Đặc điểm lâm sàng, vi nấm và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện da liễu thành phố hồ chí minh

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán nấm móng có thể dễ nhầm lẫn với:tổn thương móng trong bệnh vẩy nến, lichen phẳng, chấn thương móng, bệnh Darier,móng của người già nếu không có v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM MINH HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI NẤM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS LÊ THÁI VÂN THANH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và cộng sự Các sốliệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Phạm Minh Hải

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 VI NẤM CẠN 4

1.1.1 Khái quát 4

1.1.2 Cấu tạo 4

1.1.3 Tính chất sinh lý 6

1.1.4 Phân nhóm một số loại vi nấm cạn 7

1.1.5 Dịch tễ học 8

1.2 MÓNG 8

1.2.1 Giải phẫu của móng 8

1.2.2 Sinh lý của móng 11

1.2.3 Các tổn thương móng lâm sàng 12

1.3 NẤM MÓNG 14

1.3.1 Dịch tễ học 14

1.3.2 Bệnh nguyên 17

1.3.3 Phân loại lâm sàng 18

1.3.4 Xét nghiệm bệnh nấm móng 24

1.3.5 Chẩn đoán nấm móng 24

1.3.6 Điều trị nấm móng 24

1.4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ HIỆN NAY 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 32

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.2.4 Thời gian nghiên cứu 32

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 33

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.3.1 Kỹ thuật chọn mẫu 33

2.3.2 Vật liệu nghiên cứu 33

2.3.3 Quy trình tiến hành 34

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 43

2.4.1 Cách xác định giá trị một số biến số 43

2.4.2 Định nghĩa các biến số 44

2.4.5 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp, công cụ thu thập số liệu 47

2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 48

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 49

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

3.1.1 Giới tính 50

3.1.2 Tuổi 50

3.1.3 Nơi cư trú 51

3.1.4 Trình độ học vấn 52

3.1.5 Nghề nghiệp 53

3.1.6 Yếu tố nguy cơ 54

3.1.7 Tiền căn gia đình 55

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56

3.2.1 Thời gian bị bệnh 56

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 57

3.2.3 Đặc điểm tổn thương móng 58

3.2.5 Vị trí ngón bị bệnh 60

3.2.6 Số móng bị bệnh 61

3.2.8 Thể lâm sàng 62

3.2.9 Điểm số OSI 65

3.2.10 Mối liên quan giữa mức độ nặng và thời gian bị bệnh 65

3.2.11 Mối liên quan giữa điểm số OSI và thể lâm sàng 66

3.3 ĐẶC ĐIỂM VI NẤM 66

3.3.2 Số lượng tác nhân gây bệnh 67

3.3.3 Nhóm vi nấm gây bệnh và mối liên quan với thể lâm sàng 68

3.3.4 Soi tươi vi nấm 70

3.3.5 Nuôi cấy vi nấm 71

3.3.6 So sánh kết quả của xét nghiệm soi tươi và nuôi cấy 71

Chương 4:BÀN LUẬN 74

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH NẤM MÓNG 74

4.1.1 Giới tính 74

4.1.2 Tuổi 74

4.1.3 Nơi cư trú 75

4.1.4 Trình độ học vấn 76

4.1.5 Nghề nghiệp 76

4.1.6 Yếu tố nguy cơ 77

4.1.7 Tiền căn gia đình 78

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 79

4.2.1 Thời gian bị bệnh 79

4.2.2 Triệu chứng cơ năng 79

4.2.3 Đặc điểm tổn thương móng 79

4.2.4 Vị trí bị bệnh 79

4.2.5 Thể lâm sàng 80

4.2.6 Chỉ số OSI 80

Số lượng tác nhân gây bệnh 86

KẾT LUẬN 87

TC, ĐH, SĐH : Trung cấp, Đại học, sau đại học

DSLO : Distal – lateral subungal onychomycosis

SCIO : Scoring clinical index for onychomycosis

TBSTVNG : Tế bào sợi tơ vi nấm giả

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Superficial white onychomycosis Nấm móng trắng nông

Total dystrophic onychomycosis Nấm móng loạn dưỡng móng toàn bộ

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Vị trí tác động của các thuốc kháng nấm 28

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhóm tuổi 51

Biều đồ 3.2: Phân bố theo khu vực cư trú 52

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn 53

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp 54

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo thời gian mắc bệnh 56

Biểu đổ 3.7 Phân bố theo triệu chứng cơ năng 57

Biểu đồ 3.8: Phân bố các đặc điểm lâm sàng tổn thương của móng 58

Biểu đồ 3.9: Phân bố theo vị trí bàn tay hay bàn chân bị bệnh 59

Biểu đồ 3.10: Phân bố theo số móng bị bệnh 61

Biểu đồ 3.11: Phân bố theo thể lâm sàng 62

Biểu đồ 3.12 Phân bố theo mức độ nặng của bệnh 65

Biểu đồ 3.13: Phân bố các chủng vi nấm gây bệnh 67

Biểu đồ 3.14: Phân bố số lượng tác nhân gây bệnh 68

Biểu đồ 3.15: Phân bố các nhóm vi nấm gây bệnh 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo một tế bào vi nấm 5

