Khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa cấp cứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ PHƯỚC ĐẠI KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI KHOA CẤP CỨU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ PHƯỚC ĐẠI

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN

TỶ LỆ TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

TẠI KHOA CẤP CỨU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào

Tác giả

Lê Phước Đại

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Chấn thương sọ não: 4

1.1.1 Đại cương về chấn thương sọ não: 4

1.1.2 Phân loại: 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng: 5

1.1.5 Các loại máu tụ 7

1.1.6 Các phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương sọ não: 9

1.1.7 Chẩn đoán: 10

1.2 Chấn thương sọ não nặng: 11

1.2.1 Phân loại độ nặng theo bảng điểm Glasgow Coma Scale (GCS): 11

1.2.2 Thang điểm chấn thương rút gọn AIS: 13

1.2.3 Thang điểm ISS 14

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của chấn thương sọ não nặng: 16

1.3.1 Cấp cứu trước viện: 16

1.3.2 Vận chuyển giữa các bệnh viện: 21

1.3.3 Các yếu tố cấp cứu tại bệnh viện: 23

1.4 Cấp cứu trước viện tại Việt Nam: 25

1.5 Điều trị chấn thương sọ não nặng tại khoa Cấp cứu, BVCR: 26

1.5.1Các nguyên tắc điều trị [4]: 26

1.5.2 Các bước điều trị [4]: 26

CHƯƠNG 2 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 30

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 30

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2.2 Cỡ mẫu: 30

2.2.3 Phân tích số liệu: 31

2.2.4 Định nghĩa các biến cần thu thập: 32

2.3 Vấn đề y đức: 36

2.4 Sơ đồ nghiên cứu: 37

CHƯƠNG 3 38

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung nhóm Bệnh nhân nghiên cứu 38

3.1.1 Giới 38

3.1.2 Tuổi: 39

3.1.3 Nghề nghiệp: 40

3.2 Đặc điểm chấn thương ban đầu: 41

3.2.1 Thời điểm ghi nhận chấn thương: 41

3.2.2 Nguyên nhân chấn thương: 42

3.2.3 Sử dụng rượu, bia: 44

3.3 Đặc điểm cấp cứu trước vào viện BVCR: 45

3.3.1 Cách vận chuyển tới khoa Cấp cứu BVCR: 45

3.3.2 Hô hấp trước viện: 47

Nhận xét: 48

3.3.3 Cố định trước viện: 48

3.3.4 Điều trị nội khoa trước viện: 50

3.4 Tại khoa Cấp cứu BVCR: 51

3.4.1 Sinh hiệu lúc nhận bệnh tại Cấp cứu: 51

3.4.2 Điểm hôn mê Glasgow (GCS): 52

3.4.3 Tình trạng thở máy tại cấp cứu: 52

3.4.4 Cận lâm sàng sinh hóa tại khoa Cấp cứu: 53

3.4.5 Khí máu động mạch: 54

3.5 Kết quả CT scan sọ não: 55

3.6 Mổ cấp cứu tại khoa Cấp cứu: 56

3.7 Một số yếu tố liên quan đến tử vong và dự báo nguy cơ tử vong: 57

3.7.1 Phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến một số yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong: 57

3.7.2 Giá trị dự báo nguy cơ tử vong qua phân tích đường cong ROC 59

CHƯƠNG 4 63

BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung: 63

4.1.1 Giới, tuổi: 63

4.1.2 Nghề nghiệp: 65

4.2 Đặc điểm chấn thương ban đầu: 65

4.2.1 Thời điểm ghi nhận chấn thương: 65

4.2.2 Nguyên nhân chấn thương: 66

4.2.3 Sử dụng rượu, bia: 68

4.3 Đặc điểm cấp cứu trước viện: 69

4.3.1 Cách vận chuyển tới khoa Cấp cứu BVCR: 69

4.3.2 Hô hấp trước viện: 70

4.3.3 Cố định trước viện: 72

4.4 Tại khoa Cấp cứu: 74

4.4.1 Các dấu sinh hiệu: 74

4.4.2 Điểm hôn mê Glasgow: 74

4.4.3 Cận lâm sàng sinh hóa tại khoa Cấp cứu: 75

4.5 Kết quả CT scan sọ não: 76

4.6 Chỉ định mổ cấp cứu: 77

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 12

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AIS Abbreviated Injury Scale Điểm chấn thương rút gọn

CT scan Computerized tomography

scan

Chụp cắt lớp điện toán

ECMO Extracorporeal membrane

oxygenation

Oxy hóa màng ngoài cơ thể

EMS Emergency Medical Services Dịch vụ cấp cứu y khoa

ISS Injury Severity Score Điểm độ nặng chấn thương

RTS Revised Trauma Score Điểm chấn thương hiệu

chỉnh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.5 Tình hình sử dụng rƣợu/bia trong nghiên

Bảng 3.17 Phân tích hồi qui logistic đơn biến 58

DANH MỤC CÁC HÌNH – BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biều đồ 3.5 Các phương tiện vận chuyển BN vào Cấp cứu 46

Biểu đồ 3.9 Chỉ định mổ cấp cứu tại khoa Cấp cứu 57Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC nguy cơ tử vong của Huyết

áp tâm thu lúc mới nhập viện

59

Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC với nồng độ Lactate 61

Biểu đồ 4.4 Tỉ lệ có nội khí quản khi chuyển tuyến 71

MỞ ĐẦU

Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân thường gặp nhậpviện tại khoa Cấp cứu Trong đó, chấn thương sọ não nặng có thể gây tử vongsớm tại khoa Cấp cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam Việc cấp cứu trướcviện cũng như các yếu tố tiên lượng sớm đối với các trường hợp chấn thương sọnão nói chung, các trường hợp chấn thương sọ não nặng nói riêng là cực kỳ quantrọng nhưng chưa được nghiên cứu cụ thể tại Việt Nam

