Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật thay đĩa đệm động

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆTACDF Anterior Cervical Discectomy and Fusion : Lấy nhân đệm và hàn xương lối trước Brown-Séquard Syndrome : Hội chứng cắt nửa tủyCentral Cord Syndr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * * * *

NGUYỄN ĐĂNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY

DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM ĐỘNG

Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh & Sọ não

Mã số: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ TẤN SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

NGUYỄN ĐĂNG MINH

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đĩa đệm động 3 1.1.1 Ngoài nước 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Giải phẫu cột sống cổ 5

1.2.1 Cột sống 5

1.2.2 Đặc điểm cột sống cổ 6

1.2.3 Hệ thống nối các đốt sống 8

1.2.4 Tủy sống 11

1.2.5 Liên quan cột sống cổ với các cấu trúc lân cận 13

1.3 Bệnh sinh của TVĐĐ cột sống cổ 18

1.3.1 Quá trình thoái hóa của đĩa đệm 18

1.3.2 Yếu tố hình thể trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm 20

1.3.3 Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm 20

1.3.4 Khả năng giãn nở của nhân đệm 20

1.4 Phân loại thoát vị đĩa đệm 21

1.4.1 Phân loại dựa trên giải phẫu bệnh 21

1.4.2 Phân loại dựa theo mối tương quan với dây chằng dọc sau 21

1.5 Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ CSC 22

1.5.1 Hội chứng chèn ép rễ 22

1.5.2 Hội chứng chèn ép tủy 25

1.5.3 Hội chứng rễ-tủy 26

1.6 Chẩn đoán 26

1.7 Hình ảnh học 27

1.7.1 X quang qui ước 27

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) 28

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ 29

1.7.4 Điện cơ 30

1.8 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 30

1.8.1 Điều trị nội khoa 30

1.8.2 Điều trị ngoại khoa 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Dân số chọn mẫu 38

2.1.2 Tiêu chí chọn vào 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Định nghĩa các biến số 39

2.2.3 Thu thập số liệu 44

2.2.4 Xử lý số liệu 44

2.2.5 Phương pháp phẫu thuật 45

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 49

3.1.1 Đặc điểm giới tính 49

3.1.2 Tuổi 50

3.2 Triệu chứng lâm sàng 51

3.2.1 Thời gian khởi phát triệu chứng 51

3.2.2 Lý do nhập viện 52

3.2.3 Tiền sử chấn thương 52

3.2.4 Các hội chứng bệnh lý 53

3.2.5 Mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật 54

3.3 Đặc điểm hình ảnh học 55

3.3.1 Tư thế cột sống cổ trước phẫu thuật 55

3.3.2 Số tầng thoát vị đĩa đệm 56

3.3.3 Mức độ tổn thương tủy trên MRI 56

3.3.4 Tầm vận động cổ trước phẫu thuật 57

3.4 Điều trị phẫu thuật 57

3.4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong quá trình điều trị 57

3.4.2 Biến chứng trong PT 58

3.5 Kết quả điều trị phẫu thuật 58

3.5.1 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng 58

3.5.2 Tỷ lệ hồi phục thần kinh 59

3.5.3 Hình ảnh X quang sau PT 61

3.5.4 Các biến chứng sau phẫu thuật 61

3.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 62

3.6.1 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả PT 62

3.6.2 Liên quan giữa thời gian khởi phát và kết quả PT 63

3.6.3 Liên quan giữa tiền sử chấn thương và kết quả PT 63

3.6.4 Liên quan giữa hội chứng bệnh lý và kết quả PT 64

3.6.5 Liên quan giữa tình trạng lâm sàng và kết quả PT 64

3.6.6 Liên quan giữa tư thế cột sống và kết quả PT 66

3.6.7 Liên quan giữa số tầng thoát vị và kết quả PT 67

3.6.8 Liên quan giữa mức độ tổn thương tủy trên MRI và kết quả PT 68

Chương 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 69

4.1.1 Giới tính 69

4.1.2 Tuổi 70

4.2 Triệu chứng lâm sàng 71

4.2.1 Thời gian khởi phát triệu chứng 71

4.2.2 Lý do nhập viện 71

4.2.3 Tiền sử chấn thương 72

4.2.4 Hội chứng bệnh lý 74

4.2.5 Tình trạng lâm sàng trước PT 75

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 75

4.3.1 Tư thế và tầm vận động cổ trước PT 75

4.3.3 Thay đổi tín hiệu tủy trên MRI 77

4.4 Kết quả điều trị phẫu thuật 78

4.4.1 Chọn lựa phương pháp phẫu thuật 78

4.4.2 Thời gian PT, lượng máu mất và các biến chứng 79

4.4.3 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau PT 81

4.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 84

4.5.1 Tuổi 84

4.5.2 Thời gian khởi phát triệu chứng 85

4.5.3 Tiền sử chấn thương 86

4.5.4 Hội chứng bệnh lý 86

4.5.5 Tình trạng lâm sàng 87

4.5.7 Sự thay đổi tín hiệu tủy trên T2 MRI 88

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhânCLVT : Cắt lớp vi tính

CS : Cộng sựCSC : Cột sống cổDCDS : Dây chằng dọc sauDNT : Dịch não tủyMRI : Hình ảnh cộng hưởng từ

PT : Phẫu thuật

TK : Thần kinhTVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ACDF Anterior Cervical Discectomy

and Fusion

: Lấy nhân đệm và hàn xương lối trước

Brown-Séquard Syndrome : Hội chứng cắt nửa tủyCentral Cord Syndrome : Hội chứng tủy trung tâmCCI Cervical Curvature Index : Chỉ số đường cong của cột sống cổCDA Cervical Disc Arthroplasty : Thay đĩa đệm động cột sống cổ

CT-Scan Computerized Tomography Scan : Chụp cắt lớp vi tính

Japanese OrthopaedicAssociation Score

: Thang điểm JOA

MRI Magnetic Resonance Imaging : Hình ảnh cộng hưởng từ

NRS Numerical Rating Scale : Điểm đau lượng giá theo thang sốROM Range of Motion : Tầm vận động