Hình 1.2: Sự chuyển dạng của nấm mốc 6

Hình 1.3 Cấu tạo của móng 10

Hình 1.4: Sự cấp máu cho ngón tay 11

Hình 1.5: Nấm móng dưới móng xa bên 19

Hình 1.6: Nấm móng dưới móng xa bên 19

Hình 1.7 Nấm móng nông và trắng 20

Hình 1.8: Nấm móng dưới gần 21

Hình 1.9: Loạn dưỡng móng toàn bộ 21

Hình 1.10: Minh họa các thể lâm sàng và loạn dưỡng móng toàn bộ 22

Hình 2.1: Quy trình xét nghiệm phát hiện tác nhân vi nấm 36

Hình 2.2: Hoạt động của máy ly trích tự động Kingfisher Duo 37

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân nhóm vi nấm sợi tơ (Dermatophytes) 7

Bảng 1.2: Tỷ lệ nấm móng ở các vùng trên thế giới 16

Bảng 1.3 So sánh đặc điểm của các thuốc kháng nấm nhóm Azole 27

Bảng 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể 34

Bảng 2.1: Chu trình nhiệt của phản ứng real-time PCR 39

Bảng 2.2: Cách đọc mức độ nhạy cảm với thuốc chống nấm (*): 41

Bảng 2.3 Định nghĩa các biến số 44

Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính 50

Bảng 3.2: Phân bố tuổi theo giới tính 50

Bảng 3.3: Phân bố theo khu vực cư trú 51

Bảng 3.4: Phân bố theo trình độ học vấn 52

Bảng 3.5: Phân bố theo nghề nghiệp 53

Bảng 3.6: Phân bố theo các yếu tố nguy cơ 54

Bảng 3.7: Phân bố theo tiền căn gia đình mắc bệnh 55

Bảng 3.8: Phân bố theo triệu chứng cơ năng 57

Bảng 3.9: Phân bố các đặc điểm lâm sàng tổn thương của móng 58

Bảng 3.10: Phân bố theo vị trí bàn tay hay bàn chân bị bệnh 59

Bảng 3.11: Phân bố theo vị trí ngón tay 60

Bảng 3.12: Phân bố theo vị trí ngón chân bị bệnh 60

Bảng 3.13: Phân bố theo số móng bị bệnh 61

Bảng 3.14: Phân bố theo bên móng bị bệnh 62

Bảng 3.15: Phân bố theo thể lâm sàng 62

Bảng 3.16: Triệu chứng lâm sàng 63

Bảng 3.17: Phân bố theo điểm số OSI 65

Bảng 3.18: Thời gian mắc bệnh trung bình theo mức độ nặng 65

Bảng 3.20: Phân bố các chủng vi nấm gây bệnh 66

Bảng 3.21: Phân bố theo số lượng tác nhân 67

Bảng 3.22: Phân theo nhóm tác nhân gây bệnh 68

Bảng 3.23: Phân bố của nhóm tác nhân phối hợp 69

Bảng 3.24: Phân bố kết quả định tính soi tươi vi nấm 70

Bảng 3.25: Phân bố hình ảnh soi tươi vi nấm dưới kính hiển vi 70

Bảng 3.26: Phân bố kết quả nuổi cấy vi nấm 71

Bảng 3.27: Phân bố kết quả soi tươi và nuôi cấy 71

Bảng 3.28: Mối liên quan giữa kết quả soi tươi và nuôi cấy 72

Bảng 3.29:Kết quả xét nghiệm kháng nấm đồ invitro ……… 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nấm móng là bệnh lý móng thường gặp do nhiễm trùng móng gây ra bởi nhiềuloài vi nấm cạn bao gồm nấm sợi, nấm men và nấm mốc Trong những bệnh nhân cóvấn đề về móng phải đi khám, nấm móng chiếm tỷ lệ cao, khoảng 50% các trườnghợp [25]

Tỷ lệ mắc nấm móng trong cộng đồng thay đổi tùy theo khu vực địa lý, đớikhí hậu, điều kiện kinh tế - xã hội của các quốc gia, vùng miền Việt Nam là một nướcđang phát triển, vị trí địa lý kéo dài từ vĩ độ 23023’ Bắc đến 8027’ Bắc [11], nằm trọntrong vành đai nội chí tuyến với khí hậu nhiệt đới có tính chất nóng ẩm gió mùa rấtthuận lợi cho sự phát triển của các loài vi nấm cạn

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán nấm móng có thể dễ nhầm lẫn với:tổn thương móng trong bệnh vẩy nến, lichen phẳng, chấn thương móng, bệnh Darier,móng của người già (nếu không có viêm quanh móng); viêm quanh móng do vi trùng,vảy nến mủ đầu chi, các nhiễm trùng khác như giang mai, phong, herpes (nếu có viêmquanh móng) [8]

Là một bệnh lý có tính chất dai dẳng, tổn thương móng do nấm nếu khôngđược chẩn đoán, điều trị hoặc điều trị không đúng cách sẽ tiếp tục trở thành nguồnlây lan cho các móng còn lại và cho cộng đồng Các tổn thương móng do nấm khôngnhững ảnh hưởng đến hình thái, chức năng của móng mà còn tác động sâu sắc đếntính thẩm mỹ, hoạt động sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của ngườibệnh

