Đặc điểm lâm sàng, tế bào học và giải phẫu bệnh bướu giáp nhân đã phẫu thuật

Xu hướng gia tăng này là do sự áp dụng siêu âm chẩn đoán trong việc phát hiện những đặc điểm ác tính của nhân giáp dưới 1 cm mà khi sờ bằng tay không thể xác định được, điều này góp phần

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP

KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TẾ BÀO HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

BƯỚU GIÁP NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Bộ Môn Nội Tiết

Khoa Y Trường Đại Học Y Dược TP HCM

Chủ trì nhiệm vụ: NGUYỄN TRÚC DUNG

.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP

KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TẾ BÀO HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

BƯỚU GIÁP NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT (Đã chỉnh sửa theo kết luận của Hội đồng nghiệm thu ngày 05/09/2019)

Cơ quan chủ quản

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ngày 16 tháng 9 năm 2019

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I THÔNG TIN CHUNG 1 Tên đề tài: Đặc điểm tế bào học và giải phẫu bệnh bướu giáp nhân đã phẫu thuật Thuộc lĩnh vực (tên lĩnh vực): Nội Tiết 2 Chủ nhiệm nhiệm vụ: Họ và tên: Nguyễn Trúc Dung

Ngày, tháng, năm sinh: 29/05/1988 Nam/ Nữ: Nữ

Học hàm, học vị: Chuyên khoa cấp I

Chức danh khoa học: Bác sĩ chuyên khoa cấp I Chức vụ

Điện thoại: Tổ chức: Nhà riêng: Mobile: 0917276907

Fax: E-mail: dungnguyen@ump.edu.vn

Tên tổ chức đang công tác:Bộ môn Nội tiết, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Địa chỉ tổ chức: 217 Hồng Bàn, P11, Q5, TPHCM

Địa chỉ nhà riêng: Chung cư 73 Cao Thắng, P 3, Q 3 , TP HCM

3 Tổ chức chủ trì nhiệm vụ (1) : Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Bộ môn nội tiết, trường Đại học Y Dược TPHCM

E-mail: bomonnoitiet@ump.edu.vn 1 Tên Khoa hoặc Trung tâm, đơn vị - nơi quản lý trực tiếp cá nhân làm chủ nhiệm đề tài .

Website: yds.edu.vn

Địa chỉ: 217 Hồng Bàn, P11, Q5, TPHCM

4 Tên cơ quan chủ quản đề tài: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 05 năm 2017 đến tháng 12 năm 2018

- Thực tế thực hiện: từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 12 năm 2018

- Được gia hạn (nếu có):

Từ tháng… năm… đến tháng… năm…

2 Kinh phí và sử dụng kinh phí:

a) Tổng số kinh phí thực hiện: 0…(không)………tr.đ, trong đó:

+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: …0 (không)……….tr.đ.+ Kinh phí từ các nguồn khác: 0 (không)……….tr.đ

b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học: Không

Số

TT

Theo kế hoạch Thực tế đạt được Ghi chú

(Số đề nghị quyết toán)

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)1

Theo kế hoạch Thực tế đạt được

- Lý do thay đổi (nếu có):

3 Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ: Không

Số

TT

Tên tổ chức đăng ký theo Thuyết minh

Tên tổ chức đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

4 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá

10 người kể cả chủ nhiệm)

Số

TT

Tên cá nhân đăng ký theo Thuyết minh

Tên cá nhân

đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 Nguyễn Trúc

Dung

Nguyễn TrúcDung

Nghiên cứuviên

Kết quảnghiên cứu

2 Trấn Quang

Nam

Trần QuangNam

Hướng dẫn đềtài

Đề tài

- Lý do thay đổi ( nếu có):

5 Tình hình hợp tác quốc tế: Không

Số

TT

Theo kế hoạch

(Nội dung, thời gian, kinh phí,

địa điểm, tên tổ chức hợp tác,

số đoàn, số lượng người tham

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

6 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị: Không

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục của đề cương, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kếhoạch Thực tế đạtđƣợc

1/5/2017-1/12/2017

1/12/2017

1/5/2017-Nguyễn TrúcDung

2 Phân tích số liệu

1/12/2017-1/06/2018

1/06/2018

1/12/2017-Nguyễn TrúcDung

3 Viết báo cáo hoàn chỉnh và

trình

30/12/2018

30/12/2018

1/06/2018-Nguyễn TrúcDung

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

kế hoạch đạt đượcThực tế

1 Đặc điểm tế bào học và

giải phẫu bệnh bướu giáp

nhân đã phẫu thuật

Bài báo Bài báo 1, Tạp chý y

học TP HCM

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

d) Kết quả đào tạo: Không

Theo kế hoạch Thực tế đạt

được

- Lý do thay đổi (nếu có):

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:

Số

TT

Tên sản phẩm đăng ký

(Thời gian kết thúc)

Theo

kế hoạch

Thực tếđạt được1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

Tỉ lệ ung thư giáp là 38 % Những đặc điểm siêu âm của nhân giáp như phản âm kém, vivôi, nhân dạng đặc và hạch di căn đều là những đặc điểm gợi ý ác tính Kết quả tế bào họctuyến giáp theo hệ thống phân loại Bethesda: nhóm I có 12 trường hợp (3 %), nhóm II có 179trường hợp (45 %), nhóm có III 53 trường hợp (13,4 %), nhóm IV không có trường hợp nào,nhóm V có 82 trường hợp (20,7 %) và nhóm VI có 71 trường hợp (17,9 %) Kết quả giải phẫubệnh: phình giáp 44,8 %, carcinôm tuyến giáp dạng nhú 36,8 %, u dạng túi tuyến 9,1%.Giátrị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật chọc hút tếbào tuyến giáp bằng kim nhỏ lần lượt là 100 %, 92 %, 78 % và 100%

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

I Báo cáo tiến độ

II Báo cáo giám định giữa kỳ

Chủ nhiệm đề tài

(Họ tên, chữ ký)

Thủ trưởng tổ chức chủ trì

(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

MỤC LỤC Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, hình, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 15

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined. CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU: 17

1.2 TUYẾN GIÁP: 18

1.2.1 Cấu trúc: 18

1.2.2 Hormon tuyến giáp: 20

1.2.3 Thụ thể hormon tuyến giáp: 20

1.2.4 Tác dụng sinh lý của hormon tuyến giáp: 20

1.2.5 Sự điều chỉnh tiết hormon giáp: 21

1.3 BƯỚU GIÁP NHÂN: 22

1.3.1 Dịch tễ học: 22

1.3.2 Phân loại bướu giáp nhân: 23

1.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng: 28

1.3.4 Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ : 33

1.3.5 Tiếp cận xử trí đối với bướu giáp nhân: 41

1.4 UNG THƯ GIÁP 42

1.4.1 Ung thư giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp: 42

1.4.2 Ung thư xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: 43

.

