Đánh giá tương quan của chức năng thận tồn lưu với một số biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối

CDC: Centers for Disease Control and Prevention – Trung tâm kiểm soát vàphòng ngừa bệnh MỹDOPPS: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study - Nghiên cứu về thực hành mẫu và kết qu

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*************

BÙI THỊ NGỌC YẾN

ĐÁNH GIÁ TƯƠNG QUAN CỦA CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU VỚI MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA SUY THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

TP HỒ CHÍ MINH Năm 2013

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI THỊ NGỌC YẾN

ĐÁNH GIÁ TƯƠNG QUAN CỦA CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU VỚI MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA SUY THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu

của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luậnvăn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Chữ ký

Bùi Thị Ngọc Yến

CTNT: chạy thận nhân tạo

ĐTĐ: đái tháo đường

ANP: Atrial Natriuretic Peptide - Peptide tăng bài niệu natri từ tâm nhĩ

ASE: American Society of Echocardiography - Hội siêu âm tim Mỹ

ANZDATA: Australia and New Zealand Data- Dữ liệu Úc và Canada

AVF: Arteriovenous Fistule - Dò động tĩnh mạch

BMI: Body Mass index – Chỉ số khối cơ thể

BNP: B-type Natriuretic Peptide - Peptide bài niệu natri nhóm B

CANUSA: Canada – USA Peritoneal Dialysis Study Group - Nhóm nghiên cứu về

thẩm phân phúc mạc Mỹ và Canada

CDC: Centers for Disease Control and Prevention – Trung tâm kiểm soát và

phòng ngừa bệnh MỹDOPPS: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study - Nghiên cứu về thực

hành mẫu và kết quả lọc máueGFR: estimated Glomerular Filration Rate – Độ lọc cầu thận ước đoán

EUTox: European Uremic Toxin Work Group - Nhóm nghiên cứu độc chất urê

Châu ÂuFE: Fractional Excretion – Phân suất thải

JNC: Joint National Committee - Uỷ ban phối hợp quốc gia về cao huyết áp

MỹKDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes - Hội đồng cải thiện kết quả

bệnh thận toàn cầuMDRD Modification of Diet in Renal Disease Study- Nghiên cứu thay đổi chế độ

ăn trong bệnh thậnNECOSAD: The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis -

Nghiên cứu hợp tác về lọc máu đầy đủ ở Hà LanNKF – KDOQI: National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative - Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của hội thận

Mỹ

NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey - Khảo sát dinh

dưỡng và sức khoẻ quốc gia MỹNICE: United Kingdom National Institute for Clinical Excellence – NICE - Viện

nâng cao lâm sàng Vương Quốc AnhNYHA: New York Heart Association - Hiệp hội tim New York

PTH: Parathyroid Hoocmon - Hócmon tuyến cận giáp

RRF: Residual Renal Function - chức năng thận tồn lưu

USRDS: United State Renal Data System - Hệ thống dữ liệu bệnh thận Mỹ

DANH M ỤC CÁC BẢNG TRANG

Bảng 1.1 Phân loại BTM theo độ lọc cầu thận (G) và albumin nước tiểu (A) 8

Bảng 1.2: Những chất hòa tan trong hội chứng urê huyết 12

Bảng 1.3: Triệu chứng hội chứng urê huyết 13

Bảng 1.4: Sự cải thiện triệu chứng STMGĐC khi điều trị thay thế thận 14

Bảng 1.5: Chiến lược điều trị theo phân nhóm GFR 24

Bảng 2.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 37

Bảng 2.7: Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 39

Bảng 2.8: Các xét nghiệm dùng trong nghiên cứu 40

Bảng 3.8: Số liệu cơ bản của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.10: Tiền căn bệnh lý nội khoa 47

Bảng 3.11: So sánh giữa 2 nhóm được và không được bs thận theo dõi 47

Bảng 3.12: Chức năng thận nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 48

Bảng 3.13: Chức năng thận tồn lưu nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 49

Bảng 3.14: Bảng tương ứng thể tích nước tiểu và chức năng thận tồn lưu 50

Bảng 3.15: Kết quả siêu âm bụng nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.16: Kết quả xét nghiệm nước tiểu nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.17: Kết quả các rối loạn điện giải nhóm nghiên cứu 52

Bảng 3.18: Kết quả thăng bằng kiềm toan nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan toan chuyển hoá 53

Bảng 3.20: Kết quả canxi, phosphate của nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.21: Kết quả chuyển hoá protide, lipid của nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.22: Đánh giá thiếu máu của nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.23: Các triệu chứng liên quan tim mạch của nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3.24: Kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh liên quan tim mạch 58

Bảng 3.25: Các biến chứng của STMGĐC khác của nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.26: Tương quan RRF và một số biến số liên quan của STMGĐC 59

Bảng 3.27: So sánh xét nghiệm chức năng thận ở 2 nhóm còn và mất RRF 62

Bảng 3.28: So sánh số liệu cơ bản dân số nghiên cứu ở 2 nhóm còn và mất RRF 62

Bảng 3.29: So sánh các rối loạn điện giải ở 2 nhóm còn và mất RRF 63

Bảng 3.30: So sánh rối loạn toan kiềm ở 2 nhóm còn và mất RRF 64

Bảng 3.31:So sánh rối loạn canxi, phosphate ở 2 nhóm còn và mất RRF 64

Bảng 3.32 So sánh các rối loạn chuyển hoá protein, lipid ở 2 nhóm còn và mất RRF 65 Bảng 3.33: So sánh thiếu máu ở 2 nhóm còn và mất RRF 66

Bảng 3.34: So sánh triệu chứng liên quan tim mạch ở 2 nhóm còn và mất RRF 66

Bảng 3.35: So sánh xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh liên quan tim mạch ở nhóm còn và mất RRF 67

Bảng 3.36 So sánh các biến chứng khác ở 2 nhóm còn và mất RRF 67

Bảng 3.37: So sánh về điều trị trong thời gian nằm viện theo nhóm RRF 68

Bảng 3.38: So sánh sự chọn lựa các phương pháp điều trị thay thế thận ở 2 nhóm còn và mất RRF 69

Bảng 3.39: So sánh thể tích nước tiểu sau 3 tháng ở nhóm còn và mất RRF 69

Bảng 3.40: So sánh mức giảm thể tích nước tiểu theo phương pháp điều trị thay thế thận 70

Bảng 3.41: So sánh chức năng thận 2 nhóm RRF ≥ và < 5ml/ph/1,73m2 71

Bảng 3.42: So sánh số liệu cơ bản dân số nghiên cứu 2 nhóm RRF ≥ và <5ml/ph/1,73m2 71

Bảng 3.43: So sánh các rối loạn điện giải ở 2 nhóm RRF ≥ và < 5ml/ph/1,73m2 72

Bảng 3.44: So sánh rối loạn canxi, phosphate ở 2 nhóm RRF ≥ và < 5ml/ph/1,73m2

DANH M ỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRANG

Biểu đồ 1.1: Tần suất STMGĐC và tỷ lệ được điều trị thay thế thận 6

Biểu đồ 1.2: Đường biểu diễn thay đổi nồng độ chất hoà tan theo chức năng thận 10

Biểu đồ 1.3: Nồng độ trung bình trong huyết tương một số chất ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo 3 lần 1 tuần 12

Biểu đồ 1.4: Canxi ion hoá và iPTH huyết thanh theo độ thanh lọc creatinine 18

Biểu đồ 1.5: Tần suất tăng huyết áp ở các giai đoạn của BTM 22

Biểu đồ 1.6: Tỷ lệ bn được bs thận theo dõi trước điều trị thay thế thận 25

Biểu đồ 1.7: Tỷ lệ khởi đầu chạy thận nhân tạo theo mức độ lọc cầu thận 27

Biểu đồ 1.8: Tương quan creatinine huyết thanh và độ lọc cầu thận đo bằng inulin 29

