Đánh giá kết quả phương pháp kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy xương các đốt bàn chân ii,iii,iv,v

Theo thống kê, tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thường xuyên tiếp nhận cáctrường hợp gãy một hoặc nhiều xương bàn chân do nguyên nhân tai nạn giaothông khi đi xe gắn máy hoặc tai nạn lao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong chươngtrình nào khác

Tác giả

LÊ THÀNH NGUYÊN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC THẬT NGỮ ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐỐT BÀN CHÂN 4

1.1.1 Xương đốt bàn chân 4

1.1.2 Gân bám vào xương đốt bàn 6

1.1.3 Mạch máu, thần kinh vùng bàn chân 7

1.1.4 Các khớp của bàn chân 9

1.1.5 Vòm bàn chân 10

1.2 LỰC ĐỘNG HỌC VÙNG BÀN CHÂN 12

1.3 GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG BÀN CHÂN 14

1.3.1 Gãy đốt bàn I 15

1.3.2 Gãy các đốt bàn II đến V 15

1.3.3 Các phân loại gãy xương bàn chân theo OTA 15

1.3.4 Đánh giá cấu trúc xương bàn 17

1.3.5 Nghiệm pháp đánh giá khớp bàn ngón chân sau mổ 18

1.4 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÀN CHÂN 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Thời gian tiến hành phẫu thuật: 23

2.2.3 Những dụng cụ chủ yếu: 25

2.2.4 Quy trình phẫu thuật: 25

2.2.5 Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng: 27

2.2.6 Theo dõi và đánh giá kết quả: 28

2.2.7 Thu thập các biến số và cách đánh giá: 29

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 32

3.1.2 Đặc điểm xương gãy 35

3.1.3 Vị trí xương gãy 35

3.1.4 Loại di lệch 37

3.1.5 Hình dạng đường gãy 37

3.2 Phương pháp điều trị 38

3.2.1 Thời điểm phẫu thuật 38

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật 39

3.2.3 Thời gian nằm viện 39

3.2.4 Vật lý trị liệu 40

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 40

3.3.1 Kết quả phục hồi giải phẫu 40

3.3.2 Kết quả phục hồi chức năng 43

3.3.3 Biến chứng 46

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 47

4.1.1 Thời gian theo dõi 47

4.1.2 Độ tuổi 47

4.1.3 Giới tính 47

4.1.4 Nghề nghiệp 48

4.1.5 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 48

4.1.6 Gãy kín, gãy hở 49

4.2 Phục hồi giải phẫu 49

4.2.1 Phân bố theo vị trí tổn thương 49

4.2.2 Phân bố theo hình dạng đường gãy 51

4.2.3 Kết quả phục hồi giải phẫu 51

4.2.4 Kết quả lành xương 52

4.3 Phục hồi chức năng 53

4.3.1 Thời gian nằm viện 53

4.3.2 Thời gian theo dõi 53

4.3.3 Phục hồi chức năng bàn chân 53

4.4 Biến chứng 55

4.5 Một số lưu ý về mặt kỹ thuật 56

4.6 Một số hạn chế của đề tài 56

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 60

PHỤ LỤC 64

DANH MỤC CÁC THẬT NGỮ ANH VIỆT

ACFAS : American College of Foot and Ankle Surgeons

OTA : Orthopaedic Trauma Association

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Kim K : Kim Kirschner

KHX : Kết hợp xương

CTCH : Chấn Thương Chỉnh Hình

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Thời điểm phẫu thuật 38

Bảng 3.2: Loại nẹp vít sử dụng 39

Bảng 3.3: Thời gian nằm viện 39

Bảng 3.4: Các loại di lệch trước và sau phẫu thuật 40

Bảng 3.5: Di lệch chồng ngắn 41

Bảng 3.6: Các thời điểm lành xương trên lâm sàng và trên X quang 42

Bảng 3.7: So sánh góc đo Clarke giữa chân lành và chân phẫu thuật 42

Bảng 3.8: Phân nhóm góc Clarke (n=22) 43

Bảng 3.9: Thang điểm đau do bệnh nhân tự chấm 43

Bảng 3.10: Các loại giày sử dụng sau phẫu thuật 44

Bảng 3.11: Chức năng khớp bàn ngón chân 44

Bảng 3.12: Đánh giá phục hồi chức năng bàn chân theo thang điểm ACFAST 45

Bảng 3.13: Biến chứng xảy ra 46

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ gãy xương theo vị trí tổn thương 50

Bảng 4.2: So sánh thời gian lành xương với các tác giả khác 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học xương vùng bàn chân 5

