Hiệu quả giáo dục sức khỏe tự chăm sóc bàn chân ở người bệnh đái tháo đường típ 2 tại một bệnh viện tỉnh

Một số yếu tố khác như béo phì, giảm thị lực, thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéodài, kiểm soát đường máu kém, bệnh thận đi kèm, rối loạn mỡ máu, đi giày hoặc tấtkhông thích hợp cũng góp phần dẫn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

TS BS VÕ NGUYÊN TRUNG

TS ANN HENDERSON

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trongbất kỳ nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả

Phạm Nguyễn Hồng Phúc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32Bảng 3.2 So sánh đặc điểm kiến thức của đối tượng trước và sau GDSK tự chămsóc bàn chân 37Bảng 3.3 So sánh tỷ lệ NB có kiến thức đúng trước và sau GDSK tự chăm sóc bànchân 39Bảng 3.4 So sánh đặc điểm hành vi của đối tượng trước và sau GDSK tự chăm sócbàn chân ĐTĐ 40Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ NB có hành vi đúng trước và sau GDSK tự chăm sóc bànchân 41

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Khung khái niệm lý thuyết Orem 23

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về ĐTĐ 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Chẩn đoán 4

1.1.3 Tình hình ĐTĐ tại Việt Nam 4

1.1.4 Phân loại ĐTĐ: 5

1.1.5 Biến chứng mạn tính ở NB ĐTĐ 6

1.2 Bàn chân ở NB ĐTĐ 8

1.2.1 Định nghĩa bàn chân ĐTĐ 8

1.2.2 Tình hình biến chứng bàn chân ĐTĐ: 8

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bàn chân ĐTĐ 10

1.2.4 Các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo bệnh lý bàn chân 13

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân 14

1.2.6 Biến chứng của bàn chân ĐTĐ 14

1.2.7 Phân loại bàn chân theo Wagner 14

1.2.8 Các biện pháp phòng ngừa biến chứng bàn chân ĐTĐ 15

1.3 Giáo dục sức khỏe 16

1.3.1 Định nghĩa 16

1.3.2 Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức và hành vi về tự chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ típ 2 16

1.3.3 Tổng quan các nghiên cứu về GDSK chăm sóc bàn chân ĐTĐ ở trong và ngoài nước 17

1.4 Tình hình nơi nghiên cứu 19

1.5 Mô hình lý thuyết trong nghiên cứu 20

1.5.1 Vài nét giới thiệu về tiến sĩ Dorothea Elizabeth Orem 20

1.5.2 Sơ lược về học thuyết “Tự chăm sóc” của Dorothea Elizabeth Orem 20

CHƯƠNG 2 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào 24

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.4 Bộ công cụ nghiên cứu 24

2.4.1 Thu thập thông tin cá nhân (phụ lục 2) 24

2.4.2 Đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc bàn chân (phụ lục 2) 24

2.4.3 Giáo dục sức khỏe can thiệp (phụ lục 3) 25

2.4 4 Quản lý và phân tích số liệu 26

2.5 Cỡ mẫu: 26

2.6 Phương pháp chọn mẫu 26

2.7 Biến số nghiên cứu (Xem chi tiết tại phụ lục 8) 27

2.8 Phương pháp tiến hành 27

2.8.1 Thành lập và huấn luyện nhóm nghiên cứu 27

2.8.2 Vai trò của tác giả trong nghiên cứu 27

2.8.3 Các bước tiến hành 27

2.8.4 Quản lý và phân tích số liệu 31

2.8.5 Nơi thực hiện đề tài 31

2.8.6 Thời gian thực hiện 31

2.8.7 Y đức 31

CHƯƠNG 3 32

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm kiến thức trước và sau giáo dục sức khỏe tự chăm sóc bàn chân ĐTĐ 37

3.3 Đặc điểm hành vi trước và sau GDSK tự chăm sóc bàn chân 39

CHƯƠNG 4 43

BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung ở nhóm nghiên cứu 43

4.2 Ảnh hưởng của GDSK trên kiến thức và hành vi của NB ĐTĐ típ2 về tự chăm sóc bàn chân 46

4.2.1 Kiến thức của NB trước và sau GDSK 47

4.2.2 Hành vi của NB trước và sau GDSK 51

4.3 Điểm mạnh của đề tài 54

4.4 Điểm hạn chế 55

4.5 Ứng dụng của đề tài 55

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI KHẢO SÁT

PHỤ LỤC 3: CHƯƠNG TRÌNH GDSK TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN

PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA

PHỤ LỤC 5: TỜ RƠI

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH NB

PHỤ LỤC 7: GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC

PHỤ LỤC 8: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tại Việt Nam, số liệu điều tra của bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấynăm 2001 có 2.7% dân số mắc bệnh ĐTĐ và đến năm 2008 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đãtăng lên 5,42% [35] Tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệcao nhất 87% trong số tất cả bệnh lý nội tiết trong năm 2010 [8], [23].

Bệnh ĐTĐ theo thời gian có thể dẫn đến các biến chứng về bệnh tim mạch, taibiến mạch máu não, suy thận, nhiễm trùng và biến chứng tại bàn chân Các biếnchứng bàn chân do ĐTĐ như biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngónchân… là nguyên nhân phổ biến nhất trong nhóm nguyên nhân không phải chấnthương gây cắt cụt chi ở các nước phát triển Nghiên cứu của Bộ Y tế cho thấy 5 -7% số trường hợp ĐTĐ bị biến chứng loét bàn chân và nguy cơ cắt cụt chi ở bệnhnhân ĐTĐ cao gấp 15 - 46 lần so với người không mắc bệnh [3] Còn theo IDF, trênphạm vi toàn thế giới, mỗi 30 giây sẽ có 1 người bệnh ĐTĐ bị cắt cụt chân [57].Bên cạnh đó, chi phí điều trị các trường hợp loét bàn chân do ĐTĐ cũng đang làmột gánh nặng kinh tế đối với các quốc gia Theo nghiên cứu của Peter Cavanagh

và cộng sự năm 2012, ước tính chi phí điều trị trong 14 ngày cho một trường hợploét bàn chân do ĐTĐ tương ứng ở năm quốc gia như sau: Chi Lê 1606$, TrungQuốc 1673$, Ấn Độ 1192$, Tanzania 102$, và Mỹ 3959$ [52] Tại Việt Nam, tổngchi phí cho một lần điều trị loét bàn chân do ĐTĐ là 3.522.000 VND nếu không cóđoạn chi và 6.280.000 VND nếu có đoạn chi [22]

Một số nguyên nhân gây biến chứng bàn chân trong ĐTĐ đã được chứng minhnhư: do thần kinh (40%), do có hẹp hoặc tắc động mạch ở chân (20%), và nhiễm

trùng Một số yếu tố khác như béo phì, giảm thị lực, thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéodài, kiểm soát đường máu kém, bệnh thận đi kèm, rối loạn mỡ máu, đi giày hoặc tấtkhông thích hợp cũng góp phần dẫn đến biến chứng bàn chân trong ĐTĐ [2].Nghiên cứu của Martin Turns năm 2013 cho thấy 8.8% các trường hợp ĐTĐ nhậpviện liên quan đến các vấn đề về chân như loét bàn chân và đoạn chi, hậu quả làmgiảm đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh Nghiên cứu cũng cho thấy 84%trường hợp đoạn chi dưới do có bị vết loét trước đây, 35-40% vết loét chân tái pháttrong vòng 3 năm, và 70% vết loét tái phát trong 5 năm [77].

