Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị chấn thương thanh khí quản tại bệnh viện chợ rẫy từ tháng 6 2017 5 2018

- Chấn thương thanh khí quản hở có thể tổn thương đơn thuần là ráchniêm mạc khung sụn, có thể phối hợp tổn thương thực quản cổ, tuyến giáp,ống ngực, các mạch máu lớn tĩnh mạch cảnh trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * *

NGUYỄN TUẤN ANH QUÂN

GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 6/2017 - 5/2018

Chuyên ngành: MŨI HỌNG

Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỮU DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Tuấn Anh Quân

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương thanh khí quản 4

1.2 Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản 6

1.3 Bệnh học chấn thương thanh khí quản 12

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp thiết kế nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Các thông số nghiên cứu 29

2.2.4 Quy trình các bước nghiên cứu 33

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.2.6 Công cụ thu thập số liệu 35

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 35

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CT scan 36

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 36

3.2 Mức độ và biện pháp can thiệp 50

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 54

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi và CT Scanner trong chấn thương thanh khí quản 61

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TNGT : Tai nạn giao thông

DE : nội soi thực quản trực tiếp

DP : soi họng trực tiếp

ET : nội khí quản

FNE : nội soi mềm qua đường mũi

MLT : nội soi thanh quản dưới kính hiển vi

ORIF : khung cố định trong.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 37

Bảng 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ 38

Bảng 3.4 Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thương 39

Bảng 3.5 Thời gian nhập viện sau chấn thương 40

Bảng 3.6 Hình thái chấn thương TKQ 40

Bảng 3.7 Phân bố hình thái chấn thương TKQ với thời gian nhập viện 41

Bảng 3.8 Khó thở 41

Bảng 3.9 Tràn khí 42

Bảng 3.10 Các triệu chứng khác 42

Bảng 3.11 Phân bố triệu chứng lâm sàng theo hình thái chấn thương TKQ 43 Bảng 3.12 Phân bố nguyên nhân theo hình thái chấn thương TKQ 44

Bảng 3.13 Vị trí chấn thương thanh khí quản 45

Bảng 3.14 Hình thức nội soi 45

Bảng 3.15 Hình ảnh tổn thương TKQ qua nội soi 46

Bảng 3.16 Đặc điểm tổn thương TKQ trên CT Scanner 48

Bảng 3.17 Mức độ chấn thương thanh khí quản theo phân loại Schaefer 50

Bảng 3.18 Phân bố hình ảnh tổn thương trên nội soi theo mức độ 51

Bảng 3.19 Phân bố hình ảnh tổn thương trên CT theo mức độ 52

Bảng 3.20 Điều trị cấp cứu đảm bảo đường thở 53

Bảng 3.21 Các biện pháp điều trị chấn thương thanh khí quản 54

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả điều trị chung theo thời gian đến viện 55

Bảng 3.24 Đánh giá kết quả điều trị theo nguyên nhân gây chấn thương 56

Bảng 3.25 Đánh giá kết quả điều trị theo hình thái chấn thương 57

Bảng 3.26 Đánh giá kết quả điều trị theo mức độ chấn thương 57

Bảng 3.27 Đánh giá kết quả chức năng hô hấp trên lâm sàng 59

Bảng 3.28 Đánh giá kết quả chức năng phát âm 59

Bảng 3.29 Đánh giá kết quả qua nội soi ống mềm 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ 38

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thương 39

Biểu đồ 3.5 Mức độ chấn thương thanh khí quản 50

Biểu đồ 3.6 Đánh giá kết quả điều trị theo mức độ chấn thương 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Khung sụn thanh quản 6

Hình 1.2 Hoạt động khép mở thanh môn 7

Hình 1.3 Mô học của thanh quản 8

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang vòng sụn khí quản 9

Hình 1.5 Vi thể lòng khí quản 10

Hình 1.6 Sơ đồ phân chia các tầng của thanh khí quản 11

Hình 1.7 Cơ chế CTTKQ do TNGT (xe ô tô) 12

Hình 1.8 CTTKQ do hỏa khí 12

Hình 1.9 CTTKQ do đặt NKQ 13

Hình 1.10 Hình ảnh vỡ sụn giáp 16

Hình 1.11 Hình ảnh tổn thương niêm mạc trên nội soi 17

Hình 1.12 Tụ máu dây thanh 17

Hình 1.13 Khâu phục hồi sụn giáp vỡ bằng miniplates và chỉ thép 21

Hình 1.14 Điều trị phẫu thuật CTTKQ 22

Hình 1.15 Stent ngón tay găng 24

Hình 1.16 Stent được đặt làm từ Silastic T-tube 24

Hình 1.17 Sẹo hẹp thanh khí quản sau chấn thương 26

Hình 3.18 Rách thành trái hạ thanh môn trên vòng sụn khí quản thứ nhất trên nội soi 47