Hình 1.2: Vùng bàn chân trước 6

Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc vùng bàn chân trước 7

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang vùng bàn chân trước 10

Hình 1.5: Các vòm bàn chân 11

Hình 1.6: Các thì trong quá trình bước đi của bàn chân 12

Hình 1.7: Phân bố lực vùng bàn chân khi đứng thẳng 13

Hình 1.8: Đường cong parabol các chỏm đốt bàn 14

Hình 1.9: Chiều dài xương bàn chân I, II 17

Hình 1.10: Trục xương bàn chân 18

Hình 1.11: Nghiệm pháp ngăn kéo 19

Hình 2.1: Các dụng cụ phẫu thuật bao gồm nẹp, vis và trợ cụ các loại 24

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân 25

Hình 2.3: Đường mổ 26

Hình 2.4: Dấu gan chân và góc đo Clarke 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo vị trí gãy trên xương 35

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ theo đốt bàn chân 36

Biểu đồ 3.5: Phân bố tỷ lệ theo số đốt xương bàn chân gãy 36

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo loại di lệch 37

Biểu đồ 3.7: Phân bố theo hình dạng đường gãy 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn chân là một phần không thể thiếu trong hệ thống vận động của cơthể.Một số vận động đặc biệt của cơ thể cần đòi hỏi chức năng đặc biệt từ bànchân

Hệ bốn xương bàn chân nhỏ (II,III,IV,IV) cùng với xương bàn I là một khốicấu trúc giải phẫu có tác dụng quan trọng vì chịu đến 2/3 tải lực cơ thể khibước đi và hấp thu phản lực

Theo thống kê, tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thường xuyên tiếp nhận cáctrường hợp gãy một hoặc nhiều xương bàn chân do nguyên nhân tai nạn giaothông khi đi xe gắn máy hoặc tai nạn lao động

Theo thống kê của Court-Brown, gãy xương bàn chân chiếm từ 30 đến 70 gãyxương toàn cơ thể và theo Rammet [9] chiếm 35% gãy xương toàn bànchân.Theo Petrisor và các cộng sự [17], gãy xương bàn chân thường xảy ra ởphụ nữ, đặc biệt là phụ nữ lớn tuổi và cũng theo một số nghiên cứu khác, gãyxương bàn V là phổ biến nhất

Gãy xương bàn chân là một trong những chấn thương phổ biến nhất vùng bànchân Không lành xương hay cal lệch có thể dẫn đến mất hoặc suy giảm chứcnăng khi đi lại.Việc ngăn ngừa biến chứng trên vẫn còn là một thách thức đốivới các bác sĩ chấn thương chỉnh hình

Gãy xương bàn chân không di lệch hoặc ít di lệch thường được điều trị bảotồn với nắn kín, bó bột trong 6-8 tuần nhưng có thể gây giới hạn vận động vàkhó chịu [9][19]

Điều trị gãy xương bàn chân bằng nắn kín và xuyên kim Krischner ngược từđầu xa vào đầu gần là loại kết hợp xương đơn giản nhưng có thể dẫn đến cứng

di chứng như sẹo phì đại và chai xơ gây đau, cũng như làm tăng khả năngnhiễm trùng [9]

Theo Ward M Glasoe và các cộng sự [30], xương bàn chân thứ nhất cùng hệthống các xương chêm liên quan chặt chẽ với nhau, ít liên kết với các xươngbàn còn lại và gãy xương bàn chân thứ nhất được thống kê khoảng 1,5% trongtất cả các trường hợp gãy xương bàn chân [17] Trên cơ sở đó chúng tôi thựchiện đề tài về nghiên cứu điều trị gãy cổ - thân các xương bàn chân II,III,IV,Vbằng nẹp vít dưới màn tăng sáng nhằm đánh giá hiệu quả của phương phápnày trong thực tiễn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ phục hồi giải phẫu

2 Xác định tỷ lệ phục hồi chức năng bàn chân

3 Xác định tỷ lệ các biến chứng

Có năm xương đốt bàn chân, đánh số từ I-V, kể từ trong ra ngoài.

Các xương bàn chân thuộc loại xương dài, mỗi xương có 1 nền (basis),

1 thân (corput), 1 chỏm (caput)

-Nền thường có ba mặt khớp: một ở giữa để tiếp khớp với xương cổchân, hai bên tiếp xúc với nền xương bên cạnh

-Thân xương: cong lên trên, hơi xoắn, hình tam giác, có một mặt trên

-Xương bàn chân thứ hai: là xương dài nhất trrong năm xương đốt bànchân, tiếp khớp ở sau với xương chêm giữa, và ổ hai bên với xương đốtbàn chân I và III

-Xương bàn chân thứ ba: ở sau tiếp khớp với xương chêm ngoài, haibên tiếp khớp với xương đốt bàn chân II và IV

-Xương bàn chân thứ bốn: có hai mặt khớp, tiếp xúc với xương chêmngoài và xương hộp

-Xương bàn chân thứ năm: nền tiếp khớp với xương hộp và có mộtchỏm để cơ mác ngắn bám.

