Các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa nội hô hấp bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN VÕ MỸ HẠNH CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ TỬ VONG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA NỘ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN VÕ MỸ HẠNH

CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ TỬ VONG

VÀ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng ai được công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Võ Mỹ Hạnh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm phổi bệnh viện 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bảo vệ phổi khỏi tác nhân vi sinh 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 7

1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện 8

1.1.6 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 9

1.1.7 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc 13

1.1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 13

1.1.9 Điều trị viêm phổi bệnh viện 17

1.1.10 Dự phòng viêm phổi bệnh viện 23

1.2 Tình hình viêm phổi bệnh viện và đặc điểm vi khuẩn học 24

1.2.1 Nghiên cứu trong nước 24

1.2.2 Nghiên cứu nước ngoài 25

1.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu 30

2.1.3 Cỡ mẫu 30

2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.1 Phương pháp lấy mẫu 30

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.4 Phương tiện thực hiện 31

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 38

2.2.6 Vấn đề y đức 39

2.2.7 Quyền lợi 39

2.2.8 Xử lý số liệu 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Viêm phổi bệnh viện và các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong 41

3.1.1 Đặc điểm chung 41

3.1.2 Nguyên nhân nhập viện 42

3.1.3 Thói quen có hại, sử dụng thuốc, bệnh lý đồng mắc, yếu tố liên quan trước điều trị 43

3.1.4 Thời điểm viêm phổi bệnh viện 47

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 48

3.1.6 Thông khí cơ học 49

3.1.7 Kết quả cận lâm sàng 51

3.1.8 Kháng sinh sử dụng 60

3.1.9 Tình hình tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 64

3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện: 64

3.2.1 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii 64

3.2.2 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 66

3.2.3 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia 67

3.2.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 68

3.2.5 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 70

3.3 Khảo sát các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 71

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Viêm phổi bệnh viện và các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong 73

4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nhập khoa 73

4.1.2 Nguyên nhân nhập viện 74

4.1.3 Bệnh mạn tính và yếu tố liên quan trước viêm phổi bệnh viện 75

4.1.4 Thời điểm viêm phổi bệnh viện 76

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng 77

4.1.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng 81

4.1.7 Can thiệp điều trị 91

4.1.8 Đặc điểm tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 93

4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn 93

4.2.1 Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii 93

4.2.2 Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 97

4.2.3 Đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia 100

4.2.4 Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 101

4.2.5 Đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 104

4.3 Các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện … 106

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA

HỌC

PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM GLASGOW

PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM APACHE II

PHỤ LỤC 4: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN

CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: BẢN CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CỦA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍMINH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

95% CI 95% Confidence interval Khoảng tin cậy 95%

APACHE II Acute Physiology and Chronic

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kì

COPD Chonic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

CDC Centers for Disease Control

IDSA Infectious Diseases Society of

America

Hội các bệnh nhiễmkhuẩn Hoa Kì

MDR Multidrug resistance Đa kháng thuốc

concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Methicillin resistant

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

kháng methicillin

XDR Extensive drug resistance Kháng thuốc diện rộng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các cơ chế đề kháng kháng sinh thường gặp ở một số vi khuẩn thường

gặp gây VPBV 11

Bảng 1.2: Các nhóm kháng sinh theo hoạt tính diệt khuẩn trong cơ thể 19

Bảng 1.3: Khuyến cáo điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV 20

Bảng 3.1: Tỷ lệ % theo giới tính trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 41

Bảng 3.2: Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân VPBV 42

Bảng 3.3: Tỷ lệ % nguyên nhân nhập viện trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 43

Bảng 3.4: Tỷ lệ % thói quen có hại và bệnh mạn tính phân bố trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 44

Bảng 3.5: Tỷ lệ % bệnh mạn tính phân bố trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 45

Bảng 3.6: Tỷ lệ % các yếu tố liên quan điều trị trước nhập viện 46

Bảng 3.7: Tỷ lệ phân bố thời điểm VPBV trên 2 nhóm bệnh nhân 47

Bảng 3.8: Tỷ lệ % đặc điểm lâm sàng thường gặp trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 48

Bảng 3.9: Tỷ lệ % thông khí cơ học trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 49

Bảng 3.10: Tỷ lệ % các biến chứng và biến cố trên bệnh nhân VPBV 50

Bảng 3.11: Kết quả công thức máu trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 51

Bảng 3.12: Kết quả khí máu động mạch trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 52

Bảng 3.13: Kết quả sinh hóa máu và điểm APACHE II 52

Bảng 3.15: Tỷ lệ % vị trí tổn thương trên X-quang 54

Bảng 3.14: Tỷ lệ % tổn thương thường gặp trên X–quang trên bệnh nhân VPBV 55

Bảng 3.16: Tỷ lệ % phương pháp phân lập bệnh phẩm đàm dương tính ở 2 nhóm bệnh nhân VPBV 56

Bảng 3.17: Tỷ lệ % kết quả vi khuẩn học tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy ở 2 nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 57

Bảng 3.18: Tỷ lệ % vi khuẩn VPBV ở 2 nhóm bệnh nhân được phân lập tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy 58

Bảng 3.19: Tỷ lệ vi khuẩn VPBV theo thời điểm viêm phổi 59

Bảng 3.20: Sử dụng kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn trên 2 nhóm VPBV 61

Bảng 3.21: Tỷ lệ % số kháng sinh sử dụng tại khoa 62

Bảng 3.22: Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ trên 2 nhóm bệnh nhân VPBV 63

Bảng 3.23: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumanii 65

Bảng 3.24: Tỷ lệ Acinetobacter baumanii phân bố theo nhóm 65

Bảng 3.25: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 66

Bảng 3.26: Giá trị MIC của Pseudomonas aeruginosa trên kháng sinh đồ 67

Bảng 3.27: Tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa phân bố theo nhóm 67

Bảng 3.28: Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia 68

Bảng 3.29: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 68

Bảng 3.30: Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae phân bố theo nhóm 69

Bảng 3.32: Giá trị MIC của vancomycin với Staphylococcus aureus 70

Bảng 3.31: Tỷ lệ Staphylococcus aureus phân bố theo nhóm 70

Bảng 3.33: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Staphylococcus aureus 70

Bảng 3.34: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPBV 72

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ % giới tính với các nghiên cứu trong và ngoài nước 73

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ % triệu chứng lâm sàng thường gặp với các nghiên cứu 79

Bảng 4.3: So sánh các giá trị trung bình khí máu động mạch với nghiên cứu 85

Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ % các tổn thương quan sát trên X–quang với các nghiên cứu trong nước 85

Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ % các tác nhân vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân VPBV tại khoa Nội Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy với các nghiên cứu khác 87

