Hiệu quả của phương pháp lên lại giá khớp để điều chỉnh khớp cắn trên lâm sàng trong điều trị phục hình tháo lắp toàn hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------TRẦN NGỌC KHÁNH VÂN HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LÊN LẠI GIÁ KHỚP ĐỂ ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN TRÊN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -TRẦN NGỌC KHÁNH VÂN

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LÊN LẠI GIÁ KHỚP

ĐỂ ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN TRÊN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN HÀM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

************

TRẦN NGỌC KHÁNH VÂN

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LÊN LẠI GIÁ KHỚP

ĐỂ ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN TRÊN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN HÀM

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: CK 62 72 28 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ HỒ PHƯƠNG TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Người cam đoan

Trần Ngọc Khánh Vân

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH ……… ……… viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sự sai khớp cắn và điều chỉnh khớp cắn 4

1.2 Hiệu năng nhai và yếu tố ảnh hưởng 27

1.3 Một số nghiên cứu về lên lại giá khớp 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Đối tượng nghiên cứu 33

2.4 Mẫu nghiên cứu 33

2.5 Phương tiện và phương pháp nghiên cứu 34

2.6 Thu thập và phân tích số liệu 50

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

3.2 Nhóm sống hàm bình thường không lên lại giá khớp (BT0) và có lên lại giá khớp (BTGK) 52

3.3 Nhóm sống hàm tiêu xương nhiều không lên lạigiá khớp (TX0) và có lên lại giá khớp (TXGK) 57

3.4 So sánh giữa hai nhóm không lên lại giá khớp (BT0, TX0) và nhóm lên lại giá khớp (BTGK, TXGK) ở cả sống hàm bình thường và tiêu xương nhiều 61

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Về đối tượng và phương pháp nghiên cứu 67

4.2 Về kết quả nghiên cứu 68

4.3 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 75

4.4 Hạn chế của đề tài 76

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1 Bảng câu hỏi phỏng vấn đối tượng nghiên cứu Phụ lục 2 Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3 Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 4 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu Phụ lục 5 Kết quả cân kẹo cao su

Tiếng Anh

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thời điểm lên lại giá khớp và tái khám của một số tác giả 15

Bảng 1.2 Một số đặc điểm khác nhau giữa răng thật và răng giả 16

Bảng 1.3 Ưu, nhược điểm các loại khớp cắn 23

Bảng 1.4 Nghiên cứu về lên lại giá khớp của các tác giả 31

Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu 49

Bảng 3.6 Phân bố giới tính trong nghiên cứu (n=28) 51

Bảng 3.7 So sánh vị trí phần tư hàm đau cho nhóm BT0 và BTGK 52

Bảng 3.8 So sánh vị trí phần tư hàm đau cho nhóm sống hàm bình thường 53

Bảng 3.9 Tỷ lệ phần trăm vị trí phần tư hàm đau cho nhóm sống hàm bình thường 54

Bảng 3.10 So sánh số một phần tư hàm đau và số điểm đau giữa nhóm BT0 và BTGK 54

Bảng 3.11 Tỷ lệ phần trăm mức độ tốt khi nhai của bệnh nhân có sống hàm bình thường ở 2 lần tái khám 55

Bảng 3.12 Khả năng phát âm của bệnh nhân qua hai lần tái khám ở nhóm sống hàm bình thường 55

Bảng3.13 Hiệu năng nhai giữa nhóm không (BT0) và có lên lại giá khớp (BTGK) ở bệnh nhân sống hàm bình thường 56

Bảng 3.14 So sánh vị trí một phần tư hàm đau cho nhóm TX0 và TXGK 57

Bảng 3.15 So sánh số lượng vị trí một phần tư hàm đau cho nhóm sống hàm tiêu xương nhiều 58

Bảng 3.16 Tỷ lệ phần trăm vị trí phần tư hàm đau cho nhóm sống hàm tiêu xương 58

Bảng 3.17 So sánh số phần tư hàm đau và số điểm đau giữa nhóm TX0 và TXGK 59

Bảng 3.18 Tỷ lệ phần trăm mức độ tốt khi ăn nhai của bệnh nhân sống hàm tiêu xương nhiều qua 2 lần tái khám 59

Bảng 3.19 Khả năng phát âm của bệnh nhân qua hai lần tái khám ở nhóm TX 60

Bảng 3.20 Hiệu năng nhai giữa nhóm không (TX0) và có lên lại giá khớp (TXGK) ở bệnh nhân sống hàm tiêu xương nhiều 60

Bảng 3.21 So sánh số lượng vị trí một phần tư hàm đau cho cả 2 nhóm sống hàm 62Bảng 3.22 So sánh số lượng vị trí một phần tư hàm đau giữa nhóm không và có lênlại giá khớp ở 2 lần tái khám (n=28) 62Bảng 3.23 Tỷ lệ phần trăm số lượng vị trí phần tư hàm đau cả hai nhóm sống hàmkhông và có lên lại giá khớp 63Bảng 3.24 So sánh số lượng một phần tư hàm đau và số điểm đau giữa hai nhómkhông (BT0, TX0) và có lên lại giá khớp (BTGK, TXGK) 64Bảng 3.25 Tỷ lệ phần trăm mức độ tốt khi ăn nhai của bệnh nhân cả hai loại sốnghàm qua 2 lần tái khám 64Bảng 3.26 Khả năng phát âm qua hai lần tái khám ở cả 2 nhóm sống hàm 65

giá khớp (BTGK, TXGK) 66Bảng 3.28 So sánh mức độ hài lòng với hàm giả giữa nhóm không và có LLGK 66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.1 Tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phần trăm các mức độ hài lòng của bệnh nhân nhóm sống hàm bình thường qua 2 lần tái khám (n=15) 56

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phần trăm các mức độ hài lòng của bệnh nhân nhóm sống hàm tiêu xương qua 2 lần tái khám (n=13) 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đắp lẹm phục hình và đổ hai mẫu hàm mới “Nguồn: Badel và cs, 2001”

10

Hình 1.2 Sáp nhôm trên phục hình hàm dưới từ răng 3 đến răng 7 “Nguồn: Badel và cs, 2001” 10

Hình 1.3 Ghi vị trí tương quan trung tâm “Nguồn: Badel và cs, 2001” 10

Hình 1.4 Dấu răng hàm trên in lên sáp nhôm “Nguồn: Badel và cs, 2001” 10

Hình 1.5 Dấu cắn trên sáp nhôm được hoàn thiện với ZOE.“Nguồn: Badel và cs, 2001” 11

Hình 1.6 Vô giá khớp hai hàm.“Nguồn: Badel và cs, 2001” 11

Hình 1.7 Nền lên giá khớp hàm trên và hàm dưới làm sẵn với gờ sống hàm mất răng bằng nhựa acrylic “Nguồn: Chauhan và cs, 2012” 12

Hình 1.8 Nền lên giá khớp làm sẵn gắn trên giá khớp “Nguồn: Chauhan và cs, 2012” 12

Hình 1.9 Hai mẫu hàm lên lại giá khớp bằng vật liệu lấy dấu putty “Nguồn: Chauhan và cs, 2012” 13

Hình1.10 Hai phục hình được LLGK trên mẫu hàm bằng putty.“Nguồn: Chauhan và cs, 2012” 13

Hình 1.11 Răng giải phẫu được sắp ở lồng múi tối đa với KCTB “Nguồn: Lang, 2004” 18

