Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm nội soi theo phân loại prague c và m, giải phẫu bệnh của thực quản barrett

Diễn tiến của thực quản Barrett có liên quan với bệnh trào ngược dạ dày thựcquản BTNDDTQ, các nhà nghiên cứu cho rằng thực quản Barrett là sự đáp ứngphục hồi với tổn thương do trào ngược

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRẦN LÊ THANH TRÚC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI PRAGUE C VÀ M, GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THỰC QUẢN BARRETT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRẦN LÊ THANH TRÚC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI PRAGUE C VÀ M, GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THỰC QUẢN BARRETT

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.

Trần Lê Thanh Trúc

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Adenocarcinoma Ung thư biểu mô tuyến

Barrett's esophagus Thực quản Barrett

Body Mass Index (BMI) Chỉ số khối cơ thể

Columnar metaplasia Chuyển sản biểu mô trụ

Gastroesophageal junction (GEJ) Đường nối thực quản dạ dàyGastroesophageal Reflux Disease

(GERD)

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Goblet cell Tế bào đài

Intestinal metaplasia (IM) CSR

Long-segment Barrett's esophagus

(LSBE)

Thực quản Barrett đoạn dài

Short segment Barrett's esophagus

(SSBE)

Thực quản Barrett đoạn ngắn

Squamocolumnar junction (SCJ) Đường nối biểu mô gai trụ

DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT

ACG American College of GastroenterologyAGA American Gastroenterological AssociationBSG British Society of Gastroenterology

BTNDDTQ Bệnh Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản

ĐTĐ Đái Tháo Đường

Phân loại LA Phân loại Los Angeles

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA 4

1.2 CHẨN ĐOÁN 6

1.2.1 Nhận diện thực quản Barrett trên nội soi 6

1.2.2 Giải phẫu bệnh của thực quản Barrett 9

1.3 DỊCH TỄ HỌC 12

1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ 13

1.4.1 Tuổi và giới 13

1.4.2 Béo phì 14

1.4.3 Thói quen hút thuốc lá và uống rượu 14

1.4.4 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 15

1.4.5 Thoát vị hoành dạng trượt 16

1.4.6 Các nguy cơ khác 16

1.5 NGUY CƠ UNG THƯ CỦA THỰC QUẢN BARRETT 17

1.6 LOẠN SẢN Ở THỰC QUẢN BARRETT 17

1.7 ĐIỀU TRỊ THỰC QUẢN BARRETT 20

1.7.1 Điều trị BTNDD - TQ ở bệnh nhân thực quản Barrett 20

1.7.2 Theo dõi nội soi phát hiện loạn sản 20

1.7.3 Kỹ thuật nội soi sử dụng để tìm loạn sản hay ung thư trong thực quản Barrett 21

1.7.4 Xử trí loạn sản độ thấp 21

1.7.5 Xử trí loạn sản độ cao 22

1.8 KẾT LUẬN 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 24

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Dân số mục tiêu 24

2.3.2 Dân số chọn mẫu 24

2.3.3 Cỡ mẫu 24

2.4 KỸ THUẬT CHỌN MẪU 25

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 25

2.6 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 26

2.7 LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU 29

2.8 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 29

2.8.1 Biến số phụ thuộc 29

2.8.2 Biến số độc lập 30

2.9 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

2.10 Y ĐỨC 34

2.11 KHẢ NĂNG KHÁI QUÁT HÓA VÀ TÍNH ỨNG DỤNG 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 36

3.1.2 Đặc điểm vòng eo, chỉ số eo mông, BMI của bệnh nhân có thực quản Barrett 37

3.1.3 Đặc điểm hút thuốc lá và uống rượu bia của bệnh nhân có thực quản

Barrett 37

3.1.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân có thực quản Barrett 38

3.1.5 Đặc điểm tiền sử BTNDDTQ của bệnh nhân có thực quản Barrett 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 40

3.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 43

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của 3 trường hợp có thực quản Barrett kèm loạn sản nhẹ 44

3.4 MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH NHÂN CÓ THỰC QUẢN BARRETT 45

3.4.1 Hình ảnh nội soi theo phân loại Prague C và M và giải phẫu bệnh 45

3.4.2 Hình ảnh nội soi của thực quản Barrett kèm viêm thực quản trào ngược 48 3.4.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh sinh thiết của chuyển sản biểu mô trụ nghi ngờ trên nội soi 49

3.4.4 Đặc điểm 3 trường hợp thực quản barrett kèm loạn sản nhẹ 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 54

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 54

4.1.2 Đặc điểm BMI, vòng eo, chỉ số eo/mông 55

4.1.3 Đặc điểm về hút thuốc lá và uống rượu 57

4.1.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 59

4.1.5 Đặc điểm tiền sử BTNDDTQ 60

4.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 61

4.2.1 Đặc điểm phân loại Prague C và M 61

4.2.2 Đặc điểm độ viêm thực quản trào ngược 62

4.2.3 Đặc điểm nếp van tâm vị 63

4.2.4 Đặc điểm thoát vị hoành dạng trượt 64

4.2.5 Đặc điểm viêm teo niêm mạc dạ dày 65

4.2.6 Đặc điểm tổn thương đi kèm 66

4.2.7 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori 66

4.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 68

4.3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh thực quản Barrett 68

4.3.2 Đặc điểm loạn sản thực quản Barrett 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP DỮ LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân có thực quản Barrett 36

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân có thực quản Barrett 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố tần suất biểu hiện triệu chứng trào ngược của bệnh nhân cóthực quản Barrett kèm BTNDDTQ 39

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số về đánh giá chỉ số GERDQ 32

Bảng 3.1 Đặc điểm vòng eo, chỉ số eo mông, BMI của bệnh nhân có thực quảnBarrett 37

Bảng 3.2 Đặc điểm hút thuốc lá và uống rượu bia của bệnh nhân có thực quảnBarrett 37

Bảng 3.3 Đặc điểm phân loại Prague C và M của bệnh nhân có thực quản Barrett 40

Bảng 3.4 Đặc điểm độ viêm thực quản trào ngược, nếp van tâm vị và thoát vị

hoành dạng trượt của bệnh nhân có thực quản Barrett 41

Bảng 3.5 Bệnh lý dạ dày đi kèm của bệnh nhân có thực quản Barrett 42

Bảng 3.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân thực quản Barrett 43

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của bệnh nhân có thực quảnBarrett kèm loạn sản nhẹ 44

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm về tuổi của bệnh nhân có thực quản Barrett trong

nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu khác 54

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm BMI, vòng eo, chỉ số eo/mông của thực quản Barretttrong nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu khác 55

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm hút thuốc lá và uống rượu của bệnh nhân có thực quảnBarrett trong nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.4 So sánh triệu chứng cơ năng của bệnh nhân có thực quản Barrett trongnghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 59

Bảng 4.5 So sánh đặc điểm phân loại Prague C và M của bệnh nhân có thực quảnBarrett trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu khác 61

Bảng 4.6 So sánh đặc điểm độ viêm thực quản trào ngược của thực quản Barretttrong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 62

Bảng 4.7 So sánh đặc điểm nếp van tâm vị của bệnh nhân có thực quản Barretttrong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 64

Bảng 4.8 So sánh đặc điểm thoát vị hoành dạng trượt của thực quản Barrett trongnghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 65

Bảng 4.9 So sánh tổn thương đi kèm thực quản Barrett trong nghiên cứu của chúngtôi với các nghiên cứu khác 66

