Tương quan giữa thang điểm grace với mức độ tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không st chênh lên

Các nghiên cứu tương quan giữa thang điểm GRACE và tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên……….... Tuy nhiên vấn đề đặt ra là liệu các bác

TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

KHÔNG ST CHÊNH LÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

KHÔNG ST CHÊNH LÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH

MÃ SỐ: CK 62 72 20 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS HOÀNG VĂN SỸ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Hoàng An

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 4

1.1 Giải phẫu học hệ động mạch vành……… 4

1.2 Đánh giá tổn thương hệ động mạch vành……… 7

1.3 Hội chứng động mạch vành cấp……… 9

1.4 Phân tầng nguy cơ trong hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên……… 13

1.5 Các nghiên cứu tương quan giữa thang điểm GRACE và tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên……… 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 25

2.3 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu……… 28

2.5 Thời gian và địa điểm thực hiện……… 36

2.6 Khía cạnh Y đức của đề tài……… 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 37

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu……… 37

3.2 Đặc điểm các thể lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… 43

3.3 Đặc điểm thang điểm GRACE của đối tượng nghiên cứu…… 44

3.4 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE……… 44

3.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 3 nhóm nguy cơ………… 45

3.6 Đặc điểm tổn thương mạch vành trên chụp mạch vành cản quang qua da……… 50

3.7 Tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độ tổn thương động mạch vành……… 55

Chương 4: BÀN LUẬN……… 60

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu……… 60

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 3 nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE……… 65

4.3 Bàn luận về đặc điểm tổn thương động mạch vành của đối tượng nghiên cứu……… 67

4.4 Bàn luận về tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độ tổn thương động mạch vành……… 70

Chương 5: KẾT LUẬN……… 73

HẠN CHẾ……… 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

TIẾNG ANH

Trường Môn Tim Hoa Kỳ

Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể

Hội Tim Mạch Canada

Hội Tim Châu Âu

Động mạch vành xuống trước trái

Nhánh mũ

Thân chung động mạch vành trái

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Giải phẫu học động mạch vành theo phân loại CASS…… 6Bảng 1.2 Các giá trị bình thường của men tim……… 13

Bảng 1.5 Nguy cơ tử vong trong bệnh viện và 6 tháng sau khi xuất

Bảng 2.6 Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp theo JNC 7……… 29Bảng 2.7 Đánh giá và phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III…… 29

Bảng 2.8 Tiêu chuẩn phân loại BMI theo WHO khu vực Châu Á –

Bảng 2.10.Tính điểm số Gensini theo mức độ hẹp và vị trí tổn thương 34Bảng 3.11 Đặc điểm thang điểm GRACE của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 4.13 So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 3

Bảng 4.14 Điểm Gensini của 3 nhóm nguy cơ ……… 67

Bảng 4.15 So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các

Bảng 4.16 Đặc điểm tổn thương mạch vành giữa 3 nhóm nguy cơ 69

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Động mạch vành trái……… 4Hình 1.2 Động mạch vành phải……… 5Hình 1.3 Mức độ hẹp động mạch vành theo đường kính và diện tích 8Hình 1.4 Sơ đồ cho điểm và hệ số của thang điểm Gensini………… 9

Hình 1.5 Mảng xơ vữa không ổn định trong hội chứng động mạch

vành cấp……… 11

Sơ đồ 1.1 Các thể lâm sàng của hội chứng động mạch vành cấp.… 10

Sơ đồ 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu……… 27

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ biến cố tim mạch theo thang điểm nguy cơ TIMI 16

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính……… 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trong dân số nghiên cứu……… 38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ hút thuốc lá……… 38

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đái tháo đường……… 39

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tăng huyết áp……… 39

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ rối loạn lipid máu……… 40

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm rối loạn lipid máu……… 40

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm BMI……… 41

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch………

Biểu đồ 3.11 Đặc điểm số yếu tố nguy cơ trên mỗi bệnh nhân……

42 43 Biểu đồ 3.12 Các thể lâm sàng ……….……… 43

Biểu đồ 3.13 Đặc điểm phân bố theo nhóm nguy cơ……… 45

Biểu đồ 3.14 Phân bố tuổi của 3 nhóm nguy cơ……… 45

Biểu đồ 3.15 Điểm GRACE của 3 nhóm nguy cơ……… 46

Biểu đồ 3.16 BMI của 3 nhóm nguy cơ……… 47

Biểu đồ 3.17 Đặc điểm hút thuốc lá giữa 3 nhóm nguy cơ……… 47

Biểu đồ 3.19 Đặc điểm Đái tháo đường giữa 3 nhóm nguy cơ…… 49Biểu đồ 3.20 Phân suất tống máu thất trái của 3 nhóm nguy cơ… 49Biểu đồ 3.21 Điểm Gensini của 3 nhóm nguy cơ……… 50Biểu đồ 3.22 Tỷ lệ phân bố theo số nhánh mạch vành tổn thương 51Biểu đồ 3.23 Tỷ lệ phân bố theo vị trí mạch vành tổn thương…… 52

