ASA độ I đến độ III có thể chịu đựng được đại phẫu

Vàng da: biểu hiện qua tình trạng vàng da niêm, nước tiểu sậm màu và tiêuphân bạc màu

Sụt cân: được định nghĩa là giảm ít nhất 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6tháng gần nhất

 Biến số liên quan đến theo dõi sau mổ

Rò tuỵ: theo Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS): ―Rò tụykhiamylase trong dịch dẫn lưu hay dịch chọc hút tăng gấp ba lần giá trị amylase bìnhthường tronghuyết thanh (130U/L) kể từ ngày hậu phẫu thứ ba trở đi, bất kể dunglượng‖ [20]

Rò mật: theo Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan (ISGLS): ―Rò mậtđượcđịnh nghĩa có khi có sự hiện diện của bilirubin trong dịch dẫn lưu hay trong ổbụng (tăng gấp balần giá trị bilirubin huyết thanh ở cùng thời điểm xét nghiệm)tính từ ngày hậu phẫu thứ ba trở đi hoặclà có biểu hiện viêm phúc mạc mật đòi hỏiphải can thiệp‖ [63]

Rò dưỡng trấp: theo Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS):―Ròdưỡng trấp khi có sự hiện diện của dịch đục như sữa trong ống dẫn lưu, khi chọchút hay từ vếtmổ từ ngày hậu phẫu thứ ba với nồng độ triglyceride trong dịch ≥

110 mg/dl hay ≥ 1,2 mmol/L‖ [10]

Chậm tống suất dạ dày: phải kéo dài thời gian đặt ống thông mũi dạ dày hậuphẫu, hoặc cần phải đặt lại ống thông mũi dạ dày trong thời gian hậu phẫu, hoặcviệc cho ăn thức ăn đặc trễ hơn ngày hậu phẫu thứ bảy [157]

Tái phát sau mổ: việc đánh giá tái phát sau mổ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng

và cận lâm sàng Các dấu hiệu cận lâm sàng như gia tăng trở lại dấu ấn ung thưhọc như CEA, CA 19 -9 sau mổ, hay XQCLĐT phát hiện khối u tái phát tại chỗ,

di căn gan, tràn dịch màng bụng hay di căn xa Tái phát sớm được định nghĩa làxảy ra trong thời gian 1 năm tính từ khi phẫu thuật, tái phát trễ là sau hơn một năm

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Có 230 trường hợp thỏa tiêu chuẩn được đưa vào mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

Tuổi trung bình là 54,41 ± 10,22 tuổi Tuổi cao nhất là 75 tuổi, thấp nhất là

21 tuổi Trong đó nhóm tuổi dưới 30 có 4 trường hợp (chiếm tỉ lệ 1,8%), từ 30 đến

50 tuổi có 67 trường hợp (chiếm tỉ lệ 29,1%), từ 50 đến dưới 65 tuổi có 120trường hợp (chiếm tỉ lệ 52,2%) và từ 65 tuổi trở lên có 39 trường hợp (chiếm tỉ lệ16,9%)

Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm tuổi trong ung thư quanh bóng Vater

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50 đến dưới 65 chiếm tỉ lệ cao nhất với 52,2% Dưới

30 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 1,8%

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ gặp nhiều hơnnam, với tỉ lệ Nữ/Nam = 1,11/1

47,4%

Nữ

Bảng 3.2: Tiền căn của các bệnh nhân