Hình 1.12 Răng giải phẫu với vận động ra trước.“Nguồn: Lang, 2004” 18

Hình 1.13 Răng giải phẫu với vận động thăng bằng sang bên.“Nguồn: Lang, 2004” 18

Hình 1.14 Răng không giải phẫu cho KC không thăng bằng.“Nguồn: Lang, 2004” 19

Hình 1.15 Khớp cắn tiếp xúc phía lưỡi.“Nguồn: Rangaraian và cs, 2015” 20

Hình 1.16 Tiếp xúc KC trung tâm trong KC tiếp xúc phía lưỡi.“Nguồn: Rangaraian và cs, 2015” 20

Hình 1.17 Răng không giải phẫu “Nguồn: Sears, 1928” 21

Hình 1.18 Khớp cắn trung hoà “Nguồn: Rangaraian và cs, 2015” 21

Hình 1.19 A Răng 0° ở hàm trên B Mặt nhai răng sau dạng đường thẳng trong

KC dạng đường thẳng “Nguồn: Williamson và cs, 2004” 22

Hình 1.20 Khớp cắn dạng đường thẳng ở tương quan trung tâm “Nguồn: Williamson và cs, 2004” 22

Hình 2.21 Giấy cắn và kẹp giấy cắn 35

Hình 2.22 Vật liệu phát hiện vùng nén (P.I.P) 35

Hình 2.23 Kẹo cao su Wrigley's Freedent 35

Hình 2.24 Xi măng gắn tạm 35

Hình 2.25 Tủ sấy chân không Memmert VO400 (49 lít), Đức 36

Hình 2.26 Cân điện tử phân tích 4 số lẻ - GP1503P, Sartorius, Đức 36

Hình 2.27 Vô giá khớp hàm trên theo khoá thạch cao (BN số 23 Phụ lục danh sách BN) 39

Hình 2.28 Dấu cắn trên sáp nhôm ở phục hình hàm dưới (BN số 25, Phụ lục danh sách BN) 40

Hình 2.29 Dấu cắn được hoàn thiện bằng xi măng gắn tạm (BN số 25, Phụ lục danh sách BN) 40

Hình 2.30 Lên lại giá khớp hai phục hình (BN số 25, Phụ lục danh sách BN) 40

Hình 2.31 Dấu cắn ở vị trí tương quan trung tâm (các tiếp xúc xảy ra đồng đều và đồng thời trên tất cả các răng sau hai bên và hở răng trước) (BN số 18 Phụ lục danh sách BN) 42

Hình 2.32 Dấu cắn ở vận động đưa hàm sang bên phải (có nhiều điểm tiếp xúc bên làm việc và hai điểm bên thăng bằng) (BN số 18 Phụ lục danh sách BN) 44

Hình 2.33 Dấu cắn ở vận động đưa hàm sang bên trái (có nhiều điểm tiếp xúc bên làm việc và hai điểm bên thăng bằng) (BN số 18 Phụ lục danh sách BN) 44

Hình 2.34 Dấu cắn ở vận động đưa hàm ra trước (có hai điểm tiếp xúc phía sau vùng răng cối lớn ở cả hai bên và tiếp xúc răng cửa ở vị trí đối đầu) (BN số 18 Phụ lục danh sách BN) 45

MỞ ĐẦU

Hiện nay chất lượng cuộc sống đã được nâng cao, tuổi thọ trung bình trongdân số cũng tăng, nhưng xu hướng mất răng và nhu cầu điều trị phục hình vẫn còncao [19], [43] Trong trường hợp mất răng toàn hàm, dù đã có nhiều kỹ thuật mới đểđiều trị, nhưng phục hình tháo lắp toàn hàm (PHTLTH) vẫn còn được sử dụng rộngrãi vì tương đối rẻ và dễ thực hiện [15] Hiệu quả nhai là một trong những yếu tốchính giúp đánh giá sự thành công của PHTLTH, đặc biệt là ở những bệnh nhân(BN) có tình trạng sống hàm bất lợi do tiêu xương nhiều, chủ yếu là sống hàm dưới.Những lỗi ở khớp cắn (KC) ảnh hưởng đến khả năng ăn nhai và gây ra nhiều khóchịu cho người mang phục hình (PH) hơn bất kỳ yếu tố nào khác, làm cho bệnhnhân không thoải mái và khó thích nghi với phục hình, dẫn đến BN không mang

điều cần thiết Sự hài hoà khớp cắn ở PHTLTH ngoài việc đem lại sự thoải mái chobệnh nhân, phục hồi chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ, còn bảo tồn các thànhphần của KC, duy trì tình trạng khoẻ mạnh của niêm mạc nền tựa, bảo vệ các cấutrúc nâng đỡ PH [38]

Sai KC có thể do nhiều nguyên nhân gây ra trong quá trình thực hiện phụchình: sai lầm trên lâm sàng, sai sót trong la bô và cũng có thể do sự thay đổi không

phương pháp điều chỉnh KC cho PHTLTH, điều chỉnh KC trên giá khớp (GK) bằngcách mài chọn lọc do bác sĩ thực hiện là chính xác nhất vì giúp nhìn trực tiếp bất hàihoà KC và giảm sai sót do tính chất đàn hồi của niêm mạc miệng cùng với sự khônghợp tác của BN [10], [11], [61]

Lên lại GK trên lâm sàng để điều chỉnh KC cho PHTH rất hữu ích và thực sựcần thiết, đặc biệt trong những trường hợp sống hàm tiêu xương nhiều, BN lớn tuổi,khả năng phối hợp kém Phương pháp này vẫn được giảng dạy tại các trường Đạihọc Nha khoa, nhưng rất hiếm bác sĩ thực hiện trong thực hành hằng ngày vì chorằng mất thời gian và không thật sự cần thiết [24], [35] Mặc dù đa số các trường

hợp PHTLTH trên sống hàm bình thường kể cả trên sống hàm tiêu xương nhiều,

BN đều có khả năng ăn nhai được dù không lên lại GK để điều chỉnh KC, nhưngthực tế có những trường hợp BN đến tái khám rất nhiều lần (chủ yếu do đau) màbác sĩ không tìm ra một nguyên nhân nào rõ ràng cho đến khi KC được điều chỉnh[4]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đề tài này trên BN có sống hàm bìnhthường và đưa ra kết quả rất khả quan Tác giả Azarian [10], nghiên cứu trên 30bệnh nhân mất răng toàn hàm Kết quả cho thấy phương pháp lên lại giá khớp(LLGK) trên lâm sàng làm tăng sự thoải mái của BN và đem đến thành công choPHTLTH so với điều chỉnh KC trong miệng bằng giấy cắn Shigli [61] nghiên cứutrên 30 BN, kết quả cũng cho thấy khi điều chỉnh KC trên GK giúp làm giảm kíchthích mô, các vùng đau, đau khi nhai, nuốt, số lần tái khám và tăng sự hài lòng của

lại giá khớp và không lên lại giá khớp, kết luận là phương pháp LLGK trên lâmsàng cải thiện sự hài lòng của BN về nhiều mặt Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa đềcập đến các trường hợp sống hàm bị tiêu xương nhiều, là những trường hợp khó cảtrong việc thực hiện phục hình và điều chỉnh khớp cắn

Tại Việt Nam, sự quan tâm về vấn đề này còn rất ít, hầu như chưa có nghiêncứu nào kể cả trên sống hàm bình thường và sống hàm tiêu xương nhiều Như vậy,hiệu năng nhai của PHTLTH sau khi được điều chỉnh KC bằng phương pháp LLGKtrên lâm sàng có tăng hơn so với điều chỉnh KC trong miệng không với BN có sốnghàm bình thường và BN có sống hàm tiêu xương nhiều? Sự thoải mái và hài lòngcủa hai nhóm BN có được cải thiện sau khi PHTLTH được điều chỉnh KC bằngphương pháp LLGK trên lâm sàng so với điều chỉnh KC trong miệng không?