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm tuổi và phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.10: Tương quan thể tích nước tiểu 24 giờ và chức năng thận tồn lưu 49

Biểu đồ 4.11: Các đường lấy máu ở bn khởi đầu chạy thận nhân tạo năm 2010 79

Biểu đồ 4.12 Điều trị thay thế thận ở 1 số nước trên thế giới năm 2006 89

Biểu đồ 4.13: Số lượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc tại Hồng Kông từ năm 1985 đến năm 2005 92

DANH M ỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

TRANGHình 1.1: Phì đại thất trái (A), xơ hoá cơ tim (B) 21

Sơ đồ 2.1 : Qui trình thực hiện nghiên cứu 42

M ỤC LỤC

TRANG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 BỆNH THẬN MẠN 5

1.2 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THẬN MẠN 9

1.3 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN 24

1.4 CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 44

3.2 KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẬN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 47

3.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 51

3.4 TƯƠNG QUAN GIỮA CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 76

4.2 SO SÁNH CÁC BIẾN CHỨNG SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI THEO NHÓM CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU 86

4.3 SO SÁNH ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU 89

CHƯƠNG 5 : KẾT LUẬN 94

CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ 96

HẠN CHẾ 97

TÀI LIỆU THAM KHẢO 98

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn giai đoạn cuối hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stagerenal disease) là giai đoạn nặng nhất (giai đoạn 5) của bệnh thận mạn (chronickidney disease) với độ lọc cầu thận <15ml/ph/1,73m2 và bệnh nhân sẽ tử vong nếukhông được điều trị thay thế thận Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị thay thế thận

là chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc và ghép thận Hội chứng urê huyết trong

bệnh thận mạn do sự tích tụ của hàng trăm chất độc hoà tan có kích thước từ 60 đến

32000 Dalton mà bình thường các chất này được lọc và bài tiết ở thận Bệnh thận

mạn làm tăng tần suất và tử suất của bệnh tim mạch cả giai đoạn trước và trong khiđiều trị thay thế thận [25] Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) ảnh hưởng lên

hầu hết các cơ quan trong cơ thể như tim mạch, tiêu hoá, huyết học, thần kinh,xương, da,…Bệnh thận mạn diễn tiến âm thầm, giai đoạn đầu thường là triệu chứng

của bệnh căn nguyên, những biến chứng mạn tính chỉ biểu hiện khi chức năng thận

giảm nặng Bệnh nhân ở nước ta ít có điều kiện tiếp cận y tế, bệnh nhân chỉ đi khám

bệnh khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, ảnh hưởng đến sức khoẻ và chất lượng

cuộc sống Hầu hết bệnh nhân nhập viện khi đã vào giai đoạn cuối của suy thận

mạn, khi mà chức năng thận tồn lưu còn lại rất thấp

Số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ngày càng tăng và chi phí cho điều

trị thay thế thận cũng rất tốn kém Năm 2010, trên thế giới có khoảng 2 triệu bệnhnhân STMGĐC, với chi phí điều trị thay thế thận khoảng 1000 tỷ Đôla trong thập

kỷ qua [49] Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, chưa có một trị số nhất định của

độ lọc cầu thận để quyết định thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận, mà thời điểm

bắt đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như hội chứng urê huyết, biến chứng tim mạch,

biến chứng dinh dưỡng, rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan Ở các nướcchâu Âu và Mỹ, đa số bệnh nhân chọn phương pháp chạy thận nhân tạo (tại cáctrung tâm hoặc tại nhà) Anh, Canada và Mexico có tỷ lệ bệnh nhân thẩm phân phúc

mạc cao hơn, khoảng 20% Còn ở châu Á, một số nước có tỷ lệ chạy thận nhân tạocao như Nhật và Phillipin, một số nước khác thì thẩm phân phúc mạc chiếm ưu thế

như Hồng Kông, Thái Lan Ở nước ta hầu hết bệnh nhân chọn chạy thận nhân tạođịnh kỳ, thẩm phân phúc mạc chỉ chiếm 11,8%[2] Sự lựa chọn các phương phápđiều trị thay thế thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kinh tế, sự chi trả của bảo hiểm y

tế, sự phát triển hệ thống y tế, tư vấn chọn lựa phương pháp điều trị trước khi bắtđầu điều trị thay thế thận, bệnh căn bản, thói quen, tập quán sống, chủng tộc, tuổitác và chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function – RRF)

Ở bệnh nhân STMGĐC có hoặc chưa điều trị thay thế thận, phần độ lọc cầu

thận còn lại được gọi là chức năng thận tồn lưu Tuy chức năng thận tồn lưu còn lại

rất ít, không đủ để thực hiện toàn bộ chức năng cân bằng nội môi cho cơ thể nhưngcũng góp một phần cùng với các biện pháp điều trị thay thế thận điều hoà nội môi

và duy trì sự sống Theo nhóm nghiên cứu về thẩm phân phúc mạc Mỹ và Canada(Canada – USA Peritoneal Dialysis Study Group - CANUSA), ngay cả khi chứcnăng thận tồn lưu chỉ còn lại 0,5ml/phút/1,73m2 cũng làm giảm 9% tỷ lệ tử vong[9] Khi bệnh nhân điều trị thay thế thận, không phải tất cả các chất hoà tan trong

hội chứng urê huyết đều được lọc hoàn toàn ra khỏi máu Một số chất hoà tan, nhất

là những chất hoà tan có trọng lượng phân tử trung bình và gắn với protein khôngđược lọc, giải thích cho một số biến chứng vẫn tồn tại hoặc mới xuất hiện dù bệnhnhân được điều trị thay thế thận đầy đủ Chính chức năng thận tồn lưu đảm nhận vaitrò lọc các chất độc và các chức năng nội tiết và chuyển hoá khác mà các biện phápđiều trị thay thế thận không thực hiện được

Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của chức năng thận tồn lưu ở

bệnh nhân STMGĐC, nhất là ở nhóm bệnh nhân thẩm phân phúc mạc Gần đây,người ta cũng bắt đầu đề cập đến vai trò của chức năng thận tồn lưu trên nhóm bệnhnhân chạy thận nhân tạo định kỳ như giảm số lần và thời gian lọc máu Ở nước ta,

có rất ít nghiên cứu về vai trò của chức năng thận tồn lưu ở cả giai đoạn trước vàtrong khi điều trị thay thế thận Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thuỳ năm2010[3], trên 60 bệnh nhân thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện 115, có 43 bệnh nhân(71,66%) còn chức năng thận tồn lưu Hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánhgiá chức năng thận tồn lưu ở bệnh nhân STMGĐC chưa điều trị thay thế thận ởnước ta

Từ những vấn đề trên chúng tôi đặt ra câu hỏi: những bệnh nhân nhập viện vìsuy thận mạn giai đoạn cuối của chúng tôi có còn chức năng thận tồn lưu không? và

có sự khác biệt về biến chứng STMGĐC ở nhóm còn và mất chức năng thận tồn lưukhông? vì việc này ảnh hưởng đến việc chọn lựa biện pháp điều trị thay thế thận vàtiên lượng sống còn của bệnh nhân STMGĐC

M ỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

M ục tiêu tổng quát

Khảo sát tương quan của chức năng thận tồn lưu với một số biến chứng củasuy thận mạn giai đoạn cuối

M ục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả các biến chứng (tim mạch, thiếu máu, tiêu hoá, rối loạn nước, điện

giải, kiềm toan) của suy thận mạn giai đoạn cuối

2 Đánh giá chức năng thận tồn lưu ở các bệnh nhân này

3 Đánh giá tương quan giữa chức năng thận tồn lưu và các biến chứng mạntính của suy thận mạn giai đoạn cuối

4 So sánh sự khác biệt về biến chứng mạn tính của suy thận mạn giai đoạn cuối

giữa nhóm còn và mất chức năng thận tồn lưu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 B ỆNH THẬN MẠN

