Đánh giá kết quả đặt kính nhân tạo nội nhãn vào rãnh thể mi và chèn phần quang học xuống dưới bao sau trong mổ đục thủy tinh thể trẻ em

20 Hình 1.12 Kỹ thuật chèn đôi: Đặt IOL trong rãnh thể mi và chèn optic xuống dưới đường xé bao trước và đường xé bao sau .... MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá sự an toàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: NHÃN KHOA

Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN CÔNG KIỆT

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện.Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trongbất kỳ một công trình nghiên cứu nào, cũng nhƣ chƣa đƣợc công bố trên tạpchí, kỷ yếu khoa học nào

Tác giả

VÕ ĐỨC DŨNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỦY TINH THỂ VÀ PHA LÊ THỂ TRƯỚC 3

1.1.1.Thủy tinh thể 3

1.1.2 Pha lê thể trước: 5

1.2 Sinh bệnh học của tế bào biểu mô TTT sau mổ TTT 6

1.3 Biểu hiện do tăng sinh tế bào biểu mô TTT sau mổ 8

1.3.1 Đục bao sau: 8

1.3.2 Đục bao trước: 9

1.3.3 Vòng Soemering: 10

1.3.4 Đục mặt PLT trước khi đã cắt bao sau: 11

1.3.5 Lệch tâm IOL: 13

1.4 Đường xé bao TTT liên tục: 14

1.4.1 Lịch sử 14

1.4.2 Đặc tính của đường xé bao liên tục: 14

1.5 Các phẫu thuật làm giảm thiểu đục lại trục thị giác: 15

1.5.1 Cắt bao sau: 15

1.5.2 Cắt bao sau và cắt PLT trước: 15

1.5.3 Xé bao sau, chèn optic, không cắt pha lê thể trước: 16

1.5.4 Xé bao sau, chèn optic, có cắt pha lê thể trước: 16

1.5.5 Đặt IOL trong rãnh thể mi, xé bao sau, chèn optic, có cắt pha lê thể trước : 17

1.5.6 Kỹ thuật ―bag in the lens‖: 17

1.6 Các phẫu thuật giảm thiểu lệch tâm IOL 19

1.6.2 Kỹ thuật ―bag in the lens‖ 19

1.7 Chèn IOL vào đường xé bao trong phẫu thuật TTT: 19

1.7.1 Lịch sử : 19

1.7.2 Các hình thức chèn optic vào đường xé bao: 21

1.8 Cơ sở lý luận của phẫu thuật nghiên cứu: 23

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: 24

1.9.1 Nước ngoài: 24

1.9.2 Trong nước: 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Dân số mục tiêu 25

2.1.2 Dân số chọn mẫu 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 26

Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 26

2.2.2 Cỡ mẫu: 26

2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 27

2.2.4 Quy trình nghiên cứu: 28

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu: 39

2.2.6 Thu thập số liệu: 41

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 51

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 52

3.1.1 Đặc điểm dịch tể 52

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Biến cố trong mổ 58

3.2.2 Biến chứng trong tuần đầu sau mổ 59

3.3 KẾT QUẢ SAU MỔ TỪ 1 ĐẾN 12 THÁNG: 59

3.3.1 Kết quả sau mổ 1 tháng: 59

3.3.2 Kết quả sau mổ 3 tháng: 60

3.3.3 Kết quả sau mổ 6 tháng: 61

3.3.4 Kết quả sau mổ 9 tháng: 62

3.3.5 Kết quả sau mổ 12 tháng: 63

3.4 TỔNG HỢP KẾT QUẢ SAU MỔ 64

3.4.1 Tổng hợp sự an toàn của phẫu thuật: 64

3.4.2 Tổng hợp sự hiệu quả của phẫu thuật: 70

Chương 4 BÀN LUẬN 73

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 73

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 73

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật: 74

4.2 TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT: 75

4.2.1 Trong mổ 75

4.2.2 Trong 1 năm theo dõi sau mổ: 78

4.3 TÍNH HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT 86

4.3.1 Thị lực: 86

4.3.2 Giữ sự trong suốt của trục thị giác 88

4.3.3 Giảm thiểu sự lệch tâm IOL 94

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99

ĐỀ XUẤT 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

IOL : Intraocular lens

VAO : visual axis opacity

BCVA : Best corrected visual acuity

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Rãnh thể mi sulcus

Kính nhân tạo nội nhãn IOL

Phần quang học kính nhân tạo nội

nhãn

optic

Càng của kính nhân tạo nội nhãn haptic

Phân tích tổng hợp Meta - analysis

Chèn / cài Capture

Chèn đơn Single capture

Chèn đôi Double capture

Kính 1 mảnh Single piece IOL

Kính 3 mảnh Three piece IOL

Đường xé bao liên tục CCC: continuous curvilinear

capsulorrhexisĐường xé bao trước liên tuc ACCC: anterior continuous

curvilinear capsulorrhexisĐường xé bao sau liên tục PCCC: posterior continuous

curvilinear capsulorrhexis

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tể của mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.3 Thị lực trước mổ theo nhóm thị lực và địa chỉ 54

Bảng 3.4 Đặc điểm liên quan phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 55