Bảng 4.6: So sánh giá trị trung bình điểm APACHE II với các nghiên cứu 89

Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân VPBV với các nghiên cứu 93

Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ % đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii với các nghiên cứu 94

Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ % đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa với các nghiên cứu 99

Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ % đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae với các nghiên cứu 103

Bảng 4.11: So sánh tỷ lệ % đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus với các nghiên cứu 105

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân nhập viện 42

Biểu đồ 3.3: Thói quen có hại – bệnh lý đồng mắc bệnh nhân VPBV 43

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % số bệnh lý đồng mắc trên bệnh nhân VPBV 45

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % thời điểm VPBV trên bệnh nhân VPBV 47

Biểu đồ 3.6: Kết quả vi khuẩn học tuyến trước 56

Biểu đồ 3.7: Kết quả vi khuẩn học tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy 58

Biểu đồ 3.8: Các kháng sinh sử dụng tại bệnh viện tuyến trước và khoa lâm sàng trước 60

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ % các kháng sinh sử dụng ban đầu tại khoa Nội Hô Hấp 62

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ tử vong/xuất nặng bệnh nhân VPBV 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, y học thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng trong lĩnh vực chẩnđoán, điều trị cũng như kiểm soát nhiễm khuẩn ngày càng được quan tâm, tuynhiên tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện hiện còn cao.VPBV là một trong những nguyên nhân nhiễm khuẩn hàng đầu với tỷ lệ tử vongcao tại các khoa lâm sàng, đặc biệt tại đơn vị hồi sức tích cực chống độc với tỷ lệlên đến 20% và nổi trội ở nhóm dân số mắc COPD [58] Nghiên cứu đa trung tâmtại Mỹ từ năm 2002–2003 trên hơn 4500 bệnh nhân cho thấy VPCĐ chiếm tỷ lệcao đến gần 50% các trường hợp, VPBV chỉ chiếm tỷ lệ 18,3% nhưng tử suất củaVPBV lên tới 18,8% cao hơn rõ rệt so với VPCĐ (10%) [54] Theo Vũ Đình Phú,tần suất VPBV trên 70% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện và gần 50% bệnhnhân khởi phát tại các khoa hồi sức tích cực chống độc [79] Các nghiên cứu trong

và ngoài nước có tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân VPBV dao động từ 24%–55% [6],[56], [4]

VPBV do vi khuẩn kháng thuốc góp phần thất bại trong điều trị ban đầu, kéodài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí điều trị và trở thành gánh nặng cho nềnkinh tế y tế quốc gia Đặc biệt, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này ngày càngtăng cao khó kiểm soát và chưa có dấu hiệu ngừng lại [52] Năm 1928 khi khángsinh Penicillin lần đầu tiên được phát hiện bởi Alexander Fleming đã mở ra một

kỉ nguyên mới trong điều trị nhiễm khuẩn Và tiếp sau đó là sự ra đời của hàngloạt kháng sinh mới Tuy nhiên, đồng hành cùng việc phát triển kháng sinh là sựgia tăng về tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Chỉ trong 7 năm đầu tiên,

50% dòng vi khuẩn S.aureus phân lập được đề kháng với Penicillin [81] Các

kháng sinh thông dụng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện gần như không cònhiệu quả Các kháng sinh phổ rộng là những lựa chọn cuối cùng cũng đang dần bị

đề kháng ở nhiều mức độ khác nhau Bên cạnh đó, chi phí đầu tư nghiên cứu, sảnxuất kháng sinh mới cao và khả năng thu hồi chi phí thấp nên sự ra đời của khángsinh mới không còn bắt kịp giải quyết tình trạng đề kháng của kháng sinh Trongnhững nỗ lực toàn cầu gần đây, CDC và WHO đã nêu lên tính cấp bách của vấn

đề đề kháng kháng sinh và tính cấp thiết giải quyết thực trạng này [70]

Với thực trạng tử suất cao do VPBV trên thế giới, đặc biệt tại Việt Nam, mặc

dù đã có nhiều nghiên cứu nêu lên các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong nhưngcác yếu tố này còn chịu sự tác động của thời gian, môi trường, đặc điểm dân sốnghiên cứu Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm khảosát các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhânVPBV, góp phần nhận định nguy cơ nặng và tử vong, đồng thời đánh giá sự khácbiệt về đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân VPBV và giúp ích cho việc chọn lựacác kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới hợp lý và hiệu quảhơn

Câu hỏi nghiên cứu:

Những yếu tố nào có giá trị tiên đoán nguy cơ tử vong và đặc điểm vi khuẩntrên bệnh nhân VPBV?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong và đặc điểm vi khuẩn trênbệnh nhân VPBV tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định các yếu tố liên quan nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPBV

2 Mô tả tình hình đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi [63] Hiện nay, cáchướng dẫn chia viêm phổi làm 4 nhóm chính: VPCĐ, VPLQCSYT, VPBV vàviêm phổi liên quan thở máy (hay VPTM) [48]

Năm 2005, IDSA/ATS đã mở rộng phạm vi VPBV bao gồm VPLQCSYT vàVPTM Đối với những bệnh nhân VPBV diễn tiến nặng cần thở máy sẽ được cânnhắc điều trị như VPTM Tuy nhiên, đã có những thay đổi trong khuyến cáoIDSA/ATS 2016, điểm khác biệt đáng kể nhất đó là thuật ngữ VPBV chỉ bao gồmcác trường hợp VPBV không liên quan thở máy-VPBV và VPTM thuộc 2 nhómtách biệt Đồng thời, khái niệm VPLQCSYT không còn thuộc phạm trù VPBV[52]

VPBV (hospital acquired pneumonia-HAP, nosocomial pneumonia-NP) =viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital acquired pneumonia–HAP): là viêmphổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp haynhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X-quang ngực trước

48 giờ nhập viện [48]

1.1.2 Dịch tễ học

Trên khắp thế giới, bao gồm cả châu Á, VPBV là một tình trạng nhiễm khuẩnvới tần suất và tỷ lệ tử vong cao, gây những hậu quả đáng kể Đã có những nghiêncứu toàn cầu về tình trạng nhiễm trùng bệnh viện gia tăng nhanh chóng từ 6,1%đến 15%, và đặc biệt tỷ lệ này đang không ngừng gia tăng ở các nước châu Á [29].VPBV thường do tác nhân vi khuẩn, là nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 trong

số các nhiễm khuẩn mắc phải tại các bệnh viện ở Mỹ với tỷ lệ bệnh tật và tử vong

cao VPBV kéo dài thời gian điều trị trung bình 7–9 ngày và tiêu tốn hơn 40.000$cho mỗi bệnh nhân [65], [64] VPBV đạt hơn 25% trường hợp nhiễm trùng tại cácđơn vị hồi sức tích cực và là nguyên nhân của 50% trường hợp được sử dụngkháng sinh Tỷ lệ tử vong từ 30%–70%, nhiều bệnh nhân tử vong do bệnh lý đikèm nặng với viêm phổi [48] Theo nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trênhơn 3000 bệnh nhân tại 15 đơn vị hồi sức tích cực ở Việt Nam, nhiễm trùng bệnhviện chiếm 29,5% (965/3266 bệnh nhân) trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân viêm phổilên đến 79,4% trong các trường hợp nhiễm trùng [79].