Một số phương pháp điều trị loét bàn chân hiện nay bao gồm: chăm sóc tốt vếtthương, giảm tải áp lực lên đôi chân, kiểm soát tốt lượng đường trong máu, bỏnhững thói quen xấu như hút thuốc lá, dùng kháng sinh, hoặc phải ghép da, hoặcphẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử với những vết loét lớn … [33] Sự hoại tử bàn chân cóthể xảy ra khi vết loét bàn chân không được quan tâm chăm sóc đúng mức, có thểdẫn đến hậu quả phải đọan chi Như vậy việc chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ là vấn

đề hết sức quan trọng và cần được quan tâm chu đáo Trong đó, người điều dưỡnggiữ vai trò quan trọng trong việc giáo dục sức khỏe (GDSK) và hướng dẫn NB tựchăm sóc đôi chân của mình hàng ngày Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy ngườiđiều dưỡng góp phần quan trọng trong việc GDSK và hướng dẫn NB thay đổi kiếnthức, thái độ và hành vi tự chăm sóc bàn chân của mình tốt hơn [15], [18], [26],[49]

Cho đến nay tại Việt Nam, vấn đề chăm sóc bàn chân bởi chính NB ĐTĐ đãđược nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về kiến thức, thái độ và hành vi của NB[11], [24], [38], [39] Kết quả của các nghiên cứu cho thấy kiến thức, thái độ vàhành vi của NB ĐTĐ về chăm sóc bàn chân ở mức độ thấp và trung bình Tuynhiên, rất ít nghiên cứu đánh giá sự thay đổi kiến thức và hành vi sau khi đượcGDSK tự chăm sóc bàn chân Ở tỉnh Tiền Giang cho đến nay, hiện chưa có mộtnghiên cứu nào về hiệu quả của GDSK tự chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ típ 2.Chính vì thế, với câu hỏi nghiên cứu “Liệu GDSK tự chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ

có làm cải thiện kiến thức và hành vi về việc tự chăm sóc bàn chân hay không?”,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả giáo dục sức khỏe về tự chăm sócbàn chân ở NB ĐTĐ típ 2 tại một bệnh viện tỉnh” với các mục tiêu nghiên cứu nhưsau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Xác định mức độ thay đổi kiến thức trước và sau khi được GDSK về tự chămsóc bàn chân của NB ĐTĐ típ 2

- Xác định mức độ thay đổi hành vi trước và sau khi được GDSK về tự chămsóc bàn chân của NB ĐTĐ típ 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi rối loạnchuyển hóa cacbohydrat, lipit và protit do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tácdụng của insulin hoặc cả hai [19]

3 Nồng độ đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường

>=200mg/dL (11.1 mmol/L) Trong nghiệm pháp này, bệnh nhân được chouống lượng đường hòa tan trong nước tương đương 75g glucose

4 Đường huyết bất kỳ >= 200mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng gợi ý tăngđường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân, nhìn mờ và chậmlành vết thương) hay có cơn tăng đường huyết

Trong trường hợp đường huyết tăng không rõ ràng, tiêu chuẩn 1 và 3 nênđược thực hiện lại

1.1.3 Tình hình ĐTĐ tại Việt Nam

Tại Việt Nam tình hình ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian vàtheo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa Nghiên cứu của Phan sỹ Quốc

và cộng sự năm 1991 tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà Nội là 1.2% [32].Năm 2001, một nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo tiêu chuẩn quốc tế mới với

sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu WHO được tiến hành ở 4 thành phố lớn HàNội, Hải Phòng, TP Hồ Chí Minh, và Đà Nẵng Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

bệnh ĐTĐ ở đối tượng 30-64 tuổi là 4.9% và tỷ lệ đối tượng có nguy cơ bị ĐTĐ là38.55% Kết quả nghiên cứu này là một tiếng chuông cảnh báo về tình trạnh bệnhĐTĐ ở Việt Nam [34].

Kết quả các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy bệnh ĐTĐ típ 2 trong lứa tuổi30-69 chiếm 5-6% dân số cả nước và 7-10% dân số ở khu vực thành phố và khu vựccông nghiệp [1], [35]

1.1.4.2 ĐTĐ típ 2

ĐTĐ típ 2 được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn hoạt động hay bài tiết insulin:thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếmkhuyết bài tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không

ĐTĐ típ 2 thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăngđường huyết không trầm trọng, và nhiều trường hợp chỉ được phát hiện tình cờ.ĐTĐ típ 2 thường xảy ra ở người lớn tuổi (> 40 tuổi), nhưng đôi khi cũng xảy ra ởtrẻ nhỏ, và có tính gia đình Đa số trường hợp ĐTĐ típ 2 có kèm theo tình trạng béophì và tình trạng béo phì ngược lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin.Nhiều NB không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán nhưnglại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng NB ĐTĐ típ 2 hiếm khi bị nhiễm toan cetonmáu trừ khi có tình trạng stress hoặc nhiễm trùng Nồng độ insulin trong máu NB

ĐTĐ típ 2 có thể bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưuthế, hoặc giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng bài tiết insulin.

Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường típ 2 bao gồm lớn tuổi, béo phì, ít hoạtđộng thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bịĐTĐ thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ [19],[40]

1.1.4.3 ĐTĐ thai kỳ

Chiếm tỷ lệ 4-6% các thai kỳ, do giảm dung nạp đường ĐTĐ thai kỳ thườnggặp trong thai kỳ lần đầu và thường mất đi sau khi sanh Tuy nhiên, ĐTĐ thai kỳlàm tăng nguy cơ NB mắc ĐTĐ sau này [40]

1.1.4.4 ĐTĐ khác

Một số trường hợp ĐTĐ do khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạttính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, hoặc do các bệnhnội tiết khác [19]

1.1.5 Biến chứng mạn tính ở NB ĐTĐ

1.1.5.1 Biến chứng vi mạch [9], [11], [16], [36]

Đường huyết tăng cao lâu ngày gây tổn thương, làm dày màng đáy các mạchmáu nhỏ, dẫn đến tình trạng mù mắt và suy thận Biến chứng võng mạc do ĐTĐ lànguyên nhân hàng đầu gây mù mắt trên toàn thế giới Biến chứng ở mắt hay gặpbao gồm bệnh võng mạc tăng sinh, bệnh võng mạc không tăng sinh do ĐTĐ, đụcthủy tinh thể…

Tổn thương thận do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và mất khảnăng lao động ở NB ĐTĐ Biến chứng ở thận hay gặp bao gồm bệnh cầu thận ĐTĐ,viêm hoại tử đài bể thận, tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang hoặc saumột số trường hợp can thiệp mạch

1.1.5.2 Biến chứng mạch máu lớn [9], [13], [16]

ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra xơ vữa động mạch, dẫn đến bệnh lý mạch vành,bệnh mạch máu não, và bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh lý mạch vành: là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tửvong do ĐTĐ và trên 16% trường hợp tử vong do đột quỵ có liên quan đến ĐTĐ.Bệnh mạch máu não: nguy cơ tai biến mạch máu não ở NB ĐTĐ cao hơnngười bình thường 2-4 lần.

