ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnChợ Rẫy từ 01/11/2017 đến 30/09/2018.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả
Chọn mẫu thuận tiện và thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân từ ngày 31/03/2013 đến 30/06/2018, đảm bảo đáp ứng các điều kiện chọn mẫu theo trình tự thời gian.
Chúng tôi hồi cứu bệnh án của tất cả bệnh nhân vỡ lách do CTBK nằm điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 31/03/2013 đến 30/06/2018
- Chọn những hồ sơ thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu
- Thu thập dữ liệu theo bảng mẫu thu thập bệnh án đã soạn sẵn (xem phụ lục 1):
+ Các đặc điểm về dịch tễ học: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, nơi nhập viện ban đầu
+ Chi tiết điều trị tại tuyến trước đối với bệnh nhân chuyển từ nơi khác đến: tri giác; điều trị tuyền dịch, truyền máu, lượng máu truyền
Khi nhập viện Chợ Rẫy, bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng như tri giác thay đổi, dấu hiệu sinh tồn không ổn định, đau bụng, chướng bụng, cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng.
+ Triệu chứng cận lâm sàng khi nhập bệnh viện Chợ Rẫy: Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, kết quả siêu âm, kết quả chụp XQCLĐT
+ Phân độ chấn thương, chẩn đoán nhập viện của bác sĩ điều trị
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, thông tin về phương pháp điều trị ban đầu được thu thập và phân chia thành hai nhóm: nhóm điều trị bảo tồn không mổ bằng nội khoa hoàn toàn và nhóm được chỉ định thực hiện tắc mạch.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập thông tin về diễn biến và kết quả điều trị từ hồ sơ bệnh án của hai nhóm bệnh nhân tại các thời điểm quan trọng: 24 giờ đầu, ngày thứ 2 và thứ 3 sau khi được chỉ định phương pháp điều trị khởi đầu Chúng tôi cũng ghi nhận thời điểm xảy ra các biến chứng nghiêm trọng và/hoặc khi cần can thiệp phương pháp điều trị mới, thời điểm ra viện, lý do chuyển đổi phương pháp điều trị do thất bại, cũng như nội dung điều trị của phương pháp nối tiếp.
+ Đánh giá kết quả dựa vào kết quả điều trị ghi trong bệnh án
2.3.4 Phương pháp điều trị bảo tồn không mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy
2.3.4.1 Điều trị nội khoa hoàn toàn với tiêu chí chọn bệnh như sau:
- Vỡ lách đơn thuần do CTBK
- Huyết động ổn định hay tụt huyết áp thoáng qua(đáp ứng với bù dịch không quá 2000ml)
- Vỡ lách độ I đến độ IV theo AAST
- Truyền máu < 2 đơn vị máu thì giữ được huyết áp ổn định
Theo dõi diễn tiến của BN điều trị bảo tồn:
+ Chuyển BN vào khu hồi sức tích cực
+ Truyền dịch, truyền máu, kháng sinh, giảm đau và các thuốc đông cầm máu
+ Theo dõi sát sinh hiệu với máy monitor, máy siêu âm tại giường + BN nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
+ Kiểm tra mạch, huyết áp mỗi 2 giờ, xét nghiệm công thức máu mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi 12 giờ sau 48 và 72 giờ
+ Khám lâm sàng, đánh giá BN nhiều lần trong 24-48h đầu sau chấn thương
2.3.4.2 Thuyên tắc động mạch lách
* Chỉ định làm tắc mạch
- CTL độ III, IV, V theo AAST và tràn máu phúc mạc lượng lớn
- Thoát mạch chất cản quang
* Kỹ thuật làm tắc mạch
- Tê tại chỗ bằng lidocain 2% vùng ĐM đùi
- Ứng dụng phương pháp Seldinger
+ Đâm kim vào ĐM đùi
+ Luồn dây dẫn đường (guidewire) vào ĐM đùi
Đưa ống thông Yashiro (hoặc Renal, Simmon, Cobra, ) 5F hoặc 6F vào động mạch thân tạng để thực hiện chụp hình chẩn đoán Quy trình này giúp đánh giá hệ mạch máu lách và xác định vị trí của các mạch máu bị tổn thương.
Sử dụng ống thông nhỏ 3F để đưa một cách chọn lọc vào nhánh động mạch bị tổn thương, sau đó tiến hành bơm các chất làm tắc mạch như Spongel, lipiodol, keo sinh học, hoặc coil Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc cản quang pha loãng để làm tắc mạch máu đang chảy.
+ Sau cùng chụp lại kiểm tra đánh giá hiệu quả làm tắc
* Các chất dùng làm tắc mạch đã và đang áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy
- nBCA(n-Butyl cyanoacrylate-Keo sinh học), gelfoam(bọt gelatin)
- Coil (Vòng xoắn kim loại)
* Tiêu chuẩn đánh giá thành công của tắc mạch
- Làm tắc được mạch máu chảy, làm xẹp được túi phình
- Cải thiện sinh hiệu (Huyết áp ổn định và/hoặc được nâng cao hơn so trước làm TML)
- Giảm nhu cầu truyền dịch.(không cần tiếp tục truyền máu và lượng dịch truyền dưới 2000ml/24 giờ)
* Các tiêu chuẩn đánh giá thất bại của tắc mạch
- Không đưa được ống thông vào ĐM cần tắc
- ĐM nơi chảy máu quá lớn không làm tắc được
Sau khi tắc mạch, máu vẫn tiếp tục chảy, điều này có thể được xác định thông qua siêu âm, chụp XQCLĐT bụng, theo dõi sinh hiệu và lượng máu truyền sau TML Để kiểm soát tình trạng này, cần phải can thiệp phẫu thuật nhằm cầm máu hiệu quả.
* Tai biến và biến chứng của tắc mạch và sau tắc mạch
- Tắc mạch không đúng vị trí
* Điều trị BTL đƣợc xem là thất bại khi phải chuyển mổ cắt lách
2.3.5 Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
Tuổi: là tuổi của bệnh nhân tính theo chứng minh thư nhân dân đến thời điểm nhập viện được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án (tính bằng năm)
Giới tính của bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án Nơi tiếp nhận ban đầu là địa điểm đầu tiên bệnh nhân được chăm sóc sau chấn thương, được xác định dựa trên thông tin trong hồ sơ, bao gồm bệnh viện Chợ Rẫy hoặc các tuyến khác mà bệnh nhân được chuyển đến.
Nguyên nhân chính dẫn tới vỡ lách do CTBK gồm: Tai nạn lao động, Tai nạn giao thông, Tai nạn sinh hoạt
Tri giác lúc nhập bệnh viện tuyến trước: Là tình trạng chi giác của bệnh nhân được ghi nhận trong phiếu chuyển tuyến, tính theo thang điểm GCS
Xử trí tại tuyến trước: bao gồm các phương pháp xử trí đã được áp dụng, có ghi trong phiếu chuyển tuyến như truyền dịch, truyền máu
Tri giác của bệnh nhân khi nhập viện Chợ Rẫy được đánh giá bởi bác sĩ lâm sàng tại khoa cấp cứu, và thông tin này được ghi lại trong hồ sơ bệnh án, dựa trên thang điểm GCS.
Huyết động của BN: là tình trạng huyết áp, mạch của BN được ghi trong bệnh án Theo dõi duyết động [50], [56]:
+ Huyết động ổn định khi huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg, nhịp tim 40-
+ Huyết động biến đổi khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/hoặc nhịp tim > 120 lần/phút hoặc nhịp tim < 40 lần/phút
Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện bao gồm các dấu hiệu được bác sĩ ghi nhận trong bệnh án, như đau bụng, chướng bụng, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cũng như các chấn thương ở thành bụng và thành ngực.