Nghiên cứu đa trung tâm năm 2002-2003 trên hơn 4500 bệnh nhân có kết quảcấy đàm dương tính tại các bệnh viện ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do VPBV (18,8%) gầntương đương VPLQCSYT (19,8%), tuy thấp hơn tỷ lệ tử vong do VPTM (29,3%)nhưng cao gần như gấp đôi so với tỷ lệ tử vong do VPCĐ (10%) [54]

1.1.3 Cơ chế bảo vệ phổi khỏi tác nhân vi sinh

- Cơ chế không miễn dịch:

Đường thở từ hốc mũi đến các tiểu phế quản hô hấp được che phủ bởi mộtlớp niêm mạc dạng biểu mô trụ giả tầng, bên trên lớp niêm mạc này là lớp nhầy-

vi nhung mao Ở các phế nang, không có hoạt động thanh thải nhầy trực tiếp bởi

hệ thống nhầy-vi nhung mao, nhưng các đại thực bào phế nang có khả năng dichuyển tới khu vực niêm mạc có khả năng hoạt động nhầy-vi nhung mao và từ đó

bị thải loại ra ngoài cùng với chất nhầy phế quản Trên bề mặt niêm mạc phế quản,

có một lớp dịch dạng nhầy và dạng dịch lỏng, có chứa các protein đặc biệt nhưSIgA-thành phần tiết tự do do các tương bào chế tiết miễn dịch, tế bào biểu môniêm mạc đường thở tiết ra Trong lớp dịch này cũng có chứa các chất kháng khuẩnnhư lysozyme, lactoferrin, calthelicidin, defesin Ở trạng thái đường thở bìnhthường, sự di chuyển của luồng khí thở không đủ để tạo ra sự di chuyển của lớp

dịch nhầy phế quản Khi ho hay thở mạnh, nhanh, tốc độ luồng khí cao sẽ dẫn tới

sự cuốn theo của lớp dịch bề mặt niêm mạc phế quản

Có nhiều cơ chế quan trọng trong điều hòa hoạt động miễn dịch nhằm hạnchế các phản ứng viêm tại chỗ, giúp cơ thể không phản ứng lại hoạt động trao đổikhí và hiện tượng trao đổi khí không bị cản trở bởi phản ứng viêm hay phản ứngtạo ra do kết hợp kháng nguyên - kháng thể

Trong dịch rửa phế quản phế nang bình thường có khoảng 7-10% tế bàolympho, gồm cả tế bào T và B với tế bào T là chủ yếu (70%) Các tế bào TCD8 cóchức năng kiểm soát nhiễm khuẩn không thông qua cơ chế miễn dịch đặc hiệu vàkhởi động miễn dịch đặc hiệu Hầu hết các tế bào lympho T CD4 ở phổi là ở trạngthái hoạt hóa (CD4+), có khả năng tạo ra các cytokin điều hoà chức năng của các

tế bào miễn dịch và cấu trúc khác Các tế bào lympho B chịu trách nhiệm thực

hiện đáp ứng miễn dịch thể dịch, nhận biết kháng nguyên nhờ các Ig(Immunoglobulin) gắn trên bề mặt tế bào.

Khi có sự nhiễm khuẩn xảy ra, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trongđường thở tăng lên, kích thích tạo ra một lượng lớn các gốc tự do có tính diệtkhuẩn và trong bào tương cũng có chứa các chất có khả năng diệt khuẩn cao nhưlysozyme, lactoferrin, cathepsin G và các peptide diệt khuẩn khác Bạch cầu áitoan tiết ra các gốc tự do và nhiều chất có hoạt tính sinh học gây độc tế bào, liênquan tới hoạt động bảo vệ chống ký sinh khuẩn và các phản ứng dị ứng

Dưỡng bào có vai trò trong các phản ứng dị ứng típ 1 (phản vệ) Gần đâyngười ta cũng nhận thấy dưỡng bào và các tế bào thần kinh hoạt động theo cùngmột hướng là điều hòa sự ổn định nội môi tại chỗ, duy trì sự toàn vẹn của màng tếbào và cấu trúc khác trong điều kiện bình thường

Miễn dịch dịch thể:

Các immunoglobulin miễn dịch có mặt trên bề mặt niêm mạc đường thở làIgA, IgG và một ít IgM IgE có một lượng không đáng kể trên người bình thường.IgA được tổng hợp tại chỗ, gắn với các kháng nguyên vào niêm mạc hô hấp,không cho chúng xâm nhập vào tầng dưới niêm Các IgA có khả năng ngưng tụ vikhuẩn, và nhất là virus, ngăn cản không cho chúng gắn vào niêm mạc và trung hòamột số ngoại độc tố và giảm tính thấm thành phế quản với các chất hòa tan IgG

do có trọng lượng phân tử nhỏ nên có thể di chuyển từ mạch máu ra niêm mạc.Khi có hiện tượng viêm xảy ra, nồng độ IgG tăng lên do được huy động từ huyếttương hay tổng hợp tại chỗ, kết dính các hạt nhỏ và opsonin hóa vi khuẩn Gram

âm, hoạt hóa bổ thể trung hòa virus và một số ngoại độc tố IgM có mặt với sốlượng ít ở niêm mạc phế quản Kết hợp bổ thể làm ngưng kết kháng nguyên và

phân hủy một số vi khuẩn IgE có rất ít trên niêm mạc phế quản người khỏe mạnh,được tổng hợp chủ yếu tại chỗ, có vai trò trong nhiễm ký sinh trùng.