Biểu đồ 3.24 Phân bố giữa các nhóm nguy cơ của nhóm hệ mạch

vành không hẹp hoặc hẹp không ý nghĩa……… 52

Biểu đồ 3.25 Phân bố giữa các nhóm nguy cơ của nhóm tổn

thương 1 nhánh động mạch vành… ……… 53

Biểu đồ 3.26 Phân bố giữa các nhóm nguy cơ của nhóm tổn

thương nhiều nhánh động mạch vành… ………… 54

Biểu đồ 3.27 Phân bố giữa các nhóm nguy cơ của nhóm tổn

thương 3 nhánh động mạch vành hoặc thân chungđộng mạch vành trái……… … 54

Biểu đồ 3.28 Tương quan thuận giữa thang điểm GRACE và điểm

vành hoặc thân chung động mạch vành trái………… 59

MỞ ĐẦU

Bệnh mạch vành (BMV) nói chung và hội chứng động mạch vành cấp(HCĐMVC) nói riêng là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở cácquốc gia đã phát triển và đang tăng lên nhanh chóng ở các quốc gia đang pháttriển, trong đó có Việt Nam

Năm 1990, thế giới có 50,4 triệu người tử vong trong đó nguyên nhânBMV chiếm 28% Đến năm 2001, tử vong do BMV tăng lên 29%, dự đoánđến 2030 thì con số này khoảng 30%[36] Ở Hoa Kỳ, cứ 6 người chết là cómột người chết vì bệnh tim mạch Thống kê năm 2013 ghi nhận mỗi năm cótrên 780.000 người mắc HCĐMVC, trong đó có khoảng 70% bị HCĐMVCkhông ST chênh lên[29]

Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ về số bệnh nhân bịBMV và HCĐMVC nhưng số lượng bệnh nhân ngày càng tăng Nếu nhưnhững năm 50 của thế kỉ XX số bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiếmthì ngày nay, mức độ phổ biến của bệnh ngày càng nhiều và hầu như ngày nàocũng có người nhập viện vì NMCT cấp Theo thống kê của Viện tim mạchQuốc gia Việt Nam năm 2003, tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì NMCT cấp là 4,2%đến năm 2007 con số này là 9,1%[6] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 cótới 7.421 trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca phải nhập viện vàđiều trị vì HCĐMVC, 267 trường hợp tử vong[4]

Nhờ những hiểu biết gần đây về cơ chế bệnh sinh cũng như những tiến

bộ trong điều trị bệnh lý tim mạch, chúng ta đã đạt được những thành quảđáng kể trong nỗ lực làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong của HCĐMVC Đốivới NMCT cấp có ST chênh lên thường có tổn thương một nhánh ĐMV[35]

và cần điều trị tái thông ĐMV khẩn cấp trong những giờ đầu sau NMCT Đối

với HCĐMVC không ST chênh lên thường có tổn thương nhiều nhánh ĐMV

và mức độ tổn thương thường lan tỏa[35], cần phải phân tầng nguy cơ bệnhnhân lúc nhập viện sau đó có chiến lược chụp mạch vành cản quang chẩnđoán và điều trị tái thông ĐMV phù hợp theo từng nhóm nguy cơ[13],[47]

Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ năm 2014 và Hội TimChâu Âu năm 2015 thì thang điểm GRACE (The Global Registry of AcuteCoronary Events) được dùng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCĐMVCkhông ST chênh lên[13],[47] Thang điểm GRACE được phát triển từ dữ liệucủa nghiên cứu GRACE[25], là nghiên cứu sổ bộ quy mô lớn trên 11.543bệnh nhân HCĐMVC tại 94 trung tâm tim mạch của 14 quốc gia trongkhoảng thời gian từ 04/1999 - 05/2001 Thang điểm GRACE tính điểm dựavào tám yếu tố: tuổi, tần số tim, huyết áp tâm thu, creatinin huyết tương, độKillip, ngưng tim lúc nhập viện, tăng men tim và thay đổ ST trên điện tâm đồ.Thang điểm CRACE rất có giá trị trong dự đoán nguy cơ tử vong tại thờiđiểm nhập viện và đến sáu tháng sau khi xuất viện trên mỗi bệnh nhânHCĐMVC [9],[25],[27],[30] Tuy nhiên vấn đề đặt ra là liệu các bác sĩ lâmsàng có thể dựa vào thang điểm GRACE để dự đoán mức độ tổn thương giảiphẫu học của ĐMV trên bệnh nhân HCĐMVC trước khi chụp ĐMV cảnquang chẩn đoán hay không? Mặt khác nhằm mang lại một số lợi ích tiềmnăng cho ê-kíp tim mạch can thiệp như chuẩn bị số lượng dụng cụ cần thiếttrong can thiệp ĐMV và có cơ sở để tham vấn trước với bệnh nhân và ngườinhà bệnh nhân Trước nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứunày nhằm khảo sát mối tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độ tổnthương giải phẫu học của ĐMV ở các bệnh nhân Việt Nam bị HCĐMVCkhông ST chênh lên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu mối tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độtổn thương giải phẫu học động mạch vành qua chụp động mạchvành cản quang trong hội chứng động mạch vành cấp không STchênh lên

Mục tiêu cụ thể

1 Khảo sát mối tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độ tổnthương động mạch vành thông qua điểm số Gensini ở nhóm hộichứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

2 Kháo sát mối tương quan giữa thang điểm GRACE với số nhánhđộng mạch vành bị tổn thương ở nhóm hội chứng động mạch vànhcấp không ST chênh lên

3 Khảo sát khả năng dự đoán tổn thương động mạch vành của thangđiểm GRACE ở nhóm hội chứng động mạch vành cấp không STchênh lên

