Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ

Tuy nhiên, các nhàcung cấp dịch vụ sản khoa vẫn còn khá lo ngại về tác dụng của nó, các nguồncung cấp thông tin về giảm đau trong chuyển dạ cho người dân chưa được chútrọng, nhiều phụ nữ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

………

LÊ KIM NGUYÊN

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

……

LÊ KIM NGUYÊN

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

Ngành: ĐIỀU DƯỠNG

Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 PGS.TS NGUYỄN VĂN CHINH

2 GS.TS FAYE HUMMEL

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả được trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa đượccông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả

Lê Kim Nguyên

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ - 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU - 3

1.1 Quá trình chuyển dạ - 3

1.1.1 Định nghĩa - 3

1.1.2 Các giai đoạn của chuyển dạ - 3

1.2 Cảm giác đau trong chuyển dạ - 3

1.2.1 Các đường dẫn truyền đau - 4

1.2.2 Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ - 5

1.2.3 Những yếu tố làm thay đổi cảm giác đau - 6

1.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ - 7

1.3.1 Phương pháp không dùng thuốc - 7

1.3.2 Phương pháp giảm đau dùng thuốc - 10

1.4 Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu - 13

1.5 Các nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ - 14

1.5.1 Một số nghiên cứu ngoài nước - 14

1.5.2 Một số nghiên cứu trong nước - 16

1.6 Học thuyết điều dưỡng và sự ứng dụng vào nghiên cứu - 17

1.6.1 Giới thiệu về mô hình nâng cao sức khỏe của Nola J Pender - 17

1.6.2 Ứng dụng mô hình nâng cao sức khỏe của Pender vào nghiên cứu 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu - 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào - 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra - 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu - 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - 21

2.2.2 Cỡ mẫu - 21

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu - 22

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu - 22

2.2.5 Phương pháp tiến hành - 22

2.3 Các biến số nghiên cứu - 23

2.3.1 Biến số nền - 23

2.3.2 Biến số độc lập - 24

2.3.3 Biến số phụ thuộc - 25

2.4 Xử lý số liệu - 25

2.4.1 Kiểm tra dữ liệu - 25

2.4.2 Mã hóa những câu trả lời phỏng vấn - 26

2.4.3 Phân tích dữ liệu - 26

2.4.4 Biện pháp khắc phục sai số trong nghiên cứu - 26

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - 26

2.6 Thời gian tiến hành nghiên cứu - 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ - 28

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - 28

3.2 Các nguồn chính cung cấp thông tin về giảm đau cho sản phụ - 30

3.3 Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn giảm đau trong chuyển dạ - 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - 41

4.1 Các nguồn thông tin mà sản phụ được tiếp nhận - 41

4.1.1 Tỷ lệ sản phụ biết đến phương pháp giảm đau bằng GTNMC - 41

4.1.2 Các nguồn cung cấp thông tin - 42

4.2 Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn giảm đau trong chuyển dạ - 46

4.2.1 Một số đặc điểm nổi bật của đối tượng nghiên cứu - 46

4.2.2 Mong muốn của bản thân sản phụ và gia đình đối với giảm đau - 51

4.2.3 Các lý do dẫn đến mong muốn và lựa chọn giảm đau - 53

4.2.4 Các lý do không mong muốn và không lựa chọn giảm đau - 59

4.3 Mong muốn giảm đau cho lần sinh sau - 65

4.4 Điểm mạnh và giới hạn của nghiên cứu - 67

4.4.1 Điểm mạnh của nghiên cứu - 67

4.4.2 Giới hạn của nghiên cứu - 67

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ - 69

5.1 Kết luận - 69

5.2 Kiến nghị - 70

5.2.1 Đối với nhà cung cấp dịch vụ sản khoa - 70

5.2.2 Đối với các nhà nghiên cứu - 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG THUẬN

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

PHỤ LỤC 5: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN

PHỤ LỤC 6: PHIẾU NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1 VÀ 2

PHỤ LỤC 7: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG VÀ CHỈNH SỬA LUẬN VĂN

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm y tế

GTNMC Gây tê ngoài màng cứng

NVYT Nhân viên y tế

TENS Kích thích điện thần kinh qua da

THCS Trung học cơ sở

THPT Trung học phổ thông

BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ TIẾNG ANH

TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2 1 Các hoạt động chính và thời gian tiến hành nghiên cứu……… 27

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3 2 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3 3 Tỷ lệ sản phụ biết về phương pháp giảm đau trong chuyển dạ 30

Bảng 3 4 Mối liên quan giữa nguồn thông tin với lựa chọn giảm đau 31

Bảng 3 5 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với lựa chọn giảm đau 32

Bảng 3 6 Mối liên quan giữa đặc điểm sản khoa và lựa chọn giảm đau 34

Bảng 3 7 Mối liên quan giữa mong muốn của sản phụ trước nhập viện, mong muốn của chồng và gia đình với lựa chọn giảm đau 35

Bảng 3 8 Phân tích hồi quy 5 yếu tố liên quan với sự lựa chọn giảm đau 36

Bảng 3 9 Phân tích hồi quy 7 yếu tố liên quan với sự lựa chọn giảm đau 36

Bảng 3 10 Các yếu tố liên quan đến mong muốn giảm đau của sản phụ trước nhập viện 37

Bảng 3 11 Tỷ lệ các lý do sản phụ muốn giảm đau trước khi nhập viện 38

Bảng 3 12 Tỷ lệ các lý do sản phụ chọn giảm đau khi nhập viện 38

Bảng 3 13 Tỷ lệ các lý do sản phụ không muốn giảm đau trước khi nhập viện 39

Bảng 3 14 Tỷ lệ các lý do sản phụ không chọn giảm đau khi nhập viện 39

Bảng 3 15 Mong muốn giảm đau cho lần sinh sau 40

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Các nguồn thông tin về giảm đau sản phụ được tiếp cận 30 Biểu đồ 3 2 So sánh trình độ học vấn ở 2 nhóm có và không có giảm đau 33 Biểu đồ 4 1 So sánh tỷ lệ các lý do dấn đến mong muốn giảm đau trước nhập viện

và lựa chọn giảm đau sau khi nhập viện 53

Biểu đồ 4 2 So sánh tỷ lệ các lý do không muốn giảm đau trước nhập viện và không lựa chọn giảm đau sau khi nhập viện 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau trong quá trình chuyển dạ và sinh con là một trải nghiệm có thể nói

là vô cùng khó khăn phức tạp, nhiều sản phụ cảm thấy sợ hãi với cơn đau vàkhông muốn sinh ngã âm đạo [72] Ở Anh, Phần Lan, sợ đau khi sinh là nguyênnhân của khoảng 22% số ca sinh mổ chủ động Đau trong chuyển dạ được nhiềuchuyên gia đánh giá mức độ đau lớn hơn gãy xương cánh tay và ung thư [13],đồng thời nhiều bằng chứng chỉ ra rằng nó còn có liên quan đến việc làm tăng

tỷ lệ trầm cảm và đau dai dẳng ở phụ nữ sau sinh [26],[40] Theo một nghiêncứu thì có 94,8% bác sĩ đồng ý rằng cần giảm đau trong thời gian chuyển dạ,

từ các phương pháp giảm đau không dùng thuốc như thư giãn, thôi miên…đếnnhững phương pháp dùng thuốc như thuốc hít, gây mê, gây tê tủy sống và gây

tê ngoài màng cứng [4],[19],[33], tuy nhiên, tùy theo văn hóa quốc gia, chủngtộc, sắc tộc, tín ngưỡng mà việc chấp nhận phương pháp giảm đau cũng rấtkhác nhau [61] Tại Việt Nam, hiện chỉ sử dụng gây tê ngoài màng cứng đểgiảm đau trong chuyển dạ

Quan niệm giảm đau khi sinh trước đây rất khắt khe, khi gây tê ngoài màngcứng trong chuyển dạ được phát triển và chấp nhận trên nhiều quốc gia, thì đâyđược xem là một đặc quyền mà phụ nữ mang thai có được Tỷ lệ sử dụng ở Hoa