Tóm lại, các cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp tạo ra hiệu quả làm sạch và vôhiệu hóa các phần tử bụi, hơi độc, vi sinh vật lọt vào đường hô hấp Có các cơ chếtạo ra hàng rào cơ học và mang tính phản xạ, có cơ chế đại thực bào và hoạt độngxung quanh cơ chế chính là đáp ứng của hệ miễn dịch bẩm sinh và khả năng các

tế bào trình diện kháng nguyên xử lý kháng nguyên, từ đó tạo ra đáp ứng miễndịch đặc hiệu kháng nguyên, miễn dịch hỗ trợ và phản ứng viêm tại chỗ

- Các yếu tố thuận lợi cho tình trạng trào ngược và sử dụng các dụng cụ đặtvào cơ thể (đặt nội khí quản, thông mũi dạ dày, hoặc tư thế bệnh nhân)

- Bệnh nhân phải được hỗ trợ thông khí cơ học bằng các thiết bị có nguy cơnhiễm khuẩn và hoặc tiếp xúc với bàn tay nhiễm khuẩn của nhân viên y tế bệnhnhân đặt nội khí quản thở máy tăng nguy cơ VPBV từ 6-21 lần

- Bệnh nhân mất khả năng bảo vệ của phổi (bệnh nhân trải qua các phẫu thuật,thủ thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng hoặc bất động do chấn thương hoặc bệnh tật)

1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện

Tác nhân vi khuẩn VPBV tại từng bệnh viện và những nước khác nhau cóđặc điểm, tần suất cũng như tình hình đề kháng kháng sinh không đồng nhất Cácđặc điểm này thay đổi theo thời gian nên đòi hỏi những nghiên cứu thường niên.Thời điểm khởi phát viêm phổi là đặc điểm dịch tễ quan trọng với tác nhângây bệnh đặc trưng, ảnh hưởng tới dự hậu của bệnh nhân VPBV sớm được địnhnghĩa là tình trạng viêm phổi trong vòng 4 ngày đầu nhập viện, thường có tiênlượng tốt và do các tác nhân nhạy cảm kháng sinh gây nên Các tác nhân thường

gặp là Enterobacteriacea, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và S.aureus nhạy methicillin VPBV muộn là viêm phổi khởi phát sau 5 ngày nhập

viện, thường do các tác nhân vi khuẩn đa kháng kháng sinh Những trường hợpnày thường gia tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật Bệnh nhân VPBV khởi phát muộncũng có nguy cơ nhiễm các tác nhân tương tự như các trường hợp khởi phát sớm,ngoài ra có thể mắc các tác nhân trực khuẩn gram âm kháng cephalosporin thế hệ

1 Các trường hợp VPBV muộn có tiếp xúc với kháng sinh trước đó có nguy cơ

nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc như P.aeruginosa, A.baumannii và MRSA

[48]

Những trường hợp VPBV sớm đã được điều trị kháng sinh hoặc nhập việntrong vòng 90 ngày được khuyến cáo nên được điều trị như những trường hợpVPBV khởi phát muộn do có tình trạng thay đổi vi khuẩn thường trú bằng những

vi khuẩn đa kháng thuốc [48]

Chương trình khảo sát kháng sinh SENTRY nghiên cứu đa trung tâm trên 25đơn vị hồi sức tích cực tại Châu Âu năm 1997-1998, 2 tác nhân vi khuẩn hàng đầu

trên bệnh nhân VPBV là S.aureus (28%) và P.aeruginosa (21,8%) [38] Tuy

nhiên, các tác nhân thay đổi theo thời gian Năm 2010–2011, Sader cùng cộng sự

thực hiện nghiên cứu trên 2187 bệnh nhân VPBV, kết quả cho thấy tỷ lệ viêm phổi

do vi khuẩn Gram âm chiếm 60% trường hợp Trong đó, 5 tác nhân thường gặp

nhất bao gồm: S.aureus (36,3%), P.aeruginosa (20,8%), Klebsiella spp (10,1%), Enterobacter spp (5,5%) và E.Coli (5,5%) Hơn 47% vi khuẩn S.aureus đề kháng oxacillin (MRSA) và hơn 30% chủng P.aeruginosa không còn nhạy với imipenem Chủng Klebsiella spp có 12,6% trường hợp tiết ESBL và 1,5% vi khuẩn

đề kháng với imipenem Tỷ lệ Stenotrophomonas maltophilia và A.baumanii lần

lượt 4% và 3,8% với tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao với tất cả kháng sinh được thửnghiệm [74]

Theo kết quả “Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩnbệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” của Bộ

Y tế, 4 chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất do nhiễm trùng bệnh viện tại Việt

Nam là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, Ecoli, Klebsiella spp Tần suất nhiễm Acinetobacter spp hay Pseudomonas spp chiếm tỷ lệ > 50% trong VPBV

không liên quan thở máy và VPTM [1]

Mỗi cơ sở chăm sóc y tế có những đặc điểm vi khuẩn khác nhau và thay đổitheo thời gian Tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015-2016, khoa vi sinh đã tổng hợptrên 2000 trường hợp VPBV và viêm phổi liên quan thở máy mỗi năm cho kết quả

4 tác nhân vi khuẩn thường gặp là A.baumanii, P.aeruginosa, E.coli và S.aureus

[12]

1.1.6 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Định nghĩa vi khuẩn kháng thuốc [2], [62]:

- Đa kháng–MDR (Multi Drug Resistant): không nhạy cảm với ≤ 1 khángsinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử

- Kháng rộng–XDR (Extensively Drug Resistant): không nhạy cảm với ≤ 1kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử.

- Toàn kháng–PDR (Pan–Drug resistant): không nhạy cảm với tất cả khángsinh của tất cả các nhóm được thử trên kháng sinh đồ

Các cơ chế đề kháng kháng sinh [2], [32], [55]:

Sự tìm ra kháng sinh đã trở thành một trong những phát kiến vĩ đại trong điềutrị nhiễm trùng Nhưng song hành cùng hiệu quả điều trị chính là tình trạng đềkháng kháng sinh Tình trạng này không những gia tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật

mà còn tăng chi phí điều trị, và được xem là một trong những vấn đề mang tínhtoàn cầu [60] Một vi khuẩn thường phối hợp nhiều cơ chế đề kháng khác nhau

Vi khuẩn hình thành gen đề kháng làm mất tác dụng kháng sinh điều trị Ảnhhưởng gen đề kháng:

- Làm giảm tính thấm của vách/màng ngoài và màng bào tương làm khángsinh không thấm vào trong tế bào vi khuẩn Kháng sinh bị đề kháng nhiều nhấtbằng cơ chế này được biết đến là TMP/SMX

- Thay đổi cấu trúc đặc hiệu: thay đổi cấu trúc tiếp cận trên màng tế bào haytrong nhân tế bào làm kháng sinh không thể phát huy tác dụng Cơ chế này thườnggặp ở nhóm đề kháng quinolone, macrolide và β-lactam

- Thay đổi con đường trao đổi chất tạo isoenzym, không có ái lực với khángsinh Cơ chế này chủ yếu do dùng kháng sinh không đúng cách, không đủ thờigian, liều lượng hoặc do sự phát triển tự nhiên của vi khuẩn

- Tạo các enzym biến đổi hoặc phá hủy kháng sinh Thường gặp nhất là sảnxuất men β-lactamase gây đề kháng các kháng sinh như nhóm β-lactam,aminoglycoside

Hình 1.1: Các cơ chế chính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Bảng 1.1: Các cơ chế đề kháng kháng sinh thường gặp ở một số vi khuẩn

Thay đổi màng ngoài tế bào,đóng các kênh porin

Biến đổi PBP (PenicillinBinding Protein), đột biến gen

Penicillin,cephalosporin,carbapenemQuinolone, βlactam,aminoglycosideβlactam, tetracyclineaminoglycoside,polymycin

gyrA và parC, sự methyl hóa16S rRNA.

