Kết quả điều trị đái tháo đường thai kì bằng chế độ ăn tiết chế kết hợp vận động tại bệnh viện hùng vương

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆTAmerican College of Obstetricians and Gynecologists Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ American Diabetes Association Hội đái tháo đường Hoa Kỳ Gestational diabetes

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ BẢO YẾN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ BẰNG CHẾ ĐỘ ĂN TIẾT CHẾ KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

PHẠM THỊ BẢO YẾN

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN Y VĂN 4

CHƯƠNG 1 Định nghĩa ĐTĐTK 4

1.1 Dịch tễ học ĐTĐTK 4

1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học 5

1.3 Yếu tố nguy cơ 6

1.4 1.4.1 Chủng tộc 6

1.4.2 Tiền căn sanh con to 6

1.4.3 Tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước 6

1.4.4 Béo phì tăng nhanh trong thai kì 7

1.4.5 Tuổi mẹ 8

1.4.6 Tiền căn thai lưu 8

Hậu quả ĐTĐTK 8

1.5 1.5.1 Hậu quả lên thai nhi 8

1.5.2 Hậu quả cho mẹ 11

Tầm soát và chẩn đoán 12

1.6 Điều trị ĐTĐTK 15

1.7 1.7.1 Ổn định đường huyết bằng tiết chế dinh dưỡng 15

1.7.2 Vận động thể lực 17

1.7.3 Thuốc hạ đường huyết uống và Insulin 19

1.7.4 Theo dõi đường huyết 21

Tình hình nghiên cứu điều trị ĐTĐTK 22

1.8 1.8.1 Trên thế giới 22

1.8.2 Tại Việt Nam 23

Tình hình tại nơi nghiên cứu 24

1.9 1.9.1 Đặc điểm nơi nghiên cứu 24

1.9.2 Tiêu chẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị tại BVHV 24

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 2.2.1 Dân số mục tiêu 26

2.2.2 Dân số chọn mẫu 26

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 26

Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.3 2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào 26

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.4 2.4.1 Cỡ mẫu 27

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 27

Biến số 28

2.5 2.5.1 Biến số nền 28

2.5.2 Biến số độc lập 29

2.5.3 Biến số phụ thuộc 34

Phương pháp tiến hành 35

2.6 2.6.1 Công cụ thu thập số liệu: 35

2.6.2 Quy trình lấy mẫu 36

2.6.3 Các bước tiến hành 36

2.6.4 Quản lý và phân tích số liệu 40

2.6.5 Thời gian thực hiện 40

Y đức 40 2.7

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

CHƯƠNG 3 Đặc điểm dân số nghiên cứu 42

3.1 Đặc điểm tiền căn y khoa 44

3.2 Đặc điểm về HĐTL theo cường độ của từng mức hoạt động 46

3.3 Tỷ lệ ĐH ổn định sau điều trị 47

3.4 Độ giảm đường huyết trung bình 49

3.5 Khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh lý và kết quả điều trị 50

3.6 3.6.1 Mối liên quan giữa các yếu tố liên can thiệp và kết quả điều trị 50

3.6.2 Khảo sát các yếu tố xã hội và kết quả điều trị 51

3.6.3 Khảo sát các yếu tố tiền căn thai kỳ và kết quả điều trị 52

3.6.4 Khảo sát mức vận động và kết quả điều trị 54

Phân tích hồi qui đa biến 55

3.7 Phân tích các yếu tố liên quan đến can thiệp 56

3.8 BÀN LUẬN 57

CHƯƠNG 4 Bàn luận về nghiên cứu 57

4.1 4.1.1 Lý do chọn nghiên cứu 57

4.1.2 Bàn luận về thiết kế nghiên cứu 58

4.1.3 Bàn luận về kết quả nghiên cứu thử 60

Đặc tính mẫu nghiên cứu 60

4.2 4.2.1 Đặc điểm về dân số xã hội 60

Bàn luận về hoạt động thể lực của thai phụ trong nhóm nghiên cứu 62

4.3 Bàn luận về kết quả điều trị 63

4.4 4.4.1 Tỷ lệ ổn định ĐH sau can thiệp 63

4.4.2 Bàn luận về dinh dưỡng điều trị 65

4.4.3 Bàn luận về can thiệp vận động 67

Yếu tố liên quan đến tỷ lệ ổn định đường huyết sau can thiệp 71

4.5 4.5.1 Mối liên quan tuân thủ tiết chế và kết quả điều trị 71

4.5.2 Tuân thủ vận động thể lực 72

4.5.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) trước mang thai: 73

4.5.4 Tiền căn ĐTĐTK ở lần mang thai trước 74KẾT LUẬN 76KIẾN NGHỊ 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phiếu thu thập thông tin thai phụ

Phụ lục 2 Cách tính cường độ hoạt động thể lực, bộ câu hỏi PPAQ tiếng Anh

Phụ lục 3 Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Bảng tính nhu cầu dinh dưỡng

Phụ lục 5 Thực đơn mẫu cho thai phụ ĐTĐTK

Phụ lục 6 Bảng theo dõi đường huyết trong ngày

Phụ lục 7 Hướng dẫn thai phụ tự thử đường huyết

Phụ lục 8 Chấp thuận của Hội đồng Y Đức Đại học Y Dược TP HCM

Phụ lục 9 Quyết định cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học tại BVHVPhụ lục 10 Danh sách thai phụ tham gia nghiên cứu

Tiếng Anh

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

ADA American Diabetes Association

ADIPS Australian Diabetes in Pregnancy Society

DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension

HAPO Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcome

IADPSG International Association of the Diabetes & Pregnancy Study GroupsICC Intraclass correlation coefficient

IDF International Diabetes Federation

MET Metabolic Equivalent Task

MNT Medical Nutrition Therapy

NICE The National Institute for Health and Care Excellence

PAEE Physical activity energy expenditure

PPAQ Pregnancy Physical Activity Questionare

RCT Randomized Controlled Trial

SWA SenseWear Mini Armband

V02 max Maximum Rate of Oxygen Consumption

WHO World Health Organization

WINGS Women in India with Gestational Diabetes Strategy

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American College of Obstetricians and

Gynecologists

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

American Diabetes Association Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Gestational diabetes Đái tháo đường thai kỳ

Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy

Outcome

Tăng đường huyết và các kết cục xấutrong thai kỳ

International Diabetes Federation Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế

Randomized Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

nhóm chứngDietary Approaches to Stop

Hypertension

Chế độ ăn để ngăn ngừa cao huyết áp

International Association of the Diabetes

& Pregnancy Study Groups

Tổ chức quốc tế nghiên cứu Đái tháoĐường và thai

Metabolic Equivalent Task Đương lượng chuyển hóa

Physical activity energy expenditure Tiêu hao năng lượng hoạt động thể lựcPregnancy Physical Activity Questionare Bộ câu hỏi hoạt động thể lực thai kìIntraclass correlation coefficient Chỉ số nội tương quan

Women in India with Gestational

Diabetes Strategy-Model of Care

Chiến lược chăm sóc phụ nữ ĐTĐTK tại

Ấn ĐộMaximum Rate of Oxygen Consumption Mức tiêu thụ oxy tối đa

World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam 5

Bảng Tăng cân thai kì theo khuyến cáo của ACOG 7

Bảng Phân loại BMI dành cho người Châu Á 8

Bảng Sàng lọc ĐTĐTK theo tiêu chuẩn 2 bước 13

Bảng Ngưỡng đường huyết và tỷ số nguy cơ 14

Bảng Tỷ lệ chẩn đoán theo phương pháp 14

Bảng Tiêu chuẩn khởi đầu sử dụng Insulin theo nghiên cứu 20

Bảng Mục tiêu điều trị ĐTĐTK 21

Bảng Số trường hợp ĐTĐTK từ tháng 5 đến tháng 12/2016 24

Bảng Bảng tính nhu cầu năng lượng 33

Bảng Bảng theo dõi đường huyết trong ngày 39

Bảng Phân bố đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 42

Bảng Đăc điểm sản phụ và tiền căn sản khoa của mẫu nghiên cứu 44

Bảng Phân bố cường độ HĐTL (Met-giờ/ tuần) 46

Bảng Tỷ lệ ổn định đường huyết thành công sau điều trị 48

Bảng Bảng so sánh ĐH trung bình trước và sau điều trị 49

Bảng Mối liên quan giữa vận động và kết quả điều trị 50

Bảng Mối liên quan giữa tuân thủ tiết chế và kết quả điều trị 50

Bảng Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu, xã hội và kết quả điều trị 51

