Đánh giá hiệu quả của thay van động mạch chủ qua da lên khả năng gắng sức điểm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng của suy yếu lên kết cục lâm sàng

Khoảng 27–41% bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ thật sự trên thế giới được đánh giá là không phù hợp với phẫu thuật thay van động mạch chủ do yếu tố nguy cơ phẫu thuật cao hoặc những

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

***

ĐINH THỊ THU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

C ỦA THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA DA LÊN

KH Ả NĂNG GẮNG SỨC - ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN KẾT CỤC LÂM SÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH THỊ THU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

C ỦA THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA DA LÊN

KH Ả NĂNG GẮNG SỨC - ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN KẾT CỤC LÂM SÀNG

Ngành: Nội khoa (Lão khoa)

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quảghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 1 tháng 6 năm 2018

ĐINH THỊ THU

M ỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan ii

Mục lục iii

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục các bảng ix

Danh mục các biểu đồ xi

Danh mục các sơ đồ, hình xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hẹp van động mạch chủ ở người cao tuổi 4

1.2 Thay van động mạch chủ qua da 10

1.3 Trắc nghiệm đi bộ 6 phút 14

1.4 Chất lượng cuộc sống 16

1.5 Suy yếu 18

1.6 Các nghiên cứu về khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và suy yếu trên bệnh nhân TAVR 20

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Các biến số và định nghĩa biến số 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.5 Xử lý số liệu 43

2.6 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 44

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 45

3.2 Đánh giá khả năng gắng sức bằng 6MWT tại thời điểm trước TAVR và trước xuất viện, sau xuất viện 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 180 ngày 48

3.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng EQ-5D tại thời điểm trước TAVR và trước xuất viện, sau xuất viện 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 180 ngày 53

3.4 Đánh giá ảnh hưởng của suy yếu (bằng thang điểm green) lên kết cục thủ thuật và tử vong sau xuất viện 30 ngày 58

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 60

4.2 Đánh giá khả năng gắng sức bằng 6MWT tại thời điểm trước TAVR và trước xuất viện, sau xuất viện 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 180 ngày 63

4.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng EQ-5D tại thời điểm trước TAVR và trước xuất viện, sau xuất viện 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 180 ngày 68

4.4 Đánh giá ảnh hưởng của suy yếu (bằng thang điểm green) lên kết cục thủ thuật và tử vong sau xuất viện 30 ngày 73

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 77

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO I

PHỤ LỤC X

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu chung X

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu về trắc nghiệm đi bộ 6 phút XIIIII

Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu về suy yếu XV

Phụ lục 4: Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống EuroQoL - 5D XVI

Phụ lục 5: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gianghiên cứu XVIII

Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 7: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh củaĐại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Phụ lục 8: Kết luận của hội đồng

Phụ lục 9: Bản nhận xét của phản biện 1, phản biện 2

Phụ lục 10: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

6MWTD 6 minute walk test distance Khoảng cách đi bộ 6 phút

6MWT 6 minute walk test Trắc nghiệm đi bộ 6 phút

ACC American College of Cardiology Trường môn Tim mạch học Hoa

KỳADL Activities of Daily Living Scale Thang điểm đánh giá hoạt động

chức năng cơ bản hàng ngàyAVR Aortic Valve Replacement Thay van động mạch chủ

AHA American Heart Association Hội Tim mạch Hoa Kỳ

ATS American Thoracic Society Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CCS Canadian Cardiovascular Society Hiệp hội Tim mạch Canada

Operative Risk Assessment Score

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim

mạch theo hệ thống Châu ÂuEQ–5D EuroQol – 5 Dimensions Khung đánh giá chất lượng cuộc

sống Châu ÂuESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu ÂuFDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dược

phẩm Hoa Kỳ

HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

LDL Low Density Liporotein Lipoprotein tỉ trọng thấp

MCID Minimally Clinically Important

SAVR Surgical aortic valve replacement Phẫu thuật thay van động mạch

chủ

STS Society of Thoracic Surgeons Hiệp hội phẫu thuật lồng ngựcSTS -

PROM

The Society of Thoracic SurgeonsPredicted Risk of Mortality

Dự đoán nguy có tử vong theo

Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngựcTAVI Transcatheter Aortic Valve

Implantation

Cấy van động mạch chủ qua ốngthông

VAS Visual analogue scale Thang điểm trực giác

VARC Valve Academic Research

DANH M ỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ hẹp van động mạch chủ theo AHA/ACC 2008 8

Bảng 1.2 Giai đoạn hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng 9

Bảng 1.3 Chỉ định TAVR theo ESC/EACTS 2017 12

Bảng 1.4 Các khuyến cáo điều trị chống huyết khối sau TAVR 14

Bảng 1.5 Bộ câu hỏi Borg cải biên (mBorg) 16

Bảng 1.6 Thang điểm suy yếu theo Green 20

Bảng 1.7 Đặc điểm các nghiên cứu về TAVR 21

Bảng 1.8 Đặc điểm về các bệnh đồng mắc trong nghiên cứu TAVR 21

Bảng 1.9 Các nghiên cứu về khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau TAVR 22

Bảng 1.10 Các nghiên cứu về điểm EQ-5D và EQ VAS trước và sau TAVR 22

Bảng 1.11 Mối liên quan giữa tình trạng suy yếu và biến cố sau thủ thuật 23

Bảng 1.12 Đặc điểm dịch tễ học vể TAVR ở Việt Nam 24

Bảng 2.13 Các biến số nghiên cứu 27

Bảng 2.14 Thời điểm thu thập biến số nghiên cứu 28

Bảng 2.15 Phân độ chức năng theo Hội tim mạch học New York 31

Bảng 3.16 Đặc điểm dân số học của dân số nghiên cứu 46

Bảng 3.17 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 47

Bảng 3.18 Một số đặc điểm trong thủ thuật TAVR 48

Bảng 3.19 So sánh kết cục thủ thuật, tử vong sau xuất viện 30 ngày giữa nhóm không suy yếu và có suy yếu 59

Bảng 4.20 Các nghiên cứu về thay đổi 6MWTD trước và sau TAVR 64

Bảng 4.21 Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống sử dụng điểm EQ-5D 69

Bảng 4.22 Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bằng EQ VAS 71

Bảng 4.23 Các nghiên cứu ghi nhận không có mối liên quan giữa tình trạng suy yếu

và biến cố sau xuất viện 30 ngày 74

Bảng 4.24 Các nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa tình trạng suy yếu và biến

cố sau xuất viện 30 ngày 76

DANH M ỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Khoảng cách đi bộ 6 phút tại thời điểm trước và sau TAVR 49

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thay đổi 6MWTD sau TAVR so với trước TAVR 50

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ Δ6MWTD sau TAVR 180 ngày với khác biệt tối thiểu có ý nghĩalâm sàng 51

Biểu đồ 3.4 Điểm mBorg lúc nghỉ trong 6MWT tại thời điểm trước và sau TAVR 52

Biểu đồ 3.5 Điểm mBorg sau gắng sức trong 6MWT tại thời điểm trước và sauTAVR 53

Biểu đồ 3.6 Điểm EQ-5D tại thời điểm trước và sau TAVR 54

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ΔEQ-5D sau TAVR với khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng 55