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học hệ động mạch vành

Tim được nuôi dưỡng bởi hệ động mạch vành (ĐMV) ĐMV xuất phát

từ xoang vành và bao gồm 2 nhánh: ĐMV trái và ĐMV phải

ĐMV trái: đoạn đầu là thân chung nhánh trái (Left main: LM), xuất

phát từ xoang vành trái của động mạch (ĐM) chủ và thường chia thành 2nhánh liên thất trước hay xuống trước trái (Interventricular branch hay LeftAnterior Descending branch: LAD) và nhánh mũ (Circumflex: Cx) Trongmột số ít trường hợp thân chung sẽ chia thành 3 nhánh bao gồm nhánh trunggian (Ramus Intermedius: RI) ở giữa hai nhánh liên thất trước và nhánh mũ.Nhánh liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra một số nhánhvách hay nhánh xuyên để nuôi vách liên thất và một số nhánh chéo để nuôithành trước bên thất trái Ở những bệnh nhân có hệ mạch vành ưu thế trái thìnhánh mũ sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau(Posterior Descending Artery: PDA)

ĐMV phải (Right Coronary Artery: RCA): Xuất phát từ xoang vành

phải của ĐM chủ và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ (nuôinhĩ phải) và nhánh bờ phải (right marginal) nuôi thất phải Nhánh đầu tiênxuất phát từ ĐMV phải là nhánh nón (conus) nuôi buồng thoát thất phải, 50%các trường hợp nhánh này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải ĐMV phảicho nhánh nuôi nút xoang trong 60% các trường hợp, 40% các trường hợpcòn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của ĐM mũ Trong trường hợpĐMV phải chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống sau ở đoạn xa Thuật ngữ

ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thấttrái Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế, 8% trường hợp ĐM

mũ chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằngnhánh xuống sau còn ĐM mũ sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái.Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh vách nuôiphần dưới vách liên thất Sau khi cho ra nhánh xuống sau, ĐMV phải tiếp tụcchạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánhsau thất trái Từ đoạn sau bên này ĐMV phải sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nútnhĩ thất trong 90% trường hợp

Hình 1.2 Động mạch vành phải[18]

6 Nhánh bên- sau phải thứ nhất

7 Nhánh bên- sau phải thứ hai

8 Nhánh bên- sau phải thứ ba

9 Nhánh xuống sau vách

10 Nhánh bờ nhọn

Thân chung ĐMV trái

11 Thân chung ĐMV trái

25 Nhánh bên sau trái thứ nhất

26 Nhánh bên sau trái thứ hai

27 Nhánh bên sau trái thứ ba

28 Nhánh xuống sau trái

29 Nhánh trung gian

ĐMV trái:

- Thân chung ĐMV trái: tính hết chiều dài thân chung

- ĐM liên thất trước đoạn gần: từ vị trí xuất phát đến vách nhánh đầu tiên

- ĐM liên thất trước đoạn giữa : từ nhánh vách đầu tiên đến nhánh chéo 2

- ĐM liên thất trước đoạn xa: phần còn lại của ĐM liên thất trước

- ĐM mũ đoạn gần: từ vị trí xuất phát đến nhánh bờ đầu tiên

- ĐM mũ đoạn xa: đoạn còn lại của ĐM mũ

ĐMV phải:

- ĐMV phải đoạn gần : từ vị trí xuất phát đến nhánh bờ nhọn đầu tiên

- ĐMV phải đoạn giữa: giới hạn giữa các nhánh bờ nhọn

- ĐMV phải đoạn xa: tiếp đoạn giữa đến chỗ chia đôi của nhánh ĐM xuốngsau và ĐM sau trên [18, 44]

1: Thành mạch không đồng đều nhưng không hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%

3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50 - 75%

4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75 - 95%

5: Hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95 - 100% kèm ứ đọng thuốccản quang trước chỗ hẹp

6: Tắc hoàn toàn có tuần hoàn bàng hệ

7: Tắc hoàn toàn không có tuần hoàn bàng hệ

[18], [44]

Hẹp đường kính

Hẹp thiết diện cắt ngang

Hình 1.3 Mức độ hẹp ĐMV theo đường kính và diện tích

1.2.2 Đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương động mạch vành

- Theo số lượng mạch máu bị tổn thương

Hệ mạch vành bao gồm thân chung của ĐMV trái và ba nhánh chính:

ĐM liên thất trước, ĐM mũ và ĐMV phải Khi tổn thương hẹp xảy ra trênthân chính của các động mạch này thường gây ảnh hưởng huyết động hơn làtrên các nhánh phụ của nó Mức độ xơ vữa nhẹ khi xảy ra trên một trong cácnhánh chính trên, tình trạng xơ vữa nặng nề khi xảy ra trên hai hay thậm chí

cả ba thân chính ĐMV Vì vậy số lượng nhánh chính ĐMV bị tổn thươngcũng được xem như một chỉ số nói lên mức độ nặng của bệnh cũng như cóảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân về sau[11],[20]

- Theo điểm số Gensini

Điểm số Gensini tính theo mức độ hẹp của tổn thương và hệ số theo vịtrí của tổn thương đó Tổn thương ĐMV càng lan rộng thì điểm số Gensinicàng cao[11],[28],[41]

Điểm số Gensini = ∑(điểm theo mức độ hẹp x hệ số theo vị trí hẹp tương

Biểu hiện lâm sàng để nghĩ tới HCĐMVC là cơn đau thắt ngực kéo dàitrên 20 phút Quan điểm hiện nay về HCĐMVC vẫn dựa trên điện tâm đồ(ĐTĐ): có ST chênh lên bền vững hay không