Bảng Liên quan giữa BMI, tiền căn ĐTĐTK và kết quả điều trị 52

Bảng Khảo sát các yếu tố tiền căn sản khoa khác và kết quả điều trị 53

Bảng Mối liên quan giữa HĐTL và kết quả điều trị 54

Bảng Phân tích hồi qui đa biến liên các yếu tố liên quan điều trị 55

Bảng So sánh kết quả can thiệp điều trị với các nghiên cứu khác 64

Bảng Nghiên cứu với CHO thấp trên ĐH và kết cục thai 66

Bảng Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng tức thời của HĐTL 68

Bảng Nghiên cứu đánh giá tác động lâu dài HĐTL 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ổn định đường huyết ngày 3, ngày 5, ngày 7 47 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ điều trị Insulin sau ngày 7 48 Biểu đồ 3.3 Độ giảm đường huyết sau điều trị 49

DANH MỤC HÌNH

H nh Đồng hồ MIBAND đo lường HĐTL 38

H nh Máy đo đường huyết Onetouch Surestep Lifescan 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu và là một trongnhững thách thức lớn về vấn đề sức khỏe ở thế kỉ 21 Theo thống kê của Hiệp hộiĐTĐ quốc tế năm 2017 có khoảng 451 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới, lànguyên nhân của gần 5 triệu trường hợp tử vong cùng năm và tiêu tốn khoảng 850

tỷ USD cho vấn đề chăm sóc [35] Ước tính vào năm 2045 sẽ có khoảng 693 triệungười sẽ sống chung với đái tháo đường và hơn 50% dân số này sẽ đến từ các quốcgia thu nhập thấp và trung bình [35],[66] Với xu hướng gia tăng tần suất bệnh ởmọi nhóm tuổi và nhóm đối tượng kéo theo đó tỷ lệ Đái tháo đường thai kì(ĐTĐTK) cũng đặc biệt gia tăng đáng kể Nghiên cứu năm 2017 của tác giả PhạmCông Luật báo cáo tỷ lệ mắc ĐTĐTK tại các quốc gia Đông Á và Đông Nam Á rấtdao động Đáng chú ý rằng, Việt Nam và Singapore là 2 quốc gia có tần suất mắccao nhất khu vực (20,06% và 18,93%) [81]

Mối liên quan về kết cục bất lợi cho mẹ và thai khi trong ĐTĐTK đã đượcnhận định rõ ràng trong hàng loạt nghiên cứu Đáng chú ý đặc biệt là nghiên cứuquốc tế về Tăng đường huyết và thai (HAPO) năm 2008 đã đưa ra hàng loạt nhữngbằng chứng mạnh mẽ về những nguy cơ, biến cố cho thai như tăng tỷ lệ con to, kẹtvai, chấn thương, hạ đường huyết sơ sinh [74] Nguy cơ cho mẹ như tiền sản giật,tăng huyết áp, nguy cơ mổ sanh và diễn tiến đến ĐTĐ típ 2 thực sự sau này[16],[24],[39]

Quản lý các trường hợp ĐTĐ thai kì là sự phối hợp đa chuyên khoa, nổi bật làvai trò của các bác sĩ sản khoa, dinh dưỡng, nội tiết và sơ sinh, với mục tiêu làmgiảm các kết cục xấu thai kì và nguy cơ cho mẹ thông qua việc ổn định và duy trìmức đường huyết mục tiêu Hướng dẫn về điều trị ĐTĐ thai kì của nhiều hiệp hộiSản khoa đồng thuận một can thiệp nền tảng cho các thai phụ ĐTĐTK là thay đổilối sống và dinh dưỡng điều trị nội khoa (MNT) được định nghĩa là phân phối cácbữa ăn một với mức carbohydrate (CHO) được kiểm soát cho phép cung cấp đầy đủ

chất dinh dưỡng với mức tăng cân hợp lý, ốn định đường huyết và tránh nhiễmketone Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo tỷ lệ đường huyết được ổn địnhngay sau tiết chế chế từ vài ngày đến vài tuần, dao động từ 45-86% sau 1-2 tuần[3],[76],[86] Vài nghiên cứu dài hơi hơn theo dõi tiết chế sau 4 tuần, với tỷ lệ thànhcông lên tới hơn 90% [50].

Nguy cơ của vận động thể lực (VĐTL) trong thai kì khỏe mạnh là rất thấp,

và được khuyến khích cho mọi phụ nữ mang thai [56] Với một thai kì bình thường,VĐTL thường xuyên giúp cải thiện, duy trì thể lực, kiểm soát tăng cân, cải thiệnsức khỏe tâm thần Trên một thai kỳ có ĐTĐ, vận động được khuyến cáo như mộtthành phần của điều trị can thiệp lối sống, là một điều trị thiết yếu song song vớiMNT [56],[78] Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Tổ chức Y Tế Thế Giới(WHO), tổ chức quốc tế nghiên cứu Đái tháo Đường và thai (IADSP) đồng thuận

―những phụ nữ ĐTĐTK không có bệnh lý nội khoa hay chống chỉ định về sản khoanên được khuyến khích khởi đầu hoặc tiếp tục một cường độ vận động trung bìnhnhư là một phần của điều trị‖ [78] Tại Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần V đã đềnghị ―Một chế độ vận động 30 phút mỗi ngày, vận động được khuyến khích như đi

bộ nhanh, bài tập cánh tay khi ngồi trên ghế kéo dài ít nhất 10 phút sau mỗi bữa ăngiúp hoàn thành mục tiêu đường huyết‖ [35] Nhận thấy tầm quan trọng của vậnđộng kết hợp tiết chế trong quản lý ĐTĐTK, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

―Kết quả điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng chế độ ăn tiết chế kết hợp vận động thể lực tại bệnh viện Hùng Vương năm 2017-2018‖ Những kết quả thu

được hy vọng sẽ hữu ích trong việc đánh giá kết quả về phác đồ điều trị bệnh lý đáitháo đường hiện tại cũng như mong muốn nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện

và sức khỏe sinh sản nói chung

Câu hỏi nghiên cứu: Hiệu quả giúp ổn định đường huyết khi kết hợp dinh dưỡng

tiết chế và vận động thể lực trong điều trị ĐTĐTK tại BVHV như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính:

Xác định tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK có đường huyết ổn định khi được điều trịbằng chế độ ăn tiết chế kết hợp vận động có định lượng tại khoa Sản bệnh, BVHùng Vương

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK có đường huyết ổn định (đường huyết đói ≤

95 mg/dl và 2 giờ sau ăn ≤ 120 mg/dl) sau 3, 5 và 7 ngày điều trị bằng tiếtchế dinh dưỡng kết hợp vận động thể lực có định lượng tại khoa Sản bệnh,

TỔNG QUAN Y VĂN CHƯƠNG

Định nghĩa ĐTĐTK1.1

Trước năm 2011, ĐTĐTK được định nghĩa như là một tình trạng rối loạn

dung nạp glucose được phát hiện lần đầu lúc mang thai, không loại trừ những rối

loạn dung nạp ĐH sau thai kì hoặc ĐTĐ trước đó nhưng không phát hiện [14]

Tuy nhiên, với sự gia tăng tần suất béo phì ở phụ nữ trẻ làm gia tăng tỷ lệ đáitháo đường típ 2 không được chẩn đoán cho tới thời điểm sàng lọc ĐTĐTK, tổ chứcIADPSG đã đề nghị thay đổi định nghĩa này, nhằm phân loại ĐTĐTK thành ĐTĐcộng có thai, phân biệt với ĐTĐTK bao gồm 2 nhóm là A1 (chưa cần điều trịInsulin) và A2 (phải điều trị Insulin) ADA và WHO sau đó đã chấp nhận đề nghịnày

Từ năm 2015, ADA cũng đã thay đổi định nghĩa ĐTĐTK như một tình trạngđược chẩn đoán trong tam cá nguyệt 2 hoặc tam cá nguyệt 3, nhằm loại trừ cáctrường hợp ĐTĐTK típ 1 hoặc típ 2 bị bỏ sót Định nghĩa này vẫn sử dụng tới hiệnnay trong đa số các khuyến cáo và đồng thuận [10],[13],[16]