Thực vậy, với tần suất 500 trường hợp chấn thương đầu và 200 trường hợpnhập viện trong 1 năm trên 100 000 dântại châu Âu vàtại Ý, tác giả DiBartolomeo [31] thực hiệnnghiên cứu năm 2007 tại đa trung tâm đã nêu ra tầmquan trọng của cấp cứu trước viện đối với các trường hợp chấn thương sọ nãonặng được chuyển đến các bệnh viện có trung tâm chấn thương Ngoài ra, cácdấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khi tiếp nhận chấn thương sọ não nặng cũngđược tác giả Rejeb I và cộng sự báo cáo có ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnhnhân chấn thương sọ não nặng [65]

Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nói chung

và chấn thương sọ não nặng nói riêng được rất quan tâm Tại Huế, tác giả HoàngTrọng Ái Quốc và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu vào năm 2015 để nói lênthực trạng về chấn thương sọ não tại khoa Cấp cứu trong thời gian gần đây [2].Tại thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Trần Quang Vinh đã nghiên cứu và đưa racác phác đồ tiếp cận và xử trí chấn thương sọ não tại bệnh viện [4], [5] Cũngnhư vậy, tại Bến Tre, tác giả Phạm Hồng Thái và cộng sự đã nêu tầm quan trọngviệc tổ chức cấp cứu hiệu quả các trường hợp chấn thương sọ não nhập viện tạikhoa Cấp cứu [3] Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại, vấn đề cấp cứu trước viện

hoặc cấp cứu tại tuyến cơ sở như thế nào cho hiệu quả, hạn chế làm tổn thươngnặng thêm đối với các trường hợp chấn thương sọ não nặng vẫn chưa đượcnghiên cứu rõ ràng.

Chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm khảo sát và đánh giá các yếu tố có thểliên quan tới kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng, đặc biệt là tỉ lệ tử vongsau điều trị Từ đó, chúng tôi mong muốn tìm ra được các nguyên nhân trướcviện và các nguyên nhân tại bệnh viện như các dấu hiệu lâm sàng và cận lâmsàng có thể ảnh hưởng trực tiếp tới tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân chấn thương

sọ não nặng tại khoa Cấp cứu với mục đích có thể đưa ra được những đề nghịthực tế hơn, hiệu quả hơn trong công tác cấp cứu và điều trị các trường hợp chấnthương sọ não nặng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chấnthương sọ não nặng tại Khoa Cấp cứu

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Khảo sát các đặc điểm cấp cứu trước viện liên quan đến tỷ lệ tử vongcủa bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Khoa Cấp cứu

2 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại Khoa Cấp cứuliênquan đến tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấn thương sọ não:

1.1.1 Đại cương về chấn thương sọ não:

Chấn thương sọ não là thuật ngữ dùng để nói đến một trạng thái vachạm vùng đầu làm ảnh hưởng đến chức năng bình thường của não.Không phải tất cả các va chạm đều dẫn đến chấn thương sọ não,mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não có thể từ nhẹ, trung bìnhcho đến nặng [1], [39]

1.1.2 Phân loại:

Tổn thương chấn thương sọ não bao gồm 2 loại:

Tổn thương nguyên phát: là những tổn thương xảy ra trong lúc chấnthương Ví dụ như: chấn động não, nứt sọ, giập não [39]

Tổn thương thứ phát:Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương,thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính, ngoàimàng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu

tụ trên cùng một bệnh nhân [39]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu

tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tốmạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổnthương sọ và não

Trong chấn thương sọ não cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển vàkích thích, song ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của chấn thương sọnão cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không.

Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoaychiều gây nên tổn thương của não do não vị trượt lên các tầng của hộp

sọ Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ

do chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ Sự co mạch trong chấn thương

sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máugây chảy máu não thứ phát

1.1.4Triệu chứng lâm sàng:

-Chấn động não[1], [39]:

Được xem là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ não, biểu hiện: rốiloạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vàođầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhântỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây

là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em

Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có thểnhanh hoặc chậm do có phù não hay không Nhiệt độ thường tăng đốivới trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơităng nhẹ, đôi khi giảm Thành phần dịch não tủy không thay đổi

Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ đi sau 1-2 tuần điềutrị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổnthương thực thể

Hình 1.1: Đường nứt sọ

- Dập não:

Là vùng bị bầm giậpchảy máu Vùng dập có thể nông ngay bề mặtvỏnão, có thể sâu xuống chất trắng của não và có thể khác nhau, nhưngnhìn chunggiập thân não là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ

tử vong cao

Dập não có thể ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện

do cơ chế đụng dội Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thứcngay sau chấn thương, tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi

ý thức có khác nhau có thể 5-10 ngày sau chấn thương hoặc 2-3 tuầnsau chấn thương

Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa sốbệnh nhân.Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sốngnhưhô hấp và tim mạch Trong dập não nặng bệnh nhân tử vong, trongthể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốtlên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấnthương khác với máu tụ.

Tùy theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương

mà biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau Ví dụ: giãnđồng tử cùng bên với ổ giập não, tổn thương các dây thần kinh sọ nãonhư dây III, V, VII; động kinh cục bộ, yếu liệt nữa người, rối loạn ngônngữ, nhìn mờ, các biểu hiện của rối loạn tiểu não

Lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng điển hình như sau:sau khi bệnh nhân trực tiếp bị chấn thương vào đầu, bệnh nhân ngãngay mất tri giác, nhưng sau đó 5-10 phút tỉnh lại có thể sinh hoạtbình thường.