Biểu đồ 3.8 Điểm EQ VAS tại thời điểm trước và sau TAVR 56

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ ΔEQ VAS sau TAVR với khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng 57

Biểu đồ 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng suy yếu 58

DANH M ỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH

Sơ đồ 1.1 Lựa chọn TAVR hay SAVR trên bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu

chứng 10

Sơ đồ 2.2 Thời gian nghiên cứu 35

Sơ đồ 2.3 Khung thiết kế nghiên cứu 37

Sơ đồ 3.4 Sơ đồ tóm tắt quá trình trình thu thập số liệu 45

Tên hình Trang Hình 1.1 Các nguyên nhân hẹp van động mạch chủ 5

Hình 1.2 Diễn tiến tự nhiên của hẹp van động mạch chủ không thay van 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van động mạch chủ là bệnh van tim phổ biến nhất ở người cao tuổi [44]

Ở Hoa Kỳ, gần 2-4% người trên 65 tuổi có bằng chứng hẹp van động mạch chủ có ýnghĩa, tăng lên 8% ở người trên 85 tuổi và hơn 50.000 người được phẫu thuật thayvan động mạch chủ do hẹp khít van động mạch chủ mỗi năm [16] Tuy nhiên những

lợi ích của phẫu thuật thay van động mạc chủ đi kèm với tỷ lệ tử vong khoảng 3-4%đặc biệt con số này càng cao ở người cao tuổi [16]

Hẹp khít van động mạch chủ không thể phẫu thuật có tiên lượng sống còn sau

5 năm xấu hơn nhiều so với các bệnh ung thư có di căn xa khác như: Ung thư phổi,ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư buồng trứng Hẹp khít vanđộng mạch chủ khi có triệu chứng xuất hiện, theo diễn tiến tự nhiên mà không thayvan động mạch chủ có tỷ lệ sống còn thấp khoảng gần 50%, 20% lần lượt ở thời điểm

5 năm và 2 năm [43],[63],[67] Khoảng 27–41% bệnh nhân hẹp khít van động mạch

chủ thật sự trên thế giới được đánh giá là không phù hợp với phẫu thuật thay van động

mạch chủ do yếu tố nguy cơ phẫu thuật cao hoặc những yếu tố nguy cơ không thể

phẫu thuật [35]

Thay van động mạch chủ qua da đã trở thành một phương pháp thay thế được

chấp nhận trong điều trị cho những người cao tuổi hẹp khít van động mạch chủ cónguy cơ trung bình đến cao trong phẫu thuật hoặc những nguy cơ không thể phẫuthuật [49] Kết quả của thay van động mạch chủ qua da có nhiều hi vọng với trên 90%thành công trong thủ thuật và sống còn trên 1 năm [28],[57]

Thay van động mạch chủ qua da ngoài giảm tử vong so với điều trị phẫu thuậtthay van động mạch chủ còn là can thiệp được mong đợi sẽ cải thiện chất lượng cuộc

sống thông qua sự cải thiện về hoặt động chức năng tim mạch Hiệu quả của hệ thốngtim mạch dựa trên cơ sở kiểm tra mức độ hoàn thành công việc, đơn giản nhất là trắcnghiệm đi bộ 6 phút Đây là trắc nghiệm tối ưu được sử dụng ở bệnh nhân cao tuổi

có hẹp van động mạch chủ, cho phép đánh giá khả năng của hệ thống tim mạch vàđánh giá triệu chứng liên quan đến hẹp van động mạch chủ nhưng lại có rất ít dữ liệu

trong y văn về thử nghiệm đi bộ 6 phút ở bệnh nhân sau thay van động mạch chủ qua

da [19],[29]

Khi triệu chứng xuất hiện ở bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ sẽ làm giảmtình trạng thể chất, tâm lý và xã hội nên sự cải thiện chức năng tim mạch và chấtlượng cuộc sống đang đóng vai trò ngày càng tăng trong việc đánh giá về sức khỏe y

tế qua một công nghệ y tế đắt tiền như thay van động mạch chủ qua da Đặc biệt,

những bệnh nhân này có thể khả năng sống còn không cao làm cho việc đánh giá về

chức năng tim mạch và chất lượng cuộc sống trở nên có ý nghĩa hơn

Người cao tuổi thường kết hợp đa bệnh lý và tỷ lệ suy yếu cũng tăng theo tuổinhưng không có nghĩa tuổi tương quan với suy yếu Suy yếu ở những người cao tuổi

mắc bệnh tim mạch là dấu hiệu cảnh báo mức độ nặng của bệnh và tỷ lệ tử vong ở

những người này sẽ cao hơn nhóm người mắc bệnh tương ứng mà không suy yếu

Những báo cáo gần đây đã phát hiện suy yếu chiếm khoảng 47–49% bệnh nhân thayvan động mạch chủ [34] Suy yếu là một thông số quan trọng trong đánh giá nguy cơ

phẫu thuật [49] Đánh giá suy yếu không chỉ là thước đo về tuổi sinh học mà còn liênquan đến tình trạng chức năng, chất lượng cuộc sống, nhập viện và tử vong của bệnhnhân Mặc dù tỷ lệ suy yếu cao ở nhóm bệnh nhân thay van động mạch chủ qua danhưng ảnh hưởng của suy yếu lên kết quả sau thay van động mạch chủ qua da vẫncòn mơ hồ [33]

Tại Việt Nam, sự phát triển kinh tế xã hội, tuổi thọ ngày càng tăng và chấtlượng cuộc sống ngày càng cải thiện Do đó, bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh hẹp khítvan động mạch chủ có yếu tố nguy cơ phẫu thuật trung bình đến cao hoặc những yếu

tố không thể phẫu thuật chấp nhận thay van động mạch chủ qua da ngày càng nhiều

Thực tế, rất ít trung tim mạch triển khai kỹ thuật này nên các nghiên cứu trên bệnhnhân thay van động mạch chủ qua da ở Việt Nam còn rất hạn chế

Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ về lợi ích lâmsàng và lợi ích kinh tế trên bệnh nhân thay van động mạch chủ qua da ở Việt Nam,trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu ngoài nước, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên

cứu: “Đánh giá hiệu quả của thay van động mạch chủ qua da lên khả năng gắng

với những mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đánh giá khả năng gắng sức (bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút) tại thời điểmtrước TAVR và trước xuất viện, sau xuất viện 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 180 ngày

2 Đánh giá chất lượng cuộc sống (bằng bộ câu hỏi EQ-5D) tại thời điểm trướcTAVR và trước xuất viện, sau xuất viện 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 180 ngày

3 Đánh giá ảnh hưởng của suy yếu (bằng thang điểm Green) lên kết cục thủthuật và tử vong sau thay van động mạch chủ qua da sau xuất viện 30 ngày

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 H ẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Nghiên cứu gần đây của Osnabrugge [48] ước tính tỷ lệ hẹp van động mạch chủ