RR Recovery Rate : Tỷ lệ hồi phục

Transverse Lesion Syndrome : Hội chứng tủy cắt ngang

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá đau cổ 40

Bảng 3.1 Điểm JOA, Nurick, NRS trước PT 55

Bảng 3.2 Các chỉ số đánh giá tư thế cột sống và tầm vận động cổ trước PT 57

Bảng 3.3 Một số đặc điểm bệnh nhân trong quá trình điều trị 57

Bảng 3.4 Các biến chứng trong phẫu thuật 58

Bảng 3.5 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng 58

Bảng 3.6 Tỷ lệ hồi phục thần kinh 59

Bảng 3.7 Sự thay đổi tư thế cột sống sau PT 61

Bảng 3.8 Các biến chứng sau phẫu thuật 61

Bảng 3.9 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả PT 62

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian khởi phát triệu chứng và kết quả PT 63

Bảng 3.11 Liên quan giữa tiền sử chấn thương và kết quả PT 63

Bảng 3.12 Liên quan giữa hội chứng bệnh lý và kết quả PT 64

Bảng 3.13 Các thang điểm dánh giá TK trước và sau PT 64

Bảng 3.14 Liên quan giữa điểm JOA và kết quả PT 65

Bảng 3.15 Liên quan giữa điểm Nurick và kết quả PT 65

Bảng 3.16 Liên quan giữa điểm NRS và kết quả PT 66

Bảng 3.17 Liên quan giữa tư thế cột sống và kết quả PT 66

Bảng 3.18 Liên quan giữa số tầng thoát vị và kết quả PT 67

Bảng 3.19 Liên quan giữa mức độ tổn thương tủy trên MRI và kết quả PT 68

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình 70

Bảng 4.2 So sánh thời gian khởi phát triệu chứng 71

Bảng 4.3 So sánh mức tổn thương TK trước PT 75

Bảng 4.4 So sánh tư thế cột sống trước PT 75

Bảng 4.5 So sánh thời gian PT và lượng máu mất 79

Bảng 4.6 So sánh biến chứng PT 80

Bảng 4.7 So sánh điểm NRS sau PT 82

Bảng 4.8 So sánh điểm JOA sau PT 82

Bảng 4.9 So sánh điểm Nurick sau PT 82

Bảng 4.10 So sánh Cobb và ROM sau PT 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam, nữ trong nhóm nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tuổi trong nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát triệu chứng 51

Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện 52

Biểu đồ 3.5 Tiền sử chấn thương 52

Biểu đồ 3.6 Các hội chứng bệnh lý 53

Biểu đồ 3.7 Các thang điểm đánh giá thần kinh trước phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.8 Tư thế cột sống trước phẫu thuật 55

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ số tầng thoát vị đĩa đệm 56

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ mức độ tổn thương tủy trên MRI 56

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ hồi phục thần kinh sau 6 tháng 60

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ hồi phục thần kinh sau 12 tháng 60

Biểu đồ 4.1 So sánh phân bố giới tính 69

Biểu đồ 4.2 So sánh lý do nhập viện 72

Biểu đồ 4.3 So sánh tiền sử chấn thương 73

Biểu đồ 4.4 So sánh hội chứng bệnh lý 74

Biểu đồ 4.5 So sánh số tầng TVĐĐ 76

Biểu đồ 4.6 So sánh tình trạng tổn thương tủy trên MRI 77

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Cột sống người 5

Hình 1.2 Cột sống cổ từ C2-7 nhìn nghiêng 6

Hình 1.3 Đốt sống C1 và C2 7

Hình 1.4 Đốt sống cổ C3-C7 8

Hình 1.5 Khớp thân sống-đĩa đệm 8

Hình 1.6 Khớp gian mỏm sống 8

Hình 1.7 Khớp Luschka 9

Hình 1.8 Giải phẫu đĩa đệm 10

Hình 1.9 Hệ thống dây chằng dọc sau 10

Hình 1.10 Dây chằng vàng 11

Hình 1.11 Tủy sống cắt ngang 12

Hình 1.12 Hệ thống mạch máu tủy 13

Hình 1.13 Tĩnh mạch tủy sống 13

Hình 1.14 Động mạch đốt sống 14

Hình 1.15 Thần kinh gai sống cổ 15

Hình 1.16 Các cơ vùng cổ trước 15

Hình 1.17 Mạch máu và TK vùng cổ trước 16

Hình 1.18 Thần kinh thanh quản quặt ngược: A: nhìn trước, B: nhìn sau 17

Hình 1.19 Đĩa đệm thoát vị 19

Hình 1.20 Phì đại và cốt hóa DCDS trên MRI 19

Hình 1.21 Phân loại TVĐĐ theo mối tương quan với DCDS 21

Hình 1.22 Sơ đồ các khoanh cảm giác ở người 22

Hình 1.23 Sơ đồ cảm giác vận động C5 23

Hình 1.24 Sơ đồ cảm giác vận động C6 23

Hình 1.25 Sơ đồ cảm giác vận động C7 24

Hình 1.26 Sơ đồ cảm giác vận động C8 24

Hình 1.27 Sơ đồ của các hội chứng tổn thương tủy cổ 26

Hình 1.28 Nghiệm pháp Spurling 26

Hình 1.29 X quang cột sống cổ A: thẳng, B: nghiêng 28

Hình 1.30 Cốt hóa DCDS trên cắt lớp vi tính 28

Hình 1.31 Cộng hưởng từ cột sống cổ 29

Hình 1.32 Phương pháp Smith-Robinson 33

Hình 2.1 Xác định góc Cobb trên X quang cột sống cổ 42

Hình 2.2 Chỉ số đường cong cột sống (CCI) và tầm vận động cổ (ROM) 42

Hình 2.3 Tổn thương tủy trên T2 MRI 43

Hình 2.4 Tư thế bệnh nhân 45

Hình 2.5 Đường bóc tách vào trước thân sống cổ và banh cố định 46

Hình 2.6 Bóc tách vào trước thân sống cổ và định vị 46

Hình 2.7 Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ lối trước 47

Hình 2.8 Kính hiển vi và máy khoan cao tốc 47

Hình 2.9 Mỏm móc và ranh giới giải ép 47

Hình 2.10 Đĩa đệm đã được đặt 48

Hình 2.11 Máy C-arm và hình kiểm tra 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa cột sống cổ là những thay đổi cấu trúc cột sống cổ về xương vàkhớp, liên quan đến tuổi tác, bao gồm: thoát vị đĩa đệm, gai xương, bệnh khớp gianmỏm sống, cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại dây chằng vàng,… Sự thoái hóa này

là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý tủy cổ ở người lớn tuổi [64], [65].Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa là nguyên nhân chính gây tàn tật cho bệnh nhân Do đóviệc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lý tủy cổ trước khi có tổn thương tủy là rấtquan trọng để có kết quả tối ưu [19] Triệu chứng của bệnh lý tủy cổ do thoái hóarất đa dạng, gồm: đau cổ-đầu, giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu liệt vận động, teo cơ,rối loạn cơ vòng, …Cũng như các bệnh lý thoái hóa cột sống khác, bệnh lý tủy dothoát vị đĩa đệm cột sống cổ làm ảnh hưởng các chức năng thần kinh, từ đó làmgiảm khả năng làm việc, giảm năng suất lao động xã hội, giảm chất lượng cuộcsống