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TƯƠNG TỰ NGOÀI NƯỚC VÀ TRONG NƯỚC 44

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 46

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 46

2.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ LIỆT KÊ CÁC BIẾN SỐ: 48

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC: 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: 57

3.1.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu: 57

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: 60

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu: 62

3.2 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO HỌC VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC: 68

3.2.1 Kết quả tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda: 68

3.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh học: 69

3.2.3 Đối chiếu kết quả tế bào học và kết quả giải phẫu bệnh học: 70

3.2.4 Giá trị của kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: 71

3.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU: 73 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật: 73

3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp: 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined. 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 78

4.1.1 Tuổi: 78

4.1.2 Giới tính: 79

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 80

4.2.1 Triệu chứng đau: 80

4.2.2 Triệu chứng nuốt vướng: 81

4.2.3 Triệu chứng khàn giọng: 81

4.2.4 Mật độ của nhân giáp qua thăm khám lâm sàng: 82

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 82

4.3.1 Đặc điểm siêu âm của nhóm nghiên cứu: 82

4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm hormone giáp: 87

4.4 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO HỌC VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC : 88

4.4.1 Kết quả tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda: 88

4.4.2 Đối chiếu kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh học: 89

4.5 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU: 4.5.1 Đặc điểm loại phẫu thuật và chức năng tuyến giáp hậu phẫu: 91

4.5.2 Phương pháp phẫu thuật và các biến chứng hậu phẫu khác: 92

4.6 GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU: 94

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU .

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

SG – FNA : Sonography Guided Fine Needle Aspiration

TIRADS : The Thyroid Imaging Reporting and Data System

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm của nhân giáp theo các nghiên cứu 31

Bảng 1.2 Đánh giá mô hình siêu âm, nguy cơ ác tính và hướng dẫn chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nhân giáp [38] 32

Bảng 1.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp FNA theo các nghiên cứu 34

Bảng 1.4 Hệ thống phân loại Bethesda trong chẩn đoán tế bào học tuyến giáp 36

Bảng 1.5 Nguy cơ ác tính và hướng xử trí theo từng nhóm tế bào học [38] 37

Bảng 3.6 Bảng phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm bệnh 58

Bảng 3.7 Phân bố về tần suất giới tính theo phân nhóm bệnh: 59

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng theo phân nhóm bệnh 60

Bảng 3.9 Mật độ nhân giáp theo phân nhóm bệnh 61

Bảng 3.10 Loại bướu giáp nhân theo phân nhóm bệnh 62

Bảng 3.11 Đường kính trung bình của nhân giáp được sinh thiết 63

Bảng 3.12 Phân bố nhóm đường kính nhân giáp được sinh thiết 63

Bảng 3.13 Đặc tính phản âm của nhân giáp theo phân nhóm bệnh 64

Bảng 3.14 Đặc điểm vôi hoá trong nhân giáp 65

Bảng 3.15 Dạng nhân giáp theo phân nhóm bệnh 66

Bảng 3.16 Sự hiện diện của hạch trên siêu âm theo phân nhóm bệnh 67

Bảng 3.17 Kết quả hormone giáp trước khi phẫu thuật 67

Bảng 3.18 Kết quả giải phẫu bệnh hoc 69

Bảng 3.19 Đối chiếu kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh học 70

Bảng 3.20 Bảng giá trị của kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 72

Bảng 3.21 Biến chứng suy giáp hậu phẫu theo phương pháp phẫu thuật 74

Bảng 3.22 Biến chứng suy cận giáp hậu phẫu giữa hai phương pháp phẫu thuật 74

Bảng 3.23 Biến chứng khàn tiếng giữa hai phương pháp phẫu thuật 75

Bảng 3.24 Biến chứng xuất huyết hậu phẫu theo phương pháp phẫu thuật 76

Bảng 3.25 Biến chứng khó thở hậu phẫu 76

Bảng 3.26 Biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu 77

Bảng 4.27 Đặc điểm nhân giáp trong nhóm ung thư 86

Bảng 4.28 Phân bố tỷ lệ kết quả tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda 89

Bảng 4.29 Nguy cơ ác tính theo từng nhóm phân loại tế bào học 90

Bảng 4.30 Độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật chọc hút tế bào học bằng kim nhỏ 91

Bảng 4.31 Các biến chứng hậu phẫu 93

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 59

Biểu đồ 3.3 Phân bố loại bướu giáp nhân qua siêu âm 62

Biểu đồ 3.4 Kết quả tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda 68

Biểu đồ 3.5 Phương pháp phẫu thuật bướu giáp nhân 73

Hình Nội dung Trang Hình 1.1 Hình ảnh nang tế bào tuyến giáp 19

Hình 1.2 Sự điều chỉnh tiết hormone giáp [46] 21

Hình 1.3 Dụng cụ chuẩn bị chọc hút tế bào 35

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân nằm chọc hút tế bào tuyến giáp 35

Hình 1.5 Hình ảnh kéo tiêu bản 36

Hình 1.6 Hình ảnh viêm giáp bán cấp 39

Hình 1.7 Hình ảnh viêm giáp Hashimoto 39

Hình 1.8 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng nhú 39

Hình 1.9 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng tủy 40

Hình 1.10 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng không biệt hóa 40

Sơ đồ Nội dung Trang Sơ đồ 1.1 Tiếp cận xử trí bướu giáp nhân [38] 41

60 tuổi, tỉ lệ phát hiện bướu giáp nhân là 4,2 % và trong 15 năm, tỉ lệ dân số mắc bệnhtăng thêm 1,3 % [78].

Đối với những trường hợp phát hiện được nhân giáp trên lâm sàng, điều quantrọng là cần loại trừ ung thư giáp Xuất độ của ung thư giáp phụ thuộc vào tuổi, giới,tiền sử có tiếp xúc với tia xạ, tiền sử gia đình và nhiều yếu tố khác[39],[55] Tại Hoa

Kỳ, gần 63000 trường hợp bệnh mới mắc được ghi nhận trong năm 2014 [28] so với

37200 trường hợp trong năm 2009 Tỉ lệ mới mắc mỗi năm gia tăng gấp 3 lần, từ 4,9trên 100000 trường hợp vào năm 1975 đến 14,3 trên 100000 trường hợp vào năm

2009 Theo Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute), vào năm

2017, số trường hợp bệnh mới mắc có thể lên đến 56870 trường hợp và số trường hợp

tử vong ước tính đến 2010 trường hợp Xu hướng gia tăng này là do sự áp dụng siêu

âm chẩn đoán trong việc phát hiện những đặc điểm ác tính của nhân giáp dưới 1 cm

mà khi sờ bằng tay không thể xác định được, điều này góp phần thay đổi trong chẩnđoán, điều trị ban đầu và quá trình theo dõi bệnh nhân ung thư giáp [50] Tuy nhiên,bản chất của nhân giáp chỉ được xác định bằng kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh.Hiện nay, các chuyên gia lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh trênthế giới đã ứng dụng kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để hỗ trợ chẩn đoán bảnchất lành tính hay ác tính của nhân giáp Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là một kỹ thuậtđơn giản, an toàn, dễ thực hiện, ít tốn kém, ít biến chứng và có hiệu quả cao Nhờ kết .

