Đánh giá kết quả phẫu thuật biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay – bàn tay ở trẻ bại não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH NGÔ ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BIẾN DẠNG QUAY SẤP CẲNG TAY VÀ CO RÚT GẤP CỔ TAY – BÀN TAY Ở TRẺ BẠI NÃO Chuyê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH

NGÔ ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BIẾN DẠNG QUAY SẤP CẲNG TAY VÀ CO RÚT GẤP CỔ TAY – BÀN TAY Ở TRẺ BẠI NÃO

Chuyên Ngành: Chấn thương Chỉnh Hình

Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn: TS.BS Phan Đức Minh Mẫn

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Ngô Anh Tuấn

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng từ viết tắt

Danh mục bảng, hình vẽ, biểu đồ

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

MỞ ĐẦU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Một số hiểu biết về bại não 5

1.1.1 Một số khái niệm về bại não 5

1.1.2 Phân loại bại não 6

1.2 Giải phẫu cẳng tay: 6

1.2.1 Vùng cẳng tay trước 7

1.2.2 Vùng cẳng tay sau 15

1.3 Đặc điểm lâm sàng và phân loại các biến dạng cổ tay 19

1.4 Các phương pháp điều trị biến dạng cẳng tay – bàn tay do di chứng bại não 29

1.4.1 Điều trị bằng thuốc 29

1.4.2 Điều trị bằng các phương pháp vật lý phục hồi 29

1.4.3 Điều trị phẫu thuật 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 35

2.2.2 Các phương pháp phẫu thuật: 36

2.2.3 Đánh giá kết quả điều trị 42

2.3 Kế hoạch thực hiện: 44

2.3.1 Thu thập số liệu: 44

2.3.2 Phân tích và xử lý số liệu: 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: 46

3.1.1 Thời điểm phẫu thuật 46

3.1.2 Giới 47 3.1.3 Đánh giá biến dạng gấp cổ tay theo phân loại của Zancolli 47

3.1.4 Đánh giá tình trạng vận động chủ động của bàn tay 48

3.1.5 Đánh giá tình trạng co cứng các cơ gấp cổ tay và cơ sấp theo thang điểm Ashworth 49

3.1.6 Đánh giá tình trạng các biến dạng phối hợp chi trên: 50

3.1.7 Đánh giá chức năng bàn tay trước phẫu thuật 51

3.2 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng 52

3.2.1 Nhóm biến dạng gấp cổ tay – bàn tay loại IIA 52

3.2.2 Nhóm biến dạng gấp cổ tay – bàn tay loại IIB 52

3.3 Kết quả điều trị 52

3.3.1 Kết quả gần 52

3.3.2 Kết quả xa 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm lâm sàng và những liên quan đến chỉ định phẫu thuật 62

4.1.1 Tuổi, giới 62

4.2 Kết quả điều trị 67

4.2.1 Về kết quả chức năng bàn tay theo thang điểm của House J.H 67

4.3 Về những thất bại, yếu tố ảnh hưởng đến tư thế, vận động cổ tay và biện pháp dự phòng 72

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 73

5.1 Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật 73

CÁC TỪ VIẾT TẮT

FCU flexor carpi ulnaris

FCR flexor carpi radialis

PT pronator teres

PL palmaris longus

GMFCS Gross motor Function Classification System

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang cẳng tay 7

Hình 1.2 Cơ cẳng tay trước (lớp nông) 8

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua cẳng tay 12

Hình 1.4 Các mạch, thần kinh vùng cẳng tay trước 15

Hình 1.5 Cơ vùng cẳng tay sau lớp nông 17

Hình 1.6 Mạch thần kinh khu cẳng tay sau 18

Hình 1.7: Hệ thống phân loại chức năng vận động tổng (GMFCS) [9] 20

Hình 1.8: Co rút gấp cổ tay loại I theo phân loại Zancolli E.A (1968) 24

Hình 1.9: Co rút gấp cổ tay loại II theo phân loại Zancolli E.A (1968) 25

Hình 1.10: Co rút gấp cổ tay loại III theo phân loại Zancolli E.A (1968) 26

Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật 36

Hình 2.2: Đường rạch da trong phẫu thuật cắt bao cân mạc cơ gấp cổ tay trụ, cơ gấp cổ tay quay, gan tay dài 38

Hình 2.3: Cắt bao cân mạc nhóm cơ gấp cổ tay trụ, gấp cổ tay quay, gan tay dài 38

Hình 2.4: Đường rạch da trong phẫu thuật chuyển gân duỗi cổ tay trụ vào gân duỗi cổ tay quay dài và ngắn 39

Hình 2.5: Chuyển gân duỗi cổ tay trụ sang duỗi cổ tay quay ngắn và dài theo kỹ thuật Pulvertaft 40

Hình 2.6: Đường rạch da trong phẫu thuật giải phóng điểm bám gân sấp tròn ở xương quay 40

Hình 2.7: Giải phóng điểm bám gân sấp tròn ở xương quay 41

Hình 2.8: Bệnh nhân mang nẹp nhựa sau mổ 41

Hình 2.9: Bệnh nhân mang nẹp nhựa sau mổ 42

Hình 2.10: Đánh giá bệnh nhân trước mổ 42

Hình 2.11: Đánh giá bệnh nhân sau mổ 43

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm của Ashworth cải tiến 19

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại chức năng của House[18] 22

Bảng 1.3: Phân loại của Zancolli về các biến dạng cổ tay - bàn tay [14] 27

Bảng 1.4: Phân loại của biến dạng quay sấp cẳng tay được mô tả bởi Gschwind và Tonkin [31] 28

Bảng 3.1 Khả năng nắm và mở bàn tay chủ động (n = 52) 48

Bảng 3.2 Mức độ co cứng các cơ gấp cổ tay và cơ sấp tròn 49

Bảng 3.3 Tỷ lệ biến dạng sấp cẳng tay theo phân loại Gschwind và Tonkin (1992) 50

Bảng 3.4 Đ ánh giá chức năng bàn tay trước phẫu thuật theo phân loại của House (n = 52) 51

Bảng 3.5 Kết quả phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau 3 tháng theo phân loại của Gschwind C.R và Tonkin (n = 46) 53

