Đánh giá kết quả điều trị gãy cung tiếp qua đường rạch tai thái dương tại bệnh viện nguyễn đình chiểu bến tre từ 4 2017 đến 3 2018

Trong thực tế lâm sàng, trước một bệnh nhân gãy cung tiếp, các bác sĩ phẫuthuật hàm mặt thường lựa chọn phương pháp chỉnh hình đơn giản, dễ thực hiệnnhư chỉnh hình kín với đường rạch tiề

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ LAN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CUNG TIẾP

QUA ĐƯỜNG RẠCH TAI THÁI DƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE

TỪ 4/2017 ĐẾN 3/2018.

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ LAN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CUNG TIẾP

QUA ĐƯỜNG RẠCH TAI THÁI DƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE

TỪ 4/2017 ĐẾN 3/2018.

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: CK 62 72 28 15

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÂM HOÀI PHƯƠNG

TS HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả

Nguyến Thị Lan Phương

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU…….……… 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu cung tiếp, vùng thái dương và da đầu 3

1.2 Đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương và hình thái gãy cung tiếp 8

1.3 Phân loại gãy cung tiếp 10

1.4 Triệu chứng lâm sàng 15

1.5 Chẩn đoán hình ảnh 16

1.6 Điều trị gãy cung tiếp 21

1.6.1 Lịch sử điều trị gãy cung tiếp 21

1.6.2 Các phương pháp điều trị gãy cung tiếp 22

1.6.3 Các đường vào phẫu thuật gãy cung tiếp 24

1.7 Biến chứng và di chứng 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Thu thập và xử lí số liệu 52

2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 52

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm bệnh nhân gãy cung tiếp trước phẫu thuật 54

3.1.1.Tình hình chấn thương gãy cung tiếp tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre 54

3.1.2 Giới 55

3.1.3 Tuổi 55

3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 56

3.1.5 Thời gian xảy ra chấn thương 57

3.1.6 Thời gian từ lúc chấn thương đến nhập viện 58

3.1.7 Thời gian tiền phẫu 58

3.1.8 Chấn thương phối hợp gãy cung tiếp 59

3.1.9 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy cung tiếp trước phẫu thuật 59

3.2 Đánh giá kết quả điều trị gãy cung tiếp 62

3.3 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy cung tiếp qua đường rạch tai thái dương 72

3.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân 73

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 77

4.1 Đặc điểm bệnh nhân gãy cung tiếp trước phẫu thuật 77

4.2 Đánh giá kết quả điều trị gãy cung tiếp 82

4.3 Ý nghĩa của nghiên cứu 100

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 101

KẾT LUẬN 102

KIẾN NGHỊ 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Kế hoạch nghiên cứu

Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu thu thập nghiên cứu

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 5: Một số hình ảnh bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 6: Tập huấn định chuẩn nhóm bác sĩ tham gia nghiên cứu

Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu

Giấy chấp thuận nghiên cứu

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

Primary bone healing

Secondary bone healing

Cố định bên ngoài

Cố định bên trong Nẹp nhỏ

Đường rạch tai thái dương Nắn chỉnh hở

Kết hợp xương Đường rạch trước tai Lành xương nguyên phát Lành xương thứ phát Đường rạch dưới mi

Hệ thống cân cơ nông

Cân thái dương

Transconjunctival incision

Undisplaced fracture

Zygomatic arch fracture

Gờ bình tai Đường rạch xuyên kết mạc Gãy không di lệch

Gãy cung tiếp Zygomatic complex fracture Gãy phức hợp gò má

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỉ lệ gãy cung tiếp 8

Bảng 1.2 Nguyên nhân gãy cung tiếp 9

Bảng 2.1 Bảng tổng kết biến số đánh giá tuần đầu sau phẫu thuật 46

Bảng 2.2 Bảng tổng kết biến số đánh giá 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần sau phẫu thuật 47

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 12 tuần sau phẫu thuật 49

Bảng 2.4 Biến số nghiên cứu 50

Bảng 3.1 Tình hình chấn thương gãy cung tiếp tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre trong nghiên cứu 54

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân 55

Bảng 3.3 Thời gian xảy ra chấn thương 57

Bảng 3.4 Thời gian tiền phẫu 58

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng gãy cung tiếp 60

Bảng 3.6 Vị trí gãy cung tiếp đơn thuần và gãy phức hợp gò má 60

Bảng 3.7 Các thể loại gãy cung tiếp và phức hợp gò má 61

Bảng 3.8 Các đường rạch phẫu thuật phối hợp 62

Bảng 3.9 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 63

Bảng 3.10 Độ há miệng trước phẫu thuật và tuần đầu sau phẫu thuật 64

Bảng 3.11 Biến chứng tuần đầu sau phẫu thuật 65

Bảng 3.12 Tổn thương nhánh trán thần kinh mặt tuần đầu sau phẫu thuật 66

Bảng 3.13 Dị cảm trước tai tuần đầu sau phẫu thuật 66

Bảng 3.14 Độ há miệng 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần sau phẫu thuật 67