quả tế bào học, nhà lâm sàng sẽ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnhnhân và giảm thiểu tối đa những can thiệp không cần thiết Tháng 10 năm 2007, hộinghị đồng thuận do Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ tổ chức đã đưa ra hệ thống phânloại tế bào học tuyến giáp (hệ thống phân loại Bethesda) Với thuật ngữ súc tích, tiêuchuẩn hình thái học rõ ràng, đầy đủ nguy cơ ác tính đối với từng nhóm chẩn đoán, hệthống phân loại Bethesda được chấp nhận bởi nhiều chuyên khoa và hữu ích cho cácnhà lâm sàng trong quản lí và điều trị bệnh nhân có nhân giáp [24],[34] Mặc dù kỹthuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ có nhiều ưu điểm nhưng giải phẫu bệnhvẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bản chất nhân nhằm xác định giá trị của

kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ giáp

Tại Việt Nam, nhằm xác định giá trị của kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằngkim nhỏ, nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành như công trình của tác giảNguyễn Vượng tại Hà Nội, công trình của tác giả Lê Minh Huy, Đoàn Thị PhươngThảo, Nguyễn Thị Chúc Biên, Lâm Văn Hoàng, Trần Quốc Luận tại thành phố Hồ ChíMinh [1],[3],[6],[8],[11] Các công trình trên đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của

kỹ thuật này khá cao và phù hợp với kết quả từ nhiều công trình nghiên cứu trên thếgiới

Trong xu hướng hiện nay, nhiều trung tâm y tế lớn tại Việt Nam đã bước đầu ápdụng những kiến thức mới trong chẩn đoán và điều trị nhân giáp Vì vậy, chúng tôitiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, tế bào học và giải phẫu bệnh bướu giápnhân đã phẫu thuật” nhằm đánh giá lại giá trị của kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giápbằng kim nhỏ Trong đó, chúng tôi ứng dụng hệ thống phân loại Bethesda – một hệthống phân loại chưa được ứng dụng ở nhiều nghiên cứu, để đối chiếu kết quả tế bàohọc với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh nhằm đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹthuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ Mặt khác, chúng tôi cũng mong muốnkết quả từ nghiên cứu sẽ hỗ trợ các nhà lâm sàng trong chẩn đoán sớm và chính xácbệnh lý tuyến giáp nhằm đưa ra quyết định điều trị phù hợp

Năm 15 sau Công nguyên, Celsus là người đầu tiên mô tả khối u trước cổ(Bronchocele), nhưng lúc bây giờ cũng chưa biết được là do bướu giáp, mãi đến thế kỷ

19 người ta mới hiểu được điều này [54],[68]

Năm 1475, Wang Hei đã mô tả giải phẫu tuyến giáp và điều trị bướu giáp với bộttuyến giáp khô Mười lăm năm sau đó Darcelus và Platter ghi nhận được mối liên quangiữa tuyến giáp và chứng đần độn [69]

Cuối cùng năm 1656, Thomas Wharton đã đặt tên cho tuyến giáp là Thyroid, bắtnguồn từ danh từ Hy Lạp “ Thureos” có nghĩa là tấm khiên [68]

Năm 1817, Bernard Courtois phát hiện ra Iod trong rong biển, Jean Francois đãtìm ra chất Iod trong điều trị bướu giáp [72]

Năm 1820, Coindet đã báo cáo trong hiệp hội khoa học Thụy Sĩ về việc sử dụnghiệu quả Iod trên 150 bệnh nhân, công trình của ông có ảnh hưởng mạnh mẽ đếnnhững bác sĩ khác, trong đó có SG Lugol – người đã sử dụng Iod tinh thể và Iod Kali,người ta đã dùng tên ông để đặt cho tên dung dịch này [68],[73]

Năm 1835, Graves (Anh) và Basedow (Đức) ghi nhận được những trường hợpcường giáp có biểu hiện về tim mạch, nhưng mãi đến cuối thế kỷ thứ 19, người ta mớihiểu rõ được bản chất của bệnh [44]

Năm 1909, giải thưởng Nobel Y Học đã trao cho Kocher, người đã chứng minhcắt bỏ toàn bộ tuyến giáp gây ra suy giáp [56]

Năm 1914, Kendall đã chiết suất iod từ mô của tuyến giáp, 20 năm sau PitterRiser và Harrington xác định được cấu trúc hormon giáp, và đây là bước đánh dấu sựnhảy vọt trong việc hiểu và điều trị bệnh bướu giáp

.

Năm 1950, siêu âm được áp dụng trong y khoa và bắt đầu đóng góp đáng kểtrong chẩn đoán về số lượng, kích thước, đặc tính siêu âm của nhân giáp, phân bốmạch máu, tình trạng vôi hóa [56],[61].

Kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ đã bắt đầu được áp dụng từnhững năm 1930 nhưng mãi cho đến sau thập niên 1980, kỹ thuật này mới trở nên phổbiến trên toàn thế giới Một nghiên cứu trong nước của tác giả Đoàn Thị Phương Thảo

và Hứa Thị Ngọc Hà [8] ghi nhận kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏtrong chẩn đoán bướu giáp nhân có độ chính xác 95 %, độ nhạy 83%,độ đặc hiệu 92%.Một nghiên cứu khác tại Jordan của tác giả Abu – Salem OT [12] so sánh kết quả

tế bào học trước và sau khi phẫu thuật của bướu giáp nhân cho thấy kỹ thuật chọc hút

tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 99%

1.2 TUYẾN GIÁP:

1.2.1 Cấu trúc:

Là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở phía trước, ở phần giữa và mặt dưới cổ Tuyếngiáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với nhau bằng một lớp mô mỏngnằm ngang được gọi là eo tuyến giáp Eo này rộng 1cm và cao 1.5 cm, nằm phía trướccác vòng sụn khí quản thứ 2, 3 và thứ 4 Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáyquay xuống dưới, có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm Các thùy này nằm ép vào mặtbên thanh khí quản Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa, tách ra thápLalouette, tháp này có thể không có Ở người lớn, tuyến giáp cân nặng từ 20 – 30 gam,

có màu vàng hơi hồng và mật độ mềm mại Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơdính vào mô tuyến Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bịcột vào bao tạng (trục khí quản – thực quản) nên nó di động khi ta nuốt

Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngượcthanh quản và các tuyến cận giáp Động mạch và tĩnh mạch giáp trên ở cực trên cácthùy bên, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các thùy này Tuyến giáp được tướimáu dồi dào: lưu lượng máu đạt 4 – 6 mL/phút/ mỗi gam mô giáp, cao hơn lưu lượngmáu qua thận Dây thần kinh quặt ngược thanh quản đi dọc theo trục khí – thực quản

và nằm ở mặt sau mỗi thùy bên

19Các tuyến cận giáp trên và dưới dính vào mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên

ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến giáp và các đôi cận giáp dưới ở cực dưới củatuyến này Mặt sau của tuyến giáp còn liên quan đến bó mạch thần kinh của cổ

