ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
- Dân số mục tiêu: bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp không có tiền sử ĐTĐ.
- Dân số chọn mẫu: bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó, nhập viện vì HCMVC điều trị tại Viện Tim từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017.
Bài nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân được chẩn đoán bệnh HCMVC mà không có tiền sử mắc bệnh ĐTĐ, những người đã được điều trị tại Viện Tim và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn vào mà không vi phạm bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào.
Bệnh nhân đến Viện Tim đƣợc chẩn đoán HCMVC theo tiêu chuẩn của ESC 2012 – 2015 chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.
- Bệnh đi kèm nặng: tai biến mạch máu não mới, hôn mê, ung thƣ giai đoạn cuối, suy gan, suy thận nặng
- Suy thận nặng với creatinin máu > 2 mg% Chúng tôi không đƣa vào nghiên cứu vì khả năng gây tăng Troponin T.
- Suy tim sung huyết NYHA III – IV
- Bệnh nhân có hội chứng MV cấp mà tình trạng lâm sàng chƣa ổn định.
- Các bệnh nội tiết ảnh hưởng đến glucose máu: Cushing, Basedow
- Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng đến glucose máu nhƣ Corticoid.
- Sốt, rối loạn nước và điện giải.
- Có bệnh nhiễm trùng cấp tính, thiếu máu cấp hoặc mạn mức độ trung bình, nặng (Hb < 10 g/dL)
- Bệnh nhân không làm được OGTT (nôn khi uống nước đường)
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
CỠ MẪU
2.3.1 Công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ d: sai số cho phép (d = 0,08) α: xác suất sai lầm loại I, α = 0,05
= = 1,96 p = 57% p: tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose 36% và 21% đái tháo đường mới phát hiện theo nghiên cứu của Camila Hage và Koichi Tamita [66],[130]. n = 147
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với 165 bệnh nhân, trong đó 153 bệnh nhân được thực hiện chụp mạch vành, trong khi 12 bệnh nhân còn lại được điều trị nội khoa theo nguyện vọng của gia đình.
Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, nhập viện tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, có hoặc không đƣợc chụp mạch vành.
CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU
2.4.1 Biến số nghiên cứu chính
- Tiền ĐTĐ: biến định tính, 2 giá trị
+ Có: khi có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau (theo ADA 2016) [15]:
• RLĐHĐ: mẫu huyết tương được lấy vào buổi sáng, sau 8 giờ nhịn đói qua đêm có đường huyết có giá trị 100 – 125 mg% và đường huyết 2 giờ sau OGTT < 140 mg%.
• RLDNG: đường huyết 2 giờ sau OGTT vào sáng ngày bệnh nhân xuất viện có giá trị 140 - 199 mg% và đường huyết đói
• HbA1c: 5,7 – 6,4 % (Đo bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)
+ Không: không thỏa cả 3 tiêu chuẩn trên.
- ĐTĐ mới phát hiện: biến định tính, 2 giá trị
+ Có: thỏa tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016, 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
• Đường huyết đói ≥ 126 mg% trong quá trình nằm viện
• Đường huyết 2 giờ sau OGTT vào sáng ngày bệnh nhân xuất viện có giá trị ≥ 200 mg%.
Đường huyết plasma ≥ 200 mg% kết hợp với triệu chứng tăng đường huyết là tiêu chí quan trọng Tuy nhiên, nghiên cứu này không áp dụng tiêu chí này do hầu hết bệnh nhân được kiểm tra tiểu đường bằng đường huyết sáng đói một ngày sau khi nhập viện, nếu họ không có tiền sử tiểu đường trước đó.
+ Không: không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ.
- Tuổi (năm): tuổi là biến định lƣợng.
- Giới tính: biến nhị giá với 2 giá trị nam hoặc nữ.
Hút thuốc lá được xác định dựa trên hai tiêu chí: người bệnh đang hút thuốc hoặc đã hút thuốc trong vòng một năm trước khi nghiên cứu.
- Chiều cao được đo 2 lần ở tư thế thẳng bằng thước đo chiều cao, lấy trị số trung bình của 2 lần đo với đơn vị mét (m).
Cân nặng của bệnh nhân được đo hai lần bằng cân sức khỏe, trong điều kiện mặc quần áo nhẹ và không đi giày dép Giá trị cuối cùng được tính bằng cách lấy trị số trung bình của hai lần đo, với đơn vị tính là kilogram (kg).
- Chỉ số khối cơ thể đƣợc tính bằng công thức cân nặng (kg) chia cho chiều cao (mét) bình phương với đơn vị kg/m 2
BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)] 2
Vòng eo được xác định là kích thước đo qua điểm giữa mào chậu và xương sườn cuối cùng, thực hiện khi thở ra và được tính bằng centimet (cm) Theo tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa ở người Châu Á, béo bụng trung tâm được xác định khi vòng eo của nam giới ≥ 90 cm và của nữ giới ≥ 80 cm.
Huyết áp được đo bằng cách để bệnh nhân nghỉ ngơi trong 10 phút trước khi tiến hành đo ở tay trái Kết quả sẽ là huyết áp trung bình của hai lần đo Đây là một biến liên tục, nhưng có thể được mã hóa thành biến định tính với hai giá trị: có tăng huyết áp và không tăng huyết áp.
Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện theo tiêu chí của Ủy ban liên quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp (JNC VII) năm 2003.
• Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán và đang dùng thuốc hạ huyết áp
• Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hay huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Bộ lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol và triglyceride.
Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao được thực hiện theo khuyến cáo của Hội các nhà Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) năm 2017, khi bệnh nhân đáp ứng một trong các tiêu chuẩn đã được xác định.
• LDL-c ≥ 70 mg% hoặc đang điều trị thuốc hạ Cholesterol
• Triglyceride ≥ 150 mg% (1,7 mmol/l) hoặc đang điều trị thuốc tăng
• HDL-c < 40 mg% (1 mmol/l) đối với nam và < 50mg% (1,3 mmol/l) đối với nữ hoặc đang điều trị HDL thấp.
- Điểm số GRACE: nhƣ đã nêu ở mục 1.2.6.
- Hẹp mạch vành: đƣợc xác định thông qua chụp mạch vành có cản quang.
• Có hẹp khi hẹp ≥ 50% bất kỳ nhánh mạch vành ở thƣợng tâm mạc.
Số nhánh mạch vành hẹp được xác định tại các nhánh cụ thể như nhánh liên thất trái trước, nhánh mũ và nhánh mạch vành phải Trường hợp hẹp thân chung sẽ được coi là hẹp 2 nhánh.
• Hẹp trung bình khi hẹp 50 – 70% ở bất kỳ nhánh nào ngoại trừ thân chung.
• Hẹp nặng khi hẹp ≥ 70% ở bất kỳ nhánh nào, riêng thân chung khi hẹp ≥ 50%.
CÁC TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN
2.5.1 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường (ADA 2016)
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, việc xác định đái tháo đường típ 2 dựa vào một trong các tiêu chí sau đây.