Vị trí đau: ghi nhận theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng gồm hạ sườn trái, nửa bụng trái, thượng vị, hạ vị, khắp bụng
Mức độ đau: ghi nhận theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng gồm các mức độ ít, vừa, dữ dội
Mức chướng bụng: ghi nhận theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng gồm các mức độ ít, vừa, nhiều
Tổn thương thành bụng, thành ngực: ghi nhận theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng gồm các tổn thương sây sát, đụng dập, gãy xương sườn
Xét nghiệm huyết học bao gồm việc kiểm tra số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố và dung tích hồng cầu Đặc điểm siêu âm ghi nhận các biến số quan trọng trong bệnh án của bệnh nhân, bao gồm dịch tự do trong ổ bụng, máu tụ trong lách, máu tụ dưới bao lách, dập lách, có đường vỡ và giả phình động mạch lách Ngoài ra, đặc điểm chụp XQCLĐT cũng ghi nhận dịch tự do ổ bụng, máu tụ trong lách, tụ máu dưới bao, dập lách, đường vỡ lách và thoát chất cản quang.
Dịch trong ổ bụng có thể được phân loại theo lượng: dịch nhiều thường xuất hiện ở túi cùng Douglas, dịch vừa có mặt quanh các quai ruột, trong khi dịch ít thì khu trú quanh lách, gan và khoang Morrison.
Vị trí đường vỡ lách Bờ dưới; Bờ trên; Cực dưới; Cực trên; Mặt hoành; Mặt dạ dày; Rốn lách; Phức tạp
Bảng 2.1 Hệ thống phận loại Baltimore-CTSI
3 >3cm >3cm >3cm Vỡ bao lách
4a Thoát mạch, giả phình mạch
Dò động-TM Dập nát Chảy máu nhu mô tiếp diễn
4b Chảy máu ổ bụng tiếp diễn
(Nguồn: theo van der Vlies CH (2010) [59])
Hình 2.4 Hình ảnh XQCLĐT vỡ lách độ III theo AAST, độ IVa theo Baltimore
“Nguồn: theo van der Vlies CH (2010)” [59]
Hình 2.5 Hình ảnh XQCLĐT vỡ lách độ IV theo AAST, độ IVb theo
“Nguồn: theo van der Vlies CH (2010)” [59]
- Tiêu chuẩn đánh giá thành công của tắc mạch
+ Làm tắc được mạch máu chảy và làm xẹp được túi phình
+ Giảm nhu cầu truyền dịch, máu
Tai biến trong quá trình làm tắc mạch: Là những tai biến trong quá trình làm tắc mạch như: chảy máu, thủng mạch máu,…
Biến chứng sớm của tắc mạch là những vấn đề xảy ra trong vòng 30 ngày, bao gồm hoại tử lách và các cơ quan khác, rối loạn đông máu, áp xe trong ổ bụng, cùng với chảy máu tái phát.
Biến chứng nặng sau TML: là những biến chứng xảy ra sau tắc mạch làm ảnh hưởng đến tiên lượng BN và cần phải can thiệp
Hình 2.6 Hình ảnh chụp mạch máu xóa nền động mạch lách
Mảng sáng tương phản trong nhu mô lách và động mạch lách khá quanh co “Nguồn: theo van der Vlies CH (2010)”[62]
Hình 2.7 Thuyên tắc động mạch lách gần bằng Coil
Chụp mạch kiểm tra cho thấy mạch máu đã bít
“Nguồn: theo van der Vlies CH (2010)”[62]
Hình 2.8 Hình ảnh thoát mạch CCQ trong chụp mách máu số hóa xóa nền
Nhiều vùng thoát mạch chất cản quang từ các nhánh ngoại vi của động mạch lách
“Nguồn: theo van der Vlies CH (2010)”[68]
Hình 2.9 Chụp mạch kiểm tra sau tắc mạch
Chụp mạch kiểm tra sau khi thuyên tắc mạch chọn lọc bằng coil các nhánh giữa cho thấy không thoát mạch
“Nguồn: theo van der Vlies CH (2010)”[68] Đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện:
Đối với nhóm điều trị nội khoa hoàn toàn, bệnh nhân từ khi nhập viện đến khi xuất viện không cần can thiệp bằng phương pháp điều trị khác như tắc mạch lách hoặc mở bụng vì các lý do kỹ thuật Khi ra viện, bệnh nhân phải không có diễn tiến bất thường, bụng không đau hay chướng, các dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có dấu hiệu viêm phổi do nằm lâu, chỉ số Hb và Hct bằng hoặc cao hơn khi nhập viện, và không có phình giả động mạch lách trên siêu âm Nếu bệnh nhân phải sử dụng phương pháp điều trị khác trong thời gian nằm viện do diễn tiến xấu hoặc phải mổ vì các tổn thương khác, sẽ được coi là điều trị nội khoa hoàn toàn thất bại.
Đối với nhóm điều trị tắc mạch, bệnh nhân sẽ không cần can thiệp thêm phương pháp nào khác như tái tắc mạch lách hoặc phẫu thuật bụng trong suốt thời gian điều trị cho đến khi xuất viện Điều này áp dụng trong trường hợp không có các biến chứng kỹ thuật như tái chảy máu, tụ máu dưới bao, giả phình động mạch lách, dò động-tĩnh mạch, hoặc áp xe lách Khi ra viện, bệnh nhân phải không có triệu chứng bất thường, không đau bụng, không chướng bụng, các dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có dấu hiệu viêm phổi do nằm lâu, và chỉ số Hb và Hct bằng hoặc cao hơn lúc nhập viện Nếu siêu âm không phát hiện giả phình động mạch lách, thì điều trị được coi là thành công Ngược lại, nếu bệnh nhân cần điều trị thay thế do diễn tiến xấu hoặc phải phẫu thuật vì tổn thương khác trong ổ bụng, sẽ được xem là điều trị tắc mạch thất bại.
Kiểm soát sai lệch thông tin
Việc nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án có thể dẫn đến việc thu thập dữ liệu không đạt yêu cầu Do đó, cần giảm thiểu các sai số hệ thống trong quá trình thu thập thông tin, đặc biệt là về kích thước và đơn vị của các xét nghiệm, nhằm đảm bảo tính đồng bộ và chuẩn hóa.
Công cụ thu thập số liệu
Thu thập số liệu thao bảng thu thập số liệu đã soạn sẵn.
Xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập thông qua phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng SPSS 20.0 với mức độ tin cậy đạt 95% Kết quả được trình bày với hai chữ số thập phân có ý nghĩa.
- Các trị số trung bình và độ lệch chuẩn sẽ được tính cho các biến số liên lụy.So sánh trung bình bằng phép kiểm T-Test bắt cặp
Tần suất được tính cho biến số danh định và biến số thứ tự, với việc so sánh tần suất sử dụng kiểm chi bình phương (X²) cho biến danh định và kiểm phi tham số Mann-Whitney cho biến thứ tự.
2.7 Y đức Đề tài đã thông qua Hội Đồng Khoa Học của Bộ Môn Ngoại và Hội Đồng Y Đức, Trường Đại Học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh và được phép hồi cứu hồ sơ bệnh án của BN đã được điều trị nội khoa bảo tồn và làm tắc mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy Quá trình thực hiện là ghi nhận lại kết quả mà các bác sĩ chuyên khoa Ngoại tổng quát và chẩn đoán hình ảnh(DSA) đã thực hiện tử trước nhằm rút ra những kinh nghiệm cho việc điều trị ngày một tốt hơn Do đó, nghiên cứu không can thiệp vào việc điều trị hay liên quan đến vấn đề sức khỏe của BN nên không vi phạm vấn đề Y đức trong quá trình thực hiện.