Dịch tễ học ĐTĐTK

1.2

Năm 2013, Hội nghị ĐTĐ quốc tế (IDF) đã ước tính có khoảng 16,6 % trẻsinh sống từ người mẹ có tăng đường huyết trong thai kỳ Báo cáo này cũng ghinhận có sự khác biệt rất lớn về tần suất bệnh, lên đến 25% ở Đông Nam Á tới10,4% ở vùng Bắc Mỹ và Caribean [68] Trong đó, có tới 91,6% số thai phụĐTĐTK đến từ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình Tại Việt Nam, ĐTĐTK làvấn đề ngày càng được quan tâm, một loạt các nghiên cứu về dịch tễ được thực hiệntrong những năm gần đây, ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK có xu hướng ngày càng gia tăngtrong dân số (bảng 1.1) Tuy vậy, một điều đáng lưu ý rằng, tần suất bệnh bị ảnhhưởng bởi dân số nghiên cứu (được thực hiện tại bệnh viện) hoặc sử dụng tiêuchuẩn chuẩn đoán 1 bước-75g (theo tổ chức IADSP) có thể khiến tỉ lệ bệnh caohơn hẳn so với tầm soát đại trà hay sử dụng tiêu chuẩn 2 bước-100g (WHO) [62]

Như trong nghiên cứu của tác giả Jane Hirst, ghi nhận trên 2702 thai phụ thực hiệntầm soát ĐTĐTK bằng xét nghiệm 75 gr đường, với tiêu chuẩn của ADA 2010, có6,1% (164 thai phụ) được chần đoán dương tính, nhưng khi áp dụng tiêu chuẩn thiếtlập bởi tổ chức IADPSG, có đến 20,3% thai phụ phải điều trị ĐTĐTK [61].

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam Tác giả Năm Tầm soát Nơi tiến hành Tiêu chuẩn Tỷ lệ

Nguyên nhân và sinh bệnh học

1.3

Thai kì được xem như là một tác nhân sinh ĐTĐ Trong giai đoạn đầu củathai kỳ, nồng độ Estrogen và Progesterone tăng cao gây ra sự tăng sinh của các tếbào β tụy, làm tăng tiết Insulin gây tăng dự trữ glucose gan, giảm ly giải glycogen,tăng sử dụng glucose ngoại biên, gây giảm đường huyết khi đói Tuy nhiên, khi thai

kì tiến triển, bánh nhau với sự sản xuất các nội tiết tố HPL, cortisol, prolactin,estrogen và progesterone, gây tăng tiết glucagon và giảm nhạy cảm Insulin hệ quả

là sự gia tăng hàng loạt các ảnh hưởng của sự đề kháng Insulin Ở thai kì bìnhthường, sẽ có đáp ứng bù trừ bằng việc tăng sinh, phì đại và tăng tiết Insulin của các

tế bào β tụy, chỉ khoảng 3-5% thai phụ không thể cân bằng được nhu cầu Insulinnày và biểu hiện bệnh lý ĐTĐTK [64]

Tăng vận chuyển glucose từ mẹ qua bánh nhau sang thai nhi Do glucose mẹqua thai nhi bằng cơ chế khuếch tán, nên tình trạng tăng glucose ở mẹ làm chođường huyết của con tăng nhanh, trong khi đó Insulin ở mẹ hầu như không thể qua

nhau được, đứa bé phải tự điều chỉnh bằng cách tăng tiết Insulin từ tế bào β tụy, và

sự tiết này có thể lệch pha so với tăng đường huyết máu mẹ làm cho thai nhi có sựbất ổn về đường huyết, là khởi đầu cho bệnh suất và tử suất gia tăng sau này [33]

Các thay đổi của các tế bào β tụy thường là thoáng qua và sau sanh, các biếnđổi nội tiết sẽ quay lại trạng thái cân bằng, tuy nhiên các thai phụ với rối loạn dungnạp ĐH vẫn có nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường thực sự sau này [39]

Yếu tố nguy cơ

1.4

1.4.1 Chủng tộc

Chủng tộc đóng một vai trò trong nguy cơ dẫn đến ĐTĐTK vì tỷ lệ mắc cao

đã được báo cáo trong nhiều nhóm dân số nhất định [68] Trong các nghiên cứudịch tễ tại Hoa Kỳ đã ghi nhận tỉ lệ ĐTĐTK với tần suất cao hơn ở những phụ nữ

Mỹ gốc Phi, người Mỹ bản xứ, Tây Ban Nha và người phương Đông so với nhómcòn lại [51],[87] Việt Nam và nhóm các quốc gia Đông Nam Á cũng là quốc giađược xếp vào nhóm chủng tộc nguy cơ cao [45]

1.4.2 Tiền căn sanh con to

Nghiên cứu của tác giả Davis ghi nhận trên 1793 trẻ sinh sống ghi nhận, mẹ

có 22 % nguy cơ thai to trong lần mang thai này nếu đứa con trước có cân nặng

>4500gr [40] Nghiên cứu của Sara năm 2010 tại Đức trên 106 thai phụ có tiền cănsanh con trên 4000 gram kết luận nguy cơ bị ĐTĐTK tăng 5,5 lần KTC 95% [ 1,18-10,30] [101] Như vậy, thai to có thể vừa là hậu quả của ĐTĐTK cũng như là yếu tốnguy cơ cho trẻ sinh sau từ người mẹ ĐTĐTK

1.4.3 Tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước

Theo NC của tác giả Getahun 2010, 41,3 % những phụ nữ có tiền sửĐTĐTK ở lần mang thai đầu tiên sẽ bị đái tháo đường lặp lại ở lần mang thai tiếptheo và nguy cơ thậm chí tăng lên 25,9 lần ở lần mang thai thứ 3 nếu 2 lần trước cóĐTĐTK [49] Nghiên cứu trong nước của tác giả Phạm Thị Minh Trang tiến hànhtại BV Hùng Vương ghi nhận nguy cơ thấp hơn, với OR=2,14 KTC 95% [1,02 –

4,46] nhưng ghi nhận cân nặng trước mang thai là yếu tố dự báo mạnh mẽ sự lập lạiĐTĐTK [9] Như vậy, một can thiệp điều trị ĐTĐTK hiệu quả, nhằm kiểm soáttăng cân và ổn định ĐH có vai trò vô cùng quan trọng trong ngăn ngừa những kếtcục xấu không chỉ ở lần amng thai hiện tại mà cả những thai kì tiếp theo [47].

1.4.4 Béo ph tăng nhanh trong thai k

Phát hiện trên đã dẫn đến một cuộc thảo luận về các yếu tố liên quan đến lốisống mà phần lớn có thể thay đổi được, như thừa cân, béo phì Mối liên quan giữatăng cân trong thai kì và nguy cơ ĐTĐTK được tác giả chứng minh qua nghiên cứubệnh chứng lồng ghép trên 1145 phụ nữ của tác giả Hedderson Kết quả cho thấycác đối tượng có tăng cân nhiều hơn trong thai kì (0,27-0,41 kg/tuần trở lên) cónguy cơ ĐTĐTK tăng 43%-74% Tác động này càng trầm trọng hơn ở phụ nữ thừacân và béo phì [59] Tình trạng này sẽ làm tăng kháng Insulin trong máu, làm xuấthiện ĐTĐTK, điều này đã được đề cập đến trong nhiều y văn [22],[59],[101].ACOG năm 2015 đã đưa ra khuyến cáo chi tiết về mức tăng cân cho phép của cácthai phụ tùy theo từng phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) khác nhau [52] Khuyếncáo này cũng đang được áp dụng tại khoa khám và Sản bệnh theo phác đồ BVHV2017

Bảng 1.2 Tăng cân thai kì theo khuyến cáo của ACOG

Phân loại BMI

trước khi có thai

BMI (kg/m2)

Tăng cân b nh thường trong thai kỳ (kg)

Mức tăng cân trung bình TCN 2 và 3 (kg/tuần)

Thiếu cân < 18,5 12,5 – 18,0 0,51 (0,44-0,58)

Bình thường 18,5 – 24,9 11,5 -16,0 0,42 (0,35-0,50)

Tuy vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi tính chỉ số khối cơ thể của thai phụ

và chia nhóm theo đề nghị của WHO khu vực châu Á – Thái Bình Dương năm 2000[106]

Bảng 1.3 Phân loại BMI dành cho người Châu Á

3 lần (p=0,003) và nếu ≥ 35 tuổi thì nguy cơ này tăng đến 5 lần (p<0,001) [95]

1.4.6 Tiền căn thai lưu

Nguy cơ thai lưu cho các thai kì tử 36-42 tuần ở ĐTĐTK cao so với thai kìbình thường (17.1 và 12.7 phần 10000), với RR=1,34 trong nghiên cứu của Mellisa

2012 trên hơn 4 triệu ca sanh từ 1997-2006 [91] Sẩy thai hay thai lưu sớm bên cạnhnguyên nhân do bất thường NST, nhiễm trùng bào thai thì có khả năng là do đườnghuyết không được kiểm soát tốt, thường gặp trong ĐTĐ từ trước khi có thai (ĐTĐtrên thai), chính sự rối loạn đường huyết kéo dài gây ra bất thường toan chuyển hóa,phù nhau thai, suy giảm chức năng bánh nhau, dẫn đến thai sẩy thai và thai chếttrong tử cung [72]

xáo trộn chuyển hóa và sự tăng trưởng thai trong ĐTĐTK và những yếu tố khác gópphần gây thai to bao gồm béo phì và nồng độ cao amino acid và lipid [67] Thai tolàm tăng tỷ lệ mổ sanh, sanh giúp, và các các tai biến sản khoa cả cho mẹ (như tổnthương nặng tầng sinh môn, trực tràng ) hay cho thai nhi lúc sinh (như gãy xươngđòn, tổn thương đám rối cánh tay) ngoài ra trẻ sơ sinh còn dễ bị hạ đường huyết sausinh, tăng bilirubin máu, suy hô hấp, đa hồng cầu, bệnh cơ tim phì đại.