Bảng 3.6 Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 3 tháng 54

Bảng 3.7 Kết quả phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay sau mổ 6 tháng theo phân loại của Gschwind C.R và Tonkin (n = 46) 55

Bảng 3.8 Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 6 tháng 56

Bảng 3.9 Kết quả xa phục hồi biến dạng quay sấp cẳng tay theo phân loại của Gschwind C.R JH (n = 46) 57

Bảng 3.10 Kết quả xa phục hồi duỗi cổ tay khi duỗi các ngón tay (n=50) 58

Bảng 3.11 Kết quả xa gấp cổ tay chủ động khi duỗi các ngón tay 59

Bảng 3.12 Đánh giá chức năng bàn tay theo phân loại của House sau 1 năm 60

Bảng 3.13 So sánh kết quả điều trị theo thời điểm phẫu thuật (n = 50) 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi 46Biểu đồ 3.2 Kết quả theo giới 47Biểu đồ 3.3 Phân loại biến dạng gấp cổ tay theo Zancolli 47

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Cerebral palsy

Pronator teres muscle

Flexor carpi radialis muscle

Palmaris longus muscle

Flexor carpi ulnaris muscle

Flexor digitorum superficialis

muscle

Flexor digitorum profundus

muscle

Flexor pollicis longus muscle

Pronator quadratus muscle

Cơ gấp cổ tay quay dài

Cơ gan tay dài

Cơ gấp cổ tay trụ

Cơ gấp chung các ngón nông

Cơ gấp sâu các ngón tay

Cơ gấp ngón cái dài

Cơ sấp vuông Động mạch quay Động mạch trụ Thần kinh quay Thần kinh giữa Thần kinh trụ Xương quay Xương trụ

Hệ thống phân loại tổng chức năng vận động

Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến2,3‰ tổng trẻ sơ sinh sống Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8

‰, chiếm 31,7% tổng số trẻ tàn tật [10] Các thương tổn ở não có thểxảy ra trước sinh, trong quá trình sinh hoặc sau sinh với các biểu hiện

co cứng hoặc rối loạn vận động hoặc phối hợp tùy thương tổn ở vùngtháp hay ngoài tháp Những thương tổn này không tiến triển nặngthêm khi trẻ lớn Trên lâm sàng, các biến dạng về vận động ngày càngnặng hơn do sự phát triển bất cân xứng giữa hệ thống cơ với khungxương Những biến dạng nhẹ lúc trẻ còn nhỏ không được điều trị,càng về sau càng nặng [6]

Khảo sát bệnh nhân bị bại não, chúng tôi ghi nhận các biến dạng ởchi trên bệnh nhân bại não thường gặp là biến dạng co rút gập cổ tay –ngón tay, sấp cẳng tay, khép ngón cái Những biến dạng này là hậu quảcủa sự mất đồng vận giữa các nhóm cơ, gây trở ngại trực tiếp cho bệnh

song song, khung xe… Các biến dạng này có thể được cải thiện phầnnào thông qua các liệu trình điều trị vật lý trị liệu và điều trị phẫu thuật.

Phẫu thuật để điều trị di chứng bại não được Tubby khởi xướng từnhững năm đầu thế kỷ XX Tác giả dựa trên nguyên tắc giải phóng các

cơ bị co rút, chuyển gân của những cơ lành để tăng cường hoặc thay thếcho các cơ yếu và làm tăng độ vững của các khớp

Năm 1968, Zancolli E.A đã phân các biến dạng vùng cổ bàn taythành 3 loại khác nhau tùy theo mức độ nặng nhẹ[14] Trong đó loại I và

II được công nhận là đối tượng tốt nhất cho kết quả khả quan khi chỉđịnh phẫu thuật

Biến dạng quay sấp cẳng tay thường xuất hiện ở trẻ bại não.Nguyên nhân gây các biến dạng này do sự mất cân bằng giữa sự cocứng của cơ sấp tròn và sấp vuông, yếu hoặc liệt cơ ngửa Các biếndạng thường bị bỏ qua bởi bố mẹ và bác sĩ, những người chăm sócbệnh nhân thường chú ý đến các biến dạng về chi dưới nhiều hơn Họthường chú ý đ ến quá trình trẻ biết đi, các vấn đề liên quan đến dáng

đi và khả năng đứng ngồi của trẻ Năm 1992, Gschwind và Tonkin đãđưa ra phân loại về biến dạng quay sấp cẳng tay tuỳ vào mức độ ngửacủa bàn tay [31] Ngày nay, phân loại này được áp dụng rộng rãi trongviệc thăm khám cũng như điều trị biến dạng này

Tại các trung tâm phục hồi chức năng ở Việt Nam, bại não chiếm

tỷ lệ từ 20 – 70% trong tổng số trẻ tàn tật [7] Tuy nhiên, việc điều trịchưa có sự kết hợp hệ thống giữa phẫu thuật, vật lý phục hồi, các cơ sởsản xuất các phương tiện hỗ trợ cho bệnh nhân bại não sau phẫu thuật,hơn hết là từ phía kinh phí của gia đình người bệnh Do đó gây khó khăntoàn diện trong việc điều trị từ lúc bệnh lý được phát hiện cho đến lúc trẻ

trưởng thành Một số nghiên cứu đã được đăng tải mà chúng tôi thamkhảo được cũng chỉ giới hạn ở điều tra dịch tễ và đánh giá kết quả củađiều trị theo vùng, miền Tại một số bệnh viện, phẫu thuật chỉnh hìnhcũng đã được triển khai để điều trị bại não nhưng chủ yếu tập t rung giảiquyết các biến dạng ở chi dưới [9], đối với những biến dạng ở chi trên,điều trị phẫu thuật cũng như phục hồi sau phẫu thuật còn thấp.

Từ những yếu tố đó, chúng tôi lựa chọn đề tài: “Đánh giá kết quả

điều trị phẫu thuật biến dạng quay sấp cẳng tay và co rút gấp cổ tay

– bàn tay ở trẻ bại não”.