Bảng 4.10 So sánh đặc điểm nhiễm H pylori của thực quản có Barrett trong nghiên

cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 67

Bảng 4.11 So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân có thực quản Barretttrong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 68

Bảng 4.12 So sánh đặc điểm loạn sản thực quản Barrett trong nghiên cứu chúng tôivới các nghiên cứu khác 69

DANH MỤC HÌNH MINH HỌA

Hình 1.1 Đường nối biểu mô gai trụ và đường nối dạ dày thực quản trùng nhau 7

Hình 1.2 Mốc giới hạn của đường nối biểu mô gai trụ (SCJ) và đường nối dạ dày thực quản (GEJ) 7

Hình 1.3 Tiêu chuẩn Prague C và M (C2M5) 9

Hình 1.4 Thực quản Barrett chuyển sản ruột 11

Hình 1.5 Loạn sản độ thấp ở thực quản Barrett 18

Hình 1.6 Loạn sản độ cao ở thực quản Barrett [48] 19

Hình 1.7 Loạn sản không xác định ở thực quản Barrett 19

Hình 3.1 Thực quản Barrett phân loại Prague C và M là C0M2 45

Hình 3.2 Thực quản Barrett tuyến đáy vị không loạn sản 45

Hình 3.3 Thực quản Barrett phân loại Prague C và M là C1M3 46

Hình 3.4 Thực quản Barrett tuyến tâm vị không loạn sản 46

Hình 3.5 Thực quản Barrett phân loại Prague C và M là C0M1 47

Hình 3.6 Thực quản Barrett chuyển sản ruột không loạn sản 47

Hình 3.7 Thực quản Barrett phân loại Prague C và M là C0M1 kèm viêm thực quản trào ngược theo phân độ LA – A 48

Hình 3.8 Thực quản Barrett phân loại Prague C và M là C0M1 kèm viêm thực quản

trào ngược theo phân độ LA – B 48

Hình 3.9 Thực quản Barrett tuyến tâm vị 49

Hình 3.10 Thực quản Barrett tuyến đáy vị 49

Hình 3.11 Thực quản Barrett chuyển sản ruột 50

Hình 3.12 Biểu mô gai lành tính 50

Hình 3.13 Trường hợp 1: thực quản Barrett CSR kèm loạn sản nhẹ 51

Hình 3.14 Trường hợp 2: thực quản Barrett tuyến tâm vị kèm loạn sản nhẹ 52

Hình 3.15 Trường hợp 3: thực quản Barrett CSR kèm loạn sản nhẹ 53

DANH MỤC LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 29

MỞ ĐẦU

Thực quản Barrett trên nội soi về mặt hình thái học là sự lan lên phía trên củabiểu mô trụ lớn hơn hay bằng 1cm so với đường nối thực quản dạ dày và phải đượckiểm chứng bằng giải phẫu bệnh [30]

Những chứng cứ về lâm sàng và dịch tễ học cho thấy rằng nguy cơ mắc ung thưbiểu mô tuyến thực quản ở bệnh nhân thực quản Barrett tăng gấp 30 - 125 lần so vớidân số chung [16] và nguy cơ diễn tiến tới ung thư biểu mô tuyến thực quản của thựcquản Barrett khoảng 0,1 – 0,5% bệnh nhân – năm [12], [35] Vì vậy, thực quản Barrettđược xem như là yếu tố tiền ung thư Theo một thống kê đầu thế kỉ XX, ung thư biểu

mô tuyến thực quản chiếm khoảng 0,8 - 3,7% trong các loại ung thư thực quản Mặc

dù vậy, tỉ lệ ung thư thực quản tại các nước phương Tây đã thay đổi rõ rệt trong vàithập niên gần đây với ung thư tế bào gai giảm nhanh và ung thư tế bào biểu mô tuyếntăng dần [13] Đây là loại ung thư tiên lượng rất xấu với thời gian sống 5 năm dưới20% [65]

Diễn tiến của thực quản Barrett có liên quan với bệnh trào ngược dạ dày thựcquản (BTNDDTQ), các nhà nghiên cứu cho rằng thực quản Barrett là sự đáp ứngphục hồi với tổn thương do trào ngược [27] và các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thực quảnBarrett chiếm hơn 10% trong số bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thựcquản [68] Tần suất BTNDDTQ gia tăng ở Việt Nam và các nước châu Á trong nhữngnăm gần đây, nghiên cứu của Chen và cộng sự ghi nhận tỉ lệ BTNDDTQ gia tăng ởnhóm bệnh nhân được chỉ định nội soi 20,7% năm 2000 và tăng lên 51,0% năm 2007cũng như ở nhóm bệnh nhân kiểm tra sức khỏe định kỳ 14,5% năm 2000 và tăng lên23,5% năm 2007 [21] Tuy nhiên, tỉ lệ thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyếnthực quản vẫn duy trì ở mức thấp ở hầu hết các nước châu Á do tiêu chuẩn chẩn đoán

và kỹ thuật sinh thiết [18] Điều này mở ra những cơ hội nghiên cứu về yếu tố nguy

cơ, diễn tiến của thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến thực quản

Nội soi là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán thực quản Barrett Tuy vậy,chưa có sự thống nhất trong chẩn đoán và phân loại thực quản Barrett trên nội soi.Phân loại cũ của thực quản Barrett dựa vào khoảng cách từ đường nối biểu mô gaitrụ đến chỗ nối thực quản dạ dày chia thực quản Barrett thành đoạn ngắn (< 3cm),đoạn dài (≥ 3cm) [62] Tại hội nghị đồng thuận của châu Á – Thái Bình Dương, phânloại mới của thực quản Barrett được đề xuất dựa vào tiêu chuẩn Prague C và M Tiêuchuẩn này cũng đã được sử dụng rộng rãi trong các hướng dẫn lớn về thực quảnBarrett như Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) [67], Hội Tiêu hóa Anh (BSG) [29] Mộtnghiên cứu đánh giá độ tin cậy quan sát bằng nội soi trong chẩn đoán và phân độ thựcquản Barrett giữa các chuyên gia nội soi châu Á, cho thấy việc sử dụng tiêu chuẩnPrague C và M có độ tin cậy 0,92% và 0,94% lần lượt của C và M trong chẩn đoán

và phân độ những đoạn thực quản Barrett [44] và cho thấy sử dụng tiêu chuẩn Prague

C và M giúp cải thiện độ tin cậy trong chẩn đoán và phân độ thực quản Barrett đemlại sự thống nhất giữa các nhà lâm sàng Việc sử dụng tiêu chuẩn có đủ sự tin cậy vềchẩn đoán bằng nội soi và giải phẫu bệnh thực quản Barrett sẽ giúp các nhà lâm sàngchâu Á bắt đầu những dự án hợp tác mở rộng để nghiên cứu sâu hơn về thực quảnBarrett như các yếu tố quyết định sinh bệnh học của thực quản Barrett, nguy cơ diễntiến đến ung thư và từ đó có cách phòng ngừa

Như vậy, thực quản Barrett là một vấn đề đang được quan tâm tại các nướcphương Tây cũng như tại quốc gia Châu Á, đặc biệt với tình trạng BTNDDTQ đanggia tăng trong những năm gần đây Tại Việt Nam, nghiên cứu về thực quản Barrettkhá ít ỏi, đồng thời chẩn đoán nội soi và giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn cũ [3]