Bệnh động mạch ngoại biên (PAD): 20% NB PAD có bệnh ĐTĐ PAD gópphần quan trọng vào bệnh loét bàn chân ĐTĐ do giảm tưới máu và thiểu dưỡng

1.1.5.3 Biến chứng thần kinh [13], [16], [20]

1.1.5.3.1 Biến chứng thần kinh ngoại biên:

Giảm cảm giác đồng đều ở cả hai chân, chủ yếu ở bàn chân, cũng có thể lanlên cả cẳng chân, tê bì, cảm giác như kiến bò, chủ yếu ở hai bàn chân, ngón chân,cảm giác rát bỏng bắt đầu ở ngón chân và dần dần lan lên trên bàn chân Biểu hiện

tê bì, giảm cảm giác có thể gặp ở các vị trí khác của cơ thể, như vùng lưng, thắtlưng, bụng, tay…

1.1.5.3.2 Biến chứng thần kinh tự động

Thường xảy ra trên NB ĐTĐ nhiều năm kiểm soát đường huyết không tốt

Hệ thần kinh tự động có vai trò kiểm soát hoạt động của các cơ quan như tim,bàng quang, phổi, dạ dày, tiêu hóa, cơ quan sinh dục, mắt Do đó, khi ĐTĐ gây tổnthương hệ thần kinh tự động có thể dẫn đến:

Vấn đề bàng quang: nhiễm trùng tiểu tái phát thường xuyên hay tiểu khôngkiểm soát

Vấn đề tiêu hóa: ợ hơi, đau bụng, táo bón, tiêu chảy, ăn không tiêu

Rối loạn cương dương

Khô âm đạo, khó khăn trong sinh hoạt tình dục

Tăng hay giảm đổ mồ hôi

Thay đổi cách thức mắt điều chỉnh từ sáng sang tối

Vấn đề liên quan điều hòa thân nhiệt

1.1.5.4 Biến chứng nhiễm khuẩn [13], [16], [20]

Lượng đường trong máu cao sẽ khiến các vết xây xước nhỏ nhất cũng trởthành môi trường lý tưởng để các vi khuẩn gây bệnh sinh sôi mạnh Đây là nguyên

nhân chính khiến người mắc bệnh đái tháo đường dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng

và chữa lâu khỏi, thậm chí không thể khỏi:

Nhiễm khuẩn da

Nhiễm khuẩn phổi: viêm phổi, lao phổi

Nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.5.5 Các biến chứng khác [13], [16], [20]

Biến chứng bàn chân ĐTĐ

Biến chứng xương và khớp

Biến chứng ngoài da:

- Các nhiễm trùng da do tụ cầu, liên cầu nhóm A, với các biểu hiện nhọt,nhọt cụm, lẹo mắt

- Nhiễm nấm Candida albicans ở miệng, kẽ móng, sinh dục và các nếp gấplớn của da

- Một số bệnh nhân tiểu đường còn bị bệnh gai đen (acanthosis nigricans),

đó là vùng da bị đen dày ở nách, có nhú gai

- Các biểu hiện khác của da trong bệnh tiểu đường, đó là teo mỡ dưới da,hay gặp ở mặt trước xương chày, u hạt hình nhẫn lan tỏa, xuất hiện cácbọng nước, chứng ngứa da, gây cứng khớp và da bị vàng sáp, xơ cứng dabạch biến, liken phẳng, u vàng, các u mềm treo trên da, viêm nanglông…

1.2 Bàn chân ở NB ĐTĐ

1.2.1 Định nghĩa bàn chân ĐTĐ

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là bàn châncủa người bệnh ĐTĐ với loét, nhiễm trùng hoặc phá hủy mô sâu kết hợp với bấtthường thần kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chidưới

1.2.2 Tình hình biến chứng bàn chân ĐTĐ:

Bàn chân ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn đến cắt cụt và tửvong cao ở NB ĐTĐ [41] Cắt cụt chi đặt ra một gánh nặng về mặt kinh tế, xã hội

lẫn y tế Chi phí điều trị tăng cao do sử dụng kháng sinh và chi phí chăm sóc bànchân Ngoài ra, NB còn mất khả năng lao động và giảm chất lượng cuộc sống.Nghiên cứu của Jiang tại Trung Quốc (2015) cho thấy tỷ lệ NB ĐTĐ bị bànchân ĐTĐ hàng năm là 8.1%, trong đó 5.1% các trường hợp bàn chân ĐTĐ phải cắtcụt chi, và tỷ lệ tử vong hàng năm ở NB ĐTĐ là 2.8%, trong đó 14.4% có bàn chânĐTĐ [60].

Tại Hà Lan, ngiên cứu Stoekenroeck (2017) cho thấy tỷ lệ NB ĐTĐ bị bànchân ĐTĐ hàng năm là 1.8%, trong đó 17.3% do nguyên nhân tổn thương thầnkinh, và 10.1% do nguyên nhân chai chân và tăng áp lực gan bàn chân [75]

Tại Việt Nam bệnh viện nội tiết Trung Ương thống kê từ 06/2004 đến tháng08/2005, có 1.9% NB ĐTĐ nhập viện có bàn chân ĐTĐ; từ 05/2006 đến 12/2006,

tỷ lệ này là 2.9%, và tăng lên đến 5.8% năm 2007 [1]

Nghiên cứu của Huỳnh quốc Thắng (2012) tại bệnh viện đa khoa Đồng Naicho thấy tỷ lệ NB ĐTĐ có vấn đề bàn chân nói chung là 6.81% và ở NB điều trị nộitrú là 12% [11] Nghiên cứu của Lê Tuyết Hoa tại bệnh viện Nguyễn Tri Phươngbáo cáo hơn 90% trường hợp bàn chân ĐTĐ có nhiễm trùng ở mức trung bình-nặng

và có gần 14% trường hợp tái phát Bệnh thần kinh ngoại biên lâm sàng thấy rõtrên 70% trường hợp, những trường hợp khác như chai chân, bóng nước, mất cảmgiác hoàn toàn, rớt dép, bàn chân Charcot, mất cảm giác rung vỏ xương, mất cảmnhận sợi monofilament chiếm trên 50% [13], [14] Theo nghiên cứu của NguyễnTiến Dũng (2015) tại bệnh viện lão khoa Trung Ương, tỷ lệ NB ĐTĐ bị rối loạncảm giác là 30.5%, giảm cảm giác 38.4%, chai chân 44.2%, giảm phản xạ gân gót41%, đau cách hồi, ngón chân hình búa, Charcot, phù, loét, hoại tử dao động từ 1-2,6% [29]

Theo nghiên cứu của Phạm Tuấn Dương (2015) về các bất thường tại bàn châncủa NB ĐTĐ, nhiễm nấm chiếm 9%, chai sần chai cục 62.9%, ngón chân biến dạnghình búa 7.7%, ngón chân biến dạng hình vuốt 13.1%, biến dạng bàn chân chung29%, bàn chân Charcot 2.9%, bệnh mạch máu chi dưới (PAD) 2.3%, và bệnh thầnkinh ngoại biên (PND) 16.3% [31]

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bàn chân ĐTĐ

Các tổn thương ở bàn chân của NB ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhânnhư tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, và nhiễm trùng Các nguyênnhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào các thời điểm khác nhau Nhiễm trùnglàm nặng thêm các vết loét và cũng là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi làmột yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [1],

THIẾU MÁU XƠ VỮA MẠCH CHẤN THƯƠNG BỆNH LÝ THẦN KINH BỆNH LÝ MẠCH MÁU

GIẢM DÒNG MÁU, TĂNG TIÊU XƯƠNG

NỨT DA, GIẢM MỒ HÔI

RỐI LOẠN DINH DƯỠNG

TẮC MẠCH

TỔN THƯƠNG KHỚP

SẬP VÕM BÀN CHÂN

BIẾN DẠNG CHÂN CHARCOT

VẾT THƯƠNG LÂU LÀNH

HOẠI TỬ

NHIỄM TRÙNG

ĐIỂM TỲ ĐÈ MỚI

LOÉT BÀN CHÂN

1.2.3.1 Vai trò của bệnh lý thần kinh:

Bệnh lý thần kinh là biến chứng hay gặp nhất của ĐTĐ và là biến chứng sớmcủa ĐTĐ Bệnh lý thần kinh có tần suất tăng lên theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ vàmức độ nặng tăng lên theo tuổi và mức độ kiểm soát đường huyết của NB Bệnh lýthần kinh do ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động, và thầnkinh tự động Đặc điểm của tổn thương thần kinh do ĐTĐ là sự mất myelin từngđoạn có tính chất đối xứng, lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vàrối loạn tính nhạy cảm, tính tự động [9], [20]