Các hạch bạch huyết ở trong tuyến giáp họp thành một mạng lưới quanh mạchmáu và dẫn lưu tới một mạng lưới nông dưới vỏ Tiếp điểm thứ nhất của các hạch bạchhuyết của tuyến giáp được đại diện bởi các hạch của chuỗi cảnh trong, các hạch trướckhí quản và các hạch chuỗi quặt ngược

Mô giáp gồm những tiểu thùy, được tạo thành bởi sự kết hợp của 30 đến 40 đơn

vị chức năng cơ bản được gọi là các túi hay nang giáp Mỗi nang hình cầu có kíchthước khác nhau, được hình thành bởi một lớp tế bào duy nhất Lớp tế bào này tạo ramột khoang rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu

là thyroglobulin có cấu trúc glycoprotein Hình thể của nang giáp thay đổi tùy theotình trạng chức năng của tuyến giáp Ở trạng thái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang

bị hạn chế, khoang nang dãn nở và chứa đầy chất keo Trong thời kỳ hoạt động, dưới

sự kích thích của TSH, chiều cao của các tế bào nang tăng lên và khoang nang hẹp lại.Tuy nhiên, không có sự đồng nhất về chức năng của các nang vì các nang này không

nhất thiết ở cùng một giai đoạn hoạt động Ngoài ra, các tế bào cận nang còn nằm xen

giưã màng đáy và các tế bào nang Các tế bào này có nguyên ủy ở mào thần kinh vàtiết ra calcitonin Chúng là nguồn gốc gây ra ung thư tủy của tuyến giáp

Hình 1.1 Hình ảnh nang tế bào tuyến giáp

Tế bào nang giáp Chất keo

.

1.2.2 Hormon tuyến giáp:

Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin, thyroxin(T4) và tri-iodothyronin (T3) do các tế bào nang giáp tiết ra Ngoài ra, tế bào cận nangcòn tiết ra Calcitonin và Thyrocalcitonin Tuyến giáp chế tạo các ITHN từ nguồn iodngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinh Các nhóm Tyrosyl của Thyroglobulin(TG) khi kết hợp với iod sẽ hình thành các ITHN hay hormon giáp Mỗi ngày, tuyếngiáp tiết ra 80 mcg T4 và 25 mcg T3 Trong đó, 1/3 lượng T3 được tiết ra trực tiếp từtuyến giáp và 2/3 lượng T3 còn lại được hình thành từ sự khử iod của T4 ở các tế bàongoại biên Chu kỳ bán hủy của T4 là từ 6 – 8 ngày và của T3 là 24 giờ Trong máu,hormon giáp tồn tại dưới hai dạng: liên kết với protein huyết tương và tự do Cácprotein huyết tương liên kết với hormon giáp gồm Thyroid hormon binding globulin(TBG), Thyroid - Binding Albumin (TBA) và Thyroid - Binding Prealbumin (TBPA).Tuy nhiên, chỉ có dạng hormon tự do có tác dụng hoạt động ngay tức thì và dạng nàychiếm một phần nhỏ trong máu với 0,03 % của T4 và 0,5 % của T3 Tác dụng của T3mạnh hơn T4 từ 3 – 8 lần [9]

1.2.3 Thụ thể hormon tuyến giáp:

Hormon tuyến giáp dạng tự do sẽ được vận chuyển một cách thụ động hoặc bằngnhững phương tiện đặc biệt qua màng tế bào, qua tương bào để đến gắn vào các thụthể đặc biệt ở nhân tế bào Trong tế bào, T4 được chuyển thành T3 bằng cách khử iod.Người ta cho rằng T4 là một dạng tiền hormon và T3 là dạng hoạt động của hormon

1.2.4 Tác dụng sinh lý của hormon tuyến giáp:

- Làm tăng sao chép một số lớn gen

- Tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tăng sự chuyển hóa glucid, lipid, protid, các nội tiết tố

- Làm tăng cung lượng tim và tăng nhịp tim

- Làm tăng nhu cầu Oxy của tế bào khi có tình trạng cường giáp dẫn đến tăng sảnxuất erythropoietin và tăng hồng cầu

- Tăng tần số thở và độ sâu hô hấp

- Tăng nhu động ruột và tăng tiết dịch hệ tiêu hóa

- Đối với hệ giao cảm: tăng số lượng thụ thể β adrenergic, giảm số lượng thụ thể

α adrenergic và tăng hoạt động của catecholamine sau thụ thể

- Khi xảy ra tình trạng cường giáp, dấu hiệu run cơ là do tăng tính dẫn truyền củacác khe tiếp hợp từ thần kinh vùng tủy kiểm soát trương lực cơ

- Ở nam giới, tình trạng suy giáp gây mất khả năng sinh dục và tình trạng cườnggiáp gây bất lực Ở phụ nữ, tình trạng suy giáp gây rong kinh và tình trạng cường giápgây thiểu kinh hoặc vô kinh

1.2.5 Sự điều chỉnh tiết hormon giáp:

Hoạt động của tuyến giáp phụ thuộc vào sự điều phối của vùng hạ đồi và tuyếnyên Về mặt sinh lý học, sự tiết hormon giáp chịu sự kiểm soát ngược âm của TSH.Ngược lại, lượng hormon giáp tự do lưu hành trong máu cũng tác động đến sự tiếtTSH Trong tình trạng sinh lý, khi hormon giáp giảm, TSH tăng lên và ngược lại TSHcòn chịu sự chi phối của TRH từ vùng hạ đồi Tuy nhiên, sự kiểm soát ngược củahormon giáp đối với sự tiết TRH vẫn chưa được công nhận Cả T3 và T4 đều tham gia

cơ chế kiểm soát ngược âm Tuy nhiên, T3 chiếm ưu thế hơn so với T4 vì những thụthể ở thùy trước tuyến yên có ái lực cao đối với T3 và sự khử các mono – iod trongtuyến yên giúp chuyển T4 thành T3

Hình 1.2 Sự điều chỉnh tiết hormone giáp [46]

.