Giả thuyết nghiên cứu: Hiệu năng nhai của phục hình tháo lắp toàn hàm, sự

hài lòng của bệnh nhân được cải thiện sau khi điều chỉnh khớp cắn bằng phươngpháp lên lại giá khớp trên lâm sàng

Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Hiệu quả của

phương pháp lên lại giá khớp để điều chỉnh khớp cắn trên lâm sàng trong điều trị phục hình tháo lắp toàn hàm” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đánh giá vị trí, số lượng các phần tư hàm bị đau và số lượng điểm đau domang PHTLTH ở hai nhóm bệnh nhân được điều chỉnh khớp cắn trên lâmsàng bằng (1) phương pháp trực tiếp trong miệng và (2) phương pháp lên lạigiá khớp

2 Đánh giá khả năng ăn nhai và phát âm ở hai nhóm bệnh nhân mang phụchình

3 Đánh giá hiệu năng nhai ở hai nhóm bệnh nhân mang phục hình

4 Đánh giá mức độ hài lòng của hai nhóm bệnh nhân khi mang phục hình

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ SAI KHỚP CẮN VÀ ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN 1.1.1 Nguyên nhân gây sai khớp cắn trong phục hình tháo lắp toàn hàm

Ngoài yêu cầu về thẩm mỹ và sự thoải mái, mục tiêu quan trọng để phụchình tháo lắp toàn hàm thành công là bệnh nhân có khả năng ăn nhai tốt [18].Không có kiểu KC đặc trưng nào cho sự thành công của PH, tuy nhiên, đa số chấpnhận là không có cản trở KC sẽ giúp PH thành công và giảm thất bại [10], [16],[37] Khớp cắn sai có thể được phát hiện khi đặt hàm giả vào miệng BN lần đầutiên, nhưng có một số trường hợp rất khó để nhìn thấy sự sai khớp cắn này trongmiệng Sự đàn hồi của mô mềm nâng đỡ và khả năng dịch chuyển của mô ở nhữngmức độ khác nhau khiến các tiếp xúc khớp cắn sớm không được thấy rõ [37], [44].Trên thực tế, yếu tố sai KC thường bị bỏ qua, và các bác sĩ thường ưa thích phươngpháp điều chỉnh mặt niêm mạc của PH để làm giảm bớt cảm giác khó chịu, các vếtviêm loét và đau của bệnh nhân khi mang PH, mặc dù nguyên nhân có thể là do sai

KC Việc mài chỉnh này nhanh và dễ thực hiện, và bất kỳ chỗ đau hoặc khó chịunào đều có thể được giảm nhẹ tạm thời Bệnh nhân có thể sẽ trở lại tái khám nhiềulần hơn cho đến khi tất cả nguyên nhân gây nên khó chịu bên dưới được loại bỏbằng cách kiểm tra và thực hiện điều chỉnh KC [4] Nhiều nghiên cứu đã chứngminh sự hài lòng của bệnh nhân và thành công của PH trong việc lên LLGK trên

hài lòng với hàm giả tăng lên được phản ánh qua việc tái khám ít hơn khi thực hiệnviệc điều chỉnh KC bằng cách LLGK trên lâm sàng các phục hình mới làm Tương

tự như vậy, Sidhaye [63] kết luận rằng phương pháp LLGK giúp BN nhanh thíchnghi và dễ sử dụng hàm giả hơn so với những BN chỉ được điều chỉnh KC trongmiệng Hiệu năng nhai và sự hài lòng của những người mang PH được LLGK cũngtăng hơn nhóm còn lại

Phục hình toàn hàm nhằm mục đích khôi phục lại cho bệnh nhân mất răngtình trạng sức khỏe, chức năng ăn nhai bình thường và thẩm mỹ tối ưu Nhiều yếu

tố kết hợp với nhau trong các giai đoạn khác nhau để thực hiện PHTH Một trongnhững yếu tố đó là vị trí của răng giả, phụ thuộc lớn vào trạng thái, hình thái và vịtrí của vùng phục hình hiện có trong miệng của bệnh nhân Răng giả phải được đặt

ở vị trí sinh lý, được bệnh nhân và bác sĩ chấp nhận về thẩm mỹ, chức năng phát âm

và hài hòa với các cấu trúc khác của hệ thống nhai Các yếu tố chi phối vị trí rănggiả bao gồm tương quan hàm trên-hàm dưới, những thay đổi ở sống hàm mất răng,các vận động cận chức năng và yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân Vị trí và hình thểrăng giả sẽ quyết định KC của PHTH Khớp cắn đúng giúp BN dễ ăn nhai, bảo vệniêm mạc và sống hàm Đa số các tác giả đều đồng ý rằng yếu tố khớp cắn góp phầnquan trọng vào thành công của PHTLTH [38]

Cản trở khớp cắn là một trong những lý do làm cho BN khó chịu khi mang

PH và khó ăn nhai Sự sai khớp cắn ở những PHTLTH mới làm có thể do nhiềunguyên nhân gây ra Phục hình trở nên không vững ổn do các cản trở khớp cắn, sẽ

có hai hậu quả đồng thời là kích thích mô và BN không thể ăn nhai được [12], [26].

Các nguyên nhân khách quan hoặc chủ quan do bác sĩ khi thực hiện PH trên lâmsàng, lỗi kỹ thuật khi kỹ thuật viên thực hiện các bước chế tạo PH trong la bô hoặc

do các nhược điểm vốn có của vật liệu sử dụng trong việc làm ra PH có thể gây ra

sự sai KC này [10], [52] Những nguyên nhân trên lâm sàng có thể là tình trạng

không lành mạnh của khớp thái dương hàm, BN có phản xạ sai về vị trí của hàmdưới, sự dịch chuyển của niêm mạc sống hàm mất răng, giải phẫu răng miệng khôngthuận lợi, ghi tương quan hàm không chính xác, sai sót trong việc sử dụng cung mặthay trong việc chuyển tương quan hàm vào giá khớp, nền tạm cong vênh, khôngkhít sát, không vững ổn, đặt nền tạm không chính xác trên mẫu hàm, thay đổi kích

thước dọc trên giá khớp Những nguyên nhân trong la bô có thể do sắp các răng sau

không đúng quy tắc, đóng khuôn không chính xác hoặc tạo áp lực quá mức khiđóng khuôn, răng bị di chuyển khi nhồi nhựa, sai sót khi ép nhựa, nấu nhựa và làmnguội hàm giả quá nhanh, hoặc PH bị biến dạng khi gỡ ra khỏi khuôn, phục hình bịlàm quá nóng khi đánh bóng sau cùng làm cho nền hàm bị cong, vênh Sai KC cũng

có thể do sự thay đổi không thể tránh được của vật liệu nền hàm Vật liệu nền hàm

bằng nhựa acrylic sẽ co rút khi thay đổi từ dạng mềm sang cứng trong quá trìnhtrùng hợp Sự co rút này tạo nên sự dịch chuyển răng giả và làm thay đổi các tiếpxúc KC [58], [59] Ngoài ra, khi BN mang hàm vào các ngày đầu tiên, nhựa nềnhàm có thể hấp thu nước từ môi trường miệng, làm nền hàm bị giãn nở và có thể