1.2.3.1.1 Ảnh hưởng thần kinh cảm giác-vận động:

Làm giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sựbiến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân)

và làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân

Gây mất cân bằng trong động tác co duỗi làm cho ngón chân có dạng như vuốtthú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở phíadưới các đầu xương bàn chân

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác nhận biết bản thểcùng với các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu xươngbàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét Mặt khác giảm nhạy cảm với cảm giácđau làm cho NB không nhận biết được các vết loét nhỏ nên các vết loét thườngđược phát hiện muộn và làm nặng thêm tình trạng của loét bàn chân [9], [20]

1.2.3.1.2 Ảnh hưởng thần kinh tự động:

Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động tĩnh mạch, tăng nhiệt độ

da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân gây rối loạn vi tuần hoàn và phù nềbàn chân - một yếu tố nguy cơ dẫn tới loét Rối loạn thần kinh tự động làm tăngdòng máu đến da nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác dụng dinh dưỡngcho mô bàn chân gây hiện tượng thiếu máu vùng xa bàn chân Mặt khác rối loạnthần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi, tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứtnhỏ ở da và tạo thành đường vào cho các vi khuẩn gây bội nhiễm và đây là điểm bắtđầu của loét sâu gan bàn chân [9], [20]

1.2.3.2 Vai trò của bệnh lý mạch máu:

Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân làm nặng thêm cácrối loạn dinh dưỡng ở bàn chân Tổn thương này liên quan đến các động mạch ở chidưới Ở NB ĐTĐ các thương tổn này thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và nhiềuhơn những người không bị ĐTĐ Bệnh lý mạch máu lớn thường phối hợp với bệnh

lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cách hồi có thể không có biểu hiện trên lâmsàng cho dù đã có tổn thương giải phẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch máu chi dưới.Bệnh lý mạch máu ĐTĐ thường lan tỏa ở đọan xa hay gặp ở các động mạch ở cẳngchân

Đối với tổn thương mạn tính như loét do ĐTĐ phản ứng viêm cấp cũng xảy ranhưng sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạn tính kéo dài do đó quá trìnhliền vết thương không diễn ra theo cơ chế bệnh sinh thông thường Sự tăng tiết quámức và tăng hoạt động của các protease trong phản ứng viêm phá hủy các tế bàomẫu mới, làm giảm số lượng collagen, fibronactin và các protein ngoại bào khácđồng thời làm giảm số lượng các yếu tố tăng trưởng cần thiết để kích thích tái tạovết thương (bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF, yếu tố tăng trưởng nguyênbào sợi FGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốctiểu cầu PDGF) Dịch vết thương tăng tiết là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn pháttriển và làm giảm oxy cho mô Các tế bào mô hạt kém phát triển và nhanh lão hóakém đáp ứng với kích thích của yếu tố tăng trưởng [9], [20]

1.2.3.3 Hoại tử:

Hoại tử gây hại cho tổ chức mô, cơ quan trong cơ thể và có thể dẫn đến tửvong Các tế bào chết do hoại tử sẽ không giải phóng tín hiệu hóa học đến hệ thốngmiễn dịch Điều này dẫn đến các đại thực bào lân cận tế bào chết không đến bao vây

và tiêu hủy tế bào chết; từ đó hình thành nên mô chết hoặc mãnh vỡ tế bào Nguyênnhân gây hoại tử là do các yếu tố bên ngoài như chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễmđộc, ung thư, nhồi máu hoặc viêm tác động lên tế bào [9], [20]

1.2.4 Các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo bệnh lý bàn chân [9], [20]

Mạch máu: chân lạnh, đau cách hồi ở bắp chân hoặc bàn chân, đau khi nghỉhoặc khi về đêm.

Thần kinh: cảm giác nóng rát, đau, dị cảm, châm chích, lạnh chân, yếu cơ vàgiảm tiết mồ hôi

Cơ xương: thay đổi hình dáng bàn chân cấp tính hoặc mạn tính, kèm phù vàkhông có tiền sử chấn thương, yếu các cơ bàn tay

Da: vết thương rất đau hoặc không đau, vết thương không lành hoặc lànhchậm và hoại tử Màu sắc da thay đổi (xanh tím hoặc đỏ), chân bong vảy, ngứa hoặckhô, nhiễm trùng nhiều lần

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân

Nguy cơ bị loét bàn chân cao ở những NB có thời gian mắc bệnh trên 10 năm,kiểm soát đường huyết kém, có biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận, nam giới

có nguy cơ cao hơn nữ giới Ngoài ra còn một số yếu tố khác làm tăng khả năngxuất hiện loét bàn chân như biến chứng thần kinh ngoại biên, mạch máu ngoại biên,

tiền sử loét hoặc cắt cụt chân, chai chân, tăng áp lực lòng bàn chân… [25], [28],

[63]

1.2.6 Biến chứng của bàn chân ĐTĐ [9], [20].

Đau, giảm hoặc mất cảm giác bàn chân

Nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương

Đoạn chi một phần, cả bàn chân hoặc kèm một phần cẳng chân

Nhiễm khuẩn huyết

Tử vong

1.2.7 Phân loại bàn chân theo Wagner [70]

Độ 0: Không có ổ loét, nguy cơ cao

Độ 1: Loét bề mặt không tổn thương mô dưới da

Độ 2: Ổ loét sâu đến gân cơ, nhưng không tổn thương xương, không có ổabces

Độ 3: Ổ loét sâu, viêm mô tế bào, ổ abces thường có viêm tủy xương

Độ 4: Hoại tử tại chỗ

Đô 5: Hoại tử lan rộng

1.2.8 Các biện pháp phòng ngừa biến chứng bàn chân ĐTĐ [4]

Kiểm soát tốt đường máu, huyết áp

Thăm khám bàn chân hàng ngày

Luôn mang giày dép phù hợp và đúng cách

Giày rộng và sâu ở phần mũi

Đế cao su dày và bằngGót không cao

Đệm gót chân chắc chắnNên sử dụng giày buộc dây hoặc băng dánMặt trong giày lót nhẵn

Chất liệu mềm, hạn chế mép nối

Khám bàn chân mỗi 3-6 tháng bởi bác sĩ chuyên khoa bàn chân

Khi có các triệu chứng như: đau bỏng rát, tê bì, đau cách hồi, loét nhỏ không

tự liền sau 2 tuần phải đi khám ngay bác sĩ chuyên khoa

Giữ cho mạch máu được lưu thông:

Hướng dẫn NB nên đặt chân lên ghế theo tư thế nằm ngang khi ngồi xuống.Không bắt chéo chân trong thời gian dài

Không đi những đôi tất chật hoặc thắt nút quanh cổ chân

Cử động ngón chân trong 5 từ 2-3 lần trong ngày Tập vận động bàn chânhàng ngày để tăng lưu thông mạch máu ở bàn chân như: đi bộ, đạp xe…

Nếu chân bị nhiễm trùng thì sát trùng vết thương và đến bệnh viện ngay lậptức

Kỹ thuật chăm sóc bàn chân

Kiểm tra bàn chân hàng ngày: vào một thời điểm nhất định (thường là buổi tối) vàlàm điều này như một thói quen

Tại nơi phải có đầy đủ ánh sáng

Nhờ người nhà hoặc dùng gương để kiểm tra góc khuất

Kiểm tra kỹ, tìm các dấu hiệu bất thường: phồng rộp, chai chân…

Rửa chân:

Rửa kỹ bàn chân và kẽ ngón chân (dùng khăn mềm rửa thật nhẹ nhàng), khôngngâm chân quá 5 phút

Rửa bằng nước ấm và xà phòng trung tính

Sau khi rửa lau khô da và các kẽ ngón chân

Nếu da chân bị khô sử dụng kem dưỡng ẩm hoặc vaselin, lưu ý không đượcbôi kem vào kẽ ngón chân