1.1.1 Định nghĩa

B ệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease)

Theo Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của hội thận Hoa Kỳ(The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative – NKF -KDOQI) 2002, bệnh thận mạn (BTM) được chẩn đoán dựa những bất thường về

cấu trúc và chức năng thận xảy ra trong ít nhất 3 tháng

— Tổn thương thận kèm hoặc không kèm theo giảm độ lọc cầu thận

• Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

• Dấu chứng tổn thương thận

 Bất thường nước tiểu (tiểu đạm)

 Bất thường sinh hoá máu (hội chứng ống thận)

chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, có ảnh hưởng sức khoẻ bệnh nhân (bn)

Suy th ận mạn giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease)

Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) là giai đoạn nặng nhất của BTM, bệnhnhân sẽ tử vong nếu không được điều trị thay thế thận Suy thận mạn giai đoạn cuốitương ứng với giai đoạn 5 của BTM với độ lọc cầu thận < 15ml/ph/1,73m2 (KDOQI

2002 và KDIGO 2012)

1.1.2 D ịch tễ học

Bệnh thận mạn là vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới với tỷ lệ hiện

mắc và mới mắc ngày càng tăng Theo Khảo sát dinh dưỡng và sức khoẻ quốc gia

Mỹ (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) năm 1999 –

2006, tỷ lệ BTM trong cộng đồng là khoảng 13% Tần suất STMGĐC trên 1 triệu

người ở Mỹ (USRDS) là 1626 người, ở Châu Âu (ERA-EDTA) là 770 người, ở Úc(ANZDATA) là 115 người Tần suất STMGĐC được báo cáo chưa kể đến những

bệnh nhân STMGĐC không điều trị thay thế thận, do đó số lượng bn STMGĐCtrong thực tế cao hơn số liệu được báo cáo

Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc STMGĐC trong và giữa các nước phát triển, điềunày phản ánh sự đa dạng về chủng tộc và sắc tộc của các quốc gia này, bị ảnhhưởng bởi tần suất của tăng huyết áp và đái tháo đường ở các quốc gia và cộngđồng khác nhau

Bi ểu đồ 1.1: Tần suất STMGĐC và tỷ lệ được điều trị thay thế thận [11]

Chi phí điều trị STMGĐC rất lớn, theo Hệ thống dữ liệu bệnh thận Hoa Kỳ(United State Renal Disease System – USRDS), chi phí điều trị thay thế thận năm

2000 là 12,3 tỷ Đôla, năm 2005 là 18 tỷ Đôla, ước tính, đến năm 2030, chi phí điều

trị vượt mức 52 tỷ Đôla Đa số (90%) bệnh nhân được điều trị thay thế thận thuộccác nước có nền kinh tế phát triển cao, 100 trên 212 quốc gia trên thế giới có nềnkinh tế trung bình và thấp hoặc không có điều trị thay thế thận [58], đồng nghĩa với

bn sẽ chết, hoặc bn chỉ điều trị thay thế thận nếu có bảo hiểm y tế chi trả phần lớn

Bệnh thận mạn đứng hàng thứ 9 trong các nguyên nhân gây tử vong Tỷ lệ tửvong gia tăng theo mức độ suy thận Nếu bn có độ lọc cầu thận ước đoán (estimated

Glomerular Filration Rate – eGFR) > 60ml/ph/1,73m2, mỗi năm có 0,76 người tửvong trên 100 bn-năm, trong khi bn STMGĐC, tử vong tăng lên 14,14 trên 100 bn-năm Tỷ lệ tử vong hàng năm ở bn chạy thận nhân tạo định kỳ là 20%, trong đó50% do nguyên nhân tim mạch [48].

1.1.3 Nguyên nhân suy th ận mạn giai đoạn cuối

Do bệnh thận tiến triển âm thầm một thời gian dài nên việc xác định nguyênnhân khó khăn hơn nếu bn chưa được chẩn đoán bệnh thận trước khi vào giai đoạn

cuối Mặc khác, một khi bn vào suy thận giai đoạn này thì bn có chống chỉ định củasinh thiết thận và việc khảo sát nguyên nhân chỉ có tính tham khảo Theo USRDS,

ba nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở Mỹ cũng nhưcác nước khác là đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận

Đái tháo đường

Tại các nước đã phát triển, đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu củaSTMGĐC như các nước châu Âu và Bắc Mỹ và một số nước phát triển ở châu Ánhư Malaysia, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan [12] Còn ở các nước đang pháttriển, tỷ lệ STMGĐC do đái tháo đường thay đổi khác nhau từ 9,1 đến 29,1% [11]

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khoảng 13-21% nguyên nhân STMGĐC ở các nước

đã phát triển [11] Tăng huyết áp là nguyên nhân và cũng là triệu chứng của bệnh

thận mạn, do đó việc xác định tăng huyết áp là nguyên nhân hay hậu quả của BTM

ở giai đoạn cuối không dễ dàng nếu không rõ về tiền căn bệnh trước đó

B ệnh cầu thận

Tỷ lệ STMGĐC do bệnh cầu thận ở Ấn Độ, Singapore, Nhật Bản khoảng30%, cao hơn các nước vùng Âu Mỹ Bệnh viêm cầu thận IgA khá phổ biến ở cácnước vùng Đông Á như Trung Quốc, Nhật, Hàn Quốc,…Viêm cầu thận mạn vàviêm ống thận mô kẽ là nguyên nhân thường gặp gây BTM ở các nước đang pháttriển [11] Điều này phản ảnh tình trạng nhiễm trùng, nhiễm vi rút và ký sinh trùngảnh hưởng lên thận Tần suất nhiễm lao cao ở Ấn Độ và các nước Ả Rập, trong khi

ở châu Phi, viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng là nguyên nhân chính Viêmống thận mô kẽ và viêm cầu thận do kí sinh trùng xảy ra ở một số vùng nhiệt đới

1.1.4 Phân lo ại giai đoạn của bệnh thận mạn

Theo KDIGO 2012, BTM được phân loại dựa theo CGA: C (Cause – nguyênnhân), G (GFR Glomerular Filtration Rate – độ lọc cầu thận), A (Albuminuria –Albumin niệu)

Phân lo ại bệnh thận mạn theo nguyên nhân

- Bệnh cầu thận: bệnh thận đái tháo đường, bệnh tự miễn, nhiễm trùng, u (gồm

cả amyloidosis)

- Bệnh ống thận: nhiễm trùng, tự miễn, sarcodoisis, độc chất, thuốc, urat, u

- Bệnh mạch máu thận: xơ vữa mạch máu, tăng huyết áp, thiếu máu, tắc mạch

do cholesterol, viêm mạch máu hệ thống, huyết khối mao mạch, xơ cứng hệ thống

- Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh

Phân lo ại bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận và albumin nước tiểu

B ảng 1.1: Phân loại BTM theo độ lọc cầu thận (G) và albumin nước tiểu (A)

thận, không có suy thận), màu vàng: nguy cơ trung bình, màu cam: nguy cơ cao,

màu đỏ: nguy cơ rất cao

Phân lo ại theo albumin nước tiểu

1.2 CÁC BI ẾN CHỨNG CỦA BỆNH THẬN MẠN

1.2.1 S ự thay đổi nồng độ các chất hoà tan theo chức năng thận

Các chất hoà tan sau khi được lọc tại cầu thận sẽ được tái hấp thu và hoặc bài

tiết tại ống thận Khi thận suy, nồng độ các chất này có thể tăng sớm, tăng muộn

hoặc thậm chí bình thường đến giai đoạn cuối tùy thuộc khả năng lọc của cầu thận,bài tiết và tái hấp thu của ống thận Có 3 nhóm chất có đường biểu diễn thay đổi

nồng độ theo chức năng thận (biểu đồ):

- Nhóm A: những chất được lọc hoàn toàn ở cầu thận và không được tái hấpthu ở ống thận như creatinine, khi độ lọc cầu thận giảm, chất này sẽ tích tụ lại trongmáu

