Đánh giá kết quả ứng dụng nội soi hỗ trợ trong vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ TRỌNG NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN CO GIẬT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ TRỌNG NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN CO GIẬT NỬA MẶT

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

MÃ SỐ: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS TRẦN HOÀNG NGỌC ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất

cứ một công trình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Trọng Nghĩa

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 LỊCH SỬ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH VÀ ỨNG DỤNG NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT 3

1.2 GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH MẶT 5

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH: 15

1.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ CO GIẬT NỬA MẶT: 17

1.5 ĐIỀU TRỊ: 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 43

3.3 CẬN LÂM SÀNG 48

3.4 ĐẶC ĐIỂM CHÈN ÉP MẠCH MÁU THẦN KINH TRONG MỔ 49

3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 53

3.6 CÁC MỐI TƯƠNG QUAN VỚI KẾT QUẢ LÚC XUẤT VIỆN 60

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 65

4.2 LÂM SÀNG 67

4.3 HÌNH ẢNH HỌC 70

4.4 ĐẶC ĐIỂM CHÈN ÉP MẠCH MÁU THẦN KINH TRONG MỔ 72

4.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 76 4.6 NHỮNG VẤN ĐỀ CỦA ỨNG DỤNG NỘI SOI HỖ TRỢ 85

KẾT LUẬN 94

1.1 ĐẶC ĐIỂM CHÈN ÉP MẠCH MÁU THẦN KINH QUAN SÁT TRONG MỔ DƯỚI NỘI SOI: 94 1.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TRÊN BỆNH NHÂN CO GIẬT NỬA MẶT: 94

KIẾN NGHỊ 96 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI 97

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1: Các nhân dây thần kinh mặt 6

Hình 1 2: Nguyên uỷ hư dây VII 7

Hình 1 3 Dây VII đoạn trong sọ 7

Hình 1 4 Dây VII đọạn trong xương đá 8

Hình 1 5 Các phức hợp mạch máu thần kinh vùng góc cầu tiểu não 11

Hình 1 6 Giải phẫu vùng rễ ra 12

Hình 1 7 Nhìn từ ngoài vào phẫu trường dưới ống tai qua nội soi 300 hướng lên 13

Hình 1 8 Tiếp cận vào bên trong phẫu trường dưới ống tai bằng ống soi 00 14 Hình 1 9 Gốc dây VII nhìn dưới ống soi 450 hướng về phía thân não 15

Hình 1 10 MRI trong co giật nửa mặt 18

Hình 1 11 Các hướng nhìn của nội soi trong phẫu thuật giải ép vi mạch 22

Hình 1 12 Mạch máu chèn vào dây VII quan sát bằng nội soi 23

Hình 2 1 Hệ thống nội soi được đặt đối diện bên phẫu thuật 31

Hình 2 2 Camera nội soi 2,7mm góc 30 độ 31

Hình 2 3 Cách chuẩn bị tư thế 32

Hình 2 4 Đường rạch da tương ứng với vị trí xoang ngang 33

Hình 2 5 Vị trí mở sọ tương quan vị trí của xoang ngang và xoang xích ma (đường màu xanh) 34

Hình 2 6 Tiếp cận vùng gốc dây VII 35

Hình 2 7 Hình ảnh vùng gốc dây VII quan sát dưới nội soi 36

Hình 2 8 Hình ảnh lổ ống tai trong quan sát dưới nội soi 37

Hình 2 9 Quan sát dưới nội soi mặt trên dây thần kinh VII 37

Hình 2 10 Đặt miếng Teflon tách mạch máu ra khỏi thần kinh VII 38

Hình 2 11 Nội soi kiểm tra sau khi giải ép dây VII 39

Hình 3 1: CHT khảo sát thấy mạch máu chèn vào thần kinh VII bên trái 49

Hình 4 1 CHT trước mổ và hình ảnh nội soi trong mổ 71Hình 4 2 Hình ảnh mạch máu chèn ngang vuông góc thân dây thần kinh VII 74Hình 4 3 khoảng cách từ mặt xương đá tiểu não đến điểm mạch máu chèn épthần kinh gợi ý mức độ vén tiểu não trong mổ 81Hình 4 4 Lổ mở sọ 86Hình 4 5 Hình nội soi trong mổ bệnh nhân co giật nửa mặt trái 88Hình 4 6 Một trường hợp có nhiều mạch máu cùng đi vào vùng gốc dây VII 89Hình 4 7 Hình ảnh kiểm tra bằng nội soi sau khi giải ép 90Hình 4 8 Một trường hợp đơn giản 92

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2 1 Phân độ SMC 26

Bảng 2 2 Phân độ lâm sàng liệt mặt theo House và Brackmann 29

Bảng 3 1 Khác biệt độ tuổi trung bình giữa 2 giới 42

Bảng 3 2 Phân bố bên bị co giật mặt 43

Bảng 3 3 Đặc điểm thời gian bị bệnh 44

Bảng 3 4 Phân loại mức độ nặng cơn co giật mặt theo SMC 46

Bảng 3 5 Trung bình thời gian bệnh giữa các mức độ nặng 46

Bảng 3 6 Tỉ lệ phát hiện chèn ép mạch máu thần kinh trên CHT 49

Bảng 3 7 Số mạch máu chèn ép vào dây thần kinh mặt 50

Bảng 3 8 Định danh mạch máu chèn ép 51

Bảng 3 9 Hướng chèn ép vào dây thần kinh mặt 53

Bảng 3 10 So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm 55

Bảng 3 11 Kết quả phẫu thuật hậu phẫu ngày 1 và lúc xuất viện 56

Bảng 3 12 Kết quả phẫu thuật tháng thứ 1 và thứ 3 sau mổ 57

Bảng 3 13 Kết quả hiện tại 58

Bảng 3 14 Biến chứng sau phẫu thuật giải ép vi mạch 60

Bảng 3 15 So sánh mối liên quan giữa thời gian bệnh trung bình với kết quả điều trị sau mổ khi xuất viện 61

Bảng 3 16 Mối tương quan giữa tiêm Botulinum Toxin với kết quả phẫu lúc xuất viện 62

Bảng 3 17 Tương quan giữa mức độ co giật trước mổ với kết quả phẫu thuật lúc xuất viện 62

Bảng 3 18 Tương quan giữa số lượng mạch máu chèn ép và kết quả phẫu thuật lúc xuất viện 63

Bảng 3 19 So sánh mối tương quan giữa vị trí chèn ép và kết quả phẫu thuật sớm 64

Bảng 4 1 So sánh đặc điểm chung nghiên cứu chúng tôi với các tác giả khác.