Kỳ đã tăng đáng kể trong nhiều thập kỷ qua từ 22% đến 61% số ca sinh giữa

1981 và 2001 [22],[36] Ở Thụy Điển, sản phụ được sinh không đau là điều hếtsức bình thường và sản phụ có thể thảo luận với các bác sĩ về thuốc giảm đaucho mình [9] Năm 2006, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ và 2007 Hiệp hội gây

mê Hoa kỳ đã khẳng định “Nếu không có chống chỉ định nội khoa thì yêu cầucủa sản phụ, là đủ để chỉ định giảm đau trong chuyển dạ”, và “quyết định giảmđau là sự liên kết của bác sĩ sản, bác sĩ gây mê hồi sức, sản phụ và nhân viênchăm sóc” [60]

Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được áp dụng trong chuyển dạ lần đầu năm

1988 tại bệnh viện Hùng Vương, tiếp theo đó là bệnh viện Từ Dũ và một sốbệnh viện trên cả nước [15] Nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy phươngpháp này là an toàn và giảm đau hiệu quả, không ảnh hưởng nghiêm trọng trênsức khỏe mẹ, thai nhi và diễn tiến cuộc chuyển dạ [5],[18] Tuy nhiên, các nhàcung cấp dịch vụ sản khoa vẫn còn khá lo ngại về tác dụng của nó, các nguồncung cấp thông tin về giảm đau trong chuyển dạ cho người dân chưa được chútrọng, nhiều phụ nữ ngày nay mất tự tin vào khả năng sinh con tự nhiên của cơthể

Dù kỹ thuật sinh không đau đã rất phổ biến trên thế giới, nhiều phụ nữmang thai nước ta vẫn lựa chọn việc sinh mổ chủ động, hoặc sinh thường màkhông cần đến giảm đau, trong khi việc này là một mong muốn rất chính đáng

Rõ ràng, hệ thống y tế phát triển và lợi ích đáng ghi nhận của giảm đau khi sinh

đã không thể làm tăng tỷ lệ người lựa chọn phương pháp này như một cách điềutrị tối ưu Với mong muốn góp phần làm tăng tỷ lệ thực hiện giảm đau trongchuyển dạ hiện nay thì việc nghiên cứu các vấn đề ảnh hưởng đến việc quyếtđịnh của sản phụ và các nguồn thông tin sản phụ có thể tiếp cận với phươngpháp giảm đau trong chuyển dạ là quan trọng và cần thiết Chúng tôi thực hiện

đề tài Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ với các mục tiêu sau:

1 Xác định các nguồn thông tin chính về phương pháp giảm đau trong chuyển dạ mà sản phụ được tiếp cận.

2 Xác định các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ của sản phụ.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình chuyển dạ

1.1.1 Định nghĩa

Chuyển dạ là một tiến trình sinh lý, nhờ đó, thai trong buồng tử cung đượctống ra ngoài [2] Chẩn đoán chuyển dạ trên lâm sàng gồm có hai yếu tố: (1)các cơn gò tử cung đều đặn, tăng dần về cường độ và tần suất, và (2) xóa - mở

cổ tử cung (CTC) Chuyển dạ bình thường xảy ra khi thai đã trưởng thành (37tuần 0/7 ngày đến 42 tuần 0/7 ngày)[19]

1.1.2 Các giai đoạn của chuyển dạ

Chuyển dạ là một tiến trình liên tục Tuy nhiên, trên lâm sàng, chuyển dạđược chia thành 3 giai đoạn [2]:

Giai đoạn 1: tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ cho đến khi CTC mở trọn Giai

đoạn 1 lại được chia thành pha tiềm thời và pha hoạt động, trong đó, pha tiềmthời là giai đoạn từ lúc bắt đầu chuyển dạ cho đến khi CTC mở 3cm; pha hoạtđộng là giai đoạn CTC mở nhanh, từ lúc CTC mở 3cm đến khi mở trọn

Giai đoạn 2: tính từ khi CTC mở trọn (10cm) cho đến khi bé được sinh

ra Chuyển dạ giai đoạn 2 được gọi là kéo dài khi kéo dài >3 giờ nếu có giảmđau sản khoa hoặc >2 giờ nếu không có giảm đau sản khoa [13]

Giai đoạn 3: từ lúc thai nhi được sinh ra đến khi nhau và màng thai được

sổ ra ngoài, thời gian này thường kéo dài <10 phút Trong trường hợp không

có chảy máu nhiều, nếu nhau chưa sổ có thể cho phép chờ đợi đến 30 phút trướckhi can thiệp lấy nhau

1.2 Cảm giác đau trong chuyển dạ

Đau trong chuyển dạ thường là đau mức độ nặng, chỉ có 2-4% phụ nữ ítđau trong chuyển dạ Chuyển dạ sinh gây đau đớn rất nhiều cho phụ nữ [14].Khi so sánh với các bệnh nhân có triệu chứng đau khác, cho thấy rằng mức độđau khi sinh nhiều hơn đau do gãy xương hay các bệnh lý ung thư (Hình 1.1)

[13] Các thai phụ mô tả cơn đau với nhiều tính chất khác nhau: đau nhói, đautrằn, đau tức, nóng rát và siết chặt.

Hình 1 1 Mức độ đau của thai phụ so với các bệnh nhân khác.

(Vẽ lại từ nguồn: Metzack R: The myth of painless childbirth) [13]

1.2.1 Các đường dẫn truyền đau

Để kiểm soát đau hiệu quả, cần hiểu rõ nguồn gốc cơn đau tại các giaiđoạn khác nhau trong quá trình chuyển dạ [19],[30]

Trong chuyển dạ giai đoạn 1, đau là hậu quả do mở CTC và cơn gò chuyển

dạ Khi tử cung co, đầu thai nhi chèn ép vào CTC và gây hiện tượng mở, do đó,đau trong giai đoạn này chỉ xảy ra khi có cơn co tử cung Cơn đau xuất hiệnsau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung Cơn co tử cung càng mau,càng mạnh và thời gian co bóp càng dài thì càng đau nhiều hơn Khi có tìnhtrạng lo lắng, sợ hãi cảm giác đau sẽ tăng lên [46]

Đau trong chuyển dạ giai đoạn 2 là hậu quả trực tiếp từ sự đi xuống củangôi thai gây căng dãn các cơ sàn chậu và âm đạo Cảm giác đau trong giaiđoạn này một phần cũng do cơn gò gây ra.

1.2.2 Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ

1.2.2.1 Đối với người mẹ [19]

Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp

và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau: thông khí phút từ 10lít/phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thông khí có thể phối hợp với kiềm

hô hấp (pH=7,55-7,60) Sau đó, trong giai đoạn tử cung dãn, sẽ làm giảm thôngkhí phế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đếnthiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi

Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi CTC dãn và 45% tronggiai đoạn sổ thai Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còntăng 20-25% do có 250-300 ml máu từ tử cung được đưa vào tuần hoàn chung

cơ thể Vì thế huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song.Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp làm tăng đáng kểcông năng của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu không có bệnh

lý tim mạch

Do đau và tâm trạng lo âu, hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích, dẫn đếntăng huyết áp, mạch nhanh, đổ mồ hôi, nhịp thở thay đổi Tuỷ thượng thận bịkích thích, giải phóng catecholamine, noradrenaline và nhất là adrenaline làmkéo dài phản ứng giao cảm Hệ giao cảm bị hoạt hoá gây bài tiết renine, tácđộng đồng thời lên mạch máu và nội tiết

Đối với tuyến yên, đau làm tăng tiết ACTH, vỏ thượng thận tiết ra cortisone

và aldosterone

Các phản ứng giao cảm và nội tiết dẫn đến những hậu quả về chuyển hoá:tăng đường huyết, tăng các acides béo tự do, dị hoá đạm, thiểu niệu, Natri máugiảm, tăng ADH.