Đường huyết tương khi đói được xác định là ≥ 126 mg% (7,0 mmol/l), đo ở thời điểm nhịn ăn ít nhất 8 giờ.
- Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau khi làm OGTT ≥ 200mg% (11,1 mmol/l)
- Một mẫu đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l) kết hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nước nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh)
Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hoá cấp tính, các xét nghiệm chẩn đoán phải đƣợc lặp lại để xác định chẩn đoán.
2.5.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống [7],[117]
Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân phải ăn một khẩu phần giàu carbonhydrate (ít nhất 150 – 200 g mỗi ngày) Sau đó nhịn đói từ
Trước khi làm xét nghiệm, bệnh nhân cần nhịn ăn từ 10 giờ đêm đến sáng hôm sau Nếu bệnh nhân tiêu thụ ít hơn 150 g đường mỗi ngày, chế độ ăn uống bình thường sẽ đủ để kiểm soát lượng đường huyết Việc ăn ít đường trước khi xét nghiệm có thể ảnh hưởng đến khả năng phản ứng insulin, điều này rất quan trọng để xác định dung nạp glucose bình thường.
- Bệnh nhân dừng tất cả các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều đến chuyển hoá glucose (glucocorticoid, phenytoin, thuốc ngừa thai có estrogen, acid nicotinic…).
- Không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp.
- Nhịn đói qua đêm ít nhất 10 giờ (ví dụ: từ 22 giờ hôm trước không ăn gì để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau).
- Xét nghiệm glucose máu khi đói trước khi làm nghiệm pháp.
- Cho bệnh nhân uống 250ml dung dịch glucose 30% trong vòng 5 phút.
- Sau 2 giờ làm lại xét nghiệm glucose máu.
2.5.3 Tiêu chí chẩn đoán hội chứng chuyển hóa (NCEP-ATP III 2005)
According to the diagnostic standards set by the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP – ATP III), guidelines for treating adults with cholesterol levels are established.
Có ≥ 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:
- Vòng eo ≥ 102 cm đối với nam và ≥ 88 cm đối với nữ.
- Triglyceride ≥ 150 mg% (1,7 mmol/l) hoặc đang điều trị thuốc tăng triglyceride.
- HDL-c < 40 mg% (1 mmol/l) đối với nam và < 50 mg% (1,3 mmol/l) đối với nữ hoặc đang điều trị HDL thấp.
- Huyết áp ≥ 130/85 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ huyết áp.
- Đường huyết đói ≥ 100 mg% (5,6 mmol/L) hoặc đang dùng thuốc điều trị ĐTĐ.
Khi áp dụng cho người châu Á hiệu chỉnh lại tiêu chuẩn vòng eo:
Theo WHO (2000) ADA cho khu vực Châu Á– Thái Bình Dương [138]
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.6.1 Địa điểm và thời gian thu thập số liệu
Từ tháng 08/2016 tất cả các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán HCMVC nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và điều trị ĐTĐ đến nhập Viện Tim thành phố
Hồ Chí Minh đƣợc lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu
Sơ đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân có HCMVC và không có tiền căn ĐTĐ nhập viện trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chí nhận bệnh Đường huyết đói
OGTT và HbA1c Không ĐTĐ mới phát hiện Đường huyết bình thường
Rối loạn đường huyết đói
Rối loạn dung nạp glucoseThỏa
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được giải thích về mục đích của các xét nghiệm đường huyết, bao gồm xét nghiệm đường huyết sau 8 giờ nhịn ăn và đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose, cùng với xét nghiệm HbA1c Các xét nghiệm này chỉ được thực hiện khi bệnh nhân đồng ý và ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu OGTT sẽ được tiến hành vào buổi sáng ngày bệnh nhân xuất viện.
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường theo ADA 2016 sẽ được phân loại vào nhóm tiểu đường mới phát hiện Việc thực hiện OGTT sẽ không cần thiết nếu bệnh nhân đạt tiêu chí tiểu đường dựa trên đường huyết đói và chỉ số HbA1c.
Chi phí cho xét nghiệm không thuộc danh mục xét nghiệm thường quy Sau khi được tư vấn, nếu bệnh nhân đồng ý thực hiện xét nghiệm, chi phí sẽ do học viên chịu trách nhiệm.
Tra cứu hồ sơ bệnh án để thu thập các dữ liệu cận lâm sàng.
Thu thập dữ liệu theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn.
Người thu thập số liệu: học viên Đặng Lê Thùy Lan.
2.6.3 Các kỹ thuật xét nghiệm
HbA1c được phân tích bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp thông qua máy ADAMS A1c HA 8180V, do Arkray (Nhật Bản) sản xuất Phân tích này được thực hiện tại trung tâm chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo.
Đường huyết lúc đói và sau 2 giờ thực hiện OGTT được xác định bằng hệ thống máy Beckman Coulter AU680, sử dụng phương pháp đo quang với nguyên lý hexokinase tại phòng xét nghiệm Viện Tim.
Hẹp mạch vành được xác định thông qua chụp mạch vành có cản quang tại phòng thông tim, sử dụng hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền của hãng Philips tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Bộ phận bóng tăng sáng có khả năng xoay linh hoạt, cho phép chụp ĐMV ở nhiều góc độ khác nhau Hệ thống này ghi hình với tốc độ 30 hình/giây và lưu trữ kết quả trên đĩa CD-ROM Phần mềm QCA (Quantitative Coronary Analysis) hỗ trợ phân tích, đo đường kính lòng mạch bình thường và tổn thương, cùng với phần trăm hẹp của mạch máu.
2.6.4 Phương pháp phân tích số liệu
- Sử dụng phần mềm Stata 13.
- Trình bày kết quả bằng bảng và biểu đồ theo phần mềm Microsotf Word 2013, Microsoft Excel 2013, EndNote X7.
• Biến số định tính đƣợc trình bày bằng bảng phân phối tần số, tỉ lệ %.
Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình kèm theo độ lệch chuẩn khi có phân phối chuẩn, trong khi đó, nếu có phân phối lệch, nó sẽ được thể hiện bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.
- Các phép kiểm để sử dụng
• Dùng phép kiểm chi bình phương trong phân tích mối liên quan giữa
• Dùng phép kiểm chi bình phương và phép kiểm T
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này đã được Hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh phê duyệt Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả, trong đó chúng tôi không can thiệp vào quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân, mà chỉ nhằm mục đích phục vụ cho khoa học.
Tất cả các thông tin của bệnh nhân đều đƣợc giữ bí mật Vì vậy, nghiên cứu không vi phạm đạo đức nghiên cứu y sinh học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM MẪU
Bảng 3.3 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm (n = 165)
Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) (TB ± ĐLC) 23,6 ± 3,3
Vòng eo (cm) (TB ± ĐLC) 91,1 ± 8,7
Cholesterol toàn phần (mg%,TV, TPV) 184 (149 – 223)
Thời gian lấy mẫu kể từ khi nhập viện (ngày) (TB ± ĐLC) 9,7 ± 5,6
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61,2 ± 11,4 tuổi, với nam giới có tuổi trung bình thấp hơn nữ giới Hơn 92,7% đối tượng trong nghiên cứu từ 45 tuổi trở lên, và tỷ lệ nam giới cao gấp đôi nữ giới Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu chiếm khoảng 50%, hầu hết các trường hợp đã có tiền căn từ trước.