H nh 1.1: Giải phẫu học xương vùng bàn chân

Nguồn: Trịnh Văn Minh (2010) “Giải phẫu học đại cương chi trên, chi dưới, đầu mặt cổ” tr.262

- Nhìn chung về cấu tạo và chức năng các xương bàn chân phù hợp vớihai chức năng:

-Nâng đỡ trọng lượng cơ thể

-Vận chuyển

1.1.2 Gân bám vào xương đốt bàn

1.1.2.1 Gân cơ vùng mu chân:

-Gân cơ chày trước đến bám xương chêm trong và nền xương đốt bànI

-Gân cơ duỗi ngón cái dài bám vào nền đốt xa ngón cái

-Gân cơ duỗi các ngón chân dài đến bám vào nền các đốt giữa và xacủa bốn ngón ngoài cùng

-Gân cơ mác ba đến bám vào nền xương đốt bàn V

-Cơ duỗi các ngón chân ngắn chia hai bó, một bó đến bám vào đốt gầnngón cái, ba bó còn lại dính vào gân duỗi các ngón chân dài

H nh 1.2: Vùng bàn chân trước

Nguồn: Frank H.Netter 9 (2007), “Atlas giải phẫu người” NXB Y Học, hình 530 [5]

1.1.2.2 Gân cơ vùng gan chân

Gồm 19 cơ nằm trong bốn ô

-Ở mô cái: gồm có cơ dạng ngón cái,cơ gấp ngắn các ngón cái và gân cơ gấpdài ngón cái

-Ở mô giữa: có cơ gấp ngắn các ngón chân, gân cơ gấp dài các ngón chânkèm theo cơ vuông gan chân và bốn cơ giun

-Ở mô gian cốt khép: có cơ khép ngón cái và bảy cơ gian cốt gan chân và muchân

-Ở mô út: có cơ dạng ngón út, cơ gấp ngắn ngón út

H nh 1.3: Thiết đồ cắt dọc vùng bàn chân trước

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2013), “ Bài giảng giải phẫu học”, tr.234[2]

1.1.3 Mạch máu, thần kinh vùng bàn chân

-Động mạch chày trước đến dưới mạc giữ gân duỗi dưới thì đổitên thành động mạch mu chân Động mạch này đi dọc bờ ngoài

cơ duỗi ngón cái dài đến nền xương đốt bàn thứ nhất thì chia hainhánh động mạch cung và nhánh nối với động mạch gan chânngoài

-Động mạch cung, sau khi chạy cong ra ngoài ở mức nền xươngđốt bàn chân, dưới các gân cơ duỗi dài và duỗi ngắn chia ra cácnhánh:

 Động mạch mu đốt bàn chân chạy trong các khoang giancốt bàn chân II,III và IV rồi tách ra các nhánh xiên sau vànhánh xiên trước

 Nhánh gan chân sâu đi xuống gan chân ở khoang gian cốt

I để nối với động mạch gan chân ngoài thành cung ganchân

b) Thần kinh chi phối

- Thần kinh mác sâu chia ngành cùng ở mu chân theo động mạch

mu chân và cảm giác cho một vùng rất nhỏ ở kẽ ngón chân I-II

- Thần kinh gan chân trong là một trong hai nhánh tận củathần kinh chày, đi từ sau mắt cá trong, qua mạc giữ các gân gấp

ở trên gân cơ gấp dài ngón cái xuống gan chần, nằm ngoài độngmạch gan chân trong, rồi đi ra trước ở giữa cơ dạng ngón cái và

cơ gấp ngón cái ngắn, chia hai nhánh tận trong và ngoài:

 Nhánh trong cho thần kinh gan ngón chân riêng cảm giác cho nữatrong ngón chân cái

 Nhánh ngoài cho ba thần kinh gan ngón chân chung: đi vàokhoang gian cốt I,II,III, mỗi nhánh lại chia tách thành hai thầnkinh gan ngón chân riêng vào hai bên các ngón tương ứng

-Thần kinh gan chân ngoài: đi qua mạc giữ các gân gấp,

ở dưới gân cơ gấp dài ngón cái để xuống gan chân rồichia làm hai nhánh tận:

 Nhánh nông: chia thành thần kinh gan ngón chân chung và ganngón chân riêng, cảm giác cho ngón V và ½ ngoài ngón IV

 Nhánh sâu: đi theo cung động mạch gan chân, phân nhánh vậnđộng cho ba cơ mô út, bảy cơ gian cốt, cơ khép ngón cái và ba cơgiun II, III và IV