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm nội soi theo phânloại Prague C và M, giải phẫu bệnh của thực quản Barrett”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, đặc điểm nội soi theo phân loại Prague C và M,giải phẫu bệnh của thực quản Barrett ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của thực quản Barrett ở bệnh nhân có triệu chứngtiêu hóa trên

2 Khảo sát đặc điểm nội soi của thực quản Barrett theo phân loại Prague C vàM

3 Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh của thực quản Barrett ở bệnh nhân có triệuchứng tiêu hóa trên

Đường nối thực quản dạ dày là vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát tầng của thựcquản và biểu mô tâm vị của dạ dày Năm 1960, Hayward đã mô tả rằng biểu mô tâm

vị có thể lót lên 2cm đầu dưới thực quản và có thể mở rộng đến vài centimeters phíadưới đường nối thực quản dạ dày lót vùng tâm vị dạ dày [34] Vì vậy, những phântích từ các mẫu sinh thiết “bình thường” của biểu mô trụ có thể là chẩn đoán lầm thựcquản Barrett

Vào đầu những năm 1980, để tránh sai lầm trong đánh giá chẩn đoán thực quảnBarrett, Skinner và cộng sự tiến hành nghiên cứu chọn những bệnh nhân có chiều dàibiểu mô trụ lót thực quản lớn hơn 3cm và sinh thiết để chẩn đoán thực quản Barrett[66] Từ đó, các nhà nội soi xem đây như là tiêu chuẩn chẩn đoán thực quản Barrett

và bỏ qua các đoạn biểu mô trụ lót giới hạn vài cm ở đầu dưới thực quản được xem

là bình thường

Mối liên hệ giữa ung thư biểu mô tuyến thực quản và thực quản Barrett đượcchứng minh vào cuối những năm 1980, CSR được xem như là loại biểu mô thường

gặp nhất của thực quản Barrett và liên quan đến sự phát triển ung thư biểu mô tuyếnthực quản [53].

Tuy nhiên đến năm 1994, thực hành đó đã được thay đổi khi Spechler và cộng

sự chỉ ra rằng có 18% bệnh nhân đến đơn vị nội soi và có chiều dài biểu mô trụ dưới3cm ở đoạn xa thực quản cũng có CSR [69] Vì vậy cuối những năm 1990, thực quảnBarrett được phân loại lại thành thực quản Barrett đoạn ngắn (những đoạn CSR cóchiều dài < 3cm) và thực quản Barrett đoạn dài (những đoạn CSR có chiều dài ≥ 3cm)[62]

Chẩn đoán thực quản Barrett yêu cầu những đặc điểm phù hợp trên nội soi vàgiải phẫu bệnh Các hướng dẫn chẩn đoán thực quản Barrett cũng rất khác nhau, điểmkhác biệt chính trong tiêu chuẩn chẩn đoán là xác định CSR trên giải phẫu bệnh Năm

2006, theo định nghĩa và phân loại của Montreal thực quản Barrett là sự thay thế biểu

mô lát tầng của thực quản bằng biểu mô trụ chuyển sản từ đường nối dạ dày thựcquản nghi ngờ trên nội soi và giải phẫu bệnh có hiện diện hay không hiện diện CSR[76] Theo hướng dẫn chẩn đoán của trường Đại học Khoa học Hoa Kỳ (ACG), thựcquản Barrett khi có sự kéo dài đoạn biểu mô trụ thực quản lớn hơn hoặc bằng 1cm từđường nối dạ dày thực quản và sinh thiết có CSR [58] Ngược lại, trong hướng dẫnchẩn đoán của BSG thực quản Barrett khi có sự thay thế biểu mô lát tầng của thựcquản bằng biểu mô trụ chuyển sản kéo dài lớn hơn hoặc bằng 1cm từ đường nối dạdày thực quản quan sát rõ trên nội soi và xác nhận bằng giải phẫu bệnh, không yêucầu có sự hiện diện của CSR [29] Hội nghị đồng thuận châu Á - Thái Bình Dươngtrước đây sự hiện diện của CSR là điều kiện cần để chẩn đoán thực quản Barrett [31].Tuy nhiên, năm 2016 tại hội nghị đồng thuận châu Á – Thái Bình Dương đã đưa ratiêu chuẩn chẩn đoán thực quản Barrett chỉ cần có thay thế biểu mô trụ lót ở đoạn xathực quản bằng biểu mô trụ quan sát trên nội soi và xác nhận trên giải phẫu bệnh [30].Nội soi là phương pháp được chọn lựa để chẩn đoán thực quản Barrett, tuy nhiên

nó phụ thuộc nhiều vào điều kiện kinh tế xã hội, chăm sóc y tế và nhiều yếu tố khác

Đó cũng là một yếu tố làm tần suất thực quản Barrett khó xác định Mặc dù vậy, tần

suất phát hiện thực quản Barrett bằng nội soi đã gia tăng đáng kể trong vòng 30 nămqua, các dữ liệu tại Hoa Kỳ cho thấy tần suất thực quản Barrett gia tăng khoảng 65%

từ 1997 - 2002 và 159% từ 1993 - 2005 [77]

1.2 CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán thực quản Barrett cần hai tiêu chuẩn đó là: (1) nội soi thấy biểu

mô trụ vượt khỏi đầu gần của nếp gấp niêm mạc dạ dày lớn hơn hoặc bằng 1cm và(2) xác nhận bằng giải phẫu bệnh

1.2.1 Nhận diện thực quản Barrett trên nội soi

Để ghi nhận biểu mô trụ lót thực quản, các nhà nội soi phải xác định được đườngnối dạ dày thực quản và đường nối biểu mô gai trụ Khi tiến hành nội soi, hình ảnhhọc biểu mô trụ có màu đỏ nhạt và cấu trúc thô ráp, trong khi biểu mô lát tầng có cấutrúc nhạt màu và trơn láng Sự chồng lấp của biểu mô trụ và biểu mô lát tầng tạothành một đường cong zig – zag gọi là đường Z Bình thường đường nối biểu mô gaitrụ và đường nối dạ dày thực quản trùng với nhau (Hình 1.1) Khi đường nối biểu môgai trụ nằm trên đường nối dạ dày thực quản thì xuất hiện biểu mô trụ lót ở thực quản(Hình 1.2) [23] Mốc giới hạn đường nối dạ dày thực quản, ở các nước phương Tây

và đa phần các nước châu Á là giới hạn trên của nếp gấp niêm mạc dạ dày Nhật sửdụng điểm cuối đầu xa của mạch máu hàng rào để định nghĩa đường nối dạ dày thựcquản, về mặt lý thuyết thì mạch máu hàng rào và giới hạn trên của nếp gấp niêm mạc

dạ dày trùng với nhau Giới hạn trên của nếp gấp niêm mạc dạ dày bị ảnh hưởng bởi

hô hấp, nhu động ruột, mức độ bơm hơi, mạch máu hàng rào có thể không rõ ràngkhi có viêm thực quản, điểm cuối đầu xa mạch máu hàng rào có thể không liên tục

và khó khăn trong nhận định vị trí chính xác và cũng không có những quan niệm rõràng vì sao đầu xa của mạch máu hàng rào được cho là nơi kết thúc của thực quản[67] Amano và cộng sự đã so sánh sự khác nhau giữa mạch máu hàng rào và giớihạn trên của nếp gấp niêm mạc dạ dày như là điểm mốc đầu dưới thực quản của cácnhà nội soi Nhật Bản trong chẩn đoán thực quản Barrett, họ được yêu cầu nhận biếtđầu dưới thực quản trước tiên theo tiêu chuẩn của Nhật (mạch máu hàng rào) và sau

đó sử dụng giới hạn trên của nếp gấp niêm mạc dạ dày, trước và sau khi phân loạitheo tiêu chuẩn Prague C và M, kết quả của giá trị kappa để nhận diện đầu dưới thựcquản trước khi phân loại theo tiêu chuẩn Prague C và M là 0,14 và khi áp dụng tiêuchuẩn Prague C và M là 0,35 Do đó giới hạn trên của nếp gấp niêm mạc dạ dày phùhợp hơn mạch máu hàng rào để nhận biết đầu dưới của thực quản [6] Vì vậy, trongcác hướng dẫn của BSG [29], ACG [58], AGA [67], cũng như hội nghị đồng thuậncủa Châu Á – Thái Bình Dương sử dụng giới hạn gần của nếp gấp dạ dày định nghĩacho đường nối dạ dày thực quản [30].