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp Đặc điểm (N = 165) Lâm sàng hội chứng mạch vành cấp
Số nhánh hẹp trung bình (TB ± ĐLC) 2,1 ± 0,9
Nghiên cứu chỉ ra rằng các thể lâm sàng của HCMVC phân bố đồng đều giữa NMCT ST chênh, NMCT không ST chênh và CĐTNKOĐ, với phần lớn bệnh nhân có phân độ Killip I Đánh giá nguy cơ tử vong nội viện qua thang điểm GRACE cho thấy 75% bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình thấp.
Trong 153 bệnh nhân có chụp mạch vành, có đến 96,1% có hẹp mạch vành Hầu hết bệnh nhân có ít nhất 1 nhánh hẹp nặng >= 70%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố kết quả chụp động mạch vành bằng DSA
Trong số 153 đối tượng được chụp động mạch vành (ĐMV), kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân không hẹp thân chung có sự phân bố tương đối đồng đều giữa các nhóm bệnh 1, 2, 3 nhánh Ngược lại, bệnh nhân có hẹp thân chung thường đi kèm với tình trạng hẹp cả 3 nhánh mạch vành.
TỈ LỆ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCOSE VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
3.2.1 Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa glucose
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ rối loạn đường huyết (n5)
Tỉ lệ RLCHG trong nghiên cứu đạt 80%, chủ yếu liên quan đến tiền ĐTĐ Hơn 50% trường hợp tiền ĐTĐ được chẩn đoán thông qua cả hai phương pháp OGTT và HbA1c.
3.2.2 Tỉ lệ tiền đái tháo đường
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tiền đái tháo đường (n = 105)
Theo sơ đồ, số trường hợp tiền ĐTĐ được chẩn đoán bằng phương pháp HbA1c và đường huyết là bằng nhau (82 trường hợp), nhưng chỉ có 59 trường hợp được chẩn đoán đồng thời bởi cả hai phương pháp Điều này dẫn đến 23 trường hợp không thống nhất giữa hai phương pháp Hầu hết các trường hợp rối loạn dung nạp đường (RLĐHĐ) đều đi kèm với rối loạn lipid máu (RLDNG) hoặc HbA1c bất thường ở mức tiền ĐTĐ.
TỈ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI PHÁT HIỆN
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường mới phát hiện (n = 27)
Có 27 trường hợp ĐTĐ mới phát hiện thỏa tiêu chí chẩn đoán theoADA 2016 chiếm tỉ lệ 16,4% Trong đó, 96,3% (26/27) trường hợp có HbA1c thỏa tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ Tỉ lệ phát hiện ĐTĐ bằng tổ hợp đường huyết đói và HbA1c là 44,4%, cao gấp đôi so với chỉ sử dụng 2 lần đường huyết đói đơn thuần là 22,2% Tổ hợp xét nghiệm đường huyết 2 giờ sau OGTT vàHbA1c chiếm tỉ lệ cao nhất (51,9%).
MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCOSE VỚI TUỔI, GIỚI, CÁC YẾU TỐ CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA, THANG ĐIỂM GRACE VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH
3.4.1 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Đặc điểm Bình thường
Chỉ số khối cơ thể
Chu vi vòng eo (cm) 88,1 ± 8,1 90,9 ± 9,7 95,4 ± 8,1 91,1 ± 8,7 0,006
Sự khác biệt quan trọng giữa các nhóm RLCHG và nhóm bình thường liên quan đến tuổi tác và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, bao gồm vòng eo, mức triglyceride cao và hội chứng chuyển hóa.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm RLCHG và nhóm bình thường về giới tính cũng như các yếu tố nguy cơ của HCCH, bao gồm chỉ số khối cơ thể, tình trạng thừa cân - béo phì, béo phì trung tâm, tình trạng tăng huyết áp, mức LDL-c cao và HDL-c thấp.
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tiền đái tháo đường (theo đường huyết) với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Đặc điểm Bình thường
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Nhóm tiền ĐTĐ có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm bình thường về tuổi tác và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (HCCH), bao gồm béo phì trung tâm, mức triglyceride cao và sự hiện diện của HCCH.
Nhóm bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) theo đường huyết không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm bình thường về giới tính và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Cụ thể, các chỉ số như chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng thừa cân-béo phì, tăng huyết áp, tăng LDL-c và giảm HDL-c đều cho thấy sự tương đồng giữa hai nhóm này.
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Đặc điểm Bình thường
Chỉ số khối cơ thể
Sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm RLDNG với nhóm bình thường về tuổi và HCCH.
Nhóm RLDNG không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm bình thường về giới tính và các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa, bao gồm tình trạng thừa cân-béo phì, béo phì trung tâm, huyết áp cao, mức LDL-c tăng, HDL-c giảm và triglyceride tăng.
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tiền đái tháo đường (theo HbA1c) với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Đặc điểm Bình thường
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tiền ĐTĐ theo HbA1c với nhóm bình thường về tuổi và HCCH.
Nhóm tiền ĐTĐ theo HbA1c không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm bình thường về giới tính và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, bao gồm chỉ số khối cơ thể, tình trạng thừa cân-béo phì, béo phì trung tâm, huyết áp cao, nồng độ LDL-c tăng, HDL-c giảm và triglyceride tăng.
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đái tháo đường mới phát hiện với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Đặc điểm Bình thường
Nhóm bệnh nhân ĐTĐ có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm bình thường về các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, bao gồm tình trạng thừa cân, béo phì, béo phì trung tâm và mức triglyceride cao.
Nhóm ĐTĐ và nhóm bình thường không có sự khác biệt đáng kể về tuổi tác, giới tính và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, bao gồm tình trạng tăng huyết áp, tăng LDL-c và giảm HDL-c.
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với tuổi, giới và các yếu tố của hội chứng chuyển hóa Đặc điểm Tiền ĐTĐ
Chỉ số khối cơ thể
Sự khác biệt quan trọng giữa nhóm tiền ĐTĐ và nhóm ĐTĐ nằm ở độ tuổi cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng chuyển hóa, bao gồm tình trạng thừa cân-béo phì và vòng eo.
Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm tiền ĐTĐ và nhóm ĐTĐ về giới tính cũng như các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, bao gồm chỉ số khối cơ thể, béo phì trung tâm, tăng huyết áp, tăng LDL-c, giảm HDL-c, tăng triglyceride và sự xuất hiện của hội chứng chuyển hóa.
3.4.2 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose và điểm số grace và tổn thương mạch vành
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa rối loạn đường huyết với thang điểm
GRACE và tổn thương mạch vành Đặc điểm Không Tiền ĐTĐ
Nguy cơ thấp 12 (36,4) 29 (27,6) 8 (29,6) 49 (29,7) 0,804 Nguy cơ trung bình 13 (39,4) 49 (46,7) 14 (51,9) 76 (46,1)
Không có mối liên hệ rõ ràng giữa RLCHG và thang điểm GRACE, cũng như các yếu tố như phân tầng nguy cơ, tình trạng hẹp mạch vành, số nhánh hẹp và mức độ hẹp mạch vành.