 Ngoài ra thần kinh gan chân ngoài còn chia nhánh vận động cho

cơ vuông gan chân và cơ dạng ngón út.[4]

- Các khớp trên được gọi là khớp ngang cổ chân Các dây chằng cổ chân

là tên gọi chung của rất nhiều dây chằng có tên gọi khác nhau giữ chắccho các khớp nói trên

- Các khớp cổ chân – đốt bàn chân là khớp liên kết năm xương đốt bànchân với ba xương chêm và xương hộp

- Các khớp gian đốt bàn chân nối mặt bên của đầu gần các xương đốt bànchân với nhau

- Các khớp đốt bàn chân – đốt ngón chân nối các chỏm xương đốt bànchân với nền các xương đốt ngón chân gần.

- Các khớp gian đốt ngón chân nối xương đốt ngón chân với nhau

H nh 1.4: Thiết đồ cắt ngang vùng bàn chân trước

Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2004), “Bài giảng giải phẫu học”, NXB Y học hình 3.22, tr.74

xương bàn chân I,II,III.Vòm dọc trong lõm hơn vòm dọc ngoàirất nhiều nên dẻo dai hơn và là nơi chịu sức nặng của cơ thể khichạy nhảy, di chuyển trong khi vòm dọc ngoài chịu sức nặng khiđứng.

H nh 1.5: Các vòm bàn chân

Nguồn :Gray’s Anatomy for students 3 rd (2013) p 648

 Vòm ngang: Được tạo bởi ba xương chêm, xương ghe, xươnghộp và năm xương bàn chân Đỉnh vòm là xương chêm giữa vànền xương bàn chân II Vòm ngang là cho bàn chân dẻo dai hơnkhi di chuyển đồng thời tạo một máng che chở gân cơ, mạchmáu, thần kinh bớt chịu sức nặng khi đi đứng.[2]

1.2 LỰC ĐỘNG HỌC VÙNG BÀN CHÂN

-Quá trình bước đi của con người thường được chia làm hai thì: thì chịulực và thì đưa chân (hình 1.6)

H nh 1.6: Các th trong quá tr nh bước đi của bàn chân

Nguồn: Azuddin Mamat, Morshed Alam, Imtiaz Choudhury (2014),

“ Mechanism and Design Analysis of Articulated Ankle Foot Orthoses for Drop-Foot”

-Tương ứng với hai thì này thì ta có thể thấy rằng xương đốt bàn I chịulực tốt hơn hẳn và tính chất ít liên kết với các đốt còn lại nên người tathường phân ra hai nhóm, nhóm các bàn chân nhỏ hơn ( xương bàn II đếnV) và tính riêng một nhóm cho các thay đổi cấu trúc liên quan đến đốt bànI

H nh 1.7: Phân bố lực vùng bàn chân khi đứng thẳng

Nguồn: Yan Wang Duo Wai-Chi Wong, Zeng Gyong Li, Ming Zang, “

Effects of Ankle Arthrodesis on Biomechanical Performance of the Entire Foot”.[10]

-Bàn chân hình vòm giúp kết nối các xương gót, bàn chân, ngón chântrong đó xương bàn ngón I chịu phần lớn tải trọng trong khi các xươngbàn chân cho đến xương ngón chân hấp thụ những phản lực còn lại từ mặtđất truyền lên

-Chỏm các xương bàn chân có kết cấu dạng vòm và tạo với trục dọc bàn chânmột góc trung bình 620 [9].

H nh 1.8: Đường cong parabol các chỏm đốt bàn

Nguồn: AO Foundation www.aofoundation.org/metatarsalsparabola

1.3 GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG BÀN CHÂN

Gãy xương bàn chân có thể xảy ra sau một lực tác động trực tiếp hay giántiếp dẫn đến nhiều loại chấn thương như gãy một xương bàn chân đơnthuần hay gãy nhiều xương với các tổn thương phần mềm phức tạp.Trongtrrường hợp lực tác động trực tiếp, thường xảy ra ở những công nhân bịmột vật nặng đè vào bàn chân.Trong trường hợp lực tác động gián tiếp, cụthể trong những trường hợp xoay vặn thân mình với bàn chân đứng yên,lực này tạo nên lực xoắn ốc tác động đến xương bàn chân, thường là cácxương bàn chân (II,III,IV).Gãy do stress cũng thường xảy ra, đặc biệt ởchỏm xương bàn chân II,III và phần nền xương bàn V.[11]

1.3.2 Gãy các đốt bàn II đến V

Các xương bàn II,III,IV cũng thường xảy ra do các lực tác động trựctiếp hay gián tiếp nhưng thường kết hợp với tổn thương xương bàn Ihay khớp Lisfranc

1.3.3 Các phân loại gãy xương bàn chân theo OTA

- Phân loại theo vị trí gãy : nền xương, thân xương và chỏm xương

- Gãy nền xương chia làm ba loại: gãy không phạm khớp, gãy phạmkhớp, gãy nhiều mảnh phạm khớp

- Gãy thân xương bàn được chia làm ba loại: đường gãy ngang, gãy mộtmảnh hay gãy nhiều mảnh

- Gãy chỏm xương bàn chân chia làm ba loại: gãy không phạm khớp, gãyphạm khớp, gãy nhiều mảnh phạm khớp.