Bảng 3.5 Các biến cố trong mổ 58

Bảng 3.6 Các biến chứng trong tuần đầu sau mổ 59

Bảng 3.7 Các biến chứng sau mổ 1 tháng 60

Bảng 3.8 Các biến chứng sau mổ 3 tháng 61

Bảng 3.9 Các biến chứng sau mổ 6 tháng 62

Bảng 3.10 Các biến chứng sau mổ 9 tháng 63

Bảng 3.11 Các biến chứng sau mổ 12 tháng 64

Bảng 3.12 Tần số các biến chứng sau mổ: 1-12 tháng 64

Bảng 3.13 Nhãn áp các mắt trước và sau mổ 65

Bảng 3.14 Tần suất lắng đọng trên optic và dính mống sau ở 2 nhóm 68

Bảng 3.15 Tổng hợp thị lực trước và sau mổ 70

Bảng 3.16 TL logMAR trước và sau mổ 70

Bảng 4.1 Tần số lắng đọng và dính mống trong 2 nghiên cứu 80

Bảng 4.2 Các nghiên cứu ghi nhận lắng đọng và dính mống sau liên quan chèn optic 81

Bảng 4.3 So sánh kết quả TL giữa nhóm có chèn và không chèn optic 87

Bảng 4.4 Các nghiên cứu về kỹ thuật mổ nhằm hạn chế đục lại trục thị giác 92 Bảng 4.5 Tần số đục lại trục thị giác trong các nghiên cứu 93

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Nhãn áp trước và sau mổ 66

Biểu đồ 3.2 Tần số lắng đọng trên optic ± dính mống sau ở nhóm có và không có lệch IOL khi chèn 68

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Kaplan – Meier xơ hóa vành bao 69

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân tán thị lực trước mổ và sau mổ 1 tháng 71

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân tán thị lực trước mổ và sau mổ 3 tháng 71

Biểu đồ 4.1 Tỉ nguy cơ (RR) của dính mống sau khi chèn optic 82

Biểu đồ 4.2 Tỉ nguy cơ (RR) của lắng đọng trên optic khi chèn 83

Biểu đồ 4.3 So sánh thị lực nhóm chèn và không chèn 88

Biểu đồ 4.4 Tỉ nguy cơ (RR) lệch tâm IOL khi chèn 96

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 28

Sơ đồ 4.1 Các kỹ thuật mổ nhằm hạn chế đục trở lại trục thị giác 92

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Cấu trúc thủy tinh thể 4

Hình 1.2 Hình phóng đại TTT người 4

Hình 1.3 Sơ đồ sự tiếp giáp của mặt PLT trước với TTT 6

Hình 1.4 Hai dạng khác nhau của đục bao sau 9

Hình 1.5 Đục dạng sợi gây co thắt miệng bao trước 9

Hình 1.6 Đục bao trước dạng sợi 10

Hình 1.7 Vòng Soemering 11

Hình 1.8 Đục mặt PLT trước dạng lưới (sau mổ đục TTT trẻ em , có xé bao sau nhưng không cắt PLT trước) 12

Hình 1.9 Kính nhân tạo ―bag-in-the-lens‖ [20] 18

Hình 1.10 Hai kiểu đặt kính nội nhãn và đục bao sau 18

Hình 1.11 Đặt IOL trong túi bao và chèn optic xuống dưới đường xé bao sau 20

Hình 1.12 Kỹ thuật chèn đôi: Đặt IOL trong rãnh thể mi và chèn optic xuống dưới đường xé bao trước và đường xé bao sau 21

Hình 1.13 IOL đặt vào rãnh thể mi và chèn optic dưới đường xé bao trước 21 Hình 1.14 IOL đặt vào rãnh thể mi và chèn optic dưới đường xé bao sau 22

Hình 1.15 IOL đặt vào túi bao và chèn optic dưới đường xé bao sau 22

Hình 116 IOL đặt vào túi bao và chèn optic lên trên đường xé bao trước 22

Hình 2.1 Mô tả quá trình phẫu thuật 32

Hình 2.2 Máy chiếu cho bảng thị lực 39

Hình 2.3 Các bảng đo thị lực (A: Thị lực hình B: Thị lực chữ E) 40

Hình 2.7 Lắng đọng trên bề mặt optic IOL 46

Hình 2.8 Dính mống sau 46

Hình 2.9 Tăng sinh tế bào biểu mô giữa 2 vành bao 47

Hình 2.10 Xơ hóa miệng vành bao 48

Hình 2.11 Đục dạng lưới sợi nhỏ của mặt pha lê thể trước 49

Hình 2.12 IOL lệch tâm (A: lệch tâm hình học, B: lệch tâm lâm sàng) 50

Hình 4.1 Lắng đọng trên optic và dính mống sau ở vị trí 11 giờ, tháng thứ 6 sau mổ (BN 17 – Phụ lục) 79

Hình 4.2 Xơ hóa vành bao gây co thắt miệng bao trước 84

Hình 4.3 Xơ hóa vành bao tháng thứ 9 Diện xé bao không bị thu nhỏ 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật hút thủy tinh thể (TTT) và đặt kính nhân tạo nội nhãn (IOL)cho trẻ trên 1 tuổi bị đục TTT là phẫu thuật được chấp nhận và sử dụng rộngrãi hiện nay

Ở trẻ em, 100% sẽ đục bao sau trong vòng 2 năm đầu sau mổ thủy tinhthể có để lại bao sau [53] Do sự đục bao sau xảy ra sớm với tỉ lệ cao này, nênkhi mổ ở trẻ dưới 6 tuổi, người ta tiến hành luôn cắt bao sau và pha lê thểtrước Đây là kỹ thuật mổ thông dụng từ thập niên 1980 cho đến nay [20][43].Tuy vậy, khi IOL trong túi bao, các tế bào biểu mô TTT vẫn phát triển Chúnggồm 2 dạng: dạng hạt ngọc và dạng sợi Dạng hạt ngọc có thể lấp đầy khoảngtrống giữa 2 bao và di chuyển về phía trong trục thị giác qua lỗ cắt bao, gâyche mờ trục thị giác [56] Dạng sợi gây dính và co rút túi bao không đều, làmlệch tâm IOL [57]