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tiền ĐTĐ (theo đường huyết) với thang điểm
GRACE và tổn thương mạch vành Đặc điểm Không Tiền ĐTĐ Chung p
Không có mối liên hệ giữa tiền ĐTĐ theo đường huyết và thang điểm GRACE, cũng như không liên quan đến việc phân tầng nguy cơ, tình trạng hẹp mạch vành, số nhánh hẹp và mức độ hẹp của mạch vành.
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tiền ĐTĐ (theo HbA1c) với thang điểm
GRACE và tổn thương mạch vành Đặc điểm Không Tiền ĐTĐ Chung p
Không có mối liên hệ đáng kể giữa tiền ĐTĐ theo HbA1c với thang điểm GRACE, phân tầng nguy cơ, tình trạng hẹp mạch vành, số nhánh hẹp, cũng như mức độ hẹp của mạch vành.
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa ĐTĐ mới phát hiện với thang điểm GRACE và tổn thương mạch vành Đặc điểm Không ĐTĐ Chung p
Không có mối liên hệ nào được ghi nhận giữa Đái tháo đường mới phát hiện và các yếu tố như thang điểm GRACE, phân tầng nguy cơ, tình trạng hẹp mạch vành, số nhánh hẹp, cũng như mức độ hẹp của mạch vành.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1 Đặc điểm của dân số học
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 165 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh HCMVC, tất cả đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia nghiên cứu Qua quan sát, chúng tôi đã rút ra một số nhận xét quan trọng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,2 ± 11,4 tuổi, với 53,9% bệnh nhân là người cao tuổi (≥ 60 tuổi) và 38,8% trong độ tuổi từ 45 đến 59 Kết quả này phù hợp với độ tuổi có nguy cơ mắc bệnh mạch vành (BMV) và tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ, trong đó tuổi trung bình là 60,5 ± 9,7 ở 215 bệnh nhân có sang thương xơ vữa được khảo sát qua siêu âm nội mạch.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Jitender Mokta, với 250 bệnh nhân nhập viện vì HCMVC không có ĐTĐ tại Ấn Độ, là 54 ± 12,46 tuổi Sự khác biệt này có thể do Ấn Độ có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao hơn so với Việt Nam, dẫn đến tuổi trung bình có biến cố tim mạch thấp hơn Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường thế giới (IDF), tỷ lệ mắc ĐTĐ hiệu chỉnh theo độ tuổi ở Ấn Độ là 10,4%, trong khi ở Việt Nam là 6,3%.
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Thanh Huyền (2008) và Nguyễn Thị Ngọc Diệp (2009) Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Huyền chỉ ra rằng ở bệnh nhân hẹp mạch vành, độ tuổi trung bình của các nhóm RLCHG dao động từ 63,6 đến 65,3 tuổi Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp cũng cho thấy độ tuổi trung bình là 64,6 tuổi.
Sự khác biệt về độ tuổi trong các nghiên cứu có thể liên quan đến xu thế trẻ hóa của bệnh tiểu đường sau gần 10 năm Điều này có thể xuất phát từ việc đối tượng nghiên cứu không tương đồng; nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), trong khi hai nghiên cứu trước đó lại khảo sát bệnh nhân mắc hẹp mạch vành, một tình trạng bao gồm cả cấp tính và mãn tính.
Tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành ở nam giới cao hơn nữ giới, với 70% so với 30% Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cũng xác nhận rằng nam giới thường có tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn Ví dụ, nghiên cứu của R Doerr tại Đức cho thấy tỷ lệ này là 69% nam và 31% nữ Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thanh Huyền ghi nhận tỷ lệ 67% nam và 33% nữ, trong khi tác giả Nguyễn Thị Ngọc Diệp cho biết tỷ lệ là 65% nam và 35% nữ Những kết quả này cho thấy rõ ràng nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nam giới cao hơn so với nữ giới.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân nam có tuổi trung bình mắc bệnh mạch vành (BMV) thấp hơn so với nữ, với độ tuổi trung bình là 58,6 tuổi so với 65 tuổi Xu hướng nam giới mắc BMV sớm hơn nữ đã được ghi nhận trong nhiều tài liệu y học, với tần suất biến cố mạch vành ở nữ tăng chậm hơn khoảng 5 – 10 năm Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp, nam mắc BMV sớm hơn nữ trung bình 2 năm, với độ tuổi trung bình của nam là 63,9 tuổi và nữ là 66,5 tuổi Tương tự, nghiên cứu của Trần Viết Thắng cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh ở nam là 59,3 tuổi và ở nữ là 67,5 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới là 52,6%, trong khi tỉ lệ này ở nữ giới chỉ là 2% Điều này cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân đã và đang hút thuốc, với 37,6% hiện tại đang hút và 15% đã ngừng hút Tuy nhiên, do khảo sát chỉ tập trung vào yếu tố nguy cơ RLCHG ở bệnh nhân HCMVC, chúng tôi không phân tích thêm về thời gian ngừng hút thuốc của bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 23,6 ± 3,3 kg/m², cao hơn mức tiêu chuẩn quá cân cho người châu Á là 23 kg/m² Kết quả này phù hợp với nhiều bằng chứng cho thấy BMI cao là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (BMV).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vòng eo trung bình là 91,1 ± 8,7 cm, cho thấy phần lớn đối tượng có vòng eo vượt quá tiêu chuẩn của ATP III điều chỉnh cho người Châu Á, với tiêu chuẩn là nam giới dưới 90 cm và nữ giới dưới 80 cm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp và rối loạn lipid máu lần lượt là 60% và 46,1%, với 55,8% trong số đó đã có tiền căn từ trước Đa số bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ áp và statin, trong đó statin chủ yếu giúp giảm nồng độ LDL-c và giảm nhẹ nồng độ triglyceride Mặc dù vậy, các chỉ số lipid máu vẫn cao hơn ngưỡng chấp nhận ở nhóm đối tượng có nguy cơ tim mạch rất cao như HCMVC.