Triển vọng đề tài
Đề tài này tổng kết kết quả điều trị bảo tồn lách không mổ bằng nội khoa và can thiệp nút mạch trong chấn thương bụng kín, nhằm xác định tỉ lệ thành công và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bảo tồn Qua nghiên cứu, đề tài sẽ cung cấp kinh nghiệm và khuyến cáo cho việc xử trí trong các trường hợp điều trị bảo tồn lách không mổ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm điều trị tại tuyến trước
Bảng 3.2 Tình trạng tri giác lúc nhập viện tuyến trước (ny) Điểm Glasgow n %
- Trong tổng số 79 bệnh nhân có điều trị tại tuyến trước, đa phần bệnh nhân tỉnh táo (78,5%), có 21,5% bệnh nhân suy giảm tri giác n 80% n 15,5% n=5 4,5%
Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt
Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị tuyến trước (nx)
Xử trí tại tuyến trước n %
- Phần lớn bệnh nhân được xử trí bù dịch tại tuyến trước (82,3%)
- Có 7 bệnh nhân được xử trí truyền máu chiếm 8,9%, bệnh nhân được truyền ít nhất là 700ml, nhiều nhất là 1400 ml.
Đặc điểm lâm sàng lúc nhập bệnh viện Chợ Rẫy
Bảng 3.4 Tình trạng tri giác lúc nhập bệnh viện Chợ Rẫy (n0)
Tri giác lúc nhập viện n %
Khi nhập bệnh viện Chợ Rẫy, đa phần bệnh nhân tỉnh (74,4%)
Bảng 3.5 Tình trạng sinh hiệu lúc nhập viện (n0)
Sinh hiệu lúc nhập viện n %
> 120 hoặc không đếm được hoặc < 40 4 3,6
Huyết áp tân thu (mmHg)
- Phần lớn bệnh nhân có mạch dưới từ 60-100 lần/phút (96,4%), không có bệnh nhân nào trụy mạch, tuy nhiên có 4 bệnh nhân chiếm 3,6% bệnh nhân có biểu hiện sốc
- Hầu hết bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, tuy nhiên có 8 bệnh nhân trong tình trạng sốc (huyết áp tâm thu dưới 90mmHg), chiếm 7,3%
CƯPM: Cảm ứng phúc mạc; CCTB: Co cứng thành bụng; PƯTB: Phản ứng thành bụng; CCTB + TN: Chấn thương thành bụng, thành ngực
Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (n0)
- 100% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, các triệu chứng chướng bụng, phản ứng thành bụng chiếm tỷ lệ cao (80,9 và 90,9% theo thứ tự)
- 100% bệnh nhân nhập viện có các tổn thương bao gồm các vết thương nhẹ như sây sát thành bụng hoặc nặng hơn như gãy xương sườn
- Một số ít bệnh nhân có cảm ứng phúc mạc hay co cứng thành bụng (1,8% và 14,5% theo thứ tự)
Bảng 3.6 Triệu chứng đau bụng lúc nhập viện (n0)
Vị trí đau phổ biến nhất ở bệnh nhân là hạ sườn trái, chiếm 50%, tiếp theo là đau ở nửa bụng trái với 29%, và 15,5% bệnh nhân cảm thấy đau khắp bụng Không có trường hợp nào ghi nhận đau ở hạ vị Đa số bệnh nhân báo cáo mức độ đau vừa.
30 bệnh nhân đau bụng dữ dội chiếm 27,3%
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng chướng bụng lúc nhập viện (n)
89/110 bệnh nhân có triệu chứng chướng bụng khi nhập viện, trong đó nY 66,3% n' 30,3% n=3 3,4% ÍtTrung bìnhNhiều
Biểu đồ 3.4 Tổn thương thành ngực-bụng
Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương ở thành ngực-bụng, với sây sát thành bụng là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 50% Tiếp theo, đụng dập thành bụng xảy ra ở 35,5% bệnh nhân, trong khi 14,5% bệnh nhân gặp phải tình trạng gãy xương sườn.
Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập bệnh viện Chợ Rẫy
Bảng 3.7 Đặc điểm huyết học lúc nhập viện (n0)
Sây xát Đụng giập Gãy xương sườn Sây sát Đụng dập
Đa số bệnh nhân có số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi từ 3-4 triệu/ml hoặc trên 4 triệu/ml, chiếm lần lượt 43,6% và 44,6% Trong khi đó, có 11,8% trường hợp có số lượng hồng cầu dưới 3 triệu/ml.
Có 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 15,5%, lượng Hb < 9g/l; từ 9 đến 12 g/l là 47 trường hợp, chiếm tỷ lệ 42,7%, 46 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,8% có Hb
Có 26/108 trường hợp, chiếm tỷ lệ 23,6%, có dung tích hồng cầu < 30% ngay từ khi nhập viện, 84/105 trường hợp, chiếm tỷ lệ 76,4% có dung tích hồng cầu > 30%
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm bạch cầu lúc nhập viện (n0)
Có 12 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,9% có lượng bạch cầu trong máu ngoại vi dưới 8.000/ml, 13,6% các trường hợp từ 8.000- 10.000/ml, 83 trường hợp, chiếm tỷ lệ 75,5% trên 10.000/ml n 10,9% n 13,6% n 75,5%
Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm lúc nhập viện (n) Đặc điểm siêu âm n %
Dịch tự do trong ổ bụng 18 94,7 Máu tụ trong lách 11 57,9 Máu tụ dưới bao lách 8 42,1
Phình giả động mạch lách 8 42,1
Có 19 bệnh nhân được làm siêu âm ngay khi vào viện Kết quả siêu âm cho thấy 18/19 bệnh nhân có dịch tự do ổ bụng, chiếm 94,7% Khối máu tụ trong lách là 11/19 trường hợp, chiếm tỷ lệ 57,9%; 14 trường hợp ghi nhận dập lách, chiếm tỷ lệ 73,7%, 8 trường hợp có giả phình động mạch lách, chiếm tỷ lệ 42,1% Thấy được đường vỡ lách trên siêu âm là 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 42,1%
Bảng 3.9 Đặc điểm dịch ổ bụng trên siêu âm lúc nhập viện (n)
Dịch tự do trong ổ bụng n %
Nhiều 1 5,6 Độ hồi âm dịch ổ bụng
Trong số 18/19 bệnh nhân được phát hiện có dịch ổ bụng qua siêu âm, 66,7% có mức độ dịch ít, trong khi chỉ có 5,6% trường hợp có lượng dịch nhiều Đáng chú ý, 83,3% lượng dịch ổ bụng được ghi nhận có hồi âm kém, cho thấy sự hiện diện của máu mới chảy.
Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương trên chụp XQCLĐT (n0) Đặc điểm chụp XQCLĐT n %
Dập lách 105 95,5 Đường vỡ lách 63 57,3
Thoát chất chất cản quang 23 20,9
Hình thái tổn thương lách phổ biến nhất là sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng, chiếm 100% Tiếp theo là hình ảnh dập lách với tỷ lệ 95,5%, tụ máu trong lách chiếm 62,7%, và đường vỡ lách được phát hiện ở mức 57,6%.