Để giảm thiểu điều này, nhiều phẫu thuật viên đã chèn optic qua diệncắt bao sau, sau khi đặt IOL vào túi bao Theo các tác giả, điều này giúp 2 vạtbao trước và bao sau dính lại, hạn chế tế bào biểu mô TTT phát triển và dichuyển vào trục thị giác, do đó sẽ làm giảm thiểu sự đục trở lại của trục thịgiác [22][23][25]

Tuy vậy, một số tác giả cho rằng tế bào biểu mô TTT vẫn có thể pháttriển qua khoảng trống nhỏ, nơi nối phần optic và haptic IOL, và đi vào tronggây đục lại trục thị giác Đồng thời việc giữ IOL trong túi bao không an toànnếu đường xé bao trước không liên tục, hoặc khi bao sau bị toạc khi thực hiệnviệc chèn optic xuống dưới [58][59][60] Do đó đã có nghiên cứu đặt IOL 3

này giúp việc chèn optic an toàn hơn, 2 vành bao hoàn toàn dính nhau, khôngcòn khoảng trống cho tế bào biểu mô TTT đi qua [6].

Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này hay về lý luận nhưng còn ít báo cáo,nghiên cứu Ở nước ta chưa thấy báo cáo nào về thực hiện kỹ thuật này Do

đó chúng tôi thực hiện một nghiên cứu để góp phần đánh giá tính hiệu quả và

an toàn của nó trên thực tiễn bệnh nhi chúng ta, giúp các phẫu thuật viên cóthêm kỹ thuật chọn lựa khi mổ đục TTT trẻ em

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật đặt kính nhân tạo nộinhãn vào rãnh thể mi và chèn phần quang học qua đường xé bao sau trong mổđục thủy tinh thể trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Đánh giá sự an toàn của kỹ thuật

2 Đánh giá sự hiệu quả của kỹ thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỦY TINH THỂ VÀ PHA LÊ THỂ TRƯỚC 1.1.1 Thủy tinh thể

Thủy tinh thể gồm 4 thành phần, từ trong ra gồm:

- Nhân TTT: phần trung tâm TTT gồm những sợi hình thành sớm nhấtnén chặt với nhau, gồm nhiều vùng tùy giai đoạn phát triển

- Lớp vỏ TTT: gồm những sợi TTT hình thành liên tục sau tuổi dậy thì

- Lớp tế bào biểu mô TTT:

Ở TTT bình thường, lớp biểu mô giới hạn ở cực trước đến xích đạo vàkết thúc ở vùng cung TTT Nó gồm 2 vùng sinh học khác nhau:

+ Vùng trung tâm trước (tương ứng vùng bao trước) gồm những tế bàobiểu mô rất ít hoạt động phân bào Tuy nhiên trong một số rối loạn như doviêm, chấn thương thì chúng sẽ tăng sinh và trải qua dị sản sợi (fibrousmetaplasia), và có thể tạo nên một đĩa biểu mô dạng sợi dưới bao trước

+ Vùng xích đạo: liên tục với vùng biểu mô trước, và tạo nên vùngcung TTT Các tế bào biểu mô vùng này phân bào mạnh Các sợi TTT liên tụcđược tạo thành từ vùng này

Bình thường bao sau không có tế bào biểu mô, do đó sự hiện diện củachúng ở vùng này là biểu hiện liên quan bệnh lý Sự hiện diện những tế bàobiểu mô tròn, lớn (tế bào bọng Wedl) là do các tế bào biểu mô vùng xích đạo

di chuyển ra sau, như gặp trong đục TTT dưới bao sau, đục bao sau dạng hạtngọc sau mổ TTT để lại bao sau

Hình 1.1 Cấu trúc thủy tinh thể

(Nguồn: Posterior Capsule Opacification Survey Of Ophthalmology Volume37- Number2 September-October1992 p77)

Hình 1.2 Hình phóng đại TTT người

Vùng chuyển tiếp (mũi tên) ở giữa biểu mô trước và vùng cung xích đạo Khicác tế bào phát triển và di chuyển về trung tâm, nhân tế bào biến mất khi cácsợi TTT tạo thành

(Nguồn: Posterior Capsule Opacification Survey Of Ophthalmology

- Bao TTT: là 1 màng đáy không có cấu trúc , được tiết ra bởi các tế bàobiểu mô TTT Nó có chức năng là rào cản chuyển hóa và tạo hình TTT khiđiều tiết Nó là màng đáy dày nhất trong cơ thể Ở TTT, bao trước dày hơnnhiều so bao sau, do bao trước được các tế bào biểu mô kế bên bài tiết tạochất màng đáy một cách tích cực, còn bao sau thì không có tế bào biểu môlót lên trên.

- Phần tiếp giáp bao sau TTT:

Dây chằng Wieger là vùng dính chặt giữa bao sau TTT và mànghyaloid của PLT Ở người trẻ, mặt hyaloid trước tách rời khỏi bao sau bởi 2khoang ảo đồng tâm: khoang Berger ở trung tâm và khoang Garnier phíangoài Hai khoang này cách nhau bởi 1 vòng của dây chằng Wierger có bềrộng khoảng 1-2 mm Theo tuổi, dây chằng này có thể không còn và 2 khỏangnày sẽ thông nhau

Hình 1.3 Sơ đồ sự tiếp giáp của mặt PLT trước với TTT

(Nguồn: Menapace R - Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2008) Posterior capsulorhexis combined with optic buttonholing: an alternative to standard in-the-bag implantation of sharp-edged intraocular lenses? A

critical analysis of 1000 consecutive cases)