Hình 3.19 Tụ máu bầm xoang lê, sụn phễu trái, hai dây thanh, khí quản trên nội soi 47

Hình 3.20 Tổn thương thành trước hạ thanh môn trên nội soi 47

Hình 3.21 Tràn khí mô mềm trên CT Scan 49

Hình 3.22 Tràn khí dưới da 49

Hình 3.23 Vỡ sụn giáp, tràn khí dưới da và mô mềm 49

Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất của chấn thương thanh khíquản là do tai nạn giao thông Ngày nay, cùng với sự gia tăng của tình trạngtai nạn giao thông, chấn thương thanh khí quản ngày càng gặp nhiều hơn.

Xử trí chấn thương thanh khí quản có thể khá phức tạp vì triệu chứnglâm sàng thường đa dạng, khó tiên đoán và mức độ nặng nhẹ của chấn thươngđôi khi không tương ứng với triệu chứng lâm sàng Nguyên tắc điều trị đầutiên là khai thông và đảm bảo đường thở Khi đường thở đã được kiểm soátmột cách an toàn và hiệu quả, tiến hành đánh giá tổn thương, chỉnh sửa chấnthương nhằm tối ưu hóa chức năng thở, nói và nuốt sau này cho bệnh nhân.Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy vào vị trí tổn thương, bản chấttổn thương, phân độ của tổn thương, kinh nghiệm của thầy thuốc và trangthiết bị của cơ sở y tế

Biến chứng thường gặp nhất của chấn thương thanh khí quản là hìnhthành mô hạt, sẹo hẹp thanh khí quản và rối loạn phát âm, trong đó, sẹo hẹpthanh khí quản là biến chứng đáng sợ nhất Sẹo hẹp thanh khí quản hình thànhthường do xử lý không tốt và không kip thời, đặc biệt là ở những bệnh nhân

có tổn thương phối hợp như sọ não, ngực, bụng… Sẹo hẹp khí quản sau chấnthương là nỗi ám ảnh không chỉ của bác sĩ TMH mà của cả bệnh nhân và giađình bệnh nhân Tổn thương sẹo hẹp làm cho bệnh nhân phải trải qua nhiềucuộc phẫu thuật mà kết quả vẫn không như mong đợi, làm giảm chất lượngcuộc sống của bệnh nhân và tạo nên gánh nặng cho gia đình và xã hội

Vì vậy, việc chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời chấn thương thanh khíquản là rất cần thiết để hạn chế tối đa tỷ lệ tử vong và di chứng trên ngườibệnh Ngày nay, với sự phát triển của y học, đặc biệt CT Scan và nội soithanh khí quản, chấn thương thanh khí quản được chẩn đoán ngày càng đầy

đủ và chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị sớm và tích cực

Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu là một trong những tỉnh có ngành du lịch pháttriển mạnh và gần thành phố Hồ Chí Minh Do nhu cầu đi lại nhiều nên tainạn giao thông cũng gia tăng, tình trạng chấn thương do tai nạn giao thôngngày càng trầm trọng Bệnh viện Chợ Rẫy là bênh viện tuyến cuối của miềnNam và là bệnh viện tuyến trên chỉ đạo tuyến cho Bệnh Viện Bà Rịa Theothống kê, mỗi năm khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận khoảng30-45 trường hợp chấn thương thanh khí quản [15] Chúng tôi tiến hành thựchiện đề tài: “GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬNLÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN TẠIBỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 6/2017 – 5/2018” với kỳ vọng sẽ xử tríkịp thời những chấn thương thanh khí quản tại địa phương, hạn chế di chuyểnbệnh nhân và giảm tải cho bệnh viện tuyến trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính:

Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị chấnthương thanh khí quản

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thương thanh khí quản

2 Mô tả hình ảnh học của chấn thương thanh khí quản qua nội soi và

CT csan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương thanh khí quản

Đến năm 1996, theo Biller H.F thì 1/14.000- 1/42.000 ca đến cấp cứuchiếm tỉ lệ 0.34- 0.50% tất cả các trường hợp bị chấn thương [23]

Theo Bailey B.J ở trường đại học y Texas thì tỷ lệ này là 1/40.000 trường hợp đến cấp cứu [20]