- Nhóm B: những chất được lọc qua cầu thận, sau đó được tái hấp thu thụđộng một phần tại ống thận theo gradient nồng độ như phosphate, acid uric Khi độ

lọc cầu thận bắt đầu giảm, ống thận giảm tái hấp thu Nồng độ các chất này trongmáu chỉ tăng khi độ lọc cầu thận giảm nhiều, sự tích tụ các chất vượt quá trình giảmtái hấp thu

- Nhóm C: những chất được lọc qua cầu thận và được hấp thu chủ động tạiống thận và nồng độ được điều hoà bằng các cơ chế điều chỉnh hấp thu tại ống thận

và ngoài thận (natri, kali), nồng độ các chất này có thể được duy trì ổn định dù ởgiai đoạn cuối của BTM

Bi ểu đồ 1.2: Đường biểu diễn thay đổi nồng độ chất hoà tan theo chức năng

th ận[14]

1.2.2 H ội chứng urê huyết

Định nghĩa

Hội chứng urê huyết là tập hợp các rối loạn các cơ quan do sự tích tụ của trên

100 chất mà bình thường vẫn được thải qua thận.Trước đây, tất cả các dấu hiệu vàtriệu chứng xảy ra trên bệnh nhân suy thận như tăng huyết áp do quá tải thể tích

tuần hoàn, co giật (tetani) do hạ canxi máu, thiếu máu do giảm Erythropoetin đềuđược xem là do hội chứng urê huyết gây ra Tuy nhiên, thực tế hội chứng urê huyết

vẫn có thể xảy ra mà thể tích tuần hoàn, huyết áp bình thường, không có thiếu máu

và không có rối loạn điện giải [13] Do vậy, ngày nay, hội chứng urê huyết dùng để

mô tả các bệnh đi kèm suy thận mà không thể giải thích bằng quá tải thể tích dịchngoại bào, thay đổi nồng độ ion vô cơ, thiếu Erythropoetin và vitamin D

A: nồng độ tăng

dần cùng với sự giảmeGFR (creatinine)

B: nồng độ tăngsau khi eGFR giảmvượt quá khả năngđáp ứng bài tiết bù trừ

của thận (phosphate)

C: nồng độ có thểduy trì bình thườngtrong suốt quá trìnhsuy thận (natri)

Độ lọc cầu thận toàn phần (phần trăm bình thường)

Cơ chế hội chứng urê huyết

Năm 2003, Nhóm làm việc độc chất urê châu Âu (European Uremic ToxinWork Group - EUTox) phân loại 90 chất hoà tan, nồng độ bình thường và bấtthường của các chất này trong hội chứng urê huyết Trong 90 chất hoà tan này:

- 45 chất hoà tan trọng lượng phân tử (TLPT) nhỏ có TLPT < 500 Dalton,không gắn kết protein

- 25 chất hoà tan gắn kết với protein

- 22 chất hoà tan TLPT trung bình có TLPT ≥ 500 Dalton trong đó có 12 chấthoà tan có TLPT > 12000 Dalton

- Chất leptin và retinol thuộc nhóm gắn kết protein nhưng có TLPT trung bình.Năm 2007, EUTox bổ sung 14 chất hoà tan khác trong hội chứng urê huyết,đến nay tổng cộng có 115 chất hoà tan trong hội chứng urê huyết được tìm thấy

Sự khác nhau về nồng độ các chất hoà tan trong hội chứng urê huyết rất rộng,

từ vài nanogram đến vài gram mỗi lít Những chất có trọng lượng phân tử trungbình thường có nồng độ thấp [73]

Urê là chất hoà tan có trọng lượng phân tử 60 Dalton, được thải qua thận nhiều

nhất và nồng độ tăng cao hơn so với các chất hoà tan khác khi suy thận, tuy nhiênurê chỉ gây ra một phần nhỏ triệu chứng của hội chứng urê huyết Hội chứng urêhuyết là do tích tụ của urê cùng với nhiều chất hoà tan khác Trong đó urê vàcreatinine chỉ là hai chất đo được và được sử dụng phổ biến trên lâm sàng đại diệncác chất hoà tan tích tụ trong hội chứng urê huyết

Khi bn chạy thận nhân tạo (CTNT), chất hoà tan có TLPT nhỏ như urê và

những chất có TLPT <1000 Dalton được lọc dễ dàng qua màng lọc, những chất hoàtan có TLPT >1000 Dalton được lọc ít hơn nhưng có thể tăng cường hiệu quả bằngsiêu lọc, còn các chất hoà tan gắn kết với protein khó lọc qua màng lọc vì có kíchthước lớn, có nồng độ thấp, chênh lệch nồng độ 2 bên màng lọc thấp, bị cạnh tranh

bởi những chất hoà tan có TLPT nhỏ Trong thẩm phân phúc mạc , màng bụng lọccác chất hoà tan có TLPT nhỏ nhưng rất ít lọc các chất hoà tan gắn kết với protein.Chính chức năng thận tồn lưu (residual renal function – RRF) của 2 thận sẽ đảm

nhận việc lọc các chất hoà tan có TLPT trung bình hoặc gắn kết với protein [61]

B ảng 1.2: Những chất hoà tan trong hội chứng urê huyết

Chất hoà tan có trọnglượng phân tử nhỏ

Chất hoà tan gắn kết

protein

Chất hoà tan có trọng lượngphân tử trung bìnhAsymmetric

dimethylarginineBenzylalcoholβGuanidinopropionicacid

βLipotropinCreatinineCytidineGuanidineGuanidinoacetic acidGuanidinosuccinic acidHypoxanthine

MalondialdehydeMethylguanidineMyoinositolOrotic acidOrotidineOxalatePseudouridineSymmetricdimethylarginineUrê

Uric acidXanthine

3-DeoxyglucosoneCMPF

FructoselysineGlyoxal

Hippuric acidHomocysteineHydroquinoneIndole-3-acetic acidIndoxyl sulfateKinurenineKynurenic acidMethylglyoxalN-

carboxymethyllysineP-cresol

PentosidinePhenolP-OHhippuric acidQuinolinic acidSpermidineSpermine

AdrenomedullinPeptide lợi niệu natri tâmnhĩ

β2-Microglobulinβ-EndorphinCholecystokininProtein tế bào ClaraYếu tố bổ thể DCystatin CDegranulation inhibitingprotein I

Peptide gây ngủ DeltaEndothelin

Hyaluronic acidInterleukin 1βInterleukin 6Kappa-Ig chuỗi nhẹLambda-Ig chuỗi nhẹLeptin

Methionine-enkepahlinNeuropeptide Y

Hócmon tuyến cận giápRetinol gắn kết proteinTNF – alpha

Chạy thận nhân tạo lọc được các chất có TLPT nhỏ như urê nên nồng độ chấtnày thấp, p-Cresol sulfate gắn kết albumin và β2-microglobulin có TLPT lớn, khôngđược lọc qua màng lọc nên nồng độ trong huyết tương tăng gấp 10-20 lần.Guanidino succinic acid không chỉ không được lọc qua màng lọc do có TLPT lớn

mà còn tăng sản xuất trong hội chứng urê huyết, do đó nồng độ tăng gấp 40 lần so

với bình thường

Tri ệu chứng hội chứng urê huyết

Do bệnh thận diễn tiến chậm, nên có thể không xác định chính xác thời điểm

xuất hiện hội chứng urê huyết cao và triệu chứng của hội chứng urê huyết xuất hiệnđầy đủ một khi bn vào giai đoạn cuối

Một số triệu chứng của hội chứng urê huyết cải thiện sau khi được điều trịthay thế thận, một số triệu chứng vẫn tồn tại và mới xuất hiện dù bệnh nhân đượcđiều trị thay thế thận đầy đủ