1.2.2.2 Đối với thai nhi [19]

Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậuquả chính là giảm trao đổi các khí đến nhau thai Tác dụng này có thể nhiềuhơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress

Phân phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của

người mẹ Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hemoglobine

sang trái và dẫn đến co thắt các mạch máu rốn Dòng máu rốn còn bị giảm nhiềuhơn do nồng độ noradrenaline và cortisone ở huyết tương mẹ tăng

Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thảiBicarbonate Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽdẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi

Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi thíchnghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng đượcnhững lúc thiếu tưới máu nhau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong tuầnhoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao

1.2.3 Những yếu tố làm thay đổi cảm giác đau

Theo các nhà chuyên gia thì các yếu tố như kích thước và trọng lượng thainhi, thời gian mở CTC nhanh hay chậm, cường độ cơn co, thời gian cơn co, cáckiểu thế của thai nhi, sản phụ suy dinh dưỡng, mệt, mất ngủ, yếu tố tâm lý baogồm lo âu, giãy dụa, và stress đều có thể làm cảm giác đau tăng lên [10],[18].Theo đó ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ, việc đánh giá ngưỡngđau là một vấn đề phức tạp, một phần vì đau là một nhận thức hơn là một cảmgiác Những phụ nữ đã trải qua sinh nở và những người có chế độ tập thể dụcphù hợp, thường xuyên trong giai đoạn mang thai có thể ít đau hơn trong giai

đoạn chuyển dạ Tình trạng thể chất, kinh nghiệm trải qua và sự lường trướccủa người đó đều có ảnh hưởng đến ngưỡng đau và hình thái biểu hiện của họ.Theo học thuyết Pavlov, cảm giác đau tạo nên bởi cơn co tử cung cũng như cáccảm giác đau khác là một hiện tượng xảy ra ở vỏ não Trong khi chuyển dạ,những kích thích được thu nhận từ tử cung, khi chuyển đến vỏ não có thể tạothành phản xạ có điều kiện gây ra cảm giác đau, cảm giác này sẽ được tăngcường ở những bệnh nhân trong trạng thái lo lắng, sợ hãi do vỏ não đã suy yếu,mất thăng bằng Tuy nhiên, theo Pavlov cảm giác đau cũng có thể mất đượcnếu phối hợp với một số phản xạ có điều kiện khác Đó cũng chính là cơ sởnhững liệu pháp tâm lý dùng giảm đau đớn trong chuyển dạ.

1.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ

Có nhiều phương pháp để quản lý cơn đau trong khi chuyển dạ Một số sẽđược chuẩn bị và tập luyện từ trong thai kỳ, còn lại đều được thực hiện trongthời gian chuyển dạ Ở các quốc gia có nền y tế hiện đại, các bệnh viện, cáctrung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản luôn có sẵn chương trình chuyên nghiệp

để hướng dẫn và tư vấn các phương pháp giảm đau trong khi sinh, các sản phụ

sẽ cân nhắc dựa vào mong muốn cá nhân, tình trạng thai nhi, khả năng thựchiện, chi phí, người hỗ trợ… phụ nữ được tự do lựa chọn bất cứ phương phápđiều trị đau nào họ cảm thấy phù hợp cho cuộc chuyển dạ của mình

1.3.1 Phương pháp không dùng thuốc

Hầu hết các phương pháp quản lý cơn đau không dùng thuốc đều khôngxâm lấn, an toàn cho mẹ và bé, tuy nhiên, hiệu quả của chúng không rõ ràng docác bằng chứng có chất lượng rất thấp [13]

1.3.1.1 Thư giãn, tập thở, hỗ trợ tâm lý

Bác sĩ sản khoa người Pháp tên Lamaze đã nhấn mạnh phương pháp giảmđau trong quá trình chuyển dạ và sinh nhờ vào việc kiểm soát các hoạt độngtâm lý và thể chất Đây là phương pháp giảm đau tự nhiên, bao gồm các kỹ

thuật thở, thư giãn (hương thơm, âm nhạc, thiền), tập huấn tiền sản và nhận hỗtrợ từ người bố, đồng thời chú trọng hơn sự chăm sóc của nữ hộ sinh nhằm hỗtrợ sản phụ trong việc đối mặt với cơn đau trong quá trình chuyển dạ và sinhcon [39],[46].

Một trong những phương pháp giảm đau mới và đạt được sự hài lòng cao

đó là “waterbirth” hay còn gọi là thủy liệu pháp Nó được thử nghiệm lần đầunăm 1977 tại Nga, sản phụ được theo dõi ở nhà, hoặc bệnh viện, ngâm mìnhtrong một bồn nước lớn, với sự hỗ trợ xuyên suốt bởi chồng và nữ hộ sinh.Nước ấm làm tăng sự thư giãn của bà mẹ, giảm các yêu cầu giảm đau bằngthuốc và thúc đẩy mô hình chăm sóc hộ sinh Tuy nhiên, có vài bằng chứng chothấy nó đã làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh hít phải nước, nhiễm trùng thậm chí là

tử vong sơ sinh [24]

Mặc dù được nhiều quốc gia tiên tiến chấp nhận, Bộ Y tế nước ta hiệnchưa có công văn hướng dẫn thực hiện phương pháp sinh này Bệnh viện đầutiên và duy nhất tại Việt Nam thực hiện thủy liệu pháp để giảm đau trongchuyển dạ là Bệnh viện Hạnh Phúc [17], tuy nhiên, chưa có công trình nghiêncứu nào thể hiện tính hiệu quả và mức độ lựa chọn của các sản phụ đối với liệupháp này

1.3.1.2 Phản hồi sinh học

Phản hồi sinh học là một liệu pháp không xâm lấn nhằm làm giảm nhậnthức về cơn đau, tăng tự kiểm soát các phản ứng sinh lý của cơ thể Phươngpháp ít phổ biến bởi nó phải được huấn luyện và giám sát bởi các chuyên gianhư bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, đồng thời đòi hỏi những thiết bị chuyênbiệt, chưa chứng minh tính hiệu quả ưu thế so với các phương pháp khác [21]

1.3.1.3 Thôi miên

Sản phụ phải được tập huấn trong thai kỳ bởi các chuyên gia tâm lý trị liệu.Khi chuyển dạ, họ có thể được hướng dẫn bởi bác sĩ, hoặc tự thôi miên [80]

Điều này mất nhiều thời gian hơn những kỹ thuật huấn luyện sinh khác, sảnphụ phải đầu tư đáng kể về thời gian và tiền bạc do đó sử dụng không phổ biến.Hiện chưa có bằng chứng về tính hiệu quả rõ ràng về thôi miên trong giảmđau chuyển dạ [25],[47],[53] Tại Việt Nam hiện nay chưa áp dụng phươngpháp này vào thực hành.

1.3.1.4 Châm cứu

Các lý thuyết cho rằng vị trí châm kim gần các cấu trúc thần kinh ngoại vi

sẽ kích thích hệ thần kinh, kích thích cơ thể tiết ra endorphin là một chất dẫntruyền thần kinh có tác dụng giảm đau [69]

Vị trí châm cứu thường dùng trong quá trình chuyển dạ là những điểm trênbàn tay, chân và tai Mặc dù đã có những cơ sở khoa học của châm cứu trongviệc làm giảm đau, nhưng chưa có bằng chứng rõ rệt đối với giảm đau trongchuyển dạ [47] Ngoài ra, phương pháp này đòi hỏi phải có kỹ thuật chuyênmôn trong khi nhân lực y học cổ truyền tại các đơn vị sinh sản thường không

có sẵn Tại Việt Nam hiện nay không áp dụng phương pháp này

1.3.1.5 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Kích thích thần kinh bằng điện qua da (TENS) được sử dụng trong sản khoa

từ những năm 1970 Để thực hiện phương pháp này cần phải có máy TENS vớicác điện cực có thể phát ra các xung điện khác nhau về tần số và cường độ, nóđược vận hành và kiểm soát bởi chính sản phụ Chỉ có bằng chứng rất hạn chếrằng TENS làm giảm đau trong chuyển dạ và không có bất kỳ ảnh hưởng (tíchcực lẫn tiêu cực) đến kết cục của bà mẹ và trẻ sơ sinh [58] Trên thực tế, phươngpháp này ít phổ biến do thiết bị TENS thường không có sẵn, tại Việt Nam,phương pháp này không được áp dụng