1.3 BƯỚU GIÁP NHÂN:

1.3.1 Dịch tễ học:

Những nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng tỉ lệ những nhân giáp sờ thấy đượcchiếm 5% ở nữ và 1% ở nam sống tại những vùng thiếu hụt iod trên thế giới [78],[81].Ngược lại, siêu âm có thể giúp phát hiện được nhân giáp trong 19% - 68% trong số các

cá thể được lựa chọn ngẫu nhiên và tần suất này cao hơn ở phụ nữ và những người lớntuổi [35],[75] Đối với những trường hợp phát hiện được nhân giáp trên lâm sàng, điềuquan trọng là cần chẩn đoán loại trừ ung thư giáp Ung thư giáp xảy ra trong 7 – 15 %các ca phụ thuộc vào tuổi, giới, tiền sử có tiếp xúc với tia xạ, tiền sử gia đình và nhữngyếu tố khác [39],[55] Ung thư tuyến giáp dạng nhú và dạng nang chiếm hầu hết >90% các trường hợp ung thư tuyến giáp [71]

Tại Hoa Kỳ, gần 63000 trường hợp ung thư giáp mới đã được chẩn trong năm

2014 [28] so với 37200 trường hợp trong năm 2009 Tỉ lệ mới mắc mỗi năm gia tănggần gấp 3, từ 4,9 trên 100000 trường hợp trong năm 1975 đến 14,3 trên 100000 trườnghợp trong năm 2009 [26] Từ năm 1988 đến năm 1989, 25% số trường hợp ung thưgiáp với nhân giáp dưới 1 cm được chẩn đoán so với 39% số trường hợp ung thư giápmới được chẩn đoán trong năm 2008 – 2009 [26]

Việc ứng dụng khoa học công nghệ trong lĩnh vực y khoa như các xét nghiệmsinh hóa, kỹ thuật siêu âm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến đã đónggóp rất nhiều cho việc chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, để xác định chắc chắnbản chất của nhân giáp, tiêu chuẩn vàng vẫn là giải phẫu bệnh và kỹ thuật này chỉđược tiến hành sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật bướu giáp Việc tìm hiểu bảnchất của nhân giáp thực sự cần thiết vì sẽ định hướng các nhà lâm sàng trong quyếtđịnh nên hay không nên phẫu thuật đối với tất cả các bệnh nhân có nhân giáp

1.3.2 Phân loại bướu giáp nhân [2]

U lành của tuyến giáp

 U tuyến tuyến giáp:

U lành, xuất hiện từ tế bào túi tuyến, thường có ở bệnh nhân nữ (xuất độ ở giới

nữ gấp 5 lần ở giới nam) Nếu so sánh với ung thư, u tuyến có xuất độ gấp 3 lần Uđơn độc, có vỏ bao, chèn ép mô kế cận, diện cắt có những biến đổi thoái hóa như: phù,xuất huyết, hóa sợi, hóa calci, hóa xương hoặc thoái hóa thành u nang Cấu trúc u và tếbào u gần giống mô giáp bình thường Dựa vào hình thái và cấu trúc tế bào, có thể chiathành hai loại u chính (trong mỗi loại có thể chia thành những dạng khác nhau) :

 U tuyến túi (U tuyến nang)

Chiếm tỷ lệ 85 % các loại u tuyến của tuyến giáp, u có đường kính 1 – 5

cm thường kèm viêm, vỏ bao dính mô kế cận

Cấu trúc vi thể gồm những túi tuyến giống mô giáp bình thường, nhưngtăng về số lượng, có nhiều dạng:

 U tuyến túi nhỏ: chiếm tỷ lệ 52 % các u tuyến túi Các túi tuyến có kích thước

nhỏ, phủ tế bào biểu mô khối vuông có rất ít keo giáp, xếp sát nhau dày đặc nằmtrong mô đệm có nhiều mạch máu và phù

 U tuyến bè (còn gọi là u tuyến phôi) : chiếm tỷ lệ 12 % các u tuyến Đây là loại ít

biệt hóa nhất gồm những tế bào nhỏ xếp thành bè, dây, không họp thành túituyến hoặc đôi khi có những túi tuyến nhỏ có chứa ít keo giáp

 U tuyến thường: chiếm tỷ lệ 12 % các u tuyến túi Cấu trúc gồm những túi tuyến

có kích thước gần giống như ở tuyến giáp bình thường

Đôi khi có tăng sản lớp biểu mô kèm hoạt động chế tiết mạnh tạo nên những ucục nóng gây những rối loạn sinh học và những triệu chứng lâm sàng rõ rệt củacường giáp Khi đó gọi là u tuyến độc

 U tuyến tế bào Hurthle: chiếm 5 % các u tuyến túi: gồm những tế bào Hurthle

bào tương nhiều, phồng to, xếp thành dây, bè, hiếm khi họp thành túi tuyến chứa

ít keo giáp

.

 U tuyến keo: chiếm 4 % các tu tuyến túi gồm những túi tuyến có kích thước rất

khác nhau, thường lớn, giãn rộng, dạng nang, chứa nhiều keo giáp,phủ tế bàobiểu mô khối hoặc dẹt

 U tuyến tế bào C: rất hiếm Gồm những tế bào C với đặc điểm và chức năng

chưa xác định

Nói chung, u tuyến túi có đặc điểm sau: đơn dạng (nếu hỗn hợp nhiều loại thì cóthể là loại phình giáp keo), mô kế cận có thấm nhập tế bào viêm, đôi khi có nanglymphô, phát triển chậm, tế bào và nhân không đa dạng, không phân chia, có nhữngbiến đổi, thoái hóa do rối loạn tuần hoàn, mô liên kết thưa Tế bào u xâm nhập vỏbao có thể là dấu hiệu hóa ác Cả sáu loại u tuyến túi đều có những đặc điểm chungnhư sau:

- Cấu trúc đồng đều

- Có vỏ bao rõ, chèn ép mô tuyến giáp bình thường xung quanh

- Phát triển chậm, tạo nang tuyến và chất keo

- Không có dị dạng tế bào

- Thường bị hoại tử, xơ hóa

- Có ít mô đệm

 U tuyến không điển hình:

Rất hiếm gặp, thường dạng một cục nhỏ U có mật độ tế bào tăng cao Có hìnhthái và cấu trúc mô học đa dạng, có tế bào dẹt hoặc hình thoi Nhân tế bào có thể dịdạng, nhiều phân bào Cần khảo sát kỹ các hình ảnh xâm lấn vỏ bao hoặc xâm nhậpmạch máu Có thể đây là một loại ung thư còn nằm trong vỏ bao Nhưng trên thực tế, uvẫn được xem là lành tính nếu không có sự xâm lấn vỏ bao Có tác giả xếp loại u nàytrong nhóm u tuyến túi và có những nhận xét sau đây:

- Thể u tuyến không điển hình có thể là một carcinôm túi tuyếntại chỗ

- U tuyến càng ít tạo chất keo càng có khả năng là một tổnthương tiền ung thư

Rất hiếm, dưới dạng một cục nhỏ, thường ở phần giữa của tuyến giáp Cấu trúc

vi thể giống như u quái ở các nơi khác U xuất nguồn từ các mô bào thai còn sót lại

U mạch máu, u cơ trơn, … rất hiếm gặp

Ung thư của tuyến giáp:

 Carcinôm biệt hóa:

 Carcinôm dạng nhú:

Chiếm tỷ lệ từ 40 đến 62 % những carcinôm tuyến giáp Bệnh nhân là trẻ nhỏ và

thanh niên, tuổi trung bình 25 tuổi, thường là nữ

Đại thể: Khi u còn nhỏ, u có thể có dạng một vết xơ như mô sẹo màu trắng, nhỏ vài

mm, được gọi là carcinôm xơ ẩn vì thường phát hiện ngẫu nhiên, đôi khi trong nhữngtrường hợp cường giáp như phình giáp độc Thường thường, u có dạng cục, đườngkính nhỏ dưới 3 cm, có giới hạn tương đối rõ dù hiếm khi có vỏ bao, diện cắt đặc,mềm, màu xám hoặc có nang chứa nước nâu loãng