Bảng 3.11 Đặc điểm dịch ổ bụng trên chụp XQCLĐT (n0)
Dịch tự do ổ bụng n % Ít 42 38,2
Tất cả bệnh nhân đều thấy dịch tự do trong ổ bụng trên chụp XQCLĐT với đặc điểm sau 17,3% có lượng nhiều, 44,5% lượng trung bình, 38,2% lượng ít
Bảng 3.12 Đặc điểm đường vỡ lách trên chụp XQCLĐT (nc)
Vị trí đường vỡ lách n %
Trong 63 trường hợp thấy được đường vỡ lách trên phim XQCLĐT thì vị trí thường gặp nhất là cực dưới (46%); ví trí thứ hai là nhu mô vùng cực trên (22,2%), tiếp theo là mặt hoành (14,3%) Rất ít trường hợp đường vỡ ở mặt dạ dày, bờ trên hay rốn lách
Trong 110 trường hợp, có 47 trường hợp (chiếm 42,73%) không hiển thị rõ đường vỡ lách, mà thay vào đó là các hình ảnh khác như tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô và dập nát nhu mô.
Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương phối hợp trên chụp XQCLĐT
Dịch tự do ổ bụng n % Đường vỡ + Tụ máu trong lách 5 4,5 Đường vỡ + Dập lách 22 20
Dập lách + Tụ máu trong lách 28 25,5 Dập lách + Tụ máu dưới bao 19 17,3 Đường vỡ + Dập + Tụ máu trong lách 36 32,7
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều có từ 2 đến 3 hình thái tổn thương khác nhau trên XQCLĐT Tổn thương có đường vỡ kết hợp với dập lách và tụ máu trong lách chiếm tỉ lệ cao nhất, đạt 32,7% Các hình thái khác bao gồm dập lách và tụ máu trong lách (25,5%), tổn thương đường vỡ kết hợp với dập lách (20%), tổn thương dập lách phối hợp tụ máu dưới bao (17,3%), và tổn thương có đường vỡ kết hợp với tụ máu trong lách (4,5%).
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm phân độ vỡ lách trên chụp XQCLĐT
Theo hệ thống phân loại Baltimore, tỷ lệ chấn thương lách cho thấy 50,9% là vỡ lách độ II, 27,3% là vỡ lách độ III, 16,4% là vỡ lách độ IV, và 5,5% là vỡ lách độ I.
Bảng 3.14 Đặc điểm phân loại tổn thương theo ISS
Thang điểm chấn thương ISS n %
Bệnh nhân có điểm ISS từ 9-15 chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,9%, tiếp theo là nhóm từ 16-24 điểm với 31,8% (35 trường hợp) Nhóm có điểm dưới 8 chiếm 19,1% với 21 trường hợp, trong khi nhóm có điểm từ 25 trở lên chỉ chiếm 8,2% với 9 trường hợp.
Xác định tỉ lệ thành công trong điều trị nội khoa hoàn toàn và điều trị
Bảng 3.15 Đặc điểm nhóm điều trị
Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị nội khoa hoàn toàn bảo tồn vỡ lách trong chấn thương bụng kín đạt 86,4%, trong khi nhóm bệnh nhân được chỉ định điều trị ban đầu bằng tắc mạch chỉ chiếm 13,6%.
Bảng 3.16 Đặc điểm điều trị tắc mạch
Số lượng nhánh mạch máu
Vị trí nhánh ĐM tổn thương
1/3 trên + giữa thuộc ĐM lách 1 6,7 ĐM lách xuất phát từ ĐM thân tạng 1 6,7 ĐM lách xuất phát từ ĐM thận trái 1 6,7
Thuyên tắc động mạch gần 2 13,3 Thuyên tắc động mạch xa chọn lọc 12 80
Tất cả 15 bệnh nhân điều trị tắc mạch đều được gây tê tại chỗ qua động mạch đùi Trong số đó, 12 bệnh nhân (80%) có 1 nhánh mạch máu tổn thương, với phần lớn tổn thương xảy ra ở các nhánh 1/3 trên của động mạch lách (60%).
Hầu hết bệnh nhân tắc mạch có chọn lọc (80%), vật liệu sử dụng tắc
Bảng 3.17 Diễn biến huyết động trong quá trình điều trị
Diễn biến xấu 9 8,2 Ổn định 101 92,8
Trong quá trình theo dõi, có 9 trường hợp huyết động diễn biến không ổn định, chiếm 8,2% tổng số ca, với huyết áp tụt xuống dưới 90mmHg Trong đó, 2 trường hợp xảy ra trong 24 giờ đầu, do điều trị bảo tồn thất bại và phải chuyển mổ Một trường hợp khác xảy ra sau 48 giờ theo dõi, trong khi các trường hợp còn lại diễn ra sau 72 giờ Đáng chú ý, 2 trường hợp đã đáp ứng tốt với điều trị nội khoa thông qua việc truyền dịch và truyền máu, không cần phải chuyển mổ.
Bảng 3.18 Đặc điểm diễn biến lâm sàng ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần
Diễn biến lâm sàng 24 giờ
Theo dõi lâm sàng ở nhóm điều trị nội khoa cho thấy các triệu chứng như đau bụng, chướng bụng, cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng đã giảm dần từ ngày thứ 2 cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
Bảng 3.19 Đặc điểm diễn biến lâm sàng ở nhóm điều trị tắc mạch
Các dấu hiệu đau bụng, chướng bụng, cảm ứng phúc mạc và chướng bụng, phản ứng thành bụng ở nhóm điều trị tắc mạch giảm dần kể từ ngày thứ
2 Đến khi xuất viện các triệu chứng đã hết
Bảng 3.20 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Nhóm điều trị
Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%)
Tỉ lệ thành công trong điều trị bảo tồn lách không mổ vỡ do chấn thương bụng kín đạt 93,6% Cụ thể, nhóm điều trị tắc mạch có tỷ lệ thành công 100%, trong khi nhóm điều trị nội khoa đạt 92,6%.
Các trường hợp thất bại của ĐTBTKM:
Trong tổng số 110 trường hợp, có 7 trường hợp thất bại, chiếm tỷ lệ 6,4%, buộc phải chuyển sang phẫu thuật Tất cả các trường hợp này đều thuộc nhóm điều trị nội khoa hoàn toàn Cụ thể, có 2 trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 24 giờ theo dõi, được chỉ định mổ cắt lách Ngoài ra, có 4 trường hợp vỡ lách với thời gian phát sinh vào các ngày thứ 3, thứ 4, thứ 6 và thứ 8 Tất cả các trường hợp thất bại trong điều trị bảo tồn đã được chuyển sang phẫu thuật.
BN nữ 49 tuổi, số nhập viện 2180013614, nhập viện vì chấn thương bụng do tai nạn giao thông giờ thứ 3
Bệnh nhân được khám với Glasgow 13 điểm, nhịp mạch 70 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, kèm theo đau bụng nhiều vùng hạ sườn trái và bụng chướng Kết quả chẩn đoán hình ảnh cho thấy dịch ổ bụng lượng trung bình và máu tụ trong lách, xác định vỡ lách độ IV với ISS = 19 Sau khi điều trị nội khoa và truyền 2000 ml dịch Natriclorid, tình trạng bệnh nhân xấu đi với đau bụng tăng, huyết áp tụt và có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn, dẫn đến quyết định phẫu thuật cắt lách.
BN nữ 17 tuổi, số nhập viện 2170101261, bệnh viện tuyến trước chuyển đến với chẩn đoán vỡ lách độ III do tai nạn giao thông
Bệnh nhân có Glasgow 13 điểm, mạch 80 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, đau nhẹ nửa bụng trái và bụng chướng vừa, có dấu hiệu đụng dập thành bụng trái Kết quả chụp XQCLĐT cho thấy dịch ổ bụng lượng trung bình, máu tụ trong lách và đường vỡ lách mặt hoành, chẩn đoán là vỡ lách độ III với ISS = 16 Điều trị bảo tồn bằng nội khoa được thực hiện, truyền 2000 ml dịch Natriclorid Tuy nhiên, sau 24 giờ theo dõi, bệnh nhân có triệu chứng đau bụng tăng, huyết áp tụt và dấu hiệu chảy máu tiếp diễn, dẫn đến việc chuyển mổ cắt lách.