Chăm sóc móng chân:

Không để móng chân mọc quá dài

Cắt móng chân sau khi tắm (khi móng chân còn mềm)

Cắt móng chân thẳng và ngang qua và dùng dũa có giấy nhám để làm nhẵnmóng

Không nên cố cắt vào trong khóe móng

1.3 Giáo dục sức khỏe

1.3.1 Định nghĩa

Giáo dục sức khỏe giống như giáo dục chung, là quá trình tác động có mụcđích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của con người, nhằm nâng cao kiếnthức, thay đổi thái độ và thực hành các hành vi lành mạnh để bảo vệ và nâng caosức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng

Giáo dục sức khỏe nói chung tác động vào 3 lĩnh vực: kiến thức của conngười về sức khỏe, thái độ của con người đối với sức khỏe, thực hành hay cách ứng

xử của con người đối với bảo vệ và nâng cao sức khỏe [44]

1.3.2 Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức và hành vi về tự chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ típ 2

Bộ câu hỏi kiến thức về tự chăm sóc bàn chân của Pollock [66] đã đượcNguyễn Tiến Dũng và Phùng Văn Lợi chỉnh sửa cho phù hợp với văn hóa Việt Nam

và ứng dụng vào các nghiên cứu, bao gồm 8 lĩnh vực kiến thức tự chăm sóc bànchân ở NB ĐTĐ típ 2 với kết quả Cronbach s anpha=0.78

Bộ câu hỏi về hành vi tự chăm sóc bàn chân: sử dụng bộ câu hỏi của tác giảSawangja [71] được tác giả Nguyễn Tiến Dũng và Phùng Văn Lợi ứng dụng vàonghiên cứu và đã chỉnh sửa cho phù hợp với văn hóa Việt Nam, bộ câu hỏi gồm 7lĩnh vực hành vi tự chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ típ 2 với kết quả Cronbach sanpha = 0.86.

1.3.3 Tổng quan các nghiên cứu về GDSK chăm sóc bàn chân ĐTĐ ở trong và ngoài nước

Trên thế giới:

Một nghiên cứu khác của Meng Reng và cộng sự tại Trung Quốc (2014) vềảnh hưởng của giáo dục điều dưỡng chuyên sâu trong phòng ngừa loét chân ở NBĐTĐ có nguy cơ cao, cho thấy sau khi NB được giáo dục chuyên sâu thì các chỉ sốhuyết áp tâm thu, tâm trương, đường huyết lúc đói và HbA1C đều giảm đáng kể vàcholesterol lipoprotein mật độ cao đã được cải thiện hơn Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh

ĐTĐ giảm xuống còn 3,70 / 100 người-năm ( P = 0,002), tỷ lệ loét chân đã giảm từ

41,2% xuống còn 11,1% Tuy nhiên, vị trí của loét không thay đổi trước và sau khigiáo dục điều dưỡng chuyên sâu, với một nửa trong số đó là loét trên ngón chân.Kết quả của nghiên cứu này cho thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ loét chân ở bệnh ĐTĐsau khi được giáo dục chuyên sâu về chăm sóc bàn chân, đã chứng minh được tínhkhả thi của giáo dục điều dưỡng chuyên sâu [68]

Nghiên cứu của Ahmad Sharoni SK và cộng sự (2016) tại Malaysia về hiệuquả của các biện pháp giáo dục dự phòng chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ đánh giá

sự thay đổi kiến thức tự chăm sóc bàn chân, kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả cácchương trình giáo dục được thực hiện trong nghiên cứu cải thiện đáng kể điểm tựchăm sóc bàn chân ở những người già mắc bệnh ĐTĐ Các chiến lược về giáo dụcsức khoẻ như đánh giá bàn chân, bằng lời nói và bằng văn bản, hướng dẫn, thảoluận, tư vấn, giải quyết vấn đề, xã hội, hỗ trợ, thăm nhà và gọi điện thoại, đã đượcchứng minh là cải thiện đáng kể tình hình chăm sóc bàn chân của NB ĐTĐ Kết quảnghiên cứu cho thấy tỷ lệ điểm kiến thức đúng trước can thiệp là 6,68 2,9 và saucan thiệp điểm số tăng lên là 9,97 1,3 [46]

Tương tự năm 2017, nghiên cứu của Ahmad Sharoni SK và cộng sự (2017) vềhiệu quả giáo dục tự chăm sóc bàn chân đánh giá sự thay đổi hành vi của NB ĐTĐ,kết quả nghiên cứu sau can thiệp cho thấy có sự cải thiện điểm số hành vi từ47±9,21 tăng lên là 68±6,23 với p=0.001 [73].

Nghiên cứu Adarmouch L và cộng sự tại Morocco (2017) nghiên cứu về hiệuquả của giáo dục tự chăm sóc bàn chân ở NB ĐTĐ típ 2, sự can thiệp trong nghiêncứu này bao gồm một cuộc thảo luận nhóm tương tác bằng cách sử dụng các tài liệukhác nhau: một video tường thuật, bản trình bày PowerPoint, mô hình, hình ảnh vàkết quả sau can thiệp cho thấy có sự cải thiện đáng kể về điểm số kiến thức từ 3,5

± 2 9 ngày đến 5,9 ± 1,8 sau một tháng sau can thiệp (p <0,001) [45]

Nghiên cứu trong nước:

Tại Việt Nam hiện nay đã có nhiều nghiên cứu cho thấy thực trạng kiến thức,thái độ, hành vi chăm sóc bàn chân của NB ĐTĐ rất nhiều nhưng những nghiên cứu

về hiệu quả GDSK tự chăm sóc bàn chân cho NB ĐTĐ còn rất ít và chưa được quantâm nhiều

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào và Vũ Thị Là (2010) tại bệnh viện ChợRẫy cho thấy kiến thức, thái độ và hành vi tự chăm sóc bàn chân của NB chỉ ở mứctrung bình, với điểm trung bình lần lượt là: 5,6 ± 1,9; 6,5 ± 1,8; 5,3 ± 1,7 (thangđiểm 10), 41,5% NB có kiến thức đúng, 45,3% có thái độ đúng và 29,4% có hành viđúng Các thiếu hụt kiến thức, thái độ, và hành vi của NB trong nghiên cứu tồn tạichủ yếu ở: kiểm tra chân hàng ngày, đi bộ chân trần, kiểm tra bên trong giày, ngâmchân vào nước nóng, và khám chân định kỳ Các yếu tố giới, nhận hướng dẫn chămsóc chân và có tổn thương bàn chân có ảnh hưởng tới kiến thức, thái độ và hành vicủa NB Ngoài ra, NB có kiến thức đúng, thái độ đúng thì có hành vi tự chăm sócđúng (p<0.001) [24]

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và Phùng Văn Lợi (2012) trên 286 NBĐTĐ típ 2 tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên cho thấy kiến thức chăm sóc bànchân và hành vi chăm sóc bàn chân của NB đái tháo đường típ2 ở mức độ trungbình Các yếu tố có ảnh hưởng tới hành vi chăm sóc bàn chân của NB ĐTĐ típ2 bao

gồm: giới tính, kiến thức chăm sóc bàn chân và hỗ trợ xã hội; trong đó giới tính ảnhhưởng ở mức độ trung bình, kiến thức chăm sóc bàn chân và hỗ trợ xã hội ảnhhưởng ở mức độ cao [30].