ở những người từ 75 tuổi trở lên dựa trên dữ liệu từ bảy nghiên cứu ở sáu quốc gia(Mỹ, Thụy Sĩ, Bỉ, Phần Lan, Đài Loan, Hà Lan) thấy: Tỷ lệ hẹp van động mạch chủ

là 12,4% (khoảng tin cậy 95% [KTC], 6,6-18,2%), và tỷ lệ hẹp khít van động mạch

chủ là 3,4% (KTC 95%, 1,1-5,7%) Trong đó, 75,6% (KTC 95%, 65,8-85,4%) hẹpkhít van động mạch chủ có triệu chứng, và 40,5% (KTC 95%, 35,8-45,1%) bệnh nhânnày không được điều trị phẫu thuật

1.1.1 Khái ni ệm hẹp van động mạch chủ vôi hóa

Hẹp van động mạch chủ vôi hóa là sự thay đổi lá van động mạch chủ liên quanđến xơ – vôi hóa gây hạn chế lưu lượng máu qua van

1.1.2 Nguyên nhân h ẹp van đông mạch chủ vôi hóa

Ở các nước đang phát triển, bệnh van tim do thấp là 1 nguyên nhân phổ biến

Hẹp van động mạch chủ do thấp tim ít khi đơn thuần mà không kèm bệnh van 2 lá

Thấp tim gây xơ hóa, vôi hóa, dính các lá van và mép van động mạch chủ, dày lá van

nhất là tại bờ

Ở các nước công nghiệp, bệnh van tim do thấp ít phổ biến, hẹp van động mạch

chủ vôi hóa là dạng bệnh phổ biến nhất trong các bệnh van tim Nguyên nhân chínhxác của hẹp động mạch chủ vôi hóa vẫn chưa được biết và được xem là một bệnh

“thoái hóa” Nó được cho là phát triển từ một quá trình viêm hoạt động tương tự nhưquá trình xơ vữa động mạch, xảy ra ở những người lớn tuổi

Van động mạch chủ bất thường bẩm sinh có liên quan đến sự tiến triển và giatăng vôi hóa lá van do chịu áp lực cơ học bất thường, áp lực dịch chuyển thay đổi(altered shear stress) và nguyên nhân di truyền Van động mạch chủ bất thường bẩmsinh phổ biến nhất là van động mạch chủ 2 mảnh Các nguyên nhân bẩm sinh khác

của hẹp động mạch chủ như van động mạch chủ 1 mảnh, thường xuất hiện ở trẻ nhỏ

hoặc tuổi vị thành niên [42],[51]

Hình 1.1 Các nguyên nhân hẹp van động mạch chủ [50] “Nguồn: Passik, 1987”

1.1.3 Di ễn tiến tự nhiên của hẹp van động mạch chủ

Hình 1.2 Diễn tiến tự nhiên của hẹp van động mạch chủ không thay van “Nguồn: Ross

Khởi đầu triệu chứng cơ năng nặng

SỐNG CÒN TRUNG BÌNH (NĂM)

CĐTN NGẤT SUY TIM

Hẹp van động mạch chủ là bệnh mãn tính tiến triển và không cải thiện nếu khôngđiều trị Diễn tiến của hẹp van động mạch chủ đặc trưng bởi một giai đoạn kéo dàikhông biểu hiện triệu chứng cơ năng với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng rất thấpcho tới khi diện tích lỗ van động mạch chủ < 1,0 cm2 Nguy cơ đột tử < 2%/năm ngay

cả ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng mà không có triệu chứng cơ năng.Nhưng khi bệnh nhân hẹp van động mạch chủ xuất hiện triệu chứng cơ năng, tỷ

lệ sống còn giảm rất nhanh chóng nếu không điều trị, thời gian sống còn trung bình

chỉ khoảng 2-3 năm với những bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử và 6 – 24 tháng khi

có suy tim, khi bệnh nhân đã có đau ngực thì tỷ lệ sống còn chỉ đạt 50% sau 5 năm,

khi đã có ngất thì tỷ lệ sống còn chỉ đạt 50% sau 3 năm Đột tử xảy ra ở những bệnhnhân hẹp van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng do các rối loạn nhịp thất trên

bệnh nhân phì đại và rối loạn chức năng thất trái hoặc rối loạn nhịp thứ phát do thiếumáu cơ tim Tuy nhiên, tỷ lệ đột tử loại này < 1%/năm ở những bệnh nhân hẹp vanđộng mạch chủ được theo dõi [6],[40],[51]

1.1.4 Tri ệu chứng hẹp van động mạch chủ

1.1.4.1 Tri ệu chứng cơ năng [6]

Hẹp động mạch chủ thường có thời gian tiềm ẩn từ 10 đến 20 năm Trong suốt

thời gian này, sự cản trở lưu lượng máu từ thất trái đến động mạch chủ và áp lực éplên cơ tim ngày càng tăng dần Các triệu chứng phát triển dần dần

Khó thở khi gắng sức là than phiền đầu tiên hay gặp nhất, thường liên quan đến

rối loạn chức năng tâm trương thất trái nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân

có chức năng tâm thu thất trái bình thường Ngoài ra, bệnh nhân có thể phát triểnthêm đau ngực khi gắng sức; xây xẩm, chóng mặt khi gắng sức; dễ bị mệt mỏi và có

thể tiến tới không thể tập thể dục Cuối cùng, bệnh nhân có thể sẽ gặp phải một trongtam chứng kinh điển của hẹp van động mạch chủ: đau ngực, suy tim và ngất

1.1.4.2 Tri ệu chứng thực thể [6]

- Bắt mạch ( mạch parvus and tardus): Triệu chứng nổi bật của hẹp van động

mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và đến chậm

- Có thể sờ thấy rung miu tâm thu ở khoang liên sườn II bên phải ở bệnh nhân

hẹp van động mạch chủ Sờ thấy mỏm tim đập rộng, lan tỏa nếu thất trái phì đại

- Nghe tim: Các tiếng bệnh lý chính bao gồm:

+ Thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường

độ cao nhất vào đầu-giữa tâm thu Mức độ hẹp van động mạch chủ càng nặng, tiếng

thổi càng dài hơn, mạnh hơn và đạt cực đại chậm hơn (cuối kỳ tâm thu) Tuy nhiên,cường độ tiếng thổi không liên quan chặt với mức độ hẹp do cường độ tiếng thổi có

thể giảm nhẹ đi nếu cung lượng tim giảm nhiều hoặc chức năng thất trái giảm nặng.+ Tiếng T1 bình thường, T2 bình thường hoặc tách đôi đảo ngược

+ Tiếng T3 là dấu hiệu chức năng tâm thu thất trái kém Tiếng T4 xuất hiện donhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ dãn kém khi hẹp van động mạch

1.1.5 Phân độ mức độ hẹp van động mạch chủ theo Trường Môn Tim

m ạch học Hoa Kỳ (ACC) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)