Bảng 3.15 Tổn thương nhánh trán thần kinh mặt 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần sau phẫu thuật 68

Bảng 3.16 Dị cảm trước tai 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần sau phẫu thuật 69

Bảng 3.17 Sẹo mổ 12 tuần sau phẫu thuật 69

Bảng 3.18 Vị trí đặt nẹp vít trong gãy cung tiếp 70

Bảng 3.19 Vị trí đặt nẹp vít trong gãy phức hợp gò má 70

Bảng 3.20 Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương tuần đầu sau phẫu thuật 71

Bảng 3.21 Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương 12 tuần sau phẫu thuật 71

Bảng 3.22 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 12 tuần sau phẫu thuật 72

Bảng 3.23 Mức độ hài lòng thẩm mĩ tuần đầu sau phẫu thuật 73

Bảng 3.24 Mức độ hài lòng chức năng nhai tuần đầu sau phẫu thuật 74

Bảng 3.25 Mức độ hài lòng thẩm mĩ 12 tuần sau phẫu thuật 75

Bảng 3.26 Mức độ hài lòng chức năng nhai 12 tuần sau phẫu thuật 75

Bảng 4.1 Đối chiếu tỉ lệ nam nữ trong nghiên cứu này với nghiên cứu khác 78

Bảng 4.2 Đối chiếu nguyên nhân chấn thương trong nghiên cứu này với nghiên cứu khác 79

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ gãy cung tiếp theo giới 55

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ gãy cung tiếp theo tuổi 56

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ gãy cung tiếp theo nguyên nhân 56

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phân bố thời gian xảy ra chấn thương 57

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ thời gian tiền phẫu 58

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ chấn thương phối hợp với gãy cung tiếp 59

Biểu đồ 3.7 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 63

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ kết quả điều trị 12 tuần sau phẫu thuật 72

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Xương thái dương 3

Hình 1.2 Sọ nghiêng 4

Hình 1.3 Hệ thống cơ liên quan với cung tiếp 4

Hình 1.4 Cấu trúc lớp da đầu 7

Hình 1.5 Giải phẫu phẫu thuật nhánh trán và nhánh gò má 8

Hình 1.6 Phân loại gãy cung tiếp theo Yamamoto K 11

Hình 1.7 Phân loại gãy cung tiếp Ozyazan I 11

Hình 1.8 Phân loại gãy phức hợp gò má 12

Hình 1.9 Gãy di lệch tịnh tiến hướng trước sau, thể gồ cung tiếp 12

Hình 1.10 Gãy di lệch tịnh tiến hướng trước sau, thể chồng ngắn 13

Hình 1.11 Gãy di lệch quay hướng trước sau 13

Hình 1.12 Gãy di lệch tịnh tiến hướng phân giác 13

Hình 1.13 Gãy di lệch quay sau thể nhát rìu 13

Hình 1.14 Gãy di lệch quay sau thể gồ cung tiếp 14

Hình 1.15 Gãy di lệch quay sau thể tách rời cung tiếp 14

Hình 1.16 Gãy di lệch tịnh tiến hướng ngang 14

Hình 1.17 Gãy di lệch hướng ngang, thể cửa bật 14

Hình 1.18 Gãy cung tiếp kiểu nhát rìu kín 15

Hình 1.19 Gãy cung tiếp kiểu tách rời 15

Hình 1.20 Các đường chấn thương trong gãy phức hợp gò má 17

Hình 1.21 Phim Hirtz và hình ảnh gãy cung tiếp 17

Hình 1.22 Phim cắt lớp điện toán mặt phẳng ngang 18

Hình 1.23 Phim cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng ngang 19

Hình 1.24 Phim cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng dọc 19

Hình 1.25 Chuẩn mặt 19

Hình 1.26 Chuẩn mặt 30° 20

Hình 1.27 Chuẩn bên 20

Hình 1.28 Chuẩn bên nghiêng 20

Hình 1.29 Chuẩn nền 21

Hình 1.30 Sử dụng móc xương để nắn chỉnh cung tiếp 23

Hình 1.31 Đường rạch tiền đình hàm trên (đường rạch Keen) 24

Hình 1.32 Phẫu thuật nắn kín qua đường đuôi cung mày 25

Hình 1.33 Đường rạch Gillies 26

Hình 1.34 Đường rạch trước tai 26

Hình 1.35 Đường rạch Al-Kayat 27

Hình 1.36 Đường rạch thái dương đỉnh 28

Hinh 2.37 Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản và phẫu thuật xương 33