Tương tự, nghiên cứu của Chu Thị Thảo (2015) tại bệnh viên nội tiết TrungƯơng về kiến thức về tự chăm sóc bàn chân của NB ĐTĐ típ2 cũng cho thấy tỷ lệkiến thức về chăm sóc bàn chân chỉ ở mức trung bình Khi so sánh 2 nhóm NB cóthời gian bệnh trên và dưới 5 năm, kết quả cho thấy kiến thức về chăm sóc bàn chânkhi da bị khô, việc lựa chọn giày dép, cũng như vấn đề kiểm tra chân hàng ngày ởnhóm NB ĐTĐ >5 năm cao gấp 3 lần so với nhóm NB ĐTĐ <=5 năm [6]

Trong nghiên cứu của Huỳnh Quốc Thắng (2012) tại bệnh viện đa khoa ĐồngNai về thực trạng kiến thức, thái độ, hành vi và hiệu quả một số biện pháp giáo dụctrong phòng ngừa chăm sóc bàn chân ĐTĐ Kết quả nghiên cứu cho thấy thực hànhphòng chống loét chân chỉ đạt dưới 50%, như tỷ lệ tự khám bàn chân mỗi ngày vàkhông cắt khóe móng chân tương ứng là 63.21% và 64.24%, tỷ lệ NB còn đi chântrần quanh nhà và không kiểm tra nhiệt độ nước tương ứng là 39.62 và 34.91% Tỷ

lệ phát hiện nguy cơ gây loét bàn chân khám lâm sàng về thần kinh, mạch máu là19.39% và vấn đề bàn chân là 6.81%.Giáo dục tư vấn về kiến thức thái độ và hành

vi chăm sóc bàn chân giúp NB nhận biết phát hiện yếu tố gây loét (20.3%), sờ kiểmtra thăm khám lòng bàn chân (88.5%), không đi chân trần quanh nhà (59.6%), kiểmtra nước nóng trước khi dùng (29.4%) Các kết quả này khác biệt có ý nghĩa thống

kê so với nhóm không được can thiệp giáo dục tư vấn Kết quả nghiên cứu cũng chothấy tỷ lệ mới mắc loét bàn chân ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm không được canthiệp (2.54% so với 6.68%, p<0.05); tỷ lệ vấn đề bàn chân ở nhóm can thiệp cũngthấp hơn (4.37% so với 13.48%, p<0.001), và sau can thiệp tỷ lệ NB có kiến thứcđúng tăng lên 94,69% [11]

1.4 Tình hình nơi nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa Tiền Giang hiện là một bệnh viện hạng II trực thuộc tỉnhvới quy mô 780 giường bệnh Trong nhiều năm qua, trung bình mỗi năm thực hiệnđược hơn 61.653 lượt điều trị nội trú, 585.210 lượt ngoại trú Trong những năm gần

đây, ngày càng có nhiều bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến vấn đề nội tiết như:đái tháo đường, suy giáp, cường giáp, suy tuyến thượng thận.Trong đó, đái tháođường là bệnh lý nội tiết đang có chiều hướng gia tăng và ngày càng trẻ hóa Bệnhđái tháo đường đã trở thành mũi nhọn trong chuyên ngành Nội tiết - Chuyển hoá.Vào tháng 09 năm 2017 Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tiền giang quyết địnhthành lập khoa Nội tiết và Đái tháo đường với số giường ban đầu là 30 giường bệnhnội trú và 3 phòng khám nội tiết điều trị ngoại trú nhằm mục đích nâng cao chấtlượng điều trị theo hướng chuyên sâu, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngàycàng cao của nhân dân tỉnh nhà Trung bình mỗi ngày với hơn 240 lượt khám ngoạitrú và khoảng 35 bệnh nội trú, trong đó trung bình mỗi ngày có 10 NB bị biếnchứng về bàn chân phải điều trị tại khoa.

1.5 Mô hình lý thuyết trong nghiên cứu

1.5.1 Vài nét giới thiệu về tiến sĩ Dorothea Elizabeth Orem [65]

Dorothea Elizabeth Orem sinh ngày 15 tháng 7 năm 1914 và mất ngày 22tháng 6 năm 2007) ở Baltimore, Hoa Kỳ Bà tốt nghiệp Đại học Catholic của Mỹnăm 1939 với chuyên ngành khoa học điều dưỡng Năm 1945 bà tiếp tục lấy đượcbằng thạc sĩ khoa học điều dưỡng tại đại học Catholic Bà làm việc với vai trò làmột người điều dưỡng tại các bệnh viện công và tư nhân Là một nhà giáo dục điềudưỡng và là một người tư vấn và quản lý điều dưỡng Năm 1976 bà được nhận bằngtiến sĩ danh dự từ Đại học Georgetown, Word Incarnate và Đại học IllinoisWesleyan

Orem là nhà lý thuyết điều dưỡng và là người sáng tạo ra học thuyết điềudưỡng thiếu thốn tự chăm sóc, còn được gọi là mô hình điều dưỡng của Orem Họcthuyết lần đầu tiên được xuất bản trong tạp chí Nursing: Concepts of Practice năm

1971, lần thứ nhì vào năm 1980, năm 1995, và năm 2001

1.5.2 Sơ lược về học thuyết “Tự chăm sóc” của Dorothea Elizabeth Orem [65]

Học thuyết chung của Orem về điều dưỡng bao gồm 4 phần:

- Học thuyết về tự chăm sóc

- Học thuyết về khả năng tự chăm sóc

- Học thuyết nhu cầu chăm sóc sức khỏe

- Học thuyết về hệ thống điều dưỡng

1.5.2.1 Học thuyết về tự chăm sóc

Tự chăm sóc - thực hành các hoạt động mà cá nhân có thể thực hiện và thay

mặt mình trong việc duy trì cuộc sống, sức khoẻ và hạnh phúc

Khả năng Tự chăm sóc bản thân - là khả năng của con người là "khả năng

tự chăm sóc" - được điều chỉnh bởi trạng thái phát triển tuổi, kinh nghiệm cuộc sống

về sức khoẻ định hướng xã hội học và các nguồn lực sẵn có

Nhu tự chăm sóc trị liệu - "tổng thể các hoạt động chăm sóc bản thân được

thực hiện trong một khoảng thời gian nhằm đáp ứng các điều kiện tự chăm sóc bằngcách sử dụng các phương pháp hợp lý và các hoạt động và hành động liên quan"

1.5.2.2 Lý thuyết về sự thiếu hụt tự chăm sóc và hệ thống điều dưỡng

Orem cho rằng người điều dưỡng chỉ hỗ trợ người bệnh khi họ không thể tựđáp ứng các nhu cầu về thể chất, về tâm lý, xã hội và phát triển cho chính họ Bà đãđưa ra 3 mức độ chăm sóc điều dưỡng như sau:

- Chăm sóc hoàn toàn: áp dụng đối với những người bệnh không có khả năng

tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động của mình

- Chăm sóc một phần: áp dụng cho những người bệnh cần hỗ trợ một phần đểđáp ứng các nhu cầu hàng ngày

- Chăm sóc hỗ trợ sự phát triển: hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe ápdụng cho những người cần học kiến thức để tự chăm sóc

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng mô hình lý thuyết tự chăm sóc của Orem [65].