Khối máu tụ dưới màng cứng Khối máu tụ ngoài màngcứngmột vài giờ hoặc lâu hơn bệnh nhân kêu nhức đầu, nôn rồi mê

đi, như vậy làcó một khoảng tỉnh lâm sàng gợi ý để chẩn đoán máu

tụ ngoài màng cứng cấp

Máu tụ dưới màng cứng

Nguồn chảy máu thường là nguồn tĩnh mạch của vỏ não hoặc

từ vỏ não đổ vào các xoang tĩnh mạch, máu hình thành giữa vỏ não

và màng cứng Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp diễn, báncấp va mạn tính

Cấp tính: dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy,thường biểu hiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mêsâu và nhanh sau một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có

giãn đồng tử bên đối diện Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, cócơn co cứng mất vỏ và mất não Máu tụ dưới màng cứng thường cónhiều thương tổn phối hợp ở não.

Bán cấp: trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấnthương nhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng kể sau2-3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm chạp, hayquên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ nửa người Sau mổ bệnhnhân thường hồi phục hoàn toàn

Loại mãn tính: sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡnhân hemoglobin, nguyên nhân chính là do viêm màng não mãntính (theo Virchov) và chấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người

ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu

tụ chỉ còn dịch vàng trong

Thương tổn phối hợp

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân cóthể vừa có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não,vừa có thể có vết thương sọ não hở kèm theo Hoặc các thương tổnphối hợp của các cơ quan khác

1.1.6 Các phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương sọ não:

Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner)người ta có thểchẩn đoán đầy đủ các loại thương tổn của hộp sọ và

tổ chức não cũng như các loại hình thái máu tụ ở trong hộp sọ mộtcách rõ ràng, chính xác, giúp cho công tác điều trị được hiệu quảhơn

Ngoài ra chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng là một phương tiệntheo dõi trong chấn thương sọ não bằng hình ảnh qua những lầnchụp kiểm tra.

1.1.7 Chẩn đoán:

Các bệnh nhân chấn thương sọ não được theo dõi cẩn thận vàqua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sựtiến triển của các dấu hiệu, đặc biệt là những dấu hiệu về tri giác.Việc chẩn đoán máu tụ nội sọ trước hết phải dựa vào các triệuchứng lâm sàng và theo dõi các triệu chứng đó như:

Khoảng tỉnh: có khoảng tỉnh điển hình hay không, tình trạng

mê tăng lên hay giảm đi

Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp,hơi thở )

Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú: Tình trạng giãn nở vàđáp ứng ánh sáng của đồng tử, tình trạng yếu liệt tứ chi không đồngđều

Các phương tiện cận lâm sàng như chụp sọ thẳng nghiêng,siêu âm não, mạch não đồ, chụp cắt lớp vi tính (C T Scanner),chụp cộng hưởng từ hạt nhân là những phương tiện chẩn đoán hìnhảnh rất có giá trị

1.2 Chấn thương sọ não nặng:

1.2.1 Phân loại độ nặng theo bảng điểm Glasgow Coma Scale (GCS):

Glasgow Coma Scale (GCS) là thang đo thần kinh nhằm mụcđích đưa ra một cách đáng tin cậy và khách quan để ghi lại trạngthái ý thức của bệnh nhân để đánh giá ban đầu cũng theo dõi sau đó.Điểm GCS được đánh từ 3 điểm (bệnh nhân hôn mê sâu) cho đến

15 điểm (bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn)

GCS ban đầu được sử dụng để đánh giá mức độ ý thức sau khichấn thương ở đầu Hiện tại, GCS được sử dụng bởi người cấp cứuđầu tiên, đội ngũ EMS, y tá và bác sĩ cho tất cả các bệnh nhân nóichung và chấn thương cấp tính nói riêng Ở bệnh viện, nó cũngđược dùng để theo dõi các bệnh nhân mãn tính được chăm sóc đặcbiệt tại các đơn vị điều trị lâm sàng

Từ năm 1974, điểm Glasgow Coma Scale (GCS) được báo cáolần đầu bởi tác giả Teasdale và cộng sự nhằm đánh giá mức độ nặngcủa chấn thương sọ não (mô tả bởi tác giả Greenberg MS [39])

Điểm hôn mê Glasgow (GCS score) được xác định bằng tổng

số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là

03, như sau:

E – Điểm mở mắt

Mở mắt có ý thức (tự nhiên): 4 điểmĐáp ứng mở mắt khi ra lệnh: 3 điểmĐáp ứng mở mắt khi gây đau: 2 điểmKhông mở mắt: 1 điểm

V – Điểm đáp ứng lời nói tốt nhất

Trả lời có định hướng: 5 điểmTrả lời lộn xộn: 4 điểm

Trả lời không phù hợp: 3 điểmNói khó hiểu: 2 điểm

Không trả lời: 1 điểm

M – Điểm đáp ứng vận động tốt nhất

Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh): 6 điểmĐáp ứng có định khu khi gây đau: 5 điểmRụt chi lại khi gây đau: 4 điểm

Co cứng mất vỏ khi gây đau: 3 điểm

Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau: 2 điểmKhông đáp ứng với đau: 1 điểm

Tác giả đã nhấn mạnh các mức chấn thương sọ não dựa cơ bảnbằng GCS như sau:

Chấn thương sọ não nặng: bệnh nhân /nạn nhân có GCS từ 03

đến 08 điểm Với tình trạng này, tiên lượng kèm dự hậu thườngkhông khả quan Việc can thiệp sớm nếu đúng chỉ định thường manglại kết quả điều trị rất tốt [39]

Chấn thương sọ não trung bình:bệnh nhân/nạn nhân có GCS

từ 08 đến 13 điểm Với tình trạng này, bệnh nhân nên được theo dõisát tại trung tâm chấn thương có chuyên khoa ngoại thần kinh để cóthể can thiệp kịp thời

Chấn thương sọ não nhẹ:bệnhnhân /nạn nhân có GCS từ 14

đến 15 điểm Với tình trạng này, tùy theo kết quả hình ảnh học (CT

scan sọ não), bệnh nhân có thể được chỉ định theo dõi tại nhà, vớimột số triệu chứng báo động để nhập viện lại theo dõi và điều trị.