Hình 2.38 Nẹp vít nhỏ… 34

Hình 2.39 Độ há miệng hạn chế trước phẫu thuật… 35

Hình 2.40 Hình ảnh gãy cung tiếp trên phim Blondeau, Hirtz… 36

Hình 2.41 Hình ảnh gãy cung tiếp trên phim cắt lớp điện toán 36

Hình 2.42 Hình ảnh gãy cung tiếp trên phim tái tạo ba chiều 37

Hình 2.43 Đường cạo tóc 37

Hình 2.44 Gây tê vùng mổ 38

Hình 2.45 Đường rạch da tai thái dương 38

Hình 2.46 Test thử điện nhánh trán thần kinh mặt 39

Hình 2.47 Rạch lớp cân nông 39

Hình 2.48 Nắn chỉnh và cố định xương 40

Hình 2.49 Khâu đóng da đầu 41

Hình 2.50 Độ há miệng bình thường sau phẫu thuật 42

Hình 2.51 Liệt không hoàn toàn nhánh trán thần kinh mặt 43

Hình 2.52 Hình ảnh sẹo vừa sau phẫu thuật 44

Hình 2.53 Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật 45

Hình 2.54 Hình ảnh xương di lệch ít sau phẫu thuật 45

Hình 4.55 Liệt không hoàn toàn nhánh trán thần kinh mặt tuần đầu sau phẫu thuật 87

Hình 4.56 Hình ảnh tiếp hợp xương tốt tuần đầu sau phẫu thuật 89

Hình 4.57 Hình ảnh xương di lệch ít sau phẫu thuật tuần đầu sau phẫu thuật 90

Hình 4.58 Độ há miệng bình thường 12 tuần sau phẫu thuật 91

Hình 4.59 Sự hồi phục nhánh trán thần kinh mặt 12 tuần sau phẫu thuật 93

Hình 4.60 Sự không hồi phục nhánh trán thần kinh mặt 12 tuần sau phẫu thuật 93

Hình 4.61 Hình ảnh sẹo vừa 12 tuần sau phẫu thuật 94

Hình 4.62 Hình ảnh cố định vít tại rễ tiếp 95

Hình 4.63 Hình ảnh cố định nẹp tại bờ ngoài ổ mắt 96

Hình 4.64 Hình ảnh cố định nẹp tại trụ gò má xương ổ 97

Hình 4.65 Hình ảnh tiếp hợp xương tốt 12 tuần sau phẫu thuật 98

Hình 4.66 Hình ảnh xương di lệch ít 12 tuần sau phẫu thuật 98

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, cùng với sự tăng trưởng nhanh về kinh tế, nhiều khu công nghiệphình thành, đường sá giao thông được làm mới, một số đường giao thông cao tốcđược xây dựng, sự bùng nổ các phương tiện giao thông đặc biệt là xe mô tô tốc độcao cũng là nguyên nhân gây nên nhiều tai nạn giao thông với đa dạng hình tháichấn thương hàm mặt Gãy phức hợp gò má thường gặp trong chấn thương hàmmặt với tỉ lệ trên 40% [1], 50% [4] và gãy cung tiếp đơn thuần chiếm 4,65% [22],4,8% [4], 9% [14], [60], 10% [52], [53], [70], 15% [12]

Vấn đề chẩn đoán và điều trị gãy cung tiếp ở các bệnh viện tuyến tỉnh, huyệncòn gặp nhiều khó khăn do hầu hết các bệnh viện thiếu máy móc, trang thiết bị,đội ngũ y bác sĩ Răng Hàm Mặt Bác sĩ thiếu về số lượng và chưa được đào tạochuyên khoa sâu Phẫu thuật hàm mặt và cập nhật kiến thức kịp thời Do có nhiềuhạn chế như vậy, việc điều trị gãy xương vùng hàm mặt nói chung và gãy cungtiếp nói riêng đa số chuyển về bệnh viện tuyến trên Hơn thế nữa, việc chẩn đoánkhông chính xác, điều trị không đúng chỉ định, chuyển về bệnh viện tuyến trênmuộn sẽ gây biến chứng, di chứng nặng nề về chức năng và thẩm mĩ [14] Việckhắc phục những di chứng này phức tạp, tốn thời gian và kinh phí đối với ngườibệnh

Trong thực tế lâm sàng, trước một bệnh nhân gãy cung tiếp, các bác sĩ phẫuthuật hàm mặt thường lựa chọn phương pháp chỉnh hình đơn giản, dễ thực hiệnnhư chỉnh hình kín với đường rạch tiền đình hàm trên hay đường rạch thái dương.Điều đó sẽ hạn chế kết quả về chức năng và thẩm mĩ sau phẫu thuật

Từ những vấn đề nêu trên, Bác sĩ Răng Hàm Mặt phải có kiến thức về chẩnđoán, điều trị gãy cung tiếp không chỉ là chỉnh hình kín mà còn là phẫu thuật hởkết hợp xương, cập nhật những đường rạch phẫu thuật cải thiện tốt về chức năng,thẩm mĩ cho bệnh nhân từ đó hạn chế tình trạng chuyển viện lên tuyến trên Do

đó, đề tài thực hiện với mục tiêu cụ thể như sau:

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá kết quả điều trị gãy cung tiếp qua đường rạch tai thái dươngtại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre từ 4/2017 đến 3/2018

Mục tiêu cụ thể:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân gãy cung tiếp trước phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy cung tiếp trên lâm sàng và chẩn đoánhình ảnh qua đường rạch tai thái dương