Hình 1.1 Đường nối biểu mô gai trụ

và đường nối dạ dày thực quản trùng

nhau [23]

Hình 1.2 Mốc giới hạn của đường nối biểu

mô gai trụ (SCJ) và đường nối dạ dày thực

Năm 2006, Sharma đã phát triển và nghiên cứu giá trị phân loại thực quảnBarrett bằng nội soi dựa trên tiêu chuẩn Prague C và M (Hình 1.3) Đây là một phươngpháp được sử dụng để mô tả hình ảnh nội soi của thực quản Barrett được đánh giátheo chu vi (C – circumferential) và chiều dài tối đa (M – maximum) của đoạn biểu

mô trụ trên đường nối dạ dày thực quản đã cho thấy đây là phương pháp dễ sử dụng

và cung cấp các thông tin chi tiết tốt, các nhà nội soi có thể ghi nhận chu vi và chiềudài tối đa của thực quản Barrett bằng nội soi với hệ số tin cậy rất tốt lần lượt 0,94 và0,93 [61] Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại châu Á, đánh giá chẩn đoán thựcquản Barrett giữa 34 chuyên gia nội soi có kinh nghiệm nội soi trên 5 năm tại cácnước châu Á theo phân độ Prague C và M cho kết quả hệ số tương quan intraclass rấttốt khi ghi nhận đoạn thực quản Barrett ≥ 1cm (0,9 và 0,92 theo thứ tự C và M), tuynhiên hệ số tương quan intraclass kém khi đoạn tổn thương < 1cm (0,18 và 0,21 theothứ tự C và M), đồng thời có hệ số tương quan intraclass rất tốt khi đánh giá đườngnối dạ dày thực quản (định nghĩa giới hạn trên của nếp gấp niêm mạc dạ dày) và vịtrí khe hoành lần lượt 0,86 và 0,81 [44] Giá trị của phân loại Prague C và M khôngchỉ được chấp nhận rộng rãi giữa các chuyên gia nội soi bằng phương pháp đánh giáqua video mà còn thông qua nội soi thực sự, nghiên cứu của Lorenza Alvarez Herrerođánh giá giá trị chẩn đoán thực quản Barrett theo phân loại Prague C và M, tiến hànhnội soi hai lần khác nhau của bệnh nhân đã được chẩn đoán thực quản Barrett bởi cácnhà nội soi khác nhau cho thấy hệ số tương quan intraclass rất tốt 0,92 với C và 0,91với M, đồng thời không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đánh giá chiều dài C

và M giữa nội soi lần đầu và nội soi lần thứ hai [5]

Trong hội nghị đồng thuận châu Á – Thái Bình Dương cũng đã chọn 1cm làchiều dài tối thiểu để chẩn đoán thực quản Barrett [30] Trong hướng dẫn chẩn đoáncủa BSG chọn chiều dài biểu mô trụ lót thực quản lớn hơn hoặc bằng 1cm để chẩnđoán thực quản Barrett trên nội soi nhằm phân biệt với đường Z không đều [29], cũngtương tự trong hướng dẫn của ACG [58] Nội soi sinh thiết được quyết định khi chiềudài biểu mô thực quản lớn hơn hay bằng 1cm dựa theo M và sinh thiết theo tiêu chuẩn

vào chiều dài M trong tiêu chuẩn Prague C và M gồm: thực quản Barrett đoạn ngắn(1 - < 3cm), đoạn dài (≥ 3cm), đồng thời loại trừ phân loại thực quản Barrett cực ngắn(<1cm) [30].

Hình 1.3 Tiêu chuẩn Prague C và M (C2M5) [61]

1.2.2 Giải phẫu bệnh của thực quản Barrett

Năm 1976, nghiên cứu của Paul và cộng sự sinh thiết lấy mẫu từ đoạn dưới thựcquản của 11 bệnh nhân thực quản Barrett dựa vào hướng dẫn của đo áp lực thực quản.Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy một hoặc phối hợp của 3 loại biểu mô trụ gồm: (1)loại tuyến tâm vị tiết nhầy hay còn gọi là loại tế bào biểu mô đường nối, (2) loại tuyếnđáy vị tiết axit với các tế bào thành và tế bào chính và (3) tế bào biểu mô trụ đặc biệtvới các nhung mao trên bề mặt, các tuyến tiết nhầy và các tế bào đài của ruột [50]

Sự hiện diện của CSR (Hình 1.4) yêu cầu trong chẩn đoán thực quản Barrett ở

Mỹ [58] Tuy nhiên, tại các nước châu Âu và châu Á để chẩn đoán thực quản Barrettchỉ cần chuyển sản biểu mô trụ ghi nhận trên giải phẫu bệnh [29], [30]

Vì CSR đường nối thực quản dạ dày và tâm vị không tăng nguy cơ ung thư do

đó các nhà giải phẫu bệnh yêu cầu đánh giá vị trí của đường nối thực quản dạ dày

nhằm mục đích phân biệt thực quản Barrett có CSR và viêm tâm vị mạn tính có CSRtrong trường hợp đường Z không đều Nghiên cứu của Srivastava và cộng sự tiếnhành sinh thiết niêm mạc của 20 bệnh nhân thực quản Barrett và 20 bệnh nhân cóCSR ở đường nối thực quản dạ dày ghi nhận sự hiện diện của một hoặc nhiều hơnđặc điểm hình thái học như niêm mạc biểu mô lát tầng nằm bên cạnh tế bào dạngnang có CSR, hiện diện của teo các tế bào dạng nang (giảm đậm độ của các nang vàcác tuyến liên quan đến niêm mạc tâm vị bình thường), sự xáo trộn của các tế bàodạng nang (sự sắp xếp không liên tục của các nang, các nang giãn và phân nhánh), sựhiện diện của các tuyến hydrid (CSR chỉ thấy ở mặt ngoài của biểu mô tâm vị tiếtnhầy), sự hiện diện của các tuyến và ống tuyến thực quản dưới niêm mạc chúng cóliên quan có ý nghĩa thống kê với thực quản Barrett [70] Tuy nhiên, sự hiện diện củacác đặc điểm hình thái học này chỉ hiện diện trong khoảng 30% của mẫu mô sinhthiết từ vùng đường nối thực quản dạ dày, phần lớn các mẫu mô sinh thiết không thểnhận định nguồn gốc dạ dày hay thực quản đơn giản bằng đánh giá bằng giải phẫubệnh [48] Vì vậy, cần có sự tương tác chặc chẽ của nhà nội soi và nhà giải phẫu bệnhtrong việc nhận định đường Z của đường nối thực quản dạ dày và nhà nội soi cầnđánh giá chính xác vị trí của mẫu mô sinh thiết để có sự đồng thuận trong đánh giáthực quản Barrett.