1.2 Sinh bệnh học của tế bào biểu mô TTT sau mổ TTT

- Tế bào biểu mô TTT: nằm giữa bao và các sợi TTT, gồm 3 vùng : vùngtrung tâm, vùng trung gian và vùng trước xích đạo Trong đó chỉ cóvùng trước xích đạo (hay vùng mầm) là nơi có phân bào tích cực và tạothành các sợi TTT mới liên tục

- Sau khi mổ TTT, trong túi bao thường còn lại 1 ít lớp vỏ mỏng và các

tế bào biểu mô ở vùng xích đạo Lớp vỏ mỏng còn sót lại tạo thành đámkhông định hình và tồn tại trong thời gian đầu sau phẫu thuật

- Các tế bào biểu mô TTT sau mổ có các biểu hiện: tăng sinh, di chuyển

+ Tăng sinh: các TBBM còn lại ở vùng xích đạo tiếp tục tăng sinh+ Di chuyển: các tế bào di chuyển ra sau, lên trên mặt trong của bao sau+ Chuyển dạng : thành 2 dạng: sợi TTT và tương sợi cơ

- Những kích thích thúc đẩy các tế bào biểu mô TTT tăng sinh, di chuyển

và chuyển dạng vẫn chưa được hiểu hoàn toàn Có những bằng chứngcho rằng các kích thích này liên quan trực tiếp đến mức độ trầm trọng

và kéo dài của sự phá vỡ rào cản mạch máu – thủy dịch, và đáp ứngviêm ở bán phần trước của mắt gây ra trong và sau mổ TTT Đục baosau thường gặp hơn ở trẻ nhỏ, đục TTT có viêm màng bồ đào hoặcchấn thương Sự phóng thích các chất trung gian phản ứng viêm vàkích hoạt bổ thể có thể kích thích cho sự tăng sinh tế bào Một sốCytokine như interleukin 1, yếu tố hoại tử tổ chức (TNF) vàinterleukine 6 có thể đóng vai trò như những chất tăng trưởng Chúng

có thể gây di chuyển các tế bào viêm đến vết thương

- Hình thái chuyển dạng của tế bào biểu mô thủy tinh thể: tế bào bọng và

tế bào sợi :

+ Tế bào bọng (bladder cells): do tế bào biểu mô phát triển thành sợiTTT Đây là những tế bào lớn trong suốt, di chuyển về trung tâm gâyđục bao sau Các hạt Elschnig (Elschnig pearls) là những đám tế bàonày trên bề mặt bao Vòng Soemmerring tạo ra do các tế bào biểu môphát triển quá mức và lấp đầy khoảng trống giữa túi bao TTT

+ Tế bào sợi : các tế bào biểu mô bị kích thích bởi chấn thương sẽ trảiqua quá trình chuyển dạng tương bào sợi cơ(fibromyoblastictransformation) Các tế bào chuyển dạng này có khảnăng tạo ra collagen type I, II và glycosaminoglycan Các tế bào này

đặc biệt sau can thiệp phẫu thuật nhiều lần, hoặc đáp ứng viêm nội nhãnkích thích tăng sinh sợi lan tỏa.

1.3 Biểu hiện do tăng sinh tế bào biểu mô TTT sau mổ

1.3.1 Đục bao sau:

Wilhemus and Emery báo cáo thời gian đục bao sau trung bình sau mổ

là 26 tháng, thay đổi từ 3 tháng đến 4 năm Thời gian hình thành đục bao sau

có liên quan đến tuổi của bệnh nhân Ở trẻ em, 100% sẽ đục trong vòng 2 nămđầu sau mổ, với bệnh nhân trên 70 tuổi thì chỉ chiếm dưới 10% [53]

Đục bao sau có 2 dạng

- Đục bao sau dạng sợi:

+ Nagamoto cho rằng cả 2 loại tế bào biểu mô TTT (biểu mô trước vàbiểu mô xích đạo) đều có khả năng chuyển dạng sợi gây đục bao sau, nhưngchủ yếu là tế bào biểu mô trước [14]

+ Mc Donnell và cộng sự nhấn mạnh các tế bào biểu mô trước là nguồngốc của đục bao sau dạng sợi Các tác giả này ghi nhận mô bệnh học của 10trường hợp đục dạng sợi, trong đó các tế bào biểu mô trước ở mép cắt baotrước trải qua dị sản sợi gây co rút bao sau kế cận Đồng thời họ cũng chorằng những tế bào này tạo ra đục bao sau dạng hạt ngọc, nhưng không thảoluận về vai trò chính của các tế bào biểu mô xích đạo gây nên dạng này [14]

+ Về lâm sàng, đục dạng sợi thường xuất hiện sớm hơn sau mổ (khoảng2-6 tháng), so dạng hạt ngọc (vài tháng đến vài năm) Thường dạng sợi liênquan đáp ứng viêm sau mổ Các tế bào dạng sợi này co rút gây nếp gấp trênbao sau

- Đục bao sau dạng hạt ngọc:

+ Các tế bào biểu mô vùng xích đạo TTT, có đặc tính phân bào tíchcực, di chuyển ra sau gây nên đục TTT dưới bao sau, và đục bao sau dạng hạtngọc Elschnig

Hình 1.4 Hai dạng khác nhau của đục bao sau

Dạng hạt ngọc Elschnig (hình trái), và đục dạng sợi (hình phải)

(Nguồn: Shizuya Saika, Liliana Werner and Frank J Lovicu Lens Epithelium and Posterior Capsular Opacification Springer Japan 2014 p 208)

Hình 1.6 Đục bao trước dạng sợi

(a) Đục bao trước dạng sợi phủ qua phần chu biên của optic

(b) Nhuộm Hematoxylin và eosin cho thấy sự hiện diện của những tế bào kéodài trong đám tích tụ ái toan dưới bao trước Khám hóa mô miễn dịch chothấy đây là những tương bào sợi cơ