Nguồn: Journal Of Orthopeadic and trauma: Fracture and dislocation

- Gãy nhiều xương

Nếu đường gãy ngang, xương bàn không bị di lệch chồng ngắn thì KHXbằng nhiều kim Kirschner có thể mang lại hiệu quả tốt

- Gãy không vững và gãy phạm khớp

Nếu đường gãy chéo vát đầu xa xương bàn chân, có nguy cơ chồngngắn và di lệch xoay, kết hợp xương nẹp vis nên được chỉ định trongtrường hợp này.

- Gãy nền xương bàn V

Gãy phạm khớp của nền xương bàn V tốt nhất nên điều trị bảo tồn, cho

dù là gãy di lệch.Nếu gãy không phạm khớp ( John fracture ), KHXbằng nẹp vis nên được chỉ định

1.3.4 Đánh giá cấu trúc xương bàn

a) Chiều dài xương đốt bàn và góc gian đốt bàn IV-VTrục xương đốt bàn được tính từ hai điểm trung gian của lồi cầutrong và ngoài của nền và chỏm xương đốt bàn nối lại với nhau.Góc gian đốt bàn IV,V được tính bằng giao điểm hai trục của haixương bàn tương ứng

H nh 1.9: Chiều dài xương bàn chân I, II

Nguồn: Zgonis, T., Jolly, G P., Garbalosa, J C., Cindric, T., Godhania,

V., & York, S (2005) The Value of Radiographic Parameters in the

H nh 1.10: Trục xương bàn chân

Nguồn: D Scot Malay, DPM, MSCE, FACFAS (2005), “The Journal of Foot

& Ankle Surgery”, pp.323 [25]

b) Khớp đốt bàn ngón chân, khớp gian đốt ngón chân

Góc di lệch của khớp đốt bàn ngón chân là góc tạo bới hai trục,trục của xương bàn ngón chân và trục của đốt ngón chân.Khingón lệch vào trong so với khớp bàn ngón được tính là gócdương.Góc lệch ra ngoài được tính là góc âm

1.3.5 Nghiệm pháp đánh giá khớp bàn ngón chân sau mổ

a) Nghiệm pháp bấu giấy ( nghiệm pháp tỳ ngón chân)Tính lực cơ gấp các ngón nhỏ.Bệnh nhân ở tư thế ngồi, cổ chângập góc 900.Sử dụng ngón chân bệnh nhân bấu vào một bìa giấymỏng trong khi người khám cố định khớp cổ chân và kéo tấm bìa

ra khỏi ngón chân bệnh nhân.Thời gian làm test từ 3-4 giây.Testghi nhận là tốt khi giữ được bìa giấy trrong suốt thời gian kéo

hoặc không tốt nếu như bệnh nhân không giữ được tờ giấy bằnglực bấu.

b) Nghiệm pháp ngăn kéo/trật khớpNgười khám một tay giữ đầu xa đốt ngón chân bệnh nhân bằngngón cái và ngón trỏ, tay còn lại kéo đốt bàn tương ứng cũngbằng ngón cái và ngón trỏ.Ngón chân được kéo dãn về phía muchân.Nếu xuất hiện đau mặt gan chân chứng tỏ có mất vữngkhớp đốt bàn ngón chân.Nếu ngón chân giữ nguyên ở vị trí lệch

về phía mu chân so với chỏm xương đốt bàn, tức là có trậtkhớp.Nếu các ngón chân không thể bị kéo về phía mu chân thìghi nhận là vững.Các ngón chân được tính là bán trật nếu khôngvững nhưng cũng không bị kéo chệch lên

H nh 1.11: Nghiệm pháp ngăn kéo

Nguồn: Eloy de Ávila Fernandes, Tania Szejnfeld Mann, Andrea Puchnick, Artur Da Rocha Corrêa Fernandes (2014), “Can ultrasound

of plantar plate have normal apperrance with a possitive drawer test” European journal of rardiology.[19]