Mặt khác, thời gian hoàn thành một phác đồ điều trị nấm móng tương đối dài:khoảng 3 tháng đối với móng tay và 6 tháng đối với móng chân kéo theo chi phí điềutrị tốn kém cùng với những tác dụng không mong muốn của thuốc kháng nấm dùngđường toàn thân và tỷ lệ tái phát cao gây khó khăn cho việc quản lý bệnh nấm móng

Trong khi đó, đã có những báo cáo về tình trạng đáp ứng kém đối với thuốckháng nấm thông thường ở trên thế giới cho thấy mức độ kháng thuốc của các chủng

vi nấm gây bệnh nấm móng có chiều hướng tăng lên

Tuy nhiên dữ liệu nghiên cứu ở Việt Nam về nấm móng còn chưa nhiều.Nghiên cứu của Lê Trần Anh và cs (2012) tại Bệnh viện 103 – Học viện quân y trên

2216 ca nhiễm nấm nói chung có 27 ca chẩn đoán nấm móng dựa trên lâm sàng vàsoi tươi [1] Nghiên cứu của Tôn Nữ Phương Anh và cs (2013) tại Bệnh viện trườngĐại học Y dược Huế trên 181 ca nhiễm nấm cạn có 18 ca chẩn đoán nấm móng đượcđịnh danh bệnh nguyên dựa trên lâm sàng, soi tươi và nuôi cấy [3]

Từ những vấn đề đặt ra ở trên đã thôi thúc chúng tôi tiến hành đề tài nghiên

cứu “Đặc điểm lâm sàng, vi nấm và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nấm móng tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, vi nấm và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhânnấm móng đến khám tại Bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh từ tháng 11/2018 đếntháng 5/2019

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng của bệnh nấm móng

2 Xác định thành phần, tỷ lệ, tỷ lệ kháng thuốc chống nấm của các loài vi nấm

3 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ với tácnhân gây bệnh nấm móng

tế bào Phần lớn vi nấm có thành tế bào cấu tạo bởi chitin – một polymer của N-acetylglucosamine [7]

Vi nấm phân bố khắp nơi trên thế giới với số lượng hiện nay có hơn 90.000 loài

vi nấm được biết đến Vi nấm sinh sản bằng cách sinh bào tử (spore), dinh dưỡng

theo cách dị dưỡng, cần các chất hữu cơ cho sự phát triển, ví dụ như chất keratin đối

với dermatophytes Đa số vi nấm sống hoại sinh, một số ít ký sinh.

Bệnh nấm cạn (superficial mycoses) bao gồm các nhiễm nấm xảy ra trên bề mặt

cơ thể, ở đó các vi nấm chỉ xâm nhập vào tổ chức sừng như lớp sừng thượng bì, lông,tóc và móng Tùy vào mức độ xâm nhập, ngoại độc tố, phản ứng miễn dịch mà gây

ra những biểu hiện lâm sàng tại chỗ hoặc toàn thân, tính chất viêm hạn chế hay viêmrõ.[7],[9],[13]

Dựa theo hình thái cấu tạo, vi nấm cạn được chia thành 3 loại:

- Vi nấm sợi tơ (Dermatophytes)

- Vi nấm hạt men

- Vi nấm lưỡng hình (nấm mốc)

1.1.2 Cấu tạo

Vi nấm nói chung và vi nấm cạn gây bệnh ở người nói riêng được chia thành hai dạng

hình thái cơ bản: dạng men (yeast) và dạng sợi (hyphae)

 Vi nấm sợi tơ là những nấm đa bào, có thể sinh sản vô tính hoặc hữu tính Vinấm có hình sợi tơ nhỏ hình ống, mảnh và dài như sợi chỉ, phân nhánh Các sợi

có thể không có vách ngăn hoặc có vách ngăn tùy loài

 Vi nấm lưỡng hình: một số vi nấm gây bệnh ở người có thể phát triển ở hai dạngmen lẫn sợi nên được gọi là nấm lưỡng hình Một số yếu tố gây ra sự chuyểndạng là nhiệt độ, chất dinh dưỡng, nồng độ CO2, mật độ tế bào, tuổi của môitrường nuôi cấy hoặc kết hợp yếu tố trên với nhau

Hình 1.1: Cấu tạo một tế bào vi nấm

Hình 1.2: Sự chuyển dạng của nấm mốc

1.1.3 Tính chất sinh lý[7],[9],[31]

- Vi nấm cạn tuy kí sinh ở mô keratin hóa nhưng vẫn có thể mọc được ở môi trườngkhông có loại protein cứng này, ví dụ môi trường khoai đường, môi trường cơm,môi trường Sabouraud

- Với thành tế bào bền vững nhờ lớp chitin, các vi nấm cạn đề kháng với khángsinh thông thường như penicilin, streptomycin, chloramphenicol, gentamycin,neomycin …Khi nuôi cấy phân lập vi nấm người ta thường cho thêm kháng sinhvào môi trường Sabouraud để ức chế sự phát triển của vi khuẩn

- Các vi nấm cạn cũng đề kháng cycloheximid Kháng sinh này được pha vào môitrường nuôi cấy để ngăn sự phát triển của vi nấm hoại sinh trong không khí

- Một số loại vi nấm cạn chỉ mọc tốt khi có các thuốc và hóa chất như inositol, acidnicotinic, vitamin B1, L-histidin … Do đó trong các labo, người ta sử dụng đặc