Mỗi giai đoạn trên đều có khả năng xảy ra lỗi mà không bị phát hiện cũngnhư không được ghi nhận cho đến khi đặt hàm giả vào miệng bệnh nhân Thất bạitrong việc điều chỉnh sai khớp cắn trước khi bệnh nhân mang hàm giả làm cho mômềm chịu áp lực quá mức do sai khớp cắn, cuối cùng dẫn đến phá hủy sống hàmmất răng, gây tiêu xương [52]

Từ những nguyên nhân sai khớp cắn này, việc cần thiết là điều chỉnh vàthăng bằng khớp cắn

1.1.2 Phương pháp lên lại giá khớp và điều chỉnh sai khớp cắn

Bất hài hòa khớp cắn (sai khớp cắn) là một lý do làm cho bệnh nhân mang

PH không thoải mái và khó hài lòng Có thể phát hiện các lỗi khớp cắn này khi hàmgiả được đặt vào miệng BN lần đầu tiên Loại bỏ các sai khớp cắn tại thời điểm giaohàm giúp BN mang PH thuận lợi hơn Để sửa chữa các sai khớp cắn có thể dùng

các phương pháp như sau: (1) Điều chỉnh KC trực tiếp trong miệng bệnh nhân với

giấy cắn (2) Lên lại giá khớp (GK) các phục hình sau cùng vào phần thạch cao được giữ lại của GK và kỹ thuật viên điều chỉnh KC trong la bô (3) Lên lại GK trên lâm sàng với phục hình được ghi tương quan hàm lại và bác sĩ điều chỉnh KC bằng cách mài chọn lọc [40] Phương pháp điều chỉnh KC trong miệng với giấy cắn

nhằm xác định rõ các tiếp xúc sớm và mài các điểm này Phương pháp này có vẻnhanh hơn nhưng thật sự khó khăn hơn vì sự xê dịch của nền hàm giả trên mô nâng

đỡ đàn hồi không cho phép xác định và đánh giá đúng các tiếp xúc sớm ở khớp cắntrung tâm và vận động ngoại tâm của hàm dưới Ngoài ra, môi trường nước bọt, sựhợp tác kém của BN làm cho việc điều chỉnh KC kém chính xác Theo Gutowski[28], lên lại giá khớp (GK) trong la bô cũng cho kết quả không chính xác vì những

thay đổi về kích thước của hàm giả chỉ xuất hiện hoàn toàn sau khi lấy hàm giả rakhỏi mẫu hàm Điều này đặc biệt đúng với hàm giả hàm trên

Lên lại GK trên lâm sàng và điều chỉnh KC trên GK bằng cách mài chọn lọc

do bác sĩ thực hiện là phương pháp hiệu quả nhất vì giúp đơn giản hoá sự thăngbằng KC, có thể nhìn trực tiếp bất hài hoà KC và giảm sai sót do tính chất đàn hồicủa niêm mạc cùng với sự không hợp tác của BN [10], [12], [28] Phương phápLLGK trên lâm sàng đôi khi ít tốn thời gian hơn vì sẽ làm giảm số lần tái khám và

của bệnh nhân Bên cạnh đó, khớp cắn đạt được sự hài hoà tối đa và ảnh hưởng tíchcực đến sự thành công của hàm giả Nhưng hầu hết các bác sĩ và kỹ thuật viên nhakhoa đôi khi chỉ thực hiện lên lại giá khớp trong la bô để điều chỉnh các thay đổi

KC do ép nhựa Rất ít bác sĩ thực hiện lên lại giá khớp trên lâm sàng tại thời điểmgiao hàm [61] Điều rất quan trọng nên lưu ý rằng việc điều chỉnh khớp cắn bằngcách mài chọn lọc chỉ áp dụng cho các lỗi nhỏ, đối với lỗi lớn cần phải sắp răng lại[10]

Phương pháp lên lại giá khớp trên lâm sàng

Phương pháp lên lại giá khớp trên lâm sàng, còn được gọi là lên lại giá khớp

có bệnh nhân, là một cách xác định lại khớp cắn, làm giảm cản trở và sai lệch trênkhớp cắn [24] Theo định nghĩa của The Glossary of Prosthodontic Terms 2017[64], phương pháp LLGK là bất kỳ phương pháp nào được sử dụng để liên kết các

PH lại trên giá khớp để phân tích và/hoặc giúp lập kế hoạch thăng bằng khớp cắnhoặc tạo lại hình thể khớp cắn Theo Shigli [61], phương pháp này bao gồm việcLLGK phục hình toàn hàm đã hoàn tất trên một giá khớp bằng cách ghi tương quanhàm được thực hiện trong miệng BN Sau đó KC được điều chỉnh trên GK để loại

bỏ các cản trở và sai lệch, phục hồi lại KC thăng bằng, có chức năng Phương phápnày thực hiện vào buổi giao phục hình, và được cho là chính xác nhất cho điềuchỉnh KC trong PHTLTH

Theo Badel và cs [11], mục đích của việc LLGK là để thiết lập lại các tiếpxúc KC đúng cho răng giả, điều này được thực hiện bằng cách đặt hàm giả sau cùng

trở lại trên GK qua các bước như sau: thực hiện các mẫu hàm chuyển hàm trên vàhàm dưới, chuyển hàm giả hàm trên vào GK nhờ cung mặt, ghi tương quan trungtâm, lên giá khớp hàm dưới với mẫu hàm chuyển Lên lại giá khớp để điều chỉnhkhớp cắn trên lâm sàng giúp BN tăng sự thoải mái, nhanh thích nghi và giảm số lầntái khám sau khi giao hàm, khớp cắn đạt được sự hài hoà tối đa, giúp BN hài lòng

và mang được phục hình, từ đó đem đến thành công cho phục hình [10]

Trước khi lên lại GK, PH được kiểm tra cẩn thận mặt niêm mạc, bờ hàm,vùng postdam bằng vật liệu phát hiện vùng nén (P.I.P: Pressure Indicator Paste).Loại bỏ tất cả những vùng nén, gờ bén nhọn Kiểm soát các vùng gai cửa, vân khẩucái, những vùng bao phủ phần sống hàm di động Chức năng của phục hình về lưugiữ, vững ổn, thẩm mỹ cũng được kiểm tra vào giai đoạn này Chỉ những PH đượcđặt vững ổn trên nền tựa mới thích hợp để LLGK [28] Có nhiều tác giả đề nghịnhiều cách khác nhau để thực hiện việc LLGK trên lâm sàng [6], [9], [12], [16],[30]