1.4 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÀN CHÂN

a) Nghiên cứu trong nước

Năm 2013 , Hồ Phi Chi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kếtquả điều trị gãy xương bàn chân, ngón chân bằng kim Kirshner cho tỷ lệlành xương 90,9%, điểm ACFAS trung bình là 94,32 ± 9,11 [7]

Năm 2016, Võ Hoàng Minh nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãyxương các đốt bàn chân nhỏ bằng phương pháp xuyên kim xuổi dòng chokết quả thời gian lành xương trung bình 7,2 ± 1,4 tuần, điểm ACFAStrung bình là 96,4 ± 5,2 [8]

Các nghiên cứu trong nước đều sử dụng phương pháp KHX xuyên kim Kcho kết quả lành xương tốt, chức năng bàn chân sau mổ đều đạt trên 90điểm theo thang điểm ACFAS

b) Nghiên cứu ngoài nước

Năm 2018, Mandurai và các cộng sự nghiên cứu so sánh kết quả chứcnăng bàn chân sau mổ KHX với nẹp vít với xuyên kim Kirschner trên 15bệnh nhân, 7 trường hợp KHX nẹp vis và 8 trường hợp sử dụng kimKirschner.Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng của phương pháp kết hợpxương bằng nẹp vít cao hơn so với xuyên kim Kirschner, không có trườnghợp nào đau dai dẳng sau phẫu thuật và mất chức năng vận động bànchân Điểm AOFAS của nhóm kết hợp xương bàn chân bằng nẹp vít(76,57) thấp hơn so với xuyên kim Kirschner(91,25)[12]

Năm 2017, David Beck và các cộng sự cũng có một nghiên cứu đoàn hệ

mô tả việc phương pháp KHX nẹp vis trong trường hợp gãy thân và cổxương bàn chân có tỷ lệ lành xương cao và ít biến chứng dẫn đến việctháo dụng cụ KHX.Nghiên cứu cho thấy 45 bệnh nhân với 75 xương bànchân bị gãy được KHX nẹp vis cho kết quả tất cả các ca đều lành xương

và có thể chịu lực hoàn toàn, thời gian trung bình để lành xương trungbình từ 7,5 đến 10,9 tuần, không có bệnh nhân nào cần phải tháo dụng cụKHX.[12]

Năm 2011, Kim HN và các cộng sự nghiên cứu đánh giá kết quả bằngphương pháp xuyên kim xuôi dòng trên các bệnh nhân gãy cổ xương bànchân cho kết quả thời gian chống chân hoàn toàn trung bình 5,4 tuần,điểm AOFAS trung bình đạt 96,7 điểm.[13]

Năm 2017, Jingjing Zhao và các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 21bệnh nhân gãy nền xương bàn V được KHX nẹp vis, kết quả chức năngbàn chân theo thang điểm AOFAST đạt trung bình 93,16 điểm, 19 bệnhnhân (90%) đã trở về với sinh hoạt hằng ngày trong trung bình 79,8ngày.[14]

Theo các nghiên cứu ngoài nước, kết quả phục hồi giải phẫu và chức năngbàn chân cũng tương ứng với các kết quả các nghiên cứu trong nước, tuynhiên các tác giả này có sử dụng thêm phương pháp KHX bằng nẹp vis vàphương pháp tính điểm chức năng bàn chân không tương ứng với các tácgiả trong nước

-Gãy di lệch gập góc trên 10°, chồng ngắn trên 3-4 mm

-Không có tổn thương mạch máu, thần kinh

-Có đủ hồ sơ bệnh án, phim X-quang trước và sau mổ, tái khám định kỳ, theodõi sau mổ tối thiểu 3 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

-Gãy xương có kèm tổn thương khác như chèn ép khoang, tổn thương mạchmáu, thần kinh

-Gãy xương bệnh lý

-Gãy xương khác cùng bên

-Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bàn chân, dị tật bàn chân bểm sinh-Những bệnh nhân có tổn thương cơ quan khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

-Nghiên cứu hàng loạt ca

-Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu cần lấy tối thiểu 20 trường hợp

Cách tiến hành:

-Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chí chọn bệnh theo bệnh án nghiên cứugãy xương bàn chân.