Hình 1 2 Điện cực của phương pháp TENS

(Nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hopital de la Maison Blanche)

1.3.1.6 Nước tiêm vô trùng

Tiêm một lượng nhỏ nước vô trùng dưới da hoặc tại bốn điểm vùng xươngsống thắt lưng cùng là một cách tiếp cận đơn giản và được nghiên cứu để làmgiảm các cơn đau nội tạng Không tìm thấy bằng chứng hay sự khác biệt rõ rệt

về hiệu quả giảm đau cũng như kết cục của mẹ và con khi tiêm nước vô trùng

so với bất kỳ phương pháp giảm đau nào khác [49],[52]

Tóm lại, mặc dù có nhiều quan điểm khác nhau về hiệu quả của các phươngpháp giảm đau không dùng thuốc nhưng xét về tính an toàn và kinh tế thì đây

là phương pháp có thể chấp nhận được

1.3.2 Phương pháp giảm đau dùng thuốc

1.3.2.1 Giảm đau bằng thuốc mê hô hấp

Giảm đau bằng thuốc mê hô hấp là hít các chất bay hơi có nồng độ thấp

để giảm đau trong khi vẫn tỉnh táo Có nhiều thuốc giảm đau đường hô hấp,như isoflurane, sevoflurane, trichloroethylene và cyclopropane, tuy nhiên, sửdụng N2O là phổ biến nhất Tại các quốc gia như Canada, Đan Mạch, Phần Lan,New Zealand, Anh và Hoa Kỳ, nữ hộ sinh được phép thiết lập trang thiết bị choN2O, hướng dẫn sản phụ sử dụng và giám sát việc sử dụng thuốc [48]

Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng nó không ảnh hưởng đến sinh lý của cuộcchuyển dạ nhưng có phản ứng phụ trên người mẹ là buồn ngủ, buồn nôn, nôn,nặng hơn, có thể nhiễm độc gan, thận nếu sử dụng kéo dài [68].

1.3.2.2 Giảm đau bằng opioid hệ thống

Thuốc giảm đau nhóm opioid được sử dụng để giảm đau sản khoa ở nhiềunước trên thế giới Opioids (thường được sử dụng là meperidine, nalbuphine,fentanyl, và remifentanil) có thể tiêm bắp hoặc tĩnh mạch theo yêu cầu của bệnhnhân [33]

Opioid gây buồn nôn và ức chế hô hấp ở người mẹ, ngoài ra còn dễ dàngqua bánh nhau đến thai gây rối loạn nhịp tim thai, suy hô hấp có ý nghĩa ở trẻ

sơ sinh, tăng nguy cơ điểm số Apgar dưới 7 tại thời điểm 5 phút và có thể làmtăng nhu cầu điều trị [78]

1.3.2.3 Giảm đau bằng thuốc nhóm không opioid

Các thuốc không opioid (acetaminophen, thuốc kháng viêm non-steroid)được dùng để kiểm soát đau nhẹ đến vừa 19 nghiên cứu ngẫu nhiên trên tổngcộng 2863 phụ nữ đã không có đủ bằng chứng chứng minh thuốc không opioid

có hiệu quả giảm đau rõ rệt trong quá trình chuyển dạ [65]

1.3.2.5 Gây tê thần kinh cục bộ

Gây tê cục bộ đã được sử dụng rộng rãi để giảm đau trong chuyển dạ, làphương pháp thay thế cho các sản phụ có chống chỉ định với các phương phápgiảm đau dùng thuốc khác

Gây tê quanh CTC: sử dụng giảm đau trong giai đoạn 1 của chuyển dạ.

Ưu điểm của nó là hiệu quả giảm đau tốt, tuy nhiên khả năng gây chậm nhịptim thai là mối quan ngại chính làm cho phương pháp này không được ưachuộng [66],[77]

Gây tê thần kinh thẹn trong: sử dụng giảm đau cho âm đạo và tầng sinh

môn trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đặc biệt là trước khi sinh giúp bằng dụng

cụ Ảnh hưởng bất lợi trên trẻ sơ sinh là rất hiếm, tuy nhiên, có đến một nửa(10-50%) các trường hợp chỉ giảm đau 1 bên, đây cũng là rào cản chính khiếnphương pháp này thất bại [59]

1.3.2.6 Phương pháp gây tê tủy sống

Tê tủy sống (TTS) để giảm đau trong chuyển dạ được thực hiện khi thaiphụ đã vào chuyển dạ giai đoạn hoạt động, CTC>7cm Nó đạt được hiệu quảgiảm đau nhanh nhưng thời gian duy trì tương đối ngắn, gây đau đầu, hạ huyết

áp, có thể gây ảnh hưởng huyết động và ức chế hô hấp khi dùng liều cao[13],[70],[75]

1.3.2.7 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng

Năm 1946, kĩ thuật gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được áp dụng giảmđau trong chuyển dạ lần đầu tiên Năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộngrãi ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand Năm 1988 áp dụng lần đầu tại ViệtNam, đây là phương pháp phổ biến và hiệu quả nhất hiện nay dùng để giảmcơn đau trong chuyển dạ

GTNMC được cho là có liên quan đến chuyển dạ kéo dài, tăng khả năng

sử dụng oxytocin và sinh giúp bằng dụng cụ (sanh kềm, sanh giác hút) Cáckhuyến cáo trước đây yêu cầu nên bắt đầu gây tê khi CTC 3-4cm, tuy nhiên,theo các nghiên cứu mới nhất thì có thể bắt đầu giảm đau ngay khi có dấu hiệuchuyển dạ (CTC<4cm), việc này được chứng minh đã làm giảm mức độ đau,không kéo dài thời gian chuyển dạ và không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai [79].GTNMC có nhiều ưu điểm như: ít ảnh hưởng hô hấp, ít gây tụt huyết áp,

dễ kiểm soát quá trình giảm đau, có thể duy trì giảm đau kéo dài qua catheter,không hạn chế vận động Thủ thuật này ít chống chỉ định, phù hợp với ngườibệnh tim, tăng huyết áp, hen suyễn [70],[77] Tác dụng phụ bao gồm hạ huyết

áp, buồn nôn, nôn, đau đầu do đục thủng màng cứng, tuy nhiên nó không đáng

lo ngại và có thể điều trị được [6]

Hiện nay, phương pháp GTNMC có luồn catheter vào khoang NMC đangđược sử dụng rộng rãi, phổ biến khắp nơi trên thế giới mang lại hiệu quả và antoàn cho sản phụ [33].