67

Bảng 4 2 So sánh tỷ lệ phát hiên mạch máu chèn ép thần kinh trước mổ trên phim CHT với các tác giả khác 72

Bảng 4 3 tỷ lệ mạch máu chèn ép vào dây thần kinh 75

Bảng 4 4 So sánh kết quả phẫu thuật với một số tác giả khác 78

Bảng 4 5 So sánh biến chứng phẫu thuật với một số tác giả khác 84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3 2 Phân bố độ tuổi lúc phẫu thuật 42

Biểu đồ 3 3 Khác biệt thời gian bệnh trung bình giữa 2 giới 45

Biểu đồ 3 4 Các triệu chứng đi kèm 47

Biểu đồ 3 5 tỷ lệ BN tiêm Botulinum Toxin 48

Biểu đồ 3 6 Phân bố vị trí chèn ép 52

Biểu đồ 3 7 Thời gian phẫu thuật 54

Biểu đồ 3 8 Diễn tiến kết quả phẫu thuật 58

BẢNG TƯƠNG ĐƯƠNG ANH VIỆT

AICA Anterior Inferior Cerebellar Artery Động mạch tiểu não trước

dưới

Artery

Động mạch tiểu não sau

dưới

khỏi cầu não

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng AnhB-FFE Balanced Fast Field Echo

CISS Constructive interference in steady state

SSFP Steady state free precession

TNTD Tiểu não trước dưới

MỞ ĐẦU

Co giật nửa mặt là một rối loạn vận động của các cơ do thần kinh mặtchi phối Triệu chứng điển hình là các cơn co giật ngắt quãng của các cơ mộtbên mặt, bắt đầu từ cơ vòng mi sau đó lan xuống toàn bộ các cơ một bên mặt[24] Các cơn co giật cơ kiểu này mặc dù không gây nguy hiểm đến tính mạngtuy nhiên nó ảnh hưởng chức năng nhìn và tác đ ộng rất lớn đ ến tâm lý củangười bịnh gây ra các rối loạn trầm cảm, mất ngủ, khó khăn khi thực hiện giaotiếp trong công việc hàng ngày

Y học đã chứng minh cho thấy nguyên nhân chủ yếu của chứng co giậtnửa mặt là do có một hay nhiều mạch máu chèn vào vùng gốc đi ra của dâythần kinh mặt [24], [28], [57] Ngoài ra, một số nguyên nhân rất hiếm gặp khác

là u, dị dạng mạch máu, các màng xơ cứng trong bệnh lý xơ cứng rải rác

Hiện tại, bệnh lý này có hai phương pháp điều trị chính Phương phápthứ nhất là tiêm Botulinum toxin vào các cơ bị co giật gây liệt cơ tạm thời,thông thường các cơn co giật mặt sẽ tái phát trở lại sau 3 – 6 tháng Phươngpháp thứ hai là vi phẫu thuật giải ép vi mạch, phẫu thuật này giúp giải quyếtnguyên nhân bằng cách giải phóng sự chèn ép của mạch máu lên dây thần kinhVII, được thực hiện dưới kính hiển vi và do đó phương pháp này đạt được hiệuquả điều trị lâu dài hơn [15], [24], [57]

Yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của phương pháp phẫu thuậtnày là xác định chính xác vị trí mạch máu chèn lên dây thần kinh mặt, đồngthời hạn chế tối đa việc kéo vén quá nhiều làm tổn thương tiểu não và các dâythần kinh sọ [37], [39], [40] vấn đề này có lúc thực sự khó khăn do sự giới hạn

về góc nhìn khi thao tác dưới kính hiển vi phẫu thuật Ngược lại, đây cũngchính là những ưu đi ểm mà nội soi có thể hỗ trợ tốt nhờ có góc nhìn rộng và

hướng nhìn linh hoạt có thể thay đổi theo góc 30 độ hoặc 70 độ của ống soi, vìvậy nội soi giúp phẫu thuật viên có thể nhìn thấy toàn bộ dây thần kinh mặtkhuất phía sau tiểu não và dây thần kinh sọ khác mà không cần vén não nhiều,nhờ đó xác định chính xác vị trí mạch máu chèn vào dây thần kinh mặt cũngnhư kiểm tra chắc chắn dây thần kinh mặt hoàn toàn không còn bị chèn ép.

Hiện nay trên thế giới, có nhiều nghiên cứu khoa học được báo cáo vềứng dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị bệnh lý co giậtnửa mặt, và kết quả đều cho thấy những ưu thế của nội soi là một công cụ hỗtrợ quan sát hiệu quả trong mổ Ở Việt Nam, nội soi hỗ trợ trong phẫu thuậtgiải ép vi mạch đã được ứng dụng thành công trên bệnh nhân đau dây thần kinh

số V, tuy nhiên hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào báo cáo về hiệu quảcủa phẫu thuật giải ép vi mạch có ứng dụng nội soi hỗ trợ trên bệnh nhân cogiật nửa mặt

Những vấn đề trên đặt ra cho chúng ta câu hỏi về kết quả của phẫu thuậtgiải ép vi mạch khi có nội soi hỗ trợ trên những bệnh nhân bị chứng co giật nửamặt sẽ như thế nào Để trả lời câu hỏi trên và với mong muốn ứng dụng nhữngtiến bộ về trang thiết bị trong y khoa để phát triển chuyên ngành ngoại thầnkinh cũng như giúp hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật điều trị bệnh lý co giật nửa

mặt, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng nội soi hỗ trợ

trong vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt”

Mục tiêu nghiên cứu: chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những

mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ phát hiện, số lượng và vị trí chèn ép mạch máu thầnkinh trong mổ dưới quan sát của nội soi

2 Đánh giá kết quả điều trị co giật nửa mặt bằng vi phẫu thuật giải ép

vi mạch có nội soi hỗ trợ trong mổ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH VÀ ỨNG DỤNG NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT.

1.1.1 Trong nước

Tại Việt Nam, phẫu thuật giải ép vi mạch cho bệnh nhân co giật nửa mặtcũng đã đư ợc ứng dụng thành công tại nhiều bệnh viện, và cũng có nhiều tácgiả báo cáo kết quả đạt được rất khả quan, cho thấy sự hiệu quả của phươngpháp điều trị này

Năm 2009, Võ Văn Nho [6] tổng kết 30 trường hợp co giật nửa mặt đượcthực hiện vi phẫu thuật giải ép vi mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy, và theo dõi ngắnngày với thời gian theo dõi trung bình 6 tháng Tỉ lệ hiệu quả đạt 80%

Năm 2017, Trần Hoàng Ngọc Anh [2], báo cáo phẫu thuật 140 trườnghợp, theo dõi trung bình 16,9 tháng Tỉ lệ hiệu quả đạt 96% sau 1 năm và 95%sau 3 năm, 2 trường hợp tái phát sau 3 năm

Vấn đề ứng dụng nội soi để hỗ trợ cho phẫu thuật giải ép vi mạch vẫncòn là một vấn đề rất mới tại Việt Nam Cho đến nay, chỉ mới có 2 báo cáo củatác giả Bùi Huy Mạnh năm 2013 [4], và năm 2014 [5] đã có những báo cáo banđầu cho thấy việc ứng dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật giải ép vi mạch điềutrị đau dây thần kinh số V là an toàn và có những lợi ích nhất định như quansát được những vị trí khó, hạn chế kéo vén tiểu não, không kéo dài thời gianphẫu thuật hơn so với vi phẫu thông thường Năm 2016 tác giả Dương Đại Hàbáo cáo ứng dụng nội soi hỗ trợ giải ép vi mạch trên 7 trường hợp co giật nửamặt, trong đó thành công 4 trường hợp