-Thăm khám lâm sàng: về đặc điểm tổn thương, loại trrừ các tổn thương kết hợp.-Chụp Xquang bàn chân ở tư thế thẳng và nghiêng

-Theo dõi bệnh nhân sau mổ:

+Diễn tiến vết mổ sau phẫu thuật

+Chụp Xquang kiểm tra sau phẫu thuật, đánh giá sự phục hồi giải phẫu

-Gọi tái khám định kỳ, ghi nhận kết quả lành xương, lành vết mổ và các biếnchứng

-Xử lý số liệu, so sánh và đánh giá kết quả bằng các thuật toán thống kê

2.2.2 Thời gian tiến hành phẫu thuật:

-Bệnh nhân được xếp lịch mổ trong vòng 1 tuần kể từ khi bị thương, nếu là gãy

hở thì sẽ trong vòng 24h đầu sau khi bị thương

H nh 2.1: Các dụng cụ phẫu thuật bao gồm nẹp, vis và trợ cụ các loại

Nguồn: tự chụp

2.2.3 Những dụng cụ chủ yếu:

-Bộ dụng cụ cho phẫu thuật bàn chân, lưỡi dao số 15

-Bộ dụng cụ kết hợp xương bằng nẹp vis, khoan máy, ta-rô, thước đo, vis,nẹp, dụng cụ vặn vis Loại vis 2.0mm dài 8-14 mm, bản nẹp dày 1mm

-Các loại nẹp sử dụng: Nẹp thẳng, nẹp chữ T, nẹp chữ L

2.2.4 Quy trình phẫu thuật:

-Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, kê cao chân phẫu thuật bằng miếng kê để

dễ thao tác

H nh 2.2: Tƣ thế bệnh nhân

Nguồn: AO Foundation trauma/adult-trauma/metatarsals/preparation/supine-position

www.surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic Phương pháp vô cảm thường là gây tê tủy sống

-Garo đùi, sát trùng, trải săng vô khuẩn

Phẫu thuật

Thì 1: Rạch da phía mu chân cạnh ổ gãy, vén gân duỗi về 1 bên, tránh các

nhánh thần kinh cảm giác, bộc lỗ ổ gãy để kết hợp xương, nếu gãy hở thì tiếnhành cắt lọc từ ngoài vào trong, đến lớp nào sạch lớp đó với nguyên tắc cắtlọc triệt để và tiết kiệm, rửa sạch với nhiều nước muối sinh lý

H nh 2.3: Đường mổ

Nguồn: AO Foundation trauma/adult-trauma/metatarsals/approach/dorsal-intermetatarsal-approach

www:surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-Thì 2: Dùng Kelly tách mô mềm đến gân duỗi, vén gân duỗi sang bên bộc lộ

nền xương, tránh làm tổn thương mạch máu và thần kinh xung quanh Nắnchỉnh xương theo đúng vị trí giải phẫu, có thể dùng kim Kirschner giữ trụctạm thời trước khi đặt nẹp Nắn chỉnh di lệch chồng ngắn và di lệch xoaybằng cách kéo dục trục nhẹ nhàng đốt bàn tổn thương đồng thời gấp khớp liênđốt gần và khớp bàn ngón, sau khi hết di lệch chồng ngắn và di lệch xoay thìnắn di lệch sang bên và gập góc

Thì 3: Kết hợp xương gãy:sử dụng nẹp vis dành cho xương bàn chân, thường

đặt ở mặt lưng.Với thân xương thì dùng nẹp thẳng, với nền hoặc chỏm thì nẹpchữ L hoặc nẹp chữ T, lưu ý với mỗi đầu gãy bắt được ít nhất 2 vis qua 4 vỏxương Trong trường hợp gãy chéo xoắn dài hoặc có mảnh thứ 3 lớn có thể cốđịnh mảnh rời hoặc ổ gãy bằng vis trượt, sau đó đặt nẹp kết hợp xương ổgãy.Khoan lỗ, đo chiều dài, ta-rô và bắt vis

Thì 4: Xả garo cầm máu, bơm rửa vùng mổ, khâu đóng vết mổ.

2.2.5 Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng:

-Sau phẫu thuật sử dụng các thuốc: kháng sinh trong 2-3 ngày đầu Thuốckháng viêm, giảm đau, giảm phù nề từ 7-10 ngày

-Sau mổ 24 giờ cho thay băng và chụp Xquang kiểm tra

-Bệnh nhân được hướng dẫn vật lý trị liệu theo quá trình liền xương gãy:+ Giai đoạn viêm ( 3 ngày đầu) : bàn chân kê cao hơn mức tim 20cm, đặt nẹpbột cẳng bàn chân đến khi bớt sưng nề, dùng các thuốc giảm đau, chống phù

nề, tập vận động tự do các khớp bàn ngón và liên đốt ngón chân

+ Giai đoạn hình thành cal xương mềm: tập tăng tầm vận động chủ động cáckhớp bàn ngón và liên đốt ngón chân, tập các bài trượt gân gấp và gân duỗi,các thuốc giảm đau và chống phù nề vẫn được sử dụng nếu cần thiết Sau khicắt chỉ ( ngày 10-14) có thể cho bệnh nhân tập cử động nhẹ nhàng