1.3.2.8 Phương pháp phối hợp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống

Phương pháp này kết hợp những ưu điểm của TTS (giảm đau nhanh) vớinhững ưu điểm của GTNMC (giảm đau liên tục), có thể dùng vô cảm tiếp tụcnếu phải mổ bắt con và giảm đau hậu phẫu rất tốt [10],[75]

1.4 Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ thành lập ngày 09/09/2014, trên

cơ sở tách ra từ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, với quy mô 250giường, 21 khoa - phòng, 1 trung tâm sàng lọc - chẩn đoán trước sinh và sơsinh, là bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất vùng Đồng bằng SôngCửu Long Bệnh viện thực hiện công tác khám, chữa và phòng bệnh chuyênngành Sản Phụ khoa, Hiếm muộn và Nội Nhi khoa Trong 6 tháng đầu năm2018: bệnh viện tiếp nhận 78.846 lượt khám chữa bệnh, tăng 9,7% so với cùng

kì năm 2017 và thu hút được gần 60% lượt bệnh nhân đến từ nhiều tỉnh thànhĐBSCL đến khám và điều trị

Theo thống kê tại Khoa Sanh, mỗi ngày dao động khoảng 25-40 trườnghợp sanh, bao gồm sanh ngả âm đạo và mổ lấy thai, trong đó ước tính chỉ cókhông đến 10% thực hiện giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC

Các sản phụ sau sanh sẽ được chuyển đến các Khoa hậu sản (sản phụ sanhngả âm đạo), khoa hậu phẫu (sản phụ mổ lấy thai) và khoa dịch vụ A, B, C(theo yêu cầu) Chúng tôi tiếp cận và thu nhận đối tượng nghiên cứu sau khisản phụ được đưa về các Khoa này

1.5 Các nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ

Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung tổng quan vềGTNMC và các vấn đề liên quan đến phương pháp này do trong thực hành sảnkhoa tại Việt Nam, đây là phương pháp phổ biến nhất để giảm đau trong chuyển

dạ và sinh con

1.5.1 Một số nghiên cứu ngoài nước

1.5.1.1 Các nghiên cứu thể hiện lợi ích lâu dài của giảm đau chuyển dạ

Nghiên cứu tiến cứu của Howell (2002) về kết cục lâu dài giữa có vàkhông có GTNMC trong chuyển dạ trên 369 phụ nữ cho thấy: việc sử dụngthuốc giảm đau không làm gia tăng tỷ lệ đau lưng mãn tính so với các sản phụkhông được giảm đau [40]

Nghiên cứu của Eisenach (2008) trên 1288 phụ nữ tại Hoa Kỳ về cơnđau trong chuyển dạ: kết quả, phụ nữ bị đau cấp tính nghiêm trọng khi chuyển

dạ đã làm tăng gấp 2,5 lần nguy cơ đau mãn tính và tăng gấp 3 lần nguy cơ trầmcảm sau sinh so với những người có cơn đau nhẹ [28] Trầm cảm sau sinh ảnhhưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ, đặc biệt là sự phát triển trí tuệ, cảmxúc và thể chất của đứa trẻ Kết quả của nghiên cứu này đã ủng hộ mạnh mẽhơn nữa sự tối ưu và cần thiết của giảm đau trong chuyển dạ

Nghiên cứu của Ding (2014) về mối liên hệ của giảm đau trong chuyển dạ

và trầm cảm sau sinh: 107/214 sản phụ được GTNMC trong lúc chuyển dạ theoyêu cầu cá nhân, tất cả được theo dõi 6 tuần sau sinh Kết quả, 14% sản phụđược GTNMC bị mắc bệnh trầm cảm sau sinh trong khi ở nhóm khôngGTNMC là 34,6% Phát hiện này tương tự nghiên cứu của Hiltunen [26],[37]

1.5.1.2 Các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn giảm đau

Theo một khảo sát của Ogboli-Nwasor (2011) về nhận thức, thái độ củacác nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe về giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển

dạ tại Nigieria, hầu hết người tham gia (94,8%) đồng ý rằng cần giảm đau trong

thời gian chuyển dạ, tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa (48,4%) có tiến hành tưvấn giảm đau cho sản phụ đang chuyển dạ sinh [61] Trong một nghiên cứutương tự của McCauley (2017), có 77% người tham gia cho rằng nên giảm đau,nhưng có đến 52% có quan ngại về an toàn khi sử dụng các phương pháp dược

lý để giảm đau trong chuyển dạ [55] Như vậy, khoảng cách giữa quan điểm vàthực hành của chính các nhân viên y tế chính là vấn đề cần quan tâm trongchiến lược nhằm làm tăng tỷ lệ đẻ không đau

Nghiên cứu của của Mary (2015) về kiến thức, thái độ của các sản phụ

có thu nhập thấp về giảm đau trong chuyển dạ cho thấy: trong số 1293 ngườitham gia, chỉ có 7% người tham gia có kiến thức về giảm đau, 87,8% ngườitham gia cho rằng nên giảm đau trong chuyển dạ, 87,9% không có thuốc giảmđau trong lần sinh trước, những sản phụ từ chối giảm đau vì lo ngại thai nhi cóthể bị ảnh hưởng (54,5%), sợ kỹ thuật không thành công, muốn trải nghiệmsanh con tự nhiên và vấn đề về tôn giáo (sợ trái ý muốn Thiên Chúa) Đa số(47%) những người biết về giảm đau nhận được thông tin từ bạn bè và gia đình[54]

Nghiên cứu của Jennifer Harkins và cộng sự cho thấy có 80% sản phụchọn lựa GTNMC để giảm đau cho cuộc sinh của mình Người có mong muốnđược giảm đau trước khi chuyển dạ càng mạnh mẽ thì tỷ lệ chọn càng cao.Đồng thời, mong muốn sinh con tự nhiên, không có bảo hiểm, lo sợ nguy cơcho thai nhi là những yếu tố hàng đầu cản trở họ không chọn giảm đau [36].Đây được xem là yếu tố dự báo liệu rằng sản phụ có đồng ý giảm đau haykhông

Sheiner và cộng sự nhận thấy rằng trình độ học vấn cao hơn có liên quanđến việc sử dụng tê NMC [74]

Lê Ray và cộng sự phát hiện ra rằng ở Pháp, sử dụng ngoài tê NMC củasản phụ có liên quan đến việc sống chung với người phối ngẫu hoặc người bạn

đời, nghề nghiệp, và chăm sóc trước khi sinh đầy đủ Nghiên cứu này khôngđánh giá khả năng chi trả cho chi phí sanh đẻ vì chăm sóc gây tê sản khoa đượccung cấp miễn phí ở Pháp [51].

Nghiên cứu của Fabian [31] và Hally McCrea [56] đã chỉ ra rằng nhữngphụ nữ nhận được GTNMC đã tham gia các lớp tiền sản và đọc sách có liênquan Các nguồn thông tin mà phụ nữ sử dụng có thể là một yếu tố quan trọngtrong việc liệu họ có yêu cầu GTNMC trong khi chuyển dạ Ngoài ra, theoSaisto [73] các yếu tố bên ngoài bao gồm các nhà cung cấp gây tê không có sẵnmột cách kịp thời, các thành viên gia đình không khuyến khích bệnh nhân vànhững trải nghiệm bệnh nhân trước đây có thể ảnh hưởng đến các lựa chọntrong tương lai

1.5.2 Một số nghiên cứu trong nước

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thiều Trung [18], lợi ích của việcGTNMC liên tục để giảm đau trong chuyển dạ tốt cho mẹ và con Về sản phụ,

kỹ thuật này giúp giảm stress, mất sức, đau đớn, lo lắng, giảm tỷ lệ mổ lấy thai

do đau quá mức trong chuyển dạ, hạn chế tăng huyết áp lúc sanh Về thai nhi,giảm tỷ lệ suy tim thai Kỹ thuật này tỷ lệ thành công đạt gần 92% và đa số sảnphụ cảm thấy tuyệt vời Tuy nhiên, đề tài cũng đề cập một số biến chứng với tỷ

lệ không đáng kể và có thể chấp nhận được như: hạ huyết áp, lạnh run, nôn,đau đầu

Nghiên cứu của Phan Thị Thu Ba [1] cho thấy GTNMC giảm 88% cảmgiác đau so với nhóm không GTNMC đồng thời không ảnh hưởng đến cảm giácmắc rặn, không tăng thời gian chuyển dạ và không làm tăng tỉ lệ sinh giúp so vớinhóm không GTNMC

Trong nước có nhiều nghiên cứu về vấn đề GTNMC để giảm đau trongchuyển dạ, đa phần đánh giá hiệu quả của phương pháp, các nghiên cứu về vấn đề

liên quan đến sự lựa chọn của sản phụ còn tương đối hạn chế, tại bệnh viện PhụSản Thành phố Cần Thơ chưa có nghiên cứu nào tương tự được thực hiện.