1.1.4 Phân nhóm một số loại vi nấm cạn

Sự phân nhóm Dermatophytes có nhiều cách nhưng theo cách phân nhóm dựa

trên đặc điểm của bào tử đính lớn do C W Emmons đặt ra là rõ ràng và sáng sủanhất, gồm 3 phân nhóm.[9]

Bảng 1.1: Phân nhóm vi nấm sợi tơ (Dermatophytes)

Bào tử đính lớn Microsporum Trichophyton Epidermophyton

Kích thước (µm) (5-100)x(3-8) (20-50)x(4-6) (20-40)x(6-8)

Cách đính vào sợi tơ nấm Xù xì, có gai Nhẵn Nhẵn

 Các loài Candida

Nấm men Candida thường xuyên kí sinh trên niêm mạc, da và phần phụ của da Khi gặp điều kiện thuận lợi, Candida có thể gây tổn thương nội tạng, nhiễm trùng

toàn thân nhưng thường gặp nhất là tổn thương nông ở da, niêm và móng

Candida có hơn 200 loài, nhưng chỉ có gần 10 loài có thể gây bệnh cho người

như: C albicans, C stellatoidea, C tropicalis, C parapsilosis, C kefyr,

C.guilliermondii, C krusei, C.zeylanoides … Trong đó C albicans là tác nhân thường

gặp nhất, chiếm 85-90% các trường hợp gây nhiễm nấm men ở ngoài da và hệ thống

Tương tự tại móng, Candida albicans chiếm tỷ lệ 70% Tình trạng viêm quanh móng phần lớn do C parapsilosis.[28],[42]

Tỷ lệ C albicans và Candida spp rất thay đổi theo vị trí gây bệnh và theo vùng

địa lý[9]

 Phương thức lây truyền [7]

Vi nấm gây bệnh nấm móng có thể lây truyền do các phương thức sau:

- Từ người bệnh truyền sang người lành

- Từ động vật (chó, mèo) truyền sang người lành

- Từ môi trường (đất, cây cỏ, không khí) lây truyền sang người lành

Trong đó véc tơ chính là người bệnh lây truyền sang người lành do chung sống, sửdụng đồ dùng chung như mũ giầy với người lành

 Yếu tố thuận lợi [13]

- Nấm dễ phát triển ở pH 6, 9-7, 2 hơi kiềm do đó người ta hay bị bệnh nấm da

ở nếp kẽ

- Da bị xây sát, da khô, rối loạn cấu tạo lớp sừng

- Nhiệt độ 27-300 C

- Vệ sinh kém, mặc quần áo lót chật bằng đồ nylon

- Rối loạn nội tiết, suy giảm miễn dịch, dùng kháng sinh lâu ngày, dùng thuốc

ức chế miễn dịch dễ nhiễm nấm, đặc biệt nấm candida

1.2 MÓNG

1.2.1 Giải phẫu của móng

Móng là một cấu trúc không thể thiếu của đầu ngón tay, ngón chân, là mộtphương tiện để che chở, bảo vệ các đầu ngón, tham gia vào hoạt động cảm giác xúcgiác bằng cách cảm nhận các phản lực tác động đến đầu ngón và hỗ trợ quá trình điều

Sự bất thường về hình thái cũng như cấu tạo của móng đều đưa đến những vấn

đề về chức năng và thẩm mỹ

 Các thành phần cấu tạo [50]

Phiến móng xuất phát từ nếp móng gần và được giới hạn hai bên bởi các nếp

móng bên (paronychium) Phiến móng được tạo thành từ các tế bào vảy sừng hóa và

có độ cứng Phiến móng tuy gắn lỏng lẻo vào chất nền mầm nhưng lại gắn rất chặtvới chất nền vô sinh (hay còn gọi là gường móng)

Nếp móng gần được tạo ra từ 2 cấu trúc thành phần là một mái lưng và một sànbụng và cách khớp liên đốt xa khoảng 15 mm

Mái lưng nằm trên phiến móng còn sàn bụng nằm bên dưới móng Sàn bụng là

vị trí của chất nền mầm và chịu trách nhiệm tới 90% việc tái sinh của phiến móng

Vùng da gần móng phủ lên trên nếp móng là eponychium hay cuticle còn gọi là tiểu

bì

Phần kéo dài từ gần đến xa trên móng có hình dạng một bán nguyệt màu trắng

được gọi là quầng móng (lunula) Các quầng móng tương ứng với vị trí chất nền mầm

bên dưới Sự thay đổi màu sắc đặc trưng của quầng móng là do nhân tế bào móng tậptrung trong chất nền mầm; còn xa vị trí này thì không có nhân nên móng trong suốt.Khu vực từ đầu giường móng đến quầng móng là chất nền vô sinh Đây là vị tríthứ cấp sản sinh móng và bám chặt vào phiến móng tay và màng xương của xươngđốt xa

Vùng tiếp nối được hình thành giữa chất nền vô sinh và da đầu ngón tay bên

dưới mép móng được gọi là viền dưới móng (hyponychium) Khu vực này dễ bị nhiễm

trùng từ sự tương tác với môi trường bên ngoài

Nút keratin đóng vai trò như một hàng rào cơ học để bảo vệ chống lại sự nhiễmtrùng cùng với sự hiện diện của nhiều bạch cầu đa nhân và lympho bào đóng vai trònhư một rào cản miễn dịch bổ sung [28]