1/23.000-Schaefer S.D ghi nhận 139 trường hợp chấn thương thanh khí quảntrong vòng 27 năm [46]

Trong 28 năm, tại đại học y Georgia, Bulter A.P và công sự đã gặp 112trường hợp chấn thương thanh khí quản [24]

Theo Jewett B.S năm 1999, tỷ lệ chấn thương thanh khí quản là1/137.000 trường hợp nhập viện [34]

Năm 2000, với nghiên cứu quy mô Schoockley đã phân tích kỹ lưỡngnêu bật các biến số làm ảnh hưởng tới tỉ lệ chấn thương TKQ bao gồm môitrường thành thị hay nông thôn, tình hình bạo lực, tình hình phát triển dân trí,phương tiện bảo hộ lao động, tình hình tai nạn giao thông ở thành phố [49].Theo Gussack thì nam nhiều hơn nữ, thường gặp ở tuổi trưởng thành và tỉ lệ

tử vong là 2.2% [32]

Leopold Donal A nghiên cứu 200 bệnh nhân kết luận CTTKQ lànguyên nhân gây tử vong nhiều nhất do phản xạ co thắt thanh quản [38].

Năm 2010, Ditte Thorsen Hermansen khuyến cáo dù không có triệuchứng nặng vẫn theo dõi bệnh nhân trong vòng 24 giờ [33]

Tác giả Nguyễn Hoài An nghiên cứu trong 17 năm có 50 trường hợpchấn thương hở vùng cổ

Lê Thanh Thái báo cáo 47 trường hợp chấn thương thanh khí quản từ10/1988- 10/ 1998, có 19 trường hợp chấn thương thanh khí quản kín (40,4%)

và 28 trường hợp chấn thương thanh khí quản hở (59,6%) [1]

Theo thống kê của khoa Tai mũi họng bệnh viện Việt Nam Cu Ba từnăm 1985- 1994, tỷ lệ chấn thương thanh khí quản trên chấn thương tai mũihọng nói chung là 0.38% (5/1312 trường hợp)

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần Phan Chung Thủy, Trần Anh Bích,Ngô Thị Diễm Trang, tỷ lệ chấn thương thanh khí quản là 1/1983 trường hợpđến cấp cứu trong năm 2007 Trong gần hai năm, từ 01/2005- 10/2006, có 72trường hợp chấn thương thanh khí quản khoa Tai mũi họng bệnh viện ChợRẫy, năm 2007 là 49 trường hợp, đến năm 2008 thì tăng lên 59 trường hợp, và

10 tháng đầu năm 2009 là 40 trường hợp [15]

Điều này chứng tỏ chấn thương thanh khí quản gặp khá nhiều ở Việt

1.2 Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản [11], [41], [31], [29], [27], [43]

1.2.1 Thanh quản

Thanh quản có dạng hình ống nối hầu và khí quản, nằm ở trước cổngang mức từ C2 đến C6 Giới hạn trên là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờdưới của sụn nhẫn Kích thước thanh quản thay đổi theo tuổi và giới tính.Tuổi dậy thì thanh quản phát triển đột ngột gây ra sự biến đổi giọng [11]

Hình 1.1 Khung sụn thanh quản

(Nguồn : Operative techniques in Laryngolog)[43]

Về giải phẫu, cấu trúc thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn

và sụn đôi Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dâychằng Khung sụn thanh quản bao gồm: sụn nắp thanh môn, sụn giáp, sụnnhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn vừng trong đó sụn giáp, sụn nhẫn và sụn

phễu là những sụn hyaline, có khả năng canxi hóa theo tuổi [11], [17], [32],[49].

Sụn nhẫn (hyaline) là sụn nền, có hình dạng gần giống với vòng nhẫn,sụn có phần hẹp phía trước (cung nhẫn) và phần rộng phía sau (mặt nhẫn).Sụn nhẫn rất quan trọng vì nó giữ khẩu độ cho lòng khí quản và nâng đỡ sụngiáp, sụn phễu

Sụn phễu là sụn đôi, có hình tháp tam giác, đáy tựa trên sụn nhẫn có haimấu: mấu thanh phía trước là nơi bám của dây thanh, mấu cơ phía ngoài nơibám của các cơ thanh quản Khớp nhẫn phễu rất quan trọng cho phép sụnphễu trượt ngang, tiến gần đường giữa (khép dây thanh) và đồng thời xoayquanh trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước hoặc ra sau còn mấuthanh quay vào trong hay ra ngoài (khép hay mở thanh môn)