Do vậy, HCĐMVC bao gồm: (1) NMCTcấp có ST chênh lên; (2)HCĐVC không có ST chênh lên bao gồm NMCT cấp không có ST chênh lên

và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ)[13]

Sơ đồ 1.1 Các thể lâm sàng của hội chứng động mạch vành cấp

1.3.2 Sinh lý bệnh

HCĐMVC đặc trưng bởi sự mất cân bằng giữa khả năng cung cấp vànhu cầu oxy của cơ tim Thông thường HCĐMVC xảy ra khi tưới máu cơ timgiảm do cục huyết khối hình thành từ mảng xơ vữa vữa bị nứt, vỡ hay loét(mãng xơ vữa không ổn định) sẽ dẫn đến hẹp hay tắc nghẽn hoàn toàn độngmạch vành Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộlòng mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu

sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì

đó là HCĐMVC không ST chênh lên[1]

Các nguyên nhân ít gặp hơn gây HCVC không ST chênh lên :

- Co thắt ĐMV (ĐTN biến thái Prinzmetal)

- Các tình trạng làm nặng thêm do tăng nhu cầu oxy cơ tim trên nềnĐMV bị hẹp sẵn do xơ vữa: sốt, tim nhanh, cường giáp, thiếu máunặng, tụt huyết áp

- Tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, tắc do nguyên nhân cơ học

- Viêm ĐMV, huyết khối - thuyên tắc, chấn thương, bóc tách ĐMV, bất

Hình 1.5 Mảng xơ vữa không ổn định trong HCĐMVC (nguồn: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13 th ed 2011, McGraw-Hill.

pp.1328-1351)

1.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Cơn đau thắt ngực điển hình: (1) đau trước xương ức, (2) tính chất

nặng, đè ép, bóp chặt, (3) lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, tay trái Có thể có cáctriệu chứng kèm theo như nôn, buồn nôn, khó thở hay vã mồ hôi

Cơn đau thắt ngực không ổn định:

- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ và thường kéodài > 20 phút và xảy ra trong vòng 1 tuần

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực ít nhất ở mức CCS II - III

và xảy ra trong vòng 2 tháng

- Đau thắt ngực tăng dần: đau thắt ngực tăng hơn về tần số, thời gian hayvới ngưỡng thấp hơn (tăng ít nhất một bậc theo phân loại CCS đến mứcCCS III)

- Đau thắt ngực xảy ra trong vòng 2 tuần sau NMCT cấp

Đau thắt ngực không ổn định: được chẩn đoán khi bệnh nhân có cơn

ĐTNKÔĐ trên lâm sàng không kèm dấu hiệu đoạn ST chênh lên trên ĐTĐ vàtăng men tim tăng phù hợp NMCT

Lòng mạch Nội mạc Tiểu cầu Lõi giàu lipid

Tế bào viêm

Lớp sợi mỏng Lớp sợi dày

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên: được chẩn đoán khi có 2

tiêu chuẩn để chẩn đoán NMCT nhưng không kèm theo thay đổi ST chênh lêntrên ĐTĐ chuẩn 12 chuyển đạo Tức là bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn sau:

- Lâm sàng có đau thắt ngực kiểu mạch vành

- Tăng men tim phù hợp với NMCT

Tiêu chuẩn điện tâm đồ để chẩn đoán NMCT cấp không ST chênh lên

và ĐTNKÔĐ bao gồm các dấu hiệu thay đổi trên ĐTĐ mà không bao gồmdấu hiệu ST chênh lên bệnh lý và/ hoặc dấu hiệu sóng Q bệnh lý

Các dấu hiệu thay đổi trên ĐTĐ bao gồm:

- ST chênh xuống ≥ 0,5 mm (0,05mV)

- ST chênh lên thoáng qua

- Sóng T đảo ngược, âm sâu ≥ 2mm (0,2 mV) và mới xuất hiện

Tiêu chuẩn tăng men tim phù hợp với nhồi máu cơ tim: là sự thay

đổi có tính chất động học phù hợp với sự hoại tử cơ tim của các dấu ấn củahoại tử cơ tim bao gồm: Troponin I, Troponin T, CK-MB, CPK Trong đó dấu

ấn đặc hiệu nhất và được ứng dụng chủ yếu là troponin I và troponin T theodiễn biến động học như sau :

Troponin I và troponin T đặc hiệu cho tim: không hiện diện trong máucủa người khỏe mạnh hoặc hiện diện với nồng độ rất thấp, khi hoại tử cơ timxảy ra troponin I và troponin T cũng tăng rất sớm trong những giờ đầu và cóthể tăng cao hơn 20 lần, troponin I tăng kéo dài 7 đến 10 ngày sau NMCT,còn troponin T tăng kéo dài từ 10 đến 14 ngày

Creatine phosphokinase (CPK): còn tăng trong nhiều trường hợp khác.Tương đối đặc hiệu hơn cho tế bào cơ tim là CK-MB, bắt đầu tăng từ 4 đến 8giờ sau khi có tình trạng hoại tử xảy ra, đạt đỉnh 12 đến 20 giờ và trở về bìnhthường từ 48 đến 72 giờ

Bảng 1.2 Các giá trị bình thường của men tim

0 - 170 IU/L ở nữ

1.4 Phân tầng nguy cơ trong trong HCĐMVC không ST chênh lên

1.4.1 Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trong HCĐMVC không ST chênh lên