1.2.2 Thang điểm chấn thương rút gọn AIS:

AIS (Abbreviated Injury Scale)là một thang điểm chấn thươngrút gọn, một hệ thống mã hóa dựa trên các giải phẫu được tạo ra bởiHiệp hội Y học giao thông Mỹ (American Association forAutomotive Medicine)để phân loại và mô tả mức độ nghiêm trọngcủa thương tích

AIS nhằm đánh giá sự đe dọa đối với mạng sốngliên quan đếnchấn thương hơn là đánh giá toàn diện mức độ nghiêm trọng củathương tích Nó là một trong những thước đo giải phẫu thông thườngnhất cho chấn thương chấn thương Phiên bản đầu tiên của quy môđược xuất bản vào năm 1969 với những cập nhật lớn vào năm1976,1980,1985,1990,1998,2005,2008 và 2015 [76]

Trong bảng điểm AIS, tổn thương được chia làm 6 mức độ và

6 vùng:

Mức độ từ 1 đến 6:1 điểm: tổn thương nhỏ,2 điểm: tổn thươngtrung bình,3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tínhmạng,4điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, vẫn có khả năngsống,5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năngsống,6 điểm là tổn thương không thể sống sót

Có 6 vùng cơ thể được đánh giá qua AIS (Bảng 1.1):

Bảng 1.1: Thang điểm AIS trong chấn thương.

STT Vùng tổn thương Điểm đánh giá

1.2.3 Thang điểm ISS

Điểm độ nặng tổn thương (ISS) là điểm đánh giá độ nặng tổnthương giải phẫu các vùng tổn thương của Bệnh nhân do Baker S Pđưa ra năm 1974 [17] Điểm ISS được tính trên cơ sở điểm tổnthương rút gọn (AIS) Theo AIS – 2005, tổn thương giải phẫu đượcchia thành 06 vùng: (l) sọ não và cổ, (2) hàm mặt, (3) ngực, (4)bụng, (5) các chi, (6) da và tổ chức dưới da

Tổng bình phương của 3 điểm AIS cao nhất là điểm ISS với

Da và tổ chức dưới da Không tổn thương

ISS = 25 + 16 + 9 = 50

Điểm ISS có giá trị từ 0 đến 75, tổn thương càng nặng điểmcàng cao, khi một vùng có điểm AIS = 6, lúc đó điểm ISS sẽ là 75

mà không quan tâm đến các vùng khác

Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thương có liên quan chặt chẽvới mức điểm ISS ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ởbệnhnhân chấn thương Điểm ISS là điểm tổn thương giải phẫu có giá trịđánh giá mức độ và tiên lượng bệnh nhân chấn thương

Điểm ISS đã trở thành phổ biến trong đánh giá độ nặng chấnthương, đặc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương (Bảng 1.3)

Tuy nhiên, việc áp dụng bảng điểm ISS vào các trường hợpchấn thương sọ não nặng thường khó thực hiện vì tổn thương sọ nãonặng đôi khi không đi kèm với các loại tổn thương khác mà vẫn cóthể gây nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân.

Bảng1.3: Bảng phân loại độ nặng theo ISS

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của chấn thương sọ não nặng:

1.3.1 Cấp cứu trước viện:

Y học cấp cứu trước viện (Pre-hospital emergency medicine, viết tắt

là PHEM) [72] là một chuyên ngành y khoa tập trung nghiên cứu về cácbệnh lý nặng hoặc chấn thương trước khi bệnh nhân tới viện và trong lúc

được chuyển từ bệnh viện này sang bệnh viện khác.

Thời điểm chấn thương ban đầu:

Là thời điểm bệnh nhân /nạn nhân bị chấn thương và được nhânviên y tế hoặc thân nhân,người đi đường phát hiện và có/không gọi hỗ trợ

từ hệ thống cấp cứu trước viện của địa phương

Tại thời điểm này, các đặc điểm có được của bệnh nhân /nạn nhânthường được mô tả bằng trực giác bởi chính họ hoặc người phát hiện banđầu Các dấu hiệu thường không rõ ràng và được nhắc đến với khả năng

―có thể‖ bị tổn thương

Các đặc điểm thường được quan tâm thời điểm này là:

Thời tiết lúc xảy ra sự cố: quang cảnh tối hay sáng, có mưa hay khô ráo.

Đó là nguyên nhân khách quan có thể dẫn đến tai nạn và có thể làm trầmtrọng về mức độ tổn thương

Địa điểm xảy ra chấn thương:có sự khác biệt về mặt khách quan địa lý đối

với các trường hợp chấn thương nói chung và chấn thương sọ não nặng nóiriêng

Chấn thương có chủ ý:Việc chấn thương có chủ ý rất quan trọng đến tổn

thương mắc phải Tai nạn thường không do mong muốn Việc xác định tổnthương do có chủ ý hay không từ đó có thể có được dự hậu của bệnh nhân

Cơ chế chấn thương:có thể thấy được hoặc nghe kể lại từ các nhân chứng.

Đôi khi không rõ ràng hoặc không hề biết được Chấn thương nặng thường

đi kèm với các cơ chế chấn thương trực tiếp gây tổn thương nhiều chỗ vàphức tạp

Vị trí chấn thương: trong các trường hợp chấn thương, thời điểm ban đầu

có thể quan sát được các vị trí bị tổn thương, tuy nhiên không đánh giá sâuđược Các vị trí tổn thương rõ có thể nhìn bằng mắt thường có thể đượcđánh giá ban đầu để có hướng xử trí thích hợp

Nơi xảy ra chấn thương: Nơi xảy ra chấn thương rất đa dạng Hầu hết

chấn thương sọ não nặng xảy ra ở đường/xa lộ nơi có mật độ dân dichuyển với tốc độ cao đông

Hoạt động dẫn đến chấn thương:đơn giản hơn là khi làm gì mà bị chấn

thương Các hoạt động này thường do chủ quan và đôi khi có thể phòngtránh được

Sử dụng rượu / bia: không chỉ ở Việt Nam, sử dụng rượu bia khi đang lái

xe là một trong những nguyên nhân dẫn đến tai nạn giao thông nguy hiểmtrên toàn thế giới

Cách vận chuyển bệnh nhân từ hiện trường: đây là một trong những hoạt

động quan trọng trong cấp cứu trước viện Vận chuyển có/không bằng xecấp cứu kèm nhân viên y tế được cho là thước đo của chuẩn mực của hệthống y tế dành cho cấp cứu trước viện, tham họa hoặc tai nạn hàng loạt.Việc vận chuyển đúng có thể không làm trầm trọng thêm tổn thương củabệnh nhân và giúp giảm thời gian bệnh nhân được đưa tới bệnh viện có thểgiải quyết được vấn đề sức khỏe mắc phải

Chăm sóc trước viện: [72]

Là quá trình chăm sóc, điều trị trước khi tới bệnh viện có đủ khả năng giảiquyết vấn đề sức khỏe của bệnh nhân /nạn nhân

Nếu bệnh nhân được chuyển từ hiện trường đến thẳng bệnh viện đủ khảnăng (ở trong nghiên cứu này là Bệnh viện Chợ Rẫy – BVCR) thì quátrình chăm sóc trước viện sẽ là các hoạt động điều trị tại xe cấp cứu tronglúc di chuyển từ hiện trường về BVCR.

Các yếu tố chăm sóc trước viện hay còn gọi là dịch vụ chăm sóc cấpcứu (Emergency Medical Service – EMS) thường được nhắc đến rất phổbiến tại các nước Bắc Mỹ Có cả một ngành khoa học chuyên nghiên cứu

và đào tạo về EMS cho nhiều thành phần như bác sĩ cấp cứu, chuyên viêncấp cứu, nhân viên hỗ trợ (gọi chung là Paramedics) để cùng nhau thựchiện [17], [31]

Đối với hoạt động EMS, đó là một chuỗi hành động, được thực hiệnliên tiếp nhau từ lúc người phát hiện gọi điện cho tổng đài cấp cứu tại địaphương, xe cấp cứu được điều đến hiện trường, các hoạt động xử trí tạihiện trường và trên xe cấp cứu trước khi đến bệnh viện

Bao gồm các yếu tố sau đây:

Có được gọi xe cấp cứu không:đây là một trong những hành động quan

trọng của những người tiếp cận hiện trường Việc chần chừ hoặc khônggọi hỗ trợ cấp cứu bằng xe cấp cứu ở bất kỳ hoàn cảnh nào đối với tainạn hoặc sự cố đều có thể gây nguy hiểm hơn cho bệnh nhân /nạnnhân.Vấn đề này thuộc về sự tin tưởng, khả năng nhận biết của ngườidân đối với hệ thống cấp cứu trước viện của địa phương Ngay cả tạinghiên cứu của Bom và cộng sự thực hiện tại Thụy Điển [17] cũng chothấy không phải 100% người tiếp cận có gọi dịch vụ EMS

Thời gian xe cấp cứu đến hiện trường:dịch vụ EMS luôn mong muốn

giảm thiểu thời gian có thể tiệp cận bệnh nhân /nạn nhân.Vấn đề ưutiên trên đường của xe cấp cứu phụ thuộc vào nhiều yếu tố về cơ sở hạtầng, ý thức giao thông và mức độ sẵn sàng của dịch vụ EMS khi nhậnđược cuộc gọi [17]

Thời gian xe cấp cứu từ hiện trường tới BVCR: hay thời gian vận

chuyển EMS có bệnh nhân tới bệnh viện có khả năng điều trị

Hồi sức tim phổi trước nhập viện: là một trong những chuỗi can thiệp,

điều trị trên xe cấp cứu trước khi đến BVCR Bệnh nhân /nạn nhânchấn thương nếu đã có hồi sức tim phổi trước nhập viện thường nặng,nguy cơ tử vong sẽ cao hơn [31]

Sinh hiệu bệnh nhân trước viện: việc thu thập các thông tin về sinh

hiệu bệnh nhân trước viện rất quan trọng trong việc hồi sức tại hiệntrường cũng như trên xe cấp cứu, đặc biệt đối với các trường hợp chấnthương nặng có kèm với sốc

Tri giác bệnh nhân trước viện: được khảo sát qua thang điểm GCS, đây

là một trong những thông tin nếu khai thác được sẽ là yếu tố dự đoánrất tốt tiên lượng của bệnh nhân nói chung, chấn thương sọ não và chấnthương sọ não nặng nói riêng Tri giác được khảo sát tại thời điểmtrước viện sẽ được so sánh với tri giác GCS tại bệnh viện để từ đó cóđịnh hướng mức độ diễn tiến đặc biệt đối với chấn thương sọ não nặng

Đường thở trước viện: nhằm đánh giá mức độ tổn thương của chấn

thương nói chung, chấn thương sọ não và chấn thương sọ não nặng nóiriêng Việc phát hiện sớm thở không hiệu quả và ngưng thở giúp chúng

ta có thái độ xử trí hợp lý hơn, nhanh hơn và hiệu quả hơn

Hô hấp trước viện: từ việc phát hiện sự bất thường đường thở, việc xử

trí hô hấp tiếp theo là cực kỳ quan trọng Bệnh nhân thở không hiệuquả hoặc ngừng thở, việc đặt nội khí quản, thở máy hoặc bóp bóng hỗtrợ là cần thiết Đối với các trường hợp thở không hiệu quả, nồng độSaO2 còn thấp, oxy qua canula hoặc oxy qua mask có/không túi thở lại

là cần thiết Với việc mô tả các đặc điểm đó trước viện, việc tiên lượng

và theo dõi bằng cách so sánh với thời điểm nhập viện tại khoa Cấpcứu phần nào có thể tiên lượng được bệnh nhân /nạn nhân

Nhìn chung, điều trị trước viện: là một trong những bước (nếu có) nâng

cao trong công tác điều trị trước viện Điều này được thực hiện khi có bác

sĩ hoặc nhân viên y tế được đào tạo đúng cách

1.3.2 Vận chuyển giữa các bệnh viện:

Vận chuyển giữa các bệnh viện hay hoạt động chuyển viện haychuyển tuyến là hoạt động vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện này sangmột bệnh viện khác theo một nhu cầu nhất định Có nhiều dạng vận chuyểngiữa các bệnh viện:

Chuyển viện từ tuyến cơ sở lên tuyến cao hơn:xảy ra khi bệnh nhân /nạn

nhân được cấp cứu tại tuyến cơ sở (hay địa phương) với nguồn nhân lực vàvật lực hạn chế, cần phải chuyển lên tuyến có thể giải quyết được vấn đềmắc phải Đối với chấn thương, hệ thống thường được sử dụng tại Mỹ, cácnước châu Á là trung tâm chấn thương với các mức độ trang bị nhân lựcvật lực khác nhau Có 4 mức độ cho trung tâm chấn thương với mức độ 1

là trung tâm chấn thương hoàn chỉnh nhất, có thể xử lý hầu hết các tìnhhuống chấn thương gặp phải đặc biệt là ngoại khoa Bệnh viện Chợ Rẫy

được xem là trung tâm chấn thương mức độ 1 nếu xét theo quy mô tại khuvực và khả năng xử lý phẫu thuật các trường hợp chấn thương.

Chuyển tuyến từ tuyến cao hơn xuống cơ sở hoặc tuyến phục hồi sau chấn thương: dựa vào phân loại trung tâm chấn thương, việc chuyển tuyến bệnh

nhân chấn thương sau khi điều trị tại mức độ 1 ổn định, có thể theo dõi tạitrung tâm mức độ 2,3,4 Việc chuyển tuyến như vậy không được xem làmột quy trình cấp cứu trước viện theo đúng ý nghĩa của nó Tại Việt Nam,chúng ta có hệ thống bệnh viện vệ tinh và các bệnh viện tuyến dưới (tại địaphương của bệnh nhân) thay cho các trung tâm phục hồi sau chấn thương

Thời gian vận chuyển từ viện này sang viện khác:vđể an toàn bệnh nhân

/nạn nhân trong thời gian vận chuyển, nhân viên y tế hoặc nhân viên điềuphối cần ước lượng khoảng cách từ đó tính được thời gian tối thiểu để tớiđược Việc ước lượng này cực kỳ quan trọng đối với công tác chuẩn bị vật

tư y tế cần thiết cho việc chuyển tuyến như: nguồn điện dự trữ dành chocác thiết bị y khoa hỗ trợ, nguồn oxy để sử dụng khi vận chuyển

Một nghiên cứu tại Úc báo cáo trong năm 2017 của tác giả Synnot A

và cộng sự [72] đã cho thấy được trong công tác cấp cứu trước viện chocác chấn thương nặng, bệnh nhân /nạn nhân càng được đưa tới sớm trungtâm y khoa có trung tâm cấp cứu hiệu quả thì khả năng sống sót càng cao

Lý do chuyển tuyến: Lý do chuyển tuyến là một trong những bận tâm trong

công tác điều hành, tổ chức hệ thống cấp cứu chung cho 1 vùng,1 quốc gia.Nếu chuyển tất cả những trường hợp đáng lẽ có thể điều trị được ở tuyến

cơ sở, việc quá tải sẽ thường xuyên xảy ra ở tuyến cao hơn Điều này làmchất lượng cung cấp dịch vụ giảm xuống và nguy cơ sai sót cao hơn

Thật vậy, tác giả Harmsen AM và cộng sự thực hiện tại Hà Lan đầunăm 2017 [43] cho thấy sự liên lạc giữa các bệnh viện về các lý do chuyểntuyến là rất quan trọng Tại Hà Lan, các trường hợp chuyển tuyến từ bệnhviện này sang bệnh viện khác thường được sử dụng bằng máy bay trựcthăng, xe cấp cứu và các trung tâm ứng cứu khẩn cấp Nếu các trungtâmhoạt động hiệu quả, điều phối chính xác thì bệnh nhân /nạn nhân sẽ có kếtquả khả quan hơn.

Bắt đầu chuyển viện từ khoa nào: đây là thông tin nhằm ước lượng mức độ

nặng của bệnh trước khi bắt đầu chuyển Việc bệnh nhân /nạn nhân nằm tạikhoa hồi sức tích cực sẽ có bệnh cảnh thường kéo dài hơn các trường hợpnằm tại khoa điều trị khác Nếu bệnh nhân chuyển từ khoa Cấp cứu, việcchuyển tuyến sẽ khẩn trương hơn và nói lên được mức độ khẩn cấp củadiễn tiến bệnh

Điều trị trước khi chuyển: đây là một trong những kênh thông tin rất cần

thiết để các bác sĩ, nhân viên y tế tiếp nhận có thể nắm được, dự đoán cácbước điều trị tiếp theo Việc không ghi chép trong phiếu điều trị trước khichuyển là một trong những thiếu sót cần nên khắc phục

Thật vậy, tác giả Middleton PM và cộng sự tại Úc năm 2012 [55] đãthực hiện thống kê dịch tể học và điều trị các chấn thương cột sống từ năm

2004 – 2008 cho thấy được việc điều trị hiệu quả bằng cách cố định chắcchắn bệnh nhân,chống phù tủy sống và ghi chép rõ liều lượng sử dụng sẽcho kết quả điều trị tốt hơn

1.3.3 Các yếu tố cấp cứu tại bệnh viện:

Năm 2015, tác giả Rejeb I và cộng sự [65] đã thực hiện nghiên cứu

về các yếu tố tiên lượng tử vong các trường hợp chấn thương sọ não nặng,kết quả cho thấy các yếu tố sau đây có sự khác biệt giữa kết quả điều trịsống sót và tử vong:

Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện:

Tri giác: được đánh giábằng GCS, Rejeb I [65] thấy được ở nhóm sống

sót có điểm GCS cao hơn

Có sốc: bệnh nhân có sốc khả năng sống sót ít hơn

Ngừng tim lúc nhập viện:với tỉ lệ cao hơn hẳn ở nhóm tử vong, ngừng

tim lúc nhập viện là một trong những tiên lượng rất xấu

Dãn đồng tử 2 bên:với tỉ lệ cao hơn hẳn ở nhóm tử vong, dãn đồng tử 2

bên lúc nhập viện là một trong những tiên lượng rất xấu

Các bảng điểm đánh giá chấn thương:

ISS: nhóm bệnh nhân sống sót có ISS thấp hơn

RTS, TRISS: không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 thang điểm này đốivới khả năng sống sót của bệnh nhân

Hình ảnh học sọ não (CT scan sọ não):

Xuất huyết màng não, tụ máu trong não, máu tụ dưới màng cứng,dập não là những tổ thương não có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữanhóm sống sót và tử vong tại khoa Cấp cứu

Sinh hóa máuvà khí máu động mạch:

pH máu, HCO3- , Hb máu, tiểu cầu, Prothrombin time (PT) và tăngNatri máu: là các yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm

sống sót và tử vong do chấn thương sọ não nặng.

Lactate máu:

Lactate máu là một trong những giá trị gợi ý tình trạng thiếu oxycủa cơthể Trị số này thường được sử dụng chủ yếu trong các tình trạngnhiễm khuẩn huyết hoặc choáng nhiễm trùng Tuy nhiên, lactate máu vẫnđược một vài tác giả sử dụng như một chỉ điểm để đánh giá khả năng tửvong sớm ở những bệnh nhân CTSN nặng

1.4 Cấp cứu trước viện tại Việt Nam:

Cấp cứu trước viện là một trong những công tác quan trọng trong hệthống cấp cứu của thế giới nói chung, Việt Nam nói riêng Chúng ta đang

cố gắng hình thành các trạm cấp cứu vệ tinh và trung tâm cấp cứu cho cáctỉnh, thành phố lớn trong cả nước

Với các kiến thức về cấp cứu trước viện đã được triển khai thànhcông tại Mỹ với EMS, tại Pháp với SAMU, tại châu Á với các hình thứckhác nhau dựa trên nền EMS, hệ thống cấp cứu trước viện tại Việt Namnói chung còn nhiều hạn chế

Chúng ta đã có các trung tâm Cấp cứu tại các tỉnh, thành phố lớntrong cả nước, chủ yếu tập trung vào xe cấp cứu để chuyển tuyến là chủyếu Việc nâng cao chất lượng điều trị trước viện còn hạn chế [3]

Tại thành phố Hồ Chí Minh, sở y tế đã xây dựng thành công môhình báo động đỏ liên viện từ cuối năm 2016 đến đầu năm 2017 đã đạtnhiều hiệu quả nhất định Các bệnh viện đã bấm nút báo động đỏ liên viện,

để nhờ sự hỗ trợ của các bệnh viện khác nhau cùng tham gia mổ cấp cứu

bệnh nhân.Nhờ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân được cứu sống.

Trước hiệu quả của mô hình cấp cứu báo động đỏ toàn viện và báođộng đỏ liên viện, mới đây, Bộ Y tế đã phê duyệt quy trình báo động đỏ đểthời gian tới triển khai ở các bệnh viện trên toàn quốc, nhằm đưa mục tiêucứu chữa người bệnh nguy kịch

1.5 Điều trị chấn thương sọ não nặng tại khoa Cấp cứu, BVCR:

Các trường hợp CTSN nặng được tiếp nhận tại khoa Cấp cứu,BVCR sẽ được đưa vào phòng hồi sức tích cực để điều trị

1.5.2 Các bước điều trị [4]:

Đặt nội khí quản:

Chỉ định đặt nội khí quản:

- Hôn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) ≤7 điểm

- Khi cần thiết để tăng thông khí: trongtrường hợp phù não, đến giai đoạncần tăng thông khí

- Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầmtrọng: làm cản trở đường hô hấp,không đảmbảo sự thông khí tốt.

Chú ý trong việc đặt nội khí quản:

- Tránh đặt qua đường mũi nếu có vỡ sàn sọkèm theo, vì động tác này cóthể làm cho ốngnội khí quản đi qua chỗ vỡ ở sàn sọ (mảnh sàng) vào trongnhu mô não, gây tổn thương vànhiễm khuẩn ở não rất cao (viêm màngnão, ápxe não)

- Cần đánh giá về đáp ứng lời nói (verbalresponse) trước khi đặt nội khíquản, vì sau khiđặt nội khí quản không thể đánh giá về phầnnày được

- Nên dùng an thần và giảm đau trước khiđặt nội khí quản để tránh làmbệnh nhân dãydụa, vật vã, gây tăng ALTS

Giúp thở bằng máy thở tại cấp cứu [5]

- Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/Choặc SIMV, tần số thở=12lần/phút, Vt= 8ml/kg, I:E=1:2, PEEP=3-5 cmH2O, trigger=3 đến5l/phút(loại dòng) hoặc 1 đến 2 cmH2O (loại áplực) FiO2: lúc đầu chọn 100%,theo dõi SpO2hoặc khí máu động mạch, sau đó cho hạ dầnxuống <60%,tốt nhất là duy trì trong khoảng40%

- Sau khi cài đặt,30 phút sau kiểm tra lại khímáu, điều chỉnh lại thông sốcủa máy thở để đạtđược yêu cầu của bệnh lý

- Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh, nhiễm kiềm hô hấp, ưu tiênchọn kiểu thởSIMV, kết hợp với các thuốc giảm đau và anthần sẽ giúpđiều chỉnh tình trạng rối loạn này

- Kiểu thở SIMV, SPONT thường được dùngđể chuẩn bị cai máy thở

- Trong trường hợp có tổn thương phổi (dậpphổi, viêm phổi), nên dùngkiểu thở áp lực đểtránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm.

- Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ýnguy cơ auto-PEEP (=PEEP nộisinh: intrinsicPPEP)

- Trong trường hợp cần thiết để cải thiệntình trạng thiếu oxy (giảm PaO2),

có thể cài đặtPEEP với áp lực cao dần PEEP≤ 10 cmH2O:không làm tăngLTS

Khí máu động mạch:

Duy trì pH=7,35-7,45;PaO2 = 80-110 mmHg;PaCO2=35-45 mmHg

Trong trường hợp ALTS vẫn còn tăng, sau khiđã dẫn lưu não thất, dùngMannitol, muối ưutrương, có thể điều chỉnh máy thở để giảmPaCO2,PaCO2= 30-35 mmHg Nếu vẫn còn tang áp lực trong sọ, có thể tiếp tụclàm giảm PaCO2, nhưng không để PaCO2<25mmHg (gây co thắtmạchmáu não, thiếu máu nuôi ở não)

Bảo đảm khối lượng tuần hoàn:

Lượng nước tiểu từ 0,5 -1 ml /kg /giờ (khoảng 30-60 ml/giờ)

Trường hợp thiếu máu: truyền máu khihematocrite < 30%

Huyết áp động mạch:

Huyết áp tâm thu <90 mmHg: sẽ gây thiếumáu nuôi ở não

Luôn duy trì huyết áp trung bình >80-90mmHg

Các thuốc vận mạch:

Có thể sử dụng Nor-epinephrine hoặcDopamine để nâng huyết áp lêntrong cáctrường hợp:

Huyết áp vẫn còn thấp sau khi đã bù đủdịch

ALTS tăng cao: cần nâng huyết áp lên caohơn để đảm bảo áp lực tưới máunão ≥60 mmHg (ALTMN= HATB – ALTS)

* Chú ý:

Bệnh nhân CTSN đơn thuần, thường khôngbị hạ huyết áp, trừ khi ở giaiđoạn chết não Nếucó hạ huyết áp, cần kiểm tra các tổn thương kèmtheoCTSN:

- Choáng chấn thương

- Mất máu nhiều: do rách da đầu để chảymáu kéo dài, tràn máu màngphổi, xuất huyết ổbụng (vỡ gan, lách, thận), gãy khung chậu, gãy xươngđùi…

- Gãy cột sống cổ, lưng-thắt lưng: do tổnthương hệ thống giao cảm, gâygiãn mạch máungoại biên (xử trí: truyền dịch + thuốc vậnmạch)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ 01 tháng 01 năm 2018 tới 31 tháng 3năm 2018 tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, lựa chọn theo tiêu chuẩn GCS từ

3 điểm – 8 điểm nhập viện khoa Cấp cứu BVCR

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đã có ngưng tim khi vào cấp cứu

- Bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân nội khoa khác không đi kèm với chấnthương sọ não

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Tiến cứu, cắt ngang phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi cần tìm ra các đặc điểmcấp cứutrước viện lâm sàng và cận lâm sàng tại khoa Cấp cứucó thể ảnh hưởng tới

tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Rejeb và cộng sự thực hiện tại Tunisia năm 2015 [65] cho thấy tỉ lệ

tử vong các trường hợp chấn thương sọ não nặng là 21,2%

Với sai số cho phép 5% (0,05) Ta có công thức tính cỡ mẫu cho tỉ