1.1.5.1 M ức độ hẹp van động mạch chủ theo AHA/ACC 2008 [17]

Năm 2008, AHA/ACC cập nhật hướng dẫn năm 2006 về quản lý bệnh nhân mắc

bệnh van tim Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ dựa trên cơ sở các thông sốhuyết động như vận tốc tâm thu tối đa qua van động mạch chủ (m/sec), chênh áptrung bình qua van động mạch chủ (mmHg) và diện tích lỗ van (cm2) được trình bày

trong Bảng 1.1 Đối với các trường hợp hẹp van động mạch chủ nặng mà cung lượngtim còn trong giới hạn bình thường thì chênh áp trung bình qua van động mạch chủnói chung sẽ lớn hơn 40mmHg Tuy nhiên khi tim đã suy, cung lượng tim đã giảmthì dù hẹp van động mạch chủ nặng, chênh áp trung bình qua van động mạch chủ và

vận tốc dòng máu qua van lại không cao Các thông số huyết động này chỉ mang tính

chất tương đối và không phải là yếu tố chủ yếu quyết định phương hướng điều trị phù

1.1.5.2 Giai đoạn hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng

Năm 2014, AHA/ACC phân chia giai đoạn bệnh lý van tim trong đó có bệnh

hẹp van động mạch chủ thành 4 giai đoạn: A, B, C, D Giai đoạn D là giai đoạn hẹpkhít van động mạch chủ có triệu chứng gồm 3 nhóm được mô tả trong bảng 1.2.Năm 2017, AHA/ACC đưa ra hướng dẫn về điều trị bệnh van tim dựa trênhướng dẫn năm 2014 về quản lý bệnh nhân mắc bệnh van tim Các giai đoạn về hẹpvan động mạch chủ trong bản cập nhật này cũng không có sự thay đổi so với hướng

dẫn năm 2018 [46]

Bảng 1.2 Giai đoạn hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng[46]Giai

đoạn Chỉ số huyết động qua van Hậu quả của huyết độngD: Hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng

D1 • Vận tốc tâm thu tối đa qua van ĐMC ≥

4,0 m/s hoặc chênh áp trung bình quavan ĐMC ≥ 40 mmHg

• Hoặc chỉ số diện tích lỗ van ≤ 0,6

D2 • Lúc nghỉ ngơi, vận tốc tâm thu tối đa

qua van ĐMC < 4,0 m/s hoặc chênh áptrung bình qua van ĐMC < 40 mmHg

• Siêu âm gắng sức bằng Doputamin chỉ

ra diện tích lỗ van ≤ 1,0 cm2 với vậntốc qua lỗ van ≥ 4,0 m/s

• Rối loạn tâm trương thấttrái

• Dày thất trái

trái < 50%

D3 • Vận tốc tâm thu tối đa qua van ĐMC <

4,0 m/s hoặc chênh áp trung bình < 40mmHg

• Chỉ số diện tích lỗ van ≤ 0,6 cm2/m2

• Chỉ số thể tích nhát bóp < 35 ml/m2được đo khi HA bệnh nhân bìnhthường

• Tăng độ dày tương đối củathất trái

• Buồng thất trái nhỏ vớigiảm thể tích tống máu

• Đổ đầy tâm trương hạn chế

trái ≥ 50%

1.1.6 Đánh giá nguy cơ phẫu thuật

Theo hướng dẫn của ACC/AHA và ESC/EACTS về quản lý bệnh van tim, một

yếu tố quan trọng để xem xét điều trị bằng TAVR là đánh giá nguy cơ cơ bản trongSAVR là STS PROM score hoặc EuroSCORE II [14],[46]

STS-PROM tính toán yếu tố nguy cơ dựa trên đặc điểm nhân trắc học và đặcđiểm lâm sàng của bệnh nhân nhằm dự đoán tỷ lệ tử vong do phẫu thuật tim [45]

- Hướng dẫn ACC/AHA về sử dụng STS score trong phân loại theo như sau:

+ Nguy cơ thấp – điểm STS PROM < 4%

+ Nguy cơ trung bình – điểm STS PROM 4-8%

+ Nguy cơ cao – điểm STS PROM > 8%

- Hướng dẫn ESC/EACTS về nguy cơ phẫu thuật:

+ Nguy cơ thấp - điểm STS hoặc EuroSCORE II <4%

+ Nguy cơ tăng - điểm STS hoặc EuroSCORE II > 4%

1.1.7 Điều trị hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng AHA/ ACC 2017

Lựa chọn TAVR hay SAVR trên bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứngtheo sơ đồ 1.1 [46]

Sơ đồ 1.1 Lựa chọn TAVR hay SAVR trên bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứng

1.2 THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA DA

1.2.1 Khái ni ệm thay van động mạch chủ qua da

Thay van động mạch chủ qua da còn được biết đến với tên gọi: Cấy ghép vanđộng mạch chủ qua ống thông (TAVI) và thay van động mạch chủ qua ống thông(TAVR) Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng thuật ngữ viết tắt là TAVR

Hẹp khít van ĐMC cótriệu chứng (giai đoạn D)

Nguy cơ phẫu

Nguy cơ phẫuthuật cao

TAVR(MĐKC IIa)

TAVR là một quy trình thay thế van động mạch chủ thông qua một mạch máu

hoặc thành ngực với việc sử dụng ống thông để đưa van động mạch chủ nhân tạo đến

vị trí thích hợp trên bệnh nhân lớn tuổi hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng[49]

1.2.2 L ịch sử phát triển và các loại van dùng trong TAVR

Ca thay van động mạch chủ qua da đầu tiên được bác sỹ Alain Cribier thực hiệntháng 4 năm 2002 với van Edwards valve (Edwards Life Sciences) Năm 2004CoreValve (Medtronic) đầu tiên được sử dụng trong TAVR Sau đó, nhiều ca khác

đã được tiến hành ở những bệnh nhân sắp tử vong và không còn triển vọng cứu sống

bằng các phương pháp khác Ở những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật,

hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật, các kết quả nghiên cứu cho thấy TAVR có hiệu

quả không kém phẫu thuật thay van động mạch chủ, trong khi tỉ lệ biến chứng lại thấphơn [6] Kỹ thuật này đã cải thiện đáng kể diện tích lỗ van động mạch chủ một cách

bền vững, cũng như cải thiện triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân Từ năm 2006 đếnnăm 2016, hơn 200.000 ca TAVR đã được thực hiện hơn 64 quốc gia trên toàn thế

giới [64]

Ngày 17 tháng 1 năm 2014, hệ thống CoreValve (Medtronic) được cục quản lý

Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận Ngày 12 tháng 6 năm 2014,FDA chấp thuận cho hệ thống Medtronic CoreValve được dùng trên bệnh nhân cónguy cơ cao hoặc rất cao cho phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) (STS score