BN nam 44 tuổi, số nhập viện 2160071977, nhập viện vì chấn thương bụng do tai nạn giao thông giờ thứ 2
Bệnh nhân được khám với Glasgow 15 điểm, mạch 80 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, đau nhẹ nửa bụng trái, bụng chướng và có dấu hiệu đụng dập thành bụng trái, cùng với gãy xương sườn Kết quả chụp XQCLĐT cho thấy có dịch ổ bụng nhiều, dập lách và đường vỡ lách cực dưới, chẩn đoán là vỡ lách độ IV với ISS = 19 Điều trị bảo tồn bằng nội khoa được thực hiện, truyền 1000 ml dịch Natriclorid/ngày Trong 24 giờ đầu, bệnh nhân ổn định, nhưng đến ngày thứ 3, bệnh nhân tăng cơn đau bụng, huyết áp tụt, có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn và sốt 38°C, nên được chuyển mổ cắt lách.
BN nam 55 tuổi, số nhập viện 2130034965, bệnh viện tuyến trước chuyển đến với chẩn đoán vỡ lách độ III do tai nạn sinh hoạt
Bệnh nhân được khám với Glasgow 15 điểm, mạch 110 lần/phút, huyết áp 140/90 mmHg, có triệu chứng đau vừa vùng hạ sườn trái và bụng chướng Kết quả chẩn đoán cho thấy bệnh nhân bị vỡ lách độ III với ISS = 16 Điều trị nội khoa được áp dụng với việc truyền 2000 ml dịch Natriclorid/ngày, trong 72 giờ đầu bệnh nhân ổn định Tuy nhiên, vào ngày thứ 4, bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau bụng dữ dội, huyết áp tụt, có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn và sốt 38,5 độ C, dẫn đến quyết định phẫu thuật cắt lách và dẫn lưu hố lách.
BN nữ 16 tuổi, số nhập viện 2130071378, bệnh viện tuyến trước chuyển đến với chẩn đoán vỡ lách độ III do tai nạn giao thông
Bệnh nhân có Glasgow 15 điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp 120/90 mmHg, đau vừa vùng hạ sườn trái, bụng chướng nhiều và có dấu hiệu đụng dập thành bụng trái Kết quả chụp XQCLĐT cho thấy dịch ổ bụng nhiều, dập lách, tụ máu quanh lách và đường vỡ lách cực trên, chẩn đoán vỡ lách độ III với ISS = 17 Bệnh nhân được điều trị nội khoa hoàn toàn, truyền 2000 ml dịch Natriclorid/ngày, và trong 72 giờ đầu tình trạng ổn định Tuy nhiên, đến ngày thứ 5, bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng nhiều, huyết áp tụt và có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn, dẫn đến việc chuyển sang phẫu thuật cắt lách, khâu cột cầm máu và dẫn lưu hố lách.
BN nam 33 tuổi, số nhập viện 2140009123, bệnh viện tuyến trước chuyển đến với chẩn đoán vỡ lách độ III do tai nạn giao thông
Bệnh nhân có điểm Glasgow 14, mạch 100 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, biểu hiện đau vừa ở vùng hạ sườn trái, bụng chướng nhẹ và có dấu hiệu đụng dập thành bụng trái Kết quả chụp XQCLĐT cho thấy có dịch ổ bụng vừa, dập lách, tụ máu dưới bao và đường vỡ lách cực trên, được chẩn đoán là vỡ lách độ III với ISS = 16 Điều trị bệnh nhân bằng nội khoa hoàn toàn, truyền 2000 ml dịch Natriclorid mỗi ngày.
8 bệnh nhân đau bụng tăng lên, huyết áp tụt, có dấu hiệu chảy tiếp diễn, sốt
39 0 C Được chuyển mổ cắt lách, dẫn lưu hố lách
Bệnh nhân nam 45 tuổi, số nhập viện 2140066525, nhập viện vì chấn thương bụng do tai nạn giao thông
Bệnh nhân được khám với Glasgow 12 điểm, mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, và có triệu chứng đau vùng hạ sườn trái, bụng chướng vừa, cùng với dấu hiệu đụng dập thành bụng trái Kết quả chụp XQCLĐT cho thấy có dịch ổ bụng nhiều, dập lách, tụ máu dưới bao, và đường vỡ lách cực trên, được chẩn đoán là vỡ lách độ IV với ISS = 16 Bệnh nhân được điều trị nội khoa hoàn toàn, truyền 2000 ml dịch Natriclorid/ngày Tuy nhiên, đến ngày thứ 6, bệnh nhân có triệu chứng đau bụng tăng, huyết áp tụt, dấu hiệu chảy máu tiếp diễn, và sốt cao 39 độ C Cuối cùng, bệnh nhân được chuyển mổ cắt lách và dẫn lưu hố lách.
3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách thất bại
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân với kết quả điều trị
Kết quả điều trị Tuổi
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân trên 55 tuổi là 93,9%, cao hơn ở nhóm trên 55 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa giới bệnh nhân với kết quả điều trị
Kết quả điều trị Giới
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân nam là 95,6%, cao hơn ở bệnh nhân nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa độ vỡ lách với kết quả điều trị
Kết quả điều trị Độ vỡ lách
Tỉ lệ thành công trong điều trị bệnh nhân vỡ lách theo thang điểm Baltimore mức thấp (nhóm I + II) đạt 98,4%, vượt trội hơn so với nhóm vỡ lách theo thang điểm Baltimore mức cao (nhóm III + IV), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa mức độ nặng của chấn thương với kết quả điều trị
Kết quả điều trị Điểm ISS
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân có điểm chấn thương ISS trên 15 điểm là 86,4%, thấp hơn ở nhóm điểm ISS dưới 15 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa dịch ổ bụng với kết quả điều trị
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân có dịch ổ bụng tự do nhiều đạt 78,9%, thấp hơn so với nhóm có lượng dịch ít và trung bình với tỉ lệ 96,7% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa dấu hiệu thoát chất cản quang(CCQ) với kết quả điều trị
Kết quả điều trị Dấu hiệu thoát mạch CCQ
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân có dấu thoát chất cản quang là 82,6%, thấp hơn ở nhóm không có dấu thoát mạch (96,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.27 Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến quả điều trị
Yếu tố ảnh hưởng OR Khoảng tin cậy p
Vỡ lách độ III + IV 2.38 0,15 – 36,96 0,533 Điểm ISS > 15 3.31 0,21 – 51,68 0,393
Dịch ổ bụng lượng nhiều 2,86 0,45 – 18,17 0,263 Dấu hiệu thoát mạch CCQ 1,76 0,27 – 11,18 0,545
Các yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách thất bại
4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của 110 bệnh nhân vỡ lách do CTBK được điều trị bảo tồn không mổ là 35,5 ± 14 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 78 Nhóm tuổi từ 18-60 chiếm đa số, đạt 85,5%.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Long vào năm 2005 trên 79 bệnh nhân chấn thương lách điều trị bảo tồn không phẫu thuật cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,2 ± 16,4 tuổi.