Quinolone, β-lactam,aminoglycoside

S.aureus [61] Giảm ái lực PBP, thủy phân

phá hủy β-lactamThay đổi tổng hợppeptidoglycan, tổng hợpdipeptide giảm ái lực vớivancomycin

Đột biến gen giảm ái lực phứchợp enzym DNA vàquinolone

Đột biến biến đổi ribosome50S

Sản xuất acetytransferase vàphosphotransferase biến đổikháng sinh

Β-lactam

Glycopepetide

Quinolone

OxazolidinonesAminoglycoside

Enterobacteriaceace

[67], [68]

Sản xuất men β-lactamase(penicillinase, ESBL,carbapenemase…)Đột biến DNA gyraseĐóng kênh porin

Penicillin,cephalosporin,carbapenem

QuinoloneAminoglycoside

[78]

Sinh β-lactamase β-lactam

1.1.7 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc

Theo ATS 2005, yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trên nhóm bệnhnhân VPBV bao gồm: kháng sinh trong vòng 90 ngày, nhập viện trên 5 ngày, bệnhnhân ở vùng có tần suất đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc ở đơn vịchăm sóc đặc biệt tại bệnh viện, có yếu tố nguy cơ VPLQCSYT (nhập viện trên 2ngày trong vòng 90 ngày, sống trong nhà điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc dàihạn, dùng kháng sinh hoặc thuốc đường tĩnh mạch trên 2 ngày trong vòng 90 ngày,lọc máu hay chạy thận nhân tạo trong vòng 30 ngày, được chăm sóc vết thươngtrong vòng 30 ngày), bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc liệu pháp miễn dịch Cácyếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng này có thể liên quan nguy cơ nhiễmkhuẩn đa kháng tuy nhiên thiếu bằng chứng chứng minh Tuy nhiên, theoIDSA/ATS 2016, chỉ còn 1 yếu tố chứng minh có sự liên quan chặt chẽ đó là có

sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch Đây cũng được xem là yếu tố liên quannhiều với khả năng nhiễm vi khuẩn MRSA [52], [48]

1.1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

Biểu hiện VPBV không đặc hiệu và không có triệu chứng dấu hiệu bệnh lý

và triệu chứng lâm sàng đặc trưng riêng Triệu chứng như sốt, khó thở, đau ngực,

ho, ho đàm, giảm oxy máu, tăng bạch cầu có thể biểu hiện khi bệnh nhân có cácbệnh lý như suy tim, thuyên tắc phổi, ARDS VPBV có thể không có triệu chứngcho đến những trường hợp nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan Tuy nhiên, nhữngtrường hợp không triệu chứng rất ít gặp, ngược lại, những dấu hiệu như huyết ápthấp, nhiễm toan lactic, rối loạn điện giải, chức năng gan, thận là những dấu hiệu

và triệu chứng của hội chứng nhiễm trùng huyết do VPBV gây ra [72]

Trước đây, chẩn đoán VPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới hay tiến triểntrên X-quang ≥ 48h nhập viện và có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: sốt, tăng bạchcầu, đàm mủ [72] Nếu bệnh nhân có tổn thương trên X-quang, sốt và tăng bạchcầu hoặc ho đàm mủ giúp tăng độ nhạy tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng giảm độchuyên biệt Những trường hợp BN có đủ cả 4 tiêu chuẩn giúp tăng độ đặc hiệuchẩn đoán nhưng giảm độ nhạy dưới 50% Tuy nhiên, X-quang không phải là 1tiêu chuẩn chẩn đoán tin cậy với độ nhạy và độ đặc hiệu chưa được đánh giá rộngrãi Hơn thế nữa, một tỷ lệ bệnh nhân VPBV với hình ảnh X-quang bình thườngquan sát trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch không tương hợp với lâm sàng, có thểcần chụp cắt lớp vi tính xác định hoặc các kỹ thuật xâm lấn hơn [72] Chính sựthiếu hụt độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn trên, đã có thêm những phương pháp hỗtrợ chẩn đoán như cấy dịch tiết của đường hô hấp dưới Chính vì vậy, từ khuyếncáo của IDSA/ATS 2005 đã đưa ra tiêu chuẩn dựa vào 2 phương án tiếp cận giúpchẩn đoán kịp thời các trường hợp VPBV, sử dụng kháng sinh sớm, hiệu quả vàphát hiện những nhiễm trùng ngoài phổi; đồng thời điều trị xuống thang khi thíchhợp.

VPBV có thể không nặng nề như các trường hợp VPTM nhưng trên 50%trường hợp có những biến chứng nặng nề bao gồm suy hô hấp, tràn dịch màngphổi, choáng nhiễm trùng, suy thận cấp và mủ màng phổi Những biến chứng nàythường gặp ở nhóm bệnh nhân tiến triển VPBV tại các đơn vị hồi sức tích cực với

tỷ lệ tử vong tương đương nhóm bệnh nhân VPTM [52]

Viêm phổi là một nhiễm trùng riêng biệt với các trường hợp nhiễm trùngđường hô hấp dưới với tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào các yếu tố lâm sàng, kết quảsinh hóa, hình ảnh học Năm 1988, CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ởbệnh nhân > 12 tháng tuổi khi thõa 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Ran phổi hoặc khám lâm sàng khám phổi gõ đục và 1 trong những tiêuchuẩn sau:

+ Ho đàm mới xuất hiện hoặc thay đổi màu sắc đàm

+ Phân lập tác nhân vi khuẩn trên kết quả cấy máu

+ Kết quả phân lập vi khuẩn bằng các phương pháp dịch hút phế phế quản,chải rửa phế quản hoặc sinh thiết

- Tổn thương mới hoặc tiến triển trên X–quang, đông đặc, hình ảnh tạohang, tràn dịch màng phổi và 1 trong những yếu tố sau:

+ Ho đàm mới xuất hiện hoặc thay đổi màu sắc đàm

+ Phân lập tác nhân vi khuẩn trên kết quả cấy máu

+ Kết quả phân lập vi khuẩn bằng các phương pháp dịch hút phế phế quản,chải rửa phế quản hoặc sinh thiết

+ Có sự xuất hiện của kháng thể IgM hoặc nồng độ IgG tăng gấp 4 lầntrong huyết thanh

+ Bằng chứng mô học của viêm phổi

Tại thời điểm này, kết quả cấy đàm chưa được xem như một tiêu chuẩn chẩnđoán VPBV và chỉ có giá trị trong việc xác định tác nhân vi khuẩn gây bệnh vàcung cấp thông tin hỗ trợ sử dụng kháng sinh điều trị [40]

Năm 2005, IDSA/ATS đã thay đổi các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán VPBV gồm[48]:

- Tổn thương mới hay tiến triển trên X-quang ngực ≥ 48h nhập viện và ítnhất 2 tiêu chuẩn sau:

 Đàm mủ

 Sốt ≥ 38,5oC hoặc < 35oC

 Bạch cầu máu > 10.000/mm3 hoặc < 1.500/mm3

 Giảm PaO2.Nếu không có dấu hiệu trên thì không cần nghiên cứu thêm và chỉ cần theodõi Nếu có 2 hay nhiều dấu hiệu trên chúng ta nên đánh giá thêm X-quang ngực(tổn thương phế nang, hình ảnh khí phế quản đồ, tổn thương tiến triển).

- Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh: Cấy định lượng đường hô hấp dưới

 Chất tiết nội khí quản > 1x106 CFU/ml

 Dịch rửa phế quản phế nang > 1x104CFU/ml

 Chải có bảo vệ > 1x104CFU/ml

 Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

Chẩn đoán VPBV nặng khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau [47]:

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu < 60 mmHg

- Suy hô hấp (thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90)

- Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ

- Suy thận cấp cần lọc thận

- Tiến triển nhanh trên X-quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe

Lưu đồ 1.1: Phác đồ chẩn đoán VPBV theo IDSA/ATS 2005 [48] 1.1.9 Điều trị viêm phổi bệnh viện

Hiện nay, điều trị VPBV gặp nhiều khó khăn do tình trạng đề kháng khángsinh ngày càng trờ nên nghiêm trọng trong khi số kháng sinh mới được phát minh

rất hạn chế Để giảm tỷ lệ tử vong khi điều trị, cần dùng kháng sinh mạnh, phổrộng thích hợp do đa phần bệnh nhân VPBV đều do các tác nhân vi khuẩn đakháng Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng

và sử dụng kháng sinh thích hợp giúp giảm nguy cơ tử vong Cân bằng lênthang/xuống thang kháng sinh giúp kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn hiệu quả,giảm nguy cơ kháng thuốc, chi phí điều trị và tần suất tử vong

Những điểm chính trong điều trị VPBV và chiến lược quản lí [52]:

- Nên dựa vào triệu chứng lâm sàng để quyết định sử dụng kháng sinh banđầu ở bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán VPBV Các xét nghiệm pro-calcitonin,sTREM-1, CRP và thang điểm CPIS phối hợp các dấu hiệu lâm sàng không đượcdùng để quyết định khởi động dùng kháng sinh ban đầu

- Khuyến cáo điều trị 7 ngày kháng sinh Kéo dài thời gian điều trị đượcchứng minh không hiệu quả hơn so với liệu pháp ngắn ngày Bên cạnh đó, bệnh

nhân đối mặt với các nguy cơ như nhiễm Clostridium difficile, tiêu chảy, tăng chi

phí điều trị và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Tuy nhiên thời gian điềutrị còn phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng, các xét nghiệm đánh giá

- Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa vào đặc điểm vi khuẩn đềkháng kháng sinh tại mỗi địa phương liên quan đến VPBV và tác nhân vi khuẩnnghi ngờ IDSA/ATS khuyến cáo mỗi bệnh viện nên xây dựng một phác đồ riêng,đánh giá các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt các đơn vị hồisức tích cực

- Liệu pháp kháng sinh cần đánh giá sau 48–72h điều trị, ngày thứ 3, 5, 7 vàsau khi có kết quả kháng sinh đồ Nếu lâm sàng không đáp ứng cần tìm các nguyênnhân khác (nhiễm trùng và không nhiễm trùng), các biến chứng (áp xe, tràn mủmàng phổi), xem lại liều kháng sinh, cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh

- Điều trị kháng sinh phun khí dung có thể phối hợp trong trường hợp nhiễm

vi khuẩn đa kháng không đáp ứng điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch

- Ngừng kháng sinh nên dựa vào triệu chứng lâm sàng phối hợp động họcpro-calcitonin thay vì dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần

- Tuân thủ theo dược động và dược lực học giúp tối ưu hóa điều trị khángsinh Bao gồm 3 nhóm kháng sinh: kháng sinh phụ thuộc nồng độ, thời gian vàdiện tích dưới đường cong

Bảng 1.2: Các nhóm kháng sinh theo hoạt tính diệt khuẩn trong cơ thể

Nhóm hoạt tính Kháng sinh Để đạt mục tiêu

điều trị Thông số pK/pD Nhóm I: Diệt

khuẩn phụ thuộc

nồng độ và có

PAE dài

AminoglycosidesDaptomycinFluroquinolonesKetolides

Tối đa nồng độ 24h-AUC/MIC

Peak/MIC

Nhóm II: Diệt

khuẩn phụ thuộc

vào thời gian và

có PAE tối thiểu

PenicillinsCarbapenemsCephalosporinsErythromycinClindamycin

Tối đa thời gian T > MIC

Tối đa lượng khángsinh trong dịch cơthể

24h-AUC/MIC

Hình 1.2: Sử dụng kháng sinh theo pK/pD Bảng 1.3: Khuyến cáo điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho

bệnh nhân VPBV [52]

Đặc điểm bệnh

nhân

Kháng sinh sử dụng

Không có nguy cơ

tử vong cao*, không

tử vong cao*, nhưng

có yếu tố nguy cơ

Dùng 1 trong các kháng sinh sau:

- Piperacillin/Tazobactam

- Cefepime hoặc Ceftazidim

nghi ngờ nghiễm

MRSAαβ

- Levofloxacin hay Ciprofloxacin

- Imipenem hoặc Meropenem

- AztreonamPhối hợp với 1 trong 2 kháng sinh sau

- Vancomycin

- LinezolidNguy cơ tử vong

- Cefepime hoặc Ceftazidim

- Levofloxacin hay Ciprofloxacin

- Imipenem hoặc Meropenem

* Yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm hỗ trợ thông khí do viêm phổi hay choáng

nhiễm trùng

α Chỉ định dùng kháng sinh phủ MRSA bao gồm bệnh nhân có điều trị kháng

sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày, bệnh nhân được điều trị ở đơn vị phân

lập MRSA không rõ hoặc hơn 20% Nếu bỏ qua tác nhân MRSA, kháng sinh theo

kinh nghiệm nên phủ MSSA (Methycillin sensitive S.aureus: S.aureus nhạy

methicillin)

β Nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm vi khuẩn gram âm thì 2 kháng sinh

kháng Pseudomonas được lựa chọn Bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc gia tăng

nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng (dãn phế quản hoặc xơ nang) và 2

kháng sinh kháng Pseudomonas được ưu tiên Nhuộm Gram kỹ thuật cao với sự

hiện diện của nhiều và ưu thế vi khuẩn gram âm giúp hỗ trợ chẩn đoán vi khuẩngram âm, bao gồm vi khuẩn lên men và vi khuẩn không lên men glucose

Điều trị đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh

- A.baumanii: kháng với hầu hết các kháng sinh phổ rộng hiện nay ngoại trừ

colistin Nếu kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn còn nhạy với colistin, điều trị colistinđường tĩnh mạch và có thể thêm colistin dạng phun khí dung Dùng phối hợp

carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam nếu kết quả cấy nghi ngờ A.baumanii.

- P.aeruginosa: nên lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ,

không điều trị theo kinh nghiệm Nếu bệnh nhân không có choáng nhiễm trùng vànguy cơ tử vong thấp (< 15%) khyến cáo đơn trị liệu kháng sinh theo kháng sinh

đồ Ngược lại, nếu bệnh nhân có choáng nhiễm trùng và nguy cơ tử vong cao (>25%), bệnh nhân nên được điều trị phối hợp kháng sinh dựa trên kết quả khángsinh đồ Đơn trị liệu aminoglycoside không được sử dụng

- Vi khẩn gram âm sinh ESBL: khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dựa trênkháng sinh đồ, đồng thời xem xét các yếu tố của từng bệnh nhân (bệnh lý đi kèm,

dị ứng )

- MRSA: ưu tiên vancomycin, linezolide hoặc teicoplanin Việc cân nhắcchọn lựa giữa vancomycin và linezolide tùy thuộc vào nhiều yếu tố như công thứcmáu, chức năng thận, giá thành.

1.1.10 Dự phòng viêm phổi bệnh viện

Các phương pháp dự phòng VPBV [2], [29]:

- Tôn trọng nguyên tắc vệ sinh: rửa tay kỹ bằng xà phòng, khử trùng tay bằngcồn trước và sau khi thăm khám người bệnh, trước lúc làm thủ thuật nhằm tránhlây nhiễm chéo Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật Cách lyngười bệnh nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

-Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn trong khoa, bệnh viện nhằm pháthiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa ra hướng dẩn điều trị kháng sinhhợp lý cho các trường hợp có nghi ngờ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện

- Nên chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập sớm nhằm hạn chế cáctrường hợp phải đặt nội khí quản

- Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản Bơm bóng ống nội khíquản khoảng 20 cmH2O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới

- Cần thận trọng đổ nước ở các bình chứa nước đọng trên đường ống thởtránh đề nước đọng chạy vào dây ống thở khi phun thuốc Đảm bảo dụng cụ, thaotác vô trùng khi hút đàm qua nội khí quản hoặc mở khí quản

- Cố gắng cai máy thở sớm, giảm tối thiểu thời gian lưu ống nội khí quản vàthông khí nhân tạo xâm nhập

- Người bệnh nên được nằm tư thế đầu cao (30 – 45o) để tránh nguy cơ sặcphải dịch từ đường tiêu hóa, đặc biệt những người bệnh ăn qua ống thông dạ dày

- Vỗ rung hàng ngày với các bệnh nhân phải nằm lâu

- Vệ sinh răng miệng thường xuyên với những người rối loạn ý thức, hôn mê,thở máy kéo dài.

1.2 Tình hình viêm phổi bệnh viện và đặc điểm vi khuẩn học

1.2.1 Nghiên cứu trong nước

Từ lâu, tử vong do VPBV đã là một vấn đề được quan tâm ở trong và ngoàinước Các nhà lâm sàng thực hiện nghiên cứu khảo sát những yếu tố giúp tiênlượng mức độ nặng, nguy cơ tử vong đề giúp cải thiện dự hậu cũng như tiết kiệmchi phí, giảm gánh nặng cho nền y tế nước nhà

Năm 2005, Nguyễn Hoàng Vũ thực hiện nghiên cứu trên 80 bệnh nhân đượcchẩn đoán VPBV điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giảđưa ra những yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm VPBV tử vong vàkhông tử vong bao gồm: tuổi, bệnh đái tháo đường, điểm APACHE II, thời điểmchẩn đoán viêm phổi, tổn thương nhiều thùy hoặc 2 bên trên X-quang và viêm

phổi do A.baumanii Theo Nguyễn Hoàng Vũ, những yếu tố này làm tăng nguy cơ

tử vong do VPBV [25]

Đỗ Đình Tuấn khi nghiên cứu đã đưa ra các yếu tố độc lập tiên đoán nguy cơ

tử vong gồm: tuổi > 75, thở máy lúc nhập viện, sốc nhiễm trùng lúc nhập viện,xuất hiện bất cứ biến chứng nào trong thời gian nằm viện [23]

Tại đơn vị hồi sức tích cực Bệnh viện tỉnh Lâm Đồng, Nguyễn Kỳ Sơn cùngcộng sự đã khảo sát trên 86 bệnh nhân và kết luận đưa ra các yếu tố góp phần tiênđoán nguy cơ tử vong của VPBV bao gồm: có từ 2 bệnh mạn tính trở lên, bệnhphổi mạn, xơ gan, điểm Glasgow lúc viêm phổi ≤ 7 điểm, điểm APACHE II caolúc viêm phổi, thời gian thông khí cơ học kéo dài, dùng kháng sinh trước viêmphổi, dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp, bệnh nhân có biểu hiện shock, tổn

thương thận cấp, viêm phổi do tác nhân A.baumanii [20]

1.2.2 Nghiên cứu nước ngoài

Trong khoảng thời gian 5 năm từ 1979–1983 tại đại học y khoa Virginia, cácnhà nghiên cứu đã thực hiện quan sát trên hơn 900 bệnh nhân, VPBV với tử suất30% trở thành gánh nặng nền kinh tế và kéo dài thời gian nằm viện Đồng thời đưa

ra các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm: tuổi, thời gian chẩn đoán viêm phổi,thông khí cơ học trước đó và bệnh lý liên quan đến loạn sản [59]