được chuẩn bị trước khi ép nhựa hai hàm

ghi lại dấu mặt nhai của hàm răng trên trước khi ép nhựa Ép nhựa và làmnguội hai PH Nếu mẫu hàm bị bể sẽ đổ hai mẫu hàm mới trên PH mới làmnguội bằng thạch cao cứng Đắp lẹm ở mặt niêm mạc của PH (nếu có) bằng

cao su lấy dấu putty hoặc alginate (Hình 1.1) Sau khi đổ mẫu xong, đặt

chính xác PH lại vào mẫu hàm Vô GK mẫu hàm trên và PH hàm trên nhờvào dấu khoá thạch cao

nhám ở mặt trong nền hàm và chuẩn bị ghi tương quan trung tâm Dán lớpsáp nhôm dày 1mm lên hàm dưới từ răng 3 đến răng 7 hai bên, đặt hàm dưới

vào miệng BN (Hình 1.2 và 1.3) Hướng dẫn BN cắn hai hàm ở vị trí tương

quan trung tâm nhưng không thủng sáp, vì nếu có điểm chạm sớm, BN sẽcắn sai Ngâm hàm dưới có sáp nhôm vào nước 52°C trong 20 giây, rồi đặt

lại vào miệng BN Hướng dẫn BN tự ngậm miệng nhẹ nhàng vào lớp sáp để

ghi tương quan trung tâm (Hình 1.3) Phục hình được lấy ra khỏi miệng, dấu

sáp sẽ được ngâm trong nước lạnh, kiểm tra độ sâu của dấu Chỉ có đỉnh răng

nanh và đỉnh các múi răng sau in lên dấu (Hình 1.4) Nếu dấu cắn có độ sâu

khác nhau do áp lực cắn không đều, phải thực hiện việc ghi tương quan trungtâm lại Các răng hàm trên phải ăn khớp hoàn toàn vào những dấu cắn tươngứng trên hàm dưới Dùng cọ mỏng quét một lớp bột nhão oxit kẽm eugenol(ZOE) vào dấu sáp và thực hiện việc ghi dấu lại Như vậy sẽ có một bản ghi

rõ ràng về tương quan hai hàm.Vô GK hàm dưới [11], [22], [49]

sẽ kiểm tra tính chính xác của dấu ghi ban đầu bằng cách ghi lại tương quan tâm lầnthứ hai và kiểm tra lại trên GK

Hình 1.3 Ghi vị trí tương quan trung tâm.“Nguồn: Badel và cs, 2001”[11].

Hình 1.4 Dấu răng hàm trên in lên sáp nhôm.“Nguồn: Badel và cs, 2001”[11].

Hình 1.5 Dấu cắn trên sáp nhôm được hoàn thiện với ZOE.“Nguồn: Badel và cs,

2001” [11].

Hình 1.6 Vô giá khớp hai hàm.“Nguồn: Badel và cs, 2001” [11].

Chauhan và cs [16], Hochstedler và cs [30] đề nghị một phương pháp đơngiản để lên lại giá khớp bằng cách sử dụng nền lên giá khớp làm sẵn trên đó dùng

nhựa acrylic mô phỏng gờ sống hàm và vật liệu lấy dấu putty làm mẫu hàm (Hình

1.7, 1.8, 1.9, 1.10) Ưu điểm của phương pháp này là không cần đổ mẫu hàm riêng

cho từng PHTH, PH hàm dưới có thể được lên lại GK nhanh chóng với tương quantrung tâm mới trong trường hợp ghi tương quan trung tâm sai Phương pháp nàycũng không cần thiết đắp lẹm ở mặt niêm mạc của PH khi đổ mẫu hàm mới, việclên GK có thể được thực hiện tại ghế, vật liệu lấy dấu putty có thể được bảo tồn nhưmột mẫu hàm được sử dụng trong các cuộc hẹn tiếp nếu cần thiết

Hình 1.7 Nền lên giá khớp hàm trên và hàm dưới làm sẵn với gờ sống hàm mất

răng bằng nhựa acrylic.“Nguồn: Chauhan và cs, 2012”[16].

Hình 1.8 Nền lên giá khớp làm sẵn gắn trên giá khớp.“Nguồn: Chauhan và cs,

2012”[16].

Thời điểm lên lại giá khớp trên lâm sàng và tái khám đánh giá

Các nghiên cứu của nhiều tác giả đã đề nghị nhiều thời điểm khác nhau đểthực hiện việc LLGK trên lâm sàng.Theo Devlin [22], việc lên lại giá khớp trên lâmsàng và điều chỉnh KC được thực hiện vào buổi giao hàm và tái khám từ một đến batuần sau đó Shigli và cộng sự (cs) [61] nghiên cứu với 30 đối tượng, chia làm 3nhóm: nhóm 1 được LLGK cả trong la bô và trên lâm sàng để điều chỉnh KC, nhóm

2 được LLGK trong la bô để điều chỉnh KC và nhóm 3 chỉ điều chỉnh KC trongmiệng Việc LLGK được thực hiện vào lúc giao hàm và đánh giá sau 48 giờ và bảyngày mang hàm Kết quả của NC này cho thấy khi kết hợp việc điều chỉnh khớp cắnvới LLGK trong la bô và lâm sàng làm giảm số lượng vùng mô bị kích thích, số lầntái khám sau giao hàm, đau khi nhaivà nuốt, khó chịu khi nhai,và tăng sự thoải máicủa bệnh nhân

Nallaswamy [47] hướng dẫn không được sửa chữa các bất hài hoà KC vàolúc giao hàm Yêu cầu BN mang hàm liên tục 24 giờ và sau đó thực hiện việc điều

LLGK Trong giai đoạn này, phục hình có thể tự điều chỉnh để phù hợp với các mônâng đỡ, và nền nhựa cơ bản hoàn tất việc hấp thụ nước Điểm bất lợi là BN sẽ cónhững khó khăn với hàm giả không có chức năng trong thời gian này Những vị trí

bị nén do chạm sớm ở KC sẽ hình thành những điểm đau, đặc biệt ở hàm dưới Nếuđiều chỉnh nền hàm trong lúc này là xử lý không đúng nguyên nhân của các điểmđau Trong trường hợp này, bác sĩ không thể kiểm soát việc sai KC vì nền hàm sẽthay đổi vị trí để thích ứng với các cản trở KC, dẫn đến áp lực bất thường trên mômềm và mô cứng bên dưới

Azarian và cs [10] thực hiện nghiên cứu với 30 người, chia thành hai nhóm

có và không có LLGK trên lâm sàng Việc tái khám được thực hiện 24 giờ và mộttuần sau giao hàm Firtell và cs [24] nghiên cứu với 30 BN, cũng được chia thànhhai nhóm có và không có LLGK trên lâm sàng Việc LLGK được thực hiện vào lúcgiao hàm và tái khám sau đó 48 giờ và một tuần Theo Badelvà cs [11], Gutwoski[28] việc LLGK được thực hiện lần đầu trước khi giao hàm cho BN và lần thứ hai

sau một thời gian mang hàm nhất định Lần đầu tiên là để sửa các lỗi KC do quátrình thực hiện PH trong la bô, lần thứ hai để điều chỉnh KC sau khi nền hàm ổnđịnh trên nền tựa Gutowski [28] cũng đề nghị điều chỉnh KC qua hai lần lên lại

GK, lần đầu vào buổi giao hàm và lần thứ hai sau khi mang hàm hai tuần để điềuchỉnh những thay đổi về kích thước của nhựa acrylic do hấp thu nước từ nước bọt.Đôi khi cần LLGK lần thứ ba, để tạo sự hài hòa cho PH bằng cách điều chỉnh nền

hàm giả trên nền tựa [11] (Bảng 1.1)

thời điểm giao hàm Nếu làm chậm trễ bước quan trọng này sẽ dẫn đến: (1) Biếndạng mô mềm bên dưới; (2) Khó chịu; và (3) Phá hủy xương nâng đỡ Sau đó cácsai KC có thể bị che giấu và không thể xác định vị trí và sửa chữa được nữa bởi vìcác mô bị biến dạng và sưng đau