Nghiên cứu của Trần Văn Đáng năm 2010 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương trên 95 bệnh nhân CTL điều trị bảo tồn không mổ cho thấy nhóm tuổi từ 21 đến 30 chiếm 50,52% với 48 trường hợp, nhóm từ 11 đến 20 tuổi có 28 trường hợp, chiếm 29,47%, và nhóm từ 31 đến 55 tuổi có 18 trường hợp, chiếm 18,94% Độ tuổi nhỏ nhất là 7 và lớn nhất là 52.
Nghiên cứu của Phạm Văn Năng năm 2012 trên 57 bệnh nhân chẩn đoán vỡ lách do chấn thương cho thấy độ tuổi phổ biến nhất là từ 16 đến 30, chiếm 63,2% tổng số trường hợp, với tuổi trung bình là 29,44 ± 10,05 Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 5 năm 2012.
Nghiên cứu của Vũ Thu Giang tại bệnh viện Việt Đức chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 29,5 tuổi, với nhóm tuổi từ 16 đến 45 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 83,6%.
Nghiên cứu trên 52 bệnh nhân CTL được điều trị bảo tồn không mổ tại bệnh viện Trung ương Huế giai đoạn 2006-2010 tác giả Phan Đinh Tuấn
BÀN LUẬN
Đặc điểm điều trị tại tuyến trước
Bệnh viện Chợ Rẫy, một trong những bệnh viện hạng đặc biệt tại TP.HCM, tiếp nhận nhiều bệnh nhân từ tuyến dưới Trong nghiên cứu của chúng tôi, 79/110 bệnh nhân (71,8%) được chuyển từ tuyến trước, trong khi chỉ 28,2% nhập viện sau chấn thương Kết quả khai thác bệnh sử cho thấy 78,5% bệnh nhân tỉnh táo và 21,5% có suy giảm tri giác Tỉ lệ bệnh nhân tỉnh táo trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Long năm 2005, khi tỉ lệ này là 88,6% Đáng chú ý, 82,1% bệnh nhân được xử trí bù dịch tại tuyến trước, và con số này trong nghiên cứu của chúng tôi là 82,3% Ngoài ra, có 7 bệnh nhân (8,9%) được truyền máu, với lượng truyền từ 700ml đến 1400ml.
Đặc điểm lâm sàng lúc nhập bệnh viện Chợ Rẫy
Khi nhập viện Chợ Rẫy, 82,4% bệnh nhân tỉnh Nghiên cứu của Cinquantini F và cộng sự (2018) so sánh hiệu quả điều trị giữa 60 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách bằng nội khoa hoàn toàn và 49 bệnh nhân được điều trị tắc mạch Kết quả cho thấy điểm GCS trung bình khi nhập viện của hai nhóm lần lượt là 14 ± 2,4 và 14,1 ± 2,6, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,881 > 0,05).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,4% bệnh nhân có mạch từ 60-100 lần/phút và không có trường hợp nào trụy mạch, mặc dù có 4 trường hợp (3,6%) biểu hiện sốc Hầu hết bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, nhưng 7,3% (8 bệnh nhân) có huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg Theo Trần Bình Giang (2001), 12,7% trường hợp có huyết áp tâm thu 110 mmHg, cho thấy huyết động ổn định chiếm 87,3% Nguyễn Văn Long (2005) ghi nhận 20,3% bệnh nhân nhập viện có huyết áp tâm thu 30%, với phần lớn bệnh nhân biểu hiện giảm dung tích hồng cầu ở mức độ nhẹ Nghiên cứu của Nguyễn Văn Long năm 2005 cho thấy 74,7% trong số 79 bệnh nhân có Hct giảm nhẹ khi vào viện, và sau 48 giờ điều trị, 62% vẫn duy trì tình trạng này Trần Văn Đáng năm 2010 ghi nhận 24,22% trong số 95 trường hợp có Hct < 30% ngay từ khi nhập viện, trong khi 75,78% có Hct > 30% Ngoài ra, nghiên cứu của Phan Đinh Tuấn Dũng cho thấy nồng độ Hct trung bình ở bệnh nhân là 31,1 ± 3,76.
* Đặc điểm siêu âm lúc nhập viện
Mục tiêu của thăm khám ban đầu bệnh nhân chấn thương bụng là phát hiện và điều trị nhanh chóng các chấn thương có nguy cơ gây tử vong, chủ yếu liên quan đến chảy máu Phương pháp FAST được lựa chọn để đánh giá sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng, đã thay thế chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán tại các trung tâm chấn thương ở Châu Âu và là xét nghiệm sàng lọc chính cho các trường hợp xuất huyết FAST có thể thực hiện nhanh chóng trong quá trình hồi sức tích cực, rất hữu ích cho bệnh nhân huyết động học không ổn định Nghiên cứu của Phạm Minh Thông tại bệnh viện Việt Đức cho thấy siêu âm phát hiện dịch Douglas 92,6%, dịch hố lách 81,4%, dịch khoang Morrison 59,2%, và dập lách 85,1% Tại bệnh viện Chợ Rẫy, siêu âm FAST đã được áp dụng để tầm soát tổn thương từ khi bệnh nhân nhập viện, nhưng chỉ 19 bệnh nhân được siêu âm ngay do đã điều trị tại tuyến trước Kết quả cho thấy 94,7% bệnh nhân có dịch tự do ổ bụng, 57,9% có khối máu tụ trong lách, và 73,7% ghi nhận dập lách.
Nghiên cứu cho thấy 42,1% bệnh nhân có giả phình động mạch lách, với 8 trường hợp được phát hiện đường vỡ lách qua siêu âm Trần Hiếu Nhân (2014) ghi nhận 86% bệnh nhân chấn thương bụng kín có dịch ổ bụng, trong khi Phạm Văn Năng (2013) cho biết 100% trong số 57 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn có dịch trong ổ phúc mạc, với 93% có lượng dịch từ trung bình đến nhiều Siêu âm phát hiện dịch và tổn thương lách ở 89,5% bệnh nhân, nhưng khả năng quan sát lách thường hạn chế do sự hiện diện của máu và quai ruột chướng Do đó, siêu âm chủ yếu được sử dụng để tìm dịch tự do trong ổ bụng, nhằm hướng tới chụp XQCLĐT để chẩn đoán xác định, trong khi hình ảnh vỡ lách trên phim XQCLĐT là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán và phân loại vỡ lách.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng trong số 19 bệnh nhân được phát hiện có dịch ổ bụng qua siêu âm, 66,7% có mức độ dịch ít, trong khi chỉ 5,6% có lượng dịch nhiều Hơn nữa, 83,3% trường hợp dịch ổ bụng cho thấy hồi âm kém, cho thấy có sự hiện diện của máu mới chảy Nghiên cứu của Nguyễn Văn Long cũng xác nhận rằng phần lớn bệnh nhân có ít dịch (55,7%), 21,5% có lượng dịch vừa và 6,3% có lượng dịch nhiều.
* Đặc điểm chấn thương lách trên chụp XQCLĐT
Trong những năm gần đây, phương pháp điều trị bệnh nhân CTBK đã có nhiều cải tiến đáng kể Một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến sự thay đổi này là việc áp dụng kỹ thuật chụp XQCLĐT để chẩn đoán và đánh giá tình trạng bệnh nhân CTBK Kỹ thuật này ngày càng trở nên phổ biến tại các trung tâm cấp cứu trên toàn thế giới.
Trước khi có chụp XQCLĐT, chọc rửa ổ bụng là kỹ thuật phổ biến để chẩn đoán máu trong ổ bụng Dù có độ nhạy và chính xác cao, phương pháp này vẫn gặp nhiều giới hạn trong việc đánh giá mức độ tổn thương của các tạng trong ổ bụng, ảnh hưởng đến quyết định điều trị Theo nghiên cứu của Rutledge, có không dưới 39% trường hợp gặp khó khăn trong việc chẩn đoán trước đây.