Nghiên cứu chỉ ra rằng 65,5% bệnh nhân HCMVC nhập viện tại Viện Tim có hội chứng chuyển hóa (HCCH), và hơn một nửa (57,6%) mắc rối loạn đường huyết Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dương Thị Kim Loan, trong đó 56% bệnh nhân NMCT cấp tại bệnh viện Thống Nhất cũng có HCCH theo tiêu chuẩn ATP III.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất đã đánh giá 330 bệnh nhân trên 60 tuổi có BMV bằng chỉ số HOMA-IR, cho thấy tỷ lệ kháng insulin đạt 50,9%, tương tự như các nghiên cứu khác ở Việt Nam Để giảm thiểu yếu tố gây nhiễu như stress và chế độ ăn uống trong xét nghiệm đường huyết, chúng tôi thực hiện OGTT vào ngày xuất viện, với thời gian trung bình là 9,7 ± 5,6 ngày sau khi nhập viện, dài hơn so với nhiều nghiên cứu trước đó Cụ thể, nghiên cứu của Camilla Hage ghi nhận thời gian trung bình là 6 ngày, trong khi Jeanette Kuhl và Jitender Mokta báo cáo thời gian lấy mẫu lần lượt là 4-5 ngày và 72 giờ Các nghiên cứu tại Việt Nam chưa có báo cáo về thời gian thu thập mẫu bằng OGTT.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phân bố ba thể bệnh HCMVC gần như tương đương nhau, với nhồi máu cơ tim ST chênh lên chiếm 36%, nhồi máu cơ tim ST không chênh 35% và đau thắt ngực không ổn định 29% Tỷ lệ đau thắt ngực không ổn định thấp hơn so với hai nhóm nhồi máu cơ tim, điều này phù hợp với nghiên cứu của Manemann SM, cho rằng tỷ lệ này giảm nhiều hơn theo thời gian Sự phát triển của y học đã cải thiện khả năng phòng ngừa các trường hợp đau thắt ngực không ổn định, dẫn đến tỷ lệ nhóm này thấp hơn Hơn nữa, sự phân bố các thể HCMVC trong nghiên cứu của chúng tôi khác với dân số chung, vì hầu hết bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên để can thiệp, do đó bệnh đã được chọn lọc Đáng chú ý, 92,2% bệnh nhân nhập viện ở tình trạng ổn định, chỉ ở Killip 1, và 3/4 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình thấp theo thang điểm GRACE.
Theo kết quả từ việc chụp động mạch vành có cản quang, có đến 96,1% (147/153) bệnh nhân được ghi nhận có hẹp ít nhất một nhánh mạch vành Trong số đó, 16,3% bệnh nhân gặp phải hẹp ở thân chung, và đa phần có kèm theo tổn thương ở 3 nhánh mạch vành, chiếm tỷ lệ 13,1% Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương 1, 2 hoặc 3 nhánh mạch vành gần như tương đương nhau, với khoảng 25% bệnh nhân tham gia nghiên cứu bị ảnh hưởng.
TỈ LỆ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCOSE VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
4.2.1 Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa glucose
Nghiên cứu trên 165 bệnh nhân HCMVC nhập viện, chưa được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ trước đó, cho thấy việc tầm soát RLCHG bằng đường huyết plasma sau 8 giờ nhịn đói, OGTT và HbA1c vào ngày xuất viện là cần thiết.
Tỉ lệ đái tháo đường mới phát hiện là 16,4% (n = 27/165)
Tỉ lệ tiền đái tháo đường được xác định bằng hai phương pháp khác nhau là 63,6% (105/165), trong đó phương pháp HbA1c và đường huyết đóng góp tương đương trong chẩn đoán Đáng chú ý, trong số các đối tượng được chẩn đoán tiền ĐTĐ, có đến 35,8% được xác định bằng cả hai phương pháp.
2 phương pháp, và 13,9% được chẩn đoán bằng 1 trong 2 phương pháp
Tỉ lệ đối tƣợng không có RLCHG là 20% (33/165)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ RLCHG đạt 80%, cao hơn so với các nghiên cứu quốc tế ở nhiều chủng tộc khác nhau về bệnh nhân có HCMVC, như 57% do C Hage tại Thụy Điển, 58,9% của Tamita ở Nhật Bản và 69% của Arnold tại 24 trung tâm ở Mỹ Kết quả này cho thấy chẩn đoán tiền ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện dựa trên nhiều yếu tố khác nhau.
2 tiêu chí đường huyết và HbA1c còn các tác giả khác chỉ sử dụng một trong hai tiêu chí trên
Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa glucose (RLCHG) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với tỉ lệ 7,1% trong dân số chung Việt Nam đã được điều chỉnh theo tuổi Tỉ lệ này cũng vượt qua cả tỉ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá, cho thấy RLCHG, mặc dù chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ), vẫn có mối liên hệ chặt chẽ với các biến cố tim mạch Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng RLCHG nhẹ, như tiền ĐTĐ, được xem là yếu tố nguy cơ cao cho bệnh mạch vành (BMV) và các biến cố tim mạch tương tự như ĐTĐ Trong một phân tích theo dõi 4 năm, tác giả Huang D ghi nhận tần suất mới mắc bệnh mạch vành có liên quan đến đường huyết đói, đường huyết 2 giờ sau OGTT và HbA1c, với nguy cơ tương đối lần lượt là 1,13, 1,26 và 1,24 khi các chỉ số này tăng.
4.2.2 Tỉ lệ tiền đái tháo đường
Tiền ĐTĐ không phải là một bệnh, thể hiện mức độ đường huyết tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA
Bệnh này có đặc điểm là không có ranh giới rõ ràng giữa các giai đoạn, dẫn đến việc chẩn đoán thường gặp sự chồng chéo giữa các phương pháp khác nhau.
Phương pháp chẩn đoán tiền ĐTĐ hiệu quả nhất là kết hợp HbA1c và đường huyết 2 giờ sau OGTT, giúp chỉ bỏ sót 1 trường hợp, trong khi chỉ sử dụng đường huyết đói thông thường có thể bỏ sót đến 73,3% trường hợp Việc chỉ áp dụng một trong hai phương pháp HbA1c hoặc đường huyết sẽ dẫn đến việc bỏ sót 21,9% bệnh nhân tiền ĐTĐ Do đó, HbA1c và OGTT đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán tiền ĐTĐ.
Bệnh nhân có HCMVC, dù đã ổn định, vẫn có khả năng sai số khi thực hiện OGTT, mặc dù nghiệm pháp này có độ nhạy cao nhưng lại có tính lập lại kém Ngược lại, HbA1c không bị ảnh hưởng bởi stress hay chế độ ăn uống, tuy nhiên, nó có độ nhạy kém hơn và vẫn có thể bị sai số do các nguyên nhân như bệnh lý hemoglobin hoặc thiếu máu thiếu sắt, đặc biệt phổ biến ở vùng Địa Trung Hải, mặc dù đã được xét nghiệm theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp theo tiêu chuẩn của nghiên cứu DCCT.
4.2.2.1 Tiền đái tháo đường theo đường huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 82 trường hợp tiền ĐTĐ được chẩn đoán theo OGTT, có 54 bệnh nhân mắc rối loạn đường huyết (RLDNG), 15 bệnh nhân mắc rối loạn chuyển hóa lipid (RLĐHĐ), và 13 bệnh nhân có cả hai tình trạng Tình trạng RLDNG chiếm tỷ lệ cao nhất, với 40,6% (67/165 bệnh nhân) trong tổng số bệnh nhân được nghiên cứu.