1.1.2 Nước ngoài

Bệnh lý co giật nữa mặt được biết đến từ rất lâu, nhưng nguyên nhân của

nó lần đầu tiên được đề cập đến trong báo cáo của Cambell và Keedy năm 1947[12] khi phát hiện một mạch máu dãn bất thường chèn vào dây thần kinh VIItrong lúc phẫu thuật 2 bệnh nhân bị co giật mặt Sau đó Gardner năm 1962 [22]cũng đưa ra giả thuyết về sự xung đột mạch máu thần kinh trong bệnh lý đaudây V và co giật nửa mặt

Năm 1977, Janetta [28] công bố báo cáo củng cố giả thuyết về nguyênnhân bệnh lý co giật nửa mặt là do mạch máu chèn vào dây thần kinh VII, ngoài

ra ông còn mô tả thêm về vị trí chèn ép của mạch máu lên dây thần kinh mặtphải là vùng rể ra ( REZ: root exit zone) Trong báo cáo của mình, Janetta đã

mô tả chi tiết phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch và những kết quả khảquan đầu tiên được ông thực hiện trên 45 bệnh nhân

Năm 2002, Madjid Samii [54] báo cáo kết quả phẫu thuật giải ép vi mạchdưới kính hiển vi trên 145 bệnh nhân co giật nửa mặt, theo dõi trung bình 9,4năm Tỉ lệ hiệu quả đạt 90%

Trong vài thập niên trở lại đây, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong

y khoa, đặc biệt là các dụng cụ nội soi đã mở ra một phương pháp tiếp cận mớicho y học nói chung và cho ngành phẫu thuật thần kinh nói riêng [7] Với hệthống thấu kính và nguồn sáng ngày càng hiện đại và an toàn, và lợi thế về gócnhìn, nội soi cho thấy nó có khả năng hỗ trợ đắc lực trong phẫu thuật giải ép vimạch [9], [11], [18], [60], nội soi với các camera góc 30 độ hay 70 độ có thểgiúp phẫu thuật viên quan sát những vị trí mà bình thường rất khó hoặc khôngthể quan sát dưới kính hiển vi phẫu thuật, từ đó phẫu thuật viên có thể xác địnhchính xác vị trí mạch máu chèn vào dây thần kinh mặt, quyết định hướng tiếpcận phù hợp, kiểm tra sau khi thực hiện kỹ thuật giải ép [8]

Năm 1997, Magnan [41] báo cáo kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch cónội soi hỗ trợ trên 60 bệnh nhân co giật nửa mặt, theo dõi trung bình 14 tháng,kết quả thành công đạt 88%, không có biến chứng tử vong hay liệt thần kinhmặt, chỉ có 2 bệnh nhân bị giảm thính lực sau mổ Và mới đây năm 2018, tácgiả này cũng báo cáo tổng kết 30 năm thực hiện phẫu thuật có ứng dụng nội soitrên 553 bệnh nhân co giật nửa mặt với tỷ lệ thành công đạt 93,6% [42].

Năm 2002, Badr-El-Dine [10] báo cáo phẫu thuật giải ép vi mạch có nộisoi hỗ trợ trên 80 trường hợp co giật nửa mặt, tất cả bệnh nhân được theo dõitối thiểu là 1 năm, tỉ lệ thành công là 92,5% Không có biến chứng nặng, không

có bệnh nhân nào bị tổn thương thần kinh mặt ngay sau mổ, chỉ có 3 bệnh nhân

bị liệt mặt muộn

Năm 2017, Ming Zhi [69] báo cáo kết quả nội soi hỗ trợ vi phẫu thuậtgiải ép vi mạch trên 42 bệnh nhân, thời gian theo dõi từ 18 tháng đến 30 tháng,cũng cho thấy tỉ lệ thành công khá cao, đạt 97.6%, có 1 trường hợp bị giảmthính lực, hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng

Ngoài ra còn nhiều tác giả khác như King, 2001[31]; Rak, 2004 [51],Morita, 2006 [45]; Cheng, 2008 [17]; Duntze, 2011 [19]; Komatsu, 2017 [32]

và Nagata, 2017 [46] đã tiến hành ứng dụng nội soi vào trong vi phẫu thuật giải

ép vi mạch cho bệnh nhân co giật nửa mặt Tất cả các tác giả trên đều cho rằngnội soi là một công cụ hữu ích để hỗ trợ quan sát trong quá trình phẫu thuật

1.2 GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH MẶT.

Thần kinh mặt được tạo nên bởi hai rễ: rễ vận động lớn và một nhánhnhỏ hơn là thần kinh trung gian [3]

1.2.1 Nguyên ủy thật:

- Nguyên ủy thật của rễ vận động là các nhân nằm trong cầu não bao gồm:

• Nhân thần kinh mặt gồm có 2 nhóm, nhóm trên chi phối các cơ vòngmắt, cơ cau mày và cơ trán, nhóm dưới đến các cơ bám da còn lại vùngmặt và cổ.

• Nhân nước bọt trên thuộc hệ thần kinh tự chủ

- Của thần kinh trung gian (VII’) là các tế bào hạch gối có các sợi ngoại biêntạo thành thừng nhĩ và các sợi trung ương tận hết ở 1/3 trên của nhân bó đơnđộc

Hình 1 1: Các nhân dây thần kinh mặt

“Nguồn: Netter, 2014” [48]

1.2.2 Nguyên ủy hư:

Dây thần kinh mặt đi ra khỏi thân não tại rãnh hành cầu, ở đầu trên củarãnh bên trước hành não

Hình 1 2: Nguyên uỷ hư dây VII.

- Đoạn trong xương đá: gồm ba đoạn nhỏ

• Đọan mê đạo : thần kinh chạy thẳng góc với phần đá xương tháidương, đi giữa hai phần ốc tai xương và tiền đình xương của tai trong

• Đoạn nhĩ: thần kinh chạy song song với trục xương đá và nằm ở thànhtrong hòm nhĩ Ở chỗ nối giữa hai đoạn, thần kinh gập góc gọi là gốithần kinh mặt, nơi này có hạch gối.

• Đọan chũm: thần kinh mặt chuyển hướng chạy thẳng xuống chui qua

lỗ trâm chũm để thoát ra ngoài sọ

- Đoạn ngoài sọ: thần kinh mặt đổi hướng ra trước chui vào tuyến mang tai

và tỏa ra các nhánh tận tạo thành đám rối mang tai

Hình 1 4 Dây VII đọạn trong xương đá.