Vi thể: U gồm nhiều nhú có trục liên kết – mạch máu phủ biểu mô khối đơn, vớinhững tế bào nhân nhỏ, hiếm phân chia Nhân tế bào có thể có thể vùi (do bào tươnglấn vào nhân), có thể có rãnh ở giữa, có thể bắt màu sáng và tụ lại thành đám Trục liênkết có thể hóa sợi, hoặc thoái hóa trong, kèm những hình cầu calci Sự hiện diện củacầu calci có ý nghĩa giúp chẩn đoán Dạng carcinôm xơ ẩn có ranh giới rõ nhưngkhông vỏ bao và có thêm những bè tế bào lẫn trong mô đệm xơ hóa rõ rệt U tiến triểnchậm, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, xâm nhập mô kế cận Thường cho di căn hạchlymphô ở vùng cổ Đôi khi di căn hạch lymphô ở vùng cổ là biểu hiện lâm sàng đầutiên nhất của dạng carcinôm xơ ẩn Hiếm khi cho di căn xa Tỷ lệ bệnh nhân có thờigian sống thêm là 70 % tới 5 năm, 60 % tới 10 năm Không có bệnh nhân nào sống tới

20 năm

 Carcinôm dạng túi tuyến :

.

Chiếm tỷ lệ 32 % những carcinôm giáp Bệnh nhân 40 đến 55 tuổi, nữ nhiều hơnnam U có dạng cục nhỏ, đường kính 2 – 3 cm,vỏ bao rõ, diện cắt xám hồng, chắc Cấutrúc giống mô giáp bình thường với những túi tuyến có đường kính khác nhau Có thểphân biệt những dạng sau:

- Biệt hóa rõ: gồm những túi tuyến có kích thước bình thường hoặc hơi biếndạng, tế bào ít thay đổi, hiếm phân chia, chất keo giáp ít hoặc hơi nhiều Tính ácchỉ biểu hiện ở sự xâm nhập của tế bào u ở mô kế cận, ở vỏ bao gây lấp tắc cácmạch máu hoặc mạch lymphô

- Biệt hóa vừa: tế bào xếp thành dải, bè, nối tiếp nhau, hiếm khi thấy túi tuyến cónhiều vách liên kết chứa mạch máu phân cách Đôi khi u có dạng carcinôm xơ

Carcinôm dạng túi tuyến phát triển chậm, dễ tái phát, tính ác tính cao hơn dạngnhú, di căn theo đường máu đến phổi, xương, mặc dù ổ ung thư nguyên phát rất nhỏ

Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm là 70%, 10 năm là 45% và 20 năm là 20%

 Carcinôm đa bào:

Chiếm tỷ lệ 7% các carcinôm giáp Bệnh nhân 40 – 50 tuổi U có dạng cục,đường kính vài cm đến 10 cm, vỏ bao không rõ, diện cắt xám kèm những ổ xuất huyết

U rất giàu tế bào, không họp thành các túi tuyến Các tế bào hình tròn, đa diện hoặchình thoi không biệt hóa, xếp thành đám dày đặc, bè, dây, có thể gợi hình ảnhcarcinoid hoặc ung thư tụy nội tiết Mô đệm liên kết phong phú, thường có ứ đọng chấtdạng bột (do tế bào u chế tiết) kèm hóa calci, viêm Có thể thấy chất dạng bột ở ổ dicăn U tiến triển chậm, có thể kéo dài 20 – 25 năm tuy có xâm nhập mô kế cận và dicăn đến hạch lymphô, phổi, gan, xương Tạo mô học có lẽ liên quan đến:

- Loại tế bào cận túi tuyến giáp, còn gọi là tế bào C, loại tế bào hiện diện riêngbiệt hoặc họp thành đám nhỏ kế cận của tế bào túi tuyến giáp, tròn hoặc đa

27diện, bào tương sáng, do đó còn gọi là tế bào trong, có chứa những hạt chế tiếtcalcitonin, có tính ưa bạc và thuộc hệ nội tiết lan tỏa vì thấy có tăng lượngthyrocalcitonin Do đó, còn được gọi là u calcitonin.

- Hệ nội tiết lan tỏa vì bệnh nhân thường có hội chứng carcinoid U thường kèmtheo u sắc bào thượng thận hoặc kèm theo u tuyến cận giáp trong hội chứngSipple

 Carcinôm không biệt hóa:

Chiếm tỷ lệ 15% các ung thư giáp Bệnh nhân có tuổi trung bình là 60 tuổi U

có mật độ rắn, thường chiếm cả vùng tuyến, không giới hạn rõ, diện cắt trắng, khô,thường hoại tử, xuất huyết rõ rệt Cấu trúc u rất đa dạng gồm các tế bào u họpthành đám lan tỏa, có hoại tử, xuất huyết, hiếm thấy mô sụn, xương Không thấydạng dải, bè, túi tuyến Có thể phân biệt những dạng sau:

 Carcinôm tế bào thoi: đôi khi giống sarcôm sợi.

 Carcinôm tế bào nhỏ: có thể rất giống lymphôm.

 Carcinôm đại bào: với những tế bào dị dạng, nhiều nhân chia giống như một

sarcôm đa dạng hoặc u tủy tương bào

Carcinôm không biệt hóa có tính ác cao nhất trong ung thư tuyến giáp, thườnglan rộng, chèn ép, xâm nhập rất sớm mô kế cận, tiến triển nhanh, di căn rất sớmđến hạch lymphô và các tạng, gây tử vong từ vài tháng đến 2 năm

Rất hiếm, gồm có lymphôm, những sarcôm xuất phát từ mô đệm sợi, mạch máutrong mô giáp Bệnh nhân thường là người già

.

 Ung thư tuyến giáp do di căn:

Tuyến giáp có nhiều mạch máu nuôi, nên có thể bị ung thư từ nơi khác di căn đếnthường gặp là ung thư từ vú, phổi, da

Khi tiếp cận bệnh nhân có nhân giáp, tác giả Laszlo Hegedus [39] đề xuất nhữngyếu tố nguy cơ sau đây có liên quan đến ung thư giáp:

- Yếu tố nguy cơ với mức độ nghi ngờ cao:

 Tiền sử gia đình có carcinôm dạng tủy hoặc đa u tuyến nội tiết (MEN)

 Nhân sờ thấy rắn hoặc cứng

 Nhân dính chặt vào những tổ chức xung quanh, ít di động

 Liệt dây thanh

 Có hạch cổ

 Có dấu hiệu di căn xa

- Yếu tố nguy cơ với mức độ nghi ngờ trung bình:

 Tuổi dưới 20 tuổi hoặc trên 70 tuổi

 Nam giới

 Tiền sử chiếu xạ vùng đầu – mặt – cổ

Nhân có đường kính lớn hơn 4 cm hoặc hóa nang một phần

 Các triệu chứng chèn ép như: nuốt khó, khàn tiếng, khó phát âm, khó thở vàho

1.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm sinh hóa:

Đa số các bệnh nhân ung thư giáp có chức năng bình giáp Khoảng 10% bệnhnhân có TSH bị ức chế, gợi ý nhân giáp có chức năng và cần làm thêm xạ hình tuyếngiáp Nếu TSH tăng, nên làm xét nghiệm kháng thể kháng thyroperoxidase (Anti-TPO)

để xác định viêm giáp Hashimoto Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn nên được chọc hút tế bàotuyến giáp bằng kim nhỏ để loại trừ ung thư giáp đi kèm Nếu bệnh nhân có tiền sử giađình bị ung thư tuyến giáp dạng tủy hoặc đa u tuyến nội tiết týp 2 (MEN 2) thì cần đothêm nồng độ Calcitonin máu Nồng độ Thyroglobulin có thể tăng giả trong một số

29trường hợp như viêm giáp, tổn thương tuyến giáp do phóng xạ, xuất huyết, sinh thiết,phẫu thuật và bướu giáp đa nhân Thyroiglobulun còn có giá trị trong theo dõi cácbệnh nhân ung thư giáp biệt hóa sau phẫu thuật [73],[74] Nồng độ cao Thyroglobulintrước phẫu thuật không chứng tỏ có sự hiện diện của u.Tuy nhiên, khi kết quả sinhthiết gợi ý sự tăng sinh ác tính, nồng độ cao Thyroglobulin trước phẫu thuật được xemnhư dấu hiệu đáng tin cậy vì chứng tỏ bướu có sản xuất ra Thyroglobulin Do đó, saukhi phẫu thuật, nồng độ Thyroglobulin có thể sử dụng như một chỉ dấu ung thư nhạycảm Ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ u, khi nồng độ Thyroglobulin sauphẫu thuật còn cao, bướu vẫn còn tồn tại [73] [7].

Siêu âm tuyến giáp:

Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được chỉ định thường quytrên lâm sàng để đánh giá bướu giáp nhân Siêu âm giúp phát hiện những nhân giápkhông sờ thấy được trên lâm sàng và quan trọng là phân biệt được những đặc điểmlành tính hay ác tính của nhân giáp [7]

Qua siêu âm, nhân giáp lành tính có những đặc điểm như bờ đều, giới hạn rõ,nhân thường có dạng nang, biến đổi nang, dạng bọt biển và tổ ong Khi so sánh độphản âm của nhân giáp lành tính với cơ ức đòn chũm hai bên, ghi nhận đặc tính phản

âm dày, phản âm hỗn hợp và phản âm bình thường Nhân lành tính thường có viềnđóng vôi liên tục ở ngoại vi hoặc những nốt vôi hóa lớn và thô do tình trạng xơ hóa,thoái hóa hoặc hoại tử Tuy nhiên, khi những nốt vôi hóa lớn đi kèm với vi vôi hóahoặc nốt vôi hóa lớn nằm ở trung tâm mầm của nhân giáp thì khả năng ác tính sẽ cao.Khi siêu âm Doppler đánh giá tình trạng tưới máu cho nhân giáp, nhân lành tính sẽkhông có mạch máu hoặc mạch máu ở ngoại vi Tình trạng di căn hạch thường khôngđược ghi nhận [21],[67]

Ngược lại, nhân giáp ác tính có những đặc điểm như chiều cao cao hơn chiềurộng, bờ không đều, bị thâm nhiễm, có dạng vi phân thùy hoặc có gai Nhân thường có

độ phản âm kém và dạng đặc chiếm ưu thế Bên trong nhân giáp có dấu hiệu vi vôi hóađơn độc hoặc đi kèm với nốt vôi hóa thô, nhân giáp còn có dạng vôi hóa gián đoạn ởngoại biên kèm với viền mô mềm quanh vùng vôi hóa gợi ý nhiều đến tính chất ác tính

và có tình trạng xâm lấn của bướu đến vùng vôi hóa bị gián đoạn Siêu âm Doppler .

màu thường cho thấy tình trạng tưới máu ở ngoại vi và trung tâm cuả nhân giáp Tìnhtrạng di căn hạch vùng thường được ghi nhận [21],[33]

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm xác định độ nhạy, độ đặc hiệu củanhững đặc điểm trên (xem bảng 1.1) Dựa vào đó, các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh

và các nhà lâm sàng có thể đưa ra các quyết định về chẩn đoán xác định

[23],[40],[41],[66]

Hiệp Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ 2016 (American Thyroid Association 2016) đãtổng hợp những đặc điểm được mô tả trên siêu âm của nhân giáp để phân tầng nguy cơ

ác tính theo hệ thống TIRADS (The Thyroid Imaging Reporting and Data System) và

dựa vào từng phân tầng nguy cơ khác nhau để hướng dẫn chỉ định kỹ thuật chọc hút tếbào tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNA) qua hướng dẫn siêu âm (xem bảng 1.2) [38]

Bảng 1.1 Đặc điểm của nhân giáp theo các nghiên cứu

Đặc điểm của nhân giáp

Tác giả (năm nghiên cứu)Luciana RR

ĐN(%)

ĐH(%)

ĐN(%)

ĐH(%)

ĐN(%)

ĐH(%)

ĐN(%)

ĐH(%)Chiều cao cao hơn chiều rộng 26,7 96,6 53 93

Dấu hiệu Halo (-) 56,4 72 26 69 54,1 28,3

Bảng 1.2 Đánh giá mô hình siêu âm, nguy cơ ác tính và hướng dẫn chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nhân giáp [38]

Mô hình siêu

âm

Đặc điểm mô tả qua siêu âm Nguy cơ

ác tính(%)

Chỉ định FNA

Nghi ngờ ác

tính mức độ

cao

Nhân đặc, echo kém hoặc đặc, echo kém

và nang với một hoặc nhiều đặc điểm như

bờ không đều, vôi hóa hạt nhỏ, chiều caohơn chiều rộng, có vòng vôi hóa với thànhphần mô mềm xâm lấn

>70 –90%

Khuyến cáonên thực hiệnFNA khi nhân

≥ 1cmNghi ngờ ác

tính mức độ

thấp

Nhân đặc, echo bình thường hoặc echodày, nhân dạng nang kèm đặc không đồngtâm, không vôi hóa hạt nhỏ, bờ đều,không hình ảnh xâm lấn ra ngoài tuyếngiáp, chiều cao không hơn chiều rộng

5 – 10% Khuyến cáo

nên thực hiệnFNA khi nhân

< 3% Xem xét thực

hiện FNA khinhân ≥ 2 cm

Có thể chỉ theodõiLành tình Nhân hoàn toàn chứa thành phần nang < 1% Không FNA

1.3.4 Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ :

Năm 1930, kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim số 18 đã được thực hiện trênquy mô lớn tại Bệnh viện Memorial, New York Trong những năm tiếp theo, kỹ thuậtnày không được khuyến khích nhiều ở Hoa Kỳ Năm 1960, các nhà nghiên cứu ởScandinavia đã giới thiệu về kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ ở tuyến giáp Và đến năm