Những dữ liệu hiện tại cho thấy những đứa trẻ sinh ra từ bà mẹ ĐTĐTK haymắc ĐTĐ trước đó có nguy cơ mắc đái tháo đường, béo phì và tăng huyết áp thôngqua những thay đổi về thượng di truyền và tái chương trình hóa trong tử cung[60],[88] Một nghiên cứu trên 9439 trẻ từ 5-7 tuổi của tác giả Hillier ghi nhận tầnsuất béo phì có sự liên quan đến ĐH mẹ lúc mang thai Nghiên cứu này cho thấynếu đường huyết đói mẹ ≥ 95 mg/dl sau thử nghiệm dung nạp 100g glucose-3 giờ

có liên quan đến béo phì ở trẻ em sau này [60]

1.5.1.2 Hạ đường huyết và canxi huyết sau sanh

Do tiếp xúc với môi trường đường huyết cao liên tục của mẹ thông qua traođổi tử cung-nhau, tụy của thai nhi phì đại tăng sinh và tiết nhiều Insulin [99] Nênsau khi ra đời, khi đột ngột không còn tiếp xúc với môi trường đường huyết cao của

mẹ trẻ dễ bị hạ đường huyết sơ sinh và thông thường tình trạng này hay đi kèm với

hạ Canxi máu [43] Cùng với những biến chứng khác, những trẻ này có tỷ lệ nhậpđơn vị chăm sóc đặc biệt cao hơn và phải chịu đựng thời gian nằm viện kéo dài[55]

1.5.1.3 Sinh non và tỉ lệ sống chu sinh

ĐTĐ trong thai kỳ gây ra nhiều ảnh hưởng cho cả mẹ và bé Sanh non cónguy cơ xảy ra cao hơn trong nhóm thai phụ bị ĐTĐ trước khi mang thai Sanh nontrước tuần 37 gặp trong 50% thai kỳ và trước tuần 34 trong 25% thai kỳ Trẻ sơ sinhtăng nguy cơ suy hô hấp, đa hồng cầu, vàng da sau sanh

1.5.1.4 Thai lưu, sẩy thai

Trước đây, thai lưu đột ngột và không giải thích được xảy ra từ 10-30% cácthai kì có ĐTĐ típ 1 Mặc dù tương đối ít gặp ở hiện tại, thai lưu vấn là mối lo lắngcủa tất cả các thai kì có ĐTĐ không được kiểm soát tối ưu [72],[91] Nghiên cứucủa Mathiesen và cộng sự báo cáo 25 trường hợp thai lưu trên tổng số 1361 đơn thai

có kèm ĐTĐ típ 1, cũng trong báo cáo này, tác giả cũng kết luận con của những phụ

nữ có ĐTĐ típ 1, 2 có nguy cơ thai lưu gấp 5 lần so với nhóm thai phụ không cóĐTĐ Thai lưu thường được ghi nhận sau 36 tuần với mức kiểm soát đường kém, đa

ối, thai to, bệnh mạch máu hay tiền sản giật Phụ nữ với biến chứng mạch máu mạn

có thể dẫn đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thậm chí chết lưu trong tử cung

ở thời điểm sớm hơn ở tam cá nguyệt 2 [72],[91]

Tương tự, sẩy thai dường như có tỷ lệ cao hơn và dễ xảy ra hơn nếu như mẹ

bị ĐTĐTK hay ĐTĐ sẵn có từ trước thai Nếu bị ĐTĐ trong thời kỳ mang thai thì

tỷ lệ sẩy thai ở bà mẹ là 9-14% [70] Nếu như sự kiểm soát đường huyết kém kéodài trên 10 năm thì tỷ lệ sẩy thai có thể lên tới 44%

1.5.1.5 Hội chứng suy hô hấp

Những thực nghiệm trên động vật cho thấy tình trạng tăng đường huyết vàInsulin máu có thể ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp Surfactant ở phổi, ngăn cản sựtrưởng thành phổi kích hoạt bởi Glucocorticoid [64] Tuy nhiên, những nghiên cứulâm sàng nhằm đánh giá tác động của ĐTĐTK và trưởng thành phổi thai nhi cònnhiều bản cãi Nhiều nghiên cứu kết luận nếu phụ nữ kiểm soát ĐH tốt, thai kì chấmdứt tại thời điểm 38-39 tuần, nguy cơ suy hô hấp không cao hơn dân số chung [91]

1.5.1.6 Dị tật thai

Schaefer-Graf và cộng sự ghi nhận trên 4180 thai kì có biến chứng bởiĐTĐTK (n=3764) và đái tháo đường típ 2 (n=416), báo cáo tỷ lệ bất thường bẩmsinh ảnh hưởng những cơ quan giống nhau giữa 2 nhóm [93] Bất thường thườnggặp ở ĐTĐTK là bất thường về tim và chi, ít gặp hơn là bất thường về xương [28]

Đáng chú ý, nguy cơ dị tật tăng song song với với mức tăng đường huyết vàHbA1c [26] Khuyến cáo của ADA 2018 về mức HbA1c an toàn để có thai <7,0%,giúp giảm tỷ lệ dị tật thai [15]

1.5.2 Hậu quả cho mẹ

1.5.2.1 Tăng huyết áp và tiền sản giật

Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị cao huyết áp hơn các thai phụ bình thường, có thểlên đến 10% Tiền sản giật được định nghĩa là tình trạng xảy ra sau tuần lễ 20 củathai kỳ và gồm huyết áp ≥140/90 mmHg kết hợp với đạm niệu ≥ 0,3 gam/24 giờ.Khi nồng độ đường máu trên 105mg/dl, tỷ lệ sản giật là 13,8% Như thế, nồng độ

ĐH càng cao càng dễ gây ra sản giật và ĐTĐTK, là nguy cơ cho biến cố cho mẹ.Ngoài ra, chính tình trạng CHA trong thai kỳ đi kèm gây ra hoặc làm trầm trọngthêm các biến chứng của ĐTĐ Như báo cáo của Hedderson vào năm 2008 cũngchứng minh thai phụ bị CHA làm nguy cơ bị ĐTĐTK tăng hơn người không bịCHA 4,8 lần, còn nếu có kèm bệnh tim mạch thì nguy cơ này là 4,6 lần (p <0,001)[99],[104]

1.5.2.2 Sanh khó và sang chấn đường sinh dục

Khi người mẹ bị ĐTĐTK, trọng lượng thai thường lớn hơn bình thường kéotheo các sang chấn nặng nề do sanh khó như rách tầng sinh môn phức tạp, bănghuyết sau sanh, tăng tỷ lệ mổ sanh…

1.5.2.3 Đa ối

Một số tác giả cho rằng việc tăng glucose máu mẹ gây ảnh hưởng tới việc tạonước tiểu của thai nhi, có thể là do kích thích mạn kết hợp những với thay đổichuyển hóa tại thận Nghiên cứu của Lisa Emore năm 2017 trên 1545 phụ nữ mangthai tại Mexico ghi nhận tỷ lệ đa ối có ĐTĐ chiếm 8,5% và đa ối được ghi nhận ởmức độ nhẹ với chỉ số ối 26- 35,9 cm Tác giả cũng báo cáo nhóm đa ối vô căn vàbất thường thai chiếm tỷ lệ cao nhất (74% và 11,2%)