Vấn đề phân tầng nguy cơ HCĐMVC không ST chênh lên đã được đềcập đến nhiều trong vòng 2 thập kỷ qua, với mục đích đánh giá thiếu máu cục

bộ tồn lưu hay suy chức năng thất trái sau NMCT Tuy nhiên, hiện nay phântầng nguy cơ được mở rộng hơn, bao gồm cả việc đánh giá nguy cơ biến cốtim mạch trong tương lai, dựa vào đặc điểm lâm sàng tại thời điểm thămkhám ban đầu[24] Phân tầng nguy cơ HCĐMVC không ST chênh lên cầnphải được thực hiện ngay khi bệnh nhân vào viện để hỗ trợ cho việc lựa chọnbiện pháp điều trị Khuyến cáo đánh giá nguy cơ trong điều trị ĐTNKÔĐ lầnđầu được đề xuất vào năm 1994[21] Phân tầng nguy cơ là chìa khóa để đánhgiá ban đầu bệnh nhân HCĐMVC, giúp thầy thuốc có phương án điều trịthích hợp cho từng bệnh nhân tùy thuộc vào nguy cơ của họ

Kể từ năm 1994 đến nay, quan điểm phân tầng nguy cơ để chọn lựa giảipháp điều trị ngày càng được củng cố mạnh mẽ nhờ có sự hiểu biết đầy đủhơn về sinh lý bệnh của HCĐMVC cùng với sự ra đời của các loại thuốc vàphương pháp điều trị mới Phân tầng nguy cơ đã trở nên rất quan trọng trong

điều trị HCĐMVC không ST chênh lên, hướng đến chiến lược can thiệpĐMV sớm cho bệnh nhân nguy cơ cao Nghiên cứu TIMACS (Early VersusDelayed Timing of Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes)của Mehta SR và cộng sự cho thấy hiệu quả vượt trội của chiến lược can thiệpĐMV sớm trên bệnh nhân HCĐMVC không ST chênh lên dựa vào phân tầngnguy cơ Nghiên cứu cho thấy can thiệp mạch vành sớm (≤ 24 giờ) làm giảmcác biến cố tử vong, NMCT hoặc thiếu máu cục bộ kháng trị so với can thiệpmạch vành trì hoãn (≥ 36 giờ) có ý nghĩa trên nhóm bệnh nhân nguy cơcao[39] Hiện nay quan điểm phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCĐMVC không

ST chênh lên đã được nhấn mạnh trong khuyến cáo tiếp cận và điều trịHCĐMVC không ST chênh lên của cả hai Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ 2014 và HộiTim Âu Châu 2015[13],[47]

1.4.2 Các thang điểm đánh giá phân tầng nguy cơ

1.4.2.1 Thang điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis In Myocardial

Sử dụng phương pháp hồi qui đa biến, các tác giả đã nhận diện được 7yếu tố nguy cơ độc lập để xây dựng nên thang điểm TIMI[14] Khi điểm số

TIMI gia tăng, nguy cơ xảy ra biến cố gia tăng: 0/1 điểm 4,7%; 2 điểm 8,3%; 3 điểm - 13.2%; 4 điểm – 19,9%; 5 điểm – 26,2%; và 6/7 điểm – 40,9%(p< 0,001).

-Thang điểm nguy cơ TIMI đã được kiểm chứng trong trong thử nghiệmlâm sàng TIMI-IIb và ESSENCE[14] và áp dụng để đánh giá hiệu quả củaEnoxaparin trong tiên lượng dài hạn[49], vai trò của ức chế GlycoproteinIIb/IIa[42], và lợi ích của chiến lược can thiệp sớm[23] ở bệnh nhânHCĐMVC Các thuốc này và chiến lược can thiệp sớm càng có hiệu quả khinguy cơ của bệnh nhân càng cao

Bảng 1.3 Thành phần thang điểm nguy cơ TIMI

Yếu tố nguy cơ Điểm

Ít nhất 2 cơn đau ngực lúc nghỉ trong 24 giờ trước 1

Phân tầng nguy cơ :

Nguy cơ thấp : 0 - 2 điểm

Trung bình : 3 - 4 điểm

Nguy cơ cao: 5 - 7 điểm

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ biến cố tim mạch theo thang điểm nguy cơ TIMI.

Ƣu / khuyết điểm của thang điểm TIMI: Bảng điểm đơn giản, đƣợc pháttriển dựa trên tiêu chí đánh giá tử vong Do đó rất hữu ít trong ứng dụng đánhgiá lợi ích của liệu pháp điều trị mới Tuy nhiên giá trị tiên đoán của nó trongcác nghiên cứu khác không cao Kết quả tiên đoán của TIMI giúp thầy thuốcquyết định biện pháp điều trị cho bệnh nhân

1.4.2.2 Thang điểm nguy cơ GRACE (Global Registry of Acute Cononary Events)

Thang điểm nguy cơ GRACE đƣợc phát triển từ dữ liệu của nghiên cứuGRACE[25], là nghiên cứu sổ bộ quy mô lớn trên đối tƣợng HCĐMVC tại 94trung tâm tim mạch của 14 quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu, Úc vàNew Zealand trong khoảng thời gian từ 04/1999-05/2001 Tiêu chí đánh giá

là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc NMCT không tử vong Có tất cả 11.389bệnh nhân HCĐMVC đã đƣợc đƣa vào nghiên cứu và theo dõi trong 6 tháng.Đây là nghiên cứu xây dựng bảng điểm đƣợc thực hiện với quy mô lớn nhất

Thang điểm GRACE có thể đƣợc dùng đánh giá nguy cơ cho tất cả các thểbệnh của HCĐMVC.