Bảng 4.15 Tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose của các nghiên cứu tham khảo
Tác giả Đặc điểm RLDNG
Chúng tôi Hội chứng mạch vành cấp 40,6%
Hội chứng mạch vành cấp 36%
Koichi Tamita (Nhật) 2012[130] Không HbA1c 40,5%
Hẹp mạch vành, đường huyết mao mạch, tiền căn ĐTĐ, không HbA1c
Tỉ lệ rối loạn lipid máu không do nguyên nhân di truyền (RLDNG) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây, như của Camilla Hage trên 174 bệnh nhân Thụy Điển và R Doerr trên 1015 bệnh nhân ở Đức, đồng thời tương đương với kết quả của Koichi Tamita ở Nhật Bản Sự khác biệt này có thể do yếu tố chủng tộc, như đã được chứng minh trong các nghiên cứu DECODE và DECODA, cho thấy người Nhật Bản và Trung Quốc có tỉ lệ RLDNG cao hơn so với người châu Âu ở mọi nhóm tuổi Thói quen sử dụng gạo trắng trong bữa ăn hàng ngày của người châu Á dẫn đến chỉ số đường cao hơn so với gạo nguyên cám, làm tăng nguy cơ rối loạn chuyển hóa chất Một nghiên cứu cho thấy việc tăng 1 phần gạo trắng hàng ngày có thể làm tăng 11% nguy cơ mắc bệnh tiểu đường Hơn nữa, nhiều nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng chỉ số đường ở người châu Á cao hơn so với người da trắng khi tiêu thụ cùng một loại thực phẩm.
Tỉ lệ RLDNG trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp do mẫu nghiên cứu của chúng tôi là HCMVC, trong khi mẫu của tác giả này là bệnh nhân hẹp ĐMV được chụp mạch vành theo chương trình Việc xét nghiệm bằng đường huyết mao mạch có thể dẫn đến khả năng bỏ sót cao Thêm vào đó, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Diệp đã thu nhận cả bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ vào nhóm có ĐTĐ, điều này làm tăng tỉ lệ ĐTĐ và giảm tỉ lệ RLDNG.
Trong mẫu nghiên cứu 101 bệnh nhân của tác giả Trần Viết Thắng, có
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 35 bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường (ĐTĐ) và tử vong, chỉ có 66 bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm OGTT, trong đó phát hiện 35 bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) với tỷ lệ 53% Tỷ lệ RLDNG của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Viết Thắng, điều này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ổn định hơn, với 92,1% bệnh nhân ở Killip 1 so với 57,4% trong nghiên cứu trước đó, trong khi có 16 bệnh nhân tử vong.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 43 trong số 89 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên bị RLDNG, chiếm tỷ lệ 48,3% Tỷ lệ này tương đương với 45% bệnh nhân RLDNG ở người lớn tuổi có yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí tại bệnh viện Thống Nhất Cả hai nghiên cứu đều chỉ ra sự tương đồng về tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân cao tuổi, bất kể có hay không có HCMVC.
Nghiên cứu đoàn hệ Funagata Diabetes của Makoto Tominaga trên dân số Nhật Bản cho thấy mối liên quan giữa bệnh lý tim mạch và rối loạn đường huyết ngẫu nhiên (RLDNG), cũng như HbA1c, nhưng không thấy mối liên hệ với rối loạn đường huyết đói (RLĐHĐ) Sau 7 năm theo dõi, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân tim mạch có RLDNG thấp hơn đáng kể ở năm thứ 2 và thứ 4 so với tỉ lệ sống còn do mọi nguyên nhân Nghiên cứu Framingham Offspring cũng cho kết quả tương tự Một nghiên cứu gộp 53 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy bệnh nhân có tiền đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bệnh mạch vành và đột quị, trong đó bệnh nhân có RLDNG có nguy cơ cao hơn so với RLĐHĐ.
Tỉ lệ tiền ĐTĐ chủ yếu là RLDNG, chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên cứu về BMV Nghiên cứu của Hanefeld cho thấy RLDNG là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa mạch máu, trong khi RLĐHĐ không có mối liên hệ chặt chẽ với biến cố tim mạch Nghiên cứu của chúng tôi và W El-Hammady ở Ai Cập cũng chỉ ra rằng biến chứng của ĐTĐ xuất hiện sớm khi có RLCHG, điều này cần được đánh giá thêm qua các nghiên cứu quy mô lớn hơn.
4.2.2.2 Tỉ lệ tiền đái tháo đường theo HbA1c
Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 82/165 bệnh nhân (49,7%) có HbA1c ở mức tiền ĐTĐ Trong đó, 36/165 bệnh nhân có RLDNG đi kèm;
Trong nghiên cứu, 14/165 bệnh nhân có kèm rối loạn đường huyết, trong đó 9/165 bệnh nhân đáp ứng cả 3 tiêu chí chẩn đoán tiền đái tháo đường (ĐTĐ) và 23/165 bệnh nhân chỉ có bất thường HbA1c Điều này cho thấy có 23/82 bệnh nhân (28%) có đường huyết bình thường nhưng lại có tiền ĐTĐ theo HbA1c Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Pedapati Radhakrishna, trong đó khoảng 30,6% bệnh nhân có đường huyết bình thường nhưng lại có tiền ĐTĐ theo HbA1c Cả hai nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ được chẩn đoán bằng HbA1c ở bệnh nhân HCMVC và bệnh nhân ổn định là tương đương, cho thấy tính ổn định của phương pháp xét nghiệm không bị ảnh hưởng bởi tình trạng HCMVC.
4.2.2.3 Tỉ lệ tiền đái tháo đường theo đường huyết hoặc HbA1c
TỈ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI PHÁT HIỆN
Đái tháo đường típ 2 giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và có thể chưa được phát hiện, với khoảng một nửa số bệnh nhân không nhận biết tình trạng của mình Việc chẩn đoán sớm là rất quan trọng để có thể điều trị tích cực, giúp giảm thiểu biến chứng dài hạn, bao gồm cả bệnh tim mạch Một nghiên cứu tiền cứu lớn trong 6 năm cho thấy mức HbA1c từ 5 – 6,9% làm tăng đáng kể tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh mạch vành (BMV) và bệnh tim mạch, độc lập với tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác.
Bảng 4.17 Tỉ lệ đái tháo đường mới phát hiện của các nghiên cứu tham khảo
Tác giả Đặc điểm ĐTĐ mới phát hiện
Chúng tôi Hội chứng mạch vành cấp 16,4%
R Doerr (Đức) 2011 (n = 1015)[41] BMV cấp và mạn 18% Camilla Hage (Thụy Điển) 2012
Hội chứng mạch vành cấp 21%
Koichi Tamita (Nhật) 2012[130] Không HbA1c 18,4%
Hẹp mạch vành, đường huyết mao mạch, tiền căn ĐTĐ, không HbA1c
Trần Viết Thắng (2005) (n = 101) [11] NMCT cấp, ĐTĐ trước 21,2%
Theo tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2016, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 27 trường hợp ĐTĐ mới phát hiện, chiếm tỉ lệ 16,4% Tỉ lệ này ở bệnh nhân HCMVC qua các nghiên cứu trước đó dao động từ 16,4% đến 21,2% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nằm ở mức giới hạn thấp do sử dụng 2 trong 3 thông số chẩn đoán ĐTĐ, trong khi các tác giả khác chỉ dùng OGTT hoặc HbA1c một lần Tỉ lệ này thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của Trần Viết Thắng năm 2005 với tỉ lệ 21,2%, có thể do thời điểm đó ĐTĐ chưa được quan tâm nhiều như hiện nay, dẫn đến số bệnh nhân chưa được chẩn đoán lúc nhập viện bằng 2 lần đường huyết đói cao hơn.