Bảng 1.1 Thời điểm lên lại giá khớp và tái khám của một số tác giả

gian mang hàmGutowski

Khái niệm về khớp cắn trong phục hình tháo lắp toàn hàm

Không giống như răng thật, PHTLTH hoạt động như một đơn vị duy nhất

(Bảng 1.2) Do đó, nên có tối thiểu ba điểm tiếp xúc khớp cắn tại vị trí bất kỳ nào

của hàm dưới (thường là một điểm phía trước và hai điểm phía sau) cho sự vững ổncủa PH Từ đó các khái niệm khác nhau về khớp cắn đã được đề cập đến trongnhiều năm qua, và được thay đổi theo các ứng dụng và kinh nghiệm thực hành.Khớp cắn của một PHTLTH thành công phải đáp ứng nhu cầu của BN về sự thoảimái, chức năng và thẩm mỹ Các tiếp xúc răng có ảnh hưởng quan trọng đến sựvững ổn của nền hàm, hiệu quả nhai và việc chuyển lực nhai đến các mô nâng đỡ[23], [29]

Một số khái niệm khớp cắn trong PHTLTH như là khớp cắn thăng bằng(KCTB), khớp cắn không thăng bằng, khớp cắn tiếp xúc phía lưỡi, khớp cắn mộtmặt phẳng, khớp cắn trung hoà, khớp cắn dạng đường thẳng

Bảng 1.2 Một số đặc điểm khác nhau giữa răng thật và răng giả [35]

Răng được giữ trong dây chằng nha chu Nền PH di động trên niêm mạc đàn hồi

Các răng di chuyển độc lập Các răng di chuyển cùng nhau

Những tác động của rối loạn khớp cắn

không ảnh hưởng ngay lập tức

Rối loạn khớp cắn ảnh hưởng đến toàn bộnền hàm giả ngay lập tức

Lực không theo chiều dọc chỉ ảnh hưởngđến răng liên quan và thường được dungnạp tốt

Lực không theo chiều dọc ảnh hưởng đến tất

cả các răng và gây chấn thương mô nâng đỡ

Động tác cắn không ảnh hưởng đến cácrăng sau

Động tác cắn ảnh hưởng đến phần phía saucủa nền hàm

Thăng bằng hai bên không cần thiết vàthường được coi là cản trở

Thăng bằng hai bên thường được đề nghịcho sự vững ổn của nền hàm

Xúc giác nhạy cảm Giảm cảm giác xúc giác

Bác sĩ sẽ lựa chọn hình thể răng và cách sắp răng khác nhau để phù hợp vớicác khái niệm này Các hình thể răng bao gồm: răng giải phẫu, răng bán giải phẫu,răng không giải phẫu và răng không độ (răng không múi) Hình thể răng khác nhaudựa trên góc múi, và cách sắp răng dựa trên cơ sở tương quan tiếp xúc khớp cắn vàhướng dẫn khớp cắn sang bên [18], [38]

 Khớp cắn thăng bằng

Khớp cắn thăng bằng (KCTB) là “Tiếp xúc KC đồng thời, hai bên của các

răng ở vị trí trung tâm và ngoại tâm” Khớp cắn thăng bằng được thiết lập cho sự

vững ổn của PHTLTH Sơ đồ KC là sự tiếp xúc múi ngoài hàm dưới và trũng trung

Khớp cắn thăng bằng ở hàm giả toàn hàm là duy nhất, vì nó không xuất hiện ở bộrăng thật Nếu KC này xảy ra ở răng thật, thì sẽ được coi như có tiếp xúc sớm ở bênkhông làm việc và là bệnh lý Thông thường, răng giải phẫu được sử dụng để sắp

răng cho KCTB (Hình1.11, 1.12, 1.13) Khớp cắn này được Gysi giới thiệu với răng

giải phẫu, góc múi 33° Sau đó Pilkington và Turner thiết kế răng 30° Nếu không

có sự thăng bằng, nền hàm có thể dịch chuyển, lật nghiêng hoặc xoắn trên nền nâng

đỡ trong các vận động ngoại tâm và gây ra hiện tượng viêm dẫn đến tiêu xươngnhanh chóng Tiếp xúc đồng đều của tất cả các răng sau ở tương quan trung tâm làđiều cần thiết cho sự lành mạnh của niêm mạc Do đó, cần sắp răng giải phẫu vớigiá khớp bán điều chỉnh, chuyển cung mặt và ghi hướng dẫn lồi cầu ở vận độngngoại tâm, từ đó thiết lập hướng dẫn răng cửa cho từng BN Dựa trên ghi tươngquan hàm, thực hiện việc mài chọn lọc để giảm cản trở khớp cắn nhằm các tránh lực

chạm sớm, vốn sẽ truyền đến các cấu trúc nâng đỡ.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

Hình 1.11 Răng giải phẫu được sắp ở lồng múi tối đa với KCTB “Nguồn: Lang,

2004” [39].

Hình 1.12 Răng giải phẫu với vận động ra trước.“Nguồn: Lang, 2004” [39].

Hình 1.13.Răng giải phẫu với vận động thăng bằng sang bên.“Nguồn: Lang, 2004”

[39].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

Khớp cắn không thăng bằng sử dụng răng sau không giải phẫu hoặc bán giải

phẫu (Hình 1.14) Sắp răng sau với múi trong hàm trên sắc bén đối kháng với một

hố rộng ở răng hàm dưới trong lồng múi tối đa [38] Các múi ngoài của răng sau

dưới được hạ thấp, loại bỏ bất kỳ tiếp xúc sớm nào khi ăn khớp [13], [37] Sears[60] là một trong những người ủng hộ sắp răng không giải phẫu trong khớp cắnkhông thăng bằng Pound chủ trương KC không thăng bằng, nhấn mạnh vị trí củacác răng trước để duy trì việc phát âm của BN, tăng sự vững ổn hàm giả và hiệu quảnhai [14], [39], [57], [60]

Hình 1.14 Răng không giải phẫu cho KC không thăng bằng.“Nguồn: Lang, 2004”

[39].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

Khớp cắn tiếp xúc phía lưỡi được Gysi giới thiệu vào năm 1927 Đặc trưng

của KC tiếp xúc phía lưỡi là các múi trong răng trên ăn khớp với trũng trung tâm

răng dưới, đồng thời loại bỏ tiếp xúc giữa các múi ngoài [46] Thuật ngữ “Khớp

cắn tiếp xúc phía lưỡi” để mô tả sự tiếp xúc của múi trong hàm trên với răng hàm

dưới (Hình 1.15, 1.16) Không nên nhầm lẫn khớp cắn tiếp xúc phía lưỡi với vị trí

của răng hàm dưới được sắp về phía lưỡi so với đỉnh sống hàm [34], [51], [53],[56], [66]

Hình 1.15 Khớp cắn tiếp xúc phía lưỡi.“Nguồn: Rangaraian và cs, 2015” [56].