B ảng 1.3: Triệu chứng hội chứng urê huyết

Triệu chứng thần kinh – cơ Nội tiết và chuyển hoá Khác

- Mệt mỏi

- Mất tập trung, hôn mê, co

giật

- Rối loạn giấc ngủ

- Chán ăn, buồn nôn

- Giảm vị giác và khứu giác

- Chuột rút

- Hội chứng chân không yên

- Bệnh lý thần kinh ngoại

biên

- Giảm điện thế tế bào cơ

- Vô kinh, rối loạn chứcnăng tình dục

- Hạ thân nhiệt

- Giảm tiêu thụ nănglượng cơ bản

- Đề kháng insulin

- Viêm thanh mạc (gồm cảviêm màng ngoài tim)

B ảng 1.4 Sự cải thiện triệu chứng STMGĐC khi điều trị thay thế thận

Cơ quan Sau điều trị thay thế thận

Cải thiện Tồn tại Mới xuất hiện

Thần kinh

Mệt mỏi, kém tậptrung, thờ ơ, kíchthích cơ, bệnh thầnkinh ngoại biên, hội

chứng chân khôngyên, tê liệt, co giật

Khó ngủ

Bệnh thần kinh ngoạibiên

Hội chứng chân khôngyên

Chuột rút

Bệnh cơ

Chuột rút

Bệnh cơ

Tim mạch Tăng huyết ápBệnh cơ tim Tăng huyết ápBệnh cơ tim

Vôi hoá mạch máu

Tăng acid uric, tăngđường huyết, tăngtriglyceride, hội

chứng suy mònnăng lượng protein,loãng xương dothiếu vitamin D

Cường cận giáp thứphát

Tăng acid uric, tăngđường huyết, tăngtriglyceride, rối loạn

chức năng tình dục,

lắng đọng β2microglobulin

Loãng xươngadynamic

Lắng đọng β2microglobulin

Tiêu hoá

Chán ăn

Buồn nôn, nôn

Xuất huyết tiêu hoá

Xuất huyết tiêu hoá Viêm gan

1.2.3 R ối loạn nước, điện giải

R ối loạn bài tiết nước

Khi thận mất dần chức năng, xuất hiện quá trình hoạt động bù trừ tại thận vàngoài thận để duy trì cân bằng nội môi đến khi độ lọc cầu thận còn khoảng 10-25ml/ph Bình thường, nhờ khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu, thận có thể phaloãng nước tiểu tối đa hoặc cô đặc nước tiểu lên đến độ thẩm thấu 1200 mOsmol, tỷ

trọng lên đến 1,03, lượng nước tiểu ở người bình thường thay đổi từ 20-1500ml/giờ.Khi mắc BTM, ống thận và mô kẽ bị tổn thương nên kém nhạy cảm vớiVasopressin, giảm áp lực thẩm thấu vùng tủy thận làm giảm tái hấp thu nước tiểu

Do đó, bệnh nhân dễ bị thiếu nước nếu tiết chế quá mức, ngược lại nếu uống quánhiều nước so với lượng nước tiểu gây dư nước, phù và giảm natri huyết thanh Phù

là triệu chứng rất thường gặp ở bn BTM, có đến 80-90% bn STMGĐC từng bị phù

ở các thời điểm khác nhau

R ối loạn chuyển hóa natri

Giai đoạn đầu của BTM, độ lọc cầu thận giảm làm giảm tái hấp thu natri ởquai Henle và ống thận xa gây tăng thải natri trong nước tiểu Sau đó các nephroncòn lại tăng hoat động bù trừ sẽ tăng thải natri và các anion, tăng peptide tăng bài

niệu natri tâm nhĩ (Atrial Natriuretic Peptide - ANP) làm tăng bài tiết natri tại ống

thận xa Khi suy thận tiến triển, ANP giảm tác dụng gây tăng giữ muối, nước gâytăng thể tích trong lòng mạch, tăng huyết áp và phù

Nghiên cứu của Kovesdy trên những bn BTM chưa điều trị thay thế thận,không suy tim, ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 13,5% bn có hạ natri huyết thanh,2% bn có tăng natri huyết thanh Trong 2 năm theo dõi từ năm 2004 đến 2006 có26% bn có hạ natri huyết thanh và 7% bn có tăng natri huyết thanh [41] TheoNghiên cứu về thực hành mẫu và kết quả lọc máu (The Dialysis Outcomes andPractice Patterns Study - DOPPS) những bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thế thận,27% bn có nồng độ natri huyết thanh <137mMol/L, 31% bn có nồng độ natri huyếtthanh >140mMol/L [33]

Hạ natri máu hiếm khi xảy ra khi độ lọc cầu thận >10ml/ph do tăng phân suất

thải natri để duy trì cân bằng muối Tăng natri máu với thể tích tuần hoàn bình

thường do giảm cô đặc nước tiểu có thể xảy ra ở bn BTM do bất kỳ nguyên nhânnào nhưng hay xảy ra nhất là ở bn bệnh ống thận mô kẽ, bệnh nang thận đặc biệt ởvùng tủy thận (tổn thương vùng tủy thận, làm giảm cô đặc nước tiểu là chủ yếu, dothay đổi của thụ thể V2, AQP2) Tăng natri máu với tăng thể tích dịch ngoại bào ít

xảy ra, do truyền nhiều dung dịch ưu trương, lợi niệu thẩm thấu (đái tháo đường,…)

hoặc kiêng nước quá mức Nghiên cứu HEMO năm 2011, kết quả hạ natri máu làm

tăng tỷ lệ tử vong ở bn chạy thận nhân tạo [74]

R ối loạn chuyển hóa kali

Mỗi ngày, thận bình thường thải khoảng 20-40mMol kali qua nước tiểu tạiống lượn xa qua trung gian aldosteron BTM giai đoạn đầu, thận vẫn bài tiết được

kali do tăng tiết aldosterol làm tăng thải kali qua ống thận xa và qua đường tiêu hóa

Do vậy kali máu không tăng trong giai đoạn đầu của BTM, nếu có tăng kali tronggiai đoạn này, thường bn có tăng nguồn nhập qua thức ăn, thuốc chứa kali, thuốclàm tăng kali (ức chế hệ renin angiotensin, lợi tiểu kháng aldosterol,…), truyền máu

dự trữ lâu ngày,…Tăng kali máu thường xuất hiện khi bn vào giai đoạn cuối củasuy thận mạn và những bn này có thể chịu đựng được kali huyết thanh cao hơn so

với bệnh nhân suy thận cấp mà không có thay đổi điện tâm đồ hoặc rối loạn nhịptim

Tần suất tăng kali máu ở bn BTM khác nhau ở các nghiên cứu Nghiên cứu

của Pantelis ở Anh Quốc ở những bn có độ lọc cầu thận < 20ml/ph/1,73m2, kết quả31,5% bn có nồng độ kali máu ≥ 5,5mMol/L [64] Nghiên cứu của Moranne (Pháp),42% bn eGFR < 20ml/ph/1,73m2 có nồng độ kali máu > 5mMol/L [57] Theo Drion(Hà Lan), tỷ lệ tăng kali máu ≥ 5mMol/L ở bn STMGĐC là 22% [21]

1.2.4 R ối loạn thăng bằng kiềm toan

Thận là cơ quan thải H+

triệt để nhất trong các hệ đệm cân bằng pH trongmáu, qua việc bài tiết H+ qua trung gian glutamine, ammonium, tái hấp thubicarbonate Bình thường, cơ thể sản xuất mỗi ngày 1mMol/kg/ngày H+

và acidkhông bay hơi được bài tiết qua thận Bệnh thận mạn giai đoạn đầu, có sự tăng đápứng của thận bằng cách tăng tổng hợp NH3 và tăng thải H+ bởi các nephron còn lại