“Nguồn: Netter, 2014” [48]

1.2.4 Sự phân nhánh:

- Các nhánh bên của đoạn trong xương đá:

• Thần kinh cơ bàn đạp có tác dụng làm chùng màng nhĩ và giảm áp lựctai trong

• Thần kinh đá lớn tách từ hạch gối theo lỗ thần kinh đá lớn ở mặt trướcxương đá để trở vào trong sọ

• Nhánh nối với đám rối nhĩ

• Thừng nhĩ đi qua phần trên mặt trong màng nhĩ, qua khe đá trai để xuốngnối với thần kinh lưỡi

- Các nhánh bên đoạn ngoài sọ:

• Thần kinh tai sau: đến các cơ tai, cho ra nhánh chẩm đến bụng chẩm của

cơ trên sọ

• Nhánh cơ hai thân: đến bụng sau cơ hai thân và tách ra nhánh cơ trâmmóng và nhánh nối với thần kinh thiệt hầu

• Nhánh lưỡi: đến gốc lưỡi nhận cảm giác niêm mạc

- Các nhánh tận hay đám rối thần kinh mang tai: gồm các nhánh thái dương,nhánh gò má, nhánh má, bờ hàm dưới, nhánh cổ, đến vận động cho các cơ bám

da mặt và bám da cổ

Đặc điểm nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt người Việt Nam có đườngkính 1,1 mm Có từ một đến ba nhánh thần kinh bờ hàm dưới Chúng phân chia

và nối tiếp nhau tạo thành 3 đến 5 nhánh tận

Đặc điểm nhánh trán thần kinh mặt người Việt Nam c ó đường kính 0,8

mm bề rộng, 0,4 mm bề dày Đa số có một nhánh trán, và nhánh trán được chia

ra trong tuyến nước bọt mang tai

1.2.5 Các nhánh tự chủ:

a Thuộc rễ vận động:

- Sợi trước hạch đối giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt trên lần lược đi qua:hạch gối, thần kinh đá lớn, hạch chân bướm khẩu cái

- Sợi sau hạch chia làm hai đường:

• Đường bài tiết tuyến lệ: lần lượt đi qua các hạch chân bướm khẩu cái,các dây chân bướm khẩu cái, thần kinh gò má, các nhánh nối với thầnkinh lệ, tuyến lệ

• Đường bài tiết các tuyến nhày: hạch chân bướm khẩu cái, các nhánh bêncủa hạch đến niêm mạc mũi, miệng hầu

b Thuộc thần kinh trung gian:

- Đường bài tiết tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi (đối giao cảm):

• Sợi trước hạch: nhân nước bọt trên, thừng nhĩ, thần kinh lưỡi, hạch dướihàm

• Sợi sau hạch: hạch hàm dưới, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi

- Đường cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi:

• Sợi ngoại biên: các nhánh lưỡi (V3), thần kinh lưỡi, thừng nhĩ

• Sợi trung ương: hạch gối, thần kinh trung gian, 1/3 trên bó đơn độc

Ngoài ra thần kinh còn chi phối một số cơ khác:

- Các sợi đối giao cảm: đến bài tiết tuyến lệ, các tuyến nhày của niêmmạc mũi, miệng, hầu và các tuyến dưới hàm, dưới lưỡi

- Các sợi cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi

1.2.7 Tương quan mạch máu và thần kinh vùng góc cầu tiểu não:

Phức hợp mạch máu thần kinh vùng góc cầu tiểu não được chia làm 3nhóm Mỗi nhóm bao gồm 1 động mạch tiểu não, 1 cuống tiểu não, 1/3 thânnão, 1/3 bề mặt tiểu não, một rãnh giữa thân não và tiểu não, và một nhóm cácdây thần kinh sọ

Phức hợp trên: bao gồm động mạch tiểu não trên, trung não, cuống tiểunão trên, rãnh trung não tiểu não, mặt lều của tiểu não, thần kinh vận nhãn, thần

kinh ròng rọc, thần kinh sinh ba Động mạch tiểu não trên xuất phát từ độngmạch thân nền, và chia thành 4 đoạn: đoạn trước cầu não trung não, đoạn bêncầu não trung não, đoạn trung não tiểu não và đoạn vỏ tiểu não.

Phức hợp giữa: bao gồm động mạch tiểu não trước dưới, cầu não, cuốngtiểu não giữa, rãnh cầu não tiểu não, mặt đá của tiểu não, dây thần kinh vậnnhãn ngoài, dây thần kinh mặt, dây thần kinh tiền đình ốc tai Động mạch tiểunão trước dưới xuất phát từ động mạch thân nền và chia làm 4 đoạn: trước cầunão, bên cầu hành não, nhung tiểu não, và vỏ tiểu não

Phức hợp dưới: bao gồm động mạch tiểu não sau dưới, hành não, cuốngtiểu não dưới, rãnh hành tiểu não, mặt dưới chẩm tiểu não, dây thần kinh thiệthầu, dây thần kinh lang thang, thần kinh phụ, và thần kinh hạ thiệt Động mạchtiểu não sau dưới xuất phát từ động mạch đốt sống và chia làm 5 đoạn: đoạntrước hành não, bên hành não, hạnh nhân hành tuỷ, hạnh nhân tiểu não, vỏ tiểunão

Hình 1 5 Các phức hợp mạch máu thần kinh vùng góc cầu tiểu não

“Nguồn: Rhoton, 2000” [52]

1.2.8 Giải phẫu vùng rễ ra (Root exit zone) trên dây thần kinh mặt:

Theo Campos-Benitez, 2008 [13], trước đây vùng rễ ra hay còn gọi làvùng Obersteiner–Redlich, đây là nơi chuyển tiếp giữa khu vực sợi trục có vỏbao myelin bắt nguồn từ tế bào thần kinh đệm ít nhánh sang vỏ bao myelin bắtnguồn từ tế bào Schwann, hay còn gọi là vùng chuyển tiếp (Transition zone)

Tuy nhiên, trên dây thần kinh mặt, khu vực này chỉ khoảng vài mm, nằmtrên thân dây thần kinh, ngay vị trí dây thần kinh mặt tách rời khỏi cầu não(Root detach point) Nơi dây VII xuất phát ra khỏi thân não gọi là điểm rể ra(Root exit point) Khoảng cách từ điểm rễ ra đ ến vùng chuyển tiếp khoảng10mm

Thực tế cho thấy trên những bệnh nhân co giật nửa mặt, vị trí mạch máuchèn lên dây thần kinh mặt kéo dài từ điểm rể ra cho đến hết vùng chuyển tiếp

Do đó, Campos-Benitez cho rằng toàn bộ khu vực này có thể được gọi là vùng

rễ ra của dây thần kinh mặt (fREZ: facial Root Exit Zone)

Hình 1 6 Giải phẫu vùng rễ ra

“Nguồn: Campos-Benitez, Mauricio 2008” [13]

1.2.9 Hình ảnh quan sát dưới nội soi khu vực dây thần kinh VII, VIII

Khu vực này được giới hạn bởi phía trên là dây thần kinh tiền đình ốctai, phía dưới là dây thần kinh thiệt hầu, phía trước là mặt sau cuộn cảnh, vàphía sau là thùy nhung của tiểu não

Hình 1 7 Nhìn từ ngoài vào phẫu trường dưới ống tai qua nội soi 300 hướng

Ngay bên ngoài cửa sổ phẫu thuật này, nếu dùng ống kính nội soi 30 độhướng về phía xương sọ góc quan sát sẽ mở rộng tới lỗ ống tai trong Tiếp tụcxoay ống kính về phía trên, ta sẽ thấy rõ dây thần kinh ốc tai ngay sau bờ dướidây thần kinh tiền đình, và đoạn trước ống tai của động mạch tiểu não trướcdưới Xoay thêm về phía tiểu não, sẽ quan sát thấy đám rối mạch mạc não thất

IV nhô ra từ lổ bên của não thất IV Nhìn xuống phía dưới, là các rễ của dây

thần kinh thiệt hầu thoát ra từ rãnh bên sau của hành não.