Gần đây đang gây tranh cãi là sự hiện diện của loại tế bào tâm vị có chứng minhđược thực quản Barret hay không? Trong hướng dẫn chẩn đoán của Hội tiêu hóa Anh

có điểm đặc biệt đáng chú ý là có sự hiện diện “biểu mô trụ lót ở thực quản trên giảiphẫu bệnh” (như tế bào tâm vị hoặc CSR) là cần cho chẩn đoán thực quản Barrett[29] Nghiên cứu của Chandrasoma nhận thấy rằng loại tế bào tâm vị không hoàntoàn bình thường mà đó là một lớp tế bào lót dị sản do sự phát triển của bệnh tràongược dạ dày thực quản và có nguy cơ tiến triển đến CSR và ung thư biểu mô tuyếnthực quản [17] Bên cạnh đó, những nghiên cứu về di truyền học và hóa mô đã chothấy rằng tế bào biểu mô tâm vị có những bất thường phân tử giống với CSR (nhưvillin, CDX2) có thể dẫn đến nguy cơ sinh ung và tiềm năng hóa ác [68]

Hình 1.4 Thực quản Barrett chuyển sản ruột [70]

Đồng thời, nghiên cứu lâm sàng đã đề xuất rằng loại tế bào tâm vị cũng nhưCSR là một yếu tố tiền ung Một nghiên cứu 141 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ niêmmạc ung thư biểu mô tuyến thực quản kích thước nhỏ (2cm) bằng nội soi thấy rằng

có 71% tế bào ung thư gần với biểu mô tâm vị hoặc đáy vị và không có CSR [71].Một nghiên cứu hồi cứu, tiến hành trên 712 bệnh nhân được nội soi thực hiện sinhthiết lấy mẫu có tế bào biểu mô trụ lót thực quản có 379 người có CSR và 309 bệnhnhân ghi nhận có biểu mô tuyến theo dõi trong thời gian trung vị 12 năm thấy tần suấtcủa ung thư biểu mô tuyến thực quản tiến triển của 2 nhóm khác biệt không có ýnghĩa thống kê (theo thứ tự CSR 4,5% và biểu mô tuyến 3,6%) [55]

Mặt khác, tỉ lệ chẩn đoán CSR còn thay đổi theo số lượng mẫu mô sinh thiết.Harrison tiến hành nghiên cứu trên 256 trường hợp nội soi có chiều dài đoạn thựcquản Barrett trung bình khoảng 4cm (1 - 11cm) nhuộm Hematoxylin & Eosin ghinhận số lượng mẫu sinh thiết tối ưu để chẩn đoán thực quản Barrett là 8 chiếm 67,9%trường hợp nội soi, ngược lại nếu chỉ có 4 mẫu sinh thiết thì chiếm 34,7% trường hợp

và nếu lớn hơn 16 mẫu sinh thiết thì 100% trường hợp [33]

1.3 DỊCH TỄ HỌC

Tần suất thực quản Barrett trong dân số chung khác nhau tùy thuộc vào dân sốchọn mẫu và định nghĩa về thực quản Barrett, tần suất thực quản Barrett khác nhaugiữa dân số châu Á và các nước phương Tây

Tại các nước phương Tây, các nghiên cứu quần thể giúp dự đoán tần suất thựcquản Barrett trong dân số chung Nghiên cứu 1000 người lớn được chọn lựa ngẫunhiên tại Thụy Điển của Ronkainen và cộng sự tần suất thực quản Barrett 1,6% trong

đó có 103 trường hợp biểu mô trụ lót thực quản nghi ngờ trên nội soi và kết quả sinhthiết ghi nhận 83 trường hợp chuyển sản biểu mô trụ, 16 trường hợp ghi nhận CSR[56] Rex và cộng sự tiến hành nội soi tiêu hóa trên 961 người được chỉ định nội soiđại tràng ghi nhận tần suất thực quản Barrett 6,8% trong đó thực quản Barrett đoạndài chiếm 1,2%, tuy nhiên 54% bệnh nhân thực quản Barrett không có triệu chứngtrào ngược [54] Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm tại Ý của Zagari và cộng sự tiếnhành đánh giá 1033 người ghi nhận tần suất chuyển sản biểu mô trụ nghi ngờ trên nộisoi 3,6% trong đó thực quản Barrett có CSR ghi nhận trên giải phẫu bệnh chiếm 1,3%[82]

Tần suất thực quản Barrett tại các quốc gia châu Á, trong nghiên cứu của Shiota

và cộng sự phân tích trên 51 quốc gia châu Á ghi nhận tần suất thực quản Barrett trênnội soi chiếm 7,8% (KTC 95% 5,0 – 12,1) và tần suất thực quản Barrett trên giải phẫubệnh chiếm 1,3% (KTC 95% 0,7 – 2,2) trong đó đa số là thực quản Barrett đoạn ngắn(<3 cm) chiếm 82,1% (KTC 95% 73,7 – 88,2) [64]

Tần suất thực quản Barrett cao hơn ở Nhật Bản có thể do sự khác biệt về địnhnghĩa đường nối dạ dày thực quản cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tần suất thực quảnBarrett hầu hết các quốc gia ở châu Á ngoại trừ Nhật Bản sử dụng giới hạn trên củanếp gấp niêm mạc dạ dày như là đường nối dạ dày thực quản, Nhật Bản sử dụng đầu

xa mạch máu hàng rào là đường nối dạ dày thực quản [63]

Điểm đáng chú ý hầu hết trong các nghiên cứu thực quản Barrett ở các quốc giachâu Á chưa chuẩn hóa quy trình sinh thiết góc tư như các nước phương Tây, điềunày có thể ảnh hưởng đến tần suất thực quản Barrett Nghiên cứu tại Hàn Quốc tiếnhành ở người khám sức khỏe định kỳ được sinh thiết theo tiêu chuẩn góc tư ghi nhận

có 864 trường hợp (chiếm 3,4%) ghi nhận nghi ngờ thực quản Barrett trên nội soi,

215 trường hợp (chiếm 0,84%) ghi nhận loạn sản hay CSR và 386 trường hợp (chiếm1,5%) biểu mô trụ trên giải phẫu bệnh [49] Nghiên cứu của Chang và cộng sự tiếnhành tại Đài Loan khám sức khỏe định kỳ và có triệu chứng tiêu hóa trên cũng đượcsinh thiết theo tiêu chuẩn góc tư ghi nhận tần suất thực quản Barrett nghi ngờ trên nộisoi và trên giải phẫu bệnh lần lượt là 1,9% và 0,85% [19] Tuy nhiên, hầu hết cáctrường hợp thực quản Barrett ở châu Á là thực quản Barrett đoạn ngắn hoặc Barrettlưỡi Vì vậy, sinh thiết theo tiêu chuẩn góc tư trở nên khó khăn và không phù hợp đểthực hiện như các nước phương Tây

1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ

1.4.1 Tuổi và giới

Tại các nước phương Tây tuổi chẩn đoán thực quản Barrett thường là 60 tuổi[73], tuy nhiên thực quản Barrett vẫn có thể khởi phát sớm hơn Tại các nước châu

Á, tuổi trung bình của bệnh nhân của bệnh nhân thực quản Barrett dao động từ 51,1

- 66,7 tuổi [18] Nghiên cứu của Baik và cộng sự ghi nhận thực quản Barrett tuổitrung bình của nhóm thực quản Barrett là 65,1 ± 11,8 và ở nhóm không thực quảnBarrett là 51,6 ± 16,1 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 [10] Nghiêncứu đa trung tâm tại Hàn Quốc, lớn tuổi (> 60 so với <40 tuổi) là yếu tố nguy cơ củathực quản Barrett với tỉ số chênh 1,81 (KTC 95% 1,07 - 3,09) [49] Tuy nhiên nghiêncứu của Chen và cộng sự ghi nhận tuổi không phải là một yếu tố nguy cơ của thựcquản Barrett [20]

Nam giới được xem là một yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett, với tỷ lệnam/nữ là 2 - 3/1 trong hầu hết các nghiên cứu [57] Nghiên cứu của Khamechian vàcộng sự ghi nhận giới nam là một yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett [38] Tuy

nhiên, nghiên cứu của Chen và cộng sự ghi nhận không có sự khác biệt về giới củabệnh nhân thực quản Barrett và không thực quản Barrett [20].