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng đối với biến dạng quay sấp cẳng tay vàbiến dạng co rút gấp cổ tay, chỉ định phẫu thuật cho những biến dạng này

- Đánh giá, theo dõi kết quả về phối hợp vận động cầm nắm, sấpngửa và phục hồi chức năng sau mổ 3 tháng, 6 tháng và 1 năm

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Một số khái niệm về bại não

Bại não là một bệnh lý do thương tổn không tiến triển từ rất sớm ở

hệ thần kinh trung ương Bại não là do sự phát triển bất thường hoặc tổnthương các vùng của não điều khiển sự chuyển động, sự cân bằng, và tưthế [11] Hầu hết các vấn đề xảy ra trong quá trình mang thai Tuy nhiên,bại não cũng có thể xảy ra trong khi sinh, hoặc ngay sau khi sinh.Thường thì nguyên nhân là không rõ [10] [11] [12] Các yếu tố nguy cơbao gồm sinh non, sinh đôi, nhiễm trùng nhất định trong quá trình mangthai như toxoplasmosis hay rubella, tiếp xúc với thủy ngân trong thờigian mang thai, sanh khó, và chấn thương đầu trong những năm đầu tiêncủa cuộc sống [7] [9] [12] [13] Khoảng 2% các trường hợp được cho là

do nguyên nhân di truyền [13] Một số tiểu loại được phân loại dựa trêncác vấn đề cụ thể hiện nay

Bại não là một nhóm các rối loạn vận động thường xuyên xuấthiện trong thời thơ ấu Các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau giữacon người Thông thường bao gồm: phối hợp vận động kém, co cứng,

cơ bắp yếu, khó nuốt hoặc khó nói, và run Trẻ bị bại não cũng có thể

có vấn đề khó khăn với cảm giác, thị giác và thính giác Thường các

em bé bị bại não chậm biết lăn qua, ngồi, bò, đi như những đứa trẻkhác cùng lứa tuổi Gặp khó khăn trong khả năng suy nghĩ và co giật

có khả năng xảy ra trong khoảng một phần ba trẻ em bị bại não Cáctriệu chứng có thể được phát hiện và biểu hiện rõ hơn trong vài năm

1.1.2 Phân loại bại não

Bại não đã được ghi nhận trong lịch sử với những mô tả đầutiên đư ợc biết đến trong công việc của Hippocrates trong thế kỷthứ V trước công nguyên [12] Nghiên cứu mở rộng cho tình trạngnày bắt đầu vào thế kỷ 19 bởi William John Little, sau đó nó đượcgọi là bệnh “Little” [12] William Osler đầu tiên đặt tên nó là "bạinão" từ tiếng Đ ức "Zerebrale Kinderlähmung" (tê liệt vùng não ởtrẻ em) [12]

Phân loại bại não đầu tiên được Freud đưa ra vào năm 1892 Chođến nay, đã có nhiều cách phân loại bại não được sử dụng Bại não đượcphân loại theo các loại suy giảm vận động của các chi hoặc cơ quan, vàbằng cách hạn chế các hoạt đ ộng của một người bị ảnh hưởng có thểthực hiện được

Trên lâm sàng, bại não có ba loại chính do suy giảm vận động: Cocứng (chiếm 70% - 80%), múa vờn (10% - 20%), mất khả năng đi ềukhiển động tác, mất trương lực cơ [6] [7] [10] Ngoài ra có một loại hỗnhợp cho thấy một sự kết hợp của các loại khác Sự phân loại này cũngphản ánh lên các vùng của não bị tổn thương, hư hại Trong đó thể cocứng là đối tượng tốt nhất cho các phẫu thuật chỉnh hình

1.2 Giải phẫu cẳng tay:

Vùng cẳng tay là tất cả phần mềm bọc xung quanh 2 xươngcẳng tay Vùng cẳng tay được giới hạn ở trên là đường vòng dưới nếpkhuỷu 3 cm, ở dưới là đường vòng ngang qua nếp gấp cổ tay xa nhất

2 xương cẳng tay cùng màng gian cốt chia vùng cẳng tay ra thành 2vùng nhỏ là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau

1.2.1 Vùng cẳng tay trước

1.2.1.1 Cấu tạo lớp nông

- Da và tổ chức dưới da: da mỏng, mịn, di động dễ dàng Tổ chứcdưới da mỏng ở nam, dày ở nữ và trẻ nhỏ Trong lớp này có mạchthần kinh nông: tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ởtrong và tĩnh mạch giữa cẳng tay 3 tĩnh mạch này lên khuỷu tay gópphần tạo mạng lưới tĩnh mạch Thần kinh nông là các nhánh bì củathần kinh cơ bì ở ngoài và thần kinh bì cẳng tay ở trong

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang cẳng tay

Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Mạc nông bọc xung quanh cẳng tay Ở trên liên tiếp với mạckhuỷu trước dày ở trên, mỏng ở dưới và tách ra 2 vách gian cơ tới bámvào bờ sau xương quay và xương trụ Các vách này cùng với 2 xươngcẳng tay và màng gian cốt chia cẳng tay ra thành 2 vùng trước và sau.

1.2.1.2 Các cơ vùng cẳng tay trước

Có nhiều cơ và được sắp xếp làm 4 lớp

1.2.1.2.1 Lớp nông

Có 4 cơ

- Cơ sấp tròn: cơ này có 2 bó, một bó bám từ mỏm trên ròng rọcxương cánh tay, một bó bám vào mỏm vẹt xương trụ Cả hai bó trênchạy chếch xuống dưới và ra ngoài, luồn dưới cơ ngửa dài tới bám vàogiữa mặt ngoài của xương quay Tác dụng gấp cẳng tay và sấp bàn tay

Hình 1.2 Cơ cẳng tay trước (lớp nông)

Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

- Cơ gan tay lớn (cơ gấp cổ tay quay): bám từ mỏm trên ròng rọcchạy xuống bám vào nền xương đốt bàn tay II phía gan tay Có tác dụnggấp cổ tay và khuỷu, dạng cổ tay.