Do số lượng nephron giảm, nên lượng NH3 tổng hợp thấp, NH3 khó đi đến vùng mô

kẽ của tuỷ thận do tổn thương vùng tuỷ, pH nước tiểu vẫn duy trì tính acid, cho thấy

việc giảm thải H+ ở ống thận ít hơn việc thải NH3 và rất ít bộ đệm trong nước tiểu.Khi độ lọc cầu thận giảm dưới 30ml/ph/1,73m2

da, có thể xảy ra toan chuyển hoáanion gap bình thường, tăng clo huyết thanh, kali huyết thanh bình thường hoặctăng nhẹ Khi độ lọc cầu thận giảm dưới 15ml/ph/1,73m2

, thận giảm khả năng bài

tiết phosphate, sulfate và các acid hữu cơ khác gây toan chuyển hoá tăng anion gap,

gọi là toan chuyển hoá trong hội chứng urê huyết

Theo nghiên cứu của Moranne tại Pháp, 39% bn eGFR < 20ml/ph/1,73m2

cótoan chuyển hoá (TCO2 < 22mMol/L) [57] Theo NHANES, toan chuyển hoá xuất

hiện khi độ lọc cầu thận giảm < 30ml/ph/1,73m2 Khi độ lọc cầu thận còn 25ml/ph, 80% bn có toan chuyển hoá mức độ nhẹ và trung bình với nồng độ HCO3-huyết thanh khoảng 12-22mMol/L [31], nếu nồng độ HCO3- <12mMol/L, cần tìmnguyên nhân khác gây toan chuyển hoá kèm theo

20-Toan chuyển hoá mạn tính làm thay đổi các thành phần ion trong xương,

giảm các chất apatide, natri, kali, thay đổi chức năng tế bào do toan chuyển hoá như

ức chế tạo cốt bào trong khi tăng hoạt động của huỷ cốt bào Tác động dinh dưỡng

của trục hócmon tăng trưởng IGF-1 lên sự tăng trưởng và cấu trúc xương làmxương bị bào mòn trong môi trường toan chuyển hoá mạn tính Toan chuyển hoálàm giảm tổng hợp 1,25-(OH)2D3 tại thận, làm rối loạn cân bằng của các thành

phần canxi, PTH, 1,25-(OH)2D3 trong máu làm tăng huỷ xương (KDOQI 2002)

1.2.5 R ối loạn chuyển hóa canxi, phosphate

Ở người bình thường, canxi được tái hấp thu tích cực ở ống thận, phosphateđược tái hấp thu bằng khuếch tán thụ động do bậc thang điện tích và do vận chuyểntích cực Ở bn BTM, rối loạn canxi, phosphate xảy ra không chỉ do giảm bài tiết quanước tiểu mà còn do bất thường chuyển hoá vitamin D và bài tiết hócmon tuyến cậngiáp Bệnh nhân BTM, độ lọc cầu thận giảm nhẹ hoặc trung bình, tăng tiếtphosphate qua nước tiểu chủ yếu qua việc giảm tái hấp thu phosphate ở mỗinephron giúp ổn định nồng độ phosphate huyết thanh Bệnh thận mạn giai đoạn đầu,dưới tác động của hócmon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone – PTH), canxi

được tăng tái hấp thu tại ống thận, phân suất thải canxi được duy trì đến khi độ lọc

cầu thận giảm dưới 25ml/ph phân suất thải canxi bắt đầu tăng lên

Bi ểu đồ1.4: Canxi ion hoá và iPTH huyết thanh theo độ thanh lọc creatinine

Nguy cơ rối loạn chuyển hoá canxi, phosphate khởi đầu từ giai đoạn 2-3, giatăng theo mức độ suy thận [19],[47] Tỷ lệ bn BTM cường cận giáp ở giai đoạn 2 là17%, ở giai đoạn cuối là 85% Tỷ lệ bn BTM tăng phosphate máu ở giai đoạn 2 là1%, ở giai đoạn cuối là 30% [57] Nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 1999, 91,4% bệnhnhân bắt đầu điều trị thay thế thận bị loạn dưỡng xương [66]

KDIGO 2005 đưa ra thuật ngữ “rối loạn về xương và khoáng chất do BTM”(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorders - CKD-MBD), được địnhnghĩa là rối loạn có tính hệ thống của chuyển hoá xương và khoáng chất do BTM,đặc trưng bởi 1 hoặc nhiều điểm sau: (1) những bất thường chuyển hoá canxi,phosphate, PTH, vitamin D; (2) những bất thường về mô học của xương, bất thường

về phát triển xương dài hay về mật độ xương; (3) tình trạng canxi hoá mạch máuhay mô mềm khác Rối loạn chuyển hoá xương làm giảm chất lượng cuộc sống,tăng nguy cơ vôi hoá tim và mạch máu, tăng tỷ lệ tử vong Nghiên cứu gộp về BTM

và STMGĐC trong 31 nghiên cứu (n=2919) [54], cho thấy tầm quan trọng củacanxi huyết thanh, phosphate huyết thanh, tích số canxi.phosphate, PTH, điều trị rối

loạn canxi, phosphate bằng chất gắn kết phosphate, canxi, dẫn xuất vitamin D liênquan với tình trạng canxi hoá động mạch vành, trong đó rối loạn lipid (chủ yếu là

giảm HDL-cholesterol, tăng triglyceride, tăng LDL-cholesterol và tăng cholesteroltoàn phần) là những yếu tố dự đoán cao nhất cho canxi hoá động mạch vành ở bnSTMGĐC

1.2.6 Thi ếu máu

Độ nặng thiếu máu liên quan đến mức giảm độ lọc cầu thận Theo NHANESIII, Hemoglobin máu bắt đầu giảm ở mức độ lọc cầu thận là 75ml/ph/1,73m2 ở nam

và 45ml/ph/1,73m2 ở nữ, Hemoglobin trung bình ở bn STMGĐC được bs thận theodõi là 10,9g/dL [52]

Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là do thiếu Erythropoetin được tổng hợp

tại thận Một số nguyên nhân đi kèm như thiếu sắt cấp, mạn, viêm mạn tính, cườngtuyến cận giáp gây xơ hóa tủy, tán huyết do đời sống hồng cầu giảm trong môitrường urê huyết cao, ít phổ biến hơn như là thiếu vitamin B12, ngộ độc nhôm,…

Ở bn BTM do đái tháo đường, thiếu máu thường xảy ra sớm hơn và mức độthiếu máu thường nặng hơn mức độ suy thận, ngược lại bn BTM do thận đa nangthường có Hemoglobin trung bình cao hơn so với những bệnh nhân có cùng mức độsuy thận, đôi khi xảy ra tình trạng đa hồng cầu

Theo DOPPS, nghiên cứu đa quốc gia, tổng kết về tình hình chạy thận nhân

tạo, đang điều trị với Erythropoetin ở các nước Mỹ, Canada, châu Âu, Nhật, ở

những bn chạy thận nhân tạo, tỷ lệ bn có thiếu máu (Hemoglobin < 11g/dL) chiếm50-70% ở các nước châu Âu, Bắc Mỹ và cao hơn khoảng 90% ở Nhật Bản

Ảnh hưởng của việc điều trị thiếu máu lên các biến chứng tim mạch như tăng

độ nhớt máu toàn phần, ổn định tình trạng dãn thất trái, thoái triển phì đại thất trái,

giảm tình trạng thiếu máu cơ tim, giảm các cơn đau thắt ngực, giảm nhịp tim, giảmkháng lực mạch máu ngoại biên, giảm cung lượng tim

1.2.7 R ối loạn tiêu hóa – dinh dưỡng

Chán ăn, buồn nôn, nôn có thể do hội chứng urê huyết cao và cũng là chỉ điểmđiều trị thay thế thận Rối loạn tiêu hoá trên bn BTM rất đa dạng từ loét miệng, tràongược, viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày tá tràng, phình đại tràng, chướng

bụng, nhiễm trùng đường tiêu hoá, đến những biến chứng nặng nề hơn như xuấthuyết tiêu hoá, viêm tụy,…Những triệu chứng tiêu hoá thường gặp trên bnSTMGĐC là buồn nôn, nôn, đau bụng, táo bón, tiêu chảy và hội chứng ruột kíchthích

Tần suất than phiền triệu chứng tiêu hoá trên bn STMGĐC khoảng 70-79%,

tần suất này không khác biệt giữa những bệnh chưa điều trị thay thế thận, bn đang

chạy thận nhân tạo định kỳ và thẩm phân phúc mạc [22],[67]

Xuất huyết tiêu hoá là một biến chứng của BTM, cơ chế bệnh sinh vẫn chưađược hiểu rõ, nguyên nhân có thể do phối hợp nhiều yếu tố: ảnh hưởng hội chứngurê huyết lên đường tiêu hoá, giảm chức năng tiểu cầu và rối loạn đông máu hoặc

do sử dụng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông trong chạy thậnnhân tạo.