Năm 1996–1998 Takano cùng động sự đã nghiên cứu trên 80 bệnh nhân đượcchẩn đoán VPBV tại khoa nội Tử suất bệnh nhân VPBV lên đến 36% (29/80 bệnhnhân) Bằng phương pháp phân tích đơn biến, nhóm tác giả đã đưa ra những yếu

tố có ý nghĩa trong việc tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhânVPBV bao gồm:bệnh lý ác tính có nguy cơ tử vong sớm, sử dụng kháng sinh trước đây, dùngantacid, viêm phổi do tác nhân đa kháng, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, suy đa

cơ quan, tổn thương 2 bên trên X-quang, chỉ số SAPS (Simplified AcutePhysiology Score) ≥ 11 điểm, Albumin < 3 g/dl, Lactate dehydrogenase (LDH) ≥

796 I/UI Sau khi phân tích hồi quy đa biến đã thu hẹp lại chỉ còn 3 yếu tố độc lậptiên đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPBV bao gồm: bệnh lý ác tính có khảnăng tử vong sớm, SAPS ≥ 11 điểm và LDH ≥ 796 I/UI [76]

Để đánh giá các yếu tố tiên lượng dự hậu VPBV của bệnh nhân tại đơn vị hồisức tích cực, Esperatti thực hiện nghiên cứu quan sát trên hơn 180 bệnh nhân vớimục đích đánh giá yếu tố nguy cơ liên quan tử vong và nguy cơ thở máy trongvòng 28 ngày Nhóm tác giả này đã đưa ra các yếu tố bao gồm: không cải thiệnkết quả PaO2/FiO2 trên khí máu động mạch, đặt nội khí quản thở máy do viêmphổi diễn tiến nặng, sốt cao liên tục hoặc hạ thân nhiệt với ho đàm đục, tổn thươngthâm nhiễm ≥ 50% trên phim X–quang hoặc có choáng nhiễm trùng, suy đa cơquan liên quan đến tình trạng tử vong và thở máy 28 ngày Riêng tình trạng không

cải thiện điểm SOFA và PaO2/FiO2 từ ngày 1 đến ngày 5 có liên quan độc lập vớitiên lượng tử vong 28 ngày và thời gian thở máy [37].

Năm 2016, bằng phương pháp phân tích hồi quy đa biến, VijayanarayanaKunhikatta cùng cộng sự đã đưa ra 7 biến định tính hình thành nên thang điểm cácyếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (NPMP=Nosocomial Pneumonia Mortality Prediction) bao gồm: thở máy, suy giảm miễndịch, suy chức năng gan, APACHE II > 20, giới nam, tuổi > 60 và bệnh phổi.Thang điểm là phương thức đơn giản giúp phân tầng mức độ nặng và kết cục củabệnh nhân giúp nhà lâm sàng có định hướng quyết định điều trị [56] Khi thực hiện

so sánh thang điểm NPMP với các thang điểm quen thuộc như SAPS II (SimplifiedAcute Physiology Score), APACHE II, MODS, SOFA; NPMP đã thể hiện độnhạy, độ đặc hiệu cao hơn gấp nhiều lần [75]

1.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay

- Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay trên thế giới

Chương trình giám sát kháng sinh 2004–2008 đã có sự giảm sút đáng kể tínhnhạy cảm kháng sinh trong 5 năm, đặc biệt ở khu vực Mỹ Latinh, ngoại trừ nhómcarbapenem (doripenem và meropenem vẫn được sử dụng điều trị các trường hợp

VPBV/VPTM do A.baumanii) và fluroquinolone được chọn lựa với các tác nhân

Enterobacteriaceace), tình hình đề kháng không thay đổi nhiều ở Bắc Mỹ Giảm

nhạy cảm kháng sinh trên 10% quan sát rõ ràng ở Mỹ Latinh với với A.baumanii (doripenem, meropenem, piperacillin/tazobactam), K.pneumoniae (cefepime, gentamycin, piperacillin/tazobactam) và Enterobacter spp (ceftazidim) [51] VPBV ở châu Á thường do 4 tác nhân vi khuẩn thường gặp là A.baumanii, P.aeruginosa, K.pneumoniae, S.aureus [30] Các tác nhân A.baumanii và Enterobacteriacea đã trở thành mối lo ngại cho nền y tế toàn cầu, đặc biệt ở các

quốc gia Nam và Đông Nam Á–một trong những nơi có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đề

kháng kháng sinh cao nhất thế giới [45] VPBV do tác nhân A.baumanii nổi bật ở

các nước Pakistan (58,5%), Ấn Độ (38%) và Thái Lan (28,2%) Trong khi đó

S.aureus lại là một trong những tác nhân nổi lên hàng đầu tại Hàn Quốc (23%)

[29]

- Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay tại Việt Nam

Trương Anh Thư khi khảo sát trên nhóm bệnh nhân VPBV cho thấy 3 tác

nhân nhiễm khuẩn hàng đầu là A.baumanii, P.aeruginosa và nấm với lần lượt tỷ

lệ là 44,7%; 17,4% và 19,7% Khảo sát tình hình đề kháng của tác nhân

A.baumanii cho kết quả: hơn 90% chủng vi khuẩn đa kháng mức và đề kháng cao

với piperacillin, ceftazidim, ciprofloxacin Tại thời điểm thực hiện nghiên cứu,carbapenem (meropenem và imipenem) là nhóm hiệu quả nhất điều trị

A.baumnaii Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng imipenem là 84,9% và meropenem là 86,8%

cao hơn so với các nghiên cứu tại thời điểm bấy giờ tại Mỹ với tỷ lệ đề khángimipenem chỉ ở mức 25% [21]

Nhiều nghiên cứu trong nước cũng cho kết quả tương tự về tác nhân vi khuẩngây VPBV [4], [11], [12] Theo Cao Minh Nga và cộng sự khi thực hiện nghiêncứu đa trung tâm năm 2009–2010 trên 785 trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện từ

đường hô hấp đã cho kết quả về tình hình kháng thuốc phân lập được như sau: Klebsiella spp và E.coli có tỷ lệ đề kháng cao với hầu hết kháng sinh, nhưng còn

thấp với imipenem và meropenem (2,3%-1,9%) và một số kháng sinh khác kháng

ở mức dưới 50% như amoxicillin/acid clavulanic, neltimicin, amikacin, cefepime,ticarcillin/acid clavulanic, piperacillin/tazobactam, ceftazidime Trong khi đó

nhóm Pseudomonas spp kháng cao với imipenem và meropenem (26,3%-15%),

một số kháng sinh khác có tỷ lệ kháng dưới 50% là piperacillin/tazobactam,