- Cơ gan tay bé (cơ gan tay dài): bám từ mỏm trên ròng rọc rồichạy xuống dưới gân cơ này toả ra bám vào mặt trước dây chằng vòng

cổ tay và cân gan tay Có tác dụng căng cân gan tay và gấp nhẹ cổ tay

- Cơ trụ trước hay cơ gấp cổ tay trụ: cơ này có 2 bó bám từmỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu Rồi cả 2 bó chạy dọc theo bờtrong cẳng tay xuống dưới bám vào xương đậu, xương móc vàxương đất bàn tay III Động tác gấp và khép cổ tay

1.2.1.2.2 Lớp giữa

Có cơ gấp nông các ngón tay: cơ này có 2 bó, một bó bám vàomỏm trên ròng rọc và mỏm vẹt, một bó bám vào bờ trước xươngquay Giữa hai bó trên tạo thành cung cơ gấp chung nông, rồi chạyxuống tới cổ tay thì gân cơ này chia làm 4 bó gân: 2 bó gân cho ngóntrỏ và ngón út thì ở sâu, 2 bó gân cho ngân giữa và ngón nhẫn thì ởnông, mỗi bó gân tách ra làm 2 chẻ để bám vào mặt bên đốt II củacác ngón tay II, III, IV, V Động tác gấp đốt 1, đốt 2 các ngón tay từngón 2 đến ngón 5 và gấp cổ tay

1.2.1.2.3 Lớp sâu

Có 2 cơ

- Cơ gấp sâu các ngón tay: bám từ mỏm vẹt, 1/3 trên mặt trước và

mặt trong xương trụ, bờ trong xương quay và màng trên cốt rồi chạyxuống tới 1/3 dưới cẳng tay, thì cũng tách ra làm 4 bó gân rồi 4 bó nàycũng chui qua ống cổ tay vào gan tay, ở ngón tay thì mỗi bó gân của

tận vào đốt III của các ngón tay Động tác gấp đốt 3 các ngón tay từngón 2 đến ngón 5 và gấp cổ tay.

- Cơ gấp dài ngón cái: bám từ giữa mặt trước xương quay, xuống dưới

gân cơ chạy qua ống cổ tay vào mô cái, đi giữa hai bó cơ ngắn gấp ngón cáitới bám vào đốt II ngón cái Động tác gấp ngón 1

* Liên quan:

Ở 1/3 trên động mạch đi dọc theo bờ trong cơ ngửa dài nằm trên cơngửa ngắn rồi bắt chéo trước cơ sấp tròn động mạch nằm trong chẻ gân cơsấp tròn dây thần kinh quay ở ngoài động mạch (trong bao cơ ngửa dài)

Ở 1/3 giữa cơ sấp tròn đã bám vào xương, động mạch nằm giữa cơngửa dài và cơ gan tay lớn nằm trên cơ gấp dài ngón cái, dây thần kinh

quay đi phía ngoài động mạch rồi vòng quanh xương quay dưới cơ ngửadài để chạy ra sau.

Ở 1/3 dưới động mạch ở giữa gân cơ ngửa dài và gân cơ gan tay lớn

Ở cổ tay động mạch vòng quanh mỏm trâm quay ra sau rồi quahõm lào giải phẫu (do gân duỗi ngắn và duỗi dài ngón cái tạo thành), quakhoang liên cốt bàn tay I vào gan tay

* Phân nhánh:

Ở cẳng tay: tách nhánh quặt ngược quay trước

Ở cổ tay: tách nhánh ngang trước cổ tay, nhánh mu cổ tay

Ở bàn tay: tách nhánh quay gan tay, nhánh mu ngón cái

* Vòng nối:

- Nối với động mạch cánh tay qua vòng nối trên lồi cầu

- Nối với động mạch trụ qua các nhánh cơ nhánh ngang trước cổ

tay, nhánh mu cổ tay 2 cung mạch gan tay nông và sâu.

- Nối với động mạch cánh tay qua vòng nối trên lồi cầu

* Tĩnh mạch: có 2 tĩnh mạch đi kèm động mạch

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua cẳng tay

Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

1.2.1.3.2 Động mạch trụ

* Nguyên uỷ: là một trong 2 nhánh cùng của động mạch cánh tay,được tách ra vuông góc với hướng đi của động mạch cánh tay ngangdưới nếp gấp khuỷu 3cm

* Đường đi: chạy chếch từ lồi củ cơ nhị đầu tới bờ trong cẳng tay (chỗnối 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng tay) rồi từ đó chạy thẳng xuống dọc bờ ngoài

cơ trụ trước đi trước dây chằng vòng cổ tay tới xương đậu vào gan tay

Đường chuẩn đích: là đường vạch đi từ mỏm trên ròng rọc xươngcánh tay đến bờ ngoài xương đậu

ở trong động mạch và trong bao cơ trụ trước.

Ở 1/3 dưới cẳng tay: động mạch trụ ở nông giữa gân cơ trụ trước

và cơ gấp nông trên cơ sấp vuông Thần kinh trụ ở trong động mạch

• Ở cổ tay, động mạch chạy ngoài xương đậu trên dây chằng vòng

cổ tay, dây thần kinh trụ ở trong động mạch

Nhánh ngang trước cổ tay Nhánh trụ gan tay

* Vòng nối: nối với động mạch cánh tay và động mạch quay quavòng nối trên lồi cầu và trên ròng rọc

1.2.1.3.4 Thần kinh trụ

Từ rãnh ròng rọc khuỷu lách giữa 2 bó của cơ trụ trước ra trước rakhu cẳng tay trước (trong bao cơ trụ trước) chạy dọc phía trong độngmạch trụ, rồi đi trước dây chằng vòng cổ tay vào gan tay tách 2 nhánhcùng nông và sâu

1.2.1.3.5 Dây thần kinh giữa

Từ rãnh nhị đầu trong, nằm ở trong động mạch cánh tay rồi láchgiữa 2 bó cơ sấp tròn, chui dưới cung cơ gấp nông các ngón tay, bắt chéophía trước động mạch trụ xuống cẳng tay nằm ở mặt sau cơ gấp nông (ởtrong bao cơ gấp nông) và ở giữa cơ gấp nông và cơ gấp sâu tới 1/3 dướicẳng tay khi cơ gấp chung nông chia làm 4 bó thì dây thần kinh giữa đichếch ra ngoài và ra nông nằm trước bó gân cơ gấp ngón trỏ và trongrãnh giữa gân cơ gan tay lớn và gan tay bé (liên quan đặc biệt), ở đâydây thần kinh giữa nằm rất nông chỉ có cân và da che phủ ở mặt trước;đến cổ tay thì nó chui dưới dây chằng vòng cổ tay vào gan tay để phân racác ngành cùng chi phối cho bàn tay