Việc điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhằm mục đíchphục hồi các chức năng thần kinh, làm hết đau, trả bệnh nhân về với cuộc sống bìnhthường có chất lượng Các phương pháp điều trị cũng rất đa dạng, từ điều trị bảo tồnnhư: tập vật lý trị liệu, kéo cột sống cổ, sử dụng các thuốc giảm đau, kháng viêm,giãn cơ,… cho đến các phương pháp phẫu thuật

Trong điều trị bằng phẫu thuật, đối với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một hoặchai tầng gây bệnh lý tủy, phương pháp lấy nhân đệm và hàn xương lối trước(ACDF) vẫn là phẫu thuật chuẩn Tuy nhiên, ACDF làm giới hạn hoạt động của mộtđoạn cột sống, làm tăng áp lực lên đốt liền kề và dẫn đến sự gia tăng hiện tượngthoái hóa ở các đốt này [80]

Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh phẫu thuật thay đĩa đệm động(CDA) là một lựa chọn hiệu quả và an toàn thế cho ACDF (ở những bệnh nhânđược lựa chọn) vì nó bảo tồn chức năng vận động của tầng phẫu thuật, giảm áp lựcvận động lên đốt liền kề vì vậy giảm tốc độ thoái hóa của các tầng đó

Ở Việt Nam, hiện vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào được thực hiện đầy

đủ và chi tiết điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật

thay đĩa đệm động Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả

điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật thay đĩa đệm động” với các mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằngphẫu thuật thay đĩa đệm động

2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả điều trịbệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật thay đĩa đệmđộng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ VÀ ĐĨA ĐỆM ĐỘNG

1.1.1 Ngoài nước

Thập niên 1950, Smith G W., R A.Robinson và Cloward lần đầu tiên mô tảđiều trị thoát vị đĩa đệm cổ bằng phương pháp mổ lấy nhân đệm lối trước có ghépxương mào chậu tự thân [29], [77] Từ đó đến nay, phương pháp này vẫn là phẫuthuật chuẩn cho thoát vị đĩa đệm cổ

Dù mang lại kết quả phẫu thuật tốt nhưng phương pháp này cũng cho thấynhược điểm là gia tăng sự thoái hóa đốt liền kề Những nghiên cứu lâu dài cho thấy92% bệnh nhân ACDF có thoái hóa đốt liền kề trên hình ảnh học [37]

Với những chứng cứ lâm sàng và động học chứng minh thoái hóa đốt liền kềsau ACDF là do tăng vận động của các đốt đó, các nhà nghiên cứu đã sản xuất vàđưa ra các dụng cụ bảo tồn vận động tầng phẫu thuật [17]

Những thử nghiệm đầu tiên của CDA vào thập niên 1950 mang lại kết quảhạn chế Sự hồi phục của kỹ thuật này bắt đầu vào thập niên 1980 và trở thành lựachọn điều trị vào thập niên 1990 [40]

Tháng 8 năm 2000, nghiên cứu đầu tiên so sánh CDA với ACDF đã đượctiến hành ở Úc, châu Âu và Anh và kết quả cho thấy CDA bảo tồn vận động tầngphẫu thuật [35]

Tháng 1 năm 2001, Goffin và cộng sự nghiên cứu CDA cho 2 tầng liền kềnhau cho thấy kết quả tốt [36]

Thay đĩa đệm động cột sống cổ (CDA) là một phương pháp tương đối mới,

đã vượt qua giai đoạn nghiên cứu Thời đại của phẫu thuật CDA bắt đầu ở châu Âuvào cuối những năm 1990 Phẫu thuật CDA có một số lợi thế so với ACDF trongđiều trị thoát vị đĩa đệm cổ ở những bệnh nhân được chọn lựa Phẫu thuật ACDFlàm mất khả năng vận động ở tầng phẫu thuật và làm tăng áp lực lên các tầng lân

cận ở trên và dưới, có thể dẫn tới tỉ lệ thoái hóa cao hơn [80] Tần suất của thoái hóađốt liền kề có triệu chứng lâm sàng sau ACDF dao động từ 1,5% đến 3% mỗinăm Hilibrand và cộng sự báo cáo một tỷ lệ thoái hoá đốt liền kề có triệu chứng sauACDF là 2.9% mỗi năm, 25% trong 10 năm và 2/3 số bệnh nhân này cần phẫuthuật Katsuura và cộng sự báo cáo tỷ lệ thoái hóa đốt liền kề trong 10 năm là 50%

và 19% bệnh nhân này cần phẫu thuật [40] Goffin và cộng sự báo cáo tỉ lệ 92%bệnh nhân hàn xương có hình ảnh thoái hóa đốt liền kề sau 5 năm [66] Phẫu thuậtCDA sử dụng phương pháp mổ quen thuộc và giải ép thần kinh tương tự ACDF.Hơn nữa, bằng cách bảo tồn vận động ở tầng phẫu thuật, CDA có khả năng làmgiảm sự thoái hóa đốt liền kề [24] CDA cải thiện lâm sàng rõ rệt và có tỉ lệ mổ dothoái hóa đốt liền kề thấp hơn ACDF

Năm 2002, Goffin và Shekhon đã báo cáo thực hiện CDA cho bệnh lý tủy 1hoặc 2 tầng Năm 2004, hai tác giả kết luận CDA là phương pháp điều trị thỏa đángcho bệnh lý tủy 1 hoặc 2 tầng [70]

1.1.2 Trong nước

Năm 1981, Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho đã báo cáo 6trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ, trong đó có 4 trường hợp được

mổ lối trước và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [9]

Năm 1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vịđĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại bệnhviện Chợ Rẫy có kết quả tốt [13]

Năm 1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường hợp mổcột sống cổ lối trước tại hội nghị thần kinh Việt Úc, đạt kết quả khả quan [12]

Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức thấy kết quả tốt [2]

Năm 2007, Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật

24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có kết quả tốt [8]

Năm 2010, Vũ Văn Hòe và cs nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị thoát vịđĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật tại Bệnh viện 103 từ 05/2007-05/2010 [3]

Năm 2011, Nguyễn Văn Thạch và cộng sự phẫu thuật thay đĩa đệm cột sống

cổ có khớp tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt [7]

Năm 2011, Nguyễn Trung Kiên “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị viphẫu thuật thay đĩa đệm cột sống cổ mềm tại bệnh viện 175” cho kết quả tốt [4]

Năm 2012, Trần Thanh Tuyền “Nghiên cứu điều trị TVĐĐ cột sống cổ bằngphương pháp phẫu thuật lối trước đặt dụng cụ Cespace” với kết quả tốt [11]

1.2 GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ

1.2.1 Cột sống

Cột sống có từ 33 đến 34 đốt sống xếp chồng lên nhau và chia thành nămđoạn [69]

- Đoạn cổ: trên cùng, gồm 7 đốt, ưỡn ra trước

- Đoạn ngực gồm 12 đốt, lồi ra sau

- Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt, ưỡn ra trước

- Đoạn cùng gồm 5 đốt dính với nhau, lồi ra sau

- Đoạn cụt: dưới cùng, gồm khoảng 4-5 đốt dính nhau thành hình tam giácnhỏ

Hình 1.1 Cột sống người

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012” [6].

- Cột sống cổ có bảy đốt từ C1 đến C7 được chia thành hai đoạn:

- Cột sống cổ cao: từ C0 (ụ chẩm)-C1-C2, có hình thái khác các đốt còn lại

- Cột sống cổ thấp: từ C3 đến C7, có hình thái tương tự nhau

Hình 1.2 Cột sống cổ từ C2-7 nhìn nghiêng

“Nguồn: Netter F., 2007” [5].

1.2.2 Đặc điểm cột sống cổ

Đặc điểm chung

Thân sống dẹt bề ngang, dày phía trước hơn phía sau, có hình vuông khi nhìn

từ trên xuống Mặt trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương và tiếp giápđĩa đệm Mặt trên hơi lõm và có mỏm móc ở hai bên Mỏm ngang có lỗ ngang chođộng mạch đốt sống đi qua Mặt trên mỏm ngang có rãnh thần kinh gai sống Mỏmkhớp có mặt khớp phẳng nằm ngang Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng hơn đoạnngực và lưng để chứa phình cổ Mỏm gai ngắn và chẻ đôi [69]

Đốt sống C1

Đốt sống C1 không có thân sống Vì vậy giữa C1 và C2 không có đĩa đệm.Mặt khớp trên khớp với lồi cầu chẩm, mặt khớp dưới khớp với C2 Nhìn từ trênxuống, C1 có hình vòng cung gồm 2 khối bên được nối với nhau bởi cung trước vàcung sau Phía trước cung trước lồi thành củ trước và phía sau lõm thành hố để

khớp với mấu răng C2 Phía trên của cung sau có rãnh cho động mạch đốt sống.Khớp chẩm-C1 phụ trách hoạt động cúi-ngửa của đầu [69].

Đốt sống C2

Đốt sống C2 là đốt dày và khỏe nhất trong các đốt sống cổ Mấu răng C2khớp với mặt sau cung trước C1, làm trục cho C1 xoay, giúp biên độ vận động cổrộng

Đốt sống C2 có hai mặt khớp trên để khớp với C1, hai mặt khớp dưới khớpvới C3 Mỏm gai lớn và chẻ đôi Mỏm ngang nhỏ và chứa lỗ ngang để động mạchđốt sống đi qua [69]

Hình 1.3 Đốt sống C1 và C2

“Nguồn: Netter F., 2007” [5].

Từ C3 đến C7: các thân sống có hình ovan, đường kính ngang lớn hơn

đường kính trước sau Chiều cao của thân đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sựgia tăng chiều cao có liên quan đến khả năng chịu lực Bờ dưới của đốt sống trênhơi lồi ra trước và xuống dưới hơn bờ trên đốt sống dưới Hai bên thân sống là cácmỏm ngang tạo nên bờ trước ngoài của ống sống Lỗ mỏm ngang từ C3 đến C6chứa động mạch đốt sống, lỗ mỏm ngang C7 chứa tĩnh mạch sống phụ Có hai mỏmkhớp hướng lên trên và xuống dưới để tạo nên các khớp nối Mặt trên của thân đốtsống lõm chứa đĩa đệm và có thêm 2 mỏm móc ở 2 bên hợp với mặt dưới bên củađốt sống trên tạo thành khớp mỏm móc, vì vậy đĩa đệm không chiếm toàn bộ mặttrên thân sống mà chừa 2 phần rìa [69], [71]

Hình 1.4 Đốt sống cổ C3-C7

“Nguồn: Netter F., 2007” [5].

1.2.3 Hệ thống nối các đốt sống

Từ C3-C7 liên kết với nhau bởi 3 loại khớp [1], [69]

Khớp thân sống-đĩa đệm: là lớp sụn hyaline nằm giữa thân sống và đĩa

đệm, là nơi chất dinh dưỡng và oxy thẩm thấu từ thân sống vào nuôi dưỡng nhânđệm

Hình 1.5 Khớp thân sống-đĩa đệm

“Nguồn: Richard L D., 2015” [69].

Khớp gian mỏm sống: tạo nên bởi các mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới

của hai đốt sống kế cận Khớp này nghiêng từ trên xuống và từ trước ra sau, tạothuận lợi cho cúi-ngửa cổ

Hình 1.6 Khớp gian mỏm sống

“Nguồn: Richard L D., 2015” [69].

Khớp mỏm móc (khớp Luschka): Mỗi thân đốt sống có hai mỏm móc ở

mặt trên ngoài, hợp với hai rãnh nhỏ ở bờ dưới ngoài của thân đốt trên tạo nên haikhớp Luschka, có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang 2 bên Đây là một mốcgiải phẫu quan trọng, là giới hạn ngoài cho phép cắt hoặc mài thân sống, vì vượtqua giới hạn này có thể sẽ làm tổn thương động mạch đốt sống [71]

Hình 1.7 Khớp Luschka

“Nguồn: Richard L D., 2015” [69].

Đĩa đệm: Vì giữa C1 và C2 không có đĩa đệm nên chỉ có 5 đĩa đệm ở cột

sống cổ Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm giữa các đốt sống từ C2 đếnC7 Các đĩa đệm chiếm khoảng 22% chiều cao cột sống cổ Cột sống cổ ưỡn ra phíatrước vì phía trước của mỗi đĩa đệm cao hơn phía sau [47] Đĩa đệm là cấu trúc vômạch lớn nhất cơ thể, có chức năng hấp thụ lực tác động lên cột sống và tạo sự ổnđịnh cho cột sống trong quá trình hoạt động [39], [71]

Đĩa đệm bao gồm đĩa sụn cuối, vòng xơ và nhân đệm

- Đĩa sụn cuối là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặtxương của thân sống, qua các lỗ này các dưỡng chất xâm nhập và nuôi các thànhphần của đĩa đệm [69]

- Vòng xơ gồm lớp collagen bên ngoài, bên trong là lớp sụn sợi rất đàn hồiđược sắp xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau Sự sắp xếp này hạn chế

cử động xoay giữa các đốt sống [69]

- Nhân đệm nằm ở trung tâm đĩa đệm, là chất gelatin có tính mềm dẻo Chínhcác cấu trúc gelatin cho phép nhân đệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực.Cùng với tuổi tác, các thành phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi cácđặc tính của đĩa đệm [39]

Hình 1.8 Giải phẫu đĩa đệm

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012” [6].

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc sau chạy dọc theo mặt sau các thân sống và trước ống sống,bám vào các đĩa đệm và bờ sau thân sống từ màng mái tới xương cùng, làm thànhmột lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau và sự gập quá mức của cộtsống DCDS có hai lớp: lớp nông và lớp sâu Lớp sâu nằm sát vào mặt sau của cácthân sống và đĩa đệm, lớp nông nằm sát với màng cứng Giữa hai lớp này có đámrối tĩnh mạch Các sợi của DCDS ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở giữa mà trảiđều trong phạm vi mặt trước của ống sống Cùng với sự hiện diện của mỏm móc,đặc điểm giải phẫu này của DCDS làm giới hạn tỉ lệ các thoát vị đĩa đệm cột sống

cổ ở vùng lỗ liên hợp và tăng tỉ lệ thoát vị đĩa đệm trung tâm và cạnh trung tâm [1],[69], [71]

Hình 1.9 Hệ thống dây chằng dọc sau

“Nguồn: Netter F., 2007”[5]

Dây chằng dọc trước

Bám vào mặt trước của các thân sống và đĩa đệm, từ lỗ lớn xương chẩm đếnmặt trước của xương cùng Dây chằng này duy trì sự vững chắc, ổn định của cáckhớp giữa các thân đốt sống và giúp cho cột sống không ưỡn quá mức [38], [69]

- Các sợi vận động ly tâm từ trên não xuống

- Các sợi cảm giác hướng tâm lên não

+ Chất xám tủy sống cổ bao gồm sừng trước và sừng sau: sừng trước là sừngvận động chứa các tế bào thần kinh vận động là nơi tiếp hợp các sợi vận động của

bó vỏ gai Sừng sau chứa các tế bào thần kinh cảm giác, là nơi tiếp hợp với các sợidẫn truyền cảm giác của hạch gai nằm ở rễ sau Ngoài ra chất xám còn chứa một số

tế bào thần kinh trung gian tham gia vào một số cung phản xạ ở tủy sống

Hình 1.11 Tủy sống cắt ngang

“Nguồn: Richard L.D., 2015” [69].

Mạch máu tủy sống [5], [69].

Động mạch: Tủy sống được cung cấp bởi 3 động mạch

- Động mạch gai trước: tách ra từ động mạch đốt sống, hợp lại thành thânchung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy, cung cấp máu cho2/3 trước của tủy

- Động mạch gai sau: tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạchtiểu não dưới, đi dọc xuống dưới chia thành hai nhánh: Nhánh đi trước rễ trước,nhánh đi sau rễ sau của thần kinh gai sống, cung cấp máu cho cột sau và sừng saucủa tủy

- Động mạch rễ: (động mạch gai bên) tách ra từ động mạch đốt sống, đi theohai rễ của thần kinh gai sống, cho các nhánh nối với động mạch gai trước và độngmạch gai sau

(khoảng 90% trường hợp), đến bờ trên C1 đi vào qua lỗ lớn xương chẩm hợp vớiđộng mạch đốt sống đối bên thành động mạch thân nền Tuy nhiên, một số trườnghợp động mạch đốt sống không chui vào lỗ ngang của đốt sống cổ C6 mà chui vào

cơ hoành Đám rối cánh tay được tạo thành từ các nhánh của rễ C5 đến T1, chi phốivận động và cảm giác cho các cơ hai chi trên, vùng vai và ngực [16], [71]

Hình 1.15 Thần kinh gai sống cổ

“Nguồn: Richard L D., 2015” [69].

Các cấu trúc liên quan vùng cột sống cổ trước: từ ngoài vào trong [69] Lớp da: gồm da và mô dưới da.

Lớp cơ bám da cổ: từ xương đòn lên đến xương hàm dưới

Mạc cổ nông: bao bọc quanh các cấu trúc tạo thành các tam giác vùng cổ Tam giác cổ trước: tạo bởi: đường giữa cổ-cơ ức đòn chũm-xương hàm dưới.

+ Cơ nhị thân: từ mỏm chũm và hố cơ nhị thân đến xương móng, gồm bụngtrước và bụng sau.

+ Cơ hàm móng: từ xương hàm dưới đến xương móng

+ Cơ cằm móng: từ gai cằm đến xương móng

- Cơ dưới móng:

+ Cơ ức móng: từ khớp ức đòn đến xương móng

+ Cơ vai móng: nằm phía ngoài cơ ức móng, gồm bụng trên và bụng dưới.+ Cơ giáp móng: nằm dưới cơ ức móng, đi từ sụn giáp đến xương móng.+ Cơ ức giáp: nằm dưới cơ ức móng và vai móng, đi từ xương ức đến sụngiáp

Mạch máu vùng cổ: gồm động mạch cảnh chung (và các nhánh của nó: động mạch

cảnh trong và động mạch cảnh ngoài), tĩnh mạch cảnh trong

- Động mạch cảnh ngoài: chia thành các nhánh theo thứ tự từ dưới lên trên:

giáp trên, hầu lên, lưỡi, mặt, chẩm, tai sau, thái dương nông và hàm

- Tĩnh mạch cảnh trong: nhận máu từ vùng đầu, mặt, cổ Bắt đầu từ xoang

sigmoid, sau đó nhận máu từ xoang đá dưới và đi vào bao cảnh cùng với động mạchcảnh trong và thần kinh X Ngoài ra, tĩnh mạch cảnh trong còn nhận máu từ các tĩnhmạch: mặt, lưỡi, hầu, chẩm, giáp trên và giáp giữa, sau đó hợp với tĩnh mạch dướiđòn tạo thành tĩnh mạch thân tay đầu và đổ vào tĩnh mach chủ trên

Hình 1.17 Mạch máu và TK vùng cổ trước

“Nguồn: Netter F., 2007” [5].

Thần kinh: thần kinh ở vùng cổ gồm thần kinh sọ và thần kinh tủy sống.

- Thần kinh sọ: gồm thần kinh VII, IX, X, XI, XII

- Thần kinh tủy sống: gồm thần kinh cổ ngang của đám rối cổ và các rễ củaquai cổ

Thần kinh thanh quản quặt ngược:

Sau khi chui ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh, thần kinh X đi xuống cổ vànằm trong bao cảnh Từ đó thần kinh X chạy xuống dưới, trước động mạch dướiđòn Ở bên phải, thần kinh tách ra thần kinh thanh quản quặt ngược, chạy vòng dướiđộng mạch dưới đòn; ở bên trái, thần kinh X tiếp tục xuống ngực, đi trước cungđộng mạch chủ rồi tách ra thần kinh thanh quản quặt ngược vòng ở mặt dưới cungnày Thần kinh thanh quản quặt ngược đi lên trong rãnh giữa thực quản và khí quản,xuyên qua cơ khít hầu dưới đến thanh quản

Hình 1.18 Thần kinh thanh quản quặt ngược: A: nhìn trước, B: nhìn sau

“Nguồn: Richard L.D., 2015” [69].

Thực quản: bắt đầu từ hầu (C1) chạy dọc sát mặt trước các đốt sống cổ, phía sau và

hơi lệch trái so với khí quản để xuống nối với dạ dày

Khí quản: từ hầu-thanh quản, chạy dọc trước thực quản để vào lồng ngực.

Tuyến giáp: nằm sát trước khí quản, phía dưới ngoài sụn giáp, gồm có hai thùy và

eo giáp (ngang sụn khí quản 2-3)

1.3 BỆNH SINH CỦA TVĐĐ CỘT SỐNG CỔ

1.3.1 Quá trình thoái hóa của đĩa đệm

Đĩa đệm là một cấu trúc vô mạch, được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu oxy

và chất dinh dưỡng từ đĩa sụn cuối Tiến trình thẩm thấu này suy yếu theo tuổi tác,trọng lượng cơ thể (BMI) và thói quen hút thuốc Thoái hóa đĩa đệm diễn ra từ từ và

rõ ở người lớn mà không có triệu chứng [65], [67] 98% người khỏe mạnh đã có dấuhiệu thoái hóa sớm từ những năm 20 tuổi [63]

Sự thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong quá trình thoái hóa của toàn bộcác thành phần của cột sống gồm thân sống, nhân đệm, bao xơ, đĩa sụn cuối, dâychằng dọc sau, khớp mỏm móc (hay khớp Luschka), khớp hoạt dịch và cung sau

Quá trình thoái hóa nhân đệm bắt đầu từ khi còn nhỏ Các mạch máu có thểthấy được ở các đĩa đệm của trẻ nhỏ nhưng bắt đầu từ khi hai tuổi, số lượng cácmạch máu này giảm đi Cơ chế chính xác của hiện tượng này chưa được biết,nhưng các giả thiết đều tập trung vào tư thế đứng thẳng, vì sự biến mất các mạchnuôi trong đĩa đệm thường xảy ra khi trẻ bắt đầu tập đi Do đó, ở tuổi lên bốn, các

tế bào sụn chỉ trao đổi các chất thông qua con đường thẩm thấu Hơn nữa kíchthước của các lỗ ở đầu cuối thân sống ngày càng nhỏ lại, sự thẩm thấu ngày càngkhó khăn Từ đó, có một sự thay đổi về chất lượng cũng như về số lượng cácthành phần protein trong thành phần của đĩa đệm Khối lượng phân tử của cácglycoprotein giảm xuống, số lượng của các chất matrix metalloproteinases, nitricoxide, interleukin-6, prostaglandin E2 và sulfate keratin tăng lên so với số lượngcác sulfate chondroitin [44], [56], [67] Hậu quả là các thành phần thẩm thấu củađĩa đệm thay đổi, khối lượng protein giảm xuống, chiều cao và khả năng phồnglên của đĩa đệm cũng bị giảm mạnh [81] Song song với quá trình thoái hóa diễn

ra trong nhân đệm, vòng xơ chịu một lực tác động lớn hơn do nhân đệm giảm khảnăng hấp thụ lực, gây ra sự nứt vỡ dọc theo chu vi của vòng xơ, các đường nứt lớndần tạo thành rãnh hoặc khe, mất khả năng ổn định và vòng xơ phồng ra, nhânđệm thoát ra ngoài qua các đường nứt này

Hình 1.19 Đĩa đệm thoát vị

“Nguồn: Netter F., 2007” [5].

Sự thoái hóa của đĩa sụn cuối đóng vai trò rất quan trọng trong sự hìnhthành và phát triển của thoát vị đĩa đệm [49] Khi đĩa sụn cuối bị tổn hại, nó sẽlàm giảm quá trình thẩm thấu các chất dinh dưỡng và oxy cho đĩa đệm, từ đó dẫnđến sự thoái hóa của đĩa đệm [67]

DCDS đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm DCDSgóp phần tạo nên sự vững chắc của cột sống và sự ổn định của khu vực khớp nốigiữa hai thân sống Ngoài ra, nó còn là lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát raphía sau [50] Đĩa đệm thoát vị tạo một sức ép lên DCDS làm cho DCDS bị tách rakhỏi thân sống tại nơi thân sống tiếp giáp với đĩa đệm, kéo theo màng xương ở vùngnày, gây ra phản ứng tăng sinh xương, tạo ra các gai xương Từ đó, khớp nối giữahai thân sống trở nên không vững và dễ xảy ra các chuyển động bất thường khi cólực tác động, làm cho DCDS bị kéo giãn ra, lồi về phía khoang ngoài màng cứng vàsau đó bị xuyên thủng bởi sự thoát ra của nhân đệm Hơn nữa, sự thoái hóa củaDCDS sẽ làm nó phì đại, cốt hóa và chèn ép vào ống sống [65]

Hình 1.20 Phì đại và cốt hóa DCDS trên MRI

“Nguồn: Matsunagan S., 2006” [58].

Quá trình thoái hóa khớp Luschka và khớp hoạt dịch làm cho sụn khớp bịnứt, bao khớp và dây chằng bị căng mỏng và rách, từ đó gây ra các chuyển động bấtthường tại khu vực thoái hóa, các gai xương xuất hiện [64] Các gai xương ở khớpLuschka tạo ra các chèn ép vào rễ thần kinh theo hướng sau bên và ống sống theohướng sau giữa Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa làm cho dây chằng bị kéogiãn, tạo ra sự mất vững của khu vực thoái hóa, gây phì đại và giảm khả năng đànhồi và làm cho dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thước của ống sống vàgiảm khả năng ngửa cổ [65].

1.3.2 Yếu tố hình thể trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm.

Khoang đĩa đệm CSC dầy hơn ở phía trước, tạo nên sự ưỡn ra trước củaCSC Do quá trình thoái hóa, chiều cao khoang đĩa đệm ở phía trước giảm, độ ưỡncủa CSC bị giảm và mất đi [81] Cùng với quá trình mất độ ưỡn CSC và sự gia tăngcác lực gây gù, chiều cao của các thân sống bắt đầu giảm, phía trước nhiều hơn phíasau Các quá trình này gây ra hiện tượng bao màng cứng và tủy bị gập ra trước [65]

1.3.3 Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm.

Nhiều tác giả cho rằng chấn thương chiếm vị trí quan trọng trong quá trìnhhình thành TVĐĐ Các chấn thương mạnh hoặc lặp đi lặp lại làm tăng kích thướccác đường nứt của vòng xơ, kéo giãn dây chằng dọc sau và gia tăng áp lực trong đĩađệm, từ đó nhân đệm hoặc thoát ra khỏi vị trí của nó theo các đường nứt hoặc làmtăng thêm kích thước của các đường nứt, làm cho khối thoát vị ngày càng lớn, chènvào ống sống [20], [64], [72]

1.3.4 Khả năng giãn nở của nhân đệm

Lực tác động lên đĩa đệm và sự thoái hóa không đủ để giải thích đầy đủ chotất cả các TVĐĐ, ví dụ như tỉ lệ thoát vị đĩa đệm đạt đến đỉnh cao ở tuổi 40 và ítdần đi sau tuổi 50 Hiện tượng này xảy ra ngược lại với quá trình thoái hóa cột sống.Khi một lực tác động lên đĩa đệm sẽ gây ra các hậu quả sau:

a/ Điểm đặt của lực tác động lên vùng yếu nhất của vòng xơ;

b/ Nhân đệm di chuyển về vị trí yếu nhất;

c/ Gia tăng áp lực trong đĩa đệm

Tại nơi có các vết nứt, vòng xơ trở nên yếu nhất, nhân đệm tác động lên đólàm cho chúng lan rộng ra, tạo khe hở cho nhân đệm thoát ra ngoài Mặc dù các vếtnứt của vòng xơ xuất hiện ngày càng nhiều cùng với tuổi tác, khả năng giãn nở củanhân đệm lại giảm đi sau tuổi 40 vì vậy sự thoát ra của nhân đệm cũng giảm Trongthập kỷ đầu và thứ hai của cuộc đời, mặc dù khả năng giãn nở của nhân đệm caonhưng lại có rất ít đường nứt trên vòng xơ, vì vậy đĩa đệm ít bị biến dạng Ở thập kỷthứ ba, thứ tư và thứ năm, các vết nứt ở vòng xơ có nhiều hơn, nhân đệm vẫn cònkhả năng giãn nở tốt và hậu quả là thoát vị xảy ra thường xuyên hơn Sau tuổi 50,khả năng thoát ra của nhân đệm giảm xuống và mặc dù các vết nứt của vòng xơ cónhiều hơn, thoát vị vẫn ít khi xảy ra [48].

1.4 PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1.4.1 Phân loại dựa trên giải phẫu bệnh

Các TVĐĐ được chia thành hai loại dựa trên cấu trúc giải phẫu bệnh của nó.TVĐĐ mềm là các thoát vị do nhân đệm thoái hóa tạo thành, còn các TVĐĐ cứngđược tạo thành bởi các gai xương và vòng xơ

1.4.2 Phân loại dựa theo mối tương quan với dây chằng dọc sau

Dạng lồi (độ I) Dạng thoát vị (độ III)

Dạng tiền thoát vị (độ II) Dạng có mảnh rời (độ IV)

Hình 1.21 Phân loại TVĐĐ theo mối tương quan với DCDS

“Nguồn: McCulloch J.A và Young Y.H., 1998” [60]

Dựa vào mối tương quan giữa khối thoát vị với DCDS, các tác giả chia cácTVĐĐ ra làm hai loại: loại dưới DCDS và loại qua DCDS Loại dưới DCDS là loại

mà khối thoát vị còn nằm ở phía trước của DCDS trong khi DCDS vẫn còn nguyênvẹn (độ I, độ II) Còn loại qua DCDS thì DCDS đã bị rách và khối thoát vị chui quachỗ rách vào ống sống (độ III, độ IV).

Đối với loại thoát vị dưới DCDS, các tác giả Âu Mỹ chia làm hai loại: CácTVĐĐ mà vòng xơ chưa bị rách, nhân đệm còn nằm trong vòng xơ được gọi làdạng lồi Các thoát vị đã xé rách vòng xơ và nằm ở phía trước của DCDS được gọi

là dạng tiền thoát vị

TVĐĐ qua DCDS được các tác giả chia làm hai loại: loại thoát vị (độ III) vàloại có mảnh rời (độ IV) Loại thoát vị là loại mà khối thoát vị qua DCDS còn liêntục với phần nhân đệm nằm dưới DCDS, còn loại có mảnh rời là loại khối thoát vị

đã tách rời ra khỏi phần nhân đệm nằm dưới DCDS

Lâm sàng của TVĐĐ CSC thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ, hội chứngchèn ép tủy, hội chứng rễ-tủy phối hợp [39]

Hình 1.22 Sơ đồ các khoanh cảm giác ở người

“Nguồn: Richard L Drake ,2015” [69].

Thoát vị đĩa đệm C 3 -C 4 rất ít gặp, chèn rễ C4, gây đau cổ hoặc đau vai.

Delta Bệnh nhân không thể dạng vai, gặp khó khăn khi ăn uống, chải đầu và mặcquần áo Rối loạn cảm giác theo kiểu “mất cảm giác kiểu cầu vai” , giảm phản xạvùng cơ Delta và cơ ngực lớn

Hình 1.23 Sơ đồ cảm giác vận động C5

“Nguồn: Stanley Hoppenfeld., 1976” [42].

lý rễ C6 Đau thường lan dọc theo đỉnh vai, chạy dọc theo cơ nhị đầu, mặt ngoài cẳngtay đến mặt lưng của bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ Gập khuỷu và duỗi cổ tayyếu Phản xạ của cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay thường bị giảm hoặc mất

Hình 1.24 Sơ đồ cảm giác vận động C6

“Nguồn: Stanley Hoppenfeld., 1976” [42].

Thoát vị đĩa đệm C 6 -C 7 : chiếm khoảng 69%, gây chèn ép rễ thần kinh C7 Bệnhnhân thường biểu hiện bằng đau lan dọc theo mặt sau vai, theo cơ tam đầu, lanxuống mặt sau ngoài cẳng tay đến ngón tay 2 và 3 và các đầu ngón tay Duỗi khuỷu

và gập cổ tay yếu Phản xạ của cơ tam đầu có thể giảm hoặc mất

Hình 1.25 Sơ đồ cảm giác vận động C7

“Nguồn: Stanley Hoppenfeld., 1976” [42].

sàng bằng tê dọc theo ngón thứ tư và năm

Rễ C8 chi phối các cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các cơ gian cốt Sựmất chức năng một cách đáng kể được ghi nhận ở những bệnh nhân bị mất khả năngvận động của các cơ gian cốt bàn tay

Hình 1.26 Sơ đồ cảm giác vận động C8

“Nguồn: Stanley Hoppenfeld., 1976” [42].

Rối loạn cảm giác thường gặp là tê bàn tay, bàn chân, kèm giảm cảm giác từ

nơi tổn thương xuống Mức độ nặng của rối loạn cảm giác kèm với rối loạn vậnđộng làm cho bàn tay bị giảm chức năng rất nhiều

Rối loạn vận động và cảm giác của tứ chi biểu hiện tổn thương của nơronvận động trên hay dưới Tổn thương nơron vận động dưới (các tế bào sừng trướctủy sống) sẽ làm yếu liệt mềm chi, giảm trương lực cơ, giảm hoặc mất phản xạ gânxương và teo cơ Tổn thương nơron vận động trên (bó vỏ gai, bó lưới gai, bó tiềnđình gai,…) gây ra liệt cứng, tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, phản xạbệnh lý tháp (Hoffmann, Babinski ), đa động [75]

Rối loạn cơ vòng bàng quang cũng thường gặp trong hội chứng chèn ép

tủy, có thể là khó tiểu, tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu

Có 5 hội chứng có thể gặp trong các thương tổn tủy, bao gồm: hội chứng tủytrung tâm, hội chứng tủy cắt ngang, thương tổn trung tâm vận động, hội chứngBrown - Sequard, và hội chứng tủy trước [39]

Hội chứng tủy trung tâm: triệu chứng nặng ở tay hơn ở chân Dấu

Lhermitte thường gặp

Hội chứng tủy cắt ngang: triệu chứng nặng cả tay và chân, có thể là giai

đoạn cuối

Thương tổn trung tâm vận động: dấu hiệu tổn thương nơron vận động

dưới ở chi trên và tổn thương nơron vận động trên ở chi dưới Cảm giác bìnhthường hoặc ảnh hưởng ít

Hội chứng Brown- Sequard: mất vận động và cảm giác sâu cùng bên, mất

cảm giác đau nhiệt đối bên tổn thương

Hội chứng tủy trước: mất vận động và cảm giác đau nhiệt, còn cảm giác

phân biệt 2 điểm và cảm giác ép sâu

Hình 1.27 Sơ đồ của các hội chứng tổn thương tủy cổ.

“Nguồn: McCulloch J.A và Young P.H., 1998” [59], [60], [61].

Các nghiệm pháp gợi ý chẩn đoán:

- Nghiệm pháp Spurling: Nghiệm pháp được thực hiện như sau: cho bệnh

nhân ngửa cổ nhẹ và xoay đầu và sau đó tạo áp lực xuống đầu bệnh nhân Nghiệmpháp này được coi là dương tính, nếu cơn đau lan đến chi cùng bên với đầu xoay.Nguyên nhân làm hẹp lỗ liên hợp và làm đĩa đệm lồi thêm [39]

Hình 1.28 Nghiệm pháp Spurling

“Nguồn: Stanley Hoppenfeld., 1976” [42].

- Kéo cổ bằng tay có thể được coi như một khám thực thể, với bệnh nhân ở

vị trí ngửa cổ, việc kéo nhẹ nhàng bằng tay thường giảm đáng kể triệu chứng ở cổ

và tay ở những bệnh nhân có bệnh lý rễ [39]

- Nghiệm pháp dạng vai: đây là dấu hiệu chủ quan của bệnh nhân khi cho

tay giơ cao phía trước và đặt lên đầu, lúc dạng vai thì bệnh nhân cảm thấy giảm đau.thường gặp dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm cổ mềm [39]

- Dấu hiệu Lhermitte được thực hiện bằng cách gập cổ và hỏi bệnh nhân về

những triệu chứng cảm giác điện giật lan xuống cột sống và vài bệnh nhân lanxuống tận đầu chi Dấu hiệu này được tìm thấy ở những bệnh nhân có liên quanbệnh lý tủy cổ, thoái hoá cột sống cổ tuy nhiên dấu hiện này không có ở bệnhnhân có bệnh lý rễ cổ [39]

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

- X quang qui ước

X quang thẳng: đánh giá các gai xương

X quang nghiêng: đánh giá chiều cao khe đĩa đệm tìm hẹp khe đĩa đệm, cácgai xương ở bờ trước và bờ sau thân đốt sống và độ cong của cột sống cổ