Nghiên cứu cho thấy, chỉ dựa vào tiêu chí 2 lần đo đường huyết sau 8 giờ nhịn đói, chỉ có 22,2% bệnh nhân tiểu đường được phát hiện (6/27 bệnh nhân) Điều này dẫn đến việc hơn 3/4 bệnh nhân tiểu đường mới (21/27 bệnh nhân) bị bỏ sót.
Khi sử dụng tổ hợp xét nghiệm đường huyết đói và HbA1c, chúng tôi phát hiện được 12 trường hợp chiếm 44,4% ĐTĐ mới phát hiện (biểu đồ 3.4)
Tỉ lệ phát hiện bệnh tiểu đường (ĐTĐ) qua xét nghiệm đường huyết đói thông thường gấp đôi so với chẩn đoán qua xét nghiệm dung nạp glucose (OGTT) Trong nghiên cứu, tất cả 4 trường hợp thực hiện OGTT đều có mức đường huyết 2 giờ sau OGTT đạt ≥ 200 mg% Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu không cho phép thực hiện OGTT trên những bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện đang trong giai đoạn điều trị, do đó số trường hợp đáp ứng đủ 3 tiêu chí có thể thấp hơn thực tế Điều này cho thấy khi đường huyết đói tăng cao đủ để chẩn đoán ĐTĐ, thì mức đường huyết 2 giờ sau OGTT cũng thường đã gia tăng.
Tổ hợp xét nghiệm đường huyết 2 giờ sau OGTT và HbA1c có khả năng phát hiện thêm 51,9% trường hợp ĐTĐ, tương đương 14 bệnh nhân, trong khi tất cả đều có đường huyết đói dưới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ (< 126 mg%) Điều này cho thấy việc sử dụng tổ hợp HbA1c và đường huyết đói để tầm soát ĐTĐ ở bệnh nhân HCMVC vẫn không đủ hiệu quả trong việc phát hiện các trường hợp ĐTĐ ở giai đoạn sớm.
HbA1c đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), với 96,3% (26/27 bệnh nhân) được phát hiện nhờ tiêu chí này Chỉ một trường hợp duy nhất được chẩn đoán thông qua đường huyết đói và đường huyết 2 giờ sau khi thực hiện OGTT Điều này cho thấy rằng tiêu chí HbA1c có khả năng phát hiện hầu hết các trường hợp ĐTĐ.
Nghiên cứu cho thấy việc chỉ sử dụng tiêu chí đường huyết đói hoặc HbA1c có thể dẫn đến việc bỏ sót nhiều bệnh nhân RLDNG và ĐTĐ mới phát hiện, điều này tương tự như kết luận của Camilla Hage Muhammad A Karamat cũng chỉ ra rằng nếu chỉ dựa vào HbA1c, sẽ bỏ sót 43% bệnh nhân ĐTĐ, nhấn mạnh vai trò quan trọng của OGTT trong việc phát hiện bệnh Tại Việt Nam, Trần Quang Khánh khuyến nghị sử dụng tổ hợp hai xét nghiệm đường huyết đói và HbA1c để rút ngắn thời gian chẩn đoán.
Nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân HCMVC cho thấy sự cần thiết kết hợp HbA1c với đường huyết đói để tầm soát ĐTĐ Thêm vào đó, OGTT đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện đầy đủ các trường hợp ĐTĐ mới mà tổ hợp HbA1c và đường huyết đói không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán OGTT vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ĐTĐ mới phát hiện, bao gồm cả tiền ĐTĐ.
Đái tháo đường (ĐTĐ) là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh lý mạch vành, vì vậy việc phát hiện ĐTĐ sớm rất quan trọng Điều này góp phần vào việc kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ trong điều trị và phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân đã mắc bệnh lý mạch vành.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCOSE VỚI TUỔI, GIỚI, HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA, THANG ĐIỂM GRACE VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH
4.4.1 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa
Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình ở nhóm tiền đái tháo đường (ĐTĐ) là 63,1 ± 11,6, cao hơn so với nhóm ĐTĐ mới phát hiện là 58,1 ± 10,2, với mức ý nghĩa thống kê p = 0,033 Điều này cho thấy rằng những người có rối loạn chuyển hóa glucose (RLCHG) nặng hơn thường có tuổi đời thấp hơn so với những người có tiền ĐTĐ, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.
Bảng 4.18 So sánh vòng eo và BMI theo rối loạn chuyển hóa glucose
Tiền ĐTĐ ĐTĐ mới phát hiện
Vòng eo BMI Vòng eo BMI
Ghi chú: * So sánh với nhóm bình thường
So sánh giữa nhóm tiền ĐTĐ với ĐTĐ
Chỉ số BMI trung bình ở nhóm tiền ĐTĐ và ĐTĐ trong nghiên cứu gần đây tương đương với kết quả của tác giả Pablo Lamela, cho thấy chỉ số BMI ở châu Á là 24,7 ± 3,7 kg/m², thấp hơn so với Bắc Mỹ là 28,4 ± 5,6 kg/m² Sự khác biệt về BMI giữa các chủng tộc có thể được giải thích bởi đặc điểm thể trạng nhỏ của người châu Á, đặc biệt là người Việt Nam.
Khi so sánh vòng eo trung bình giữa nhóm tiền ĐTĐ và ĐTĐ mới phát hiện, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với Jitender Mokta ở Ấn Độ, nhưng thấp hơn nhiều so với Camilla Hage ở Thụy Điển Sự khác biệt này có thể do yếu tố chủng tộc Nghiên cứu của T Hayashi trên người Mỹ gốc Nhật chỉ ra rằng tăng lượng mỡ tạng làm gia tăng nguy cơ RLDNG độc lập với đề kháng insulin, sự tiết insulin và tích tụ mỡ ở các cơ quan khác.
Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan đáng kể giữa vòng eo và RLCHG (p < 0,05), nhưng không phát hiện mối liên hệ tương tự với BMI Người châu Á có tổng lượng mỡ cao hơn người da trắng từ 3 – 5% ở cùng mức BMI, với lượng mỡ tạng cũng cao hơn Đặc biệt, ở người Việt Nam, lượng mỡ tạng được xác định là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ ngay cả khi BMI bình thường Nhiều nghiên cứu trước đây khẳng định vòng eo là yếu tố tiên lượng NMCT và ĐTĐ hiệu quả hơn BMI, đồng thời có mối liên hệ đáng kể với tỉ lệ tử vong tim mạch độc lập với BMI Một nghiên cứu tại Hồng Kông cũng chỉ ra rằng nguy cơ ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác gia tăng khi BMI đạt khoảng 23 kg/m².