Đưa ống kính tiến sâu vào bên trong phẫu trường này, dùng ống kính 00

sẽ thấy phần thấp của cầu não, đoạn trong sọ của dây thần kinh vận nhãn ngoài.Phía sau (bên trong) dây thần kinh vận nhãn ngoài, sau khi mở màng nhện trướccầu não, sẽ thấy được phần thấp của động mạch thân nền và chổ hợp nhất củađộng mạch đốt sống thần nền Đi theo hướng này sẽ gặp một cửa sổ phẫu thuậtkhác là cửa sổ nền Nếu nhìn lên trên theo dây thần kinh vận nhãn ngoài sẽ thấyđược chổ xuất phát của động mạch tiểu não trước dưới

Hình 1 8 Tiếp cận vào bên trong phẫu trường dưới ống tai bằng ống soi 00

TNTD: động mạch tiểu não trước dưới

“Nguồn: Kurucz, 2017” [33]

Sử dụng ống kính góc 45 0 sẽ dễ dàng quan sát được bờ dưới của dây thầnkinh VII, VIII và mối tương quan với thân não và lỗ ống tai trong Tại khu vựcống tai trong ta có thể thấy đoạn a2 của động mạch tiểu não trước dưới, nhánh

mê đạo, nhánh xuyên quặc ngược vào nuôi thân não của động mạch này Về

phía thân não, có thể thấy rõ dây thần kinh VII, VII tại nơi xuất phát của nó ởđầu ngoài của rãnh hành cầu và hơi trên so với bờ dưới của đám rối mạch mạcnão thất IV và thùy nhung cục nhô ra từ lổ Luska của não thất IV [60].

Hình 1 9 Gốc dây VII nhìn dưới ống soi 450 hướng về phía thân não

“Nguồn: Takemura, 2014” [60]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH:

Kể từ khi co giật nửa mặt được phát hiện cách nay hơn 1 thế kỷ, các bác

sĩ đã đưa ra rất nhiều giả thuyết về nguyên n hân của nó Nhiều năm trôi quangười ta nhận thấy ở một số bệnh nhân bị co giật nửa mặt có một thương tổnảnh hưởng đến dây thần kinh mặt cùng bên tại một vị trí nào đó trên đường đicủa nó Ví dụ như một sự dãn rộng bất thường của động mạch đốt sống, một

túi phình mạch máu, AVM, hay một khối u tân sinh…mặc dù vậy người ta vẫn

chưa tìm ra một nguyên nhân chuyên biệt gây ra co giật nửa mặt trong hầu hếtcác trường hợp

Đến những năm đầu của thập niên 1970, dựa vào rất nhiều bằng chứng

từ các công trình nghiên cứu, nguyên nhân của bệnh co giật nửa mặt được kếtluận là do một mạch máu lân cận chèn vào dây thần kinh VII tại vùng rể ra xuấtphát từ thân não Theo Jannetta [28], trong các hội chứng chèn ép mạch máuthần kinh, trong đó có hội chứng chèn ép mạch máu thần kinh mặt, vấn đề mấuchốt là hiện tượng chèn ép xảy ra tại vùng chuyển đổi từ tế bào thần kinh đệm

(glial cell) sang tế bào schwann, khoảng cách của nó tính từ thân não thay đổitùy vào dây thần kinh Theo Masato [64] vị trí chèn ép của mạch máu thôngthường sẽ chèn vào vùng của các tế bào thần kinh đệm trung ương, đây là những

tế bào không có bao myelin bao bọc và do đó dễ bị tổn thương do chèn ép lâungày và gây ra những rối loạn điện thế

Mặc dù vấn đề nguyên nhân của bệnh lý do sự xung đột mạch máu thầnkinh đã được chứng minh và chấp nhận thông qua rất nhiều công trình nghiêncứu chứng tỏ hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch Tuy nhiên cơ chế sinh

lý bệnh tới nay vẫn là vấn đề bàn cãi và đang tiếp tục được chứng minh làm rõ.Theo Chaudhry [15], Jannetta [28], Wilkinson [66] và Sindou [57] hiện nay có

2 giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất:

- Giả thuyết ngoại biên cho rằng có hiện tượng lan truyền qua tiếp xúc(ephaptic transmission) nghĩa là do sự tổn thương các bao myelin của sợi trục

tế bào thần kinh do chèn ép lâu ngày dẫn đến sự phóng điện bất thường giữa 2sợi trục tế bào thần kinh lân cận gây ra cơn co giật mặt

- Giả thuyết trung ương cho rằng có sự tổn thương trong nhân dây thầnkinh mặt do sự kích thích ngược dòng lâu dài từ ngoại biên, và điều này là chonhân vận động dễ bị kích thích quá mức gây ra các cơn co giật mặt

Trong các mạch máu chèn ép thần kinh VII, thường gặp nhất là nhánhTNTD, sau đó là TNSD, ngoài ra còn gặp các nhánh của động mạch thân nền,TNT…

Ngoài ra trong y văn cũng ghi nhân một số trường hợp co giật nửa mặtthứ phát sau những nguyên nhân khác:

- U, nang chèn ép vùng góc cầu tiểu não

- Dị dạng mạch máu vùng góc cầu tiểu não

- Sau liệt Bell’s

- Những thương tổn vùng thân não: đột quị, thoái hóa myelin, chấnthương, mảng xơ cứng trong bệnh xơ cứng rải rác.

1.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ CO GIẬT NỬA MẶT:

Co giật nửa mặt được chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác bệnh sử vàkhám lâm sàng Phương tiện hình ảnh học chủ yếu là MRI, có tác dụng loại trừmột số thương tổn hiếm gặp gây ra co giật nửa mặt thứ phát Ngoài ra trên MRItrước mổ ta có thể xác định được dấu hiệu xung đột mạch máu thần kinh

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng có thể chia làm 2 nhóm: điển hình và không điểnhình, triệu chứng điển hình của bệnh lý co giật nửa mặt:

- Cơn co giật đầu tiên xuất hiện ở mi mắt, sau đó lan ra cơ vòng mi, các

cơ vùng nửa trên mặt, cơ vòng miệng Một số trường hợp nặng có thể co giật

cả cơ bám da cổ

- Cơn co giật thường xuất hiện tự phát, các cơ giật liên tục khoảng 20-30giây sau đó trở về bình thường Một số trường hợp bệnh nhân để ý thấy cơn cogiật xuất hiện nhiều hơn khi lo lắng, mất ngủ Các trường hợp nặng các cơ cogiật liên tục làm cho mặt bệnh nhân méo về một bên và mắt bị nhắm liên tụcgây hạn chế tầm nhìn