Lý thuyết của Orem bao gồm bốn khái niệm liên quan đến hệ thống chăm sócsức khỏe người bệnh: tự chăm sóc, khả năng tự chăm sóc, nhu cầu về tự chăm sóc,

và những thiếu hụt về tự chăm sóc Ngoài ra lý thuyết Orem còn hai khái niệm liênquan đến điều dưỡng và vai trò của họ đó là cơ sở điều dưỡng và hệ thống điềudưỡng Bên cạnh đó, còn có sự liên kết với các khái niệm được gọi là các yếu tố

điều kiện cơ bản bao gồm tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng sức khỏe, yếu tố xãhội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, tình trạng gia đình và yếu tố môi trường Trongnghiên cứu này chúng tôi sẽ đánh giá hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe tựchăm sóc bàn chân của NB thông qua việc đánh giá kiến thức và hành vi của NBtrước và sau khi được hướng dẫn NB muốn tự chăm sóc được thì cần phải có kiếnthức đúng, nhận thức đúng, hành vi đúng Hành vi chăm sóc đúng sẽ mang lại cho

NB một sức khỏe tốt và ngược lại hành vi không đúng có thể mang lại cho NB sứckhỏe kém

Liên quan đến những yêu cầu về tự chăm sóc trong nghiên cứu này, chúng tôi

sẽ tập trung vào những phương pháp, cách thức người bệnh cần biết và cần thựchiện để tự chăm sóc bàn chân, nếu người bệnh biết và thực hiện đúng sẽ đảm bào antoàn cho đôi bàn chân và ngăn ngừa được các biến chứng có thể xảy ra ở bàn chân

Lý thuyết Orem cũng chỉ ra rằng khi nhu cầu tự chăm sóc của NB vượt quá khảnăng tự chăm sóc của họ, họ sẽ cần sự giúp đỡ của người khác, đặc biệt là của điềudưỡng Khi một cơ sở điều dưỡng được hoạt động thì một hệ thống điều dưỡngđược thiết lập và hoạt động Một hệ thống điều dưỡng bao gồm các hành động và sựtác động qua lại lẫn nhau giữa điều dưỡng và NB trong những tình huống thực hànhđiều dưỡng, điều này đáp ứng nhu cầu chăm sóc của NB cũng như bảo vệ và pháttriển khả năng tự chăm sóc của NB Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ đánh giáhiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe tự chăm sóc bàn chân ở NB đái tháođường típ2 thông quả việc đánh giá mức độ kiến thức và hành vi tự chăm sóc bànchân của NB Mục đích của chương trình này nhằm góp phần nâng cao kiến thức vàhành vi đúng về tự chăm sóc bàn chân cho NB, từ đó giúp NB có thể thực hànhchăm sóc đúng cho đôi bàn chân của mình, góp phần nâng cao sức khỏe, ngăn ngừabiến chứng, giúp NB hòa nhập với cuộc sống xã hội

KHUNG KHÁI NIỆM LÝ THUYẾT OREM

Sơ đồ 1.1 Khung khái niệm lý thuyết Orem cho điều dƣỡng [65]

Tự chăm sóc

Khả năng tự

chăm sóc

Nhu cầu tựchăm sóc

Hệ thống chăm sócđiều dƣỡng

Thiếu hụt

Các yếu tố

tác động

Các yếu tốtác động

Các yếu tốtác độngCác yếu tố

tác động

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi-Experimental Study)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu: NB ĐTĐ típ 2 đến điều trị tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang Dân số chọn mẫu: NB ĐTĐ típ 2 đến điều trị tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang từ

01/03/2018 đến 01/06/2018

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

NB ĐTĐ típ2 được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phânloại của ADA 2017

≥ 18 tuổi

Đang điều trị tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang từ 01/03/2018 đến 01/06/2018Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

NB có các bệnh lý cấp tính nặng (đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm gancấp, suy thận cấp, viêm phổi nặng….)

NB mắc bệnh lý tâm thần không có khả năng giao tiếp

NB bị mù lòa, câm điếc

NB đã bị cắt cụt 2 chi

NB không đến tái khám và không nghe điện thoại của nghiên cứu viên

2.4 Bộ công cụ nghiên cứu

2.4.1 Thu thập thông tin cá nhân (phụ lục 2)

2.4.2 Đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc bàn chân (phụ lục 2)

Đây là bộ câu hỏi đã được kiểm chứng trên thực hành của Nguyễn Tiến Dũng(2012) [30]

Bộ câu hỏi kiến thức có 26 câu hỏi bao gồm: kiến thức chung về chăm sóc bànchân có 2 câu hỏi, kiểm tra bàn chân có 4 câu hỏi, bảo hộ bàn chân có 5 câu hỏi,

chăm sóc và vệ sinh vết thương có 4 câu hỏi, rửa chân có 2 câu hỏi, chăm sóc da vàmóng chân có 4 câu hỏi, tập thể dục bàn chân có 3 câu hỏi, gặp bác sỹ kiểm tra bànchân có 2 câu hỏi.

Bộ câu hỏi về hành vi bao có 30 câu hỏi bao gồm: hành vi kiểm tra bàn chân

có 3 câu hỏi, bảo hộ bàn chân có 5 câu hỏi, chăm sóc và vệ sinh vết thương có 5 câuhỏi, rửa chân có 2 câu hỏi, chăm sóc da và móng chân có 5 câu hỏi, tập thể dục bànchân có 7 câu hỏi, gặp bác sỹ kiểm tra bàn chân có 3 câu hỏi

Mỗi câu hỏi khi trả lời đúng được 1 điểm, sai và không biết là 0 điểm

Kiến thức chung đúng khi trả lời ≥ 70% số điểm (trả lời ≥ 19 điểm, trong tổng

2.4.3 Giáo dục sức khỏe can thiệp (phụ lục 3)

Hình thức: giáo dục sức khỏe nhóm, mỗi nhóm gồm 5 NB:

1 Đánh giá kiến thức chung của NB lần 1 qua bộ câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 2)

2 Giáo dục sức khỏe cho NB về tự chăm sóc bàn chân cho NB ( phụ lục 3) gồm:

 Trình bày được những kiến thức về định nghĩa bàn chân ĐTĐ, phương pháp

tự chăm sóc bàn chân, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, những dấu hiệunhận biết bệnh lý bàn chân ĐTĐ, các biến chứng bàn chân ĐTĐ

 Thực hiện đúng kỹ thuật tự chăm sóc bàn chân

 Củng cố lại kiến thức quá khứ và kiến thức mới được học tập từ nhân viên y

tế về tự chăm sóc bàn chân

 Tự tin hơn trong việc tự chăm sóc bàn chân của mình

3 Lượng giá lần 2 về kiến thức và hành vi tự chăm sóc bàn chân Củng cố lại kiếnthức và hành vi chưa đúng hay chưa đủ cho NB

2.4 4 Quản lý và phân tích số liệu

2.7 Biến số nghiên cứu (Xem chi tiết tại phụ lục 8)

2.8 Phương pháp tiến hành

2.8.1 Thành lập và huấn luyện nhóm nghiên cứu

Nhân lực

Điều dưỡng Phạm Nguyễn Hồng Phúc: Tác giả luận văn

Hai điều dưỡng đồng nghiệp là giảng viên trường Cao đẳng Y tế Tiền GiangHuấn luyện: Buổi huấn luyện do điều dưỡng Phạm Nguyễn Hồng Phúc phụtrách bao gồm các mục tiêu chính sau:

Phổ biến các bước cần thiết trong quy trình thu thập số liệu

Cách phỏng vấn và giải thích cho đối tượng nghiên cứu ký vào bản đồng thuậntham gia nghiên cứu

Hướng dẫn sử dụng bảng câu hỏi gồm 2 phần: phần thông tin chung, và bộ câuhỏi tự điền về kiến thức, và hành vi của NB về tự chăm sóc bàn chân

Thống nhất cách ghi và thu nhận thông tin

Sau khi phát bộ câu hỏi khảo sát cho các NB đánh vào xong, chúng tôi rà soátlại toàn bộ bảng câu hỏi để đánh giá sự hoàn tất bảng câu hỏi

Giảng dạy cho đối tượng theo một chương trình huấn luyện đề ra đã đượcthông qua của nhóm nghiên cứu ( phụ lục 3)

2.8.2 Vai trò của tác giả trong nghiên cứu

Xây dựng bảng thu thập số liệu

Mời NB tham gia vào nghiên cứu, giải thích và đề nghị ký vào bản đồng thuậntham gia nghiên cứu