Hình 1.16 Tiếp xúc KC trung tâm trong KC tiếp xúc phía lưỡi.“Nguồn:

Rangaraian và cs, 2015” [56].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

Khớp cắn một mặt phẳng được Jones giới thiệu vào năm 1972 [35] Khái

niệm này sử dụng răng không giải phẫu với một vài biến đổi cụ thể [35], [60] Răng

được chọn là răng phẳng theo chiều gần xa và ngoài trong, định hướng mặt phẳng

PH càng song song với mặt phẳng trung gian giữa hàm trên và hàm dưới càng tốt

(Hình 1.17).

Hình 1.17 Răng không giải phẫu “Nguồn: Sears, 1928” [60].

Khớp cắn trung hoà đối ngược chính xác với khớp cắn giải phẫu, được De

Van đề nghị sử dụng răng phẳng vào năm 1954 (Hình 1.18) [20] Sự vững ổn của

phục hình là tính năng chính của KC trung hoà Phục hình được làm để bảo tồn

sống hàm, phục hồi thẩm mỹ, phát âm và ăn nhai Khái niệm này đòi hỏi phải giảmkích thước và số lượng răng mà không cần cung cấp tiếp xúc thăng bằng trong chu

kỳ nhai [20], [56]

Hình 1.18 Khớp cắn trung hoà.“Nguồn: Rangaraian và cs, 2015” [56].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

Khớp cắn dạng đường thẳng là KC trong đó mặt nhai của răng sau hàm dưới

có hình thể mặt nhai thẳng, dài, hẹp giống như một đường thẳng hay lưỡi dao, thường là ăn khớp với răng phẳng đối kháng (Hình 1.19, 1.20).

Hình 1.19 A Răng 0° ở hàm trên B Mặt nhai răng sau dạng đường thẳng trong

KC dạng đường thẳng “Nguồn: Williamson và cs, 2004” [68].

Vì diện tích tiếp xúc rất ít, đề kháng ma sát sẽ giảm Trên cung răng vớiđường tiếp xúc khớp cắn, không có thay đổi về vị trí tiếp xúc trong các vận độngsang bên Do đó, hướng của lực trên cung răng vẫn tương đối ổn định [25] Khớpcắn tiếp xúc phía lưỡi được ví như một cái cối và chày, trong khi KC dạng đườngthẳng giống như một con dao trên thớt Sự vững ổn của phục hình hàm dưới có liênquan trực tiếp với việc không có cản trở múi/trũng trong việc vào hoặc ra khỏi vị trí

KC trung tâm và không có cản trở trong các vận động ngoại tâm Với KC dạngđường thẳng, các lực ăn khớp theo chiều dọc và có hướng ổn định [25], [39], [56],[66], [68]

Hình 1.20 Khớp cắn dạng đường thẳng ở tương quan trung tâm.“Nguồn:

Williamson và cs, 2004” [68].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

Bảng 1.3 Ưu, nhược điểm các loại khớp cắn

Khớp cắn thăng bằng

-Khớp cắn tiếp xúc hai bên đồngthời do đó giúp PH vững ổnvà bảo

vệ mô niêm mạc-Nền hàm rất vững ngay cả khinghiến răng

-Thẩm mỹ-Khả năng nhai tốt

-Kỹ thuật khó khi độ cắn phủrăng cửa tăng

-Cần dùng giá khớp bán điềuchỉnh

Khớp cắn không thăng bằng

-Loại bỏ tiếp xúc sớm do răngdưới không giải phẫu

-Lực hướng về sống hàm

-Vì KC không thăng bằngnên cần nền hàm được lưugiữ thật tốt

KC tiếp xúc phía lưỡi

-Kỹ thuật đơn giản hơn KCTB-Thẩm mỹ tốt

-Có khả năng thăng bằng hai bên-Tập trung các lực dọc

-Giảm các lực ngang-Nhai tốt

-Mòn nhanh chóng múi tronghàm trên và trũng hàm dưới

KC một mặt phẳng /

KC trung hoà

-Kỹ thuật đơn giản-Chuyển động tự do của răngkhông giải phẫu

-Giảm các lực ngang-Dễ sắp răng và điều chỉnh KC

-Không có thành phần dọc đểgiúp cắt trong khi nhai

-Giảm khả năng nhai-Thiếu vị trí lồng múi rõ-Hạn chế về thẩm mỹ vì răngkhông giải phẫu

-Khớp cắn không thăng bằng

KC dạng đường thẳng -Kỹ thuật đơn giản

-Diện tích tiếp xúc ít, lực ma sátgiảm, hướng lực trên cung răng ổnđịnh

-Răng dễ mòn-Thẩm mỹ hạn chế-Giảm khả năng nhai

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

ổn và hiệu quả [25] Theo Atashrazm [8], để đạt được các yêu cầu của khớp cắntrong PHTLTH, dự kiến rằng mỗi múi chức năng ở vị trí lồng múi tối đa nên có mộttiếp xúc KC với mặt nhai răng đối kháng Nếu phục hình toàn hàm có ba răng cối(một răng cối nhỏ và hai răng cối lớn) với một tiếp xúc khớp cắn cho mỗi múi chứcnăng, số lượng tối thiểu các tiếp xúc khớp cắn cần để đạt được một khớp cắn mongmuốn là hai mươi tiếp xúc.

Phương pháp thăng bằng hoá khớp cắn trong phục hình tháo lắp toàn hàm

Thăng bằng hoá KC là giai đoạn cuối cùng của quá trình thực hiện PH, nhằmđảm bảo phân bố đều lực nhai lên toàn bộ mô và xương nâng đỡ trong tất cả các tưthế cắn khớp, giúp PH có sự bám dính tốt, cung cấp sự lành mạnh của biểu mô và

mô liên kết tiếp xúc với PH, vì KC sai có thể làm biến dạng mô mềm [45], [52] Vềnguyên tắc, sai khớp cắn có thể được điều chỉnh bằng một trong ba cách sau: (1)Cách đầu tiên và không hiệu quả nhất là cố gắng mài chỉnh khớp cắn khi các hàmgiả được mang trong miệng bệnh nhân Tính di động của nền hàm trên mô nâng đỡđàn hồi không cho phép đánh giá và xác định chính xác các điểm chạm sớm ở khớpcắn trung tâmvà trong vận động ngoại tâm của hàm dưới do răng hướng dẫn (2)Cách thứ hai là lên lại GK các phục hình toàn hàm trong la bô Với phương phápnày, các phục hình sau khi trùng hợp không được gỡ bỏ khỏi các mẫu hàm ban đầu,

mà được đặt lại trên GK còn phần thạch cao vô giá khớp trước đó và KC được điềuchỉnh trên giá khớp Kết quả thường ít chính xác vì những thay đổi về KC chỉ xuấthiện hoàn toàn sau khi lấy PH ra khỏi mẫu hàm, (3) Cách thứ ba và hiệu quả nhất làLLGK trên lâm sàng các PH đã hoàn tất Sau khi ghi lại tương quan hàm mới, phục

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

và ra trước và vận động tiếp xúc trượt tự do đến vị trí ngoại tâm mà không có cảntrở múi răng Tiếp xúc thăng bằng là có tối thiểu ba điểm chạm KC, với hai điểmbên làm việc và một điểm bên thăng bằng Đồng thời phải duy trì kích thước dọckhớp cắn Trình tự điều chỉnh KC là khôi phục KC ở tương quan trung tâm, điềuchỉnh KC làm việc và thăng bằng, điều chỉnh KC ra trước Răng cửa không tiếp xúckhớp cắn [1], [2], [52].

