Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy xâm nhập và yếu tố liên quan tới chăm sóc người bệnh tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương Qu...

Luận văn phân tích một số yếu tố liên quan giữa viêm phổi ở bệnh nhân thở máy với công tác điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019.

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN VĂN CẢNH- C01245

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

XÂM NHẬP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2019

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN VĂN CẢNH

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

XÂM NHẬP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2019

Chuyên ngành : Điều dưỡng

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TRẦN QUỐC KHAM

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi sức tích cực Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng nghiêm trọng [1] [2] Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưa bệnh nhân tới viện Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy luôn là vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [3] [4] Ở Việt Nam, theo một số tác giả tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy là 30-74,2% [5]

Tại khoa tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108, hàng ngày phải điều trị một lượng lớn bệnh nhân nặng cần thông khí nhân tạo, trong đó có không ít bệnh nhân không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm nặng thêm bệnh nền Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết cho thực hành lâm sàng Chính

vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm viêm phổi liên

quan đến thở máy xâm nhập và yếu tố liên quan tới chăm sóc người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2019” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh thở máy xâm nhập tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan giữa viêm phổi ở bệnh nhân thở máy với công tác điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về viêm phổi liên quan đến thở máy:

1.1.1 Định nghĩa:

Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nội khí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [21]

Tỉ lệ mắc VPLQTM dao động từ 5%-67% tùy theo từng nghiên cứu, phương tiện chẩn đoán VPLQTM [3] [4]

Dịch tễ học ở Việt Nam, đặc biệt tại các khoa Hồi sức cấp cứu, VPBV cũng là một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc vượt trội và gia tăng không ngừng [22] [23] [24]

1.1.2 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

1.1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng:

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy trong phần lớn các nghiên cứu đã công bố đều dựa trên sự biểu hiện của các thông số lâm sàng: tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc của dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế

vì hoàn toàn mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh này

1.1.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- XQ phổi

Các thay đổi trên phim XQ thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó

- Các xét nghiệm vi khuẩn học

+ Phương pháp không dùng nội soi: Kỹ thuật cấy dịch hút từ ống nội khí quản + Phương pháp có dùng nội soi phế quản: Kỹ thuật rửa phế quản phế nang, kỹ thuật được tiến hành thông qua nội soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang bằng dung dịch nước muối sinh lý, sau

đó lấy mẫu làm xét nghiệm Kỹ thuật này có độ chính xác cao [27]

1.1.3 Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary infection score):

Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [29]

Dịch tiết nhiều, không đục

Dịch tiết nhiều, đục hoặc đờm mủ

Không có thâm nhiễm hoặc tiến triển mới

Thâm nhiễm rải rác hoặc lốm đốm

Thâm nhiễm vùng hoặc tiến triển

Mức độ vừa phải hoặc số lượng nhiều khi nuôi cấy

Vi khuẩn gây bệnh giống như nhuộm Gram

0

1

2

1.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM trên thế giới:

Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPBV, VPLQTM là do vi khuẩn hiếu khí Gram âm Tuy nhiên, thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương đang có xu hướng

gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus [30] [31]

1.2.2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam:

Thời gian gần đây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn nguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên

cả nước Loại vi khuẩn thường gặp nhất gây VPBV và VPLQTM

là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi

sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm

1996 cho thấy ở bệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89%

trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%

1.2.3 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM

Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày một nhiều và đang là vấn

đề toàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không mắc phải vi khuẩn đa kháng

1.3 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy

1.3.1.1 Đặt ống nội khí quản và thở máy

1.3.1.2 Hít phải dịch dạ dày và sử dụng thuốc dự phòng chảy máu

dạ dày do stress

1.3.1.3 Tư thế bệnh nhân và cho ăn qua ống thông dạ dày

1.3.1.4 Sử dụng kháng sinh

1.3.1.5 Dụng cụ hỗ trợ hô hấp

1.3.1.6 Viêm xoang và đặt nội khí quản đường mũi

1.3.1.7 Sử dụng thuốc an thần, liệt cơ và lây nhiễm do nhân viên y tế

1.3.2 Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện

Chiến lược dự phòng VPTM

1.4 Quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh thở máy

CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh thở máy xâm nhập

- Người bệnh thở máy không xâm nhập

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định

➢ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí quản

- Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm

- Thực hiện kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm khuẩn

- Kiểm tra áp lực bóng chèn (cuff) của nội khí quản, mở khí quản

• Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng

- Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người bệnh

- Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè sống mũi) hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở

- Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy

- Có thể bỏ máy khi Người bệnh ho khạc đờm

- Bỏ máy thở không xâm nhập khi Người bệnh ăn, uống nước (nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi), hoặc ăn và uống qua ống thông dạ dày

- Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, và những tác dụng không mong muốn (chướng bụng, cảm giác ngạt thở )

• Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở

Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở

• Phát hiện biến chứng- xử trí

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhâ

103 bệnh nhân được đặt ống nội khí quản từ tháng 1 đến tháng 7 năm

2019 điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM):

Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi có đầy đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh:

2.1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng:

- Dựa theo bảng điểm lâm sàng viêm phổi CPIS của Pugin: Bệnh nhân được chẩn đoán là VPLQTM khi có điểm viêm phổi > 6 sau thở máy ít nhất 48 giờ (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn)

2.1.2.2 Chẩn đoán vi sinh:

- Kết quả nuôi cấy dịch phế quản dương tính

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bằng chứng viêm phổi từ trước: sốt, tăng bạch cầu, có thâm nhiễm phổi…

- Bệnh nhân được đặt nội khí quản ở tuyến trước

- Bệnh nhân đang dùng hoá trị liệu gây giảm bạch cầu

- Bệnh nhân có các bệnh lý suy giảm miễn dịch

- Bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ sau khi được đặt nội khí quản thở máy

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả tiến cứu

- Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Tính theo công thức cỡ mẫu của nghiên cứu này là 92 bệnh nhân

Thực tế chúng tôi lấy 103 bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Ống nội khí quản

- Bộ dụng cụ đặt nội khí quản

- Hệ thống hút trung tâm

- Máy nội soi phế quản của hãng Olympus, kích thước ống 5,3 mm

- Xylocain 2% để gây tê khi nội soi phế quản

- Máy theo dõi: Nhịp tim, nhịp thở, SpO2, điện tim đồ

- Máy thở

- Máy phân tích khí máu

- Máy chụp XQ tim phổi tại giường

- Các phương tiện, thuốc chuyên dụng hồi sức cấp cứu khác

- Hệ thống xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện 108

- Sử dụng bệnh án mẫu thu thập số liệu cơ bản ngay khi bệnh nhân vào viện và từ các bảng theo dõi bệnh nhân, các kết quả thông tin trong bệnh án bệnh phòng

2.2.3 Thu thập số liệu

2.2.3.1.Các thông số chung

2.2.3.2.Các thông số trong quá trình điều trị

2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu:

2.2.4.2 Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân

2.2.4.3 Tiến hành chăm sóc bệnh nhân và ghi nhận các số liệu liên quan đến công tác chăm sóc điều dưỡng

2.2.4.4 Theo dõi và ghi nhận thông số nghiên cứu

2.3 Các biến số trong nghiên cứu

Được thu thập theo protocol đã xây dựng sau khi đề cương nghiên cứu được hoàn tất

2.4 Xử lý số liệu:

− Nhập dữ liệu, xử lý và phân tích số liệu bằng các thuật toán thống kê

y học trên phần mềm SPSS 22.0 Đối với tất cả các phân tích, giá trị P < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê, với khoảng tin cậy 95%

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

− Nghiên cứu được sự cho phép của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đặt nội khí quản

Tiêu chuẩn loại trừ

- Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng

- Tiến hành chăm sóc theo quy trình

- Ghi nhận quá trình chăm sóc theo bảng kiểm chăm sóc

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

của người bệnh thở máy xâm nhập

tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh

viện trung ương quân đội 108 năm

2019

Một số yếu tố liên quan giữa viêm phổi ở bệnh nhân thở máy với công tác điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương quân đội

108 năm 2019

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân viêm phổi thở máy

Có

Không

Loại

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 61,3 ± 21,87

tuổi, bệnh nhân nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 94 tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Các bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam/nữ =

Nhận xét:Trong các nhóm bệnh, bệnh hô hấp mắc nhiều nhất (38,8%)

tiếp theo là chấn thương sọ não (20,4%), sau mổ (15,5%) và bệnh thần kinh (13,6%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ viêm phổi thở máy ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

70.9%

29.1%

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy

Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng định hướng gặp ở đa số các bệnh

nhân, trong đó thay đổi màu sắc đờm gặp ở 96,1%, sốt gặp ở 92,2% số bệnh nhân

Nhận xét: 60,2% số bệnh nhân có huyết áp trung bình trong giới hạn

bình thường, 18,4% số bệnh nhân hạ huyết áp và 21,4% số bệnh nhân tăng huyết áp

Bảng 3.7 Thời gian thở máy và số ngày nằm điều trị ICU

Thời gian điều trị ICU 15,12 ± 6,33

Nhận xét: Số ngày thở máy trung bình là 12,37 ± 4,51 ngày, số ngày

nằm ICU của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 15,12 ± 6,33 ngày

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Có 15/103 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 14,6%, còn lại đa số

bệnh nhân điều trị hồi sức ổn định, chuyển khoa lâm sàng theo dõi tiếp

12

76

15 0

20

40

60

80

khỏi, ra viện ổn định, chuyển

khoa lâm sàng theo dõi tiếp

tử vong

3.2.2 Tỷ lệ viêm phổi thở máy, đặc điểm vi sinh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.8 Thời gian xuất hiện viêm phổi

Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: 9,7% số bệnh nhân viêm phổi thở máy sớm, tỷ lệ viêm

phổi thở máy muộn là 30,1% trong số bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy sớm và muộn

Nhận xét: Trong số các bệnh nhân viêm phổi thở máy, có 10/41 bệnh

nhân chiếm 24,4% số bệnh nhân viêm phổi thở máy sớm, tỷ lệ viêm phổi thở máy muộn là 75,6% trong số các bệnh nhân viêm phổi thở máy

VPTM sớm 20%

VPTM muộn 80%

Bảng 3.9 Kết quả cấy dịch phế quản

Nhận xét: Trong số 41 bệnh nhân viêm phổi thở máy, chiếm tỷ lệ cao

nhất là A.baumanii (17/41 lượt bệnh nhân chiếm 41,5%), có 2 bệnh nhân nhiễm kết hợp A.baumanii + E.coli và 2 bệnh nhân nhiễm kết hợp A.baumanii + K.pneumoniae

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhiễm theo căn nguyên vi khuẩn

Nhận xét: Các bệnh nhân viêm phổi thở máy nhiễm đa dạng các loại vi

khuẩn, cao nhất là nhiễm A.baumanii, sau đó là nhiễm K.pneumoniae

E.coli Enterobacter aerogennes K.pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa S.aureus

Serratia marcescens Streptococcus

3.3 Mối liên quan giữa viêm phổi thở máy và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng chung

Bảng 3.10 Giới tính và viêm phổi thở máy

Giới Viêm phổi thở máy Không viêm phổi p Nam (n=73) 28 (38,4) 45 (61,6)

>0,05

Nữ (n=30) 13 (43,3) 17 (56,7)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam phải thở máy có nguy cơ viêm phổi thở

máy không cao hơn nữ giới với OR = 0,83, p>0,05

Bảng 3.11 Nhóm tuổi và viêm phổi thở máy

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ viêm phổi

thở máy theo nhóm tuổi

Bảng 3.13 Số ngày thở máy trung bình của đối tượng nghiên cứu

Ngày thở máy Viêm phổi thở máy Không viêm phổi

X ± SD (ngày) 15,14 ± 4,71 9,48 ± 3,52

Nhận xét: Bệnh nhân viêm phổi thở máy có số ngày thở máy cao hơn

nhóm không viêm phổi thở máy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05