1.4.2 Béo phì

Béo phì, được đo bằng chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo bụng được xem xét như

là yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett tại các nước phương Tây và châu Á Phântích gộp năm 2009 bao gồm 11 nghiên cứu quan sát cho thấy sự gia tăng nguy cơ thựcquản Barrett tỉ số chênh 1,4 ở những bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 kg/m2 so vớinhững người có chỉ số BMI < 30 kg/m2 [36]

Vì BMI không tính đến sự phân bố mỡ trong cơ thể, nguy cơ ước tính sự giatăng béo phì thực sự có thể được ước lượng kém bằng các phép đo BMI Trên thực

tế, gần đây sự gia tăng béo bụng chứ không phải chỉ số BMI có thể là yếu tố nguy cơthực sự của thực quản Barrett Nghiên cứu của Thrift và cộng sự cho thấy BMI không

là yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett, tuy nhiên chỉ số eo/mông được xem là mộtyếu tố gia tăng của thực quản Barrett với tỉ số chênh 1,44 [73] Trong nghiên cứu củaChen và cộng sự tại Đài Loan thấy rằng BMI không phải là nguy cơ của thực quảnBarrett, trong khi béo phì vùng bụng (nam > 90 cm và nữ >80 cm) là một yếu tố nguy

cơ của thực quản Barrett với tỉ số chênh 2,53 [20]

1.4.3 Thói quen hút thuốc lá và uống rượu

Andrici và cộng sự đã tiến hành phân tích gộp của bệnh nhân thực quản Barrett.Kết quả cho thấy rằng hút thuốc lá có liên quan với tăng nguy cơ của thực quản Barrettkhi so sánh với nhóm BTNDDTQ tỉ số chênh 1,44 (KTC 95% 1,20 - 1,74) và so vớidân số chung tỉ số chênh 1,42 (KTC 95% 1,15 - 1,76) nhưng không tăng ở nhómkhông BTNDDTQ tỉ số chênh 1,18 (KTC 95% 0,75 - 1,86) [9]

Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu xác định hút thuốc là một yếu tốnguy cơ cho thực quản Barrett Nghiên cứu của Thrift và cộng sự không tìm thấy mốiliên hệ nào giữa việc hút thuốc và thực quản Barrett ngay cả khi phân tầng theo độphơi nhiễm của năm - gói, thời gian hút thuốc hoặc số lượng thuốc lá/ngày [74]

Nghiên cứu của Chen và cộng sự tiến hành tại Đài Loan cho thấy hút thuốc lá không

là yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett [20]

Mối liên quan giữa uống rượu và thực quản Barrett chưa được biết rõ Anderson

và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa uống rượu với viêm thực quản trào ngược,thực quản Barrett, ung thư biểu mô tuyến thực quản và dân số chung Lượng rượuuống có liên quan viêm trào ngược tỉ số chênh 2,24 (KTC 95% 1,35 - 3,74) nhưngkhông liên quan thực quản Barrett tỉ số chênh 1,06 (KTC 95% 0,63 - 1,79) [8] Nghiêncứu bệnh chứng của Chen và cộng sự tại Đài Loan ghi nhận không có mối liên quangiữa uống rượu và thực quản Barrett [20] Nghiên cứu của Kuo và cộng sự ghi nhậnuống rượu là yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett với tỉ số chênh 1,7 [41]

1.4.4 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày tá tràng là yếu tố nguy cơ chính của thực quản Barrett.Tình trạng viêm mãn tính thực quản do BTNDDTQ dẫn tới sự thay thế tế bào biểu

mô lát tầng nhạy cảm acid bằng tế bào biểu mô trụ có khả năng đề kháng với các tổnthương do acid [23]

Triệu chứng của trào ngược không phải là một yếu tố đáng tin cậy để nhận biếtthực quản Barrett Trong nghiên cứu của Chen và cộng sự ghi nhận có khoảng 51%bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản điển hình và khi so sánh giữabệnh nhân có thực quản Barrett và bệnh nhân không có thực quản Barrett cho thấy sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê [22] Trong nghiên cứu của Park và cộng sự ghinhận bệnh nhân thực quản Barrett có 39,9% biểu hiện triệu chứng tiêu hóa trên vàviêm thực quản trào ngược là yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett với tỉ số chênh ởnhóm bệnh nhân thực quản Barrett kèm viêm trào ngược là 14,4 cao hơn ở nhómbệnh nhân thực quản Barrett không kèm viêm trào ngược 3,4 [49].Tuy nhiên, trongnghiên cứu của Lee và cộng sự ghi nhận triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản làmgia tăng nguy cơ thực quản Barrett [42] Nghiên cứu Kuo và cộng sự đã báo cáo rằngthời gian bệnh trào ngược dạ dày thực quản kéo dài hơn 5 năm là một yếu tố nguy cơcủa thực quản Barrett tỉ số chênh 4,2 (KTC 95% 1,2 - 4,8) [41]

Một phân tích gộp tại châu Á ghi nhận không tìm thấy mối liên quan giữa triệuchứng trào ngược và thực quản Barrett đoạn ngắn tỉ số chênh 1,2 (KTC 95% 0,8 -1,7) nhưng có sự liên quan giữa triệu chứng trào ngược và thực quản Barrett đoạn dài

tỉ số chênh 4,9 (KTC 95% 2,0 – 12,0) [72]

1.4.5 Thoát vị hoành dạng trượt

Trên nội soi, thoát vị hoành dạng trượt được xác định khi khoảng cách từ chỗthắt lại của vòm hoành đến đường nối biểu mô gai trụ lớn hơn 2cm được đo bằngcách ước lượng trên nội soi [14] Một vài nghiên cứu cho thấy thoát vị hoành là yếu

tố nguy cơ của thực quản Barrett Nghiên cứu của Lee và cộng sự cho thấy thoát vịhoành là một yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett tỉ số chênh 6,2 (KTC 95% 1,8 -21,7, p = 0,001) [42] Nghiên cứu bệnh - chứng của Baik và cộng sự tiến hành trênđối tượng nam giới da trắng ghi nhận thoát vị hoành là một yếu tố nguy cơ của thựcquản Barrett [10] Tuy nhiên, nghiên cứu của Katsinelos và cộng sự ghi nhận thoát vịhoành không phải là yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett [37]