(Nguồn: Shizuya Saika, Liliana Werner and Frank J Lovicu Lens Epithelium and Posterior Capsular Opacification Springer Japan 2014 p 184)

1.3.3 Vòng Soemering:

Là những tế bào sợi TTT tái sinh quá mức và lấp đầy khoảng trống củatúi bao ở chu biên TTT

Hình 1.7 Vòng Soemering

(a) Vòng Soemering tạo thành ở chu biên túi bao TTT

(b) Nhuộm hematoxylin và eosin cho thấy tế bào dạng sợi TTT

(c) Khám ở độ phóng đại cao cho thấy các sợi TTT tái sinh nằm bên dưới lớpbiểu mô gắn vào mặt trong bao TTT

(d) Dưới kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào sợi TTT liên kết với nhau

(Nguồn: Shizuya Saika, Liliana Werner and Frank J Lovicu Lens Epithelium and Posterior Capsular Opacification Springer Japan 2014 p 183)

1.3.4 Đục mặt PLT trước khi đã cắt bao sau:

- Còn gọi là ―Đục lại trục thị giác‖ (Visual axis opacifcation: VAO), xảy rasau mổ đục TTT ở trẻ em có cắt bao sau

- Vasavada và cộng sự (2001) chỉ ra rằng đục lại trục thị giác: xảy ra trong

Atkinson and Hiles năm 1994 giới thiệu phương pháp để lại bao saunguyên vẹn , ngay cả với trẻ rất nhỏ, và tiến hành cắt bao sau bằng laser Yagdưới gây mê ở giai đoạn sớm sau mổ trước khi đục bao sau xảy ra Tuy nhiên,sau đó, họ báo cáo có đến 41% đóng lại diện cắt bao sau (Brady, 1995).

Hình 1.8 Đục mặt PLT trước dạng lưới (sau mổ đục TTT trẻ em , có xé bao

sau nhưng không cắt PLT trước)

(Nguồn: Shizuya Saika, Liliana Werner and Frank J Lovicu Lens Epithelium and Posterior Capsular Opacification Springer Japan 2014, p 411)

Dạng đục này chủ yếu là dạng sợi, làm che mờ trục thị giác từ mức độvừa đến nặng Hiện tượng đục này xảy ra trong khoảng 2 tháng sau mổ [52].

Đục mặt PLT trước là dạng chỉ gặp ở trẻ em Khi mặt PLT trước còn đểnguyên sau khi xé bao sau, nó sẽ áp vào phần quang học của IOL và dẫn đếnđục PLT Đây là sự đáp ứng thứ phát của mặt PLT trước, nó tác dụng như mộtcái giàn (―scaffold‖) cho các tế bào biểu mô TTT , các mảnh viêm và chấtxuất tiết bò lên và gây nên đục [12]

Ngoài ra, sự tiếp xúc trực tiếp của pha lê thể trước với phần optic IOLcũng có thể gây nên đục [52] Đây là sự đáp ứng tiên phát của mặt pha lê thểtrước với chất liệu của optic Một số tác giả cho thấy khi đặt kính AcrySoft®IOL, hiện tượng đục này rất hiếm xảy ra [52] Sự đục này xảy ra trong khoảng

2 tháng sau mổ Điều này cũng tương tự như sau khi cắt bao sau bằng laserYag ở trẻ em Trong một nghiên cứu hồi cứu, Hutcheson và cộng sự thấy sựđục lại ở mặt pha lê thể trước sau laser Yag với tỉ lệ 57%, khoảng 2 tháng saulaser [29]

1.3.5 Lệch tâm IOL:

- Là sự lệch tâm IOL theo mặt phẳng ngang của túi bao TTT

- Nguyên nhân: do sự tăng sinh và co rút của tổ chức sợi không cân xứng

làm lệch tâm của optic IOL so với trục thị giác

- Cách xác định:

+ Khám lâm sàng:

Không dãn đồng tử: nếu quan sát được bờ của optic ở diện đồng

tử thì xác định có lệch tâm IOL Đây được gọi là lệch tâm lâmsàng

khoảng cách này không đều là có sự lệch tâm IOL Đây được gọi

―Continuous Curvilinear Capsulorhexis‖ (CCC) Mục đích của đường

xé liên tục là để tránh tạo ra đường rách bao chạy ra chu biên Điều nàygiúp đặt IOL chính tâm trong túi bao Sau này, kỹ thuật xé bao trướcliên tục trở nên không thể thiếu trong kỹ thuật mổ Phaco

1988, Gimbel thực hiện ca xé bao sau liên tục đầu tiên, trong 1lần vô tình tạo ra vết rách nhỏ ở bao sau khi mổ Năm 1989, tác giảtrình diễn kỹ thuật này lần đầu tại South Carolina Sau đó, tác giả thựchiện thường xuyên kỹ thuật xé bao sau liên tục này khi mổ đục TTT ởtrẻ em

1.4.2 Đặc tính của đường xé bao liên tục:

Đề kháng với lực kéo căng gây toạc miệng bao Trong nghiêncứu thực nghiệm, người ta nhận thấy bao chỉ bị rách khi kích thước baokéo căng đến khoảng 157% ( 147% - 169%) [7]

Với IOL có đường kính optic 6 mm, tương đương với chu vi củamặt cắt ngang optic là 15 mm, thì đường xé bao có nguy cơ bị toạc khiđưa optic qua, với đường xé có kích thước ≤ 3,3 mm [7]

1.5 Các phẫu thuật làm giảm thiểu đục lại trục thị giác:

Cắt bao sau một thì trong lúc mổ đục TTT được thực hiện bằng cáchdùng pince để xé bao sau liên tục

Ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ, sự đục của mặt pha lê thể trước rất cao nếuchỉ thực hiện xé bao sau đơn thuần Trong một nghiên cứu của Douglas

D Koch, và Thomas Kohnen [18] có 4/9 mắt bị đục pha lê thể trướcsau thời gian theo dõi 1 năm Trong nghiên cứu của Hiles and Hered[27] thì 63% mắt trẻ bị màng đục trở lại và cần phẫu thuật, dù đã cắtbao sau tiên phát trước đó

+ Dùng đầu vitrec để cắt cả bao sau và pha lê thể trước

- Theo nghiên cứu của Douglas D Koch, và Thomas Kohnen [18]: tất cả

các mắt đều không bị đục mặt pha lê thể trước sau thời gian theo dõi 4năm

1.5.3 Xé bao sau, chèn optic, không cắt pha lê thể trước:

- Lần đầu tiên đuộc đề xuất bởi các tác giả Howard V Gimbel, và Brian

M DeBroff vào năm 1994.[23]

- Kỹ thuật thực hiện: Đặt IOL vào túi bao → xé bao sau liên tục kích

thước nhỏ hơn phần optic → chèn optic xuống dưới đường xé → rửachất nhầy trong tiền phòng, đóng vết mổ

- Năm 1997, Gimbel báo cáo có 16 ca thực hiện theo kỹ thuật này Sau

thời gian theo dõi trung bình khoảng 5 năm, các mắt vẫn không bị đụclại trục thị giác, đồng thời IOL vẫn chính tâm tốt [22] Các tác giả chorằng trục thị giác vẫn giữ trong suốt có thể do 2 lý do Hoặc việc chènoptic xuống dưới bao sau làm 2 vành bao dính nhau nên các tế bào biểu

mô không thể tăng sinh, hoặc các tế bào biểu mô di chuyển ra trướcIOL, vào tiền phòng và được thủy dịch rửa đi

- Các tác giả trên cho rằng không cần thiết phải cắt pha lê thể trước, và

cho rằng đây là phương pháp hiệu quả để tránh đục trở lại trục thị giácsau mổ đục TTT ở trẻ em

1.5.4 Xé bao sau, chèn optic, có cắt pha lê thể trước:

- Năm 1997, Koch and Kohnen báo cáo hồi cứu kết quả lâu dài của các

kỹ thuật mổ đục TTT trẻ em Tác giả thấy có 4 trong số 5 ca có chènoptic nhưng không cắt pha lê trước, bị đục trở lại trục thị giác sau mổ2,5 năm [32]

- Năm 1997, Vasavada làm nghiên cứu và cho rằng cắt pha lê thể trước

là cần thiết để tránh đục trở lại trục thị giác đối với trẻ dưới 5 tuổi, mặc

dù có chèn optic xuống dưới đường xé bao sau [52]

- 2001,Vasavada làm nghiên cứu và cho rằng cắt pha lê thể trước là cần

thiết để tránh đục trở lại trục thị giác đối với trẻ 5-10 tuổi, mặc dù cóchèn optic xuống dưới đường xé bao sau [50]

- Các nghiên cứu trên cho thấy sự cần thiết của cắt pha lê thể trước khi

đã cắt bao sau và chèn optic IOL trong mổ đục TTT trẻ em

1.5.5 Đặt IOL trong rãnh thể mi, xé bao sau, chèn optic, có cắt pha lê thể

trước :

- Lần đầu tiên thực hiện bởi Amir Faramarzi, và Mohammad Ali Javadi

năm 2007 [6]

- Kỹ thuật thực hiện: Xé bao trước liên tục (kích thước khoảng 5 mm) →

hút TTT → xé bao sau liên tục (kích thước khoảng 5 mm) → cắt pha lêthể trước → đặt IOL 3 mảnh vào rãnh thể mi → hút chất nhầy → chènoptic xuống dưới đường xé bao sau

- Tác giả thực hiện 14 ca, sau thời gian theo dõi trung bình 2 năm, tất cả

các mắt vẫn giữ được sự trong suốt của trục thị giác Tác giả cho rằng

kỹ thuật này giúp 2 vành bao dính nhau quanh 3600, do đó không cho tếtào biểu mô TTT tăng sinh [6]

1.5.6 Kỹ thuật “bag in the lens”:

Đặt kính nhân tạo kiểu ―bag-in-the-lens‖ (túi bao trong kính)

- Do Marie-José Tassignon thực hiện, mục đích tránh đục bao sau

- Kỹ thuật: Bao trước và bao sau TTT được xé chính tâm và bằng nhau,cài vào rìa kính nhân tạo nội nhãn

- Kết quả: Tác giả đã thực hiện trên 2000 ca , và chưa ca nào bị đục lạitrục thị giác

- Cơ sở lý luận: vành bao trước và bao sau dính lại, và kẹp vào vùng rìakính, do đó các tế bào biểu mô TTT không thể tăng sinh và gây đục lạitrục thị giác.