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết nội do tổn thương tạng đặc trong ổ bụng và có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, khi thực hiện mở bụng, không phát hiện tổn thương nào cần can thiệp Quyết định này dựa vào khám lâm sàng và chọc rửa ổ bụng Đến nay, chỉ định "mở bụng thám sát" cho bệnh nhân chẩn đoán "vỡ tạng đặc do CTBK" vẫn được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu.
Hầu hết tổn thương tạng đặc gây chảy máu vào ổ bụng, nhưng các tổn thương nhẹ có thể tự cầm máu mà không cần can thiệp XQCLĐT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ tổn thương tạng, góp phần gia tăng tần suất ĐTBTKM trong các trường hợp tổn thương do CTBK, đặc biệt là VLDCTBK Phương pháp này cho phép quan sát chi tiết các tạng trong ổ bụng và sau phúc mạc, cũng như khảo sát xương chậu, cột sống và các thương tổn khác mà các phương tiện chẩn đoán khác khó tiếp cận Với thời gian chuẩn bị ngắn và kỹ thuật tăng độ tương phản, XQCLĐT có độ nhạy trong chẩn đoán VLDCTBK từ 96% đến 100% Hình ảnh vỡ lách trên XQCLĐT được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VLDCTBK, giúp phân loại tổn thương lách và dự đoán phương pháp điều trị Tuy nhiên, XQCLĐT có chống chỉ định tuyệt đối đối với bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc dị ứng nặng với thuốc cản quang Trong những trường hợp này, siêu âm chẩn đoán ngay tại giường sẽ được sử dụng để xử trí phù hợp trước khi thực hiện XQCLĐT khi bệnh nhân ổn định.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân (BN) đều được chụp X-quang cắt lớp động (XQCLĐT) ổ bụng, với kết quả cho thấy 100% BN có dịch tự do trong ổ bụng, 62,7% có tụ máu trong lách và 18,2% có tụ máu dưới vỏ bao Tỷ lệ đụng dập nhu mô lách là 95,5% (105/110 BN), trong khi 57,3% (63/110 BN) phát hiện đường vỡ lách, và 20,9% có hiện tượng thoát chất cản quang ra khỏi lòng mạch máu Dịch tự do trong ổ bụng được phân loại: 17,3% lượng nhiều, 44,5% lượng trung bình, và 38,2% lượng ít Kết quả cho thấy 63/110 trường hợp có đường vỡ lách trên phim XQCLĐT, với vị trí thường gặp nhất là cực dưới (29/63, chiếm 46%), tiếp theo là nhu mô vùng cực trên (22,2%) và mặt hoành kết hợp với cực dưới (14,3%) Có 42,73% (47/110) trường hợp không thấy rõ đường vỡ lách mà chỉ có hình ảnh tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô hoặc dập nát nhu mô Tất cả BN đều có từ 2 đến 3 hình thái tổn thương khác nhau trên cùng một lách, với tổn thương có đường vỡ phối hợp với dập lách và tụ máu trong lách chiếm tỷ lệ cao nhất (32,7%) Các tổn thương khác bao gồm dập lách + tụ máu trong lách (25,5%), tổn thương đường vỡ + dập lách (20%), tổn thương dập lách phối hợp tụ máu dưới bao (17,3%), và tổn thương có đường vỡ phối hợp với tụ máu trong lách (4,5%).
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2005) cho thấy chụp XQCLĐT phát hiện dịch ổ bụng trong chấn thương lách đạt 86,8% và tổn thương lách 92,4%, với 4 trường hợp không phát hiện được tổn thương do lượng dịch nhiều và độ vỡ nhỏ Nghiên cứu của Vũ Thu Giang tại bệnh viện Việt Đức trên 122 bệnh nhân cho thấy đường vỡ lách chiếm 84,4%, đụng dập nhu mô 67,2%, và 97,5% có dịch ổ bụng Phan Đình Tuấn Dũng ghi nhận tổn thương tự máu dưới bao chiếm 55,8% trong nghiên cứu giai đoạn 2006-2010 Nghiên cứu của Trần Văn Đáng cho thấy tỷ lệ phát hiện dịch tự do trong ổ bụng là 96,84%, máu tụ trong lách 55,79%, và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chụp XQCLĐT và siêu âm.
* Đặc điểm phân độ vỡ lách trên chụp XQCLĐT
Phân độ tổn thương lách có thể thực hiện dễ dàng qua hình ảnh từ phim chụp XQCLĐT, với hệ thống phân loại AAST được sử dụng phổ biến trong chấn thương Tuy nhiên, hệ thống này không đáng tin cậy trong việc dự đoán hậu quả của chấn thương lách và không thể quyết định giữa mổ hay điều trị bảo tồn Các nghiên cứu cho thấy việc phân độ chấn thương trên XQCLĐT không dự đoán được sự thành công của điều trị không mổ Những tổn thương mạch máu như dấu thoát CCQ và chảy máu trong nhu mô lách làm tăng tỉ lệ thất bại của điều trị bảo tồn, nhưng không được hệ thống AAST đề cập Do đó, Marmery và cộng sự đã phát triển hệ thống phân loại “Baltimore”, dựa trên kinh nghiệm từ nhiều trung tâm chấn thương, cho thấy rằng hình ảnh mảng sáng tương phản trên XQCLĐT có thể tiên đoán nhu cầu can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật Bệnh nhân có tổn thương độ IV sẽ cần chụp động mạch lách hoặc phẫu thuật lách, và hệ thống “Baltimore” được cho là hiệu quả hơn trong việc dự đoán can thiệp cần thiết so với AAST.
Trong nghiên cứu của chúng tôi phân độ CTL theo hệ thống phận loại
Baltimore ghi nhận tỉ lệ vỡ lách độ II là 50,9%, độ III là 27,3%, độ IV (IVa + IVb) là 16,4%, và độ I là 5,5% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu hồi cứu của Clark R và cộng sự.
2014 nhằm so sánh giá trị của các thang điểm phân loại CTL, phân loại theo Baltimore cho thấy có 10/192 bệnh nhân vỡ lách độ I chiếm 5,2%, 69/192
Trong nghiên cứu về tỷ lệ vỡ lách, 40,6% bệnh nhân vỡ lách độ IV chiếm 18,2%, theo số liệu từ 192 bệnh nhân Nghiên cứu của Saksobhavivat N và cộng sự năm 2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân theo phân độ Baltimore: độ I chiếm 23,4%, độ II 14,6%, độ III 25,7%, và độ IV 36,3% So với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương lách nặng cao hơn Tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu trước đây sử dụng hệ thống phân loại AAST, với nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng năm 2010 cho thấy độ I và II chiếm 88,5%, độ III 11,5%, không có trường hợp độ IV hay V được điều trị bảo tồn Nghiên cứu của Trần Văn Đáng năm 2010 ghi nhận 8,42% vỡ lách độ I, 60% độ II, 28,42% độ III và 3,15% độ IV, cho thấy độ I và II chiếm ưu thế Phạm Văn Năng năm 2013 nghiên cứu trên đối tượng phẫu thuật bảo tồn cho thấy 19,3% trường hợp được chụp XQCLĐT bụng, trong đó 63,6% là độ III và 36,4% là độ II.