1.4.6 Các nguy cơ khác

Trong một số nghiên cứu, bất thường nếp van tâm vị được cho là một yếu tốnguy cơ của thực quản Barrett thực quản Nghiên cứu của Navarathne và cộng sự ghinhận nếp van tâm vị loại 3 và 4 là một yếu tố nguy cơ chuyển sản biểu mô trụ trênnội soi và viêm trào ngược dạ dày thực quản [47] Trong nghiên cứu của Fujiwara vàcộng sự ghi nhận nếp van tâm vị loại 3 và 4 là một yếu tố nguy cơ của viêm thực quảnvới tỉ số chênh 13,3 (KTC 95% 6,1 - 29,3, p < 0,001), cũng là yếu tố nguy cơ củathực quản Barrett với tỉ số chênh 3,6 (KTC 95% 2,0 - 6,2, p < 0,001) [32]

Nhiễm H pylori ghi nhận là một yếu tố đảo ngược của thực quản Barrett Nghiên cứu của Eross và cộng sự ghi nhận thực quản Barrett nhiễm H pylori làm

giảm nguy cơ của thực quản Barrett tỉ số chênh 0,68 (KTC 95% 0,58 - 0,79, p <0,001)[25]

1.5 NGUY CƠ UNG THƯ CỦA THỰC QUẢN BARRETT

Vào những năm 1990, dữ liệu lâm sàng nghèo nàn, trong những báo cáo chothấy nguy cơ diễn tiến đến ung thư của thực quản Barrett vào khoảng 1% mỗi năm[24] Năm 2000, Shaheen có những những bằng chứng thuyết phục cho thấy nguy cơdiễn tiến vào khoảng 0,5% mỗi năm [59]

Trong nhiều nghiên cứu mô tả cho thấy thực quản Barrett đoạn dài thì nguy cơung thư cao hơn và trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu gần đây đã chỉ ra nguy cơdiễn tiến đến ung thư biểu mô tuyến thực quản tăng ở bệnh nhân có thực quản Barrettđoạn dài Trong báo cáo này, những bệnh nhân có thực quản Barrett đoạn ngắn cónguy cơ diễn tiến ung thư thấp hơn so với thực quản Barrett đoạn dài có ý nghĩa thống

kê [7], [30] Mặt dù có những chứng cứ cho thấy bệnh nhân thực quản Barrett đoạndài có nguy cơ ung thư cao hơn Tuy nhiên, bệnh nhân thực quản Barrett đoạn dài vàđoạn ngắn đều nên được theo dõi như là nguy cơ ung thư giống nhau

1.6 LOẠN SẢN Ở THỰC QUẢN BARRETT

Chuyển sản của thực quản Barrett có thể là do quá trình biệt hóa của tế bào niêmmạc trưởng thành thành tế bào trụ gây ra do trào ngược

Nghiên cứu của Bremmer thực hiện trên chó để tìm ra nguồn gốc của tế bàochuyển sản, tác giả tạo ra một vùng niêm mạc thực quản tổn thương xa chỗ nối dạdày thực quản kết quả cho thấy vùng niêm mạc tổn thương xuất hiện tế bào trụ chuyểnsản [15] Như vậy nghiên cứu cho thấy tế bào chuyển sản xuất phát từ thực quản Từ

đó nguồn gốc của tế bào chuyển sản được xem là những tế bào mầm của biểu môniêm lát tầng hoặc các tuyến Những tế bào mầm này biệt hóa thành tế bào đài hoặc

tế bào thành, bình thường không có ở thực quản mà chỉ xuất hiện ở biểu mô tái tạosau tình trạng viêm thực quản mạn tính [15]

Loạn sản được xem là sự tân sản biểu mô giới hạn trong màng đáy của tuyến và

từ đó lan lên trên Loạn sản được phân loại gồm: loạn sản nhẹ hay loạn sản nặng dựatrên mức độ bất thường trên giải phẫu bệnh, loạn sản không xác định khi mẫu sinh

thiết không thể phân biệt rõ ràng giữa sự tái tạo biểu mô hay loạn sản thật sự Một sốchuyên gia ở châu Âu và châu Á sử dụng phân loại Vienna để phân loại u tân sinhgồm âm tính, không xác định, không xâm lấn mức độ thấp, không xâm lấn mức độcao, xâm lấn Nhìn chung loạn sản độ thấp phân biệt với loạn sản độ cao bởi mức độnặng bất thường tế bào ít hơn và bất thường cấu trúc nhẹ hoặc không có [48].

Loạn sản nhẹ cấu trúc tế bào tuyến biến đổi nhẹ với các tuyến song song vớinhau và có dạng nhánh ít hoặc nảy chồi Về hình thái tế bào, nhân lớn ở đáy tế bàotăng tỉ lệ nhân: bào tương, tăng sắc và màng nhân dày Số lượng tế bào đài giảm vàđược gọi là tế bào loạn dưỡng (Hình 1.5) [48]

Hình 1.5 Loạn sản độ thấp ở thực quản Barrett [48]

Loạn sản nặng cấu trúc tế bào biến đổi nhiều hơn, phân nhánh nhiều, san sátnhau Nhân đa hình, đa dạng, phân tầng, không còn hình dạng tế bào, nhiều phân bàobất thường Cũng có thể nhân mất tính phân cực, trục theo chiều dài của nhân khôngcòn vuông góc với màng đáy tế bào (Hình 1.6) [48]

Hình 1.6 Loạn sản độ cao ở thực quản Barrett [48]

Loạn sản không xác định khi mẫu sinh thiết không thể phân biệt rõ ràng giữa sựtái tạo biểu mô hay loạn sản thật sự Trong những đoạn cơ bản của các khe tế bào tếbào lớn tăng sắc, nhân phân chia giống hình ảnh của loạn sản độ thấp Lớp niêm mạcnằm gần ổ loét và có hiện diện tình trạng viêm vì vậy không xác định chắc chắn làđược là sự tái tạo niêm mạc hay là loạn sản thật sự (Hình 1.7) [48]

Hình 1.7 Loạn sản không xác định ở thực quản Barrett [48]

1.7 ĐIỀU TRỊ THỰC QUẢN BARRETT

Điều trị thưc quản Barrett bao gồm ba nội dung chính: (1) điều trị liên quanBTNDDTQ (2) theo dõi nội soi để phát hiện loạn sản (3) điều trị loạn sản [23]

1.7.1 Điều trị BTNDD - TQ ở bệnh nhân thực quản Barrett

Phương pháp chung để điều trị BTNDDTQ cho bệnh nhân thực quản Barrettcũng giống với bệnh nhân BTNDDTQ không có thực quản Barrett Hóa phòng ngừa

là sử dụng các tác nhân dược lý để ngăn chặn sự phát triển của ung thư Hầu hết các

dữ liệu được công bố đánh giá việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton và thuốc khángviêm non-steroid (NSAID) Ít có bằng chứng cho việc điều trị thuốc ức chế bơmproton làm giảm nguy cơ tiến triển đến loạn sản Vai trò chính của thuốc ức chế bơmproton là kiểm soát triệu chứng và làm lành niêm mạc chứ không phải là hóa phòngngừa [30] Năm 2014 một nghiên cứu phân tích tổng hợp, cho thấy rằng thuốc ức chếbơm proton làm giảm 71% nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản và loạn sản độcao Ngược lại một nghiên cứu bệnh - chứng của Đan Mạch lại cho thấy sử dụngthuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản và loạnsản độ cao và các nghiên cứu hồi cứu ở bệnh nhân thực quản Barrett cho thấy không

có sự khác biệt giữa giữa bệnh nhân dùng thuốc ức chế bơm proton và không điều trịthuốc ức chế bơm proton [30]

