BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN VĂN VŨ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nhập khoa hồi sức ngoại thần kinh của bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 09/2017 đến 04/2018.
Tất cả các bệnh nhân nhập khoa hồi sức ngoại thần kinh của bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 09/2017 đến 04/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ.
Khoa hồi sức ngoại thần kinh của bệnh viện Chợ Rẫy.
Có chỉ định thở máy và thở máy liên tục trên 48 giờ
Chƣa bị nhiễm khuẩn BV
Không có nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đường tiêu hóa, da, mắt…từ trước khi vào viện.
2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy
Theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ năm 2005 chẩn đoán VPTM, cụ thể nhƣ sau:
1 Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy.
2 X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.
4 Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.
5 Bạch cầu máu ngoại vi > 10G/L hoặc < 4G/L.
6 Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).
Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7)
VPTM sớm khi thời gian từ lúc bắt đầu thở máy đến khi bị viêm phổi ≤
5 ngày VPTM muộn khi thời gian từ lúc bắt đầu thở máy đến khi bị viêm phổi > 5 ngày
Thời gian thở máy dưới 48 giờ, thở máy không liên tục
BN có bằng chứng VP từ trước: Sốt, tăng bạch cầu, có thâm nhiễm phổi…
BN được đặt NKQ ở tuyến trước
BN đang dùng hoá trị liệu gây giảm bạch cầu.
BN có bệnh lý phổi, tuyến giáp
Bệnh nhân và người nhà không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu Bệnh nhân không có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu
2.1.6 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2017 đến 04/2018
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi tính đƣợc cỡ mẫu là n = 94.
* tỷ lệ VPBV có thở máy tại khoa hồi sức ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy năm 2008 [13].
Chọn mẫu liên tục không xác suất
Tất cả các BN thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu đƣợc ghi nhận những thông tin cơ bản sau:
Tuổi: Biến định lƣợng, ghi nhận tuổi hiện tại của bệnh nhân theo công thức: Tuổi bệnh nhân = năm lấy mẫu – năm sinh của bệnh nhân.
Giới: Biến nhị giá, gồm 1 là nam và 2 là nữ.
Lý do đặt NKQ: Biến định tính, gồm các giá trị: Bệnh thần kinh (bảo vệ đường thở hoặc giảm oxy), bệnh tim mạch, suy hô hấp (do ứ CO2) Địa chỉ: Biến nhị giá, gồm 1 là sống tại thành phố Hồ Chí Minh, 2 là sống tại các tỉnh khác ngoài thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh lý cấp tính mắc phải: Là chẩn đoán chính khi bệnh nhân nhập khoa ngoại thần kinh
Ngày đƣợc chẩn đoán VPTM: Biến định lƣợng, đƣợc tính bằng công thức: Ngày bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy – ngày nhập viện của bệnh nhân + 1.
VPTM sớm hay muộn: Gồm hai biến số: VPTM sớm (ngày đƣợc chẩn đoán VPTM < 5 ngày), VPTM muộn (ngày đƣợc chẩn đoán viêm phổi thở máy lớn hơn hoặc bằng 5 ngày). Điểm CPIS: Biến định lƣợng, là điểm tổng đƣợc tính theo các tiêu chí của bảng 2.1 (theo Pugin).
Lâm sàng: Sốt (biến nhị giá gồm có hai giá trị là có và 2 là không, sốt khi nhiệt độ > 38 độ C) thay đổi tri giác không do bệnh cấp tính (biến nhị giá với 1 là có và 2 là không, tri giác thay đổi khi glassgow < 15 điểm), thay đổi dịch tiết hô hấp (biến nhị giá với hai giá trị 1 là có và 2 là không, đáng giá có thay đổi dịch tiết hô hấp khi dịch tiết hô hấp tăng số lƣợng hoặc đổi màu), rối loạn nhịp thở (biến nhị giá với hai giá trị 1 là có và 2 là không, xác định rối loạn nhịp thở khi tần số thở trên 20l/phút hoặc thở không đều), phổi có rale (biến nhị giá với 1 là có và 2 là không, có rale khi nghe thông khí hai phế trường không êm dịu).
Cận lâm sàng: Tăng hoặc giảm bạch cầu (biến nhị giá gồm hai giá trị với 1 là có và 2 là không, xác định có tăng hoặc giảm số lƣợng bạch cầu khi công thức máu lúc chẩn đoán VPTM có số lƣợng bạch cầu ngoài khoảng từ4K/dl đến 10K/dl), thâm nhiễm trên X quang phổi (biến nhị giá gồm hai giá trị 1 là có và 2 là không), PaO2/FiO2 < 250 (biến nhị giá gồm hai giá trị 1 là có và 2 là không, xác định dựa vào chỉ số lập tỷ lệ PaO2 và FiO2 từ kết quả khí máu động mạch lúc chẩn đoán VPTM), CRP > 0,5 (biến nhị giá gồm hai giá trị với 1 là có và 2 là không). Đặt lại NKQ: Biến nhị giá gồm 1 là có và 2 là không, xác định có đặt lại NKQ khi trong thời gian theo dõi mẫu nghiên cứu bệnh nhận phải đặt lại NKQ vì bất kỳ nguyên nhân gì.