Trực tiếp phỏng vấn, thu thập số liệu

Tư vấn cho NB về cách tự chăm sóc bàn chân và thu thập số liệu

Giai đoạn 1: là xây dựng bộ câu hỏi mô tả kiến thức, hành vi của NB ĐTĐ típ 2 về

tự chăm sóc bàn chân được dựa trên bộ câu hỏi có sẵn của Nguyễn Tiến Dũng năm

2012 Bộ câu hỏi gồm có 3 phần:

Phần 1: Đặc điểm thông tin NB Bao gồm 17 câu hỏi: các đặc điểm về tuổi,nơi thường trú, nghề nghiệp, giới tính, học vấn, dân tộc, thời gian mắc bệnh, khảnăng kinh tế, bệnh lý kèm theo, có người thân trong gia đình bị ĐTĐ típ 2, sống với

ai, nhận thông tin về bệnh ĐTĐ, thông tin về bàn chân, nguồn cung cấp thông tin vềchăm sóc bàn chân, điều trị trước đây, phân loại bàn chân

Phần 2: Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân gồm có 26 câu hỏi Bao gồm 8phần: kiến thức về chăm sóc bàn chân, kiến thức rửa chân, chăm sóc và vệ sinh vếtthương, kiểm tra bàn chân, hoạt động thể dục cho bàn chân, chăm sóc da và móngchân, bảo hộ bàn chân, gặp bác sỹ kiểm tra bàn chân

Phần 3: Hành vi về tự chăm sóc bàn chân gồm 30 câu hỏi: Bao gồm 7 phần:hành vi kiểm tra chân, rửa chân, chăm sóc da và móng chân, bảo hộ bàn chân, thểdục bàn chân, chăm sóc vết thương, gặp bác sỹ kiểm tra bàn chân

Giai đoạn 2: Kiểm tra lại bộ câu hỏi

Chúng tôi nghiên cứu thử 30 NB nhằm đánh giá lại thời gian hoàn thành thuthập số liệu

Rà soát lại các bước tiến hành nghiên cứu

Các NB này chúng tôi không tính vào mẫu nghiên cứu

Giai đoạn 3: Thu thập số liệu nghiên cứu

Bước 1: Sàng lọc và thu nhận đối tượng

Tại khoa nội tiết bệnh viện đa khoa Tiền Giang

Nghiên cứu viên xem xét và ghi nhận các thông tin ban đầu, mỗi ngày chọn 5

NB thỏa tiêu chuẩn nhận vào, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu đã được chọndựa trên tiêu chí chọn mẫu trên

Bước 2: Tư vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu viên giải thích quy trình thực hiện cho các đối tượng Kiểm tra lạicác tiêu chuẩn loại trừ NB ký vào bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu

Bước 3: Khảo sát kiến thức và hành vi của NB lần 1 tại phòng tư vấn

Tại phòng GDSK vào ngày nghiên cứu khi tập trung đủ 5 NB, nghiên cứu viênphát bảng câu hỏi khảo sát 5 NB lần 1 và chấm điểm sơ bộ kết quả khảo sát để cóhướng tư vấn tiếp theo Quá trình hoàn thành bảng câu hỏi của NB diễn ra khoảng

15 phút

Bước 4: GDSK

Tại phòng GDSK, nghiên cứu viên tiến hành giáo dục sức khỏe về tự chămsóc bàn chân, thời gian khoảng 30 phút Tiếp theo nghiên cứu viên thảo luận nhữngthắc mắc và câu hỏi liên quan

Bước 5: Khảo sát kiến thức và hành vi của NB lần 2

Nghiên cứu viên sẽ theo dõi và nhắc nhở qua điện thoại cho những NB đãđược tư vấn Một tháng sau tư vấn (thời gian NB ĐTĐ típ 2 đi tái khám hàngtháng), nghiên cứu viên sẽ tập hợp các NB lại, mỗi ngày khoảng 5 NB để khảo sátlại lần 2 (bộ câu hỏi này có nội dung giống lần 1, bỏ qua phần thông tin cá nhân).Quá trình hoàn thành bộ câu hỏi của NB diễn ra khoảng 15 phút (phụ lục 2) Sau đótiến hành chấm điểm và tổng kết giải đáp những thắc mắc câu hỏi liên quan đến tựchăm sóc bàn chân

Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện Bước 1: Sàng lọc và thu nhận đối tượng

Tại phòng bệnh khoa nội tiết bệnh viện đa khoa Tiền Giang

Xem xét và ghi nhận những thông tin ban đầu

Mỗi ngày chọn 5 trường hợp NB tham gia, thỏa mãn tiêu chuẩn nhận vào theo

phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Bước 2: Ký đồng thuận tham gia vào nghiên cứu

Tại phòng GDSK, nghiên cứu viên giải thích quy trình thực hiện Giải thích về nghiêncứu, kiểm tra lại tiêu chuẩn loại trừ NB ký vào bản cam kết đồng thuận tham gianghiên cứu

Bước 3: Khảo sát kiến thức và hành vi tự chăm sóc bàn chân của NB lần 1

Tại phòng GDSK, phát bảng câu hỏi khảo sát lần 1 và thu nhận thông tin

Nhận xét sơ bộ kết quả khảo sát để có hướng tư vấn

Bước 4: Tư vấn

Tại phòng GDSK, thời gian 30 phút

Giáo dục sức khỏe, thảo luận những thắc mắc và câu hỏi liên quan, phát tờ rơi

Bước 5: Khảo sát kiến thức và hành vi tự chăm sóc bàn chân của NB lần 2

Sau 1 tháng, mỗi ngày tập hợp lại 5 NB

Phát bảng câu hỏi khảo sát lần 2 và thu nhận thông tin

Tổng kết, nhắc nhở, giải đáp những thắc mắc và câu hỏi có liên quan

KẾT THÚC NGHIÊN CỨU

2.8.4 Quản lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0

Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 22.0 để phân tích số liệu đã được thu thập

từ 2 nhóm Sẽ có 2 phần được áp dụng để phân tích

Phần 1: Tần số (f) và phần trăm (%) để mô tả các đặc điểm nhân khẩu học :

Bao gồm tuổi, nơi thường trú, nghề nghiệp, giới tính, học vấn, dân tộc, thờigian mắc bệnh, khả năng kinh tế, bệnh lý kèm theo, có người thân trong giađình bị ĐTĐ típ 2, sống với ai, nhận thông tin về bệnh ĐTĐ, điều trị trướcđây, phân loại bàn chân

Phần 2: Giá trị p trong Mc Nemar chứng minh rằng có sự khác biệt giữa trước

và sau can thiệp giáo dục sức khỏe về kiến thức, hành vi tự chăm sóc bàn châncủa NB Giá trị p<0.05 có ý nghĩa thống kê

2.8.5 Nơi thực hiện đề tài

Tại khoa nội tiết bệnh viện đa khoa Tiền Giang

2.8.6 Thời gian thực hiện

Từ 01/01/2018 đến 01/06/2018

2.8.7 Y đức

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá sự thay đổi tỷ lệ kiến thức

và hành vi của NB về tự chăm sóc bàn chân sau khi được GDSK cung cấp thông tin,phục vào cải thiện chăm sóc, cung cấp và nâng cao kiến thức, hành vi đúng chongười bệnh

Tất cả người tham gia sẽ được thông tin đầy đủ về mục tiêu của nghiên cứu.Nghiên cứu chỉ thực hiện khi có sự đồng ý của người bệnh

Trong quá trình phỏng vấn, bất cứ đối tượng nào không muốn tham gia nghiêncứu nữa đều được tôn trọng, sẽ dừng phỏng vấn

Tất cả số liệu thu thập được đều được bảo mật, chỉ được phục vụ cho nghiêncứu này, không công bố khi chưa có sự đồng ý của người bệnh