Rối loạn tiêu hoá gây suy dinh dưỡng và gây hội chứng suy mòn năng lượngprotein ( Protein Energy Wasting syndrome - PEW) là nguy cơ của diễn tiến bệnh

thận và tử vong ở bn STMGĐC [38] Hội chứng PEW đặc trưng bằng các dấu hiệu

giảm albumin huyết thanh, phản ứng viêm và stress oxid hóa, protein phá hủy nhiềuhơn tổng hợp, giảm khối lượng cơ [28]

Suy dinh dưỡng xảy ra ở giai đoạn 4-5, phổ biến ở bn lọc máu nhất là cácnước đang phát triển, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bn STMGĐC ở các nước này dao động

44 - 77% Ở Ấn Độ, tỷ lệ suy dinh dưỡng protein ở những bn bắt đầu lọc máu là86% [65] Nguyên nhân do chán ăn, giảm protein nhập, viêm stress oxi hoá, nhiễmtoan, đề kháng insulin, mất protein trong nước tiểu, trì hoãn khởi đầu điều trị thay

thế thận Giảm trọng lượng cơ thể, mà nồng độ protein huyết thanh chỉ phản ánh

một phần, chỉ số sinh hoá huyết thanh: giảm albumin huyết thanh, transferrin vàcholesterol

1.2.8 B ệnh tim mạch

Theo KDOQI 2002, bản thân bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ tim mạch cao,không kể bn có hoặc không có yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển Bệnh nhân BTMthường có sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch kinh điển (tuổi,hút thuốc lá, tiền căn gia đình, đái tháo đường, tăng huyết áp,…) và những yếu tốnguy cơ tim mạch không kinh điển liên quan đến hội chứng urê huyết (quá tải tuầnhoàn, thiếu máu, rối loạn điện giải kiềm toan, cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyểnhoá canxi phospho, vôi hoá mạch máu, suy dinh dưỡng, tăng homeocystein, giảmalbumin máu,…)

Ngoài những biến đổi về hình thái học của tim như phì đại thất trái, dãn thấttrái, còn có sự thay đổi mô học như xơ hoá cơ tim, vôi hoá cơ tim và vôi hoá vantim cũng thường xuyên quan sát được

Khoảng 45% bn STMGĐC có bệnh tim mạch được chẩn đoán trên lâm sàng[78] Nghiên cứu của Robert trên 433 bn STMGĐC, theo dõi trong vòng 41 tháng,

bệnh tim mạch rất phổ biến ở bn STMGĐC với 14% bn có bệnh mạch vành, 19%

có đau ngực, 31% có suy tim, 7% có rối loạn nhịp tim, 32% có dãn thất trái và 74%

có phì đại thất trái [26]

Giảm độ lọc cầu thận làm tăng tần suất và tử suất bệnh tim mạch [71] cũngnhư tử suất do mọi nguyên nhân [29] Tử vong ở bn BTM, nhất là khi độ lọc cầu

thận <60ml/ph/1,73m2

, phần lớn do nguyên nhân tim mạch [25]

Hình 1.1: Phì đại thất trái (A), xơ hoá cơ tim (B) [13]

Sự hiện diện đồng thời của suy thận và suy tim được gọi là hội chứng tim

thận Tuy hội chứng tim thận được đề cập trong y văn khá lâu nhưng đến năm 2008thì Ronco mới đưa ra bảng phân loại hội chứng tim thận được công nhận rộng rãitrên thế giới Hội chứng tim thận được định nghĩa là những rối loạn của tim và thận,trong đó những biến đổi cấp hoặc mạn tính của cơ quan này gây ra những biến đổi

cấp hoặc mạn tính của cơ quan kia Hội chứng này được phân thành 5 nhóm, trong

đó nhóm thứ 4 được định nghĩa là những rối loạn mạn tính của thận gây ra tổnthương, bệnh lý và/hoặc rối loạn chức năng của tim Đây chính là phân nhóm của

những bệnh nhân khởi đầu là BTM, khi chức năng thận suy dần thì bệnh tim mạch

xuất hiện tăng dần

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp phổ biến nhất ở bn BTM, thường xuất hiện sớm, thúc đẩy quátrình phì đại thất trái và đẩy nhanh tốc độ giảm chức năng thận Theo báo cáoNHANES III [34], 80% bn BTM giai đoạn 3 và 4 có huyết áp ≥ 130/80mmHg, 25%

bn không biết bản thân bị tăng huyết áp, 7% bn tăng huyết áp kháng trị, 48% bnđược điều trị nhưng không đạt được huyết áp mục tiêu Tăng huyết áp, thiếu máu

cục bộ, xơ cứng mạch và quá tải tuần hoàn góp phần phì đại thất trái, 74% bn có phìđại thất trái khi vào suy thận mạn giai đoạn cuối [26] và 91% bn thẩm phân phúc

Phì đại thất trái

Phì đại thất trái là yếu tố tiên lượng tử vong ở bn STMGĐC, tăng 60% nguy

cơ đột tử và tăng gấp đôi nguy cơ xảy ra đột quỵ [42] Phì đại thất trái thường xảy

ra sớm, có thể do tần suất tăng huyết áp cao ở bn BTM, bao gồm tăng huyết áp liên

tục về đêm Quá tải áp lực do tăng huyết áp và hẹp động mạch chủ do vôi hoá hoặc

xơ vữa gây phì đại đồng tâm, tế bào cơ tim tăng kích thước về sau gây tăng thể tích

thất trái, quá tải thể tích do ứ muối, nước và thiếu máu mạn gây phì đại lệch tâm

thất trái Ban đầu phì đại thất trái có tác dụng làm ổn định lực căng thành tim, lâudài, phì đại thất trái trở nên có hại, gây chết tế bào cơ tim, rối loạn dẫn truyền thấttrái, tăng xơ hoá cơ tim, dẫn đến suy chức năng tâm trương Rối loạn chức năng tâmtrương liên quan chặt với phì đại thất trái và hạ huyết áp trong chạy thận nhân tạo.Nguyên nhân do giảm đổ đầy nhĩ trái nhẹ cũng đã ảnh hưởng đến cung lượng timtrong những trường hợp phì đại thất trái nhạy cảm với tiền tải, cùng với phản xạBezold – Jarisch của thụ thể căng thành sau thất với “không đổ đầy”, tăng co bóp vàphì đại thất trái Suy chức năng tâm thu là hậu quả của tăng huyết áp trong thời giandài, bệnh mạch vành và quá tải thể tích Dãn thất trái là yếu tố tiên lượng xấu, là kết

quả của phì đại thất trái nặng, thiếu máu cục bộ, quá tải thể tích, hoặc cung lượngtim cao do dò động tĩnh mạch

Suy tim

Theo USRDS 1995-1997, 33% bn STMGĐC có suy tim, một nghiên cứu khác

có 40% bn được chẩn đoán suy tim mạn trong năm đầu tiên của STMGĐC [12].Nghiên cứu đa trung tâm của Harnett (Canada) tần suất suy tim sung huyết ở bnSTMSĐC là 31% trong đó 15% có rối loạn chức năng tâm thu [32] Theo USRDS

dựa trên siêu âm tim, 85-90% bn có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn mặc dù suytim sung huyết thường xuyên xảy ra, tỷ lệ bn suy tim mạn chiếm 40% bnSTMGĐC Quá tải tuần hoàn có thể do rối loạn chức năng tâm trương hoặc ứ trệ

tuần hoàn

Bệnh thận mạn ảnh hưởng đến nồng độ peptide bài niệu natri nhóm B (B-typenatriuretic peptide – BNP) trong máu, một xét nghiệm máu để chẩn đoán suy tim

Nói chung, khi eGFR < 60ml/ph/1,73m2, điểm cắt của BNP để chẩn đoán suy timnên lớn hơn 200pg/mL [53].