Số ngày thở máy:Biến định lƣợng, đƣợc tính theo công thức: số ngày thở máy = ngày cai máy thở hoàn toàn trừ ngày bắt đầu thở máy + 1.
Kết quả cấy: Gồm các phần đánh giá sau: Có dương tính hay âm tính, nếu dương tính kết quả ghi nhân 1 là gram âm và 2 gram dương, tác nhân gây bênh dựa vào tên tác nhân trên phiếu kết quả kháng sinh đồ, kết quả kháng sinh đồ ghi nhận theo loại kháng sinh gồm hai biến số 1 là kháng và 2 là không kháng.
Bệnh mạn tính kèm theo: Biến định danh là các bệnh của bệnh nhân đã hoặc mới chẩn đoán yêu cầu phải điều trị thuốc suốt đời.
Sử dụng kháng sinh trước đó: Biến nhị giá gồm hai giá trị 1 là có và 2 là không, xác định có sử dụng kháng sinh trước đó khi bệnh nhân được sử dụng bất cứ loại kháng sinh nào ngay trước khi được chẩn đoán VPTN.
Lọc máu: Biến nhị giá gồm 1 là có và 2 là không.
Bệnh suy giảm miễn dịch: Biến nhị giá gồm hai giá trị 1 là có và 2 là không, xác định có bệnh suy giảm miễn dịch khi bệnh nhân đang bị HIV hay đang dùng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép.
Thời gian điều trị tại khoa hồi sức: Biến định lƣợng, đƣợc tính bằng đơn vị ngày theo công thức: số ngày điều trị tại khoa hồi sức = ngày bệnh nhân rời khỏi khoa hồi sức bất kể nguyên nhân – ngày nhập vào khoa hồi sức +1.
2.2.5.Phương pháp thu thập số liệu
Ghi chép tất cả các số liệu vào bảng theo dõi BN theo đúng mẫu thu thập số liệu đã thiết kế sẵn dựa vào hồ sơ bệnh án và thăm khám lâm sàng.
Thu thập tài liệu, viết và chỉnh sửa đề cương nghiên cứu.
Liên hệ và gửi đơn xin thu thập số liệu có xác nhận của chủ nhiệm bộ môn hồi sức cấp cứu đại học y dƣợc TP Hồ Chí Minh và hội đồng khoa học kỹ thuật đến khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Soạn, chỉnh sửa lại bảng thông tin cần thu thập sau cho tạo sự dễ dàng khi nhập và phân tích số liệu.
Tác giả trực tiếp tìm hồ sơ, thăm khám lâm sàng để thu thập số liệu bắt đầu từ 09/2017 Kết thúc thu thập số liệu trên một BN khi BN đƣợc rút NKQ hoặc tử vong hoặc đƣợc xuất viện hoặc đƣợc chuyển khoa.
Xử lý số liệu và viết hoàn chỉnh luận văn
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Xử lý số liệu
Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Số liệu sau thống kê đƣợc trình bày dạng bảng hoặc biểu đồ.
Các biến định tính đƣợc thống kê theo tần suất, tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng phép kiểm chi bình phương (phân phối chuẩn) hoặc Fisher exact test (phân phối không chuẩn).
Các biến định lƣợng đƣợc thống kê theo giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh bằng phép kiểm Independent sample T test và One – way ANOVA (phân phối chuẩn), Mann-Whitney U (phân phối không chuẩn).
Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn loại trừ
Dân số nghiên cứu (n bệnh nhân thở máy)
Tiêu chuẩn viêm phổi thở máy Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến số nghiên cứu p < 0,05: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề y đức
Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quyết định điều trị của các bác sĩ lâm sàng nên không vi phạm y đức.
Nghiên cứu đƣợc tiến hành sau khi đã thông qua hội đồng khoa học của trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh và hội đồng khoa học kỹ thuật của bệnh viện Chợ Rẫy.
Các thông tin chỉ đƣợc khai thác với sự đồng ý tham gia nghiên cứu của các đối tƣợng nghiên cứu Các thông tin của đối tƣợng nghiên cứu (tên,tuổi) đƣợc bảo mật Tất cả các thông tin liên quan chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung và thông tin nền của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân thở máy
Nhận xét: Tuổi thường gặp nhất là tuổi trẻ (27), tuổi trung bình của bệnh nhân ở lứa tuổi trung niên (46,06 ± 17,88) Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 và tuổi nhỏ nhất là 18.
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới
Nhận xét: Trong 94 bệnh nhân đƣợc đƣa vào nghiên cứu ghi nhận số bệnh nhân nam thở máy trên 48 giờ chiếm ƣu thế với 77 bệnh nhân và có tỉ lệ là 82%, riêng về số bệnh nhân nữ ghi nhận rất ít với 17 bệnh nhân chiếm 18%, tỷ lệ nam: nữ là gần 5:1.