Dựa trên các đặc điểm ban đầu, triệu chứng và dấu hiệu tại thời điểmthăm khám, điều trị, biến chứng trong bệnh viện, các tác giả nghiên cứu đãnhận diện nhiều yếu tố có ý nghĩa tiên đoán biến cố, từ đó đã phát triển thangđiểm GRACE sử dụng 8 yếu tố độc lập: tuổi, tần số tim, huyết áp tâm thu,creatinin, độ Killip, ngƣng tim lúc nhập viện, tăng men tim và thay đổi STtrên điện tâm đồ Cũng bằng cách cho điểm khác nhau tùy theo mức độ củamỗi yếu tố rồi cộng lại cho toàn bộ, chúng ta sẽ có một thang điểm tổng cộng

để tiên đoán nguy cơ các biến cố khá chính xác tại thời điểm nhập viện và tới

6 tháng sau nhập viện[9],[25],[27],[30]

Thang điểm GRACE cũng đã đƣợc công nhận có giá trị trong nghiêncứu GUSTO-IIb và nghiên cứu GRACE tiếp theo Dựa trên các bằng chứngcủa các nghiên cứu kiểm chứng và so sánh trực tiếp, từ năm 2007 thang điểmnguy cơ GRACE đƣợc Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng trong phântầng nguy cơ bệnh nhân HCĐMVC (bằng chứng I mức B )[15]

Bảng 1.4 Thang điểm GRACE

01836557391

Creatinin (mg/dl)

0 – 0,390,4 – 0,790,8 – 1,191,2 – 1,591,6 – 1,99

2 – 3,99

>4

25811142331

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Bảng 1.5 Nguy cơ tử vong trong bệnh viện và 6 tháng sau khi xuất viện theo

từng nhóm nguy cơ

Ưu / khuyết điểm của thang điểm GRACE: GRACE là bảng điểm mới,hội tụ nhiều biến độc lập có giá trị tiên đoán quyết định như dấu hiệu suy tim,nồng độ creatinin trong máu Bảng điểm này ứng dụng tiên đoán nguy cơ chomọi thể HCVC và có giá trị tiên đoán cao Tuy nhiên, cách cho điểm và tínhtoán phức tạp, nên thường được ứng dụng trong phần mềm máy tính để tínhtoán thuận tiện hơn (cũng có thể tính điểm trực tuyến qua mạng internet

1.4.2.3 So sánh giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI trên bệnh nhân HCĐMVC không ST chênh lên

Nghiên cứu của Aragam K.G và cộng sự thực hiện trên bệnh nhânHCĐMVC tại đại học Michigan từ năm 1999 đến năm 2005 Trong nhómHCĐMVC không ST chênh lên, giá trị tiên lượng của thang điểm GRACEtrong bệnh viện và 6 tháng sau khi xuất viện đều tốt hơn so với thang điểm

Mức nguy cơ Điểm GRACE Tử vong trong bệnh viện (%)

TIMI (AUC = 0,85 so với 0,54; p = 0,01) và sau 6 tháng (AUC = 0,79 so với0,56; p = 0,01)[15].

Nghiên cứu của Araujo G P và cộng sự tại Bồ Đào Nha, so sánh giá trịtiên lượng của các thang điểm nguy cơ TIMI, PURSUIT và GRACE trên 460bệnh nhân HCĐMVC không ST chênh lên Nghiên cứu cho thấy giá trị tiênlượng về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong 1 năm của thang điểm GRACEtốt hơn PURSUIT và TIMI GRACE (AUC = 0,715; KTC: 0,672 - 0,756) sovới PURSUIT (AUC = 0,630; KTC: 0,584 - 0,674) và TIMI (AUC = 0,585;KTC: 0,539 - 0,631)[16]

Qua hai nghiên cứu trên cho thấy thang điểm GRACE có giá trị tiênlượng tử vong trong bệnh viện và 1 năm tốt hơn so với thang điểm TIMI trênbệnh nhân HCĐMVC không ST chênh lên Vì vậy Hội Tim Châu Âu đã đưathang điểm GRACE vào khuyến cáo năm 2015 dùng dể tiên lượng bệnh nhânHCĐMVC không ST chênh lên[47]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Như Hải xác định giá trị tiênlượng của ba thang điểm TIMI, PURSUIT và GRACE trong phân tầng nguy

cơ bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp Tác giả nghiên cứu trên 139bệnh nhân HCĐMVC tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2006 đến tháng6/2007 Kết quả cho thấy diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI,PURSUIT và GRACE tại 14 ngày lần lượt là 0,5428; 0,6382 và 0,6617; và tại

30 ngày lần lượt là 0,5040; 0,5835; và 0,6136 Tác giả kết luận: Cả ba thangđiểm có giá trị cho tiên đoán biến cố tim mạch vào thời điểm 14 ngày và 30ngày sau khi bệnh nhân vào viện Trong đó, thang điểm GRACE tiên đoánphù hợp hơn hai thang điểm TIMI và PURUIT[2]

Nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp trên 527 bệnh nhân NMCT cấptại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2011

lượng tử vong 30 ngày của thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI có giá trịnhư nhau (AUC = 0,886 so với 0,803; p = 0,186); Trong tiên lượng tử vong 1năm thì thang điểm GRACE có giá trị tốt hơn TIMI (AUC = 0,842 so với0,628; p < 0,001) Trên nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh cho thấy giá trịtiên lượng tử vong 30 ngày không có sự khác biệt giữa 2 thang điểm GRACE

và TIMI (AUC = 0,878 so với 0,84; p = 0,1513); Trong tiên lượng tử vong 1năm thì cả 2 thang điểm GRACE và TIMI đều có khả năng tiên lượng tốt(AUC = 0,884 và 0,85; p = 0,124)[3]

1.5 Các nghiên cứu tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độ tổn thương ĐMV trên bệnh nhân HCĐMVC không ST chênh lên

- Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Cakar M A và cộng sự[22] công bố năm 2014 đăng

trên tập san J Cardiol Tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 245 bệnh nhânThổ Nhĩ Kỳ bị HCĐMVC không ST chênh lên để xác định thang điểmGRACE có tương quan với mức độ tổn thương nghiêm trọng của ĐMV thôngqua điểm số Gensini hay không 245 bệnh nhân được phân thành 3 nhómnguy cơ theo thang điểm GRACE là thấp, trung bình và cao Tất cả bệnh nhânđược chụp mạch vành cản quang

Kết quả: Điểm Gensini ở 3 nhóm nguy cơ lần lượt là: 26 ± 29; 29 ± 19;

38 ± 23 (p = 0,016) Nhóm nguy cơ thấp có sự khác biệt có ý nghĩa với nhómnguy cơ cao (p = 0,013) Tỷ lệ bệnh nhân có ĐMV bình thường, hẹp không có

ý nghĩa, hẹp 1và 2 nhánh, hoặc hẹp nhiều nhánh lần lượt là 6,1%, 12,7%,30,6% và 50,6% Tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ở các nhóm nguy cơthấp: 28%, trung bình: 30% và cao: 42% Nhóm nguy cơ cao có sự khác biệt

có ý nghĩa với nhóm nguy cơ thấp (p < 0,01)

Kết luận: Thang điểm GRACE có sự tương quan có ý nghĩa với mức

độ hẹp nghiêm trọng và lan rộng của ĐMV ở bệnh nhân HCĐMVC không

ST chênh lên (r = 0,189; p = 0,03)

Nghiên cứu của Barbosa C E và cộng sự[19] công bố năm 2012 trên

tập san Arq Bras Cardiol Tác giả đã thực hiện nghiên cứu trên 112 bệnh nhânBrazil bị HCĐMVC không ST chênh lên để xác định thang điểm GRACE vàTIMI có ước đoán mức độ tổn thương lan rộng của ĐMV thông qua điểm sốGensini hay không 112 bệnh nhân được chụp mạch vành cản quang và tínhđiểm Gensini

Kết quả: Thang điểm GRACE và TIMI có tương quan có ý nghĩa với

điểm số Gensini (GRACE: r = 0,23, p = 0,017 và TIMI: r = 0,27, p = 0,02)Kết luận: Hai thang điểm GRACE và TIMI có sự tương quan có ý nghĩavới mức độ tổn thương lan rộng của ĐMV trên bệnh nhân HCĐMVC không

ST chênh lên

Nghiên cứu của Mahmood M và cộng sự[37] công bố năm 2013

trên tập san J Park Med Assoc Tác giả tiến hành nghiên cứu trên 406 bệnhnhân HCĐMVC không ST chênh lên ở Karachi để tìm sự tương quan của 2thang điểm GRACE và TIMI với mức độ tổn thương lan tỏa của ĐMV

Tất cả bệnh nhân được chụp mạch vành cản quang và mức hẹp có ý nghĩađược xác định ở mức ≥ 70% (≥ 50% LM)

Kết quả: TIMI > 4 điểm và GRACE > 133 điểm: có tương quan có ý

nghĩa bệnh 3 nhánh ĐMV và LM (p < 0,01) TIMI ≤ 4 điểm và GRACE ≤

133 điểm: có sự tương quan với ĐMV bình thường hoặc hẹp không có ýnghĩa (p < 0,01)

Kết luận: Cả hai thang điểm rất hữu ích trong việc ước đoán tổn

thương lan tỏa của ĐMV Thang điểm GRACE tương quan mạnh hơnthang điểm TIMI trong ước đoán hẹp nhiều nhánh ĐMV và LM

- Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Trần Nguyễn Thu Thủy[7] “Đánh giá thang điểm

TIMI và GRACE trong dự đoán mức độ bệnh động mạch vành ở bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên” Tác giả nghiên cứu trên 164 bệnhnhân Việt Nam bị NMCT không ST chênh lên điều trị tại bệnh viện NhânDân 115 từ tháng 8/2015 đến tháng 7/2016 Tất cả bệnh nhân được phân tầngnguy cơ theo thang điểm TIMI và GRACE lúc nhập viện sau đó được chụpmạch vành cản quang qua da chẩn đoán Mức độ tổn thương mạch vành đượctính bằng điểm số Gensini

Kết quả: cả 2 thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE đều có tương quanthuận với mức độ tổn thương của động mạch vành thông qua điểm số Gensini(TIMI: r = 0,384; p < 0,001 và GRACE: r = 0,46; p < 0,001)