1.6 Học thuyết điều dưỡng và sự ứng dụng vào nghiên cứu

1.6.1 Giới thiệu về mô hình nâng cao sức khỏe của Nola J Pender

Nola J Pender sinh ngày 16 tháng 8 năm 1941, mất năm 2002 Bà bắt đầunghiên cứu hành vi thúc đẩy sức khoẻ vào giữa thập niên 1970 và lần đầu tiênxuất bản Mô hình nâng cao sức khỏe vào năm 1982 Lý thuyết của Pender dựatrên kinh nghiệm của bà trong lĩnh vực điều dưỡng, phát triển con người, tâm

lý học và giáo dục, đưa ra một cái nhìn toàn diện về điều dưỡng, là nền tảngcho việc cải thiện hành vi sức khoẻ

Mô hình được Pender thiết kế đã mô tả tính chất đa chiều của con ngườikhi họ tương tác trong môi trường của họ để nâng cao sức khỏe của bản thân

Nó tập trung vào 3 lĩnh vực: đặc điểm và kinh nghiệm cá nhân, nhận thức hành

vi cụ thể và kết quả hành vi Lý thuyết này lưu ý rằng mỗi người có những đặcđiểm và kinh nghiệm cá nhân riêng biệt, có thể chi phối đến hành động cụ thểcủa chính người đó Các biến về kiến thức hành vi cụ thể và ảnh hưởng của nó

có thể được sửa đổi thông qua các hoạt động điều dưỡng Ngoài ra, các hành viliên quan trước đây có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến khả năng thamgia vào các hành vi nâng cao sức khỏe Các hành vi này sẽ giúp cải thiện vànâng cao sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống [45]

1.6.2 Ứng dụng mô hình nâng cao sức khỏe của Pender vào nghiên cứu

Đối với phụ nữ mang thai, việc quyết định có hay không lựa chọn giảmđau trong khi sinh phải trải qua nhiều quá trình, nhiều yếu tố tác động cần đượcxem xét Học thuyết về mô hình nâng cao sức khỏe của Pender hội đủ các yếu

tố để hỗ trợ sản phụ lựa chọn hoặc phân tích các khía cạnh liên quan đến việclựa chọn đó

1.6.2.1 Đặc điểm và kinh nghiệm cá nhân

Yếu tố cá nhân: tuổi tác, trình độ học vấn, nơi sinh sống, tình trạng kinh

tế, nghề nghiệp, tôn giáo, … là đặc điểm của phụ nữ được xem xét, khả năngtiếp cận và nhìn nhận của sản phụ đối với các phương pháp giảm đau

Hành vi trước đây của một phụ nữ có thể ảnh hưởng đến việc sinh con tiếptheo Việc trải qua đau đớn khi chuyển dạ lần trước khiến sản phụ sợ đau hơn,hoặc tự tin hơn về khả năng của mình, người chăm sóc và tư vấn cần phải xemxét kỹ lưỡng vấn đề này Sự hiểu biết đúng đắn về nhu cầu của phụ nữ mangthai cũng là một điểm quan trọng trong việc thuyết phục thành công nhữngngười sử dụng thuốc giảm đau NMC

1.6.2.2 Nhận thức và ảnh hưởng của hành vi

Lợi ích tích cực

Theo Pender, việc nâng cao nhận thức của bản thân sản phụ về hiệu quảcủa sanh không đau sẽ có ý nghĩa hơn việc cố gắng làm giảm nhận thức về cácbất lợi khi thực hiện hành vi chúng ta đang nghiên cứu Như vậy, việc cân nhắchoặc thông báo cho sản phụ những lợi ích trong việc giảm đau là một phần quantrọng

Giảm tỷ lệ mổ lấy thai: nhiều bằng chứng cho thấy phụ nữ có khuynhhướng sợ đau trong khi chuyển dạ, do đó họ có thể đề nghị được phẫu thuật mổlấy thai, mặc dù các bác sĩ nhận định rằng có thể sinh ngả âm đạo Ngoài ranhững nghiên cứu mới đây cũng cho thấy đau quá nhiều trong chuyển dạ có thểlàm tăng sự mệt mỏi, tăng tỷ lệ trầm cảm sau khi sinh và đau mãn tính sau sinh.Việc lựa chọn giảm đau trong chuyển dạ được xem là giải pháp tối ưu cho sảnphụ, giảm đi mức độ đau, giảm đi những biến cố bất lợi sau sinh

Lợi ích quan trọng hàng đầu đó là giảm đi cơn đau trong chuyển dạ,không bị mất nhiều sức lực, chuẩn bị tốt cho quá trình rặn sinh, nhờ đó, quá

trình chuyển dạ và sinh con không còn là nỗi ám ảnh mà trở nên dễ dàng vàthoải mái hơn.

Rào cản và bất lợi

Không tự tin: nhiều bà mẹ luôn nghĩ rằng họ là bệnh nhân, nhưng ít ngườinghĩ rằng họ có thể là người tham gia, đóng vai trò quan trọng trong quá trìnhsinh Bằng cách hiểu được chuyển động của cơ thể trong khi chuyển dạ, ngườiphụ nữ sẽ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc quyết định làm gì với

cơ thể của chính mình Sự tưởng tượng và hình dung một quá trình sinh conthuận lợi ít đau đớn cũng là công cụ mạnh mẽ để các bà mẹ tự chuẩn bị tinhthần trước khi chuyển dạ, giúp họ tự tin vào khả năng của mình

Yếu tố cản trở tiếp theo có thể là vấn đề quan trọng để sản phụ quyết địnhlựa chọn đẻ không đau hay không, đó là các tai biến và tác dụng phụ củaGTNMC, về phía mẹ, có nguy cơ hạ huyết áp, nhức đầu , đối với thai, có thể

có rối loạn tim thai, rối loạn các chỉ số sinh hóa trong cơ thể, suy thai hoặc cácvấn đề về bú sữa mẹ sau khi em bé được sinh ra

Nhà cung cấp dịch vụ y tế: cần có một nhóm các chuyên gia gây tê, vớicác loại thuốc và phương tiện để theo dõi Các bác sĩ và nữ hộ sinh đóng mộtvai trò quan trọng trong việc theo dõi tiến trình chuyển dạ và đỡ sinh Hiện tại,GTNMC trong chuyển dạ được cung cấp như là một dịch vụ, cần phải có sựyêu cầu của sản phụ, với các loại thuốc và các chi phí được chỉ trả toàn bộ bởibệnh nhân, và tất nhiên là chi phí cho một trường hợp sanh có giảm đau sẽ caohơn so với không can thiệp gì cả Và hơn hết, bảo hiểm y tế ở Việt Nam khôngtrả tiền cho dịch vụ này Rõ ràng, phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế khó khăn muốnsinh đẻ không đau sẽ phải rất cân nhắc với chi phí mà họ sẽ phải bỏ ra

Động lực từ bên ngoài

Những chuẩn mực hành vi, niềm tin và thái độ của người xung quanh nhưchồng, cha mẹ, bạn bè, đồng nghiệp, sản phụ cùng nhập viện, NVYT đều có

thể gián tiếp ảnh hưởng đến quyết định của sản phụ Đảm bảo rằng sản phụluôn có bạn bè và gia đình để hỗ trợ và động viên mọi quyết định trong giaiđoạn khó khăn này Một mạng lưới hỗ trợ tích cực từ những người xung quanh

có thể rất hữu ích, nhưng cũng có thể là rào cản khi những người này phản đốihoặc không ủng hộ quyết định của sản phụ

Cuối cùng, xem xét đến việc liệu phụ nữ có thay đổi tư duy của họ, từkhông muốn giảm đau, đến quyết định chọn giảm đau trong chuyển dạ Ở giớihạn của nghiên cứu này, chúng ta không thể can thiệp vào hành vi của sản phụ

vì sự lựa chọn nó đã xảy ra rồi, chúng ta mong muốn tìm được hướng can thiệpsớm trong tương lai, nhằm mục đích làm tăng tỷ lệ sản phụ yêu cầu giảm đautrong chuyển dạ, từ đó sản phụ mới có thể đạt được tình trạng sức khỏe tối ưu