3 Đánh giá biến chứng tổn thương nhánh trán thần kinh mặt qua đườngrạch tai thái dương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cung tiếp và giải phẫu phẫu thuật vùng thái dương,

da đầu

1.1.1 Giải phẫu cung tiếp

Xương thái dương được hợp nhất bởi ba phần riêng biệt: phần đá, phần trai

và phần nhĩ Phần đá tạo thành vỏ bao tai trong và mỏm chũm Phần trai hình thànhmặt ngoài của sọ và diện khớp thái dương hàm Phần nhĩ tạo thành hòm nhĩ Trongcác thành phần cấu tạo nên xương thái dương, phần trai xương thái dương liênquan trực tiếp đến gãy phức hợp gò má (hình 1.1)

Hình 1.1 Xương thái dương

“Nguồn: Trần Ngọc Quảng Phi - Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Mỏm gò má xương thái dương là một thanh hẹp theo chiều ngoài trong, cóhai chân: chân ngoài nằm ở phần thái dương và chân trong nằm trong phần nền.Mỏm gò má của xương thái dương tiếp khớp mỏm thái dương xương gò má để tạothành cung tiếp (hình 1.2).

Hình 1.2 Sọ nghiêng

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1994” [19].

Cơ thái dương

Cơ cắn

Xương trán

Hình 1.3 Hệ thống cơ liên quan với cung tiếp

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1994” [19].

Cung tiếp hình thành chủ yếu bởi mỏm gò má xương thái dương, liên quanđến cơ cắn, cơ thái dương và mỏm vẹt xương hàm dưới (hình 1.3) Phần sâu cơcắn bám vào cung tiếp, cơ thái dương và mỏm vẹt nằm phía trong cung tiếp.

Cơ cắn có tác dụng kéo đoạn gãy cung tiếp xuống dưới trong trường hợpgãy cung tiếp hai đường Cơ thái dương nằm bên dưới cung tiếp bị chèn ép cũnggây há miệng hạn chế Sự khác biệt giữa há miệng hạn chế do cản trở mỏm vẹt và

cơ thái dương chèn ép đáp ứng với thao tác mở miệng cưỡng bức, nhưng há miệnghạn chế do cản trở mỏm vẹt sẽ không đáp ứng với mở miệng cưỡng bức

1.2 Giải phẫu phẫu thuật vùng thái dương và da đầu

Vùng thái dương có nhiều cấu trúc quan trọng cần quan tâm khi lựa chọnđường vào phẫu thuật vùng này, bao gồm nhánh trán và nhánh gò má của thầnkinh mặt, động mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương Trong đó, nhánhtrán và nhánh gò má là cấu trúc dễ tổn thương nhất

Da đầu cấu tạo bởi năm lớp: da, tổ chức mô liên kết dày đặc, mạc trên sọ,

tổ chức liên kết lỏng lẻo, màng xương (hình 1.4)

Lớp đầu tiên là lớp da, chứa nhiều nang tóc và tuyến bã Lớp da đầu dínhchặt vào lớp thứ hai bên dưới Lớp thứ hai cấu tạo bởi mô liên kết dày đặc Tronglớp này có nhiều mạch máu và thần kinh Do cấu trúc lớp này là tổ chức liên kếtdày đặc nó giữ chặt các thành mạch máu nên da đầu chảy máu rất khó cầm Trênthực tế lâm sàng, khi tiêm thuốc tê có epinephrine để cầm máu nên tiêm đúng vàolớp thứ hai này sẽ giúp hạn chế chảy máu trong phẫu thuật Lớp thứ ba là mạc trên

sọ, đây là một màng cân rất chắc, nối bụng chẩm và bụng trán cơ chẩm trán Vếtthương da đầu sẽ không bị hở nếu chưa cắt ngang lớp này

Cân nông cơ thái dương là mốc giải phẫu quan trọng, liên quan mật thiếtđường vào phẫu thuật vùng thái dương gò má Cân nông cơ thái dương có nguyên

ủy từ đường thái dương trên Khi chạy xuống dưới về phía cung tiếp, cách bờ trêncung tiếp 2 cm, cân tách thành hai lá: lá nông và lá sâu, bọc cơ thái dương ở phíadưới Theo Al-Kayat và Bramley, nhánh thái dương thần kinh mặt chạy theohướng lên trên và ra trước, tạo với cung tiếp một góc 45° Đây là cơ sở cho việcrạch cân nông cơ thái dương lên trên và ra trước, tạo góc 45° so với cung tiếp nhằmtránh tổn thương nhánh thái dương thần kinh mặt

Lớp thứ tư là lớp tổ chức lỏng lẻo, ít mạch máu Các tĩnh mạch liên lạc nốicác xoang tĩnh mạch nội sọ với tĩnh mạch da đầu xuyên qua vùng này Do sự hiệndiện của các tĩnh mạch liên lạc, lớp mô liên kết lỏng lẻo được xem là vùng nguyhiểm của da đầu Trong chấn thương, máu và dịch có thể lan nhanh chóng tronglớp này gây phù nề, đồng thời cũng dễ dàng lan xuống tổ chức liên kết quanh hốcmắt gây nên dấu hiệu thâm tím mi mắt

Lớp cuối cùng là màng xương, dính chặt vào mặt ngoài xương sọ Trongphẫu thuật chỉ nên rạch màng xương khi bóc tách đến ổ gãy Sau khi phẫu thuậtphải khâu đóng từng lớp theo cấu trúc giải phẫu

Hình 1.4 Cấu trúc lớp da đầu

“Nguồn: Fonseca R.J., 2017” [45].