Trên đường đi ở cẳng tay thần kinh giữa tách ra các nhánh vậnđộng cho các cơ vùng cẳng tay trước (trừ cơ trụ trước và 2 bó trong cơgấp chung sâu)

Hình 1.4 Các mạch, thần kinh vùng cẳng tay trước

Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

1.2.2 Vùng cẳng tay sau

1.2.2.1 Cấu tạo

Da mềm, dầy hơn vùng cẳng tay trước và kém di động

Tổ chức tế bào dưới da ở nam mỏng hơn nữ, trong lớp này cómạng lưới tĩnh mạch nhỏ và các nhánh thần kinh nông: thần kinh bì cẳngtay trong ở trong và thần kinh cơ bì ở ngoài

Mạc nông rất dày, nhất là ở phía trên

1.2.2.2 Cơ vùng cẳng tay sau

Có nhiều cơ xếp thành 2 lớp cơ, 1 lớp nông và 1 lớp sâu Lớp

1.2.2.2.1 Lớp nông

* Nhóm ngoài lớp nông có 3 cơ đi dọc phía ngoài xương quay

- Cơ ngửa dài hay cơ cánh tay quay: bám ở bờ ngoài xương cánhtay từ rãnh xoắn đến cách mỏm trên lồi cầu xuống dưới bám vào mỏmtrâm quay, là cơ tuỳ hoành của động mạch quay Động tác gấp cẳng tay

và sấp ngửa cẳng tay khi ở tư thế đối diện

- Cơ quay I hay cơ duỗi cổ tay quay dài : bám từ bờ ngoài xương cánhtay xuống dưới bám vào xương đốt bàn tay II phía mu tay Động tác duỗi vàdạng bàn tay, cố định cổ tay khi gấp - duỗi các ngón tay

- Cơ quay II hay cơ duỗi cổ tay quay ngắn: bám từ mỏm trên lồicầu xuống dưới bám vào mỏm châm đốt bàn tay III ở phía mu tay Độngtác duỗi và dạng cổ tay

* Nhóm sau lớp nông có 4 cơ:

- Cơ khuỷu: bám từ mỏm trên lồi cầu xuống dưới bám vào mặt sau mỏm

khuỷu Coi như 1 phần cơ rộng trong Tác dụng duỗi cẳng tay

- Cơ duỗi các ngón tay hay cơ duỗi chung: bám từ mỏm trên lồicầu Thân cơ chạy rất nông dọc theo bờ trong cơ quay II xuống dướichia làm 4 bó gân cho 4 ngón tay (trừ ngón cái), mỗi bó gân lại chia

ra làm 4 chẻ: một chẻ bám vào nền đốt nhất ngón tay, một chẻ bámvào nền đốt nhì, còn hai chẻ tới bám vào sườn đốt III của các ngóntay II, III, IV, V Tác dụng duỗi ngón tay và cổ tay

- Cơ duỗi ngón út: là cơ nhỏ tăng cường cho cơ duỗi chung, bám

từ mỏm trên lồi cầu chạy xuống đi giữa cơ trụ sau và cơ duỗi chung tới

mu tay thì chạy chếch đến ngón út để bám vào gân cơ duỗi chung Tácdụng duỗi ngón út

- Cơ trụ sau hay cơ duỗi cổ tay trụ: bám từ bờ sau xương trụ, mặtsau xương trụ, mỏm trên lồi cầu xuống dưới bám vào nền xương đất bàn

tay V phía mu tay Tác dụng duỗi và khép bàn tay, cố định cổ tay tronglúc gấp và duỗi ngón tay.

Hình 1.5 Cơ vùng cẳng tay sau lớp nông

Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

1.2.2.2.2 Lớp sâu

Có 5 cơ:

- Cơ dạng dài ngón cái: bám từ màng liên cốt, mặt sau 2 xương

cẳng tay xuống dưới gân cơ dạng dài ngón cái bắt chéo các gân cơ quay

ở phía sau rồi chạy tới bám vào nền xương đốt bàn tay I ở mu tay Tácdụng dạng ngón cái và bàn tay

- Cơ duỗi ngắn ngón cái: bám 1/3 giữa mặt sau 2 xương cẳng tay

và màng liên cốt xuống bám vào đốt I của ngón cái Tác dụng duỗi đốt Ingón cái và dạng bàn tay

- Cơ duỗi dài ngón cái: bám từ 1/3 giữa mặt sau xương trụ, màng liêncốt, gân cơ chạy chếch xuống dưới ra ngoài tới bám vào đốt II của ngón cái,cùng gân cơ duỗi ngắn ngón cái giới hạn nên hõm lào giải phẫu Tác dụng duỗiđất II ngón cái và dạng bàn tay Tác dụng duỗi đất I ngón I và dạng bàn tay.

- Cơ duỗi ngón trỏ: bám từ 1/3 dưới mặt sau xương trụ màng liên cốtxuống dưới bám vào gân cơ duỗi chung của ngón trỏ Tác dụng duỗi đốt 3ngón trỏ

- Cơ ngửa ngắn: cơ này có 2 bó, bó nông bám vào mỏm trên lồi cầu, bósâu bám vào xương trụ (mặt sau hõm Sigma bé) cả hai bó trên quấn vòngquanh đầu trên xương quay rồi tới bám vào cổ xương quay 1/3 trên mặt sau,mặt ngoài mặt trước xương quay Tác dụng ngửa cẳng tay và bàn tay

Hình 1.6 Mạch thần kinh khu cẳng tay sau.

Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

1.2.2.3 Mạch thần kinh

1.2.2.3.1 Động mạch liên cốt sau

Là nhánh sau của động mạch liên cốt

1.2.2.3.2 Thần kinh quay

Nhánh vận động: phân nhánh cho các cơ vùng cẳng tay sau

Nhánh cảm giác: sau khi vòng quanh xương quay chạy ra nông vào mu tay

1.3 Đặc điểm lâm sàng và phân loại các biến dạng cổ tay

Ngày nay, nhằm giúp đánh giá sự vận đ ộng và mức đ ộ cocứng cơ của trẻ bại não, người ta thường dùng “Hệ thống phân loạichức năng vận động tổng” (GMFCS) (hình 1.7) và “Đánh giá độ cocứng theo thang điểm Ashworth cải tiến” (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Thang điểm của Ashworth cải tiến

Nguồn: [9]

0 Không tăng trương lực cơ

1 Tăng trương lực cơ nhẹ, biểu hiện bằng đ ộng tác nắm hoặc

buông thả hay bằng sự đề kháng tối thiểu ở thời điểm cuối củabiên đ ộ chuyển đ ộng khi phần chi chuyển đ ộng gập hay duỗi/dang hay khép

1+ Tăng trương lực cơ nhẹ, biểu hiện bằng động tác nắm, có sự đề

kháng tối thiểu ít hơn phân nửa biên độ chuyển động

2 Tăng trương lực cơ rõ rệt trong phần lớn biên độ chuyển động

nhưng phần tổn thương còn chuyển động dễ dàng

3 Tăng trương lực cơ rất nhiều, cử động thụ động khó khăn

4 Phần cơ bị tổn thương cứng đơ, dang hay khép

Hình 1.7: Hệ thống phân loại chức năng vận động tổng (GMFCS) [9]

Việc sử dụng hệ thống phân loại chức năng vận đ ộng tổng vàthang điểm Ashworth rất quan trọng trong việc đánh giá khả năng vận

• Đi bộ không cần nạng, không cần vịn

lan can Chạy và nhảy được.

• Có giảm vận tốc, khả năng giữ thăng bằng và phối hợp vận động.

• Cần vịn lan can khi leo cầu thang.

• Tham gia các hoạt dộng ngoài trời kém.

• Khó đi trên đường không bằng phẳng.

• Chạy nhảy ở mức độ tối thiểu.

• Có dụng cụ hỗ trợ cầm tay khi đi trong nhà và ngoài trời trên đường bằng phẳng.

• Lên cầu thang được với tay vịn lan can

• Tự lăn xe tay (cần hỗ trợ khi quãng đường dài hay đư ờng không bằng phẳng).

• Khả năng di chuyển kém với dụng cụ hỗ trợ.

• Hầu như luôn luôn phải dùng xe lăn.

• Tự di chuyển với xe gắn động cơ.

• Không thể kiểm soát đư ợc vận đ ộng, không giữ đầu và cổ ở tư thế chịu trọng

động của trẻ trước phẫu thuật và khả năng vận đ ộng mong muốn sauphẫu thuật.

Ở bệnh nhân bại não, trương lực các cơ của cẳng tay tăng hơncác cơ ở bàn tay rất nhiều Tình trạng mất cân bằng này là nguyênnhân chính ảnh hưởng đ ến chức năng bàn tay, làm cho khả năngđiều khiển các ngón tay khó khăn hơn Rối loạn vận đ ộng của chitrên ở bệnh nhân bạo não tập trung vào khả năng điều chỉnh đ ộngtác kém hiệu quả, tốc đ ộ di chuyển trung bình của chi thể đến với

đồ vật thấp nhưng khi tiếp xúc với đồ vật thì lại cao Trên lâm sàng,trẻ bại não thường thấy tình trạng hoạt đ ộng đ ồng thời cả hai tay(theo kiểu hình chiếu trên gương)

McConnell và đồng nghiệp xem xét 18 hệ thống phân loại chochi trên ở trẻ em bị bại não, và tìm thấy phân loại House đáng tincậy và hữu ích trên lâm sang [19] Phân loại của House chứa chínphân nhóm và cho các cấp chức năng chi tiết giúp ích cho việc xácđịnh các chức năng nhỏ có thể cải thiện [18] (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại chức năng của House[18].

1 Hỗ trợ thụ động kém Sử dụng như chỉ thắng được trọng lượng

2 Hỗ trợ thụ động trung

bình

Có thể giữ được vật thể trong tay

3 Hỗ trợ thụ động tốt Có thể giữ được vật thể trong tay và giữ

chuyền đồ vật giữa 2 tay

7 Hoạt động tự nhiên Có thể thực hiện hoạt đ ộng 2 tay một

cách khá dễ dàng và đôi khi sử dụng taymột cách tự nhiên

8 Hoạt động tự nhiên Sử dụng tay hoạt đ ộng một cách hoàn

toàn độc lập với tay còn lại

Một phân loại đơn gi ản nhưng không kém hữu ích của việc sửdụng thực tế trong thực hành lâm sàng là hệ thống phân loại của Green

và Banks, được sửa đổi bởi Samilson và Morris, trong đó có bốn nhómnhỏ [22]:

• Kém: Sử dụng bàn tay như là một cái chặn giấy, nắm bắt kémhoặc không nắm bắt được, và kiểm soát kém

• Trung bình: Sử dụng bàn tay như một bàn tay giúp đ ỡ nhưngkhông sử dụng công hiệu của bàn tay trong việc thay quần áo, cầm nắmvừa phải, và kiểm soát trung bình.

• Tốt: Sử dụng bàn tay như là một sự trợ giúp trong việc ăn, thayquần áo và sinh hoạt, cầm nắm, kiểm soát tốt

• Tuyệt vời: Sử dụng tốt các mặt trong mặc quần áo và ăn uống,cầm nắm tốt, và kiểm soát tốt

Hầu hết các tác giả mô tả những biến dạng ở chi trên điển hình ởbệnh nhân bại não bao gồm: khép và xoay trong cánh tay, gấp khuỷu,sấp cẳng tay, co rút gấp cổ tay và ngón tay

Biến dạng co rút gấp cổ tay và bàn tay nghiêng về phía bêntrụ là thường gặp nhất Đây là biến dạng gây mất chức năng nặng nềcủa chi trên ở bệnh nhân bại não, vì cổ tay được xem là chìa khóacho chức năng bàn tay Biến dạng gấp cổ tay khởi phát bởi cơ gấp

cổ tay trụ Tiếp đ ến là cơ gấp cổ tay quay và các cơ gấp ngón.Những trường hợp biến dạng nặng nề có thể dẫn đ ến sai khớp cổtay Có nhiều phân loại biến dạng cổ tay – bàn tay khác nhau nhưphân loại của Goldner J.L [40], của Carlson M.G [28] và củaZancolli E.A (1968) [14] Trong đó, phân lo ại của Zancolli E.A.(1968) hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi nhất [6][32]

Phân loại của Zancolli E.A (1968) [14]

• Loại I (hình 1.8): Trong nhóm bệnh này, sự co rút là rất nhỏ

v Bệnh nhân có thể duỗi hoàn toàn các ngón tay khi cổ tay ở vị trítrung tính hoặc duỗi khoảng chừng 200 - 300

v Co rút đơn thuần nằm ở cơ gấp cổ tay trụ

v Sự thiếu hụt về hoạt động duỗi các ngón tay khi cổ tay duỗi và

v Biến dạng co rút quay sấp có thể xuất hiện

Hình 1.8: Co rút gấp cổ tay loại I theo phân loại Zancolli E.A.