1.5.2.4 Biến chứng lâu dài của ĐTĐTK

ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu

do khiếm khuyết tiết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin, hoặc cả hai Thai phụđược chẩn đoán ĐTĐTK tăng nguy cơ diễn tiến đến ĐTĐ típ 2 thật sự sau này Bêncạnh đó, tình trạng tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rốiloạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạchmáu Tổng quan hệ thống của tác giả Bellamy năm 2009 cho thấy phụ nữ bịĐTĐTK có nguy cơ ĐTĐ típ 2 trong tương lai cao gấp 7 lần so với bình thường[23] Vào năm 2012, tại bệnh viện Hùng Vương, Phạm Thị Hải Châu báo cáo tỷ lệbất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sanh 6-12 tuần là 33,2% với 7,7% làĐTĐ típ 2 [2]

Tầm soát và chẩn đoán

1.6

Thai phụ ĐTĐTK thường không có triệu chứng Sàng lọc ĐTĐTK cho tất cảphụ nữ mang thai, được ủng hộ bởi đa số các hiệp hội [13], [79],[89] Tuy nhiên, ởnhiều nơi trên thế giới, như Vương quốc Anh, hiện vẫn chưa đồng thuận khuyếncáo sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả phụ nữ mang thai

Do thiếu các bằng chứng để thống nhất một chiến lược tầm soát hiệu quảĐTĐTK nên các tổ chức, hiệp hội chuyên ngành đưa ra khuyến cáo khác nhau.Hiện tại, có 2 cách tiếp cận sàng lọc ĐTĐTK, xét nghiệm sàng lọc tiếp cận ―2bước‖ là cách tiếp cận truyền thống để sàng lọc thai phụ ĐTĐTK được đưa ra đầutiên bởi O’Sullivan năm 1960 và được khuyến cáo sử dụng tại Hoa Kì, hiện tạiACOG tiếp tục khuyến cáo sàng lọc dựa trên tiếp cận nền tảng 2 bước, nhưng thayđổi các giá trị chẩn đoán (bảng 1.4) [13]

Bảng 1.4 Sàng lọc ĐTĐTK theo tiêu chuẩn 2 bước

Tiếp cận “2 bước”

Bước 1: nghiệm pháp dung nạp Glucose 50g

Không cần nhịn đói, Đo ĐH sau 1 giờ Nếu ĐH ≥140mg/dl* (7,8mmol/l), tiến hànhbước thứ 2

Tuy chưa đưa ra khuyến cáo về tiêu chí chẩn đoán, nhưng ảnh hưởng này đãgiúp đưa ra những đồng thuận của IADPSG sau này bằng cách chọn lựa ngưỡngđường huyết tương ứng với tỷ số nguy cơ 1,75 [74]

Bảng 1.5 Ngưỡng đường huyết và tỷ số nguy cơ Thời gian thử Tỷ số chênh

Đường huyết tĩnh mạch (mg/dl)

Ảnh hưởng của tiêu chuẩn IADPSG

 Lựa chọn tầm soát 1- bước thay cho 2- bước

 Dùng OGTT 75 thay cho 100gr

 Chỉ cần 1 chỉ số tăng thay cho 2 chỉ số

Tuy nhiên, do sử dụng ngưỡng chẩn đoán thấp hơn so với tiêu chuẩn truyềnthống sử dụng trước đây, tầm soát 1 bước cũng làm gia tăng số thai phụ được sànglọc dương tính Nghiên cứu của tác giả Trần Sơn Thạch trên 2772 thai phụ ViệtNam, so sánh tỷ lệ chẩn đoán ĐTĐTK khi áp dụng các tiêu chuẩn khác nhau Kếtquả ghi nhận sự thay đổi rõ ràng tỷ lệ mắc, từ 5,9-24,3% [96]

Bảng 1.6 Tỷ lệ chẩn đoán theo phương pháp

Điều trị ĐTĐTK1.7.

1.7.1 Ổn định đường huyết bằng tiết chế dinh dưỡng

Đối với thai phụ ĐTĐTK, dinh dưỡng điều trị (MNT) đóng vai trò cốt lõi.Thách thức của MNT là đạt được mục tiêu đường huyết, nhưng vẫn đảm bảo mộttình trạng dinh dưỡng khỏe mạnh và tăng cân hợp lý Tuy nhiên làm thế nào để cóđược một lời khuyên dinh dưỡng tối ưu (tổng năng lượng, phân bố thành phần dinhdưỡng, chất lượng và số lượng bữa ăn) là vấn đề còn nhiều tranh luận Nói cáchkhác, có rất ít bằng chứng của một chế độ ăn này vượt trội so với chế độ khác, cũngnhư chưa có nghiên cứu nào xác định lượng calorie tối ưu để đảm bảo kiểm soátđường huyết về mục tiêu với kết quả thai kì bình thường như người không ĐTĐ[105],[15]

Khuyến cáo về nhu cầu năng lượng thường dựa trên trọng lượng cơ thể trướcmang thai và hệ số hoạt động sinh lý trong thai kì Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳkhuyến cáo nên giảm 30-33% kcal/ngày với ĐTĐTK có béo phì, với năng lượng ítnhất #1600-1800 calories Năng lượng đề nghị: 35-40 kcal/kg nữ gầy, 30-35 kcal/kg

nữ bình thường, 25-30 kcal/nữ quá cân, 23-25 kcal/kg nữ béo phì Thành phần củamỗi nhóm thức ăn được khuyến cáo: 35-45% tổng số năng lượng dành cho CHOhay tối thiểu > 150 gram CHO mỗi ngày, 20-25% tổng số năng lượng dành choProtid và 35-40% tổng số năng lượng dành cho Lipid [90],[22],[56]

Bên cạnh đó, dinh dưỡng điều trị trên thai phụ ĐTĐ nên được hiểu ―Khôngphải ăn cho hai người mà nên ăn làm 2 lần‖ Nói cách khác, bên cạnh việc cung cấpnguồn dinh dưỡng phù hợp thông qua việc khống chế lượng CHO nạp vào, nên ưutiên thực phẩm có chỉ số ĐH (GI) thấp đồng thời chia nhỏ bữa ăn là rất cần thiết Cụthể, tổng số năng lượng nên được chia đều cho 3 bữa ăn chính và 2-3 bữa ăn phụnhằm tránh những biến động đường huyết bên cạnh đó, cần lưu ý đến quá trìnhbiến dưỡng của carbohydrate, đường đa và các chất xơ hấp thu chậm [34] Khi theodõi chế độ ăn uống cũng cần ghi nhận độ nhạy cảm của bệnh nhân với từng loại

thức ăn khác nhau, ngoài ra năng lượng phân phối trong mỗi bữa ăn cũng tùy thuộchoạt động và nhu cầu của từng thai phụ.

Một phân tích gộp, phân tích hệ thống của tác giả Yamamoto và cộng sựnăm 2018 từ 2269 báo cáo, 18 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên

1151 thai phụ, so sánh nhóm được tiết chế dinh dưỡng với nhóm chứng, ghi nhận cómột sự giảm đường huyết đói trung bình -4,07 mg/dL KTC 95% [-7,58- -0,57] vàđường huyết sau ăn trung bình -7,78 mg/dL KTC 95% [-12,27-3,29] và một tỷ lệthấp hơn cần điều trị thuốc RR=0,65 KTC 95% [0,47-0,88], trong nhóm thai phụđược điều trị tiết chế dinh dưỡng [102] Cũng trong phân tích hệ thống này, ghinhận trên 16 RCT và trên 841 thai phụ về kết cục sơ sinh, ghi nhận ở nhóm canthiệp có cân nặng sơ sinh thấp hơn -170,62g KTC 95%[ -333,6 7,6], tỷ lệ thai to íthơn RR=0,49 KTC 95% [0.27-0.88] [102] Đáng lưu ý rằng, khác với nghiên cứutrước đây tập trung vào đánh giá trực tiếp trên những kết cục thai kì, đây là mộttrong những phân tích gộp đầu tiên cho cái nhìn toàn diện về đánh giá sự thay đổi

ĐH trước và sau can thiệp điều trị Bên cạnh đó, tác giả cũng so sánh kết cục thai kìvới những chế độ MNT khác nhau (như chế độ ăn giới hạn năng lượng hay giới hạnCHO, DASH, chế độ giàu đạm đậu nành, thay đổi hàm lượng chất béo…) Tác giảghi nhận những NC tập trung vào lựa chon thức ăn có chỉ số đường huyết thấp giúp