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân HCĐMVC không ST chênh lên nhập khoa Tim mạchcan thiệp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 3 năm 2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu

cơ tim cấp không ST chênh lên và có chụp mạch vành chẩn đoán

Đau thắt ngực không ổn định: được chẩn đoán khi bệnh nhân có cơn

ĐTNKÔĐ trên lâm sàng không kèm dấu hiệu đoạn ST chênh lên trên ĐTĐ vàtăng men tim tăng phù hợp NMCT

Cơn đau thắt ngực không ổn định:

- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ và thường kéodài > 20 phút và xảy ra trong vòng 1 tuần

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực ít nhất ở mức CCS II - III

và xảy ra trong vòng 2 tháng

- Đau thắt ngực tăng dần: đau thắt ngực tăng hơn về tần số, thời gian hayvới ngưỡng thấp hơn (tăng ít nhất một bậc theo phân loại CCS đến mứcCCS III)

- Đau thắt ngực xảy ra trong vòng 2 tuần sau NMCT cấp

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên: được chẩn đoán khi có 2

tiêu chuẩn để chẩn đoán NMCT nhưng không kèm theo thay đổi ST chênh lêntrên ĐTĐ chuẩn 12 chuyển đạo Như vậy bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn sau:

- Lâm sàng có đau thắt ngực kiểu mạch vành

- Tăng men tim phù hợp với NMCT

Đau thắt ngực kiểu mạch vành: đau ngực kiểu nặng, đè ép, bóp nghẹt

ở sau xương ức, thường xảy ra lúc nghỉ hoặc khi gắng sức nhẹ ≥ 10 phút, đaulan lên 2 vai, cổ và cằm, thời gian kéo dài ≥ 20 phút, không giảm đau khi nghỉngơi hoặc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi Các triệu chứng đi kèm: buồn nôn,nôn, khó thở hay vã mồ hôi

Tăng men tim phù hợp NMCT: các xét nghiệm men tim bao gồm

CK-MB và Troponin I Tăng men tim được định nghĩa là Troponin I trên báchphân vị thứ 99 (> 0,2 ng/ml) hoặc CK- MB > 2 lần bách phân vị thứ 99 (> 25U/L)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền căn đã điều trị phẫu thuật bắc cầu mạch vành

- Bệnh nhân có tiền căn đã điều trị can thiệp mạch vành qua da

- Bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim

- Bệnh nhân không đồng ý chụp mạch vành cản quang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang, có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu khảo sát về tương quan, cỡ mẫu được tính theocông thức sau[10]:

Trong đó:

 n: số lượng mẫu ước tính

 p: hệ số tương quan tham khảo bằng 0,189[22]

 C: Hằng số C, với sai lầm loại I α = 0,05 và sai lầm loại II β =0,2 thì C = 7,85

Vậy n = 217

Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp Bệnhnhân nhập viện thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu và loại ranhững bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Dụng cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn (phụ lục 1)

2.2.4 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Bước 1: Tất cả Bệnh nhân ĐTNKÔĐ và NMCT cấp không ST chênhlên nhập khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy được sàng lọc đốitượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu và loại bỏ những bệnh nhân nằmtrong tiêu chuẩn loại trừ

Bước 2: Tiếp xúc những đối tượng đã sàng lọc theo bước 1, thăm hỏi,khi được đồng ý của bệnh nhân tiến hành hỏi bệnh sử, khám lâm sàng nhấtquán theo trình tự của bộ câu hỏi thu thập thông tin.

Bước 3: Tra cứu lại hồ sơ bệnh án, lấy các số liệu lâm sàng lúc nhậpviện và các cận lâm sàng cần thiết

Bước 4: Kiểm tra lại số liệu vào cuối ngày, đảm bảo dữ liệu đã được lấyđầy đủ thông tin

Bước 5: Theo dõi sổ thường trực để nắm số lượng bệnh nhân mới vàoviện để tiến hành sàng lọc và lập lại qui trình lấy mẫu theo các bước trên

Sơ đồ 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân ĐTNKÔĐ, NMCT cấp không ST chênh lên thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ có chỉ định chụp mạch vành chẩn đoán

Khảo sát tương quan giữa thang điểm GRACE với mức độ tổn

thương ĐMV

Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử bệnh

Tính thang điểm GRACE

Chụp mạch vành chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương ĐMV

2.3 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu

- Tuổi: Biến định lượng, đơn vị là năm, tính từ lúc sinh đến thời điểm bệnh

nhân nhập viện

- Giới: Biến nhị giá, có hai giá trị nam và nữ.

- Hút thuốc lá: Biến nhị giá, có hai giá trị có và không.

Bệnh nhân được xem có hút thuốc lá khi hút thuốc thường xuyên trong 12tháng trước khi nhận vào nghiên cứu hoặc đã từng hút thuốc lá, mớingưng trong vòng 6 tháng qua[50]

- Đái tháo đường: Biến nhị giá, có hai giá trị có và không.

Có đái tháo đường khi bệnh nhân đang được điều trị thuốc đái tháođường hoặc theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Hiệp Hội ĐáiTháo Đường Hoa Kỳ 2016 (American Diabetes Association: ADA 2016)[12],dựa vào một trong các tiêu chí:

 Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126mg/dl) Hoặc:

 Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dl) ở thời điểm 2giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- Tăng huyết áp: Biến nhị giá, có hai giá trị có và không.

Có tăng huyết áp khi bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp hoặc có huyết

áp ≥ 140/90 mmHg (theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của JNC 7:Joint National Committee 7)[33]