1.3 CHI ẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

1.3.1 Chi ến lược điều trị theo độ lọc cầu thận

B ảng 1.5: Chiến lược điều trị theo phân nhóm eGFR (KDOQI 2002)

Phânnhóm

eGFR(ml/ph/1,73m2) Mô tả Xử trí

1 ≥90 Tổn thương thận, độ lọc cầu

thận bình thường

Chẩn đoán, điều trị bệnh đikèm, làm chậm tiến triển,

giảm nguy cơ tim mạch

2 60-89 Độ lọc cầu thận giảm nhẹ Ước đoán tốc độ tiến triển

3 30 - 59 Độ lọc cầu thận giảm trung

5 < 15 Suy thận mạn giai đoạn cuối Điều trị thay thế thận

cuối, việc điều trị nguyên nhân không còn quan trọng

Mặc dù việc theo dõi và điều trị bn BTM giai đoạn đầu ngày càng được nhấn

mạnh là vai trò của bác sĩ (bs) gia đình hoặc bs điều trị bệnh căn nguyên (đái tháođường, tăng huyết áp, …) nhưng khi bệnh diễn tiến, bn cần được bs thận đánh giá

khả năng diễn tiến đến giai đoạn cuối hoặc thời điểm cần điều trị thay thế thận Thờiđiểm bn cần được bs thận theo dõi theo KDOQI 2002 khi eGFR <30ml/ph/1,73m2

,theo Viện nâng cao lâm sàng Vương Quốc Anh (United Kingdom National Institutefor Clinical Excellence - NICE) khi eGFR < 30ml/ph/1,73m2 ở bn mới được chẩnđoán hoặc eGFR < 20ml/ph/1,73m2

da nếu bn BTM đang được theo dõi, hoặc ở bất

kỳ eGFR nào mà bệnh nhân xuất hiện các biến chứng của BTM Bệnh nhân được bs

thận theo dõi muộn hoặc không được theo dõi có tỷ lệ tử vong cao hơn và nguy cơ

phải chạy thận nhân tạo cấp cứu nhiều hơn

Bi ểu đồ 1.6: Tỷ lệ bn được bs thận theo dõi trước điều trị thay thế thận [5] 1.3.2 Ch ỉ định khởi đầu điều trị thay thế thận

Bệnh nhân có eGFR < 15ml/ph/1,73 m2 da nên được theo dõi thường xuyên,

lọc máu cần thiết khi có triệu chứng của hội chứng urê huyết Nồng độ urê vàcreatinine huyết thanh thay đổi theo lượng protein ăn vào và khối lượng cơ bắp của

bn, nên khó có một giá trị nhất định nào của urê và creatine làm ngưỡng khởi đầuđiều trị thay thế thận Tuy vậy, BUN huyết thanh > 100mg/dL và creatinine huyếtthanh > 10mg/dL là một tiêu chuẩn được đồng thuận để quyết định điều trị thay thế

thận

Theo Brenner, khởi đầu điều trị thay thế thận không dựa vào mức độ lọc cầu

thận mà chủ yếu dựa trên các triệu chứng của hội chứng urê huyết

Theo KDOQI 2002, thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận được chọn lựa

nhằm tối ưu hoá chất lượng cuộc sống của bn, trên cơ sở cân nhắc giữa việc kéo dài

>12 tháng

Th ời gian được bs thận theo

dõi

thời gian bn chưa phải lọc máu và tránh các biến chứng của hội chứng urê huyếtlàm giảm thời gian sống và chất lượng cuộc sống của bn.

Theo những hướng dẫn hiện nay, khởi động điều trị thay thế thận ở mức độthanh thải creatinine 10ml/ph/1,73m2 và 15ml/ph/1,73m2ở bn đái tháo đường tươngứng với nồng độ creatinine huyết thanh khoảng 8mg/dL và 6mg/dL Có thể khởiđầu lọc máu sớm hơn khi cần thiết nếu có những triệu chứng khác không thể điều

chỉnh nội khoa hoặc có dấu hiệu suy thận như buồn nôn, nôn, sụt cân, suy tim khó

kiểm soát hoặc tăng kali máu Khi độ lọc cầu thận < 20ml/ph, nếu bn có những triệu

chứng liên quan dinh dưỡng như chán ăn, buồn nôn, nôn đặc biệt là vào sáng sớm,

dấu hiệu của hội chứng urê huyết trên hệ tiêu hoá, sụt cân không giải thích được là

những dấu hiệu đầu tiên của hội chứng urê huyết Run vẫy, hội chứng chân khôngyên, rối loạn chu kỳ thức ngủ ngày-đêm là những dấu hiệu thần kinh của hội chứngurê huyết cao Nếu không giải thích được những triệu chứng trên bằng nguyên nhânkhác thì cần khởi đầu lọc máu

Theo USRDS, so sánh độ lọc cầu thận ở thời điểm khởi đầu điều trị thay thế

thận cho thấy, bn ngày càng được điều trị thay thế thận sớm hơn (biểu đồ 1.8).Năm 2010, 29% bn khởi đầu điều trị thay thế thận với eGFR 10 - < 15ml/ph/1,73m2

so với 17,7% năm 2000, 16% khởi đầu điều trị thay thế thận với eGFR ≥15ml/ph/1,73m2 so với 7,6% năm 2000

Bi ểu đồ 1.7: Tỷ lệ khởi đầu chạy thận nhân tạo theo mức độ lọc cầu thận

1.3.3 Ch ọn lựa các phương pháp điều trị thay thế thận

Cho đến nay, có ba phương pháp điều trị thay thế thận: chạy thận nhân tạo, thẩmphân phúc mạc và ghép thận Tỷ lệ chọn lựa các phương pháp điều trị thay thế thậnkhác nhau giữa các nước và có sự thay đổi theo thời gian

1.4 CH ỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU

1.4.1 Định nghĩa

Chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function – RRF) được định nghĩa là

độ lọc cầu thận còn lại (Glomerular Filtration Rate – GFR) ở bệnh nhân suy thận

mạn giai đoạn cuối [51]

1.4.2 Cách tính ch ức năng thận tồn lưu

Độ thanh lọc của một chất (clearance - Cl) được định nghĩa là thể tích máuđược lọc sạch chất đó trong 1 đơn vị thời gian

U: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/dL)

V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian (ml/phút) tính theo thể tíchnước tiểu 24 giờ

P: nồng độ chất X trong máu (mg/dL)

Hiệu chỉnh theo diện tích da

Hướng dẫn bn đi tiểu hết, trước khi bắt đầu thu thập nước tiểu Sau đó, bn lưu

giữ nước tiểu cả ngày (ngay cả trước khi tắm, đi tiêu) và đổ nước tiểu vào bình chứa

có chứa chất bảo quản là acid acetic 95% Sau 24 giờ, bn đi tiểu lần cuối và đổ nước

tiểu vào bình Đo thể tích nước tiểu 24 giờ bằng bình đo có vạch đo chính xác đến10ml Khuấy đều nước tiểu, lấy khoảng 10ml làm xét nghiệm

bằng giữa sự đánh giá quá mức của độ thanh lọc creatinine và đánh giá thấp của độthanh lọc urê