ổn định ĐH vượt trội hơn, nhưng với chế độ ăn giúp ngăn ngừa cao huyết áp(DASH) cho sự thay đổi rõ ràng trên kết cục thai kì, bao gồm cả ổn định ĐH Chế

độ ăn giàu đậu nành cũng giúp giảm chỉ số kháng Insulin (1 thử nghiệm lâmsàng)… Tại bệnh viện Hùng Vương, nghiên cứu năm 2015 của tác giả NguyễnHằng Giang đã báo cáo chỉ với chế độ ăn tiết chế đơn thuần kèm khuyến khích vậnđộng, tỷ lệ đường huyết ổn định tăng dần sau 7 ngày, từ 73,2% ngày 3 đến 91,5%sau 7 ngày Tuy vậy, nghiên cứu này cũng chưa đánh giá độ giảm ĐH trước và saucan thiệp MNT, giúp có cái nhìn toàn diện hơn trong điều trị cũng như hiệu quả củadinh dưỡng điều trị [3]

1.7.2 Vận động thể lực

1.7.2.1 Lợi ích của VĐTL trên các thai phụ ĐTĐTK

Vận động thể lực (VĐTL) hay hoạt động thể lực (HĐTL) là bất kỳ chuyểnđộng của cơ thể được sản xuất bởi cơ xương đòi hỏi phải tiêu hao năng lượng baogồm cả các hoạt động được thực hiện trong khi làm việc, chơi đùa, làm việc nhà, đi

du lịch và tham gia vào các hoạt động giải trí Thuật ngữ ―Hoạt động thể lực‖ có thểphân biệt với ―Tập thể dục‖ Tập thể dục là một loại HĐTL có kế hoạch, cấu trúc,lặp đi lặp lại và hướng đến mục địch là cải thiện hoặc duy trì một hoặc nhiều thànhphần của thể dục thể chất [32]

VĐTL từ lâu đã được chứng minh trên các phụ nữ đái tháo đường típ 2 giúp

ổn định mức đường huyết, tăng nhạy cảm insulin và làm giảm yếu tố nguy cơ timmạch [37],[52] Những thử nghiệm lâm sàng nhằm phòng ngừa ĐTĐTK bằng giảmcân và tăng cường VĐTL trước mang thai đã được chứng minh giúp giảm 49%-78% nguy cơ mắc bệnh [44] Một tác động khác của vận động nhằm phòng ngừanhững rối loạn dung nạp đường đó là giới hạn tăng cân quá mức Những nghiên cứucan thiệp thay đổi lối sống ghi nhận kết quả tiết chế thành công khi đối tượng lưutâm đặc biệt việc kiểm soát tăng cân quá mức, như trong phân tích gộp năm 2018của tác giả Christie Jane cho thấy với chương trình VĐTL kết hợp với có tư vấndinh dưỡng hoặc không, đều giúp giới hạn việc tăng cân nhanh trong thai kì [25].Kết quả khả quan hơn trong nhóm VĐTL kết hợp tiết chế dinh dưỡng Điều đó chothấy tầm quan trọng để duy trì ĐH ổn định chủ lực vẫn là tiết chế dinh dưỡng và lợiích này có thể cao hơn khi kết hợp với vận động nhằm hướng đến mục tiêu cuốicùng là ngăn ngừa những kết cục xấu thai kì [18],[25] [37],[58]

Vận động thể lực cho tất cả phụ nữ mang thai được khuyến cáo bởi nhiềuhiệp hội SPK [14],[28] [11] Hội nghị quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTK khuyến cáo thaiphụ nên thực hiện một VĐTL 30 phút mỗi ngày Tuy nhiên, chứng cứ của nhữngnghiên cứu về một hướng dẫn vận động tiêu chuẩn (cụ thể về thời gian, cường độ,tần suất, loại vận động) đủ đế mang lại lại những lợi ích mong muốn (kiểm soát

đường huyết, trì hoãn/phòng ngừa việc sử dụng Insulin) còn nhiều tranh luận.Avery và Walker đã ghi nhận VĐTL 30 phút với cường độ thấp đến trung bình cóthể giúp ổn định đường huyết tực thời so với nhóm không luyện tập [20] hay nghiêncứu của tác giả Jovaovic-Peterson ghi nhận sau 6 tuần vận động đã thành côngtrong việc ổn định đường huyết đói, sau ăn và HbA1c, VĐTL bao gồm các bài tậptim mạch kéo dài 20 phút như vận động cánh tay, tần suất 3 lần mỗi tuần, và cường

độ ≤ 50% mức tiêu thụ oxy tối đa (V02 max) [63] Tuy nhiên trái ngược với các NCtrên, Bung và cộng sự với thử nghiệm cùng năm trên hai nhóm phụ nữ ĐTĐTK, sosánh nhóm điều trị MNT kết hợp Insulin và (2) MNT kết hợp luyện tập, chươngtrình luyện tập gồm 45 phút đạp xe trên máy chia làm 3 hiệp, 15 phút nghỉ giữahiệp, 3 lần mỗi tuần Vì không có sự khác biệt trong kiểm soát đường huyết giữa 2nhóm, tác giả chỉ nhận định luyện tập có thể giúp tránh việc điều trị Insulin thôngqua lợi ích làm tăng nhạy cảm Insulin [31] Gần đây hơn, NC so sánh của Artal vàcộng sự, ngẫu nhiên phân nhóm phụ nữ béo phì có ĐTĐTK vào 2 nhóm, MNT kếthợp vận động và MNT đơn thuần, kết quả trong nhóm kết hợp dinh dưỡng điều trị

và vận động giúp cải thiện việc tăng cân quá mức và không ghi nhận kết cục xấuthai kì [18] Đối với hình thức vận động khác (như vận động đối kháng trên máy,yoga, tập với dụng cụ), tác giả Barros, Youngwanichseta cũng kết luận vận độnggiúp làm giảm nhu cầu điều trị insulin so với nhóm tiết chế đơn thuần [22],[105]

1.7.2.2 Công cụ đo lường VĐTL trong thai k

Có nhiều công cụ và phương pháp đo lường HĐTL ở phụ nữ mang thai, như:tiêu hao năng lượng hoạt động (PAEE), PAEE được đánh giá thông qua nhịp timkết hợp với hiệu chuẩn cá nhân và cảm biến chuyển động hay máy đo cường độhoạt động SWA đã được cài đặt câú hình theo chiều cao, cân nặng, tuổi, đeo vào tayđối tượng tham gia để đo và nhận dạng các hoạt đông thể lực [94]…Trong nghiêncứu này chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi về hoạt động thể lực trong thai kì (PPAQ)dịch sang tiếng việt để đánh giá mức độ HĐTL của các thai phụ trước can thiệp vậnđộng PPAQ được chuẩn hóa bản tiếng Anh từ nghiên cứu của Chasan-Taber và

cộng sự năm 2004 giúp đo lường khoảng thời gian, tần suất và cường độ HĐTL củaphụ nữ mang thai [34] Bộ câu hỏi PPAQ được xem là công cụ đáng tin cậy để đánhgiá các hoạt động thể lực khi mang thai tại nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam[85],[92] Nghiên cứu của tác giả Ota.E đánh giá mức độ tin cậy và giá trị của bộcâu hỏi Tiếng Việt này trên phụ nữ Việt Nam, với phương pháp đánh giá tươngquan ICC, hệ số tương quan Pearson được sử dụng để đánh giá tính hợp lệ của bộcâu hỏi PPAQ so với máy đếm bước chân (trung bình 10 ngày) Đối với phân tích

độ tin cậy, hệ số nội tương quan (ICC) là 0,88 KTC 95% [0,83-0,94] cho tổng sốhoạt động, 0,94 KTC 95% [0,83-0,94] cho hoạt động tĩnh tại, 0,88 KTC 95% [0,82-0,94] đối với cường độ nhẹ; 0,90 KTC 95% [0,85-0,95] cho cường độ trung bình,và0,87 KTC 95% [0,81-0,93]đối với cường độ hoạt động mạnh, với mối tương quan

có ý nghĩa thống kê (p=0,02) giữa đếm bước và tổng PPAQ Tiếng Việt kết luận bộcâu hỏi có thể sử dụng trong độ tin cậy và tính chấp nhận được [85]