- Các cơn co giật chỉ xuất hiện ở một bên mặt và không gây đau Ngoài

ra cơn co giật cũng có thể xuất hiện cả trong lúc ngủ

Các trường hợp không điển hình, cơn co giật có thể xuất hiện đầu tiên ở

cơ vòng miệng sau đó lan ra cả một bên mặt

Ngoài ra, bệnh nhân có thể than phiền vì một số triệu chứng đi kèm cơn

co giật mặt như chóng mặt hoặc bệnh nhân nghe được những âm thanh “láchcách” nhỏ xuất hiện trong cơn co giật mặt và cùng bên với bên bị bệnh [65].Bệnh gây ra những ảnh hưởng về chức năng như hạn chế tầm nhìn, gây khó

khăn khi đọc sách hay lái xe, một than phiền rất hay gặp là cơn co giật mặt gâykhó khăn và mất tự tin khi giao tiếp làm ảnh hưởng đến công việc làm ăn,trường hợp nặng có thể gây trầm cảm, mất ngủ.

1.4.2 Cận lâm sàng:

Tất cả các trường hợp co giật mặt đều phải chụp MRI không có thuốctương phản nhằm loại trừ một số thương tổn gây ra triệu chứng co giật nửa mặt.Thông thường bệnh nhân được chụp một chuỗi xung 3D T2 có độ phân giảicao phóng đại các cấu trúc vùng góc cầu tiểu não Đây là chuỗi xung quan trọnggiúp ta có thể thấy được dấu hiệu của sự xung đột mạch máu thần kinh tại gốcxuất phát của phức hợp dây thần kinh VII, VIII [16]

Năm 2013, tác giả Trần Hoàng Ngọc Anh [1] báo cáo cho thấy tỉ lệ pháthiện mạch máu chèn vào dây thần kinh VII trên MRI trước mổ với các chuỗixung MRA TOF 3D, True FISS, T2 BFFE 3D là 88% Năm 2015, Jia [29] công

bố kết quả phát hiện mạch máu chèn ép lên dây thần kinh VII trong MRI trước

mổ kết hợp 2 chuỗi xung 3D-TOF và 3D-CISS lên đến 94,45%

Hình 1 10 MRI trong co giật nửa mặt

“Nguồn: Sindou, 2009” [57]

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt:

Có một số tình trạng có dấu hiệu lâm sàng gần giống với bệnh lý co giậtnửa mặt cần phân biệt lúc làm chẩn đoán:

- Chứng co giật mi mắt (Bleopharospasm): cơ vòng mi bị co giật, thườngxảy ra ở cả 2 bên, tuy nhiên 2 bên xảy ra các cơn co giật cơ không đồng bộ.Một đặc điểm khác phân biệt với bệnh lý co giật nửa mặt là khi cơn co giật mimắt xảy ra nhãn cầu thường bị hạ thấp (Charcot’s sign) trong khi cơn co giật

mi mắt trong co giật nửa mặt nhãn cầu bị kéo lên trên (Babinski sign)

- Các rối loạn vận động muộn (Tardive dyskinesias): xảy ra trên nhữngbệnh nhân dùng thuốc an thần hay thuốc kháng dopamin kéo dài Các cơn cogiật này thường xảy ra theo một kiểu nhất định ở cơ xung quanh miêng, cơthân, cơ cổ, cơ chi

- Rối loạn vận động do thói quen (Motor tics): các cơn co giật các cơngắn lặp lại theo một kiểu nhất định, nếu cố gắng tập trung, bệnh nhân có thểhạn chế được cơn co giật Các cử động bất thường là chớp mắt, co thắt các cơmặt

- Động kinh cục bộ vùng mặt: thường các cơn co giật xảy ra không theotrình tự xuất hiện của bệnh co giật nửa mặt, tuy nhiên một số trường hợp cầndùng điện não đồ để phân biệt

- Hiện tượng tái tạo bất thường của dây thần kinh mặt sau một chấnthương trước đó

- Rung giật bó cơ mặt: biểu hiện bằng các cơn rung giật cơ nhẹ vùng mặtlăn tăn như gợn sóng Thường tự hết trong vài ngày hoặc vài tuần, có thể nặngthêm khi kiệt sức, mất ngủ hay uống quá nhiều cà phê

1.5 ĐIỀU TRỊ:

Đối với các trường hợp nhẹ, mới bị, có thể theo dõi và điều trị nội khoavới một số thuốc như Carbamazepin, Phenytoin, Baclofen tuy nhiên hiệu quảrất ít Cho đến hiện nay có 2 phương pháp điều trị chính đó là tiêm Botulinumtoxin vào các cơ vùng mặt, và vi phẫu thuật giải ép vi mạch [24], [65]

1.5.1 Điều trị co giật nửa mặt bằng tiêm Botulinum toxin:

Botulinum toxin là một loại độc tố gây liệt cơ, nó được dùng để điều trị

co giật nửa mặt năm 1980 đầu tiên ở Hoa Kì, và được Cơ Quan Thuốc và ThựcPhẫm Hoa Kì (FDA) chứng nhận năm 1989

Botulinum toxin ức chế tiết acetylcholin tiền synap tại điểm nối thần kinh

cơ, từ đó ức chế co cơ nên khi tiêm vào trong cơ, sẽ làm các cơ bị liệt, nếu tiêmđúng cách với liều lượng phù hợp sẽ giúp cải thiện triệu chứng và khá an toàn

Năm 2015, Sorgun [59] công bố kết quả nghiên cứu cũng như tổng kết yvăn về phương pháp điều trị bằng Botulinum toxin cho thấy tỉ lệ cải thiện triệuchứng sau tiêm là 94,3%, mức độ cải thiện dao động từ 73% đến 96,9% Thờigian đạt hiệu quả sau tiêm thuốc trung bình là 8 ngày, thời gian hiệu quả giảmcơn co giật mặt kéo dài trung bình theo tổng kết y văn là 15,7 tuần, trong nghiêncứu của ông là 14,8 tuần Một số biến chứng của tiêm Botulinum toxin vào cơmặt có thể xảy ra như sụp mi, yếu cơ mặt, song thị, khô mắt, phù quanh mắt,máu tụ tại chổ Trong đó, tỉ lệ trung bình của sụp mi là 23,7%, yếu cơ mặt là26,8%

Như vậy phương pháp điều trị bằng cách tiêm Botulinum toxin chỉ làđiều trị triệu chứng chứ không điều trị nguyên nhân Bên cạnh các tác dụng phụcủa thuốc, phương pháp này chỉ mang tính tạm thời, và cơn co giật mặt thườngtái phát sau một thời gian ngắn Nó có thể được coi là giải pháp đầu tiên nhưngkhông phải là một giải pháp triệt để mang lại hiệu quả hết bệnh lâu dài chobệnh nhân

1.5.2 Điều trị co giật nửa mặt bằng vi phẫu thuật giải ép vi mạch:

Phẫu thuật giải ép vi mạch sau khi phát triển bởi Jannetta [28], đã nhanhchóng chứng minh hiệu quả của nó trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt Chođến ngày nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước chothấy đây là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả

Phương pháp phẫu thuật này được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật,mục tiêu là giải thoát sự chèn ép của mạch máu lên dây thần kinh mặt bằngcách di dời mạch máu ra khỏi vị trí chèn ép, đặt một mẫu vật liệu đệm (Ivalonhoặc Teflon) vào giữa ngăn không cho mạch máu tiếp xúc và chèn vào dây thầnkinh mặt.