≥ 8% hoặc ≥ 15% nguy cơ tử vong sau 30 ngày) Ngày 22 tháng 6 năm 2015, FDAphê chuẩn hệ thống CoreValve Evolut ™ R thế hệ tiếp theo của Medtronic Ngày 20tháng 3 năm 2017, FDA phê duyệt van CoreValve Evolut PRO của Medtronic để điều

trị hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao

hoặc cực kỳ cao trong SVAR Ngày 10 tháng 7 năm 2017, FDA đồng ý chỉ định mở

rộng thêm của các van Medtronic CoreValve, Evolut R và Evolut PRO trên những

bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình để thay van động mạch chủ [62]

Ngoài ra, ngày càng nhiều loại van được chấp thuận sử dụng, bao gồm JenaClipJenaValve™ (hãng JenaValve, Đức), Symetismetis Acurate™ (hãng Symetis, Thụy

Sỹ), Direct Flow Medical™ (hãng Direct Flow Medical, Hoa Kỳ), Portico™ (hãng

St Jude Medical, Hoa Kỳ), và Lotus™ (hãng Boston Scientific, Hoa Kỳ) Nhưng,CoreValve và Edwards SAPIEN vẫn là hai loại van có nhiều bằng chứng lâm sàng

nhất, và bác sĩ cũng có nhiều kinh nghiệm nhất với hai loại van này

1.2.3 Ti ếp cận thay van động mạch chủ qua da

Lựa chọn con đường tiếp cập phụ thuộc vào hình dạng và giải phẫu động mạch

của bệnh nhân Con đường tiếp cận có thể: đi từ động mạch đùi, từ đỉnh tim, từ động

mạch dưới đòn áp dụng cho CoreValve®, từ động mạch nách, từ động mạch chủ.Trong đó, thay van ĐMC qua da đi từ động mạch đùi là cách tiếp cận phổ biến vàđược ưu thích nhất [68]

1.2.4 Ch ỉ định thay van động mạch chủ qua da theo Hội Tim mạch châu

Âu (ESC) và Hi ệp hội Phẫu thuật Tim mạch-Châu Âu (EACTS) 2017

Năm 2017, ESC/EACTS đưa ra hướng dẫn mới trong chỉ định thay van động

mạch chủ qua da trên bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứng (Bảng 1.3) [14]

Bảng 1.3 Chỉ định TAVR theo ESC/EACTS 2017

TAVR được chỉ định trên bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu

chứng với nguy cơ không thể phẫu thuật thay van và có kỳ vọng

sống trên một năm

I

TAVR hoặc SAVR cho bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu

chứng với nguy cơ phẫu thuật cao

I

TAVR hoặc SAVR cho bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu

chứng với nguy cơ phẫu thuật trung bình

I

1.2.5 M ột số tiêu chí lâm sàng của TAVR theo hiệp hội nghiên cứu hàn lâm v ề van lần 2

Vào tháng 10 năm 2011, tài liệu đồng thuận đầu tiên của châu Âu về TAVR,được gọi là hiệp hội nghiên cứu hàn lâm về van (VARC), với các định nghĩa rõ ràng

về tiêu chí lâm sàng, đã được xuất bản Hai năm sau, VARC đã được sửa đổi và gọiVARC-2, là một phiên bản cập nhật từ định nghĩa VARC Ngoài tử vong, đối với các

biến chứng chính, VARC-2 xem xét lại việc lựa chọn và định nghĩa các tiêu chí lâmsàng liên quan đến TAVR để làm cho chúng phù hợp hơn với nhu cầu thử nghiệmlâm sàng hiện tại và tương lai [37]

Theo những khuyến cáo trong phẫu thuật, tử vong do thủ thuật bao gồm tử vong

do tất cả nguyên nhân trong 30 ngày, hoặc trong suốt thời gian nhập viện do thủ thuật

nếu thời gian hậu phẫu kéo dài hơn 30 ngày [37]

Biến chứng mạch máu là biến chứng được báo cáo phổ biến trong quá trình thủthuật Sự xuất hiện của các biến chứng mạch máu trong TAVR là do bản chất của thủthuật và cách tiếp cận của ống thông Theo Leon và cộng sự chỉ ra rằng: Kích thước

lớn hơn của ống thông được sử dụng cho tiếp cận qua đường động mạch đùi dẫn đến

tỷ lệ biến mạch máu và chảy máu cao Các biến chứng mạch máu liên quan đến ốngthông bao gồm: Bóc tách mạch máu, thủng mạch máu, tụ máu tại nơi tiếp cận và biến

chứng hiếm gặp hơn như bóc tách động mạch chủ, thủng thất trái [8]

Đột quỵ là một trong những kết cục bất lợi nhất của TAVR Có vài yếu tố đanxen có vai trò xảy ra đột quỵ nổi bật: Tuổi cao, xơ vữa động mạch chủ và mức độ vôihóa van động mạch chủ

Ngoài ra, còn các biến chứng khác: Tổn thương thận, viêm nội tâm mạc, nhồimáu cơ tim

1.2.6 Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân sau TAVR

Liên quan đến điều trị kháng kết tập tiểu cầu, hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyêndùng aspirin liều thấp (81 mg uống) mỗi ngày suốt đời và clopidogrel (75 mg uống)

trong khoảng 3-6 tháng sau TAVR, hướng dẫn của Canada cũng tương tự như hướng

dẫn của Hoa Kỳ Nhưng hướng dẫn châu Âu là kết hợp aspirin liều thấp vàthienopyridine theo phác đồ gồm aspirin hoặc clopidogrel (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Các khuyến cáo điều trị chống huyết khối sau TAVR [65]

Liều thấp (81

mg, uống),

suốt đời

Liều thấp, suốtđời

Clopidogrel

75 mg uốngkhoảng 3-6tháng

Thienopyridinekhoảng 1–3tháng

và Aspirin hoặcThienopyridine,cân nhắc vì tăngnguy cơ chảymáu

Không kết hợpClopidogrel

Tránh kết hợpOAC và kháng

tiểu cầu kép trừkhi có chỉ định

6MWT không phải là trắc nghiệm có giá trị cao nhất trong đánh giá khả năng

gắng sức 6MWT đánh giá khả năng gắng sức toàn bộ cơ thể (chứ không riêng từng

hệ cơ quan – hô hấp, tuần hoàn, cơ xương), cho biết khả năng gắng sức toàn bộ

giảm mà không chỉ ra nguyên nhân cụ thể 6MWT đánh giá khả năng gắng sức “gần

tối đa” (chứ không phải “tối đa”) Tuy nhiên, đa số hoạt động hằng ngày cũng chỉ

diễn ra ở mức độ gắng sức gần tối đa nên 6MWT đã được chứng minh là phản ảnhchính xác khả năng gắng sức trong hoạt động thể lực bình thường hàng ngày [10]6MWT có độ an toàn cao: Trong báo cáo đồng thuận của các chuyên gia vềthay van động mạch chủ qua da (3/ 2017) nên thực hiện 6MWT để đánh giá hoạt

động chức năng trong TAVR [49].