1.7.3 Thuốc hạ đường huyết uống và Insulin

Nếu dinh dưỡng điều trị đơn thuần không thể giúp kiểm soát đường huyết,bệnh nhân có thể xem xét sử dụng Insulin Hiện tại, hướng dẫn 2018 của ACOG vàADA đã khuyến cáo sử dụng thuốc hạ đường huyết uống (dù FDA hiện tại vẫn chưachấp nhận một cách cụ thể những loại thuốc này trong điều trị ĐTĐTK) Tuy vậy,ACOG cũng khuyến cáo ưu tiên chọn lựa Insulin và Metformine hơn là Glyburide,

do một số báo cáo về tình trạng hạ đường huyết sơ sinh và tăng tỉ lệ thai to củathuốc này Cụ thể, trong phân tích hệ thống và phân tích tổng hợp của Balsells năm

2015 so sánh Glyburide, Metformin và Insulin trong điều trị ĐTĐTK kết luậnnhững phụ nữ sử dụng Glyburide có nguy cơ thai to gấp 2,62 lần KTC 95% [1.35-5.08], trọng lượng trẻ sơ sinh trung bình nặng hơn 109g KTC 95% [36-108], và tỷ

lệ hạ đường huyết sơ sinh cao so với nhóm sử dụng Insulin [21] Cũng trong phântích này, so sánh ngẫu nhiên 2 nhóm bao gồm 363 phụ nữ ĐTĐTK được điều trịMetformin và 370 đối tượng điều trị Insulin Tác giả báo cáo không có sự khác biệtđáng kể của biến chứng chu sinh hay những kết cục sơ sinh như hạ đường huyết sơsinh, suy hô hấp, chiếu đèn, chấn thương trong cuộc sanh, apgar 5 phút <7… ở cả 2

nhóm Tuy nhiên, đa số bệnh nhân hài lòng hơn ở nhóm sử dụng Metfomin so vớiInsulin (77% và 27%).

Tuy vậy, hiện tại các thuốc này vẫn chưa được chấp thuận sử dụng ở ViệtNam theo phác đồ Bộ Y Tế Insulin vẫn là lựa chọn đầu tay khi thất bại với dinhdưỡng chế tiết Tiêu chuẩn khởi đầu điều trị Insulin hay định nghĩa thất bại với canthiệp dinh dưỡng còn nhiều tranh luận Nhiều tác giả kết luận nên khởi đầu điều trịkết hợp Insulin khi có ≥ 30% giá trị ĐH vượt ngưỡng mục tiêu (bảng 1.9) [75]

Bảng 1.7 Tiêu chuẩn khởi đầu sử dụng Insulin theo nghiên cứu Nghiên cứu Tần suất theo

dõi ĐH

Tái khám

Tiêu chuẩn khời đầu dùng Insulin

Andreia (2009) ĐH 4 lần/ngày 2 tuần Có ≥30% giá trị ĐH vượt trên

ĐH mục tiêuHoặc ≥20% giá trị ĐH vượt trên

2 tuần Trên ≥30% giá trị ĐH trên

ngưỡng ĐH mục tiêu

Loại Insulin được sử dụng thường nhất là Insulin thường tác dụng nhanh(Regular Insulin - Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH Dùng dưới dạng phasẵn 30/70 gồm 1/3 là Insulin thường và 2/3 là Insulin tác dụng bán chậm Liều trungbình lúc khởi đầu là 0,7 đơn vị/ kg cân nặng mỗi ngày, có thể chia 3 lần hoặc 2 lầnmỗi ngày, trước bữa ăn Nếu tiêm 2 lần mỗi ngày thì thường 2/3 tổng liều sẽ đượctiêm trước khi ăn sáng và 1/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn chiều Trongtrường hợp không khẩn cấp Insulin được tiêm dưới da

1.7.4 Theo dõi đường huyết

Ổn định đường huyết và duy trì mục tiêu đường huyết là yếu tố quyết địnhtrong quản lý và điều trị ĐTĐTK, ADA 2018 đã khuyến cáo mục tiêu ĐH cho cácthai phụ rối loạn dung nạp đường như sau (bảng 1.8)

Bảng 1.8 Mục tiêu điều trị ĐTĐTK

ĐTĐ thai kì

Đường huyết đói, mg/dl

1 giờ sau ăn, mg/dl

2 giờ sau ăn

≤ 95(*)

≤140

≤120

ĐTĐ típ 1 hay típ 2 đã được chẩn đoán

ĐH trước ăn, nhịn đói qua đêm hay trước khi

* Phải đảm bảo an toàn, tránh nguy cơ hạ đường huyết

Nếu có điều kiện bệnh nhân được khuyến khích có một máy tự theo dõi ĐHmao mạch tại nhà và liên hệ với bác sĩ khi có thay đổi bất thường của mức ĐH Cóthể theo dõi ĐH lúc đói, 2 giờ sau ăn và một lần buổi tối trước khi đi ngủ Khiglucose huyết đã ổn định có thể theo dõi vào các thời điểm trên 2-3 ngày trong mộttuần thay vì phải theo dõi mỗi ngày Cũng nên chú ý tìm thể ketone trong máu hoặctrong nước tiểu khi glucose huyết không ổn định hoặc khi thai phụ nôn ói nhiều

Những thai phụ ĐTĐTK sau điều trị ổn định tại khoa Sản bệnh và được xuấtviện, được tư vấn mượn máy (nếu có nhu cầu), ghi nhận kết quả đường huyết vàmang kết quả tái khám ở lần khám gần nhất

Hawkins và cộng sự đã so sánh kết cục trên 315 phụ nữ ĐTĐTK được điềutrị dinh dưỡng tiết chế và sử dụng máy đo đường huyết cá nhân với 615 thai kỳ chỉđược theo dõi ĐH ở những lần khám thai Kết quả ghi nhận ở nhóm tự thử ĐH mỗingày tại nhà, có sự giảm rõ rệt tỷ lệ con to, tăng cân ít hơn Những báo cáo tương tựcũng ủng hộ việc tự thử ĐH của thai phụ ĐTĐTK [58],[57] Trong đó, việc theo dõi

ĐH sau ăn được ủng hộ hơn ĐH trước ăn DeVeciana và cộng sự đã nghiên cứu trên

66 phụ nữ ĐTĐTK tăng ĐH đói được điều trị Insulin, những phụ nữ này được phânngẫu nhiên vào 2 nhóm theo dõi ĐH trước ăn và ĐH sau ăn Theo dõi bằng ĐH sau

ăn giúp cải thiện việc kiểm soát ĐH và liên quan đến sự giảm tỷ lệ hạ ĐH sơ sinh,thai to, tỷ lệ mổ sanh [42]

Tình hình nghiên cứu điều trị ĐTĐTK

1.8

1.8.1 Trên thế giới

Một phân tích hệ thống năm 2016 của tác giả Harrison và cộng sự trên 8thử nghiệm ngẫu nhiên trên 554 thai phụ ĐTĐTK nghiên cứu sự cải thiên đườnghuyết của tập thể dục trên ĐTĐTK [54] Phân tích tổng hợp chỉ ra sự giảm ĐH rõrệt khi kết hợp tập thể dục vào dinh dưỡng điều trị, cụ thể, có cải thiện giảm đườnghuyết sau ăn khác biệt trung bình -0,33mmol/L, KTC 95% [-0,49 -0,17], đườnghuyết đói -0,31mmol/L, KTC 95% [-0,56 -0,05] khi so sánh với tiết chế đơn thuần

mà không gia tăng kết cục bất lợi Vận động được cho có khi hiệu quả khi có thể tạođược chuyển hóa yếm khí tại cơ hoặc vận động đối kháng tương đương với cường

độ vận động trung bình, từ 20-30 phút, 3-4 lần mỗi tuần [97] Phân tích này khôngcho thấy có sự giảm rõ rệt tỷ lệ sử dụng Insulin Tuy vậy, tất cả các nghiên cứu chothấy biến chứng và kết cục bất lợi hoặc là tương đương, hoặc là nhỏ hơn trongnhóm có vận động [54]

Anjana và cộng sự năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu về vai trò VĐTL trênnhững thai phụ ĐTĐTK còn được gọi là can thiệp ― Chăm sóc chiến lược phụ nữĐTĐTK tại Ấn Độ‖ (WINGS-MOC), với 2 mục tiêu chính [17] Bước đầu nhằmđánh giá mức vận động thể lực của 795 thai phụ có hoặc không có ĐTĐTK dựa trên

bộ câu hỏi MPAQ (-Bộ câu hỏi đánh giá HĐTL Madras) thiết kế riêng cho thai kì.Tại bước 2, với can thiệp WINGS-MOC bao gồm dinh dưỡng tiết chế và VĐTL kếthợp Mỗi thai phụ được tư vấn riêng với bác sĩ về tầm quan trọng và lợi ích củaVĐTL, mức độ, hình thức vận động phù hợp Mỗi thai phụ đều được trang bị dụng

cụ đếm số bước chân để khuyến khích họ đi nhiều hơn, kết quả đều được ghi chép

lại trong sổ tay phát kèm Can thiệp này được xây dựng bởi chuyên gia dinh dưỡngcũng như chuyên viên chăm sóc sức khỏe với thời gian trung bình là 12 tuần Kếtquả, chỉ có 10,7% thai phụ có mức vận động đúng với khuyến cáo Sau WINGS-MOC, có sự cải thiện rõ ràng các hoạt động thể lực, vận động thay thế cho các hoạtđộng tĩnh, tăng 302% thời gian trong việc dọn dẹp không máy móc, tăng 20% thờigian đi bộ tập thể dục, số bước chân từ 2206 ngày tăng đến 2476/ngày ĐH đói, 1giờ, 2 giờ sau can thiệp cũng giảm rõ rệt.