1.7.2 Theo dõi nội soi phát hiện loạn sản

Cho đến nay chưa có vai trò của theo dõi nội soi của bệnh nhân thực quản Barrettkhông có loạn sản Khi có loạn sản độ thấp thì sự theo dõi sẽ thích đáng hơn vì diễntiến bệnh có thể xảy ra nhanh hơn và vì vậy sự theo dõi có thể có số lượng tìm nhữngthấy tiến triển tân sinh cao hơn [30]

Châu Á có nguy cơ diễn tiến ác tính của thực quản Barrett thấp vì vậy khó khăntrong việc đưa ra khuyến cáo theo dõi nội soi của thực quản Barrett nếu không liênquan loạn sản Tại hội nghị đồng thuận châu Á- Thái Bình Dương khuyến cáo theodõi bằng nội soi của thực quản Barrett không kèm loạn sản mỗi 3-5 năm kèm sinh

Khuyến cáo này dựa trên ý kiến các chuyên gia và các nghiên cứu mô tả đánhgiá diễn tiến của thực quản Barrett không loạn sản Các nghiên cứu cho thấy sự tồntại kéo dài của thực quản Barrett không loạn sản dựa trên nội soi theo dõi nhiều lần,

có liên quan đến tiến triển chậm dần đến ung thư biểu mô tuyến thực quản Các phântích hiệu quả chi phí cho thấy giám sát mỗi 5 năm là chiến lược hiệu quả trong theodõi thực quản Barrett không loạn sản, tuy nhiên nó chưa cho thấy rõ ràng việc theodõi cải thiện tiên lượng tử vong của ung thư biểu mô tuyến thực quản [30]

1.7.3 Kỹ thuật nội soi sử dụng để tìm loạn sản hay ung thư trong thực quản Barrett

Các kỹ thuật nội soi tiên tiến hỗ trợ sinh thiết có trọng điểm và tăng tỉ lệ pháthiện loạn sản Ít nhất cũng nên sử dụng phương pháp nội soi ánh sáng trắng có độphân giải cao Các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến tăng độ tương phản bề mặt niêm mạchay kỹ thuật hình ảnh phóng đại chi tiết có hoặc không kèm tương phản bề mặt niêmmạc Kỹ thuật nội soi màu tăng độ tương phản niêm mạc bằng thuốc nhuộm Kỹ thuậtnội soi màu ảo cung cấp độ tương phản niêm mạc bằng điện tử mà không cần sử dụngchất nhuộm điều này có thể đạt được với sử dụng hình ảnh bộ lọc quang học, hìnhảnh ánh sáng xanh, hoặc bằng xử lý điện tử Kết hợp kỹ thuật phóng đại với nội soimàu hay nội soi màu ảo có thể nhìn thấy được chi tiết nhỏ của bề mặt niêm mạc vàcác thành phần mạch máu nhỏ và phân biệt vùng loạn sản độ cao hay ung thư biểu

mô tuyến thực quản với vùng không loạn sản [30]

1.7.4 Xử trí loạn sản độ thấp

Để chẩn đoán loạn sản độ thấp là vấn đề thách thức các chuyên gia bệnh học.Trong một nghiên cứu của Vennalaganti, mặt dù đã điều chỉnh tiêu chuẩn mô bệnhhọc để chẩn đoán loạn sản độ thấp, sự thỏa thuận trong quan sát giữa các chuyên giavẫn ở tiếp tục duy trì ở mức kém (0,07 – 0,33) [78] Dẫn đến việc ước tính tỉ lệ tiếntriển của loạn sản độ thấp đến ung thư biểu mô thực quản.Theo khuyến cáo tại hội nghị đồng thuận châu Á – Thái Bình Dương đối với bệnhnhân thực quản Barrett loạn sản độ thấp có thể xem xét điều trị hoặc theo dõi Nếu

chọn phương pháp điều trị, cắt qua nội soi nếu tổn thương khu trú trên nội soi, nếutổn thương không khu trú thì xem xét sử dụng sóng cao tần Nếu chọn theo dõi, lậplại mỗi 6 tháng để ghi nhận loạn sản độ thấp [30].

1.7.5 Xử trí loạn sản độ cao

Cắt qua nội soi là phương pháp điều trị được lựa chọn cho thực quản Barrett vớiloạn sản độ cao và ung thư tại chỗ khi tổn thương có thể được khoanh vùng bằng nộisoi, so sánh với phẫu thuật thì đáp ứng với cắt qua nội soi tốt hơn [30] Trong nghiêncứu của Pech và cộng sự ghi nhận đáp ứng hoàn toàn được báo cáo trong 97% bệnhnhân được cắt qua nội soi cho u tân sinh liên quan thực quản Barrett với tiên lượngsống 5 năm 84% [51]

Sử dụng sóng cao tần được khuyến cáo để hủy tất cả thực quản Barrett nhằmđiều trị đồng thời vùng tổn thương không phát hiện và để phòng ngừa sự phát triểncủa tổn thương này [30]

Phẫu thuật có thể là lựa chọn thay thế cho cắt qua nội soi (kèm hoặc không kèmsóng cao tần) [30]

1.8 KẾT LUẬN

Như vậy, có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến thực quản.Ngoài ra, những hiểu biết về thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến thực quảntạo ra những thách thức đối với hệ thống y tế Một số yếu tố nguy cơ của thực quảnBarrett và ung thư biểu mô tuyến thực quản đã thay đổi như là béo phì trung tâm, hútthuốc lá, thoát vị hoành dạng trượt Với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán

và điều trị bằng nội soi được cải tiến như cắt đốt qua nội soi, sử dụng sóng cao tần,những thách thức về chẩn đoán và phát hiện sớm sẽ được thay thế bằng những tháchthức liên quan đến biến chứng của điều trị và tái phát Một định nghĩa chung về thựcquản Barrett là cần thiết để các nghiên cứu trong tương lai cung cấp dữ liệu có ý nghĩa

và nhất quán có thể áp dụng cho bệnh nhân trên toàn thế giới Tiêu chuẩn Prague C

& M cho thấy có độ tin cậy cao trong chẩn đoán thực quản Barrett từ đó đem lại sự

thống nhất cho các nhà lâm sàng và mở ra các nghiên cứu sâu hơn về thực quảnBarrett.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

n là cỡ mẫu tối thiểu

P là tỉ lệ biểu mô trụ lót ở đoạn xa trên nội soi ở bệnh nhân thực quản Barrett

có triệu chứng tiêu hóa trên

d là độ chính xác mong muốn

Chọn:

𝛼 = 0,05 độ tin cậy 95%

P = 46,1 % (tỉ lệ biểu mô trụ lót ở đoạn xa trên nội soi ở bệnh nhân thực quảnBarrett có triệu chứng tiêu hóa theo nghiên cứu của Chang và cộng sự) [19]

Tiêu chuẩn nhận vào

• Bệnh nhân ≥ 18 tuổi có triệu chứng tiêu hóa trên (ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó,đầy hơi, mau no, đau thượng vị, buồn nôn, nôn …)

• Được nội soi tiêu hóa trên

• Có hình ảnh biểu mô trụ lót thực quản ở đoạn xa trên nội soi với giá trị

M ≥ 1cm theo phân loại Prague C và M

• Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