Kết quả

Nhận thức và ảnh hưởng của hành vi

Đặc điểm và kinh

nghiệm cá nhân

Tự nhận thức hành vi có lợi

Sơ đồ 1 1 Ứng dụng mô hình nâng cao sức khỏe của Pender

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Sản phụ sau sanh tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ từ tháng02/2018 đến tháng 06/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- Thai chết lưu, thai dị tật

- Sản phụ có chống chỉ định sanh ngả âm đạo, có xảy ra tai biến nghiêm trọngtrên mẹ và thai nhi trong quá trình chuyển dạ và sinh con (vỡ tử cung, cắt tửcung, thai nhi tử vong)

- Sản phụ không có khả năng tư duy để hiểu và trả lời câu hỏi

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu khảo sát in sẵn bao gồm 21 câu hỏi (Phụ lục 1), dựa trên bộ câu hỏiđược xây dựng bởi Harkins (2010) [36]

2.2.5 Phương pháp tiến hành

Thực hiện qua 4 bước:

Bước 1: Tiến hành phỏng vấn thí điểm bằng phiếu khảo sát cho 10 người,

sau đó chỉnh sửa từ ngữ trong bộ câu hỏi, thông tin phỏng vấn thử này khôngđưa vào số liệu nghiên cứu

Bước 2: Sàng lọc và thu nhận đối tượng.

Ghi nhận danh sách sản phụ sanh thường và sanh mổ được chuyển đến cáckhoa Hậu sản, khoa Hậu phẫu, Khoa dịch vụ A, B, C vào 1 hoặc 2 ngày trướcthời điểm lấy mẫu (thông tin có sẵn trên phần mềm quản lý bệnh nhân ở mỗikhoa) Chọn các sản phụ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, thời điểm tiến hànhkhoảng 24-48 giờ sau sanh

Bước 3: Cung cấp thông tin về nghiên cứu và ký cam kết đồng thuận của

người tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu viên giải thích với sản phụ mục đích của nghiên cứu và quátrình tiến hành khi tham gia vào nghiên cứu để cho đối tượng tham gia nghiêncứu được rõ Phỏng vấn được bắt đầu sau khi người tham gia ký vào bản đồngthuận (phụ lục 2)

Bước 4: Thu thập số liệu và kiểm soát các biến số gây nhiễu.

Tiến hành thu thập số liệu: nghiên cứu viên phỏng vấn tại phòng bệnhkhi không có sự có mặt của chồng, người thân, bạn bè, đảm bảo rằng các ý kiếnthu thập được là của chính sản phụ và thông tin không bị ảnh hưởng bởi các cá

nhân khác Sản phụ hoàn thành cuộc phỏng vấn theo phiếu đã in sẵn Nghiêncứu viên luôn có mặt để giúp người tham gia làm rõ bất kỳ câu hỏi phát sinh.Thời gian thu thập dự kiến 10-15 phút cho mỗi trường hợp.

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Biến số nền

- Tuổi: là biến số nhị giá, được tính bằng hiệu số năm nghiên cứu (2018)

và năm sinh dương lịch, sau đó chia làm 2 nhóm: 18 - 35 tuổi và >35 tuổi

- Nơi cư trú: là biến số nhị giá, nơi sản phụ sinh sống từ hai năm trở lênliên tục gần đây nhất hoặc hiện tại Chia làm 2 nhóm: thành thị (nơi cư trú thuộcthành phố, thị xã, thị trấn ) và nông thôn

- Dân tộc: là biến số danh định, gồm 4 nhóm: dân tộc Kinh, Hoa, Khmer

và dân tộc khác

- Nghề nghiệp: là biến danh định, là việc làm chiếm nhiều thời gian nhất,đem lại thu nhập chính cho sản phụ, bao gồm: công nhân, nông dân, cán bộnhân viên, kinh doanh, nội trợ và nghề nghiệp khác

- Tình trạng kinh tế: là biến số phân loại, thể hiện mức thu nhập bình quânđầu người/tháng, phân loại theo Quyết định 59/2015/QĐ-TTg Về việc ban hànhchuẩn nghèo tiếp cận đa chiều cho giai đoạn 2016 – 2020 (hiệu lực từ01/01/2016) [7], chia làm 4 mức:

+ Nghèo: thu nhập từ đủ 700.000 đồng trở xuống ở khu vực nông thônhoặc từ đủ 900.000 đồng trở xuống ở khu vực thành thị

+ Cận nghèo: thu nhập từ trên 700.000 – 1.000.000 đồng ở khu vực nôngthôn hoặc trên 900.000 – 1.300.000 đồng ở khu vực thành thị

+ Trung bình: thu nhập từ trên 1.000.000 – 1.500.000 đồng ở khu vựcnông thôn hoặc trên 1.300.000 – 1.950.000 đồng ở khu vực thành thị

+ Trên trung bình

- Tôn giáo: là biến số danh định, được chia làm 4 nhóm: phật giáo, cônggiáo, không theo đạo và tôn giáo khác.

- Trình độ học vấn: là biến số danh định, là trình độ cao nhất mà sản phụ

đã đạt được, bao gồm: mù chữ (không biết đọc, không biết viết), tiểu học (từlớp 1 đến hết lớp 5), THCS (từ lớp 6 đến hết lớp 9), THPT (từ lớp 10 đến hếtlớp 12) và trên THPT (trung cấp/ cao đẳng/ đại học/ sau đại học)

- Bảo hiểm y tế: là biến số nhị giá, có 2 giá trị: có và không

- Nguồn cung cấp thông tin về giảm đau: là biến số danh định, là nguồncung cấp thông tin về giảm đau chính yếu nhất, bao gồm: bác sĩ, nữ hộ sinh,thành viên gia đình/bạn bè, kinh nghiệm của bản thân, sách/video/chương trìnhtruyền hình, lớp tiền sản và internet

- Mong muốn được giảm đau của sản phụ thời điểm trước khi nhập viện:

là biến số nhị giá, có 2 giá trị: có và không

- Lý do muốn được giảm đau của sản phụ thời điểm trước khi nhập viện:

là biến danh định, bao gồm: kiểm soát đau, làm giảm mệt mỏi căng thẳng, kinhnghiệm trước đây, được khuyến khích bởi bạn bè/gia đình, được khuyến khíchbởi BS, được khuyến khích bởi NHS

- Lý do không muốn giảm đau của sản phụ thời điểm trước khi nhập viện:

là biến danh định, bao gồm: những rủi ro có thể xảy ra (đau lưng, nhức đầu),

những nguy cơ có thể xảy ra cho thai, sợ bị trì hoãn chuyển dạ hoặc tăng nguy

cơ mổ lấy thai, chi phí cao, mong muốn sinh con tự nhiên, không được khuyếnkhích bởi BS, NHS

- Lý do lựa chọn giảm đau của sản phụ thời điểm sau khi nhập viện: làbiến danh định, bao gồm: kiểm soát đau, làm giảm mệt mỏi căng thẳng, kinhnghiệm trước đây, được khuyến khích bởi bạn bè/gia đình, được khuyến khíchbởi BS, được khuyến khích bởi NHS, được khuyến khích bởi sản phụ cùngnhập viện sinh

- Lý do không lựa chọn giảm đau của sản phụ thời điểm sau khi nhập viện:

là biến danh định, bao gồm những rủi ro có thể xảy ra (đau lưng, nhức đầu),những nguy cơ có thể xảy ra cho thai, sợ bị trì hoãn chuyển dạ hoặc tăng nguy

cơ mổ lấy thai, chi phí cao, mong muốn sinh con tự nhiên, không được khuyếnkhích bởi BS, NHS, chuyển dạ quá nhanh, có chống chỉ định GTNMC, muốnsinh mổ chủ động

- Ý kiến của chồng và gia đình về việc giảm đau của sản phụ thời điểmsau khi nhập viện: là biến số nhị giá, có 2 giá trị: đồng ý và không đồng ý