+ Giai đoạn hình thành cal xương cứng ( sau 3 tuần): tiếp tục cho bệnh nhântập các bài tập tăng tầm vận động chủ động khớp bàn ngón chân và cổ chân,tập đi chạm bàn chân có nạng chống và chịu lực một phần

+ Từ tuần 6 đến tuần thứ 8: tiếp tục tập các bài tập trước và hướng dẫn bệnhnhân bỏ nạng và tập đi chống chân hoàn toàn

2.2.6 Theo dõi và đánh giá kết quả:

-Tái khám mỗi 2 tuần trong tháng đầu tiên và mỗi tháng cho đến khi lànhxương trên phim Xquang

Mỗi lần bệnh nhân tái khám ghi nhận các vấn đề sau:

-Những than phiền chủ quan của bệnh nhân: đau, dị cảm, những khó khăntrong sinh hoạt hằng ngày sau mổ

-Khám lâm sàng và ghi nhận tình trạng vết mổ, chụp Xquang ở 2 bình diệnthẳng và nghiêng đánh giá kết quả liền xương

-Các biến chứng trong quá trình theo dõi: nhiểm trùng, di lệch thứ phát, callệch, khớp giả, gãy nẹp vít…

-Đánh giá sự phục hồi vòm bàn chân qua lấy dấu gan chân và so sánh giữachân phẫu thuật và chân không phẫu thuật

Lấy dấu gan bàn chân Dấu gan chân được lấy bằng cách bôi phẩm màu lêntoàn bộ gan bàn chân và cho bệnh nhân đứng đều 2 chân trên giấy A4 Ghinhận dấu gan chân tại lần tái khám cuối và đo góc Clarke trên mỗi dấu ganchân thu được Góc Clarke được xác định là góc nhọn tạo bởi đường A (đường nối 2 điểm nhô ra nhất ở cạnh trong bàn chân và đường B ( đường nốiđiểm nhô ra nhất của bàn chân trước và điểm sâu nhất của dấu gan chân) GócClarke bình thường từ 310

-450, góc Clarke < 310 là bàn chân có khuynhhướng bẹt, góc Clarke > 450

vòm

H nh 2.4: Dấu gan chân và góc đo Clarke

Nguồn: J Rodolfo Maestre-Rendon, Tomas A Rivera-Roman (2017), “Low

Computational-Cost Footprint Deformities Diagnosis Sensor through Angles,

Dimensions Analysis and Image Processing Techniques” [32]

2.2.7 Thu thập các biến số và cách đánh giá:

2.2.7.1 Đánh giá các biến số chung

- Tuổi, giới tính, nơi cư trú

- Thời gian nằm viện

- Nguyên nhân tai nạn

- Đã và đang mắc các bệnh lý nội khoa khác

- Có được tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật

- Thời gian thăm khám cụ thể

2.2.7.2 Đánh giá và phân loại gãy xương

- Thời gian từ khi tai nạn đến khi xử trí (tính bằng giờ)

- Tình trạng toàn thân: 1 Mạch 2 Huyết áp 3 Nhiệt độ

- Phân loại gãy xương: 1 Gãy thân xương 2 Gãy chỏm xương

- Số lượng xương gãy

- Đường gãy: 1 Gãy ngang 2 Gãy chéo 3 Gãy xoắn

- Di lệch: 1 Ngang 2 Gập góc 3 Chồng ngắn

2.2.7.3 Đánh giá chức năng sau mổ và tại lần khám cuối

7 Rối loạn dinh dưỡng

-Chúng tôi sử dụng bảng đánh giá chức năng bàn chân không kể ngón I củahiệp hội ACFAS trong đó có câu hỏi cho bệnh nhân và các tiêu chí kháchquan (phụ lục 2)

-Người trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân trong lần tái khám các câu hỏi về đau,thẩm mỹ và khả năng hoạt động chức năng là kỹ thuật viên vật lý trị liệuPhạm Hoàng An công tác tại khoa CTCH bệnh viện Nguyễn Tri Phương.Thông số khách quan do nghiên cứu viên thu thập

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

-Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata

-Trình bày kết quả nghiên cứu dưới dạng các bảng, hình, đồ thị

-Các biến số định tính trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm

-Các biến số định lượng được mổ tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩnnếu giá trị có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng số trung vị nếu không có phânphối chuẩn

-Phân tích để tìm mối quan hệ giữa các biến số:

+Phép kiểm t-test để so sánh 2 trung bình nếu số liệu tuân theo phân phốibình thường Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U dung để so sánh 2

trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bìnhthường.

+Phép kiểm Chi bình phương (Chi-square test ) dung để so sánh tỷ lệ giữa cácnhóm nghiên cứu hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test ) khi

có >20% tần số mong đợi trong bảng <5

+Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi p ≤0,05