Hình 1.3 Cấu tạo của móng [4]

(Nguồn: Rook's Textbook of Dermatology, 2016)

 Sự cấp máu cho móng [23],[48]

Việc cấp máu động mạch cho vùng quanh móng bắt nguồn từ các nhánh đầu tậncủa các cung động mạch gan ngón trụ và quay Các mạch máu này xuất phát gần vớikhớp bàn ngón từ các động mạch gan ngón chung

Các động mạch gan ngón riêng chia nhánh ở gần với khớp gian đốt ngón và tách

ra một nhánh di chuyển trên mặt mu của khớp gian đốt ngón, cung cấp các cung mạchnông để nuôi dưỡng nếp móng và chất nền gần

Trong điều kiện bình thường móng tay, móng chân có màu đỏ hồng, do đượcmạng lưới mao mạch ở hạ bì nuôi dưỡng Trong móng tay, móng chân có 10% nước

Hình 1.4: Sự cấp máu cho ngón tay

(Nguồn: Rook's Textbook of Dermatology, 2016)

độ cong lồi tự nhiên của móng từ gần đến xa

Móng mọc hướng ra đầu ngón tay, ngón chân, khác với tóc mọc thẳng đứng vìcấu tạo của móng có một lớp da bao quanh chân móng làm cho móng chỉ phát triểndài ra về phía đầu ngón

Mỗi ngày móng tay dài ra khoảng 0,1mm tức là từ 3 đến 5mm mỗi tháng Móngtay mọc nhanh hơn móng chân tới 2 hoặc 3 lần Tốc độ dài ra của móng chậm hơn ởngười cao tuổi, nhanh hơn ở phụ nữ có thai, nam giới và người trẻ Móng ở ngón dàimọc nhanh hơn ở ngón ngắn, có thể vì dễ bị chấn thương Do đó móng ngón tay giữamọc nhanh nhất và móng ngón tay cái mọc chậm nhất Móng mọc nhanh ở bàn taythuận có thể do nguyên nhân sự cấp máu nhiều hơn bởi quá trình vận động

Động mạch ngón

Cung mạch nông Cung mạch dưới móng gần

Cung mạch dưới móng xa

Vào mùa hè, móng mọc nhanh hơn so với mùa đông, vì mùa hè, con người có

xu hướng vận động tay chân nhiều hơn, mùa đông các mạch máu có xu hướng co lạikhi da đầu ngón tiếp xúc với nhiệt độ lạnh làm giảm sự nuôi dưỡng bình thường củamóng

Các chấn thương nhỏ vào móng, như cắn móng, kích thích móng mau lành, nênmóng mọc dài ra nhanh hơn, tương tự như khi liên tục bị cọ xát, da sẽ tạo ra lớp tếbào chai rắn Ngón tay gõ trên bàn phím máy vi tính, máy chữ, phím đàn dương cầmđều kích thích móng mọc nhanh Suy dinh dưỡng, nóng sốt, bệnh trầm trọng làmchậm sự tăng trưởng của móng Móng mọc nhanh ở người bị bệnh cường tuyến giáp

Để đảm bảo sự phát triển bình thường của móng, nhu cầu dinh dưỡng cần đượccung cấp đầy đủ Ở những người bị mắc bệnh đường tiêu hóa hoặc mắc chứng chán

ăn, móng tay, móng chân sẽ phát triển chậm, đồng thời trên móng có thể hình thànhnhững rãnh ngang Móng tay, móng chân ở những người bị suy dinh dưỡng thường

 Các tổn thương móng trên lâm sàng [4]

- Thiếu móng/móng nhỏ (Anonychia/Micronychia)

+ Thiếu móng: thiếu một phần hoặc toàn bộ móng+ Móng nhỏ: móng có bề ngang nhỏ hơn bình thường

+ Móng kẹp (pincer nails); đầu xa của móng cong quá mức và kẹp giườngmóng phía dưới.

+ Ngón tay dùi trống: đầu ngón phồng, phiến móng cong quá mức và lớn.+ Móng lòng thuyền (koikonychia): móng mỏng và có dạng muỗng

+ Móng mỏ vẹt: đầu xa phiến móng quắp xuống đầu ngón

- Móng có bề dày bất thường

+ Dày móng (pachyonychia): móng dày, màu vàng hoặc xám, ngắn và tách

ra khỏi nền móng+ Dày móng loạn hình (onychogryphosis): móng dày, màu vàng nâu, códạng vỏ sò

+ Móng mỏng: phiến móng mỏng, thường kết hợp với các dấu hiệu tổnthương mầm móng như rãnh, sống, nẻ móng

+ Móng thô (trachyonychia): kết hợp giữa móng mỏng và bề mặt nhám.+ Móng phì đại (hypertrophic nail): phiến móng lớn và dày do ảnh hưởngcủa mầm móng, không ảnh hưởng đến giường móng và nếp dưới móng.+ Tăng sừng dưới móng (subungual hyperkeratosis): móng dày lên ở dướigiường móng và nếp dưới móng

- Bất thường bề mặt móng

+ Rỗ móng+ Móng vỡ vụn (nail crumbling)+ Móng thô (trachyonychia): như đã mô tả trên, móng thô có thể xảy ra ởtất cả các móng