* Đặc điểm phân loại chấn thương theo ISS
Tỉ lệ thành công trong điều trị nội khoa hoàn toàn và điều trị can thiệp nội mạch bảo tồn lách không mổ
Cắt bỏ lách có thể khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn suốt đời và làm mất nhiều chức năng quan trọng của lách Điều này đã thúc đẩy các bác sĩ chú trọng hơn đến việc điều trị bảo tồn lách cho bệnh nhân bị vỡ lách do chấn thương kín bụng (CTBK) Mặc dù phương pháp bảo tồn đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây, việc lựa chọn chỉ định điều trị cho các nhóm bệnh nhân khác nhau vẫn còn nhiều tranh cãi.
Đến năm 1990, những nỗ lực cải tiến phương pháp điều trị chủ yếu tập trung vào kỹ thuật bảo tồn lách trong phẫu thuật, với báo cáo của H.L Pachter và cộng sự cho thấy tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn đạt 66% và tỷ lệ thành công là 98% Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó đã chuyển hướng sang điều trị bảo tồn không mổ, khi nhận thấy nhiều tổn thương lách tự cầm máu mà không cần can thiệp thêm Trong nghiên cứu từ 1990 đến 1996 của H.L Pachter, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn giảm xuống còn 17%, trong khi tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ tăng lên 54% Thống kê của Thomas V Clancy từ 1988-1993 cho thấy trong 1255 trường hợp vỡ lách tại North Carolina, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ cũng tăng lên 34%.
1992 đến năm 1998 tỉ lệ này là 46%
Kỹ thuật ĐTBTKM đã phát triển nhanh chóng, với chỉ định ngày càng mở rộng cho nhiều bệnh nhân trước đây cần phẫu thuật, bao gồm cả chấn thương sọ não và những người nghiện rượu, ma túy Nghiên cứu của Archer cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ thất bại và tỷ lệ bỏ sót thương tổn giữa bệnh nhân vỡ lách có và không có CTSN Hunt đã phân tích 2258 trường hợp trong 5 năm, cho thấy tỷ lệ ĐTBTKM tăng từ 33,9% lên 46%, với tỷ lệ thành công đạt 94% Báo cáo của Thomas V Clancy về 1255 trường hợp từ các trung tâm cấp cứu ở North Carolina từ năm 1988 đến 1993 cho thấy tỷ lệ bảo tồn lách chung là 52%, trong đó ĐTBTKM chiếm 40%.
Hiện nay, phương pháp điều trị bảo tồn lách không mổ đang được ưa chuộng hơn, bao gồm quan sát đơn thuần và can thiệp tắc mạch Quan sát đơn thuần yêu cầu bệnh nhân được chuyển vào khoa hồi sức, theo dõi sinh hiệu, nghỉ ngơi tuyệt đối, và thực hiện xét nghiệm đếm hồng cầu thường xuyên Tiến bộ trong hình ảnh học giúp phân biệt bệnh nhân cần điều trị quan sát với những người cần can thiệp tắc mạch Mặc dù giải pháp tối ưu vẫn còn tranh cãi, nhiều tác giả đồng thuận chỉ định điều trị quan sát đơn thuần khi huyết động ổn định, vỡ lách độ I, II mà không có dấu hiệu tổn thương mạch, nhu cầu truyền máu dưới 2 đơn vị, và bệnh nhân dưới 55 tuổi Ngược lại, can thiệp tắc mạch được chỉ định khi có dấu thoát mạch, giả phình mạch, và có thể áp dụng cho vỡ lách độ III, IV, V cùng với rối loạn huyết động thoáng qua Nghiên cứu của Hagiwara cho thấy chụp hình động mạch lách chọn lọc có thể chẩn đoán và gây tắc mạch để cầm máu cho những tổn thương lách còn hoạt động.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 95 trong số 110 bệnh nhân điều trị bảo tồn vỡ lách ban đầu bằng nội khoa đã đạt tỷ lệ thành công 86,4% Trong khi đó, 15 bệnh nhân còn lại được chỉ định điều trị ban đầu bằng phương pháp tắc mạch.
Tỉ lệ thành công trong điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín đạt 93,6% Trong đó, nhóm điều trị tắc mạch có tỉ lệ thành công 100%, trong khi nhóm điều trị nội khoa hoàn toàn đạt 92,6%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách thất bại
Nhiều yếu tố tiên lượng cho thất bại đã được nghiên cứu, bao gồm mức độ tổn thương lách, sự hiện diện của tràn máu phúc mạc lớn, thoát mạch chất cản quang khi nhập viện, điểm chấn thương nặng (ISS) cao, hạ huyết áp tâm thu (SBP), truyền hơn 2 đơn vị hồng cầu lắng, và chấn thương sọ não.
Giảm nhu cầu dự trữ đáp ứng miễn dịch ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi, cùng với sự thay đổi hình thái học của lách, đã gây lo ngại cho việc chỉ định điều trị bảo tồn cho bệnh nhân lớn tuổi bị vỡ lách do chấn thương bụng kín Nhiều quan điểm khác nhau tồn tại về ảnh hưởng của tuổi đến kết quả điều trị này Theo Godley và cộng sự, bệnh nhân trên 55 tuổi bị vỡ lách có nguy cơ thất bại cao hơn trong điều trị bảo tồn Nghiên cứu của Lisa và cộng sự cho thấy bệnh nhân trên 55 tuổi với vỡ lách độ III, IV và ISS > 25 có liên quan đến thất bại trong điều trị Trong khi đó, Brasel và cộng sự kết luận rằng tuổi trên 55 và tình trạng thần kinh không bình thường không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn Báo cáo của Barone cho thấy tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn ở người trên 55 tuổi đạt 83% Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ thành công 93,9% ở bệnh nhân trên 55 tuổi, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nghiên cứu của Olthof DC và cộng sự năm 2013 lại cho thấy tuổi trên 40 ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách.
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân nam là 95,6%, cao hơn ở bệnh nhân nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân có chấn thương lách theo thang điểm
Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn trong trường hợp vỡ lách theo phân loại Baltimore mức thấp (nhóm I + II) đạt 98,4%, cao hơn so với nhóm chấn thương lách mức cao (nhóm III + IV), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu của Peitzman và cộng sự trên gần 15.000 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ thất bại của điều trị bảo tồn vỡ lách tăng theo mức độ vỡ lách theo phân loại AAST, từ 4,8% với độ I đến 75% với độ V Nghiên cứu đa trung tâm của Chastang L và cộng sự năm 2015 cũng ghi nhận tỷ lệ điều trị thành công phụ thuộc vào độ nặng của vỡ lách Thêm vào đó, nghiên cứu tổng quan của Olthof DC và cộng sự cho thấy các vỡ lách độ III trở lên ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị bảo tồn.
* Độ nặng của chấn thương
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân có điểm chấn thương ISS trên 15 điểm đạt 86,4%, thấp hơn so với nhóm có điểm ISS dưới 15 điểm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo nghiên cứu của Powell M, đến 88% trường hợp thất bại của ĐTBTKM được ghi nhận.
Theo báo cáo của Patcher HL, trong 20 trường hợp thất bại của điều trị bệnh nhân ĐTBTKM, chỉ có 2 trường hợp có ISS ≥ 15 Trong khi đó, nghiên cứu của Shurr cho thấy 30/89 trường hợp ĐTBTKM với ISS > 30 có tỷ lệ thành công đạt 80% Aseervatham R cũng chỉ ra rằng ISS của nhóm ĐTBTKM thấp hơn so với nhóm phẫu thuật trong 85 trường hợp Nghiên cứu của Olthof DC và cộng sự năm 2013 khẳng định rằng ISS ≥ 25 ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTBTKM vỡ lách.
* Mức độ mất máu (Dịch tự do ổ bụng)
Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân có dịch ổ bụng tự do nhiều là 78,9%, thấp hơn so với nhóm có lượng dịch ít và trung bình với tỉ lệ 96,7% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.