1980, kỹ thuật này đã lan rộng đến vùng Bắc Mỹ và đến các vùng khác trên thế giới

Ngày nay, các chuyên gia lâm sàng, chuyên gia chẩn đoán hình ảnh và chuyên gia giảiphẫu bệnh đã ứng dụng kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ như mộtcông cụ hỗ trợ chẩn đoán bản chất lành tính hay ác tính của nhân giáp Nhờ có kết quả

tế bào học, nhà lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnhnhân và giảm thiểu tối đa những can thiệp không cần thiết Đối với nhân giáp nghi ngờ

ác tính và sờ thấy trên lâm sàng sẽ được làm FNA mù, tức không cần sự hướng dẫncủa siêu âm Đối với nhân giáp không sờ thấy sẽ được làm FNA dưới hướng dẫn củasiêu âm Khi thực hiện nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật FNA cổ điển với kỹ thuậtFNA hướng dẫn của siêu âm (SG - FNA), Danielle Danese kết luận phương pháp SGdưới– FNA cho phép lấy mẫu chính xác và đầy đủ hơn Đồng thời, SG – FNA có tỉ lệ

âm tính giả thấp hơn nên cải thiện được độ tin cậy trong chẩn đoán ung thư giáp trướcphẫu thuật [25]

Tuy FNA có nhiều ưu điểm như đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, ít tốn kém,mang lại hiệu quả cao và ít biến chứng nhưng kỹ thuật này cũng có nhược điểm vớikết quả âm giả hay dương giả Theo Feldman, tỉ lệ âm giả: 0.3 – 6 % ít hơn tỉ lệ âm giảcủa cắt lạnh, tỉ lệ dương giả: 0 – 2.5 % Tỉ lệ âm giả thường là do sai sót trong quátrình chọc hút, lấy không đủ bệnh phẩm [33] Theo Hamburger, có thể làm giảm tỉ lệ

âm giả bằng cách chọc lại nhiều lần nếu có nghi ngờ [36] Tuy vậy, chúng ta vẫnkhông thể phủ nhận giá trị của FNA trong chẩn đoán tế bào học nhân giáp Nhiềunghiên cứu trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng đã đối chiếu kết quả tế bàohọc và tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của nhângiáp (xem bảng 1.3) Dựa vào đó, các nhà lâm sàng có thể đưa ra quyết định điều trịphù hợp

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Bảng 1.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp FNA theo các nghiên cứu

(xem bảng 1.4) với thuật ngữ súc tích, tiêu chuẩn hình thái học rõ ràng, đầy đủ từng

nhóm chẩn đoán nên được chấp nhận rộng rãi bởi nhiều chuyên khoa Hệ thống phânloại Bethesda với sáu nhóm phân loại chẩn đoán còn kèm theo nguy cơ ác tính vàhướng xử trí theo từng nhóm (xem bảng 1.5) Vì những lý do trên, hệ thống phân loạinày thực sự hữu ích cho các nhà lâm sàng trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân cónhân giáp [1],[34]

Tại Việt Nam, đã có một số trung tâm bước đầu áp dụng hệ thống phân loạiBethesda trong chẩn đoán tế bào học tuyến giáp nhưng thực sự chưa nhiều và còn ítcông trình nghiên cứu áp dụng bảng phân loại này trong chẩn đoán [1]

 Hình ảnh minh họa các thao tác chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ:

Hình 1.3 Dụng cụ chuẩn bị chọc hút tế bào

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân nằm chọc hút tế bào tuyến giáp

A Bệnh nhân tư thế nằm ngửa được lót gối dưới vai

B Dụng cụ chọc hút tế bào

C và D Thao tác chọc hút sau khi xác định vị trí nhân

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hình 1.5 Hình ảnh kéo tiêu bản Bảng 1.4 Hệ thống phân loại Bethesda trong chẩn đoán tế bào học tuyến giáp [24] NHÓM I : Không thể chẩn đoán hoặc không thỏa tiêu chuẩn mẫu:

Nang chỉ chứa dịch, mẫu bệnh phẩm hầu như không có tế bào hoặc mẫu không thểquan sát do bị che khuất bởi máu, giả kết cụm, …

NHÓM II : Lành tính:

Nhân giáp keo, viêm giáp bán cấp (hình 1.6), viêm giáp Hashimoto (hình 1.7) , …

NHÓM III : Tổn thương không điển hình không xác định hoặc tổn thương dạng túi tuyến không xác định

NHÓM IV : U dạng túi tuyến hoặc nghi ngờ u dạng túi tuyến

NHÓM V : Nghi ngờ ác tính:

Nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng nhú, nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng tủy,nghi ngờ carcinôm từ nơi khác di căn đến tuyến giáp, nghi ngờ lymphôm hay dạngkhác

NHÓM VI : Ác tính:

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (hình 1.8), carcinôm tuyến giáp dạng tủy (hình 1.9),carcinôm tuyến giáp dạng không biệt hóa (hình 1.10), carcinôm tuyến giáp dạngbiệt hóa kém, carcinôm từ nơi khác di căn đến tuyến giáp, …

Bảng 1.5 Nguy cơ ác tính và hướng xử trí theo từng nhóm tế bào học [38]

Đặc điểm chẩn đoán tế bào

học

Nguy cơ ác tính(%)

Hướng xử trí

Không thể chẩn đoán hoặc

không thỏa tiêu chuẩn mẫu

1 – 4 Lặp lại FNA với hướng dẫn của siêu

âm

Tổn thương không điển

hình không xác định /tổn

thương dạng túi tuyến

không xác định

5 – 15 Lặp lại FNA/xét nghiệm sinh học

phân tử (XN SHPT) đánh giá nguy cơ

ác tính

Nếu FNA/XN SHPT không thể thựchiện/không kết luận  theo dõi/phẫuthuật dựa vào nguy cơ lâm sàng, đặcđiểm siêu âm và mong muốn bệnhnhân

U dạng túi tuyến / nghi

ngờ u dạng túi tuyến

15 – 30 XN SHPT đánh giá nguy cơ ác tính

Nếu XN SHPT không thể thựchiện/không thể kết luận  phẫu thuậtcắt bỏ nhân giáp

Nghi ngờ ác tính (hình thái

tế bào học nghi ngờ ác tính

60 – 75 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp tùy thuộc

vào nguy cơ lâm sàng, đặc điểm siêuBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

nhưng không đủ để chẩn

đoán xác định)

âm, mong muốn của người bệnh, kếtquả xét nghiệm đột biến gen (nếuthực hiện được)

 Một số hình ảnh tế bào học minh họa [70]:

Hình 1.6 Hình ảnh viêm giáp bán cấp

Hình 1.7 Hình ảnh viêm giáp Hashimoto

Hình 1.8 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng nhú

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hình 1.9 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng tủy

Hình 1.10 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng không biệt hóa