(1968)

Nguồn: Zancolli E 2nd ed Philadelphia: Lippincott; 1979.

Structural and dynamic bases of hand surgery [14]

• Loại II (hình 1.9):

v Trong những bệnh nhân nhóm này, các ngón tay cũng cóthể duỗi được như nhóm I nhưng chỉ khi gấp cổ tay lớn hơn

200 - 300.v Hầu hết co rút nằm ở cổ tay, gấp các ngón và ngón I

v Cổ tay cần phải gấp hoàn toàn đ ể các ngón tay duỗi đư ợchoàn toàn hoặc một ít

v Trong nhóm IIA, bệnh nhân có thể duỗi hoàn toàn hoặc mộtphần cổ tay khi các ngón tay gấp

v Điều này có nghĩa là các cơ duỗi cổ tay và ngón tay cònhoạt đ ộng và còn kiểm soát đư ợc, sự co rút là ở nhóm cơgấp cổ tay và các ngón tay

v Đối với những case bệnh thuộc nhóm IIA, vấn đ ề chuyểngân để duỗi cổ tay là không cần thiết

v Trong nhóm IIB, bệnh nhân không thể duỗi cổ tay khi cácngón tay gấp do liệt mềm các cơ duỗi cổ tay hoặc phối hợpvới co rút các cơ gấp cổ tay.

v Do vậy, vấn đề chuyển gân để duỗi cổ tay trong nhóm này

là hoàn toàn cần thiết khi các cơ duỗi bị liệt

Hình 1.9: Co rút gấp cổ tay loại II theo phân loại Zancolli E.A (1968) Nguồn: Zancolli E 2nd ed Philadelphia: Lippincott; 1979 Structural

and dynamic bases of hand surgery [14]

• Loại III (hình 1.10):

v Sự co rút của bàn tay trong nhóm này nằm ở nhóm cơgấp và quay sấp như các nhóm khác Nhưng các cơ duỗi cổtay và ngón tay hầu như bị liệt

v Người bệnh không thể duỗi các ngón tay thậm chí

v Sự hiệp lực giữa các cơ vùng cổ tay và các cơ ngóntay hoàn toàn mất.

v Điều này là rất khó khăn trong việc cải thiện về chứcnăng của bàn tay

Hình 1.10: Co rút gấp cổ tay loại III theo phân loại Zancolli E.A (1968) Nguồn: Zancolli E 2nd ed Philadelphia: Lippincott; 1979 Structural

and dynamic bases of hand surgery [14]

Từ đó chúng tôi xin đưa ra b ảng tóm tắt phân loại, biến dạng theoZancolli E.A (1968) (bảng 1.3) như sau:

Bảng 1.3: Phân loại của Zancolli về các biến dạng cổ tay - bàn tay [14].

I Duỗi các ngón tay tối đa

được khi cổ tay duỗi ở vịtrí trung tính

Co cứng nằm ở cơ gấp cổ taytrụ

IIb Hoạt đ ộng duỗi cổ tay

không đư ợc ngay cả khicác ngón tay gấp

Hoạt đ ộng duỗi cổ tay khôngcòn, co cứng ở các cơ gấp cổtay và ngón tay

III Hoạt động duỗi các ngón

tay không đư ợc ngay cảkhi gấp cổ tay tối đa

Co cứng các cơ gấp cổ tay, cơgấp ngón chung và liệt các cơduỗi cổ tay

Biến dạng quay sấp cẳng tay:

Cực quay sấp biến dạng làm giảm tầm nhìn của vật thể cần nắm và

do đó cản trở sự kích thích thị giác ở những bệnh nhân bại não

Khi cải thiện được khả năng ngửa của cẳng tay đạt gần tới vị trítrung tính giúp ích cho bệnh nhân nhiều Các vận động như đưa đ ồ vậtlên miệng hoặc vuốt tóc sẽ dễ dàng hơn cho bệnh nhân Các hoạt độngđơn giản như vỗ tay và bắt bóng đều có thể làm được[25][31]

Tuy nhiên, ý nghĩa của biến dạng quay sấp cẳng tay không hềnhỏ, điều này cũng đã đư ợc các tác giả khác quan tâm và ghi nhậntrong các báo cáo Ann – Christin Eliasson [34], Turker Ozkan [37],Shoff H [38], Goran C [35], Tonkin M., Gschwind C [30], Lê NghiThành Nhân [6]: về phương diện thẩm mỹ, chức năng, bệnh nhân khó

có thể nhìn thấy lòng bàn tay Vị trí quay sấp cẳng tay làm gia tăngtính trầm trọng của biến dạng gấp cổ tay – bàn tay Bệnh nhân có nguy

cơ trật chỏm quay ra sau bên, từ đó gây cản trở trong việc duỗi khuỷu

Việc phân loại đư ợc mô tả bởi Gschwind và Tonkin [25] [31]cung cấp một nền tảng vững chắc mà trên đó để lên kế hoạch phẫu thuật,nhằm cải thiện ngửa nhưng vẫn duy trì quay sấp, và do đó cải thiện chứcnăng của các trẻ em bị bại não (Bảng 1.4)

Bảng 1.4: Phân loại của biến dạng quay sấp cẳng tay được mô tả bởi

Gschwind và Tonkin [31]

Nhóm Phân loại

1 Hoạt động ngửa vượt quá vị trí trung tính

2 Hoạt động ngửa gần đạt hoặc đạt tới vị trí trung tính

3 Không có hoạt đ ộng ngửa chủ động, hoạt đ ộng ngửa thụ

động vẫn còn

4 Hoạt động ngửa chủ động và thụ động không còn

Trong việc điều trị biến dạng quay sấp cẳng tay bao gồm cả điềutrị bảo tồn và phẫu thuật Các vấn đề liên quan đến bảo tồn bao gồmvật lý trị liệu phục hồi chức năng, nẹp, bột, sử dụng botulinum và liênquan đến gân cơ sấp tròn