Hình 1.9 Kính nhân tạo ―bag-in-the-lens‖ [20]

Hình 1.10 Hai kiểu đặt kính nội nhãn và đục bao sau

(A- đặt kính trong túi bao và đục bao sau

B- đặt túi bao trong kính và không đục bao sau) [20]

1.6 Các phẫu thuật giảm thiểu lệch tâm IOL

1.6.1 Chèn optic xuống dưới đường xé bao sau:

- 1997, Gimbel và DeBroff đề xuất việc chèn optic xuống dưới đường xé

bao sau để làm giảm thiểu sự đục trở lại trục thị giác Kết quả nghiêncứu còn cho thấy việc chèn optic này còn giúp cho IOL có sự định tâmrất tốt [22]

- Năm 2000, Vasavada thực hiện nghiên cứu để đánh giá vai trò của chèn

optic trong mổ đục TTT trẻ em Tác giả tiến hành trên 40 mắt: đặt IOLtrong túi bao, xé bao sau và cắt pha lê thể trước Sau đó tác giả chia 2nhóm: không chèn và có chèn optic Sau thời gian theo dõi 2 năm, tất

cả các mắt của 2 nhóm đều không bị đục lại trục thị giác Tuy nhiên,nhóm có chèn optic có sự định tâm tốt hơn rất nhiều so nhóm khôngchèn [51]

- Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy sự chèn optic IOL là phương

pháp rất tốt giữ được sự định tâm IOL Các tác giả cho rằng việc khóachặt optic bởi đường xé bao làm cho nó khó di lệch được

1.6.2 Kỹ thuật “bag in the lens”

Ngoài mục đích giữ trong trục thị giác, kỹ thuật nảy còn giúp giữ được

sự chính tâm rất tốt cho IOL

1.7 Chèn IOL vào đường xé bao trong phẫu thuật TTT:

1.7.1 Lịch sử :

- Chèn optic qua lỗ xé bao liên tục lần đầu được mô tả bởi Neuhann vào

năm 1991 Kỹ thuật này mô tả chèn optic qua đường xé bao trước vàphần haptic đặt vào rãnh thể mi Đây là cách an toàn khi có rách bao

gồm: xé bao sau liên tục, đặt IOL trong túi bao, và chèn phần opticxuống dưới đường xé bao sau Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là kỹthuật hiệu quả giúp giảm thiểu sự đục trở lại trục thị giác và giúp địnhtâm IOL một cách tuyệt vời cho trẻ em dưới 6 tuổi [21][22][24][38]

Hình 1.11 Đặt IOL trong túi bao và chèn optic xuống dưới đường xé bao sau

(Nguồn: Brian M DeBrof Intraocular Lens Optic Capture in Pediatric Cataract Surgery Adv Ophthalmol Vis Syst 2014, 1(2): 00012 )

Theo Gimbel and DeBroff: không cần thiết cắt pha lê thể trước Các tácgiả này cho rằng việc chèn optic xuống dưới đường xé bao sau là đủ hạn chếđục lại trục thị giác

- 2001: Vasavada và Trivedi đã nghiên cứu và kết luận sự cần thiết phải

cắt pha lê thể trước khi thực hiện chèn optic xuống dưới đường xé baosau trong mổ đục TTT cho trẻ em [52]

- Năm 2007: Amir Faramarzi, và Mohammad Ali Javadi [6] đề xuất kỹ

thuật chèn đôi (double capture): IOL 3 mảnh đặt vào rãnh thể mi, chènoptic xuống dưới đường xé bao trước và đường xé bao sau liên tục, saukhi đã cắt pha lê thể trước Kỹ thuật này giúp 2 vạt bao trước và baosau dính nhau quanh 3600 Các tác giả cho thấy điều này hầu như tránh

sự đục trở lại trục thị giác và giữ sự định tâm tuyệt vời cho IOL Sự tiếpxúc giữa IOL và mống mắt cũng được hạn chế do phần optic đã đượcchèn xuống dưới bao sau và không còn tiếp xúc mống mắt nữa

Hình 1.12 Kỹ thuật chèn đôi: Đặt IOL trong rãnh thể mi và chèn optic xuống

dưới đường xé bao trước và đường xé bao sau

(Nguồn: Brian M DeBrof Intraocular Lens Optic Capture in Pediatric Cataract Surgery Adv Ophthalmol Vis Syst 2014, 1(2): 00012 )

- Gần đây, có các nghiên cứu biến đổi thực hiện kỹ thuật chèn đôi Người

ta nhận thấy việc xé bao sau liên tục để chèn optic là thao tác khó Thayvào đó, người ta dùng đầu cắt pha lê thể để cắt bao sau và pha lê thểtrước Optic được chèn xuống dưới đường xé bao trước liên tục, vàđường cắt bao Ngoài ra, người ta cũng nghiên cứu dùng laser femto đểcắt bao sau thay cho việc xé bằng tay [10]

1.7.2 Các hình thức chèn optic vào đường xé bao:

- Đặt IOL vào rãnh thể mi và chèn optic xuống dưới đường xé baotrước: dùng khi mổ TTT có rách bao sau rộng Kỹ thuật này giúp giảmnguy cơ viêm màng bồ đào dai dẳng và lệch tâm IOL

Hình 1.13 IOL đặt vào rãnh thể mi và chèn optic dưới đường xé bao trước

- Đặt IOL vào rãnh thể mi và chèn optic xuống dưới đường xé baosau :

Hình 1.14 IOL đặt vào rãnh thể mi và chèn optic dưới đường xé bao sau

- Đặt IOL vào túi bao và chèn optic xuống dưới đường xé bao sau:lần đầu tiên mô tả bởi Gimbel và DeBroff trong mổ đục TTT trẻ em,nhằm duy trì sự trong của trục thị giác và định tâm IOL

Hình 1.15 IOL đặt vào túi bao và chèn optic dưới đường xé bao sau

- Đặt IOL vào túi bao và chèn optic lên trên đường xé bao trước:trong trường hợp đặt IOL vào túi bao, nhưng có rách bao sau làm choIOL khó giữ vững Khi đó, optic được đưa lên và chèn trên đường xébao trước Nó giúp giữ IOL được vững và định tâm

Hình 116 IOL đặt vào túi bao và chèn optic lên trên đường xé bao trước

1.8 Cơ sở lý luận của phẫu thuật nghiên cứu:

Trong mổ đục thủy tinh thể ở trẻ em, vấn đề các tác giả quan tâm nhất

là giảm thiểu sự đục trở lại trục thị giác, gồm đục bao sau và đục mặt pha lêthể trước