6MWT có tính khả thi cao vì đi bộ là hoạt động được hầu hết bệnh nhân

hẹp van động mạch chủ thực hiện hàng ngày Trang thiết bị cần thiết cho thực hiện

trắc nghiệm đơn giản, dễ tìm Nhân sự không đòi hỏi phải huấn luyện đặc biệt [10].6MWT là một công cụ phổ biến nhất được sử dụng trong nghiên cứu và trongđánh giá lâm sàng để đánh giá khả năng gắng sức, ảnh hưởng của điều trị và tiênlượng bệnh suất và tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân bệnh tim phổi 6MWT không chỉ là

một trắc nghiệm đơn giản, thiết thực, và không gây tốn kém, mà còn phản ánh khảnăng thực hiện các hoạt động của cuộc sống hàng ngày Vì vậy 6MWT được lựa chọntrong nghiên cứu của chúng tôi

Trong điều kiện trắc nghiệm được thực hiện đúng tiêu chuẩn do một kỹ thuậtviên hướng dẫn và có đi bộ thử trước khi thực hiện trắc nghiệm cho thấy trắc nghiêm

có khả năng phản ánh khá chính xác sự thay đổi về triệu chứng cơ năng Hội lồng

ngực Hoa Kỳ (ATS) khuyến cáo qui trình thực hiện 6MWT nhằm đảm bảo tính tin

cậy của trắc nghiệm Theo hướng dẫn ATS 2002, thay đổi 6MWTD nên được biểu

thị dưới dạng giá trị tuyệt đối mà không phải là % so với dự đoán hay % thay đổi so

với trước can thiệp [10]

Trắc nghiệm đi bộ 6 phút được chỉ định ở bệnh nhân tại thời điểm trước và saucan thiệp điều trị, vì vậy câu hỏi đầu tiên cần trả lời sau hai test là bệnh nhân có cảithiện rõ rệt về mặt lâm sàng không Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng MCID(Minimally Clinically Important Difference) của 6MWTD trên bệnh nhân TAVR dựatrên các nghiên cứu ngoài nước là 50 m [38],[53],[59]

1.3.2 B ộ câu hỏi Borg cải biên

Khó thở (dyspnea) là thuật ngữ mô tả cảm giác khó chịu khi thở Khó thở làtriệu chứng chủ quan khiến việc đánh giá không chính xác Khó thở nên được đánhgiá với các công cụ khách quan đã được kiểm định [24]

Bảng 1.5 Bộ câu hỏi Borg cải biên (mBorg) [10]:

hô hấp của người bệnh Bộ câu hỏi Borg cải biên được dùng để đánh giá mức độ khó

thở tại một thời điểm [10]

1.4 CH ẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Hẹp van động mạch chủ được xem là bệnh van tim phổ biến nhất ở người cao

tuổi và góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống (CLCS) và tăng tử vong ở ngườicao tuổi Các triệu chứng hẹp van động mạch chủ có thể làm giảm tình trạng thể chất,

tâm lý và xã hội Đánh giá CLCS trong quá trình theo dõi sau TAVR là rất quan trọng

để xác định lợi ích lâm sàng sau can thiệp và CLCS được kỳ vọng lớn cho nhữngngười cao tuổi trải qua điều trị này

1.4.1 Khái ni ệm chất lượng cuộc sống

Trong xã hội hiện đại, khái niệm CLCS thường được đồng nhất với khái niệmthoải mái tối ưu Trong đó, mối quan tâm chính của việc nâng cao chất lượng cuộc

sống là tạo ra một trạng thái thoải mái về vật chất và tinh thần, là tăng cường thờigian nghỉ ngơi Sự tối ưu hóa mức độ thoải mái được thể hiện trong sự đa dạng hóacác sản phẩm tiêu dùng mà mỗi cộng đồng xã hội, mỗi gia đình hay mỗi cá nhân cóđuợc [4],[56]

1.4.2 Công c ụ đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân TAVR

Đánh giá CLCS liên quan đến sức khỏe là đo lường kết cục lâm sàng quan trọngtrong điều trị y tế VARC khuyến cáo rằng bộ câu hỏi CLCS được sử dụng như là

một tiêu chí lợi ích lâm sàng của TAVR [41]

Các khuyến cáo của VARC-2 bắt buộc đo lường CLCS gồm đánh giá cụ thể

bệnh (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) hoặc MLHF) và đánh giá

tổng quát (the Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36), the Short-Form 12(SF-12), hoặc the generic European Quality of Life instrument-5D (EQ-5D)) [37].EQ-5D đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá lợi ích bệnh nhân trong các thửnghiệm các phương pháp điều trị mới trong lĩnh vực tim mạch và là công cụ đánh giákinh tế trong lĩnh vực tim mạch do khả năng chuyển đổi các mô tả trạng thái sức khỏesang mức thỏa dụng Vì vậy, CLCS liên quan đến sức khỏe được đánh giá bằng bảngcâu hỏi CLCS châu Âu (EuroQol) hay EQ-5D được lựa chọn trong nghiên cứu củachúng tôi

EQ-5D là một bảng câu hỏi đánh giá tổng quát về sức khỏe và bao gồm hai

phần: hệ thống mô tả trạng thái sức khỏe EQ-5D và thang điểm đánh giá trực giác(EQ VAS) Hệ thống mô tả EQ-5D gồm có 5 lĩnh vực phản ảnh sức khỏe thể lực và

tinh thần theo thứ tự: Đi đứng (mobility), tự chăm sóc (self-care), hoạt động hằngngày (daily activities), đau nhức (pain and discomfort), lo lắng (anxiety / depression).

Mỗi lĩnh vực được chia thành 3 mức độ: Không có vấn đề gì (mức độ 1), một số vấn

đề (mức độ 2) và các vấn đề nghiêm trọng (mức độ 3) Tổng cộng cho 243 trạng thái

sức khỏe khác nhau [23],[54]

Các trạng thái sức khỏe được chuyển đổi sang điểm CLCS (EQ-5D index score)

từ -0,594đến 1 theo phương pháp TTO (Time Trade-off) “Trao đổi thời gian” Điểm

số bằng -0,594 cho biết tình trạng sức khỏe rất trầm trọng, và 1 cho biết tình trạng

sức khỏe hoàn hảo Sử dụng kỹ thuật TTO, các thuật toán ghi điểm cụ thể theo quốcgia đã được phát triển cho EQ-5D ở Anh, Mỹ, Phần Lan, Đức, châu Âu, Na Uy và

Nhật Bản [23],[39],[54] MCID của điểm CLCS EQ-5D trên bệnh nhân TAVR dựatrên các nghiên cứu ngoài nước là 0,074 [38],[60],[66]

Bộ công cụ còn có một thang điểm trực giác (visual analog scale – VAS), là mộtthang điểm tương tự như nhiệt kế có giá trị từ 0 đến 100 với giá trị 0 thể hiện “sức

khỏe tồi tệ nhất của bản thân” và 100 thể hiện “sức khỏe tốt nhất của bản thân” và đềnghị người tham gia chỉ ra mức độ trên thang điểm đó tương ứng với trạng sức khỏe

của mình tại thời điểm đánh giá MCID của điểm EQ VAS trên bệnh nhân TAVR

dựa trên các nghiên cứu ngoài nước là 8 điểm [60]