Nhánh trán và nhánh gò má thần kinh mặt bắt chéo cung tiếp ở phía trướchoặc sau lồi khớp, đi lên trên và ra trước vào chi phối bụng trán cơ chẩm trán, cơvòng mắt, cơ gò má lớn và cơ gò má nhỏ Trong vùng thái dương, thần kinh nằmtrong mô liên kết dày, trên cân nông cơ thái dương (hình 1.5)

Al-Kayat và Bramley nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh trán và nhánh

gò má, đề xuất đường rạch phẫu thuật an toàn đối với nhánh thần kinh này trongphẫu thuật khớp thái dương hàm và phẫu thuật vùng thái dương

Thần kinh tai thái dương là nhánh cảm giác của thần kinh hàm dưới Thầnkinh đi cùng bó động tĩnh mạch thái dương nông đi dọc trước bình tai, chi phốicảm giác loa tai và vùng thái dương

Da đầuCân cơ

Mô liên kết

lỏng lẻo

Màngxương

Da đầu

Da đầu

Mô liênkết cứng

Mô liênkết lỏnglẻo

MàngxươngXương

Hình 1.5 Giải phẫu phẫu thuật nhánh trán và nhánh gò má

“Nguồn: Al-Kayat A.,Bramley P., (1979)” [26].

1.2 Đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương và hình thái gãy cung tiếp 1.2.1 Dịch tễ gãy cung tiếp

Bảng 1.1 Tỉ lệ gãy cung tiếp.

-Bảng 1.2 Nguyên nhân gãy cung tiếp.

3 trụ chính và 1 trụ phụ Đỉnh xương gò má hay “mặt ghế” có dạng vòm nên lựctác động sẽ truyền qua các trụ đến các xương lân cận Trụ gò má thái dương dàinhất, lại trùng với mặt phẳng lực tác động vào xương gò má nên là vị trí gãy phứctạp nhất Trường hợp hướng lực đi từ trước ra sau, lực sẽ truyền dọc theo cungtiếp Cung tiếp có dạng cong, nhưng lực truyền theo phương thẳng do đó lực sẽthoát ra khỏi cung tiếp Vị trí thoát lực là vị trí chịu lực căng cao nhất nên thường

bị gãy Vị trí này không nằm trên đường nối gò má thái dương mà cách đườngkhớp khoảng 1,5cm về phía xương thái dương Trường hợp lực giải phóng toàn

bộ qua đường gãy, xương gãy có dạng “chồng ngắn” cung tiếp Trường hợp lựckhông giải phóng toàn bộ qua đường gãy, phần lực còn lại tác động lên phần cung

tiếp như một lực bật Vị trí chịu lực cao nhất lúc này là ngay rễ tiếp và xương gãy

có dạng gồ cung tiếp Trường hợp lực hướng vào trong và hơi ra sau, lực tác độngtheo kiểu uốn cong cung tiếp, cũng gây hình thái gãy gồ cung tiếp, nhưng kèmtheo hình thái gãy kiểu “nhát rìu” tại vị trí phía trước Trường hợp lực theo phươngngang và tác động ngay cung tiếp, gây gãy đơn thuần dạng “nhát rìu” hoặc gãythành mảng

1.2.3 Hình thái di lệch trong gãy cung tiếp

Di lệch trong gãy cung tiếp chủ yếu là di lệch nguyên phát Các hình thái dilệch trong gãy cung tiếp được đánh giá theo 3 chiều không gian: chiều trước sau,chiều ngang và chiều trên dưới

Di lệch theo chiều trên dưới là di lệch thứ phát do tác động của cơ cắn Hìnhthái di lệch này thường xảy ra trong trường hợp gãy vụn khối hàm gò má và gãycung tiếp nhiều đường Khối xương gò má hoặc những mảnh xương tách rời bị cơcắn kéo xuống dưới Trường hợp này khi phẫu thuật, nhiều lúc phải cắt phần cơcắn bám vào bờ dưới xương gò má mới có thể nắn chỉnh và kết hợp xương được

1.3 Phân loại gãy cung tiếp

1.3.1 Phân loại của Kazubiko Yamamoto [70]

Kazubiko Yamamoto và cộng sự (2007) nghiên cứu 40 bệnh nhân gãy cung

tiếp đơn thuần Tác giả chia các đường gãy cung tiếp thành năm nhóm, tùy thuộcmức độ di lệch và mất tiếp xúc xương trên chiều thế ngang phim qui ước và phimcắt lớp điện toán Phân loại gồm:

Nhóm I: Không di lệch Nhóm II: Di lệch, nhưng có sự tiếp xúc xương ởđường gãy Nhóm III: Di lệch, không có sự tiếp xúc xương ở 1 đường gãy Nhóm

IV: Di lệch, không có sự tiếp xúc xương ở 2 đường gãy Nhóm V: Gãy vụn hoặc

di lệch, không có sự tiếp xúc xương ở 3 đường gãy hoặc nhiều hơn

1.3.2 Phân loại Irfan Özyazgan [60]

Phân loại Irfan Özyazgan đề nghị 2007, với những phân nhóm gãy cungtiếp mà các tác giả trước đó chưa đề cập đến Özyazgan chia gãy cung tiếp thànhhai nhóm lớn: gãy cung tiếp đơn thuần và gãy cung tiếp kết hợp

Hình 1.6 Phân loại gãy cung tiếp theo Yamamoto K.

“Nguồn: Yamamoto K., 2007” [70].

Hình 1.7 Phân loại gãy cung tiếp

1.3.3 Phân loại Trần Ngọc Quảng Phi [13]

Phân loại này dựa trên cơ sở cơ chế chấn thương, hình thái di lệch và đặcđiểm lâm sàng Về cơ chế chấn thương, hướng lực và cường độ lực là hai yếu tốchính làm nền tảng cho phân loại (hình 1.11)

- Dựa trên cường độ lực, gãy phức hợp gò má được chia thành ba nhóm:Nhóm I: Gãy không di lệch Nhóm II: Gãy di lệch Nhóm III: Gãy vụn

- Lực tác động theo phương ngang

Nhóm A: Lực tác động theo hướng trước sau Nhóm B: Lực tác động theohướng đỉnh gò má – lỗ chẩm Nhóm C: Lực tác động theo hướng ngang

- Hình thái di lệch quay và tịnh tiến là đặc tính thứ ba được xét đến trongphân loại: 1 Di lệch tịnh tiến

2 Di lệch quay

Hình 1.8 Phân loại gãy phức hợp gò má

“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Trên bệnh nhân gãy phức hợp gò má di lệch, sự phối hợp cường độ lực,hướng lực và hình thái di lệch tạo thành các nhóm:

Hình 1.9 Gãy di lệch tịnh tiến hướng trước sau, thể gồ cung tiếp A1a

(Nắn hở, đường thái dương đỉnh)

Hình 1.10 Gãy di lệch tịnh tiến hướng trước sau, thể chồng ngắn A1b (Nắn hở, đường

tại chỗ hoặc đường thái dương đỉnh)

Hình 1.11 Gãy di lệch quay hướng trước sau A2 (Nắn kín qua xoang hoặc kết hợp xương

Hình 1.14 Gãy di lệch quay sau thể gồ cung tiếp B2b (Nắn hở, đường thái dương đỉnh).

Hình 1.15 Gãy di lệch quay sau thể tách rời cung tiếp B2c (Nắn hở, đường thái dương đỉnh).

Hình 1.16 Gãy di lệch tịnh tiến hướng ngang C1

(Nắn hở, đường tai thái dương)

Hình 1.17 Gãy di lệch hướng ngang, thể cửa bật C2a (Nắn kín, cố định ngoài).

Hình 1.18 Gãy cung tiếp kiểu nhát rìu kín C2b

(Nắn kín đường thái dương hoặc đuôi cung mày)

Hình 1.19 Gãy cung tiếp kiểu tách rời C2c (Nắn

hở, đường tai thái dương)

“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

1.4 Triệu chứng lâm sàng

Sưng nề

Sưng nề vùng gò má, cung tiếp là dấu hiệu phổ biến với nhiều mức độ khácnhau tùy thuộc cường độ chấn thương và cơ địa bệnh nhân, ít có giá trị trong chẩnđoán

Biến dạng

Biến dạng gò má trong những ngày đầu thường bị che lấp bởi sưng nề Biếndạng xương gò má và cung tiếp là triệu chứng lâm sàng quan trọng trong chẩnđoán và điều trị gãy phức hợp gò má

Gián đoạn và đau chói

Gián đoạn và đau chói là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán gãy cungtiếp

Há miệng hạn chế

Há miệng hạn chế trong gãy phức hợp gò má có thể do cản trở cơ học hoặctổn thương cơ cắn, cơ thái dương Cản trở cơ học gây ra do gãy cung tiếp kiểu nhátrìu chèn vào mỏm vẹt trong vận động há miệng Những trường hợp này sẽ đượcgiải quyết khi phẫu thuật nắn chỉnh cung tiếp lên tốt Tuy nhiên, trong há miệnghạn chế do tổn thương cơ cắn hoặc cơ thái dương, bệnh nhân phải tập vận độnghàm tích cực mới tránh được di chứng há miệng hạn chế sau chấn thương

1.5 Chẩn đoán hình ảnh [13]

Phim X quang sử dụng trong khảo sát gãy cung tiếp và gãy phức hợp gò mábao gồm phim qui ước, phim cắt lớp điện toán và phim tái tạo ba chiều Hai phimqui ước được sử dụng chủ yếu trong gãy phức hợp gò má là phim Water’s và phimHirtz Ngoài ra, chụp cắt lớp điện toán hiện nay được sử dụng rộng rãi và rất cógiá trị trong đánh giá các chi tiết tổn thương xương

1.5.1 Phim Water’s

Phim Water’s chủ yếu khảo sát chấn thương tầng mặt giữa Việc đánh giáxương hàm trên, xương gò má, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên ba đườngchính: đường hàm trên, đường gò má, đường ổ mắt (hình 1.20)

Đường gãy khảo sát trên phim Water’s rất rõ ở vùng hàm - gò má, trán – gò

má, thái dương - gò má, nhưng ở vùng khớp bướm - gò má và vùng chân cung tiếpđường gãy rất khó phát hiện Có thể đánh giá đường gãy cung tiếp nhưng đánh giáhình thái di lệch cung tiếp còn hạn chế

Hình 1.20 Các đường chấn thương trong gãy phức hợp gò má

“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Tổn thương sàn ổ mắt xảy ra khá phổ biến trong gãy phức hợp gò má Theomột số tác giả, phim Water’s có thể khảo sát tổn thương ổ mắt nhưng khả năngđánh giá tổn thương sàn ổ mắt rất hạn chế

1.5.2 Phim Hirtz

Hình 1.21 Phim Hirtz và hình ảnh gãy cung

tiếp.“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Phim Hirtz chủ yếu khảo sát gãy thân xương gò má và cung tiếp trên bìnhdiện ngang Mặc dù không cung cấp nhiều chi tiết xương gãy như trong phimWater’s nhưng phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình thái di lệchcủa xương gò má và cung tiếp

Đường ổ

Đường hàm trên

Đường ổ

1.5.3 Phim cắt lớp điện toán

Trong chấn thương hàm mặt, khám lâm sàng cẩn thận và chụp phim thôngthường có thể giúp chẩn đoán hầu hết các trường hợp gãy xương Tuy nhiên nhữngđường gãy lan sâu vào tầng giữa mặt, vùng ổ mắt, vùng khớp thái dương hàm khó

có thể phát hiện và đánh giá hình thái, mức độ di lệch trên phim qui ước Cácxương nền sọ nằm sau khối xương mặt thường chồng lắp trên phim nhất là trongchiều thế trước sau càng làm giảm giá trị chẩn đoán hình ảnh trên phim qui ước

Chụp cắt lớp điện toán cung cấp dữ kiện chẩn đoán phần xương trên nhữngbình diện khác nhau Các chiều thế chụp cắt lớp điện toán theo mặt phẳng cắtngang, đứng ngang, đứng dọc

Mặt phẳng cắt ngang đánh giá: tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu, tìnhtrạng chèn ép thần kinh thị, tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiều trước sau

Hình 1.22 Phim cắt lớp điện toán mặt phẳng ngang.

“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Mặt phẳng đứng ngang đánh giá: mức độ thiếu hổng sàn ổ mắt, tình trạngthoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm, kẹt cơ vận nhãn trong gãysàn ổ mắt, tăng hay giảm thể tích hốc mắt, tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiềutrên dưới

Hình 1.23 Phim cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng ngang “Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Mặt phẳng đứng dọc đánh giá thương tổn sàn ổ mắt theo chiều trước sau

Hình 1.24 Phim cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng dọc.“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

1.5.4 Phim tái tạo ba chiều

Cho phép đánh giá tình trạng gãy, di lệch của khối gò má cùng các cấu trúcliên quan chính xác và chi tiết hơn Tuy nhiên, hình ảnh tái tạo ba chiều không thểthay thế hoàn toàn các chiều thế khác cũng như phim qui ước Phim tái tạo bachiều có các chiều thế khảo sát:

Chuẩn mặt: khảo sát bờ dưới, bờ ngoài, bờ trên ổ mắt, tình trạng di lệchchiều trên dưới xương gò má, cung tiếp

Hình 1.25 Chuẩn mặt.“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Chuẩn mặt 30°: khảo sát hình ảnh gãy sàn ổ mắt.

Hình 1.26 Chuẩn mặt 30° “Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

Chuẩn bên: khảo sát tình trạng di lệch theo chiều trên dưới của xương gò

Chuẩn nền: là chiều thế khảo sát chính các hình thái di lệch phức hợp gò

má Chiều thế tái tạo theo hướng cằm – đỉnh đầu, tương tự phim Hirz Khảo sátcác hình thái gãy, di lệch gò má, cung tiếp theo bình diện ngang

Hình 1.29 Chuẩn nền.“Nguồn : Trần Ngọc Quảng Phi – Nguyễn Tài Sơn, 2015” [13].

1.6 Điều trị gãy cung tiếp

1.6.1 Lịch sử điều trị gãy gò má, cung tiếp [4], [7], [14], [22]

Việc điều trị gãy xương đã được ghi lại từ năm 1650 trước công nguyên.Smith Paryrus có lẽ là tài liệu đầu tiên đã mô tả và đề nghị những cách thức điềutrị những kiểu gãy xương gò má

Năm 1751, Duverney đã mô tả thao tác nắn chỉnh cung tiếp và vai trò cơthái dương trong khi điều trị

Năm 1825, Ferrier tiến hành nắn xương gò má bằng đường rạch ngay trêncung tiếp

Năm 1906, Lothrop đã mô tả kĩ thuật tiếp cận xương gò má gãy qua xoanghàm Phương pháp này tránh được những đường rạch bên ngoài và cho lối vàoxoang hàm nhằm lấy ra những mảnh xương vụn, dẫn lưu máu tụ xoang hàm.Phương pháp này ngày nay là phương pháp Caldwell-Luc

Năm 1909, Keen là người đầu tiên mô tả phương pháp nắn chỉnh cung tiếp

bị gãy qua đường rạch trong miệng, ngoài xoang

Năm 1927, Gillies đã mô tả phương pháp để nắn chỉnh xương gò má bị gãyqua đường rạch phía sau đường chân tóc mai và trên cơ thái dương Phương phápnày vẫn còn được sử dụng để nâng cung tiếp cho đến ngày nay

Năm 1928, Bourguet giới thiệu đường rạch xuyên kết mạc để điều trị cáctrường hợp gãy bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt.

Năm 1934, Risdon đã mô tả đường rạch da trước tai để tiếp cận được khớpthái dương hàm và cung tiếp

Năm 1942, Adams nắn chỉnh trực tiếp và cố định xương gò má gãy bằngchỉ thép

Năm 1962, Gonzales Ullca đã sử dụng đường rạch trán thái dương để tạohình chấn thương và dị tật bẩm sinh vùng sọ mặt

Năm 1979, Alkayat và Bramley đã sử dụng đường rạch trước tai cải biênhay đường rạch tai thái dương trong điều trị gãy lồi cầu và cung tiếp

Năm 1991, Abubacker báo cáo 27 trường hợp áp dụng đường rạch trán tháidương trong điều trị gãy vụn xương gò má-cung tiếp với kết quả tốt 90%

Năm 1993, Michell-DA báo cáo 50 trường hợp chấn thương tầng giữa mặt

áp dụng đường rạch trán thá dương với kết quả tốt 95%

Năm 2002, Arnulf Braumann giới thiệu kĩ thuật nắn chỉnh xương gò mácung tiếp bị gãy vụn qua đường rạch lột găng tầng giữa mặt kết hợp với đườngrạch cung mày phía bên và dưới mi

Năm 2002, M.Krimmel giới thiệu kĩ thuật nắn chỉnh và cố định xương gò

má - cung tiếp bị gãy vụn qua đường rạch trước tai và dưới mi với sự hổ trợ củanội soi

1.6.2 Các phương pháp điều trị

1.6.2.1 Điều trị bảo tồn

Theo nghiên cứu của Ellis và cộng sự [42], gãy cung tiếp đơn thuần khôngcần điều trị chiếm tỉ lệ 20%, những trường hợp khác có thể sử dụng phương pháp

nắn kín hoặc nắn hở Không can thiệp phẫu thuật cho những trường hợp cung tiếpgãy không di lệch.

Các đường rạch phẫu thuật: đường rạch tiền đình hàm trên, đường rạch đuôimày trên ổ mắt, đường rạch thái dương.

Phẫu thuật nắn hở [42]

Chỉ định: Tất cả những trường hợp không thể nắn kín được hoặc khôngthể cố định xương gãy thông qua phương pháp nắn kín Ưu điểm: Nhìn thấy trựctiếp vị trí cung tiếp gãy để cố định xương Nhược điểm: Sẹo nhìn thấy rõ, thờigian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ tổn thương nhánh trán dây thần kinh mặt, nguy

cơ teo phần mềm vùng thái dương

Các đường rạch phẫu thuật: đường rạch trước tai, đường rạch tai thái

dương (đường rạch trước tai biến đổi), đường rạch trán thái dương

1.6.3 Các đường vào phẫu thuật điều trị gãy cung tiếp

1.6.3.1 Đường rạch tiền đình hàm trên (Đường rạch Keen) [42]

Hình 1.31 Đường rạch tiền đình hàm trên (đường rạch Keen) “Nguồn: Ellis E., 2006” [42].

Đường rạch tiền đình hàm trên là một trong những đường rạch hữu ích nhấtkhi thực hiện các phẫu thuật ở tầng giữa mặt Cho phép tiếp cận tương đối an toàntoàn bộ mặt trước của tầng mặt giữa, từ cung tiếp đến bờ dưới ổ mắt

Ưu điểm: giấu sẹo, thực hiện tương đối đơn giản, nhanh chóng và ít biếnchứng Không nguy cơ tổn thương dây thần kinh VII khi còn ở trong mặt phẳng