+ Đường Beau: rãnh ngang hằn sâu vùng giữa phiến móng và dịch chuyểndần đến đầu ngón theo sự phát triển của móng

+ Móng lột (onychomadesis): tách phiến mỏng ra khỏi nếp móng gần với

sự hình thành một rãnh ngang có độ dày toàn bộ

- Sự thay đổi màu sắc móng

+ Sự thay đổi màu sắc của móng có thể do nguyên nhân ngoại sinh (phơinhiễm hóa chất, nghề nghiệp, bôi thuốc …) hoặc nội sinh (hình thành ởchất mầm giường móng, các nếp móng …)

+ Móng trắng (leukonychia): có các đốm trắng kích thước từ 1mm trênphiến móng

+ Móng có màu vàng: có các đốm vàng kích thước từ 1mm trên phiến móng.+ Móng có màu xanh: có các đốm xanh kích thước từ 1mm trên phiến móng.+ Móng có màu đen: có các đốm đen kích thước từ 1mm trên phiến móng

Nấm móng ở người lớn gặp nhiều hơn ở trẻ em Ở trẻ em tỷ lệ nhiễm nấm móng

do nấm sợi và nấm men tương ứng là 0,14% và 0,09% [44]

Nấm móng xảy ra ở cả hai giới Các nghiên cứu đã cho thấy nam giới có xuhướng bị mắc bệnh nhiều hơn nữ giới [44]

Tác giả

Năm Quốc

gia

Số bệnh nhân

Tỷ lệ hiện mắc (%)

Tỷ lệ nam/nữ

Tỷ lệ Dermat- ophytes (%)

Tỷ lệ nấm

phyton rubrum

Tricho-(%)

Tỷ lệ nấm mốc (%)

Tỷ lệ nấm men (%)

Tỷ lệ móng chân/

móng tay

Chẩn đoán xác định nấm móng dựa vào

Soi tươi và/hoặc Nuôi cấy

Bảng 1.2: Tỷ lệ nấm móng ở các vùng trên thế giới [44]

Chú thích: N/A không có số liệu

Ở Việt Nam, tại Huế, trong một nghiên cứu năm 2011 của Tôn Nữ Phương Anh, Ngô Thị Minh Châu, Phan Thị Hằng Giang và cộng sự tại Bệnh viện trường Đại học

Y dược Huế trên 181 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh vi nấm cạn có 18 trường hợp nấm móng Nuôi cấy, phân lập và định danh vi nấm từ bệnh phẩm của 18 bệnh nhân này xác định được số lượng tác nhân gây bệnh là: 5 chủng vi nấm sợi tơ (4 chủng

Trichophyton rubrum, 1 chủng Trichophyton schoenleini) chiếm 27,8%, 11 chủng

nấm men (4 chủng Candida albicans, 5 chủng Canida non-albicans, 2 chủng

Trichosporon cutaneum) chiếm 61,1% và 2 chủng nấm mốc (1 chủng Fusarium solani, 1 chủng Scopulariopys spp.) chiếm 11,1% [3]

Tại Hà Nội, một nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 05 năm (2009-2013) của

Lê Trần Anh, Nguyễn Khắc Lực, Đỗ Ngọc Ánh tại Bệnh viện quân y 103 - Học viện quân y thu thập dữ liệu từ hồ sơ của 2216 bệnh nhân được chẩn đoán bị một trong các loại nhiễm nấm bao gồm nấm cạn, nấm dưới da, nấm nội tạng thì ghi nhận 27 trường hợp nấm móng, nhưng chỉ có 05 trường hợp được nuôi cấy, định danh với kết quả là: 01 chủngPiedra hortae, 01 chủng Candida spp., 03 chủng Trichophyton spp.)

[1]

1.3.2 Bệnh nguyên

Nấm móng có thể do nấm sợi tơ, nấm men hoặc nấm mốc Thuật ngữ "tinea

unguium" trước đây chỉ đề cập đến nhiễm nấm sợi tơ Nếu ở xứ ôn đới như Hoa Kỳ

và các nước châu Âu, nguyên nhân chủ yếu gây bệnh nấm móng là nấm sợi tơ thì ở các nước có khí hậu nóng và ẩm, nấm men và nấm mốc là nguyên nhân chính [41] Nấm móng chân thường gây ra bởi nấm sợi tơ Vi nấm sợi tơ được tìm thấy

trong 65% các trường hợp nấm móng chân trên toàn thế giới Trong đó Trichophyton

rubrum là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, chiếm khoảng 45% các trường hợp

[21],[40],[44]

Nấm men gây bệnh cho móng tay nhiều hơn hơn móng chân và là nguyên nhân phổ biến nhất của nấm móng tay trong đa số nghiên cứu Trong đó tác nhân thường

gặp nhất là Candida albicans [21],[40]

Nấm mốc chủ yếu gây bệnh cho móng chân; nấm móng tay do nấm này hiếm

gặp Một số nấm mốc thường liên quan đến nấm móng là Fusarium, Aspergillus,

Acremonium, Scytalidium và Scopulariopsis brevicaulis

Các tác nhân gây bệnh xâm nhập lên các vị trí khác nhau, dẫn đến các biến thể

lâm sàng khác nhau của nấm móng Ví dụ, T rubrum và Epidermophyton floccosum thường tấn công vào phần cạnh bên và xa của móng, trong khi T soudanense thường gây ra dạng nấm dưới móng endonyx T mentagrophytes và nấm mốc thường xâm nhập lớp bề mặt của phiến móng gây ra thể nông và trắng Ngược lại, các loài Candida

spp xâm nhập vùng da dưới tiểu bì, thậm chí gây loạn dưỡng móng gần [22]