1.5 SUY Y ẾU

Suy yếu là một rào cản đối với SAVR, nhưng có vai trò quan trọng trong lựa

chọn bệnh nhân TAVR [11] Các nghiên cứu nhỏ, đơn trung tâm cho thấy suy yếuliên quan đến sự gia tăng bệnh suất và tử vong sau TAVR [52],[58] Tuy nhiên, ảnhhưởng của suy yếu đến kết quả sau TAVR vẫn còn mơ hồ [33]

Suy yếu trở thành một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nhất trên thế

giới [20] và vấn đề được đề cập nhiều trong thời gian gần đây Suy yếu cũng là mộtcông cụ hữu ích giúp bác sĩ cải thiện tư vấn bệnh nhân về nguy cơ phẫu thuật, do đóđảm bảo bệnh nhân được hưởng lợi từ các kế hoạch điều trị được cá nhân hóa nhiềuhơn, giúp tối đa hóa hiệu quả điều trị

Suy yếu là một hội chứng đa chiều phản ánh sự giảm hoạt động, giảm khối cơ,

và giảm năng lượng Có nhiều định nghĩa suy yếu trong y văn và đã có nhiều công cụphát triển để chẩn đoán suy yếu trên những bệnh nhân lớn tuổi có độ nhạy và độ đặc

hiệu không đồng nhất Việc thiếu một định nghĩa và công cụ thống nhất đặt ra mộtthách thức lớn với nghiên cứu đang diễn ra trong lĩnh vực suy yếu [33]

1.5.1 Định nghĩa

Có hai quan niệm về suy yếu [5]:

Suy yếu là tình trạng dễ tổn thương về mặt sinh lý, do sự tích tụ của đa bệnh lý,

giảm chức năng và những tình trạng sức khỏe khác trong một cá thể Tình trạng đa

bệnh lý này tăng nguy cơ phụ thuộc và tử vong Số lượng bệnh tiên đoán nguy cơ dễ

tổn thương

Định nghĩa thứ hai gọi là kiểu hình Suy yếu là một quá trình sinh lý riêng biệt

do sự mất điều chỉnh của nhiều hệ thống Các hệ thống này tương tác với nhau, dẫnđến giảm chức năng và biểu hiện kiểu hình trên lâm sàng Tác động cộng gộp của sự

mất điều chỉnh nhiều hệ cơ quan làm giảm khả năng duy trì hằng định nội môi đối

với các yếu tố stress và dễ tổn thương đối với các biến cố

1.5.2 Công c ụ chẩn đoán suy yếu

Tiêu chuẩn vàng để đánh giá suy yếu chưa được thiết lập, hơn 20 công cụ đánhgiá suy yếu đã được phát triển, có nhiều công cụ đánh giá suy yếu được công bố sử

dụng rộng rãi ở bệnh nhân TAVR [33]

Fried cùng cộng sự (2001) mô tả suy yếu theo quan niệm về kiểu hình được xácđịnh bởi 5 biểu hiện lâm sàng sau: sụt cân, mau mệt, chậm chạp, mức hoạt động thấp

và yếu cơ Biểu hiện sớm nhất của suy yếu là tình trạng yếu, tốc độ đi chậm và/hoặc

giảm hoạt động thể chất Tiêu chuẩn chẩn đoán suy yếu theo Fried: khi có 3 trong 5

yếu tố đó [5]

Năm 2012, Green cùng cộng sự sử dụng thang điểm suy yếu để đánh giá ảnhhưởng của suy yếu lên kết cục sau TAVR Thang điểm này bao gồm: tốc độ di chuyển,

sức mạnh nắm tay, albumin huyết thanh và thang điểm ADL theo Katz Được ghi từ

0 đến 12 điểm và ≥ 6 được xem là suy yếu [31] Mack (2012) báo cáo việc sử dụng

chỉ số này như một đo lường suy yếu trong các thử nghiệm PARTNER Đôi khi được

gọi là: thang điểm suy yếu Columbia (Columbia Frailty Index)

Bảng 1.6 Thang điểm suy yếu theo Green [31] ‘ Nguồn: Green, 2012”

Chậm chạp Tốc độ di chuyển khi đi bộ

4,57 m (m/s)

Từ 0 đến 3 điểm

Yếu cơ Đo sức mạnh nắm tay bằng

dụng cụ đo sức cơ tay (kg)

Từ 0 đến 3 điểm theo giới

Hao mòn và

suy dinh dưỡng

Nồng độ albumin máu (g/dl) Từ 0 đến 3 điểm

Giảm hoạt

động thể chất

Thang điểm ADL theo Katz Độc lập hoàn toàn = 0,

Phụ thuộc = 3Trong một tổng quan của L Hinterbuchner và cộng sự (2015), về đánh giá cáccông cụ suy yếu đang được sử dụng trên bệnh nhân TAVR, so sánh 8 nghiên cứu vềcông cụ đánh giá suy yếu trên bệnh nhân TAVR thấy nghiên cứu của Green sử dụngcông cụ đánh giá có mức độ bằng chứng tốt hơn các nghiên cứu khác, mức độ khuyếncáo theo Behrens và Langer là 2b [33] Do đó, chúng tôi dựa vào thang điểm đánhgiá suy yếu trong nghiên cứu Green để làm công cụ đánh giá suy yếu trong nghiên

cứu

1.6 CÁC NGHIÊN C ỨU VỀ KHẢ NĂNG GẮNG SỨC, CHẤT LƯỢNG

CU ỘC SỐNG VÀ SUY YẾU TRÊN BỆNH NHÂN TAVR

1.6.1 Các nghiên c ứu thế giới

1.6.1.1 Đặc điểm các nghiên cứu về TAVR

Bảng 1.7 Đặc điểm các nghiên cứu về TAVR

Tác giả,

năm Cmỡẫu

(n)

Tuổi(năm) N(%)ữ STS (%) Dvanụng cụ

Tiếp

cận(FA)

Theodõi(tháng)Abdelghani

1.6.1.2 Đặc điểm về các bệnh đồng mắc trong nghiên cứu TAVR

B ảng 1.8 Đặc điểm về các bệnh đồng mắc trong nghiên cứu TAVR

Bệnh

mạchvành(%)

Bệnh

thậnmãn(%)

Đáitháođường(%)

COPD(%)

Rungnhĩ(%)

Đột

quỵcũ(%)

*Nghiên cứu của P Faggiano [26] về tỷ lệ các bệnh đi kèm ở những bệnh nhân hẹpkhít van động mạch chủ có triệu chứng

1.6.1.3 Một số nghiên cứu về khả năng gắng sức bằng 6MWT sau TAVR

Bảng 1.9 Các nghiên cứu về khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau TAVRTác giả

Năm

Khoảng cách đi bộ 6 phút (m)Trước

TAVR

Sau TAVR Kết quả chính

7 ngày 30 ngày 180 ngàyBagur 2011

[12]

lâm sàng và thốngkê

2010 [29]

thống kêA.Dimitrova

[22]