2.3.3 Biến số phụ thuộc

Sự lựa chọn giảm đau của sản phụ thời điểm sau khi nhập viện: là biến sốnhị giá, sản phụ có yêu cầu và được thực hiện GTNMC để giảm đau trongchuyển dạ, không tính đến cách sinh cuối cùng, có 2 giá trị: có và không

2.4 Xử lý số liệu

2.4.1 Kiểm tra dữ liệu

Các phiếu thu thập số liệu được kiểm tra về tính phù hợp và tính hoàn tấtngay sau khi phỏng vấn Các phiếu chưa hoàn tất được phỏng vấn bổ sung hoặcloại bỏ khi thông tin bị mất

2.4.2 Mã hóa những câu trả lời phỏng vấn

Tất cả những dữ liệu thu thập, sau khi kiểm tra tính phù hợp sẽ được mãhóa và nhập liệu bằng phần mềm SPSS bởi người nghiên cứu

2.4.3 Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được xử lý, thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0

Sử dụng thống kê mô tả để tóm tắt đặc điểm của mẫu, kết quả được trìnhbày dưới dạng tần số (n), tỷ lệ (%), sử dụng các biểu đồ hình thanh để mô tả.Thống kê phân tích:

- Dùng phép kiểm Chi bình phương cho các yếu tố về đặc điểm của đốitượng tác động đến sự lựa chọn giảm đau của họ khi nhập viện, hoặc dùng phépkiểm chính xác Fisher nếu các giả định không thỏa (phân phối không chuẩn)

- Dùng mô hình hồi quy Logistic để đo lường và đánh giá mối liên quancủa một số yếu tố với sự lựa chọn giảm đau sau khi nhập viện

Sử dụng khoảng tin cậy 95%, giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi như có ýnghĩa thống kê

2.4.4 Biện pháp khắc phục sai số trong nghiên cứu

Bộ câu hỏi được thiết kế ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu, được kiểm soát sailệch bằng phỏng vấn thử, được góp ý chỉnh sửa của giáo viên hướng dẫn.Sản phụ được chọn vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chí đưa vào và khôngthuộc tiêu chí loại ra

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Trước khi tham gia, sản phụ được chúng tôi giải thích rõ mục đích, cáchtiến hành nghiên cứu, tại sao họ được chọn vào nghiên cứu và phải ký tên vàophiếu đồng thuận tham gia vào nghiên cứu Sự tham gia của sản phụ là hoàntoàn tự nguyện và họ có thể rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào Mọi thông tin

mà đối tượng cung cấp được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứukhoa học ngoài ra không có mục đích khác

Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn, không ảnh hưởng đến quyền lựa chọn và lợi ích của đối tượng tham gia Từ ngữ trong bộ câu hỏi tế nhị, không làm tổn hại về mặt tinh thần của người được phỏng vấn Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, được sự cho phép của Ban giám đốc, hội đồng khoa học bệnh viện, trưởng khoa và hộ sinh trưởng khoa nơi thực hiện nghiên cứu

2.6 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Bảng 2 1 Các hoạt động chính và thời gian tiến hành nghiên cứu

TT Nội dung Năm 2017 Năm 2018

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Từ tháng 02/2018 đến tháng 06/2018 tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, tổng cộng 385 sản phụ sau sanh thỏa tiêu chí được chọn vào nghiên cứu đã hoàn thành bộ câu hỏi khảo sát thông qua phỏng vấn trực tiếp và tham khảo hồ sơ bệnh án Thu thập thông tin trên các sản phụ cho kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm n=385 Tỷ lệ (%) Tuổi 18 - 35 tuổi

>35 tuổi

350

35

90,9 9,1

Dân tộc Kinh

Hoa Khmer

373

6

6

96,9 1,6 1,6

Nghề nghiệp Công nhân, viên chức

Nông dân Kinh doanh tự do Nội trợ, khác

Tình trạng kinh tế Nghèo

Cận nghèo Trung bình Trên trung bình

Tôn giáo Phật giáo

Công giáo Khác (Hòa Hảo, Cao Đài) Không theo đạo

Trình độ học vấn Tiểu học 28 7,3

THCS THPT

Nhận xét:

Đa số sản phụ có độ tuổi 18 - 35 (90,9%) 60,8% sống ở vùng nông thôn Đồng bào dân tộc Kinh chiếm 96,9% Có 79% không theo đạo, kế đến là đạo Phật chiếm 16,1% Tình trạng kinh tế trên mức trung bình chiếm nhiều nhất với

tỷ lệ gần 90% Trình độ học vấn: tổng cộng có 42,3% sản phụ đã học từ THPT trở lên, thấp nhất là tiểu học chiếm 7,3% 90,9% sản phụ có sử dụng thẻ BHYT

Bảng 3 2 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu

Giảm đau trong lần

sinh trước (n=157)

Có Không

6

151

3,8 96,2

Nơi khám thai Phòng khám tư nhân

Bệnh viện Trạm/ trung tâm Y tế

261

117

7

67,8 30,4 1,8

Giảm đau trong lần

sinh này

Có Không

42

343

10,9 89,1

Nhận xét:

Có 40,8% sản phụ mang thai lần 2 trở lên, trong đó chỉ có 6 (3,8%) sản phụ đã từng được giảm đau trong lần sinh trước Về nơi khám thai, 67,8% đã khám thai tại phòng khám tư nhân trong khi chỉ có 1,8% sản phụ khám thai tại

trung tâm y tế

3.2 Các nguồn chính cung cấp thông tin về giảm đau cho sản phụ

Bảng 3 3 Tỷ lệ sản phụ biết về phương pháp giảm đau trong chuyển dạ

Đặc điểm n=385 Tỷ lệ (%) Biết về phương pháp Có

Không

244

141

63,4 36,6

Nhận xét:

Có 63,4% sản phụ có biết về phương pháp giảm đau trong chuyển dạ

Biểu đồ 3 1 Các nguồn thông tin về giảm đau sản phụ được tiếp cận Nhận xét:

Sản phụ nhận thông tin về giảm đau nhiều nhất từ 3 nguồn: bác sĩ sản khoa (40,6%), thành viên gia đình, bạn bè (32,4%), internet (22,5%), các nguồn khác chiếm tỷ lệ thấp (<2,0%)

0,0 1,2 1,2 2,0

Nữ hộ sinh Sách, video, truyền hình

Internet Gia đình, bạn bè

Bác sĩ

Tỷ lệ (%)

3.3 Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn giảm đau trong chuyển dạ

Trong 385 sản phụ tham gia, chỉ có 42 (10,9%) sản phụ có yêu cầu và

được tiến hành GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ, các biến nhân khẩu học

bao gồm tuổi, nơi cư trú, dân tộc, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế, tôn giáo, học

vấn, bảo hiểm được so sánh giữa nhóm có và không có giảm đau trong chuyển

dạ (Bảng 3.5), các so sánh còn lại bao gồm các dữ liệu sản khoa cơ bản (Bảng

3.6), mong muốn của sản phụ, của chồng và của gia đình (Bảng 3.7), dữ liệu

báo cáo được kiểm định ý nghĩa bằng phép kiểm Chi bình phương, các dữ liệu

còn lại (*) đã dùng phép kiểm chính xác Fisher

Bảng 3 4 Mối liên quan giữa nguồn thông tin với lựa chọn giảm đau

Đặc điểm

GTNMC để giảm đau

P (2 /Fisher (*)

Nhóm được BS-NHS cung cấp thông tin có tỷ lệ chọn giảm đau cao nhất

(25,5%) Kế đến là 11,1% trong nhóm tự tìm hiểu qua internet, sách, chương

trình truyền hình và lớp tiền sản Nhóm sản phụ không biết về phương pháp

giảm đau, chỉ có 4,3% đã yêu cầu được giảm đau Tỷ lệ thấp nhất là từ người

thân, bạn bè, chỉ có 3,8%

Phân tích đơn biến cho thấy nguồn thông tin ảnh hưởng đến khả năng lựa

chọn giảm đau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)