1.3.3 Phân loại lâm sàng

Theo đặc điểm giải phẫu nói trên, vi nấm có thể tấn công vào móng từ nhiều hướng Phân loại của Nardo Zaias (1972) theo kiểu xâm nhập rất có ích trong thực hành lâm sàng cũng như trong việc điều trị [8].Trên một bệnh nhân có thể có sự kết hợp của các thể với nhau

1.3.3.1 Nấm móng dưới móng bên xa

Đây là dạng lâm sàng thường gặp nhất của nấm móng Nấm lây lan từ da đầu ngón và xâm nhập vào giường móng thông qua nếp dưới móng Tình trạng viêm xảy

ra ở những vùng này tạo ra các biểu hiện lâm sàng điển hình của nấm móng

Nấm móng dưới móng xa bên bắt đầu với sự đổi màu hơi vàng hoặc nâu ở một góc xa của móng tay Nhiễm trùng dần dần lan rộng đến toàn bộ chiều rộng của phiến móng và kéo dài từ từ về phía tiểu bì Tăng sừng dưới móng và ly là những đặc điểm thường gặp Sự tích tụ các mảnh sừng vụn giữa phiến móng và giường móng gây ra

sự đổi màu móng

Thể Endonyx là một biến thể của nấm móng dưới móng bên xa, trong đó vi nấm xâm nhập trực tiếp vào móng [16],[20]

Hình 1.5: Nấm móng dưới móng xa bên [18]

Hình 1.6: Nấm móng dưới móng xa bên

(Nguồn: Visual Dx 2012)

và cuối cùng có thể ảnh hưởng toàn bộ phiến móng Các vùng móng màu trắng mềm

và dễ tróc khi cạo nhẹ để lấy bệnh phẩm xét nghiệm

1.3.3.4 Nấm móng loạn dưỡng móng toàn bộ

Loạn dưỡng móng toàn bộ có thể nguyên phát hoặc thứ phát của các thể lâm sàng trên tiến triển nặng.Nấm móng gây loạn dưỡng móng toàn bộ là thể nặng nhất, thường

là hậu quả của các thể nói trên

Hình 1.9: Loạn dưỡng móng toàn bộ

(Nguồn: Onychomycosis - the current approach

to diagnosis and therapy, 2016)

Hình 1.8: Nấm móng dưới gần

1.3.3.5 Các cơ địa đặc biệt

- Bệnh HIV

Nấm móng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có liên quan đến tăng mức độ nghiêm trọng và bệnh suất Tổn thương có thể xuất hiện không điển hình và cần điều trị tích cực hơn so với dân số khỏe mạnh Nhiễm trùng dưới lâm sàng phổ biến hơn

ở những bệnh nhân nhiễm HIV so với những người không nhiễm HIV Mối tương quan giữa bệnh nguyên và thể lâm sàng cũng thay đổi Ví dụ thể trắng và nông ở quần

thể bệnh nhân HIV chủ yếu do T rubrum còn ở người không nhiễm HIV chủ yếu là

do T mentagrophytes [17]

Hình 1.10: Minh họa các thể lâm sàng và loạn dưỡng móng toàn bộ [8]

- Tiểu đường

Bệnh lý thần kinh ngoại vi và mất cảm giác có thể dẫn đến chấn thương gia tăng

mà không đau ở bệnh nhân tiểu đường Bàn chân đái tháo đường có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng liên quan đến nấm móng Sự xâm nhập vi khuẩn và suy mạch máu có thể làm trầm trọng thêm vấn đề và có thể dẫn đến di chứng nghiêm trọng

- Người cao tuổi

Nấm móng ở người cao tuổi phức tạp hơn người trẻ do phối hợp nhiều bệnh tật (ví dụ: thị lực kém, viêm khớp) hạn chế sự bảo vệ và chăm sóc bàn tay, bàn chân Thay đổi móng có tần suất nhiều hơn ở người cao tuổi và thường liên quan đến móng tay và móng chân.[31]

1.3.3.6 Điểm chỉ số OSI đánh giá mức độ nặng của Nấm móng

(The Onychomycosis Severity Index (OSI) score)

% diện tích Điểm số Vị trí Điểm số Sự hiện

- Soi tươi dưới kính hiển vi, làm ướt bệnh phẩm trong dung dịch KOH 20%

- Nuôi cấy trong môi trường thạch Sabouraud - chloramphenicol

- Các xét nghiệm sinh học phân tử: PCR, Giải trình tự gen

- Mô bệnh học:

Sinh thiết thường ít được chỉ định trong bệnh lý nấm cạn Trên tiêu bản sinh thiết thấy sợi nấm ở lớp sừng; nấm dễ được phát hiện hơn bằng nhuộm PAS hoặc thấm bạc Sợi nấm và bào tử arthroconidia có thể gặp ở phiến móng và giường móng kèm theo ít hoặc không có hiện tượng viêm