Năm 2012, Miller [44] tổng kết y văn, ông phân tích 22 công trình nghiêncứu về hiệu quả và độ an toàn của phương pháp vi phẫu thuật giải ép vi mạchtrên 5700 bệnh nhân co giật nửa mặt Kết quả cho thấy, tỉ lệ hết triệu chứng cogiật cơ mặt trung bình là 91%, với thời gian theo dõi trung bình khoảng 3 năm

Đa số các công trình nghiên cứu cho thấy có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân bị tái phátsau điều trị và nguyên nhân thường được cho là do giải ép chưa đầy đủ, còn cónhững động mạch và tĩnh mạch chưa được phát hiện, mạch máu bị trượt ra khỏicấu trúc đệm vè chèn trở lại dây VII, dây VII bị chèn bởi chính mẩu Teflon(hoặc Ivalon)

Một số biến chứng của phẫu thuật giải ép vi mạch [24]:

- Giảm thính lực sau mổ (hoàn toàn khoảng 13%, giảm một phần thínhlực 6%)

- Liệt mặt sau mổ (thoáng qua 18%, vĩnh viễn 6%)

- Tổn thương dây IX, X gây khàn giọng, nuốt khó

1.5.3 Ứng dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật giải ép vi mạch:

Với nỗ lực ngày càng hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật, ứng dụng các tiến

bộ về trang thiết bị y khoa giúp cho phẫu thuật giải ép vi mạch được an toàn

hơn, thuận lợi và chính xác hơn, vai trò hỗ trợ của nội soi trong phẫu thuật sọnão nói chung và phẫu thuật giải ép vi mạch nói riêng đã được các phẫu thuậtviên thần kinh đặt ra và bàn luận [9], [18], [60], [62], tất cả đều cho rằng nộisoi có lợi thế lớn đối với các phẫu trường sâu nói chung và trong phẫu thuậtgiải ép vi mạch vùng góc cầu tiểu não nói riêng Lợi thế đó dựa vào những đặcđiểm riêng biệt của dụng cụ nội soi là: 1) tăng chiếu sáng khi đưa nguồn sángđến gần với mục tiêu, 2) quan sát rõ ràng và chi tiết nhờ tiếp cận gần sát vớicấu trúc quan tâm, 3) mở rộng góc nhìn hiệu ứng mắt cá, thay đổi hướng nhìnnhờ các ống soi có độ góc [49], [61].

Hình 1 11 Các hướng nhìn của nội soi trong phẫu thuật giải ép vi mạch

“Nguồn: Nakaji, 2005” [47]

Với những lợi điểm đã trình bày, n ội soi trở thành một công cụ quantrọng trong phẫu thuật thần kinh, mở ra một hướng phát triển mới cho chuyênngành Việc sử dụng hệ thống nội soi tập trung vào 3 mục tiêu chủ yếu là 1)kiểm tra đánh giá, 2) quan sát làm rõ, 3) thao tác can thiệp [63] Việc ứng dụngnội soi vào mục tiêu nào còn phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật khác nhau

Cho tới hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu báo cáo ứng dụngnội soi vào phẫu thuật giải ép vi mạch Hầu hết đều cho rằng nội soi có tác dụng

hỗ trợ tốt trong việc quan sát và giúp xác định chính xác vị trí xung khắc mạchmáu thần kinh trước khi tiến hành giải ép và thực hiện kiểm tra sau khi giải épnhằm xác định việc giải ép đã đủ chưa [10], [14], [17], [19], [27], [69] Bên

cạnh đó cũng có một số ít báo cáo khác của các tác giả sử dụng nội soi làmcông cụ chính thực hiện thao tác giải ép vi mạch [20], [46].

Hình 1 12 Mạch máu chèn vào dây VII quan sát bằng nội soi

“Nguồn: Ishikawa, 2015” [27]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả bệnh nhân co giật nửa mặt đã được thực hiện phẫu thuật giải ép vimạch có ứng dụng nội soi hỗ trợ trong mổ

Địa điểm: khoa Ngoại thần kinh Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

Thời gian: từ tháng 7/2017 đến tháng 4/ 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Co giật nửa mặt phân độ SMC từ II trở lên

- Thời gian bị co giật mặt kéo dài trên 6 tháng

- MRI không có thương tổn nội sọ

- Bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật sau khi được giải thích về các hướngđiều trị, phương pháp phẫu thuật, nguy cơ phẫu thuật, tỉ lệ thành công của phẫuthuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Co giật nửa mặt sau một tình trạng liệt mặt trước đó

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu bằng phương pháp mô tả hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu: 40 trường hợp.

2.2.3 Phương pháp tiến hành:

2.2.3.1 Thu thập số liệu: Bệnh nhân được thu thập theo một mẫu thống nhất.

a Dữ kiện lâm sàng: thu thập bằng cách hỏi bệnh sử và khám lúc nhập viện.

- Tuổi: là biến định lượng, tính theo năm sinh dương lịch

- Giới: là biến nhị giá, gồm các giá trị mã hoá: (1) nam; (2) nữ, theo giớitính ghi trên hồ sơ bệnh án

- Bên co giật: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị mã hoá: (1) trái; (2) phải

- Thời gian khởi phát: là biến định lượng, tính bằng tháng, dựa vào khaithác bệnh sử, tính từ lúc có cơn co giật cơ mặt đầu tiên xuất hiện cho đến lúcphẫu thuật

- Cơ khởi phát: là biến danh định, thu thập bằng khai thác bệnh sử, là cơxuất hiện cơn co giật đầu tiên Mã hoá: (1) cơ mi mắt; (2) cơ vòng miệng

- Tiền căn tiêm botulinum toxin trước đó: là biến danh định, gồm 3 giátrị được mã hoá: (0) chưa chích; (1) đã chích rồi và vẫn còn tác dụng, (3) đãchích và không còn tác dụng, thu thập bằng khai thác bệnh sử

- Tiền căn phẫu thuật giải ép vi mạch: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1)có; (0) không, thu thập bằng cách khai thác bệnh sử

- Độ nặng co giật mặt: là biến thứ tự, phân độ I; II; III; IV theo thangđiểm SMC [34], được thu thập bằng cách khám lúc bệnh nhân nhập viện

- Giảm thính lực đi kèm: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1) có; (0) không,dựa vào khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

- Âm thanh lạ trong tai: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1) có; (0) không,dựa vào khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, bệnh nhân khai có tiếng động lạtrong tai