Biểu đồ 3.2: Địa chỉ của dân số nghiên cứu
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thở máy trong nghiên cứu tại khoa hồi sức ngoại thần kinh sống tại tỉnh với số lƣợng bệnh nhân là 85 chiếm 90,4%, chỉ tỷ lệ nhỏ sống tại thành phố Hồ Chí Minh với số lƣợng bệnh nhân là là 9 chiếm 9,6%.
3.1.4 Bệnh lý cấp tính mắc phải
Bảng 3.2 Số trường hợp các bệnh lý cấp tính mắc phải
Bệnh lý Số trường hợp
Chấn thương cột sống cổ 2 2,1 Đa chấn thương 9 9,6
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức ngoại thần kinh nhập viện với bệnh lý cấp tính là chấn thương sọ não (67%, 63 trường hợp),các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ không cao (xuất huyết não 19,1%, đa chấn thương 9,6%, chấn thương cột sống cổ và u não với 2,1%).
3.1.5 Lý do đặt nội khí quản
Biểu đồ 3.3: Lý do đặt nội khí quản.
Nhận xét: Lý do chính đặt nội khí quản ở đối tƣợng nghiên cứu là vì bệnh lý thần kinh với 83 bệnh nhân chiếm (88,3%), một tỷ lệ rất nhỏ là do bệnh lý tim mạch với (1,06%) (1 bệnh nhân) Ngoài ra vì suy hô hấp phải đặt nội khí quản chiếm 10,64% (với 10 bệnh nhân).
Bảng 3.3: Điểm CPIS Điểm CPIS trung bình 5,13 ± 2,5 Điểm CPIS cao nhất 11 Điểm CPIS thấp nhất 2
Nhận xét: Điểm CPIS chiếm đa số là 4, điểm trung bình là 5,13 ± 2,5. CPIS cao nhất là 11 điểm Điểm CPIS >6 (một tiêu chuẩn để chẩn đoán VPTM) chiếm tỷ lệ 28,7%.
Suy hô hấpBệnh lý thần kinhBệnh lý tim mạch
3.1.7 Tỷ lệ viêm phổi thở máy
Bảng 3.4 Tỷ lệ viêm phổi thở máy Đặc điểm Số trường hợp
Không viêm phổi thở máy 71 75,5
Nhận xét: Trong 94 bệnh nhân thở máy trên 48 giờ sau theo dõi có 23 bệnh nhân xuất hiện viêm phổi, chiếm tỷ lệ 24,5%
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VPTM
3.2.1 Loại viêm phổi thở máy
Bảng 3.5: Loại viêm phổi thở máy
Loại viêm phổi thở máy Số trường hợp (n = 23) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số những bệnh nhân viêm phổi thở máy, loại khởi phát muộn chiếm tỷ lệ cao hơn (56,5%), trong khi loại khởi phát sớm chỉ chiếm43,5%.
3.2.2 Số ngày thở máy khởi phát viêm phổi
Bảng 3.6: Số ngày thở máy khởi phát viêm phổi Đặc điểm Ngày
Số ngày thở máy trung bình khởi phát viêm phổi 6 ± 3
Số ngày thở máy sớm nhất khởi phát viêm phổi 2
Số ngày thở máy lâu nhất khởi phát viêm phổi 14
Nhận xét: Trung bình sau 6 ± 3 ngày thở máy bệnh nhân bắt đầu khởi phát viêm phổi Số ngày sớm nhất khởi phát viêm phổi thở máy là 2 ngày Số ngày thở máy lâu nhất khởi phát viêm phổi là 14 ngày.
3.2.3 Điểm CPIS của bệnh nhân viêm phổi thở máy
Bảng 3.7: Điểm CPIS ở bệnh nhân viêm phổi thở máy Điểm CPIS trung bình 9± 1 Điểm CPIS cao nhất 11 Điểm CPIS thấp nhất 7
Nhận xét: Bệnh nhân viêm phổi thở máy có điểm CPIS cao với điểm trung bình 9± 1 điểm, điểm thấp nhất là 7 điểm và điểm cao nhất là 11 điểm.
3.2.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.8: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VPTM Đặc điểm Tỷ lệ (%) (n#) Số trường hợp
Sự thay đổi mới về tính chất của dịch tiết hô hấp 80 15
Tăng hoặc giảm bạch cầu 82,6 19
Thâm nhiễm trên X quang phổi 100 23
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân viêm phổi thở máy đều có rale ở phổi, có thâm nhiễm trên hình ảnh X quang phổi và tăng CRP (100%), Triệu chứng rất thường gặp ở bệnh nhân VPTM là sốt (91,3%), thay đổi số lượng bạch cầu(82.6%), thay đổi mới về tính chất của dịch hô hấp (80%) Triệu chứng ít gặp trên lâm sàng là rối loạn nhịp thở (26,1%), PaO2/FiO2 38,5 0 C), và do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ[23] [24],[50].
Ngoài ra, về đặc điểm PaO2/FiO2