Vai trò của pregabalin trong giảm đau đa mô thức sau mổ mở vùng bụng trên

Theo 1 số ít nghiên cứu về mổ hở như nghiên cứu của S.U.Zengin về tác dụng củapregabalin trong phẫu thuật mổ mở đã đem lại kết quả khả quan khi làm giảmgần 40% tổng lượng morphin sau mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÀNH SANG

VAI TRÒ CỦA PREGABALIN TRONG GIẢM ĐAU

ĐA MÔ THỨC SAU MỔ MỞ VÙNG BỤNG TRÊN

Luận văn Bác sĩ nội trú Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS PHAN TÔN NGỌC VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được các tác giảcông bố trong bất kì công trình nào

Các trích dẫn về bảng, biểu, công trình nghiên cứu của những tác giảkhác, tài liệu tham khảo trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng và theođúng quy định

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

NGUYỄN THÀNH SANG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH viii

DANH MỤC CÁC TỪ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ix

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC CÁC HÌNH xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật bụng trên 5

1.2 Đặc điểm phẫu thuật vùng bụng trên 6

1.2.1 Sơ lược giải phẫu vùng bụng trên 6

1.2.2 Gây mê phẫu thuật vùng bụng trên 7

1.3.1 Các thuốc giảm đau toàn thân 8

1.3.1.1 Thuốc phiện[6] 9

1.3.1.2 Thuốc nhóm acetaminophen[5] 10

1.3.1.3 Thuốc kháng viêm không steroid[4] 11

1.3.1.4 Các thuốc giảm đau khác 11

1.3.2 Thuốc tê vùng trong gây tê vùng giảm đau 12

1.3.2.2 Levobupivacaine, ropivacaine 13

1.3.3 Các kỹ thuật gây tê vùng: 13

1.4 Pregabalin và hiệu quả giảm đau do nguyên nhân thần kinh [7] 14

1.4.1 Các đặc tính dược lý học 15

1.4.2 ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG 16

1.4.2.1 Chỉ định điều trị 16

1.4.2.2 Liều dùng trong điều trị đau thần kinh 16

1.4.2.3 Chống chỉ định 16

1.4.2.4 Tác dụng không mong muốn 17

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 19

1.5.1 Thế giới: 19

1.5.2 Trong nước: 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Dân số nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 24

2.5 Phương pháp chọn mẫu 25

2.5.1 Tiêu chí nhận vào 25

2.5.2 Tiêu chí loại trừ 25

2.5.3 Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên 26

2.6 Tiến hành nghiên cứu 26

2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân 26

2.6.2 Chuẩn bị phương tiện 27

2.6.3 Quá trình gây mê 27

2.6.4.Phát hiện và xử lý biến chứng 29

2.7 Thời điểm thu thập số liệu 30

2.8 Biến số nghiên cứu 30

2.8.1 Biến số độc lập 30

2.8.2 Biến số phụ 30

2.8.3 Định nghĩa biến số 31

2.9 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.10 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.11 Y đức 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Mô tả tổng quát về nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm liên quan đến giảm đau 37

3.2.1 Tổng liều morphin trung bình trong 24 giờ đầu sau mổ 37

3.2.2 Điểm đau VAS sau mổ khi nghỉ ngơi 38

3.2.3 Điểm đau VAS sau mổ khi vận động 38

3.3 Đặc điểm liên quan đến tác dụng phụ không mong muốn 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 41

4.2 Đặc điểm hiệu quả giảm đau sau mổ 44

4.2.1 Tổng lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ 44

4.2.2 Điểm đau VAS 24 giờ đầu sau mổ 48

4.3 Đặc điểm tác dụng phụ của Pregabaline 49

4.3.1 Buồn nôn và nôn 49

4.3.2 An thần 50

4.3.3 Các tác dụng phụ khác của Pregabalin 50

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 50

4.4.1 Điểm mạnh 50

4.4.2 Hạn chế 51

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52

5.1 Kết luận 52

5.2 Kiến nghị 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BN: Bệnh nhânCs: Cộng sựĐLC: Độ lệch chuẩnNMC: Ngoài màng cứngTB: Trung bình

TS: Tủy sốngTKNV: Thần kinh ngoại vi

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ASA: American society of anaesthesiologistsBMI: body mass index

COX: men cyclooxygenaseECG: electric cardiographyFDA: Food and Drug AministrationGABA : acid γ-aminobutyric

IASP: international association for the study of painNMDA: thụ thể N-methyl-D-aspartate

NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs

PCA: patient - controlled analgesiaPetCO2: pressure end tidal CO2SpO2: peripheral oxygen saturationVAS: visual analog scale

DANH MỤC CÁC TỪ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ASA: hiệp hội gây mê hồi sức Hoa KỳBMI: chỉ số khối cơ thể

COX: men cyclooxygenaseECG: điện tâm đồ

FDA: Hiệp hội thực phẩm và thuốc Hoa KỳIASP: Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đauNSAIDs: thuốc kháng viêm không steroid

Opioids: nhóm thuốc giảm đau gây nghiện

PCA: giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soátPetCO2: áp suất riêng phần CO2 cuối kì thở raSpO2: độ bão hòa oxy qua mạch nẩy

VAS: thang điểm đau nhìn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3-1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, ASA, thời gian phẫu thuật, lượngFentanyl trong mổ, lượng levobupivacaine trong mổ ……….… 35Bảng 3-2 Tỉ lệ buồn nôn, nôn, nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà ………… 39Bảng 4-1 Đặc điểm tuổi cân nặng giữa các nghiên cứu ………… 43Bảng 4-2 So sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu ………… 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tổng liều morphine 24 giờ đầu sau mổ ……… 37Biểu đồ 3.2: Trung vị điểm đau VAS khi nghỉ ngơi ở các thời điểm … 38Biểu đồ 3.2: Trung vị điểm đau VAS khi nghỉ ngơi ở các thời điểm … 39

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát cơn đau tốt sau phẫu thuật là điều quan trọng để ngăn ngừacác kết cục âm tính như tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếu máu cục bộ cơtim, giảm thông khí phế nang và chữa lành vết thương kém [26] Mặc dùnhiều loại thuốc giảm đau được sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật; nhiềubệnh nhân vẫn phàn nàn về kiểm soát cơn đau tối ưu Thuốc phiện nhómopioid là trụ cột cho đau sau mổ vừa phải đến nặng, nhưng tác dụng phụ củachúng như suy hô hấp, an thần quá mức, buồn nôn, nôn và bí tiểu sẽ hạn chế

sử dụng của chúng [10]

Những tiến bộ trong kiến thức về cơ chế phân tử đã dẫn đến sự pháttriển của giảm đau đa phương thức và các sản phẩm dược phẩm mới để điềutrị đau sau phẫu thuật [23] Theo truyền thống, các sinh lý bệnh và điều trị đaucấp tính và đau thần kinh đã được coi là riêng biệt và khác biệt Thuốc phiệnnhóm opioid, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và thuốc tê tại chỗ lànhững công cụ của các bác sĩ đối phó với cơn đau cấp tính; trong khi thuốcchống trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật là dành cho các chuyên giađau mãn tính Tuy nhiên, có sự chồng chéo đáng kể trong sinh bệnh học củachúng Tăng cảm đau và loạn cảm đau là dấu hiệu hồng y và triệu chứng đauthần kinh nhưng chúng cũng thường xuất hiện sau chấn thương và phẫu thuật.Nhạy cảm của các tế bào thần kinh ở sừng lưng, một cơ chế trong đau thầnkinh, đã được chứng minh trong các mô hình đau cấp tính [10] Sự dai dẳngcủa sự nhạy cảm thần kinh này có thể chịu trách nhiệm cho sự xuất hiện củađau mãn tính sau khi phẫu thuật [11]

Pregabalin, như gabapentin, là một chất tương tự gamma-aminobutyricacid (GABA); nó đã được Hiệp hội thuốc Hoa Kỳ (Food and DrugAdministration: FDA) giới thiệu và phê chuẩn vào năm 2005 để sử dụng

trong lâm sàng [7] Nó có tác dụng giảm đau, chống lo âu, chống co giật vàđiều chỉnh giấc ngủ [7] Pregabalin có hoạt tính dược lý tương tự, nhưngkhông giống với gabapentin , nó vượt trội về mặt dược lý do khả dụng sinhhọc cao hơn (90% so với 33% –66%), hấp thụ nhanh (mức đỉnh huyết tương:

1 giờ so với 3-4 giờ) và sự gia tăng tuyến tính trong nồng độ trong huyếttương khi liều của nó tăng lên Liều pregabalin thấp hơn có tác dụng giảm đautương tự Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần đây cho các kết quả khá tốt làmgiảm đau sau mổ của bệnh nhân Trong đó đã có rất nhiều nghiên cứu tronglĩnh vực phẫu thuật nội soi như nghiên cứu của A Agarwal về phẫu thuật nộisoi cắt túi mặt cho thấy pregabalin 150mg trước mổ đã làm giảm thang điểmđau sau mổ (Visual analog scales: VAS) có ý nghĩa thống kê, và làm giảmđược gần 30% lượng fentanyl tổng cộng sau 24h giữa 2 nhóm giả dược vànhóm pregabalin[8] Và sau đó nhiều nghiên cứu trên phẫu thuật nội soi chokết quả tương tự Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu trên thế giới về pregabalintrong phẫu thuật mổ hở, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng trên[27] Theo 1 số

ít nghiên cứu về mổ hở như nghiên cứu của S.U.Zengin về tác dụng củapregabalin trong phẫu thuật mổ mở đã đem lại kết quả khả quan khi làm giảmgần 40% tổng lượng morphin sau mổ ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật mổ

hở vùng bụng[39]

Vì vậy nhằm làm rõ hơn hiệu quả giảm đau của pregabalin trong mổ

mở vùng bụng trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò của pregabalintrong giảm đau đa mô thức sau mổ mở vùng bụng trên”

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Dùng Pregabalin 150mg uống trước mổ mở vùng bụng trên có làm tănghiệu quả giảm đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu morphin hay không?

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Sử dụng Pregabalin 150 mg uống trước mổ mở vùng bụng trên làmgiảm 40% lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau mổ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh lượng morphin trung bình tại các thời điểm trong 24 giờ đầu sau

mổ giữa hai nhóm có và không có sử dụng Pregabalin

2 So sánh mức độ đau khi nghỉ ngơi và khi vận động sau mổ mở vùng bụngtrên dựa trên thang điểm đau nhìn (VAS) giữa hai nhóm có và không có sửdụng Pregabalin

3 So sánh tỷ lệ tác dụng phụ của hai nhóm có và không có sử dụngPregabalin

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật bụng trên

Đau sau phẫu thuật là một phản ứng sinh lý bệnh phức tạp do nhiềunguyên nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do ungthư), thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu của hệ thần kinh tựđộng bao gồm mạch, huyết áp, và tình trạng rối loạn tinh thần và tính cáchcủa bệnh nhân Điều trị đau sau phẫu thuật ảnh hưởng rất nhiều đến quá trìnhhồi phục sau mổ đặc biệt trong những ngày đầu hậu phẫu, và nếu điều trị đaukhông tốt sẽ có thể dẫn đến di chứng đau mãn tính về sau[26] Vì vậy có thểnói điều trị tốt đau sau phẫu thuật là một trong những yêu cầu hàng đầu đốivới ngành gây mê hồi sức

Trong các loại phẫu thuật,có hai loại phẫu thuật ảnh hưởng rất nhiềuđến tình trạng hô hấp và tim mạch của bệnh nhân, đó là phẫu thuật lớn vùngbụng trên rốn và phẫu thuật lồng ngực, vì nó bao gồm các cơ tham gia hô hấpnhư cơ liên sườn, cơ hoành… và chịu sự chi phối của thần kinh X và nhiềuphản xạ tủy sống, gây nguy cơ cao ức chế tim mạch hô hấp do kích thích đau.Việc kiểm soát đau sau mổ không hiệu quả, dẫn đến những phản xạ do sựkích thích các thụ cảm đau, bệnh nhân thở nông, thở chậm do đau, bệnh nhânhạn chế vận động sớm Hậu quả là bệnh nhân bị các biến chứng không mongmuốn như: Rối loạn tim mạch, suy hô hấp, ứ đọng đàm, viêm phổi, liệt ruột,nhiễm trùng, thuyên tắc tĩnh mạch, thời gian nằm viện và thời gian hồi phụckéo dài ….[28]

Ngoài ra tình trạng liệt ruột do hạn chế vận động sớm dẫn đến bệnhnhân dễ bị suy dinh dưỡng, giảm khả năng miễn dịch, dễ nhiễm trùng vết mổ,vết thương chậm lành[40] Từ đó có thể thấy kiểm soát đau tốt sau mổ ngoàiđem lại sự thoải mái về tinh thần và chất lượng cuộc sống bệnh nhân còn làmgiảm nguy cơ biến chứng về hô hấp, tim mạch, giúp bệnh nhân mau hồi

phục[36] Vì vậy kiểm soát giảm đau tốt sau mổ nhất là vùng ngực, bụng trên

có ý nghĩa rất quan trọng trong sự hồi phục sau mổ và cả quá trình điều trịngoại khoa

Quá trình điều trị phẫu thuật có thể thực hiện trong một thời gian ngắn,nhưng xử trí đau cấp sau mổ không tốt sẽ dẫn đến biến chứng đau mãn tínhkéo dài về sau, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

1.2 Đặc điểm phẫu thuật vùng bụng trên

1.2.1 Sơ lược giải phẫu vùng bụng trên

Vùng bụng trên khoang bụng được giới hạn bởi phía trên là cơhoành,phía dưới là tầng trên đại tràng ngang,phía trước là các cơ bụng và phíasau là cơ thân mình Vùng bụng trên chứa nhiều tạng quan trọng của hệ tiêuhóa như gan, lách, dạ dày, tụy, tá tràng được bảo vệ bởi các cung sườn ngực

từ 6 đến 12, các cơ thành bụng, thành ngực, khối cơ lưng và cơ hoành Ngoàichức năng là bảo vệ các tạng bên trong, các cơ thành bụng ngực đặc biệt là cơhoành, tham gia rất nhiều vào chức năng hô hấp, đặc biệt trong tình trạng suy

hô hấp cấp

Khi quá trình hô hấp, động tác hít vào là chủ động với sự trợ giúp chủyếu của cơ hoành và khi gắng sức có thêm các cơ cơ hô hấp phụ như cơ ứcđòn chủm, cơ liên sườn ngoài và cơ liên sườn trong Động tác thở ra thôngthường là động tác thụ động, tuy nhiên trong thở ra gắng sức: Thở ra gắng sức

là động tác chủ động vì cần co thêm một số cơ chủ yếu là cơ thành bụng đặcbiệt là 3 cơ chéo bụng trong,cơ chéo bụng ngoài,cơ ngang bụng Những cơnày co sẽ kéo các xương sườn xuống thấp nữa đồng thời ép vào các tạng ởbụng, đẩy cơ hoành lồi lên thêm về phía lồng ngực làm dung tích lồng ngựcgiảm thêm, dung tích phổi cũng giảm thêm, áp suất phế nang tăng cao hơnnữa nên không khí ra ngoài nhiều hơn

Vận động và cảm giác thành bụng thành bụng được chi phối bởi nămdây thần kinh liên sườn cuối cùng là 7, 8, 9, 10 và 11 Các dây thần kinh đi ra

từ mặt sau của bờ sụn sườn, tại nơi xuất phát của cơ ngang bụng và cơ hoành.Các dây thần kinh tiếp cận cơ thằng bụng từ bờ ngoài, sau đó đi ra sau cơthẳng rồi tận cùng ở khoang giữa nơi ngăn cách nửa trong và nửa ngoài cơthẳng, do vậy phần nửa trong cơ thẳng không có dây thần kinh Các tạngtrong ổ bụng được chi phối bởi hệ thống thần kinh thực vật xuất phát từ thầnkinh tủy sống ngực 7 - 11, thần kinh sọ X và mạng lưới thần kinh nội tại trongcác tạng, trên thành ống tiêu hóa, gồm có đám rối Aurebach và đám rốiMeissener

Từ giải phẫu chức năng của các cơ thành bụng cũng như cơ hoành vàmạng lưới thần kinh chi phối cho thấy sự quan trọng của các cơ thành bụngđồi với hô hấp Phẫu thuật vùng bụng trên rốn ảnh hưởng rất nhiều đến sự dichuyển của cơ hoành cũng như các cơ thành bụng, từ đò làm giảm thể tíchđóng, giảm dung tích cặn chức năng, giảm sự trao đổi khí Năm 1948 Howkin

đã nhận định về những biến chứng hô hấp sau mổ có liên quan đến sự dichuyển của cơ hoành và các cơ vùng bụng trên[22]

1.2.2 Gây mê phẫu thuật vùng bụng trên.

Phẫu thuật vùng bụng trên bao gồm các phẫu thuật lớn như cắt dạ dàythực quản, cắt gan, phẫu thuật Whipple… Các phẫu thuật này là phẫu thuật có

có đường mổ rộng, hoặc mổ nội soi với thời gian kéo dài Vì vậy phươngpháp vô cảm được lựa chon hàng đầu là gây mê toàn diện kiểm soát đườngthở Và phương pháp giảm đau ngoài màng cứng (NMC) là một trong nhữngphương pháp tốt nhất cho việc kiểm soát đau trong và sau mổ Nghiên cứucủa Freiser H công bố năm 2011 đã làm giảm tai biến và biến chứng tim mạchthông qua việc ổn định huyết động, các phản xạ giao cảm của tim mạch[14].Liên quan đến chức năng hô hấp, nghiên cứu 1988 của Manikian.B và cộng

sự (cs) về mối liên quan giữa giảm đau NMC với chức năng hô hấp đã thuthập các thông số về hô hấp, dung tích sống, thể tích cặn chức năng đã chothấy gây tê NMC cải thiện đáng kể chức năng cơ hoành[29] Từ những điều đócho thấy gây mê toàn diện kết hợp với giảm đau NMC phù hợp với nhữngphẫu thuật lớn vùng bụng trên cần thời gian kéo dài, mức độ giảm đau và dãn

cơ tốt và tránh được các phản xạ thần kinh thực vậy, giảm các tai biến về hôhấp,tim mạch

1.3 Phương pháp giảm đau cho phẫu thuật bụng trên

Trong phẫu thuật vùng bụng trên, không có một phương thức giảm đauriêng biệt nào có thể đạt được hiệu quả tối ưu kể cả gây tê NMC Vì vậy cần

có phương pháp giảm đau đa mô thức Trong đó, mỗi phương pháp giảm đauđều có ưu điểm và khuyết điểm khác nhau, các phương pháp giúp khắc phụckhuyết điểm và hạn chế tác dụng phụ của nhau mang lại hiệu quả tốt nhấtCác phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

- Giảm đau trục thần kinh trung ương: Giảm đau NMC với thuốc tê có haykhông có kèm thuốc phiện, truyền liên tục hay bệnh nhân tự điều khiển(Patient-controlled epidural Analgesia: PCEA)

- Giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch liên tục hoặc do bệnh nhân tự điềukhiển

- Giảm đau đường tiêm mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da thường dùng thuốcphiện đơn thuần hoặc phối hợp với nhóm acetaminophen, kháng viêmkhông steroid, nhóm gabapentin

- Giảm đau đường uống khi bệnh uống được

- Ngoài ra còn kỹ thuật phong bế thần kinh vùng bụng (Tranversusabdominis plane block: TAP block) dưới sườn dưới hướng dẫn siêu âmcũng mang lại nhiều hiệu quả trong việc giảm đau cho bệnh nhân

1.3.1 Các thuốc giảm đau toàn thân

1.3.1.1 Thuốc phiện[6]

Những tác dụng giảm đau và làm dịu của thuốc phiện đã được biết từlâu Morphin được phân lập từ năm 1830 do Serturner Sau đó nhờ sự pháttriển của khoa học kỹ thuật ta phát hiện được các thụ thể đặc hiệu củamorphin và cơ chế tác dụng của chúng Các thuốc giảm đau họ morphin làloại thuốc giảm đau trung ương mạnh nhất trong và sau mổ Tuy nhiên chưaphải là lý tưởng vì còn nhiều tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt là trên

bộ máy hô hấp

Thuốc phiện chia làm hai loai

- Loại có nhân piperidin-phenanthren gồm: morphin, codein, heroin … cótác dụng trên hệ thần kinh trung ương

- Loại có nhân benzyl-isoquinolen gồm: papaverin không có tác dụng giảmđau, không gây ngủ nhưng làm giãn cơ trơn (mạch vành, phổi, cơ phếquản, ruột, niệu quản ….)

Tác dụng thuốc của thuốc phiện:

- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: tác dụng giảm đau là tác dụngchính, ngoài ra còn tác dụng gây ngủ do tác dụng lên hê Limbique, tácdụng an thần, sảng khoái, co đồng tử…

- Tác dụng lên hệ hô hấp: thuốc gây ức chế hô hấp theo liều lượng khácnhau Thuốc gây co cứng lồng ngực nhất là một số morphin mạnh(fentanyl, sufentanil…) khi dùng lâu,kéo dài Thuốc gây ức chế ho do ứcchế trung tâm ho, có khả năng gây co thắt phế quản do phóng thíchhistamin

- Tác dụng lên tim mạch có thể gây nhịp chậm xoang do kích thích nhândây X ở sàn não 4, gây giãn mạch do tiết histamin

- Ngoài ra còn tác dụng lên các hệ tiêu hóa, tiết niệu, mắt gây buồn nôn vànôn, bí tiểu do tăng trương lực cơ thắt bàng quang, làm giảm trương lực

và hoạt động cơ dọc bàng quang

- Ngoài ra còn một số nghiên cứu cho thấy có thể gây ức chế miễn dịch,thay đổi nội tiết[38]

Morphin vào khoang NMC cho tác dụng giảm đau tốt trong 24 giờ đầu sau

mổ và tổng liều tích lũy cũng giảm thấp hơn khi so sánh với morphin tiêmbắp[21]

1.3.1.2 Thuốc nhóm acetaminophen [5]

Paracetamol (acetaminophen hay N-acetyl-p-aminophenol) là chấtchuyển hóa có hoạt tính của phenacetin, là thuốc giảm đau, hạ sốt hữu hiệuchỉ có tác dụng giảm đau trung bình Thuốc tác động lên vùng dưới đồi gây hạnhiệt, tỏa nhiệt tăng do giãn mạch và tăng lưu lượng máu ngoại biên

Paracetamol ít tác động đến hệ tim mạch và hô hấp, không làm thay đổicân bằng acid - base, không gây kích ứng hoặc chảy máu dạ dày như khi dùngsalicylat, vì paracetamol không tác dụng trên men cyclooxygenase toàn thân,chỉ tác động đến cyclooxygenase/ prostaglandin của hệ thần kinh trung ương.Paracetamol không có ảnh hương trên chức năng tiểu cầu và đông cầm máuDùng quá liều paracetamol, chất chuyển hóa là N-acetyl-benzoquinonimin gây độc nặng cho gan, quá liều cấp tính (trên 10 g) làmthương tổn gan gây viêm gan, suy gan cấp và tử vong

Trong giảm đau sau mổ, paracetamol thường dùng loại tiêm truyền vàphối hợp thuốc phiện mới đạt hiệu quả giảm đau mạnh, chỉ định cho nhữngphẫu thuật trung phẫu, đau nhẹ và vừa hoặc phối hợp đa mô thức trong phẫuthuật lớn, có thể chỉ định đường uống hoặc trực tràng[29],[17] Paracetamolchủ yếu được chỉ định phối hợp trong giảm đau đa mô thức đối với phẫu thuậtlớn, đau nhiều

1.3.1.3 Thuốc kháng viêm không steroid [4]

Thuốc kháng viêm không steroid tác động ức chế men cyclooxygenasetổng hợp prostaglandins giảm đáp ứng viêm, hiệu quả giảm đau, hạ sốt, dãnmạch Prostaglandine có vai trò quan trọng trong cơ chế gây viêm, nóng vàđau khi bị tổn thương mô, ngoài ra còn có chức năng quan trọng bảo vệ thận.Thuốc kháng viêm không steroid chỉ tác dụng giảm đau ở mức trung bình,thường không đạt hiệu quả khi dùng đơn thuần, nhưng lại có nhiều tác dụngphụ nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi, hiện nay chỉ định trong giảm đau sau mổđược xem xét cẩn thận Trong một nghiên cứu 2011, Maund E nhận địnhparacetamol và các thuốc kháng viên không steroid có chọn lọc hoặc khôngchọn lọc tác dụng làm giảm tác dụng phụ của morphine nhưng không khácbiệt nhiều chủ yếu giảm nhẹ buồn nôn, nôn ói và an thần[13]

Tác dụng phụ của NSAIDS thường gặp là gây chảy máu, ảnh hưởngchức năng tiểu cầu, suy thận, viêm loét dạ dày, co thắt phế quản, ứ dịch, căngthẳng thần kinh Múc độ tác dụng phụ của NSAIDS càng tăng ở bệnh nhânlớn tuổi Các thuốc diclofenac, ketorolac, indomethacin đều gây giảm độthanh thải creatinine đáng kể trong ngày đầu sau mổ, nguy cơ đối với thậncàng tăng khi thiếu khối lượng tuần hoàn, hạ huyết áp, dùng ức chế menchuyển[25]

Một nghiên cứu loạt ca với số 10892 bệnh nhân trong 4 năm, Hippisley

- Cox (2005) kết quả dùng đơn thuần naproxen, diclofenac, ibuprofen, aspirin

và rofecoxib gây tăng đáng kể viêm loét dạ dày[20]

1.3.1.4 Các thuốc giảm đau khác

- Nefopam là thuốc giảm đau mức độ trung bình đến nặng, có cấu trúchóa học không giống với các thuốc giảm đau khác Nefopam có tác dụnggiảm đau trung ương nhưng không giống morphin Nghiên cứu của Manoir

2003 cho thấy nefopam kết hợp PCA morphine có hiệu quả giảm đau đáng kể

và ít tác dụng phụ hơn giả dược trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình[30] Tuynhiên, nghiên cứu của Remerand F cho thấy nefopam không cải thiện giảmđau trong phối hợp đa mô thức nhưng cũng giảm bớt tác dụng phụ củamorphine[38].

1.3.2 Thuốc tê vùng trong gây tê vùng giảm đau

Các loại thuốc tê dùng trong vô cảm được ứng dụng trong giảm đauhậu phẫu cũng mang lại hiệu quả tốt qua các phương thức giảm đau trục thầnkinh Thuốc tê đầu tiên là cocaine được phân lập bởi Albert Nienmann (1860),năm 1880 Basil Von Anrep đã chứng minh là cocaine có tác dụng gây tê và

1884 Carl Koller cho thấy cocaine là thuốc tê an toàn trên người Do chỉ địnhdùng cocaine bị hạn chế nên về sau nhiều loại thuốc tê mới được tổng hợp và

sử dụng trên lâm sàng Procaine (1905), lidocaine (1946), mepivacaine (1957),bupivacaine (1963) … và mới đây ropivacaine (1990) trong đó bupivacaine làthuốc tê được dùng nhiều nhất trong gây tê TS và NMC hiện nay

1.3.2.1.Bupivacaine[3]

Bupivacaine là một thuốc tê thuộc nhóm amino amid, dẫn chất cảumepivacaine bằng cách thay nhánh methyl trên thân piperidin Có pKa là 8,1,

hệ số phân bố giữa n-heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn vào protein là 95%

 Bupivacaine là một loại thuốc tê tại chỗ mạnh gấp 4 lần so với lidocaine,bupivacaine tạo ra ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưng bằng ứcchế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động.Bởi vì càng ở pH sinh lý càng nhiều thuốc ở dạng ion hóa là dạng ít phân

bố nên ngấm vào các sợi vận động Aα có bọc myelin ít hơn, còn các sợinhỏ A và C lại dễ bị ngấm thuốc hơn và ức chế mạnh hơn Vì bupivacainemạnh hơn gấp 4 lần lidocaine nên liều lượng thuốc có thể giảm đi cùng tỷ

lệ dù là loại kỹ thuật tê nào

 Độc tính của bupivacaine[12]

- Độc tính trên thần kinh trung ương: ngưỡng độc trên thần kinh trung ươngcủa bupivacaine là rất thấp có biểu hiện như chóng mặt, choáng váng, hoa mắt,nôn ói, lo lắng, lơ mơ, hôn mê.

- Độc tính trên tim mạch: bupivacaine có thể gây ra những tai biến trên hệtuần hoàn như rối loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, gây dãn mạch tụt huyết

áp, trụy tim mạch Các tai biến và độc tính trên thường là do nông độ thuốc têtrong máu tăng cao đột ngột hoặc mức tê quá cao gây ức chế thần kinh thựcvật

- Độc tính trên hô hấp: suy hô hấp, ngưng thở do trung tâm hành tủy bị ức chếtrong gây tê trục thần kinh

- Dị ứng: nổi mề đay, phản ứng quá mẫn, phản ứng phản vệ

1.3.2.2 Levobupivacaine, ropivacaine

Levobupivacaine là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amide cùng vớiropivacain được phát triển sau khi có báo cáo ngộ độc bupivacaine Cả hailoại levobupivacaine và ropivacaine đều có đặc điểm dược lý học lâm sànggiống bupivacaine, chỉ khác ở tiềm năng gây độc ít hơn bupivacaine do cấutrúc phân tử có đồng phân bên trái tinh khiết Trong ứng dụng gây tê NMC:Thời gian tác dụng chậm hơn bupivacaine: 8-30 phút, khi tăng nồng độ và thểtích thì tăng tỉ lệ tụt huyết áp

Ropivacaine ít có tác dụng lên hoạt động cơ tim hơn levobupivacaine

và bupivacaine dù nồng độ tự do trong huyết thanh cao hơn, giới hạn an toànrộng hơn Tuy nhiên nếu lượng lớn thuốc ropivacaine vào máu triệu chứngđộc thần kinh và tim mạch cũng nhanh chóng xuất hiện

1.3.3 Các kỹ thuật gây tê vùng:

Bao gồm các kỹ thuật như gây tê NMC, tê thấm vết mổ, kỹ thuật giảmđau sau mổ tê qua các lớp cân bụng (TAP block) Trong đó nổi bật là gây tê

NMC đã được nghiên cứu ứng dụng từ rất lâu và ngày càng phổ biến rộng rãitrên thế giới.

Kỹ thuật tê thấm vết mổ được thực hiện bởi phẫu thuật viên trong quátrình đóng bụng Thuốc thường dùng là thuốc tê có tác dụng kéo dài nhưbupivacaine, ropivacaine, và cũng có thể đặt catheter vào vết mổ cho phépbơm thuốc tê liên tục vào vết mổ giai đoạn sau phẫu thuật Mặc dù các kỹthuật giảm đau như tê NMC tỏ ra hiệu quả vượt trội nhưng cần sự chăm sóctích cực hơn Kỹ thuật tê thấm đơn giảm hơn, có thể lưu catheter vài ngày vàbệnh nhân có thể đi lại với hệ thống bơm tiêm cầm tay (portable pumps) Têthấm vết mổ dù sao vẫn có nhiều ưu điểm, nhất là trong những tình huốngbệnh nhân phẫu thuật cấp cứu, không có điều kiện đặt catheter NMC, bệnhnhân không thể di chuyển do chấn thương, bệnh nhân không thể hợp tác… Là

kỹ thuật phối hợp trong phác đồ giảm đau đa mô thức, vừa tiện lợi ít có biếnchứng, vừa tiết kiệm chi phí dùng thuốc và theo dõi, chăm sóc sau mổ

Ngày nay siêu âm không chỉ dùng cho chẩn đoán bệnh lý mà còn đượcứng dụng trong nhiều kỹ thuật hỗ trợ điều trị TAP block vùng bụng với kimngắn, đầu tù, lượng thuốc tê nhỏ hạn chế tai biến tổn thương tạng, thần kinhđùi, vào mạch máu, TAP Block vùng bụng có thể phối hợp luồn catheter bơmthuốc tê liên tục giảm đau hoặc tiêm một lần đạt thời gian giảm đau khoảng

đem lại cải thiện rõ rệt so với giả dược về điểm số đau trung bình Các tác giảthấy tác dụng giảm đau và cải thiện giấc ngủ bắt đầu ngay từ tuần thứ nhất vàduy trì ổn định trong suốt 8 tuần của nghiên cứu Pregabalin đươc phát triển

để điều trị đau thần kinh, tuy nhiên, chưa có nhiều báo cáo về sử dụng trongđiều trị đau ở bện nhân thoái hóa khớp gối

Pregabalin (lyrica), dạng viên nang cứng hàm lượng 75mg, được Bộ y

tế cấp giấy phép đạt tiêu chuẩn chất lượng và lưu hành trong nước Liều dùngtrong nghiên cứu 75mg x 2 lần/ ngày

có thể thông qua sự ngăn cản vận chuyển canxi và/ hoặc giảm dòngcanxi.Bằng chứng từ các mô hình động vật khác có tổn thương thần kinhcho thấy hoạt tính giảm đau của pregabalin cũng có thể trung gian qua cáctương tác với các con đường phó giao cảm và serotonin

- Các đặc tính dược động học:

+ Hấp thu: pregabalin được hấp thu nhanh khi uống lúc đói, nồng độđỉnh trong huyết tương đạt được sau 1 giờ trong cả dùng đơn liều và đa liều.Khả dụng sinh học đường uống của pregabalin khoảng 98% và không phụthuộc liều Trong dùng nhắc lại, tình trạng ổn định đạt được trong vòng 24-48h, tỷ lệ hấp thu giảm khi dùng cùng thức ăn dẫn đến Cmax giảm khoảng20-30% và kéo dài tmax sau khoảng 2,5h Tuy nhiên dùng pregabalin cùngthức ăn không có ảnh hưởng đáng kể nào đến mức độ hấp thu pregabalin

+ Phân bố:Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, pregabalin dễ qua hàngrào máu não ở chuột nhắt, chuột cống, khỉ Qua được nhau thai ở chuột cống

và xuất hiện trong sữa chuột Ở người, thể tích phân bố của pregabalin sau khidùng đường uống khoảng 0,56L/kg Pregabalin không gắn kết với proteinhuyết tương

+ Chuyển hóa: pregabalin được chuyển hóa không đáng kể trong cơ thểngười Sau khi dùng Pregabalin phóng xạ đánh dấu, khoảng 98% được tìmthấy trong nước tiểu dưới dạng chưa chuyển hóa

+ Thải trừ: Pregabalin được thải trừ khỏi hệ tuần hoàn chủ yếu do bàitiết qua thận nguyên dạng Thời gian bán thải trung bình là 6,3h Thanh thải tỉ

lệ thuận với thanh thải creatinin

- Rối loạn lo âu lan tỏa: Pregabalin được chỉ định điều trị rối loạn lo âu tổngquát ở người lớn

- Đau cơ xơ hóa: Pregabalin được chỉ định điều trị triệu chứng của đau cơ

xơ hóa

1.4.2.2 Liều dùng trong điều trị đau thần kinh

Khoảng liều dùng 150mg đến 600mg mỗi ngày được chia làm 2-3 lần.Pregabalin có thể uống cùng thức ăn hoặc không

1.4.2.3 Chống chỉ định

Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc

1.4.2.4 Tác dụng không mong muốn

Chương trình được thử nghiệm lâm sàng với Pregabalin được tiến hành trênhơn 9000 bệnh nhân dùng Pregabalin, của trên 5000 thử nghiệm mù đôi giảdược có kiểm soát Các tác dụng không mong muốn thường gặp được báo cáogồm: chóng mặt và buồn ngủ Các tác dụng không mong muốn thường nhẹ vàvừa Trong tất cả các nghiên cứu có kiểm soát, tỷ lệ ngưng dùng thuốc do cáctác dụng không mong muốn là 13% với các bệnh nhân dùng Pregabalin và 7%với các bệnh nhân dùng giả dược Các tác dụng không mong muốn chủ yếuđưa đến ngưng dùng nhóm Pregabalin là chóng mặt và buồn ngủ

- Rất hay gặp: > 1/10: Chóng mặt, buồn ngủ

- Hay gặp: (>1/100, <1/10):

＋ Tăng cảm giác ngon miệng, tâm trạng sảng khoái lẫn lộn, giảm hammuốn tình dục, cáu kỉnh, mất điều hòa, mất tập trung, điều phối bấtthường, suy giảm trí nhớ, run, loạn vận ngôn, dị cảm, nhìn bị mờ, songthị, mất thăng bằng

＋ Khô miệng, táo bón, nôn đầy hơi

＋ Rối loạn cương cứng

＋ Mệt mỏi, phù ngoại vi, cảm giác say rượu, phù nề, dáng đi bất thường,tăng cân

- Ít gặp: (>1/1000 <1/100)

＋ Chán ăn, cảm giác mất nhân cách, không đạt được cực khoái, thao thức,trầm cảm, bồn chồn, dao động về tinh khí, mất ngủ, khó diễn đạt, ảogiác, mộng mị, tăng ham muốn tình dục, lo sợ bị tấn công

＋ Rối loạn nhận thức, giảm xúc giac, giảm thị trường, rung giật nhãn cầu,rối loạn lời nói, chứng máy cơ, giảm phản xạ, tăng hoạt động tâm thầnvận động, chóng mặt tư thế, tăng xúc giác, mất vị giác, cảm giác rátbỏng, run hữu ý, ngơ ngẩn, ngất

＋ Rối loạn thị lực, khô mắt, sưng mắt, giảm độ sắc khi nhìn, đau mắt, mỏimắt, chảy nước mắt

＋ Nhịp tim nhanh, đỏ bừng, đỏ bừng bừng, khó thở, khô mũi, chướngbụng tăng tiết nước bọt, bệnh thực quản hồi lưu, giảm xúc giác miệng

＋ Ra mồ hôi, mọc nốt sần đỏ

＋ Co cơ, sưng các khớp, chuột rút, đau cơ, đau khớp, đau lưng, đau chi,cứng cơ

＋ Bí tiểu, không kiểm soát được đường niệu

＋ Chậm phóng tinh, rối loạn tình dục

＋ Suy nhược, ngã, khát, tức ngực

＋ Tăng enzym Alanin aminotransferase, tăng enzym creatinphosphokinase, tăng enzym Aspatat aminotransferase, giảm số lượngtiểu cầu

- Hiếm gặp: <1/1000

＋ Giảm bạch cầu hạt trung tính

＋ Hạ đường huyết

＋ Mất phản xạ có điều kiện, tâm trạng hân hoan

＋ Giảm vận động cơ, loạn khứu giác, chứng khó viết

＋ Hoa mắt, kích ứng mắt, giãn đồng tử, dao động về thể lực, thay đổi cảmnhận về độ sâu của ảnh, mất ảnh vùng ngoại biên, lác mắt, ảnh nhìn bịsáng

＋ Viêm mũi họng, ho, ngạt mũi, chảy máu cam, viêm mũi, ngày, tắcnghẽn họng

＋ Tràn dịch màng bụng, khó nuốt, viêm tụy

＋ Ra mồ hôi lạnh, nổi mề đay

＋ Cứng cổ, đau cổ, vỡ tế bào cơ xương

＋ Thiểu niệu, suy thận

＋ Mất kinh, đau vú, chảy sữa, đau bụng kinh, phì đại tuyến vú

＋ Đau trầm trọng thêm trong phù toàn thân, sốt, lạnh run

＋ Tăng glucose huyết, tăng creatinin huyết, giảm kali huyết, tăng cân,giảm số đếm tế bào bạch cầu

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước.

1.5.1 Thế giới:

Trong những năm trở lại đây, với sự phát hiện về tác dụng giảm đaucủa pregabalin trong cơ chế đau thần kinh trong việc giảm đau sau mổ cho cáccuộc phẫu thuật đã mở ra một hướng đi mới về nghiên cứu pregabalin tronglĩnh vực giảm đau sau phẫu thuật dù trước đó chủ yếu dùng trong lĩnh vựcthần kinh học điều trị các cơn đau mạn tính

Năm 2008, A Agarwal và các cộng sự đã nghiên cứu trên 60 bệnhnhân tuổi từ 16 đến 60, ASA I và II, được chỉ định mổ phẫu thuật nội soi cắttúi mật Ông chia bệnh nhân thành hai nhóm ngẫu nhiên, một nhóm sử dụngpregabalin 150mg 1 giờ trước mổ, một nhóm sử dụng giả dược Sau mổ hainhóm được theo dõi điểm đau VAS và lượng fentanyl sử dụng để giảm đausau Kết quả cho thấy nhóm dùng pregabalin 150mg trước mổ làm giảm 30%tổng lượng fentanyl sau mổ trong 24 giờ đầu so với nhóm chỉ sử dụng giảdược.[8]

Năm 2009 W.Ittichaikulthol và cộng sự nghiên cứu về hiệu quả giảmđau của pregabalin trong phẫu thuật sản khoa Nghiên cứu được thực hiện trên

80 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 65, ASA I-III, được chỉ định cắt tử cung Ôngchia bệnh nhân làm hai nhóm, một nhóm dùng 300mg pregabalin hai giờtrước phẫu thuật, một nhóm sử dụng giả dược Sau mổ 2 nhóm được đánh giábằng thang điểm đau theo số, tổng lượng morphin và theo dõi các biến chứngcủa việc sử dụng thuốc pregabalin Kết quả cho thấy nhóm sử dụng

pregabalin làm giảm lượng morphin đáng kể sau mổ trong 24 giờ đầu (7.11 

5.57) so với nhóm chứng (21.18 7.12) Ngoài ra, không có sự khác biệt vềthống kê về tỉ lệ chóng mặt (p = 0.93) và tỉ lệ nôn ói (p = 0.11) giữa 2

nhóm[44]

Sau đó, rất nhiều nghiên cứu trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật vàphẫu thuật phụ khoa đã mang lại nhiều kết quả tương tự[16] Năm 2015, S U.Zengin và cộng sự đánh giá hiệu quả giảm đau của Pregabalin và Lidocaintrên các bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng[39] Tác giả đã nghiên cứu trên

80 bệnh nhân được chia thành bốn nhóm Nhóm C, nhóm được sử dụng giảdược Nhóm L, nhóm được bolus 1mg/kg và duy trì bằng 2mg/kg/giờ cho đếnkhi đóng da Nhóm P, nhóm được sử dụng Pregabalin 150mg uống trước mổ

và được truyền dung dịch nước muối đẳng trương trong mổ Nhóm PL, nhómđược sử dụng Pregabalin 150mg uống trước mổ và duy trì bằng lidocaine2mg/kg/giờ cho đến khi đóng da Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi thangđiểm đau, mức độ vô cảm, lượng morphin các thời điểm, thời điểm đầu tiên

sử dụng morphin giảm đau, thời gian giữa các lần bấm Kết quả cho thấynhóm sử dụng Pregabalin trước mổ đã làm giảm lượng morphin có ý nghĩathống kê trong 34 giờ đầu (53.5 49.3) so với nhóm chứng (87.1 49.1).Năm 2012,Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn thực hànhkiểm soát đau sau mổ đã khuyến cáo việc sử dụng opioids kết hợp với cácthuốc chẹn kênh calci (gabapentin, pregabalin) làm giảm điểm đau và lượng

opioids sử dụng (chứng cứ mức độ A1), không có sự khác biệt về buồn nôn

Tác giả phân tích 29 nghiên cứu để đánh giá nhu cầu morphin trong 24giờ, rất ít nghiên cứu cho thấy sự giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê về lượngmorphin sử dụng trong 24 tiếng đầu tiên Phân tích từng nhóm nhỏ hơn, tất cảcác liều đều làm giảm lượng morphin trong 24 giờ đầu tiên Không có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê về sử dụng đơn liều hay đa liều đối với các nhóm75mg, 100-150mg và 300mg Nghiên cứu gộp của tác giả đã cho thấy tínhkhả quan về hiệu quả giảm đau của pregabalin trong phẫu thuật[33]

Tuy nhiên còn rất ít các nghiên cứu trên bệnh nhân có phẫu thuật lớnnhư phẫu thuật bụng trên, phẫu thuật vùng ngực, đoạn chi … Vì vậy, chúng

ta cần có thêm nhiều nghiên cứu cũng như chứng cứ về hiệu quả giảm đau vàtác dụng phụ của thuốc trên các loại phẫu thuật này hơn nữa

1.5.2 Trong nước:

Tại Việt Nam, pregabalin là một loại thuốc mới được du nhập vào ViệtNam trong những năm gần đây, các nghiên cứu về pregabalin còn rất ít ỏi.Trong số đó, phần lớn đều là các nghiên cứu điều trị trong bệnh lý thần kinh,

và một số ít điều trị liên quan đến bệnh thần kinh trong đái tháo đường

Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh về hiệu quả và tính an toàn củapregabalin trong điều trị đau xơ cơ nguyên phát gồm 87 bệnh nhân được chẩnđoán đau xơ cơ nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1990 đến khám và điều trịngoại trú tại khoa từ 3/2012-3/2014 Bệnh nhân được điều trị với pregabalin150mg đường uống trong 2 tháng Kết luận: Triệu chứng đau, các triệu chứng

đi kèm (mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, lo âu, hội chứng ruột kích thích) và chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân đau xơ cơ cải thiện rõ rệt sau 2 tháng điều trịbằng pregabalin Pregabalin dung nạp tốt và các tác dụng phụ quan sát thấykhi điều trị bằng pregabalin thường nhẹ và thoáng qua.Từ đó có thể thấy rõ làpregabalin có hiệu quả giảm đau khá tốt, tác dụng phụ ít gặp với liều 150mg

và không có tác dụng phụ lớn gây tử vong hay ảnh hưởng lớn sức khỏe vàsinh hoạt của bệnh nhân[1]

Trong lĩnh vực nội tiết, đau do nguyên nhân thần kinh biến chứng củabệnh tiểu đường typ 2 cũng là một dạng đau rất nghiêm trong Vì thế NguyễnTrọng Hưng đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau thần kinh củapregabalin (Synapain) trong tổn thương TKNV ở người ĐTĐ týp 2[2]

Đối tượng và phương pháp: 85 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thươngTKNV với thang điểm đau ≥4 được điều trị bằng pregabalin (Synapain)75mgx2 lần/ngày trong thời gian 3 tháng Đánh giá hiệu quả giảm đau sau 1tháng (T1), sau 2 tháng (T2) và sau 3 tháng (T3) bằng khám lâm sàng, điểmtrung bình của thang điểm đau và biến đổi trên thăm dò điện sinh lý Nghiêncứu tiến cứu, cắt ngang mô tả và đưa ra kết luận là điều trị bằng pregabalin(Synapain) có tác dụng giảm đau rõ rệt trong đau trong bệnh TKNV ở ngườiĐTĐ týp 2, cải thiện được rối loạn giấc ngủ và các rối loạn cảm giác chủ quankhác, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống Điều đó cho thấy ngoài cảithiện đau còn cải thiện được rối loạn giấc ngủ cũng như chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân

Tuy nhiên, trong lĩnh vực đau sau phẫu thuật, tại Việt Nam vẫn chưa cónhiều nghiên cứu về hiệu quả của pregabalin sau phẫu thuật vì vậy cần cóthêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng về tính hiệu quả cũng như an toàn chobệnh nhân sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật Dựa trên các nghiên cứutrong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy liều 150mg sử dụng 2 giờ trước mổmang lại hiệu quả giảm đau tốt sau mổ, ít tác dụng phụ, đặc biệt trong nghiêncứu gộp lớn của Mishriky đã cho thấy không có sự khác biệt giữa liều 150mg

và 300mg, ngoài ra nghiên cứu trong nước cũng cho thấy liều 150mg sử dụng

an toàn, ít tác dụng phụ Vì những lý do trên, chúng tôi chọn liều dùng trongnghiên cứu của chúng tôi là 150mg

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn, có nhóm chứng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chỉ định mổ mở vùng bụng trên

2.3 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh từtháng 10/2017 đến tháng 5/2018

2.4 Cỡ mẫu

Theo nghiên cứu của S.U.Zengin pregabalin làm giảm gần 40% tổnglượng morphin sau mổ ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật mổ hở vùngbụng[36]

Để ước tính cỡ mẫu, chúng tôi sử dụng công thức kiểm định về hai sốtrung bình của dân số:

 2

2 1

2

β 1 2

α 1

2 π

μ μ

Ζ Ζ

2 σ n

S ) 1 n ( S ) 1 n ( S

2 1

2 2 2

2 1 1

2 p

n1, n2: dân số của hai nhóm

Thay vào công thức trên, ta tính ra số mẫu tối thiểu mỗi nhóm là n=

● Không suy giảm chức năng gan

● Không suy giảm chức năng thận

● Không tiền sử động kinh

● Không có cơn đau mãn tính

● Không có tiền sử nghiện sử dụng chất ma túy hoặc rượu

● Không có tiền sử sử dụng kháng viêm không steroid trong 24 giờ trướcđó

● Không đang điều trị các bệnh lý về thần kinh khác

2.5.2 Tiêu chí loại trừ

● Bệnh nhân có ASA >= III