1.3.5 Chẩn đoán nấm móng

Chẩn đoán xác định nấm móng dựa vào chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm PCR dương tính

1.3.6 Điều trị nấm móng

1.3.6.1 Khái quát chung

Điều trị nấm móng phụ thuộc vào thể lâm sàng của nấm móng, số lượng móng

bị ảnh hưởng và mức độ nghiêm trọng của sự tham gia của móng

Việc điều trị hệ thống luôn được đặt ra đối với nấm móng dưới da gần và ở vùng sâu dưới đồi liên quan đến vùng quầng [2],[18],[34]

Phương pháp điều trị tại chỗ đơn độc hầu hết không thể chữa bệnh nấm móng

được điều trị toàn thân Các thuốc có sẵn tại Việt Nam bao gồm ciclopirox olamine 8% dưới dạng sơn, các thuốc bôi nhóm azole dưới dạng cream như ketoconazole 2%, clotrimazole 1% …

Phác đồ kết hợp điều trị toàn thân và tại chỗ làm tăng tỷ lệ chữa khỏi bệnh Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị nấm móng vẫn còn cao, ngay cả với các loại thuốc mới nên bệnh nhân cần được giải thích về phác đồ, thời gian điều trị cùng với sự hiểu biết rõ ràng về chi phí, tác dụng phụ, cũng như nguy cơ tái phát

Liệu pháp quang động và laser có thể hỗ trợ cho việc điều trị với liệu pháp hóa trị Điều trị bằng laser fractional có thể được kết hợp với thuốc chống nấm tại chỗ [36],[51],[52],[53]

1.3.6.2 Các thuốc chống nấm

 Griseofulvin

- Phân lập từ nấm Penicillium griseoufulvum

- Có tính kiềm nấm

- Cơ chế: chưa rõ, có thể do làm vỡ thoi phân bào dẫn đến ức chế phân bào

- Hiệu quả điều trị Dermatophyte ở da & móng

- Ít hiệu quả : Lang ben, Candida hay nấm nội tạng

 Terbinafine

- Là một allyamine tổng hợp

- Diệt nấm do gây tích tụ squalene

- Trong ống nghiệm, Terbinafine điều trị hiệu quả nấm sợi tơ >> nấm mốc

(mold), nấm lưỡng hình và nấm men

- Đào thải: 80% qua nước tiểu, 20% qua phân

 Azoles

- Phổ kháng nấm rất rộng:

- Nấm men (Candida, Cryptococcus…)

- Nấm cơ hội (Aspergillus, Mucor)

- Nấm lưỡng hình gây bệnh phủ tạng (Sporotrichum, Histoplasma,

Blastomyces)

- Nấm kháng amphotericin B

- Tất cả vi nấm ngoài da

- Được chia thành 2 loại :

+ Imidazole (nhân 2 Nitơ) : Ketoconazole + Triazole (nhân 3 Nitơ): Itraconazole, Fluconazole, Voriconazole, Posaconazole

- Tương tác với nhiều thuốc: thuốc hạ đường huyết uống, thuốc kháng đông

Bảng 1.3 So sánh đặc điểm của các thuốc kháng nấm nhóm Azole

Ketoconazole Itraconazole Fluconazole Voriconazole Posaconazole

Chế

phẩm Viên nén

Viên nang Viên nén Dung dịch uống Tiêm truyền

Viên nén Dung dịch uống Tiêm truyền

Viên nén Hỗn dịch uống Tiêm truyền

Viên nén Hỗn dịch uống Tiêm truyền

> 90%

(không phụ thuộc thức

ăn hay pH DD)

> 90%

(↓ 30% khi dùng chung với thức ăn)

Không ổn định (tăng với thức

Ức chế 3A4 mạnh

Ức chế 2C9, 3A4 mạnh

Chuyển hóa qua 2C19 , 3A4, 2C9

Ức chế 3A4 mạnh

1.3.6.3 Sự đề kháng thuốc chống nấm

 Sơ lược về sự đề kháng thuốc chống nấm

Cũng giống như kháng sinh điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn, thuốc kháng nấm tiêu diệt vi nấm gây bệnh Và cũng giống như một số bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh, một số loại nấm không còn đáp ứng với các loại thuốc kháng nấm được điều chế để điều trị nấm nông

Đây là một vấn đề mới nổi cộm hiện nay, gây khó khăn cho việc điều trị nấm gây bệnh, đe dọa sức khỏe cộng đồng và tang gánh nặng chi phí và bệnh tật Sự đề kháng thuốc kháng nấm chưa được sự quan tâm rộng rãi mặc dù đang âm thầm tăng lên

 Khái niệm về sự đề kháng thuốc kháng nấm [34]

Một vi nấm được coi là đề kháng với thuốc kháng nấm khi:

- Vi nấm vẫn phát triển và sinh sản bình thường trong môi trường có thuốc kháng nấm

- Nồng độ ức chế tối thiểu của vi nấm đó cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu của các chủng vi nấm khác cùng loài

 Nguyên nhân và cơ chế

- Cơ chế:

+ Giảm sự tích tụ của thuốc trong tế bào nấm + Thay đổi sự chuyển hóa hoặc suy thoái tế bào để đối trọng với ảnh hưởng của thuốc, giảm ái lực của thuốc