Mục đích thăng bằng hoá khớp cắn nhằm đảm bảo phân bố lực nhai hài hoàlên toàn bộ mô và xương nâng đỡ trong tất cả các tư thế cắn khớp, tăng sự bám dínhcủa PH, duy trì sự lành mạnh của niêm mạc tiếp xúc với PH và mô xương bên dưới.Thăng bằng hoá KC có thể được thực hiện trực tiếp trong miệng BN và gián tiếptrên GK vào ngày giao hàm Thực hiệc gián tiếp trên giá khớp ngay khi giao hàm vàsau đó từ hai đến bốn tuần và định kỳ hằng năm, để sửa chữa những bất hài hoà KCphát sinh do sự thay đổi mô nâng đỡ của PH [52] Điều quan trọng là việc điều

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

chỉnh KC trên giá khớp bằng cách mài chọn lọc chỉ thực hiện khi có sự sai KC nhẹ,đối với các lỗi lớn PH phải được sắp răng lại Thực tế, hầu hết các bác sĩ chỉ thựchiện điều chỉnh KC trong miệng bệnh nhân với giấy cắn, một ít bác sĩ thực hiện việclên lại giá khớp trong la bô và rất ít bác sĩ thực hiện LLGK trên lâm sàng để điềuchỉnh KC [28]

Những nguyên tắc điều chỉnh khớp cắn

Có một số nguyên tắc mài điều chỉnh KC trong PHTLTH nên được tôn trọng

để việc thăng bằng KC đạt được kết quả tốt nhất Đó là không bao giờ mài chỉnhkhớp trong một tư thế mà nên kiểm tra theo thứ tự như sau: đầu tiên là tư thế tươngquan thẳng đứng để lấy lại kích thước dọc đúng,tiếp theo ở vị trí tương quan trungtâm và tương quan ngoại tâm với vận động hàm sang bên, có bên làm việc bên phải,bên thăng bằng bên phải, bên làm việc bên trái, bên thăng bằng bên trái và cuốicùng là vận động ra trước Khi điều chỉnh KC phải mài từ từ, thận trọng, luôn luônkiểm tra bằng giấy cắn Để dễ kiểm soát, nên dùng màu giấy cắn khác nhau cho ba

tư thế: trung tâm, làm việc, thăng bằng.Khi điều chỉnh ở tương quan trung tâm, sẽmài theo qui tắc BULL (Buccal Upper, Lingual Lower) là mài các múi ngoài hàmtrên và múi trong hàm dưới hoặc mài rãnh răng đối kháng Nếu tương quan trungtâm và bên thăng bằng đúng thì không bao giờ mài hai múi chịu Hai múi chịu chỉđược mài khi nào đã chỉnh BULL mà không tạo được cắn khớp Khi điều chỉnh

tương quan ngoại tâm ở tư thế cắn tới không được mài sườn gần răng trên và sườn

xa răng dưới (Mesial Upper, Distal Lower) Điều chỉnh bên thăng bằng và bên làmviệc không có quy luật nhất định Tối thiểu phải đạt được ba điểm chạm (hai điểmbên làm việc và một điểm bên thăng bằng)

Nguyên tắc bảo tồn hình thể răng là khi có điểm chạm sớm, chỉ được màichỉnh làm nhỏ múi răng hoặc giảm bề cao múi răng, nhưng vẫn giữ nguyên gócnghiêng của múi răng Mài sườn trong của múi hơn là mài đỉnh múi và mặt ngoàimúi để giữ nguyên hình thể răng Nếu mài nhiều, cần tạo lại hình thể răng Dùng đámài nhỏ hạt mịn để mài, không dùng mũi khoan Nguyên tắc mài đỉnh múi là chỉmài chóp đỉnh múi khi múi đó chạm sớm trong cả ba tư thế: trung tâm, làm việc,

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

thăng bằng Ngoài ra chỉ nên mài sâu rãnh răng đối kháng Nguyên tắc chung trongđiều chỉnh bằng phương pháp mài chọn lọc chỉ áp dụng cho những trường hợp sai ít

1.2 HIỆU NĂNG NHAI VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Hiệu năng nhai

Theo Glossary of Prosthodontic Terms 2017 [64], hiệu năng nhai (hiệu suất

nhai) là phương pháp đo lường sự nghiền thức ăn có thể đạt đến trong điều kiện thử

nghiệm tiêu chuẩn hoá Chu kỳ nhai diễn tả chuyển động của hàm dưới theo 3 chiều

không gian trong quá trình nhai thức ăn

Theo tác giả Patel, hiệu năng nhai là khả năng nghiền một phần thức ăn nhấtđịnh trong số lần chu kỳ nhai xác định [52] Có nhiều phương pháp đánh giá hiệu

[54], [65], phương pháp nhai viên nang chứa các hạt màu [48], phương pháp so màudựa trên một thực phẩm thử nghiệm nhân tạo [19], phương pháp nhai thạch dẻochứa β caroten [36], phương pháp ghi EMG khi bệnh nhân nhai kẹo cao su [65],phương pháp dùng thiết bị đo màu khi cho nhai các hạt thực phẩm thử nghiệm [48],[50]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn phương pháp nhai kẹo cao su để đánhgiá hiệu năng nhai Phương pháp nhai kẹo cao su được thực hiện với kẹo cao suWrigley's Freedent không dính Miếng kẹo cao su được cân trọng lượng trước khicho BN nhai Vào buổi tái khám sau giao PHTLTH, BN sẽ được cho nhai mộtmiếng kẹo cao su đã được cân trước Miếng kẹo sau khi nhai sẽ được làm khô, sấy

để loại bỏ nước và cân lại Trọng lượng kẹo sau nhai được so sánh với trọng lượngkẹo trước nhai Phần trọng lượng giảm tương ứng với lượng đường mất đi do quátrình nhai Lượng đường mất càng nhiều hiệu năng nhai càng cao Chúng tôi chọnphương pháp này vì kẹo cao su không bị nghiền nát khi nhai và dễ dàng thu hồi lạitoàn bộ lượng kẹo Mặt khác, kẹo cao su Wrigley's Freedent không bị dính vào rănggiả và BN không nuốt mất trong khi nhai Lượng đường mất đi sau khi nhai được

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn

28

dùng để xác định hiệu năng nhai Phương pháp này được thực hiện đơn giản, nhanh chóng [22], [54]

Phân loại sống hàm mất răng toàn hàm

loại sống hàm mất răng toàn hàm như sau:

Hàm trên được chia làm ba loại:

- Loại I: Tiêu xương ít, sống hàm cao, thuận lợi

- Loại II: Tiêu xương trung bình, có một số vùng cần giảm nén

- Loại III: Tiêu xương nhiều, không thuận lợi

Hàm dưới được chia làm bốn loại:

- Loại I: Tiêu xương ít, sống hàm cao, thuận lợi

- Loại II: Tiêu xương trung bình, có một số vùng cần giảm nén

- Loại III: Tiêu xương nhiều

- Loại IV: Sống hàm tiêu xương lõm

Những khó khăn khi thực hiện phục hình tháo lắp toàn hàm cho trường hợp sống hàm dưới tiêu xương nhiều đó là diện tích nâng đỡ ít, phục hình không ổn định, sự dính kém, PH dễ xê dịch do tác động của các cơ quan quanh phục hình, do

đó ảnh hưởng nhiều đến hiệu năng nhai

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn