Khảo sát tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện vì loét chân

ĐẶT VẤN ĐỀSự gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh đái tháo đường trên thế giới, dẫn đến sựgia tăng không thể tránh khỏi các biến chứng của bệnh đái tháo đường.Nguyên nhân chính gây tử vong trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * *

NGUYỄN BẢO TRUNG

KHẢO SÁT TỈ LỆ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

NHẬP VIỆN VÌ LOÉT CHÂN

Chuyên ngành: Nội Tiết

Mã số: CK 62 72 20 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS.BS TRẦN QUANG NAM

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Bảo Trung

MỤC LỤC

Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Đại cương về đái tháo đường 4

1.2 Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới và đái tháo đường 10

1.3 Bàn chân đái tháo đường và bệnh động mạch ngoại biên chi dưới 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2 Đối tượng nghiên cứu 41

2.3 Cỡ mẫu 41

2.4 Phương pháp chọn mẫu 42

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.6 Định nghĩa biến số 44

2.7 Phương pháp thống kê 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm chung 51

3.2 Tỉ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên 59

3.3 Tình trạng vết loét bàn chân đái tháo đường 60

3.4 So sánh giữa hai nhóm có và không có bệnh động mạch ngoại biên và một số biến độc lập 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung 65

4.2 Tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện vì loét chân 74

4.3 Đặc điểm vết loét của dân số nghiên cứu 78

4.4 So sánh giữa hai nhóm có và không có bệnh động mạch ngoại biên và một số biến độc lập 82

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

BĐMNBCD Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới

Tiếng Anh

Kỳ

đường hóa cấp cao

Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ

the Diabetes Foot

Nhóm làm việc quốc tế về bànchân Đái tháo đường

IL-6 Interleukin 6

cholesterol

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Những cơ chế hình thành mảng xơ vữa ở bệnh nhân đái tháo

đường 13

Bảng 1.2 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại biên theo ACC/AHA 2016 15

Bảng 1.3 Phân loại nhiễm trùng của IDSA 33

Bảng 2.1.Định nghĩa các biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân 44

Bảng 2.2.Mức độ nặng của BĐMNBCD 50

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu về giới, tuổi, hút thuốc lá, bệnh đồng mắc, BMI, vòng eo 51

Bảng 3.2 Đặc điểm dân số nghiên cứu về bệnh Đái tháo đường 52

Bảng 3.3 Đặc điểm dân số nghiên cứu về BĐMNBCD, vết loét 52

Bảng 3.4 Tỉ lệ giới tính 53

Bảng 3.5 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 57

Bảng 3.6 Tỉ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên 59

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa bệnh động mạch ngoại biên chi dưới và một số biến độc lập 63

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa bệnh động mạch ngoại biên chi dưới và phân độ vết loét 64

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở các nghiên cứu 74

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố độ tuổi của dân số nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các bệnh đồng mắc trong dân số nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các đặc điểm hình thể của dân số nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ béo bụng của dân số nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đạt kiểm soát đường huyết 57

Biểu đồ 3.6 Các chế độ điều trị trước khi nhập viện trong dân số nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên theo độ nặng 59

Biểu đồ 3.8 Tình trạng nhiễm trùng vết loét theo IDSA 60

Biểu đồ 3.9 Phân độ nặng của loét chân đái tháo đường theo Wagner 61

Biểu đồ 3.10 Các tác nhân khởi phát loét da 62

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Loét ngón chân do tắc động mạch 17 Hình 1.2 A: đo huyết áp động mạch chày sau B: đo huyết áp động mạch mu chân 19 Hình 1.3 Phân loại vết loét theo Wagner 35

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Điều trị bệnh động mạch ngoại biên 24

Sơ đồ 1.2.Cơ chế hình thành vết loét 28

Sơ đồ 2.1.Lưu đồ nghiên cứu 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh đái tháo đường trên thế giới, dẫn đến sựgia tăng không thể tránh khỏi các biến chứng của bệnh đái tháo đường.Nguyên nhân chính gây tử vong trong đái tháo đường típ 1 thường là bệnh vimạch gây suy thận nặng, trong khi nguyên nhân chính gây tử vong trong đáitháo đường típ 2 thường do bệnh mạch máu lớn bao gồm bệnh mạch vành,bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên Theo Liên Đoàn ĐáiTháo Đường Thế giới (IDF), năm 2011 có khoảng 366 triệu người trưởngthành mắc bệnh đái tháo đường, ước tính đến năm 2030 có khoảng 552 triệu

.Loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường là một biến chứng mạn tính,không những ảnh hưởng nghiêm trọng đến y tế mà còn ảnh hương đến vấn đề

xã hội do ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia tăng chiphí chăm sóc y tế Có đến 14 – 24% bàn chân đái tháo đường phải đoạnchi[39],[44],[47]

Nguyên nhân chính gây ra loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ đã được ghinhận đó là bệnh lý thần kinh ngoại biên và thiếu máu do bệnh động mạchngoại biên chi dưới Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới có liên quan mậtthiết với loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường (OR = 3, KTC 95% 1,087 –

2011, trên loét chân đái tháo đường, tỉ lệ các nguyên nhân là do bệnh lý thầnkinh ngoại biên 35%, bệnh động mạch ngoại biên là 15%, kết hợp thiếu máu

biên thường dẫn đến kết cục bất lợi nghiêm trọng, khả năng chữa lành thấp,

bằng bắt mạch và đo ABI (chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay) bằng dụng cụcầm tay Doopler, xác định BĐMNBCD khi ABI <0,9 và/hoặc mất mạch chân,cho thấy BĐMNB chiếm 49% các trường hợp có loét bàn chân, đồng thời

.Tại Việt Nam, vấn đề tầm soát bệnh động mạch chi dưới trên bệnhnhân đái tháo đường có loét chân chưa được chú trọng đúng mức Chính vìnhững điều trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ bệnh độngmạch ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện vì loét chân

và đánh giá các mối liên quan, để có cái nhìn toàn diện hơn và giúp cho bác sĩlâm sàng có thể chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

yếu tố như: tuổi, giới, BMI, hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh đái tháođường, tình trạng kiểm soát đường huyết (HbA1c), và các bệnh lý đikèm (tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh thận mạn), mức độnặng vết loét theo phân loại Wagner

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi rối loạn chuyểnhóa glucose và các chất tạo năng lượng khác dẫn đến tình trạng tăng đườnghuyết mạn tính, trong đó hai cơ chế đặc trưng là tình trạng thiếu insulin tuyệtđối hoặc tương đối, cùng với đề kháng insulin, gây ra nhiều biến chứng

Biến chứng mạch máu nhỏ hay bệnh vi mạch đái tháo đường, là tổnthương ở các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằngdày màng đáy mao mạch Ở mắt làm xuất hiện bệnh võng mạc đái tháođường, ở thận gây ra bệnh thận đái tháo đường

Biến chứng mạch máu lớn đái tháo đường là một thể xơ vữa động mạchtiến triển nhanh Vì thế tần suất nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, hoạithư chân do bệnh động mạch ngoại biên chi dưới gia tăng Những bất thường

ở thành mạch, tiểu cầu, cũng như các thành phần khác trong hệ thống đôngmáu, hồng cầu, chuyển hóa lipid đều có đóng vai trò nhất định Ngoài ra còn

kể đến các yếu tố như hút thuốc lá, bệnh tăng huyết áp cũng làm bệnh mạchmáu lớn xuất hiện nhanh

Nguyên nhân chính gây tử vong trong bệnh ĐTĐ típ 1 là bệnh vi mạchnặng do suy thận, trong khi nguyên nhân chính gây tử vong trong ĐTĐ típ 2

thư chân, 25% bệnh nhân đái tháo đường phải nằm viện do biến chứng ở chânđái tháo đường và hơn 50% các trường hợp phải đoạn chi không do chấnthương.

Tình trạng tăng đường huyết thường xảy ra âm thầm trong nhiều nămtrước khi bệnh được chẩn đoán Theo nghiên cứu UKPDS (United KingdomProspective Diabetes Study), ở thời điểm chẩn đoán 50% bệnh nhân đái tháođường típ 2 đã có biến chứng, và 1,2% bệnh nhân có biến chứng bệnh động

1.1.2 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

đoán đái tháo đường khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

200 mg/dL

đoán trong nghiên cứu này do xét nghiệm HbA1c tại Việt Namchưa được chứng nhận bởi NGSP (National GlycohemoglobinStandardization Program) và chưa được chuẩn hóa theo xét nghiệmdùng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial)

Nếu không có triệu chứng mất bù chuyển hóa cấp tính hay tăng đườnghuyết, thì phải lặp lại xét nghiệm thêm một lần nữa vào một ngày khác thôngthường từ ngày hôm sau đến dưới 1 tuần, để xác định chẩn đoán, tuy nhiênnghiệm pháp dung nạp Glucose không được chỉ định thường qui trên lâmsàng

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường

1.1.3.1 Vai trò của di truyền

Đái tháo đường chịu ảnh hưởng của di truyền mạnh mẽ Đái tháođường ở 2 cá thể sinh đôi cùng trứng có thể xảy ra đến 100% Nếu có ba hay

mẹ bị đái tháo đường thì nguy cơ đái tháo đường gia tăng, nếu cả ba và mẹcùng bị thì nguy cơ này lên đến 40%

Bệnh đái tháo đường chịu ảnh hưởng của nhiều gen, nhiều yếu tố, thêmvào sự nhạy cảm có tính di truyền và các yếu tố môi trưòng (như béo phì,dinh dưỡng, hoạt động thể lực) Những gen dẫn đến đái tháo đường vẫn cònchưa tìm ra đầy đủ, nhưng những nghiên cứu rộng rãi về di truyền gần đây đãphát hiện ra nhiều gen làm tăng nhẹ nguy cơ tương đối đái tháo đường Nổibật nhất là gen sao chép yếu tố 7 giống yếu tố 2 có liên quan đến đái tháođường ở nhiều dân số và liên quan với rối loạn dung nạp glucose ở dân số cónhiều nguy cơ đái tháo đường típ 2 Những nghiên cứu, tìm hiểu về mặt ditruyền đối với tính đa hình liên quan đến đái tháo đường típ 2 vẫn còn đangđược thực hiện

1.1.3.2 Sinh lý bệnh

Đái tháo đường đặc trưng bởi sự giảm tiết insulin, đề kháng insulin, sảnxuất glucose quá mức ở gan, và rối loạn chuyển hóa mỡ

Sự đề kháng insulin: Sự đề kháng insulin hay giảm khả năng hoạt

động hiệu quả của insulin lên mô đích (đặc biệt mô cơ, gan, mỡ) là đặc điểmnổi bật của đái tháo đường típ 2, do sự kết hợp giữa nhạy cảm gen với béophì

Béo phì đi kèm với đái tháo đường, đặc biệt ở vùng bụng, là một phầncủa tiến trình bệnh Khối mỡ gia tăng làm tăng lượng acid béo tự do lưu thông

và những sản phẩm khác của tế bào mỡ Ví dụ như tế bào mỡ tiết ra một số

những chất sinh học (acid béo tự do không ester, protein 4 gắn retinol, leptin,TNFα, resistin và adiponectin) Ngoài điều hòa cân nặng, cảm giác ngonmiệng, và sử dụng năng lượng, adipokines cũng điều hòa sự nhạy cảm vớiinsulin Sự tăng sản xuất acid béo tự do và một số adipokine gây ra đề khánginsulin ở mô cơ và gan Ví dụ như acid béo tự do làm giảm sử dụng glucose ở

cơ vân, kích thích sản xuất glucose ở gan, và suy giảm chức năng tế bào β.Ngược lại, sự sản xuất adiponectin bởi tế bào mỡ, một peptid nhạy vớiInsulin, bị giảm ở người béo phì và điều này góp phần tạo ra đề kháng insulin

ở gan Sản phẩm của tế bào mỡ và adipokine còn tạo nên tình trạng viêmnhiễm, do đó giải thích được sự gia tăng IL-6 và CRP ở người đái tháođường Sự đề kháng insulin, giảm khả năng hoạt động hiệu quả của insulinlên mô đích (đặc biệt mô cơ, gan, mỡ) là đặc điểm nổi bật của đái tháo đườngtíp 2, do sự kết hợp giữa nhạy cảm gen với béo phì Tuy nhiên sự đề khánginsulin là tương đối vì nồng độ insulin tuần hoàn cao hơn thông thường sẽbình thường hóa đường huyết Đường cong đáp ứng liều của insulin lệch phải,cho thấy sự giảm độ nhạy, giảm đáp ứng tối đa, và giảm sử dụng glucose tối

đa (thấp hơn 30 – 60% so với người bình thường) Đề kháng insulin làm giảm

sử dụng glucose ở những mô nhạy với insulin và tăng sản xuất glucose ở gan;

cả hai góp phần tăng đường huyết Tăng tạo glucose ở gan chủ yếu làm tăngđường huyết đói, còn đề kháng insulin chủ yếu làm tăng đường huyết sau ăn

Ở cơ vân, có sự giảm nhiều hơn việc sử dụng glucose theo đường không cóoxy hóa (tạo glycogen) hơn là chuyển hóa glucose theo đường oxy hóa (thôngqua ly giải glycogen) Chuyển hóa glucose ở những mô độc lập với insulinkhông thay đổi ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Cơ chế phân tử chính xác dẫn đến đề kháng insulin ở người đái tháođường típ 2 vẫn chưa được làm sáng tỏ Số lượng các thụ thể của insulin vàhoạt động của men tyrosin kinase giảm, nhưng những thay đổi này có vẻ là

thứ phát đối với tình trạng tăng insulin máu Vì thế, những khiếm khuyết sauthụ thể trong phosphoryl hóa hay khử phosphoryl điều hòa bởi insulin có thểđóng vai trò nổi bật trong sự đề kháng insulin Ví dụ như khiếm khuyết đánhdấu PI-3 kinase sẽ làm giảm chuyển GLUT4 vào màng huyết tương Nhữngbất thường khác bao gồm tích tụ lipid trong tế bào cơ vân có thể làm suy yếuquá trình phosphoryl oxy hóa ở ty thể và giảm sản xuất ATP được thúc đẩybởi insulin ở ty thể Sự giảm oxy hóa acid béo và tích tụ lipid ở cơ vân sẽ tạo

ra những gốc oxy hóa như lipid peroxid Tuy nhiên, không phải tất cả các quátrình chuyển mã insulin đều đề kháng với tác động của insulin (ví dụ như tácđộng kiểm soát sự tăng trưởng và biệt hóa tế bào thông qua con đường proteinkinase hoạt hóa bởi gián phân) Hậu quả là tăng insulin máu sẽ làm gia tăngtác động của insulin lên những quá trình này, thúc đẩy mạnh mẽ những tìnhtrạng liên quan đến đái tháo đường như xơ vữa động mạch

Béo phì đi kèm với đái tháo đường, đặc biệt ở vùng bụng, được nghĩ làmột phần của tiến trình bệnh học Khối mỡ gia tăng làm tăng lượng acid béo

tự do lưu thông và những sản phẩm khác của tế bào mỡ Ví dụ như tế bào mỡtiết ra một số những chất sinh học (acid béo tự do không ester, protein 4 gắnretinol, leptin, TNFα, resistin và adiponectin) Ngoài điều hòa cân nặng, cảmgiác ngon miệng, và sử dụng năng lượng, adipokines cũng điều hòa sự nhạycảm với insulin Sự tăng sản xuất acid béo tự do và một số adipokine gây ra

đề kháng insulin ở mô cơ và gan Ví dụ như acid béo tự do làm giảm sử dụngglucose ở cơ vân, kích thích sản xuất glucose ở gan, và suy giảm chức năng tếbào β Ngược lại, sự sản xuất adiponectin bởi tế bào mỡ, một peptid nhạy vớiInsulin, bị giảm ở người béo phì và điều này góp phần tạo ra đề kháng insulin

ở gan Sản phẩm của tế bào mỡ và adipokine còn tạo nên tình trạng viêmnhiễm, do đó giải thích được sự gia tăng IL-6 và CRP ở người đái tháođường

Bên cạnh sự đề kháng insulin là sự giảm tiết insulin tương đối hay tuyệt đối: Độ nhạy và sự tiết insulin có liên hệ mật thiết với nhau Ở bệnh

nhân đái tháo đường típ 2, đầu tiên sự tiết insulin gia tăng đáp ứng với tìnhtrạng đề kháng insulin để duy trì dung nạp đường huyết bình thường Khiếmkhuyết tiết insulin lúc đầu thì nhẹ và liên quan chủ yếu đến kích thích tiếtinsulin bởi glucose Đáp ứng với chất kích thích không liên quan glucose vẫnbảo tồn Cuối cùng tiến triển đến giảm tiết insulin nặng nề

Nguyên nhân giảm tiết insulin ở đái tháo đường típ 2 vẫn chưa rõ.Người ta cho rằng có thêm một khiếm khuyết gen chồng lên sự đề khánginsulin dẫn đến suy chức năng tế bào β Amyloid polypeptide hay amylin tiểuđảo tụy được tiết ra bởi tế bào β và tạo nên tủa amyloid dạng sợi trong tiểuđảo tụy ở những người đái tháo đường típ 2 kéo dài Và sự tạo tủa này lànguyên phát hay thứ phát vẫn chưa được rõ Những thay đổi về chuyển hóa ởbệnh nhân đái tháo đường cũng có ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng tiểu đảotụy Ví dụ tăng đường huyết mạn nghịch thường dẫn đến giảm chức năng tiểuđảo tụy ― nhiễm độc glucose‖ và do đó nặng thêm tình trạng tăng đườnghuyết Cải thiện đường huyết làm cải thiện chức năng tiểu đảo tụy Thêm vào

đó, tăng acid béo tự do ―nhiễm độc lipid‖ và chất béo trong chế độ ăn cũnglàm xấu đi chức năng của tiểu đảo tụy Số lượng tế bào β giảm ở những bệnhnhân đái tháo đường lâu ngày

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, sự đề kháng insulin ở gan làm tănginsulin trong máu, giảm tân sinh đường, dẫn đến tăng đường huyết đói vàgiảm tích trữ glycogen sau ăn Sự tăng sản xuất glucose ở gan xuất hiện ở giaiđoạn sớm của đái tháo đường, nhưng sau bất thường tiết insulin và đề khánginsulin ở mô cơ Đề kháng insulin ở mô mỡ và béo phì làm tăng tạo acid béo

tự do từ mô mỡ, dẫn đến tăng tổng hợp lipid (VLDL và triglycerid) ở gan Sựtích trữ lipid hay thoái hóa mỡ này đưa đến bệnh gan nhiễm mỡ không do

rượu và xét nghiệm chức năng gan bất thường Điều này cũng giải thích chotình trạng rối loạn chuyển hóa lipid ở đái tháo đường típ 2 (tăng triglycerid,giảm HDL-c và tăng VLDL).

1.2 BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI VÀ ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

1.2.1 Đại cương về bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới được định nghĩa là bệnh xơ vữatắc nghẽn động mạch chi dưới Bệnh có liên quan đến nguy cơ đoạn chi,huyết khối động mạch não, động mạch thận Vì thế, bệnh làm tăng nguy cơnhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ và tử vong Tuy nhiên, bệnh thường không được

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch ngoại biên:

1.2.2.1 Quá trình viêm mạch

CRP là một những những chỉ dấu sinh học của quá trình viêm, có liênquan đến bệnh động mạch ngoại biên và điều hòa đường huyết bị suy giảm,đóng vai trò là yếu tố bệnh sinh trực tiếp bằng cách thúc đẩy sản xuất các yếu

tố tăng đông và những phân tử kết dính bạch cầu CRP gây ra xáo trộn trongmạch máu bằng cách ức chế men tổng hợp nitrit oxit nội mô (endothelialnitric oxide synthase – eNOS), là men tổng hợp NO thông qua con đường phụ

con đường sản xuất các chất như chất ứ chế hoạt hóa plasminogen(plasminogen activator inhibitor – PAI-1), ngăn chặn sự phân hủy

Đái tháo đường cũng có liên quan đến sự tăng các hóa chất tiền viêm

lên các thụ thể bề mặt của tế bào nội mô và hoạt hóa các yếu tố nhân (Nuclear

factor – NK κβ) Quá trình này thúc đẩy sự sao chép của các phân tử kết dính

tế bào nội mô, dẫn đến tăng kết dính bạch cầu và tiểu cầu trên bề mặt tế bàonội mô, từ đó hình thành huyết khối Mảng xơ vữa viêm và không ổn định cóthể tăng thu hút sự di chuyển bạch cầu, làm tăng nguy cơ xơ vữa và hình

1.2.2.2 Rối loạn chức năng tế bào nội mô

Các tế bào nội mô cũng giải phóng những chất có liên quan đến chứcnăng và cấu trúc mạch máu bao gồm NO, sản phẩm oxy hóa và

phosphoinositol-3 kinase, là tín hiệu sản xuất NO và thư giản cơ trơn mạchmáu NO cũng ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu, giảm sự tăng sinh và di chuyểncủa tế bào cơ trơn mạch máu NO đóng vai trò quan trọng trong sự giãn mạch

và quá trình viêm qua trung gian của sự tương tác giữa bạch cầu và thànhmạch

Tăng đường huyết, đề kháng insulin và các sản phẩm của axit béo tự dolàm giảm sinh khả dụng của NO ở bệnh nhân đái tháo đường Tăng đườnghuyết làm suy giảm chức năng của eNOS, thúc đẩy quá trình stress oxi hóabằng cách tạo ra phản ứng oxy hóa trong tế bào nội mô và tế bào cơ trơnmạch máu Đổi lại, những yếu tố này ức chế sự giãn mạch Sự đề khánginsulin dẫn đến sản xuất quá mức các axit béo tự do làm hoạt hóa proteinkinase C, ức chế phosphatidylinositol-3 kinanse (chất chủ vận quan trọng củaeNOS) và sản sinh các chất từ phản ứng oxy hóa Những hóa chất trung giannày làm giảm sản xuất NO và giảm sinh khả dụng của NO gây rối loạn chứcnăng tế bào nội mô và tăng sự nhạy cảm của mạch máu với xơ vữa độngmạch

Đái tháo đường cũng làm tăng sản xuất các sản phẩm cuối cùng của quátrình đường hóa cao cấp Sự tương tác giữa các sản phẩm này với thụ thể của

chúng làm tăng tổng hợp các yếu tố tiền viêm làm chuyển mã các yếu tố nhưNFκβ và yếu tố hoạt hóa protein 1 Thêm vào đó là sự suy giảm chức năng tếbào nội mô và giảm hình thành NO dẫn đến tăng hóa chất hướng động bạchcầu, tăng sự kết dính, chuyển vị và chuyển dạng trong những tế bào bọt Quátrình này là bước đầu trong sự hình thành mãng xơ vữa.

1.2.2.3 Tế bào cơ trơn mạch máu

Ở bệnh nhân đái tháo đường, mảng xơ vữa ít tế bào cơ trơn hơn, làm

Hơn nữa, tăng LDL-c ở bệnh nhân đái tháo đường góp phần thúc đẩy

chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường tạo ra các sản phẩm của phản ứngoxy hóa, ức chế PI-3 kinase, điều hòa hướng lên PKC, các thụ thể của AGE

, làm tăng quá trình chếtchương trình của tế bào cơ trơn và điều hòa hướng lên yếu tố mô tiền xơ vữa

ở bệnh nhân đái tháo đường trong khi lại giảm tổng hợp collagen là một yếu

tố quan trọng trong ổn định mãng xơ vữa

Đái tháo đường cũng thúc đẩy điều hòa hướng lên và tăng hoạt độngcủa endothelin-1, là một protein hoạt hóa thụ thể endothelin-A trên tế bào cơtrơn mạch máu, gây tăng độ cứng thành mạch Rối loạn điều hoàn thụ thể

chịu trách nhiệm cho việc giữ muối và nước, và cũng là nguyên nhân gây phìđại cơ trơn mạch máu Những chất vận mạch khác như protanoid vàangiotensin II cũng được tăng sản xuất gây ra tình trạng co thắt mạch

1.2.2.4 Rối loạn chức năng tiểu cầu

Tiểu cầu điều hòa chức năng thành mạch và tham gia vào quá trìnhhình thành huyết khối Bất thường tiểu cầu làm thúc đẩy quá trình xơ vữa

cũng như ảnh hưởng đến sự ổn định của mãng xơ vữa và tạo thành huyết khối

Tiểu cầu hấp thu glucose không phụ thuộc insulin, kích hoạt

tiểu cầu hấp thụ glucose, làm tăng kết dính tiểu cầu do điều hòa hướng lênbiểu hiện thụ thể P-selectin trên bề mặt tiểu cầu

Bệnh nhân đái tháo đường cũng tăng biểu hiện các thụ thể tiểu cầu nhưthụ thể glycoprotein Ib (gắn kết với yếu tố von Wilebrand) và thụ thểglycoprotein IIb/IIIa, làm tăng kết dính và kết tập tiểu cầu, do đó tạo thành

sự thay đổi hình dạng tiểu cầu, kết tập tiểu cầu và các sản phẩm củathromboxane Ở bệnh nhân đái tháo đường sự điều chỉnh nồng động canxi

1.2.2.5 Tình trạng tăng đông

Đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thúc đẩy con đườngtăng đông tăng biểu lộ yếu tố mô bởi tế bào nội mô và tế bào cơ trơn mạch

suy yếu sự ly giải fibrin và gây sản xuất PAI-1 Những yếu tố trên làm tăng

Bảng 1.1 Những cơ chế hình thành mảng xơ vữa

ở bệnh nhân đái tháo đường

Tăng hình thành mảng

xơ vữa

Đề kháng insulin TNF-α và IL-6: hoạt hóa NK-κβ, tạo huyết khối, Mảng xơ

Đặc điểm Cơ chế bệnh sinh Đặc điểm

bệnh

thúc đẩy sự di chuyển và kết dính bạch cầu, làm tăng sự mất ổn định và vỡ mảng xơ vữa.

vữa mất ổn định/vỡ Tạo thành huyết khối động mạch Tăng sản xuất

các axit béo tự

do

Rối loạn tế bào nội mô

 Giảm sản xuất NO: ức chế dãn mạch

 Tăng các chất oxy hóa khử: ức chế dãn mạch

 Tăng sản xuất AGE: các yếu tố tiền viêm, gây hóa hướng động bạch cầu, kết đính và chuyển dạng trong các tế bào bọt.

Tái hẹp

Xáo trộn tế bào cơ trơn mạch máu

 Sản xuất các yếu tố mô: tiền xơ vữa, tiền dông máu

 FGF va TGF-α: sản xuất chất nền ngoại bào

 Suy giảm tổng hợp collagen: mảng xơ vãu mất ổn định

 Sự chết chương trình của các tế bào cơ trơn mạch máu: tăng nguy cơ vỡ mảng xơ vữa

và tạo thành huyết khối

 Tăng sản xuất endothelin-1, angiotensin II

và protanoid: dẫn đến co thắt mạch máu Rối loạn chức năng tiểu cầu

 Tăng hấp thu glucose: tăng stress oxy hóa, giảm sản xuất NO

 Điều hóa hướng lên thụ thể P-seclectin, GP

Ib, GP IIb/IIIa: thúc đẩy kết tập và kết dính tiểu cầu

 Rối loạn điều hòa canxi: tăng kết dính tiểu cầu

Tình trạng tăng đông

 Tăng yếu tố mô và tăng sản xuất yếu tố VII: tăng đông

Đặc điểm Cơ chế bệnh sinh Đặc điểm

1.2.3 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Dựa trên yếu tố nguy cơ, bệnh sử, xét nghiệm hình ảnh học đánh giámức độ xơ vữa mạch máu chi dưới

Trong đó, chỉ số ABI đơn giản, không xâm lấn, và có thể dùng làm tiêu

1.2.3.1 Đánh giá nguy cơ

Bệnh nhân khi có yếu tố nguy cơ cao mắc BĐMNB, cần được thăm

Bảng 1.2 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại biên

theo ACC/AHA 2016

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên

hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hoặc gia đình có tiền sử

bệnh động mạch ngoại biên

khối động mạch mạc treo, hoặc phình động mạch chủ bụng

Nguồn: Gerhard-Herman M D.,(2017) [33]

1.2.3.2 Triệu chứng bệnh động mạch ngoại biên chi dưới

Gồm chủ yếu đau cách hồi và đau khi nghỉ

Đau cách hồi: cảm giác đau hoặc khó chịu ở một nhóm cơ, xảy ra khigắng sức, giảm khi nghỉ ngơi Vị trí đau liên quan đến chỗ động mạch gốc,như đau ở mông, hông hay đùi gợi ý vị trí tắc ở động mạch chủ hay độngmạch chậu; đau vùng bắp chân gợi ý tắc ở động mạch đùi hay khoeo Dấuhiệu bệnh động mạch ngoại biên: da xanh, nhạt, mạch nhẹ, âm thổi động

Đau khi nghỉ: là dấu hiệu của giai đoạn tắc nghẽn nặng hơn Đó là cảmgiác ―đau bỏng‖ bàn chân hay phần đầu các xương đốt bàn chân Khác vớiđau cách hồi, đau khi nghỉ xảy ra thường xương hơn, kể cả khi không gắngsức, thường là về đêm khi kê cao chân và chỉ thuyên giảm khi hạ thấp chânxuống Bệnh nhân thường thòng và lắc lư chân bị tắc nghẽn mạch máu xuốnggiường để giảm đau

Thiếu máu chi cấp có triệu chứng đau khi nghỉ, đau và dị cảm bàn chânngón chân bị ảnh hưởng, tăng khi nâng cao chân, giảm khi để chân thấp theotrọng lực; đau nhiều ở da bị nứt nẻ, loét, hoại tử Da rất nhạy cảm, thậm chímặc quần áo cũng có thể gia tăng cảm giác đau Bệnh nhân thường nằm ở

Hoại thư chân đái tháo đường có nhiều dạng: Hoại thư khô ngọn chi,hoại thư ướt bờ ngoài gót chân, loét thiếu máu tại chỗ.

Đối với hoại thư khô ở ngọn chi là có mảng hoại tử xẫm mãu ở mặtdưới hay quang móng chân, có khi toàn bộ 1 ngón chân bị hoại tử Đây làdạng tiên lượng khá tốt, chỉ cần tháo ngón hay có khi ngón chân hoại tử tự đứtrời

Hoại tử ướt bờ ngoài gót chân thường có mảng hoại tử trung tâm,xuang quanh viêm đỏ có thể lan lên gan chân

Nếu điều trị chống nhiễm khuẩn thất bại tiên lượng khá dè dặt phảiđoạn chi

Trong khi đó loét thiếu máu tại chỗ là đặc biệt cho đái tháo đường cónhiều vị trí và hình dạng như loét rộng mặt trước mặt ngoài cẳng chân có phủmàng hoại tử, có khi nằm ở gót hay mắt cá, loét có bờ không đều, hoại tử tímhình ngôi sao, teo cơ nhiều, bàn chân tưới máu kém phải đoạn chi

Loét do bệnh lý động mạch ngoại biên thường đau nhiều, vị trí đầungón hoặc gót, khô, hoại tử; khác với loét tĩnh do tĩnh mạch: đau ít, loét gầnmắc cá trong, giới hạn không rõ, đáy hồng mô hạt; khác với loét do thần kinh:

Hình 1.1 Loét ngón chân do tắc động mạch

1.2.3.3 Cận lâm sàng

 ABI

- ABI ( Ankle Branchial Index ), là chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay.Phương pháp này sử dụng đầu dò Doppler và túi hơi áp lực để đohuyết áp tâm thu động mạch cánh tay, và động mạch cổ chân ( muchân và chày sau ) rồi lập tỉ số

phương pháp thông dụng giúp xác minh bệnh động mạch ngoại biênchi dưới khi thực hành lâm sàng

tính chủ quan và giai đoạn muộn Do đó cần có phương pháp đo lườngkhách quan đánh giá độ nặng của BĐMNBCD Trong đó, phươngpháp đơn giản, quan trọng để chẩn đoán và ứng dụng nhiều nhất trongcác nghiên cứu dịch tễ cũng như nghiên cứu lâm sàng là đo chỉ số cổ

- ABI là tỉ số huyết áp tâm thu ở cổ chân so với huyết áp tâm thu ở cánh

lần đầu tiên được mô tả bởi Winsor năm 1950 dùng để chẩn đoán bệnh

lý động mạch chi dưới và được sử dụng rộng rãi cho đến bây giờ đểphát hiện xơ vữa mạch máu, tiên lượng bệnh tim mạch, thậm chí khi

- Cách đo

Bệnh nhân được đo huyết áp ở tư thế nằm ngửa, đã nghỉ ngơi ít nhất

5-10 phút, bằng máy Doppler tần số 8-5-10 Hz ở 2 cánh tay, 2 cổ chân (ở cả độngmạch chày sau và động mạch mu chân) Bao đo phải bao phủ được tối thiểu40% chu vi mỗi chi ABI mỗi chân được tính bằng tỉ số huyết áp cao nhất ở

Ngoài ra, ABI sau gắng sức nếu ≤ 0,9 hoặc giảm ABI ≥ 20% gợi ý

Hình 1.2 A: đo huyết áp động mạch chày sau B: đo huyết áp động

mạch mu chân

 Các yếu tố ảnh hưởng ABI

Tuổi, giới, chủng tộc, và kể cả thứ tự đo ABI có thể ảnh hưởng đến kếtquả đo Theo nghiên cứu ghi nhận, chân phải thường được đo trước, chân trái

đo sau có huyết áp giảm sau hiện tượng ―áo choàng trắng‖, nên ABI chân

Ngoài ra, ABI còn bị ảnh hưởng bởi yếu tố gen theo

 Độ nhạy, độ đặc hiệu

Theo nhiều nghiên cứu, so với tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu để chẩnđoán bệnh động mạch ngoại biên, ABI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao lần lượt

 Giá trị của ABI trong bệnh lý xơ vữa mạch máu

Mức độ ABI là yếu tố tiên lượng biến chứng Huyết áp cổ chân dưới50mmHg hoặc ABI nhỏ hơn 0,5 tăng nguy cơ đoạn chi Bệnh nhân đái tháo

ABI là yếu tố tiênlượng tử vong tim mạch độc lập so sánh với điểm nguy cơ Framingham(FRS) Hơn nữa, khi có ABI ≤ 0,9 phối hợp, tỉ lệ tử vong do các bệnh lý timmạch cao hơn gần gấp đôi[15] ABI thấp tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu não

 Đo thể tích mạch từng đoạn của chi

Giúp xác định vị trí động mạch tổn thương (động mạch chủ - chậu,

Cho biết về khả năng đi bộ của bệnh nhân, thời gian khởi phát đau cáchhồi (thời gian mà triệu chứng đau xuất hiện đầu tiên), thời gian đi bộ tối đa(thời điểm mà bệnh nhân không thể tiếp tục đi nữa do đau)

Dùng để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên khi bệnh nhân có triệuchứng, nhưng ABI bình thường hoặc trung gian.

Cho thấy hình thái và ảnh hưởng huyết động của động mạch bị hẹp, xácđịnh tổn thương, độ lan tỏa và mức độ nặng

Có thể phát hiện bệnh trước khi có triệu chứng Cung cấp những thôngtin quan trọng để đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch Giúp đánh giá toàn việncác mạch máu khác nhau Theo dõi kết quả phẫu thuật mạch máu

 MRA, CT, ở bệnh nhân có nguy cơ cao, cần can thiệp mạch máu

MRA cung cấp nhiều thông tin mà không cần đặt cattheter, không gâyđộc thận và không tiếp xúc với chất phóng xạ

Dù độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao khi đánh giá động mạch chày,MRA còn gặp một số giới hạn khi khảo sát chỗ chia đôi động mạchmác, cung gan chân và dòng phụt ngược vào động mạch gan chânngoài

CTA là phương pháp cũng đang được đánh giá gần đây Có nghiên cứucho thấy độ chính xác 95% Tuy nhiên CTA cũng giới hạn do nhầm lẫnđộng mạch và tĩnh mạch chân, tình trạng vôi hóa mạch và cần lượngthuốc cản quang cao mới đánh giá hết mạch máu bàn chân Do vậy đâycũng là biện pháp ít hiệu quả

 Chụp động mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền

Là tiêu chuẩn vàng đối với việc đánh giá hình ảnh động mạch do độphân giải cao, đồng thời có thể can thiệp nội mạch trong lúc chụp DSA

Kết quả của hình chụp mạch máu kinh điển sẽ được nâng cao bởi kỹthuật xóa nền của xương và mô mềm để hình dung tốt hơn cột cản quang theothời gian và lựa chọn hình ảnh tối ưu

Phương pháp này giúp nhìn rõ mạch máu ở xa và mạch máu bàn chân.Khía cạnh quan trọng nhất mà bác sĩ hình học phải nắm đặc biệt trên bệnhnhân nhân đái tháo đường là phải nhìn thấy giải phẫu bàn chân, thậm chí dù

có tắc động mạch chày Hình ảnh mạch máu thường bị kết thức sớm trongtình huống có quan niệm sai cho rằng tắc động mạch chày là biểu hiện chotình trạng bệnh lý máu không thể đi tiếp Cần hai thiết diện trước sau và bêncủa bàn chân và phải cẩn thận tránh gập quá mức bàn chân trong khi chụp vìđiều này cản trở dòng máu đến mạch mu chân

Nhưng đây là phương pháp xâm lấn, cần phải tiêm thuốc cản quang, cóthể dẫn đến bất lợi gây biến chứng tại chỗ (khối máu tụ, giả phình mạch,thuyên tắc huyết khối), toàn thân (dị ứng, suy thận do thuốc cản quang đặcbiệt là người có bệnh thận và suy tim trước đó) và không phải bệnh viện nàocũng có thể thực hiện được

 TBI (Toe - brachial index), đo áp lực oxy qua da,…Vì các động mạch

ở mức cổ chân thường bị vôi hóa nhiều hơn các động mạch ở mức ngónchân cái nên đo áp lực ngón chân cái sẽ có độ nhạy cao hơn để chẩnđoán BĐMNBCD Nhìn chung áp lực ngón chân cái dưới 40mmHgtiên đoán vết thương lâu lành Dù vậy sự hiện diện của các vết loét hoại

tử hay hoại thư ở ngón chân đôi khi cản trở phương pháp này

 Đo phân áp oxy qua da: phương pháp này định lượng mức độ tưới

máu mô nên giúp tiên lượng khả năng lành tổn thương chi, từ đó quyếtđịnh nên chăm sóc nội khoa hay phẫu thuật Người ta đặt một đầu dòlên khối xương bàn chân, sau khi cân bằng đến một nhiệt độ thích hợp

sẽ xác định nồng độ oxy Tuy nhiên có rất nhiều yếu tố, kể cả vị trí đặtđầu dò và nhiệt độ cơ thể, ảnh hưởng đến kết quả Mặt khác có mộtvùng xám giá trị khiến cho kết quả khó diễn giải Chỉ có kết quả dưới

30 mmHg mới giúp tiên lượng vết thương lâu lành

 Ghi thể tích mạch ( Pulse volume recordings ): Phương pháp này

đánh giá đặc điểm dòng chảy trong hệ thống mạch Một chuỗi các túikhí đo thể tích được đặt ở ngón cái, cổ chân, cẳng chân, đùi thấp và đùicao Những túi này phát hiện các thay đổi nhỏ về đường kính của chântrong thời kì tâm thu và tâm trương Thay đổi theo mỗi nhịp tim đượcghi thành dạng sóng Dạng sóng 3 pha biến thành 1 pha hay cắt cụt làdấu hiệu tắc mạch Ưu điểm của phương pháp này là không bị ảnhhưởng bởi tình trạng vôi hóa thành mạch Dù vậy phương pháp này chỉđịnh tính hơn là định lượng nên khó có thể coi là phương pháp đánh giátình trạng hẹp lòng mạch khách quan tuyệt đối

 Đo áp lực phân đoạn chi ( Segmental Pressure ): đo áp lực phân

đoạn chi từ đùi xuống bàn chân là kỹ thuật khá phổ biến để đánh giá vịtrí của tổn thương tắc nghẽn Kỹ thuật này được thực hiện bằng cáchđặt một loạt túi hơi áp lực ở các mức khác nhau dọc theo chi khảo sát.Huyết áp tâm thu ở mỗi mức chi chỉ ra lượng tưới máu mô ở mức đó

Sự giảm áp lực ở mức dưới so với mức ở ngay trên đó cho thấy sự tắcnghẽn nội mạch ở hai mức Không may phương pháp này có thể bị ảnhhưởng bởi sự vôi hóa thành mạch trên bệnh nhân đái tháo đường, vìvậy không đáng tin cậy

1.2.4 Điều trị bệnh động mạch ngoại biên chi dưới

Sơ đồ 1.1 Điều trị bệnh động mạch ngoại biên

[Nguồn Kullo [43] ]

Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường điều trịrất khó khăn do tính chất lan tỏa của tổn thương

Điều trị nội khoa: Bỏ thuốc lá, hạ áp, điều chỉnh rối loạn lipid máu

Điều trị viêm động mạch bằng chống đông, chống kết tập tiểu cầu, dãn mạch

ABI ≤ 0,9 hoặc giảm ≥ 20% so với

ABI lúc nghỉ

Không

Có Nguyên nhân

Theo dõi tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống

Nghi ngờ bệnh động mạch ngoại biên

ABI 0,91 – 1,4

Đánh giá ABI sau gắng sức Kiểm tra gắng sức Đo oxy máu qua

da

Đo chỉ số ngón chân – cánh tay

ABI 0,5 – 0,9 ABI < 0,5 ABI ≥ 1,4

Điều trị ngoại khoa: Điều trị phục hồi tái tưới máu làm cầu nối hay đặt stentnhưng khó thực hiện đòi hỏi phải có chuyên gia và bệnh viện đủ chuẩn.

2 BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI

BIÊN CHI DƯỚI

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của loét chân

Bệnh sinh của loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm nhiềuyếu tố như bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh mạch máu ngoại biên, các

 Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh nhân đái tháo đường thường dễ mắc bệnh thần kinh ngoại biêngây các rối loạn về thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh tự chủ Cơ chếdẫn đến bệnh thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm ức

Bệnh thần kinh cảm giác vận động ngoại biên là một trong những yếu

tố nguy cơ quan trọng nhất cho loét và cắt cụt chi dưới, một trong biến chúngmạn tính của bệnh Đái tháo đường thường gặp nhất và ảnh hưởng đến khoảng50% bệnh nhân đái tháo đường Tái loét chân cũng thường là nguyên nhânthần kinh Tác giả Connor đã nghiên cứu 83 bệnh nhân loét chân do thầnkhinh nhận thấy rằng tỉ lệ tái loét sau 1 năm là 33%, sau 2 năm là 42%, sau 3năm là 55% và sau 5 năm là 66%

Định nghĩa đơn giản bệnh đa dây thần kinh ngoại biên ĐTĐ được đồngthuận quốc tế áp dụng cho thực hành lâm sàng là hiện diện của các triệuchứng và/ hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ở người đáitháo đường sau khi loại trừ các nguyên nhân khác

Trên lâm sàng đánh giá, chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên chủ yếudựa vào khám lâm sàng cẩn thận tìm các triệu chứng, các dấu hiệu liên quan

đến bệnh thần kinh ngoại biên hơn là dựa vào phương pháp điện sinh lý haysinh thiết thần kinh.

Tổn thương thần kinh cảm giác làm rối loạn cảm giác, giảm hay mấtcảm giác bảo vệ, dẫn đến bàn chân dễ bị tổn thương (do nhiệt, do đạp vậtnhọn, vật cứng, hay cọ xát với giày dép…) Giảm hay mất cảm giác đau khi đilại sẽ làm tăng áp lực trên mô tì đè gây ra loét, đồng thời làm tổn thương nặngthêm vết loét sẵn có

Triệu chứng biến chứng thần kinh ngoại biên ngoại biên khởi đầu ở cácngón chân sau đó lan dần lên gốc chi, đối xứng hai bên với các rối loạn cảmgiác như tê, châm chích, cảm giác đau rát bỏng, cảm giác điện giật, cảm giácđau sâu bên trong, tăng cảm giác khi sờ thường đối xứng hai bên lan lên phíatrên như kiểu mang vớ … Các rối loạn cảm giác này thường nặng nề về đêm

và làm rối loạn giấc ngủ Các rối loạn cảm giác này làm bệnh nhân tìm cáchgiảm triệu chứng thường sử dụng nhiệt ngâm chân vào nước nóng, xoa dầunóng, hơ lửa … dễ gây ra vết loét, thậm chí tổn thương nặng cả bàn chân.Giảm và/hoặc mất cảm giác đau là yếu tố nguy cơ gây ra loét, tuy nhiên khi bịloét thì những vết loét này dễ chăm sóc, thay băng, cắt lọc tại chỗ bệnh nhân

ít đau

Tổn thương thần kinh vận động ở bàn chân làm cho bàn chân bị yếu,còn làm teo cơ ở bàn chân, các cơ ở gốc chi, dễ gây biến dạng bàn chân vàbệnh nhân đi đứng không vững Đồng thời làm co rút các gân và dây chằnglàm cho bàn chân biến dạng, làm hạn chế cử động các khớp bàn chân tạo ralồi xương, các ngón chân hình búa hay hình vuốt gây phân bố lực bất thường,tạo ra các điểm tỳ đè và các nốt chai, tạo thuận lợi cho chấn thương và loét

Có nhiều phương pháp khám lâm sàng đánh giá biến chứng thần kinhngoại biên: cảm giác đau, cảm giác nhiệt, phản xạ gân gót, cảm giác rung

khám bằng dụng cụ âm thoa 128Hz, cảm giác lực khám bằng monofilament.Kết hợp nhiều hơn 1 phương pháp sẽ có độ nhạy phát hiện cao hơn Tuynhiên lâm sàng vẫn khuyến cáo là dùng monofilament để đánh giá áp lực, vàrung âm thoa Ngoài hai phương pháp trên, đồng thuận quốc tế về bàn chânđái tháo đường năm 2007 còn đưa ra tiêu chuẩn hỏi bệnh sử và triệu chứnglâm sàng để phát hiện bệnh thần kinh ngoại biên gây ra loét chân như tiền cănloét chân, cắt cụt, triệu chứng tê, dị cảm, đau hai chân nhất là ban đêm.

Theo ADA khuyến cáo sử dụng monofilament chỉ cần 3 điểm ở lòngbàn chân, đầu ngón cái, đầu xa xương bàn 1 và 5, cảm giác bảo vệ còn khibệnh nhân trả lời đúng 2/3 lần trở lên, cảm giác bảo vệ mất khi bệnh nhân trảlời sai 2/3 lần trở lên Mất cảm giác từ 1/3 điểm trở lên là bàn chân nguy cơloét

Khám rung âm thoa là đánh giá cảm giác sâu của bệnh nhân Mất cảmnhận rung với ngưỡng rung > 25V cho thấy là yếu tố nguy cơ gây loét chân.Tuy nhiên dụng cụ đo ngưỡng cảm giác rung không phải nơi nào cũng có và

có thể thực hiện được, cộng với đắt tiền nên trên thực tế lâm sàng thường sửdụng dụng cụ rung âm thoa 128Hz Dụng cụ này dễ sử dụng, khám nhanh,không đắt và có thể dùng mọi nơi Như vậy, biến chứng thần kinh ngoại biên

là nguyên nhân trực tiếp gây ra loét chân đái tháo đường nên được đánh giácẩn thận trên lâm sàng nhằm điều trị cho bệnh nhân tốt hơn khi bệnh nhân cóbiến chứng

Sơ đồ 1.2.Cơ chế hình thành vết loét [Nguồn: Alavi [14] ]

Tăng nguy cơ hình thành vết nứt, áp lực, tổn thương chân

Tưới máu mô kém

Da khô Loét chân

Nhiễm trùng vết thương

Con đường hexosamin Tăng glucosesamin

Các sản phẩm cuối cùng của đường hóa cao cấp:

glyoxal và methylglyoxol

Con đường Diacylglycerol Tăng PKC

Đề kháng insulin Tăng đường huyết

Con đường polyol

Tăng sorbital Tăng fructose

Tăng stress oxi hóa Tăng biểu hiện gen yếu tố tiền viêm Phá hủy tế bào nội mô Hoạt hóa tiểu cầu

Rối loạn chức năng mạch máu Giảm tiết mồ hôi

Xơ vữa mạch máu Tắc mạch ngoại biên

Giới hạn vận động

khớp Biến dạng bàn

chân

Mất cảm giác, giảm khả năng bảo vệ chân

 Bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ

BĐMNBCD là tình trạng bệnh gây tắc nghẽn động mạch chi dưới do

xơ vữa động mạch Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị BĐMNBCD gấp 2 lần so

ĐTĐ hơn người không có ĐTĐ, tỉ lệ cắt cụt nhiều hơn gấp 5 lần và tỉ lệ tửvong cao hơn

BĐMNBCD chiếm khoảng 30% trường hợp loét chân Xơ vữa độngmạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ điển hình là lan tỏa và đối xứng, nhưng gâyhẹp nhiều đoạn, đoạn này có thể nặng hơn đoạn kia, có thể kèm theo huyếtkhối, thường gặp ở đoạn dưới gối Vi tuần hoàn ở bàn chân ĐTĐ bị thay đổi

về cấu trúc, chức năng làm chậm lành vết thương, giảm trao đổi chất dinhdưỡng, giảm sự di trú của bạch cầu làm giảm khả năng chống nhiễm trùng củabàn chân đái tháo đường

Có nhiều yếu tố nguy cơ cho bệnh động mạch ngoại biên chi dưới,trong đó đái tháo đường là một yếu tố, do đó cần phải đánh giá toàn diện cácyếu tố nguy cơ khác để điều trị mang lại hiệu quả cao nhất như bệnh nhân lớntuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áo, rối loạn lipid máu, các bệnh lý đi kèm nhưbệnh tim mạch, bệnh thận mạn, bệnh lí thần kinh ngoại biên

Trong nghiên cứu UKPDS 59, tăng 1% HbA1c làm tăng 28% nguy cơBĐMNBCD, tăng 10mmHg huyết áp tâm thu làm tăng 25% nguy cơBĐMNBCD Tuổi, hút thuốc lá, tiền căn bệnh tim mạch cũng làm tăng nguy

.Chẩn đoán BĐMNBCD trên bệnh nhân ĐTĐ gặp khó khăn vì thườngkhông có triệu chứng do có thể có BTKNB rất nhiều, nếu có triệu chứng cóthể lầm lẫn với bệnh khác hay giai đoạn nặng của bệnh Ngoài ra bệnh độngmạch ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường do xơ vữa kèm vôihóa gây hẹp nhiều đoạn và có tuần hoàn bàng hệ tùy mức độ hẹp mạch nên

đôi khi không có sự tương xứng giữa mức độ tắc mạch đánh giá bằng hìnhảnh như siêu âm doppler, DSA … với tưới máu ở mô.

Trên thực tế lâm sàng, có những vết loét có hẹp mạch nặng trên siêu âmnhưng tưới máu mô vẫn đủ, vết loét vẫn lành dù chậm, trong khi có những vếtloét hẹp mạch không nhiều nhưng thiểu dưỡng mô nặng gây hoại thư đầungón chân, hoại tử

Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới có nhiều mức độ về triệu chứngthay đổi từ không triệu chứng đến đi cách hồi, đau lúc nghỉ, cuối cùng là vếtloét không lành và hoại thư

Đau cách hồi là triệu chứng điển hình trong bệnh động mạch ngoại biênchi dưới, nhưng trên bệnh nhân đái tháo đường có thể không điển hình do cóthể có kèm theo biến chứng thần kinh ngoại biên làm giảm cảm giác hay rốiloạn cảm giác

Ngoài ra trên bệnh nhân đái tháo đường, lớn tuổi có thể có các bệnh lýkhác cần phải loại trừ trước khi nghĩ đến bệnh động mạch ngoại biên chi dướinhư suy tĩnh mạch sâu, đau cơ, bệnh lý thoái hóa khớp hay đau theo rễ thầnkinh …

Trong các nghiên cứu cho thấy đi cách hồi điển hình trong BĐMNBCDtrên bệnh nhân ĐTĐ không nhiều chỉ có 6 – 9%, không điển hình 48%, không

có triệu chứng gì 20 – 48% Vì vậy nếu dựa vào triệu chứng đi cách hồi có thể

bỏ sót BĐMNBCD

Theo ADA khuyến cáo tầm soát ABI cho mọi bệnh nhân ĐTĐ trên 50tuổi, nếu bình thường lặp lại mỗi 5 năm, tầm soát ABI trên bệnh nhân ĐTĐnhỏ hơn 50 tuổi nếu có các nguy cơ khác như Tăng huyết áp, hút thuốc lá,

.Trong thực hành lâm sàng, ABI còn được dùng để đánh giá và theo dõiđiều trị BĐMNBCD