90 ngày)

Có cải thiện6MWTD

Altisent

2017 [9]

thống kê

1.6.1.4 M ột số nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bằng EQ-5D sau TAVR

Bảng 1.10 Các nghiên cứu về điểm EQ-5D và EQ VAS trước và sau TAVRTác giả

Năm

Điểm EQ-5D và EQVAS

30 ngày 180 ngàyFairbain

2012

[27]

EQ-5D 0,54±0,3 0,65±0,3 0,68±0,3 Tăng có ý nghĩa

thống kê và ýnghĩa lâm sàngEQ

EQVAS

49,3±18,1 62,5±11,7 66 ± 11,1

1.6.1.5 Nghiên cứu ảnh hưởng của tình trạng suy yếu trong 30 ngày sau TAVR

Bảng 1.11 Mối liên quan giữa tình trạng suy yếu và biến cố sau thủ thuật

Tác giả,

năm, cỡ

mẫu

Tuổi(năm)STS (%)

Định nghĩa suy yếu Suy

yếu(%)

Tửvong(%)

Kết quả chínhtrong 30 ngày

Điểm số suy yếu gồm tốc

Điểm số suy yếu gồm tốc

độ di chuyển, sức mạnh

nắm tay, albumin huyếtthanh và thang điểmADL Suy yếu khi ≥ ¾

Tiêu chuẩn Fried gồm

tốc độ di chuyển, sức

mạnh nắm tay, sụt cận,albumin huyết thanh vàthang điểm ADL Suy

yếu khi ≥ 3 yếu tố trên

33,5 3 Không có mối

liên quan giữatình trạng suy yếu

và biến cố sau thủthuật

Điểm số suy yếu gồmtình trạng nhận thức,dinh dưỡng, timed get-up-and-go, ADLs, and sựkhuyết tật (disability)

Ghi điểm 0–7 và suy yếukhi ≥ 3 điểm

49 8 Có mối liên quan

giữa tình trạngsuy yếu và kết cục

bất lợi sau TAVR

Điểm số Katz ADL <6được xem là suy yếu 48 11,3 Có mgiữa tình trạngối liên quan

suy yếu và kết cục

bất lợi sau TAVR

1.6.2 Các nghiên c ứu trong nước

Năm 2012, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thực hiện ca TAVR đầu tiên Hiện nay,TAVR được thực hiện ở các trung tâm khác: Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ ChíMinh, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park Theochúng tôi được biết, số ca làm TAVR nhiều nhất ở Bệnh viện đa khoa quốc tế VinmecCentral Park Hiện tại, chúng tôi chỉ tìm thấy một dữ liệu nghiên cứu TAVR ở người

Việt Nam qua nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả sớm của thay van động mạch chủ qua

da điều trị hẹp khít van động mạch chủ của PGS TS Phạm Mạnh Hùng và cộng sự

Bảng 1.12 Đặc điểm dịch tễ học vể TAVR ở Việt Nam

Tác giả (năm) Cỡ mẫu Tuổi trung bình Giới (nam)

PGS TS Phạm Mạnh Hùng

(2017)

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN C ỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân s ố mục tiêu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng có

chỉ định TAVR tại Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park

2.1.2 Dân s ố nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh hẹp khít van động mạch chủ có triệu chứng

trải qua TAVR và tái khám tại khoa Tim mạch Bệnh viện đa khoa quốc tế VinmecCentral Park từ 01/07/2017 đến 15/08/2018

2.1.3 Tiêu chu ẩn chọn mẫu

2.1.3.1 Tiêu chu ẩn chọn bệnh:

- Tất cả bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán hẹp khít van động mạch chủ cótriệu chứng

- Bệnh nhân được chỉ định TAVR

- Bệnh nhân phải trải qua thủ thuật TAVR từ 07/2017-01/2018

- Bệnh nhân đồng ý và tham gia nghiên cứu

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại ra:

- Bệnh nhân không hoàn thành đầy đủ các phiếu thu thập số liệu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thi ết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 C ỡ mẫu nghiên cứu

Để tính cỡ mẫu can thiệp, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu trước– sau trên một nhóm người bệnh

𝑛𝑛 = 2𝐶𝐶(1 − 𝑟𝑟)ES2

• Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu; C = 7,85 tương ứng mức sai lầm loại 1(α) = 0,05 và sai lầm loại 2 (β) = 0,2; r là hệ số tương quan giữa hai đo lường, giảđịnh giao động trong khoảng từ 0,6 đến 0,8, trong nghiên cứu này giả định hệ sốtương quan = 0,75; ES là hệ số ảnh hưởng

• Theo kết quả nghiên cứu của Omar Abdul-jawad Altisent [9], sau TAVR

180 ngày khoảng cách đi bộ 6 phút tăng lên 59 m, độ lệch chuẩn 119 m Vậy ES =59/119 = 0,496 Cỡ mẫu được tính dựa theo kết quả nghiên cứu của O Altisent vì

hiện tại chưa có công bố kết quả về khả năng gắng sức sau TAVR ở Việt Nam vànghiên cứu của O Altisent có nhiều điểm tương đồng với mục tiêu 1 của nghiên cứunày

• Áp dụng vào công thức tính ra cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu đánh giá sựthay đổi khả năng gắng sức sau TAVR 180 ngày = 16

Chúng tôi không thể khảo sát ngẫu nhiên tại địa điểm nghiên cứu hồ sơ bệnhnhân TAVR đến khám trước 06/2017 về tỷ lệ tái khám sau TAVR 180 ngày vì không

có dữ liệu Theo P Chodor loại trừ bệnh nhân tử vong, không tái khám và bỏ cuộc,

thấy tỷ lệ bệnh nhân hoàn thành đầy đủ phiếu thu thập số liệu ở thời điểm sau TAVR

180 ngày: 46/82 [19] và dữ liệu khám sức khỏe và chữa bệnh trong vấn đề người cao

tuổi ở Việt Nam hiện nay [2], như vậy tỷ lệ tái khám sau TAVR 180 ngày là 56% vớikhoảng tin cậy 95% là 45,3–66,7% Từ cơ sở này, chúng tôi dự đoán 56% bệnh nhân

có thể khám đủ 6 lần, vì thế cỡ mẫu ban đầu cần thiết sẽ là: 16 ÷ 0,56 = 28

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu liên tiếp, không xác xuất

• Triệu chứng lâm sàng: Ngất – Nặng ngực – NYHA

• Thông số trên siêu âm tim: Đặc điểm van ĐMC - vận tốc tâm thu tối đa qua vanĐMC - chênh áp trung bình - diện tích lỗ van - phân suất tống máu thất trái

• Nguy cơ phẫu thuật: STS PROM

• Đặc điểm trong thủ thuật: Loại van, đường tiếp cận, thành công của van

• Tốc độ di chuyển khi đi bộ 4,57 m

• ADL theo Katz

• Albumin máu (g/l)

Tử vong – Biến chứng mạch máu lớn – Chảy máu nặng – Đột quỵ - Đặt máy tạo

nhịp – Tổn thương thận cấp