Đối với người châu Á, chỉ số vòng eo có mối liên hệ chặt chẽ hơn với nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) so với chỉ số khối cơ thể (BMI), vì nguy cơ ĐTĐ có thể gia tăng ngay cả khi BMI vẫn ở mức bình thường.
Không có mối liên hệ giữa giới tính và tăng huyết áp với rối loạn chuyển hóa glucose (RLCHG) Kết quả này nhất quán với nghiên cứu của Jitender Mokta và Camilla Hage.
Hội chứng chuyển hóa và tiền ĐTĐ đều liên quan đến tình trạng đề kháng insulin, chủ yếu do lối sống ít vận động và béo phì gây ra Đề kháng insulin xảy ra khi có sự tích tụ mỡ không mong muốn ở các khu vực không phải dự trữ mỡ, dẫn đến tăng mỡ nội tạng và giảm độ nhạy cảm với insulin.
Tăng acid béo về gan dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucose (RLCHG), gia tăng các yếu tố tiền viêm và đông máu, cũng như ngộ độc tế bào β tụy, làm giảm tiết insulin Acid béo tự do còn thúc đẩy tổng hợp VLDL – cholesterol và lipoprotein chứa apolipoprotein B, trong khi bệnh nhân tăng đường huyết gặp khó khăn trong việc thanh thải VLDL – cholesterol do giảm hoạt tính của lipoprotein lipase và hepatic lipase Sự gia tăng VLDL – cholesterol làm tăng triglyceride, chuyển hóa thành LDL – cholesterol nhỏ và đậm đặc, loại cholesterol này gây xơ vữa mạch máu mặc dù nồng độ bình thường Điều này tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, trong đó rối loạn lipid máu, tăng đề kháng insulin và tăng glucose trong máu tiếp tục làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân.
Nghiên cứu cho thấy nồng độ triglyceride ở nhóm tiền ĐTĐ có trung vị 161 mg%, cao hơn nhóm bình thường (126 mg%) và thấp hơn nhóm ĐTĐ (207 mg%), với ý nghĩa thống kê p = 0,003 và p = 0,011 Sự khác biệt không được ghi nhận giữa nhóm ĐTĐ mới phát hiện và tiền ĐTĐ (p = 0,06), cho thấy nồng độ triglyceride đã gia tăng đáng kể từ giai đoạn tiền ĐTĐ Tuy nhiên, tỷ lệ LDL-c và HDL-c ở nhóm tiền ĐTĐ và ĐTĐ mới phát hiện không khác biệt so với nhóm bình thường, có thể do một nửa số bệnh nhân đang được điều trị bằng statin Kết quả này tương tự như nghiên cứu tại Nhật Bản, cho thấy RLCHG không liên quan đến cholesterol mà lại liên quan đến triglyceride Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Văn Trung cũng ghi nhận mối tương quan giữa HbA1c với triglyceride và vòng eo, với nguyên nhân một phần do chế độ ăn thừa tinh bột, carbohydrate của người Việt Nam và người châu Á.
Hội chứng chuyển hóa ở nhóm tiền ĐTĐ có tần suất cao hơn nhóm không có rối loạn chuyển hóa lipid (RLCHG) với ý nghĩa thống kê p < 0,05, nhưng không khác biệt so với nhóm ĐTĐ (p = 0,086) Chúng tôi nhận thấy mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và RLCHG, có thể do hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn ATP III bao gồm 5 thành phần: HDL, triglyceride, vòng eo, tăng huyết áp và đường huyết đói, tất cả đều là hệ quả của hội chứng đề kháng insulin Tuy nhiên, khi xem xét riêng từng thành phần của hội chứng chuyển hóa, chỉ có vòng eo và triglyceride cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tóm lại, nghiên cứu nhận thấy HCCH có liên quan đến tiền ĐTĐ và đtđ, trong đó triglyceride và vòng eo đóng vai trò chủ yếu
4.4.2 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với thang điểm GRACE
Nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa các tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose (RLCHG) và thang điểm GRACE Anna Baeza-Román và cộng sự chỉ ra rằng thang điểm GRACE có khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa các thể hẹp mạch vành cấp tính (HCMVC), ngay cả ở bệnh nhân có đái tháo đường (ĐTĐ) Họ khẳng định ĐTĐ không phải là yếu tố bổ sung cho giá trị dự đoán của thang điểm GRACE Nghiên cứu của Xiao‑Jun Liu và cộng sự trên 549 bệnh nhân Trung Quốc có HCMVC không ĐTĐ cho thấy HbA1c và thang điểm GRACE là những yếu tố tiên đoán độc lập, có mối tương quan thuận với các biến cố tim mạch chính Sự kết hợp giữa hai yếu tố này có thể cải thiện phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân sau can thiệp mạch vành không ĐTĐ Do đó, mặc dù RLCHG không liên quan đến thang điểm GRACE, việc kết hợp hai yếu tố này có thể hỗ trợ phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCMVC hiệu quả hơn.
4.4.3 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với tổn thương mạch vành
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số ĐMV tổn thương trung bình ở nhóm bình thường, tiền ĐTĐ và ĐTĐ lần lượt là 2,1 nhánh, 2,1 nhánh và 2,4 nhánh, với tỷ lệ hẹp ĐMV lần lượt là 86,2%, 90,7% và 100% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,369 và p = 0,351) Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose với tình trạng hẹp mạch vành, số nhánh hẹp và mức độ hẹp mạch vành.
Nhiều nghiên cứu cả trong và ngoài nước đã chỉ ra rằng vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về mối liên hệ giữa RLCHG và tổn thương mạch vành.
Bảng 4.19 Các nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan về rối loạn chuyển hóa glucose với tổn thương mạch vành
Tác giả, năm đối tƣợng
Mối liên quan với tổn thương mạch vành
Số nhánh hẹp trung bình
BMV cấp, HbA1c– ĐTĐ trước đó, OGTT (-)
R Doerr, 2011 - 1015 bệnh nhân- Đức-BMV cấp-mạn
Số nhánh ĐMV hẹp Mức độ hẹp mạch vành không có liên quan với HbA1c nhƣng lại có mối liên hệ với ĐH 2 giờ uống 75 g glucose
245 bệnh nhân- BMV cấp- mạn [4]
Số nhánh hẹp trung bình (≥70%) p< 0,05 p> 0,05
Theo nghiên cứu của Burak Acar trên 250 bệnh nhân tại Turkey, mối liên hệ giữa RLCHG và tổn thương ĐMV được thể hiện qua thang điểm SYNTAX.
Nghiên cứu cho thấy chỉ số GENSINI ở nhóm tiền ĐTĐ tương đương với nhóm ĐTĐ theo HbA1c và cao hơn đáng kể so với nhóm bình thường Hai nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Diệp và Nguyễn Thanh Huyền cũng chỉ ra rằng số nhánh động mạch vành (ĐMV) tổn thương ở nhóm rối loạn đường huyết ngẫu nhiên (RLDNG) cao hơn so với nhóm đường huyết bình thường, trong khi lại thấp hơn ở nhóm ĐTĐ với ý nghĩa thống kê rõ rệt.