- Chảy nước mắt: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1) có; (0) không, dựa vàokhai thác bệnh sử và khám lâm sàng

- Yếu tố làm phiền bệnh nhân nhiều nhất: là biến danh định, gồm: (1)hạn chế chức năng nhìn (khó khăn khi đọc sách, lái xe, xem ti vi); (2) gây tâm

lý ức chế; (3) gây mất ngủ; (4) gây ảnh hưởng đến công việc (khi bệnh nhânphải đeo khẩu trang lúc làm việc hoặc phải chuyển đổi công việc), dựa vào khaithác bệnh sử

ĐỘ ĐẶC ĐIỂM

I Co giật khu trú ở các cơ mi mắt

II Co giật thêm các nhóm cơ khác (cơ gò má, cơ trán, cơ bám da cổ)

III Co giật gây ảnh hưởng chức năng nhìn (gây khó đọc, khó lái xe, khóxem ti vi)

IV Mất đối xứng nét mặt 2 bên, cơ vòng mắt co giật liên tục khiến bệnhnhân không thể mở mắt bình thường được

- Số lượng vị trí trên dây thần kinh VII bị chèn ép: là biến định lượng,dựa vào quan sát dưới nội soi, kết quả là 0, 1, 2, 3…

- Đặc điểm vị trí chèn: là biến danh định, dựa vào quan sát dưới nội soi,gồm 3 trường hợp

+ (1) Gốc xuất phát khỏi thân não: vị trí chèn trong khoảng 10mm tính

từ điểm dây thần kinh mặt đi ra khỏi thân não

+ (2) Thân dây thần kinh mặt: điểm tiếp xúc nằm ngoài vị trí trên

+ (3) Cả 2 vị trí trí trên

- Hướng chèn ép: là biến danh định, thu thập thông qua quan sát dưới nộisoi, gồm: (1) mặt dưới; (2) mặt trước; (3) mặt trên; (4) giữa dây VII và dâyVIII, (5): dưới và giữa dây VII – VIII

- Thời gian phẫu thuật: là biến định lượng, tính bằng phút

- Đánh giá kết quả phẫu thuật: là biến danh định, bằng cách khám lâmsàng, so sánh thang điểm SMC trước và sau mổ, bao gồm các giá trị:

(0) hết: không còn cơn co giật

(1) giảm: cơn co giật mặt còn và giảm ít nhất 1 điểm so với trước mổ.(2) thất bại: khi độ nặng không thay đổi, hoặc nặng hơn

(3) tái phát: Nếu trong quá trình theo dõi cơn co giật mặt tăng trở lại ítnhất 1 điểm theo thang điểm SMC sau khi đã được đánh giá là giảm hoặc hếttrước đó (không tính lần đánh giá ngay sau mổ)

e Biến chứng:

- Tử vong: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị là (1) có; (0) không, có khi nó làmột biến chứng của phẫu thuật nếu xảy ra trong mổ hoặc trong giai đoạn hậuphẫu, mà nguyên nhân có liên quan đến phẫu thuật

- Máu tụ: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị là (1) có; (0) không, đánh giá bằngchụp cắt lớp vi tính kiểm tra 2 giờ sau phẫu thuật, nếu không có máu tụ hoặcmáu tụ do những nguyên nhân rõ ràng không liên quan đến phẫu thuật, (ví dụ:

té trong lúc nằm viện) thì được tính là không có biến chứng máu tụ

- Liệt mặt: là biến thứ tự, gồm các giá trị 1, 2, 3, 4, 5, 6, đánh giá bằngkhám lâm sàng và phân đô liệt mặt làm 6 độ theo House & Brackmann [23];(0) không có liệt mặt

- Nhiễm trùng vết mổ: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị là (1) có; (0) không,

có nhiễm trùng khi khám vết mổ có dịch đục hoặc mủ, xét nghiệm máu có bạchcầu và CRP tăng cao hơn giá trị bình thường

ĐỘ CHỨC NĂNG MÔ TẢ

1 Bình thường Chức năng hoàn toàn bình thường

2 Rối loạn nhẹ

- Đại thể: yếu kín đáo, nét mặt bình thường khi nghĩ

- Cử động: nhăn trán được, mắt nhắm kín khi cố gắng,miệng bất đối xứng nhẹ

3 Rối loạn trung

bình

- Đại thể: dễ nhận thấy nhưng không bất đối xứng nhiều

- Cử động: nhăn trán được, mắt nhắm kín khi cố gắng,miệng bất đối xứng khi cử động hết mức

4 Rối loạn trung

- Cử động: không nhăn trán được, mắt nhắm không kín

6 Liệt hoàn toàn Hoàn toàn không có cử động.

Bảng 2 2 Phân độ lâm sàng liệt mặt theo House và Brackmann

“Nguồn: Greenberg, 2016” [23]

- Viêm màng não: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị là (1) có; (0) không, khámbệnh nhân có sốt, và cổ gượng, xét nghiệm dịch não tuỷ đạm tăng trên 1g/L,đường trong dịch não tuỷ thấp hơn 50% so với đường huyết cùng thời điểm, và

có bạch cầu trong dịch não tuỷ

- Dò dịch não tủy qua vết mổ: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1) có; (0)không, khám vết mổ có chảy dịch trong, chụp cắt lớp vi tính có khí nội sọ

- Tổn thương dây thần kinh số VIII sau mổ: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị(1) có; (0) không Có khi sau mổ bệnh nhân xuất hiện ù tai mà trước mổ không

có hoặc giảm thính lực so với trước mổ, thu thập dựa vào khám lâm sàng vàđánh giá chủ quan của bệnh nhân về triệu chứng ù tai Bệnh nhân được coi là

có biến chứng giảm thính lực nếu cho tới thời điểm xuất viện, thính lực bênphẫu thuật giảm hơn so với trước mổ, dựa trên đo thính lực đồ

- Khàn tiếng: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1) có;(0) không, đánh giá dựavào khám lâm sàng bệnh nhân có khàn tiếng mới xuất hiện sau mổ hoặc khàntiếng nhiều hơn so với trước mổ và không hồi phục khi xuất viện

- Chóng mặt: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị (1) có; (0) không, thu thậpdựa vào hỏi bệnh

Các biến chứng nếu xảy ra sẽ được theo dõi diễn tiến bằng cách đánh giávào những lần tái khám theo trình tự hậu phẫu 1 tháng, 3 tháng Diễn tiến cácbiến chứng bao gồm: (0) hết hoặc sau mổ không liệt; (1) sau mổ có liệt mặt vàgiảm; (2) sau mổ có liệt mặt và không thay đổi

2.2.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật

a Chuẩn bị hệ thống nội soi

Hệ thống máy nội soi chuẩn bị sẵn được đặt ở phía bên đối diện với bênphẫu thuật mà màn hình hướng về phía phẫu thuật viên để có thể quan sát vàthực hiện thao tác trong mổ Dây nguồn sáng và dây nối máy nội soi với ốngsoi phải đảm bảo vô trùng bằng hấp hoặc bao bằng một bao nhựa vô trùng