Phân tích của Cochrane 2017 nhằm đánh giá hiệu quả của tập thể dục trênviệc cải thiện kết cục thai nhi và mẹ Nhóm các giả báo cáo trên 11 thử nghiêm lâmsàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) trên 638 thai phụ so sánh giữa nhóm có tậpthể dục kèm dinh dưỡng điều trị và nhóm chứng với tiết chế đơn thuần Kết cục dàihạn như giảm tỷ lệ tiền sản giật, mổ sanh, nguy cơ khởi phát chuyển dạ…chưa cóchứng cứ rõ ràng Tuy vậy, can thiệp vận động giúp giảm đường huyết đói -0,59,KTC 95%[ -1,07 -0,11] trên 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng vàđường huyết 2 giờ sau ăn -0,85 KTC 95%[-1,15 -0,55] trên 3 RCT [30]

1.8.2 Tại Việt Nam

Tuy có nhiều nghiên cứu đánh giá VĐTL trên người Đái tháo đường tại ViệtNam, các nghiên cứu thực hiện trên thai kì hầu như rất ít, đặc biệt chưa có nghiêncứu nào đánh giá được hiệu quả của vận động thể lực trên thai kì (ở mức độ hìnhthức, cường độ, thời gian hoạt động cụ thể) Năm 2016, tác giả Hoàng Thị Phương

đã sử dụng bộ câu hỏi PPAQ đánh giá mức VĐTL của 373 thai phụ khám thai tạiKhoa khám BVHV Nghiên cứu bệnh chứng này chỉ ra mối liên quan giữa tổngcường độ VĐTL với ĐTĐTK (p<0,05) cũng như so sánh cường độ VĐTL ở nhữngnhóm hoạt động khác nhau Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Luật và cộng sựvời thiết kế tương tự trên 1987 thai phụ ở 6 bệnh viện tại 3 thành phố lớn của ViệtNam là Hà Nội, Hải Phòng và TP Hồ Chí Minh Trong đó, các thai phụ ở TP HCMđược ghi nhận ở 3 quận Hóc Môn, Tân Phú, quận 2 đến khám thai tại BVHV Tác

giả kết luận khi so sánh với nhóm không có ĐTĐTK, nhóm bệnh có mức HĐTLthấp hơn, và chỉ có 1/5 số thai phụ có mức VĐTL đạt ở mức khuyến cáo [30].

Tình hình tại nơi nghiên cứu

1.9

1.9.1 Đặc điểm nơi nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại BV Hùng Vương, địa chỉ 128 Hùng Vương,Phường 12, Quận 5, TPHCM Là bệnh viện hạng I, tuyến trung ương, trực thuôc Sở

Y Tế TP Hồ Chí Minh Tổng số sanh hằng năm vào khoảng 42 000 trường hợp, mỗingày có khoảng 60 trường hợp được thực hiện nghiệm pháp dung nạp Glucose sànglọc ĐTĐTK, như vậy mỗi năm có khoảng 19000 trường hợp được sàng lọc, trong

đó có khoảng 2000 trường hơp đươc chẩn đoán ĐTĐTK dương tính

Khoa sản bệnh có vị trí tại lầu 3 tại BV Từ tháng 5 đến tháng 12/2016, Khoa

đã báo cáo tiếp nhận hơn 500 trường hợp ĐTĐ tiết chế thất bại từ phòng khám,trong đó với điều trị Insulin khoảng 100 trường hợp… Đơn vị quản lý đái tháođường trong thai kì tại khoa được khánh thành vào ngày 5/4/2016 vừa thực hiệnchức năng quản lý và nhiệm vụ chuyên môn đối với bệnh lý ĐTĐTK (khám, tư vấn

và điều trị)

Bảng 1.9 Số trường hợp ĐTĐTK từ tháng 5 đến tháng 12/2016

OGTT dương tính 1178 1303 1466 1448 1413 1373 1067 1203ĐTĐTK tại Phòng

ĐTĐTK điều trị tại

1.9.2 Tiêu chẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị tại BVHV

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK tại khoa phòng khám đang được áp dụngbằng thử nghiệm 75 gr glucose-2 giờ theo tiêu chuẩn ADA [19]

- Nếu âm tính→ theo dõi theo phác đồ khám thai

- Nếu dương tính→ hướng dẫn tiết chế trong 1-2 tuần, sau đó thai phụ sẽ đượctái khám, đánh giá hiệu quả bằng đường huyết đói và 2 giờ sau ăn, nếu đáp ứngkhông tốt sẽ được nhập viện điều trị tại khoa Sản Bệnh

Tại khoa Sản bệnh, thai phụ được tư vấn đăng kí ăn theo thực đơn tiết chế

và khuyến khích vận động, theo dõi trong 5 ngày, bao gồm thử đường huyết 4lần/ngày, ĐH được xem là đạt mục tiêu chuẩn ADA 2015 (ĐH đói≤ 95mg/dl, ĐH 2giờ sau ăn≤ 120mg/dl), và xem là tiết chế ổn khi có ≥ 70 % tổng giá trị đường huyết

đo được đạt đường huyết mục tiêu

- Nếu đáp ứng tốt→xuất viện theo dõi, chấm dứt thai kì khi thai ≥39 tuần

- Nếu chưa đạt mục tiêu, thai phụ được tư vấn, tính toán lại nhu cầu năng lượng

và kiểm sát chế độ ăn và theo dõi tiếp trong 2 ngày, nếu vẫn không đạt ≥ 70% giá trị

ĐH mục tiêu, thai phụ sẽ được hội chẩn sử dụng Insulin

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG

Thiết kế nghiên cứu

2.1

Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study)

Đối tượng nghiên cứu2.2

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Thai phụ ĐTĐTK điều trị bằng chế độ ăn tiết chế tại khoa Sản bệnh, BVHùng Vương từ tháng 12/2017 đến hết tháng 4/2018 và thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu,đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

- Tất cả thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị bằng chế độ ăn tiết chế tạikhoa Sản bệnh, BV Hùng Vương, TP.HCM từ tháng 12/2017 đến hếttháng 4/2018

- Đơn thai, tuổi thai từ 24-28 tuần

- Biết chữ và hiểu tiếng Việt, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ ĐTĐTK và đang điều trị bằng Insulin

- Bất thường nhau, thai (nhau bong non, nhau tiền đạo, suy thai, thai lưu)

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Từ chối trả lời bảng câu hỏi (BCH).

- Có vấn đề về tâm thần, câm hoặc điếc nặng không thể giao tiếp được

- Có bệnh lý nội khoa hoặc sản khoa có chống chỉ định VĐTL

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm: bệnh lý tim có rối loạn huyết động, bệnh

lý phổi tắc nghẽn, chiều dài cổ tử cung ngắn, đa thai có nguy cơ sanh non, xuấthuyết kéo dài tam cá nguyệt 2 hay 3, nhau tiền đạo sau 26 tuần, chuyển dạ sanhnon, vỡ ối, tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kì, thiếu máu nặng [11],[30]

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Dự kiến mất 15% mẫu nên cần ít nhất 103 để đảm bảo năng lực mẫu chomục tiêu nghiên cứu

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ cho đến khi đủ mẫu.

Vào các ngày trong tuần, trong khoảng thời gian từ 12/2017 đến 04/2018,chúng tôi có mặt tại khoa Sản Bệnh BVHV Tất cả các thai phụ nhập khoa trongkhoảng thời gian trên sẽ được xem xét tiêu chuẩn chọn mẫu