Ở trẻ dưới 6 tuổi, người ta thực hiện cả cắt bao sau và cắt pha lê thểtrước để tránh sự đục trở lại này Tuy nhiên, do IOL trong túi bao nên vẫn tạonên khoảng trống cho các tế bào biểu mô TTT phát triển và có thể đi vàotrong để gây đục mặt pha lê thể trước Để giảm thiểu điều này, người ta thựchiện thêm việc chèn phần optic IOL xuống dưới đường xé bao sau Khi đó 2vành bao sẽ dính vào nhau, không để khoảng trống cho các tế bào biểu môphát triển

Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng 2 vành bao không thể dính nhauhoàn toàn, vì vẫn còn khoảng trống nhỏ, nơi nối haptic với optic, và vẫn cókhả năng cho các tế bào biểu mô di chuyển vào trong trục thị giác Hơn nữa,khi đường xé bao trước không liên tục, thì việc chèn optic như vậy là không

an toàn

Nếu đặt kính 3 mảnh vào rãnh thể mi và chèn phần quang học xuốngdưới đường xé bao sau, thì toàn bộ 2 vành bao sẽ dính với nhau, và hoàn toànkhông còn chỗ cho các tế bào biểu mô phát triển cũng như di chuyển vàotrong Đồng thời, việc chèn cũng còn an toàn khi đường xé bao trước khôngliên tục

Ngoài ra việc chèn optic xuống dưới đường xé bao sau còn giảm thiểutối đa sự lệch tâm IOL, do đường xé bao khóa chặt và không cho optic dilệch

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước:

Kỹ thuật đặt kính nhân tạo 3 mảnh vào rãnh thể mi, chèn optic xuốngdưới đường xé bao sau trong phẫu thuật đục TTT ở trẻ em nhằm hạn chế sựđục trở lại trục thị giác, đồng thời hạn chế sự lệch tâm kính sau phẫu thuật

1.9.1 Nước ngoài:

- Lần đầu tiên được báo cáo bởi Amir Faramarzi, và Mohammad Ali

Javadi Các tác giả thực hiện 14 ca, sau thời gian theo dõi trung bình 2năm, tất cả các mắt vẫn giữ được sự trong suốt của trục thị giác và địnhtâm IOL Tác giả cho rằng kỹ thuật này giúp 2 vành bao dính nhauquanh 3600, do đó không cho tế tào biểu mô TTT tăng sinh [6]

- Sau đó, một số tác giả có các bài báo cáo đánh giá, tổng kết về kỹ thuật

mổ đục TTT có chèn optic này

1.9.2 Trong nước:

Cho đến nay chưa thấy có báo cáo nào trong nước về kỹ thuật này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân nhi bị đục thủy tinh thể 1 hoặc 2 mắt, tuổi từ 3-6 có chỉ địnhphẫu thuật

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đục TTT do chấn thương

- Đục TTT do bệnh lý: viêm màng bồ đào cũ hoặc mới

- Bất thường giác mạc: giác mạc nhỏ hoặc đục

- Các bất thường hoặc bệnh lý khác đi kèm : nhãn cầu nhỏ, đồng tử

không dãn, hội chứng tách lớp bán phần trước, đục TTT có khuyết baosau, có bệnh lý võng mạc sinh non (ROP), tồn lưu pha lê thể nguyênthủy tăng sản (PHPV), tăng nhãn áp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cần xác định cỡ mẫu để ước lượng :

+ Tỉ lệ các biến chứng trong và sau mổ

+ Tỉ lệ đục lại trục thị giác sau mổ

+ Tỉ lệ lệch tâm kính sau mổ

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tương tự trước đây

Trong một nghiên cứu tương tự của Amir Faramarzi [6] năm 2009 thực hiện

kỹ thuật này trên 14 mắt, kết quả:

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

- Giữ đƣợc sự trong suốt của trục thị giác

- Giữ đƣợc sự chính tâm IOL

2.2.4 Quy trình nghiên cứu:

KHÁM CHỌN MẪU

XÉ BAO KHÔNG PHÙ HỢP ⃰ ⃰

XÉ BAO PHÙ HỢP

MỔ THƯỜNG QUY (1) CHÈN OPTIC (2)

HẬU PHẪU – THEO DÕI

< 4mm hoặc > 5,5 mm, hoặc không

liên tục, hoặc lệch tâm nhiều.

(1): Mô tả mổ theo thường quy

(2): Xử lý biến cố khi chèn optic

(3): Xử lý biến chứng sớm sau mổ

(4): Xử lý biến chứng muộn sau mổ

- Siêu âm mắt: đánh giá tình trạng bán phần sau, xác định công suất kính nếuđược.

Khi bệnh nhân đã hoàn tất các kiểm tra và đủ điều kiện phẫu thuật, nếuphù hợp cho mẫu nghiên cứu, tác giả sẽ thảo luận với cha/ mẹ cháu về cuộcphẫu thuật, và nghiên cứu đang thực hiện Nếu cha/mẹ cháu đồng ý thì bệnhnhân được đưa vào nhóm nghiên cứu, nếu không đồng ý thì cháu sẽ đượcphẫu thuật theo thường quy tại khoa

2.2.4.2 Quy trình phẫu thuật:

Chuẩn bị trước mổ tại Khoa Nhi:

- Bệnh nhân nhập viện Khoa Nhi trước mổ 1 ngày

- Xét nghiệm máu: công thức máu, máu chảy – máu đông

- Khám tiền mê và làm những kiểm tra toàn thân cần thiết

- Thuốc trước mổ: nhỏ Atropin 1% : 2 lần / ngày trước mổ