1.4 Các phương pháp điều trị biến dạng cẳng tay – bàn tay do

di chứng bại não

1.4.1 Điều trị bằng thuốc

Để điều trị tình trạng co cứng và rối loạn trương lực cơ, cónhiều loại thuốc đư ợc sử dụng như Benzodiazepine, Baclofen,Dantrolene Sodium … hoặc các thuốc gây hủy thần kinh như: Cồn,Phenol, các thuốc gây tê Ngày nay, độc tố Botulinum A được sử dụngrộng rãi trong việc giảm co cứng cơ và được đánh giá hiệu quả cao kếthợp với tập vật lý trị liệu đối với các biến dạng ở chi trên ở bệnh nhânbại não Thông qua cơ chế hủy các đầu tận cùng thần kinh cơ, ức chếphóng thích Acetylcholine làm giảm co cứng cơ Nhiều nghiên cứutrên thế giới cho thấy, thuốc đã tạo được sự cải thiện chức năng vậnđộng tinh tế ở chi trên Nhưng nhược điểm lớn nhất là giá thành cao,cần phải tiêm lặp lại nhiều lần

1.4.2 Điều trị bằng các phương pháp vật lý phục hồi

Có nhiều phương pháp khác nhau như: kích thích đi ện, cố địnhbằng bó bột và luyện tập căng cơ, nẹp bất động, liệu pháp cưỡng bức….Mỗi phương pháp có chỉ định riêng cho từng đối tượng

Điều trị bằng vật lý phục hồi chiếm vai trò quan trọng đ ối vớibệnh nhân bại não Thời gian điều trị bằng vật lý phục hồi kéo dài trước,trong và sau khi điều trị bằng các phương pháp khác

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

Nguyên tắc cơ bản:

-­‐ Đánh giá và lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật: phải tiến hành

kĩ lưỡng, khi bệnh nhân tỉnh táo Dựa vào: thể bại não, động cơ điều trị,

phải đánh giá chính xác chức năng của từng cơ, từng khớp, tình trạng cocứng, yếu liệt của các cơ, các động tác của cổ tay, các động tác của bàntay, các biến dạng hạn chế vận động ở các khớp, khả năng kiểm soát cácnhóm cơ riêng biệt, tầm vận động của các khớp chi trên), cảm giác bàntay để chỉ định thích hợp cho từng trường hợp.

-­‐ Thời điểm phẫu thuật: can thiệp phẫu thuật khi hệ thần kinh đãphát triển hoàn chỉnh sau 4 tuổi [6] [20] [21]

-­‐ Mục tiêu phẫu thuật: mục tiêu chung của phẫu thuật là nhằm cảithiện chức năng và thẩm mỹ dựa vào việc cải thiện tình trạng co cứng,mất cân đối giữa các nhóm cơ, lập lại sự cân bằng giữa các cơ đối kháng,ngăn ngừa co rút và chỉnh sửa các biến dạng đã hình thành

Theo Keat S [39,] Zancolli E.A [14,] House J.H [18], Skoff H [38],Godner J.L [40], Van Heest A.E [26], Milner F [23], các kỹ thuật điều trịdựa vào 3 nguyên tắc cụ thể:

-­‐ Giải phóng hoặc làm dài các cơ co rút hay co cứng

-­‐ Tăng cường các cơ yếu bằng kỹ thuật chuyển gân để cân bằnglực kéo quanh các khớp

-­‐ Làm vững các khớp trong các trường hợp biến dạng nặng và cocứng nặng bằng hàn khớp hoặc treo bao khớp hoặc treo gân

Can thiệp vào hệ thần kinh điều trị tình trạng co cứng

Bao gồm cắt rễ sau tủy sống chọn lọc, cắt chọn lọc dây thần kinhngoại biên, can thiệp vào não nhưng hiệu quả không cao và không được

áp dụng rộng rãi đối với chi trên

Điều trị phẫu thuật chỉnh hình biến dạng cổ tay – bàn tay trên thế giới

Trong phần nghiên cứu tổng quan này, chỉ xin được tập trung vàocác nghiên cứu có liên quan đ ến biến dạng loại II theo phân loại củaZancolli E.A

Max Page (1923) là người đầu tiên tiến hành đánh trượt nguyên ủykhối cơ gấp và sấp cho một bệnh nhân bị liệt nửa người Hiện nay,phương pháp này chủ yếu được các tác giả chọn đối với các trường hợpbiến dạng nặng hoặc khi các phẫu thuật kéo dài gân cơ khác thất bại

Green W.T (1942) đã đưa ra phương pháp chuyển cơ gấp cổ tay trụđến cơ duỗi cổ tay quay ngắn cho 15 bệnh nhân với kết quả tốt sau thờigian theo dõi từ 1 đến 4 năm Kết quả mà tác giả này thông báo đã mở ramột hướng mới trong điều trị biến dạng gấp cổ tay – bàn tay do bại não

Năm 1965, Zancolli E.A đã đưa ra phân loại biến dạng gấp cổ tay –bàn tay với phác đồ điều trị dựa vào giải phóng lực co rút và hoặc chuyểngân tăng cường cho các cơ yếu Qua cách phân loại hệ thống và hợp lý, tácgiả đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa cơ chế gây biến dạng và chỉ địnhđiều trị đối với biến dạng gấp cổ tay IIA Nguyên tắc của kỹ thuật là dựavào kéo dài cơ gấp cổ tay trụ và hoặc kéo dài cơ gấp chung ở các ngónbằng kỹ thuật cắt cân cơ ở đầu gần và tăng cường cắt gân ở vị trí tiếp giáp

cơ một cách chọn lọc ở đầu xa cơ co cứng nếu các ngón tay chỉ có thể duỗikhi cổ tay gấp trên 70o Đối với biến dạng loại IIB, ngoài việc làm giảm lực

co cứng, Zancolli E.A tiến hành chuyển gân cơ gấp cổ tay trụ xuyên quamàng gian cốt tăng cường cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị yếu hoặc liệt.Eliasson A.C [34], Van Heest A.E [26], Dahlin L.B [41], Elsaid N.S [43]đều tiến hành giải phóng co rút bằng kéo dài gân cơ gấp cổ tay quay, cơ