Hình 1.2 Hoạt động khép mở thanh môn

(Nguồn: Atlas giải phẫu học)[41]

Ngoại trừ cơ nhẫn giáp (do thần kinh thanh quản trên điều khiển) tất cảcác cơ nội tại của thanh quản đều do thần kinh thanh quản dưới thuộc thầnkinh lang thang chi phối

Dây thanh góp phần rất quan trọng tạo nên tiếng nói Cấu trúc của dâythanh gồm có 2/3 trước của dây thanh gọi là dây thanh màng vì nó được tạobởi dây chằng thanh âm, cơ và bao thanh còn 1/3 sau của thanh môn gọi làthanh quản sụn vì tạo bởi sụn phễu, mô mềm và cơ liên phễu Dây thanhkhông tiếp xúc nhau ở mép sau mà bờ sau thật sự là sụn phễu và bờ trên sụnnhẫn.

Về mô học, thanh quản có ba lớp Lớp biểu mô tầng bao phủ bề mặtdây thanh và tiền đình thanh quản còn biểu mô trụ có lông chuyển bao phủphần còn lại Lớp dưới niêm mạc có lớp lamina propria bao gồm lớp gelatin,sợi đàn hồi và sợi keo góp phần quan trọng trong cơ chế phát âm Lớp ngoàicùng là lớp cơ dây thanh [42], [11]

Hình 1.3 Mô học của thanh quản

(Nguồn: Rosai and Ackerman's surgical pathology e-book)[42]

Thanh quản có các ba chức năng chính, đó là chức năng hô hấp, chứcnăng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới trong đó chức năngquan trọng nhất là phát âm Âm thanh được tạo ra do luồng không khí đẩy từphổi ra do sự co của cơ hoành và các cơ gian sườn, cơ thẳng bụng Luồngkhông khí này được rung chuyển qua khe thanh môn phát ra âm thanh Khi

phát âm hai dây thanh khép lại gần sát nhau và rung lên Tần số của âm thanhphụ thuộc vào độ dày, độ dài và độ căng của dây thanh Âm thanh được cộnghưởng do xoang mũi, miệng, hầu và các cơ môi, lưỡi, màn hầu Chức năng hôhấp cũng đóng vai trò quan trọng nhờ cơ nhẫn phễu sau mở thanh môn, kéodây thanh sang hai bên, tạo thành tam giác cân cho luồng không khí thở đivào khí phê quản đến phổi Bên cạnh đó phản xạ nuốt và phản xạ ho củathanh quản đóng vai trò bảo vệ đường thở [11].

1.2.2 Khí quản

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang vòng sụn khí quản

(Nguồn: Atlas giải phẫu cơ thể người)[41]

Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, phía trên ngangC6-C7, phía dưới ngang N4-N5, chỗ chia ra phế quản gốc hai bên gọi là cựakhí quản Khí quản gồm nhiều vòng sụn hình chữ C nối với nhau bằng cácdây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thànhmàng Có khoảng 20 vòng sụn, mỗi vòng khoảng 4 mm Kích thước khí quảnthay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc, chiều cao và thì hô hấp vì khí quản cótrương lực do các dây chằng giữa các vòng sụn khí quản Ngoài ra khí quảncòn thay đổi chiều dài khi thay đổi tư thế Chiều dài khí quản ở người sống

dưới Đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang ở phần trên khí quảnnhưng lại nhỏ hơn ở phần dưới khí quản [11].

Về mô học, khí quản có ba lớp, lớp niêm mạc được bao phủ bởi lớp tếbào bán đa tầng, hình trụ, có lông, trong đó xen kẽ với những tế bào hình chéntiết nhầy Lớp dưới niêm có các tuyến tiết nhầy đáng chú ý nhất, các tuyếnnày nằm giữa màng niêm mạc và sụn, có thể trồi ra ngoài chỗ khuyết sụn,thậm chí đi ra ngoài mô liên kết vào lớp cơ Lớp ngoài cùng là lớp cơ vớinhững sợi cơ trơn bám chặt vào phần sau của khí quản (thành màng) còn 5/6vòng sụn phía trước được cấu tạo bởi sụn có hình dạng chữ C Giữa các vòngsụn được nối với nhau bởi cơ trơn, càng xuống dưới cơ trơn càng bám chặtvào mặt trong sụn

Về chức năng, ngoài chức năng quan trọng là đường dẫn khí đến phổi,khí quản còn đảm nhiệm vai trò bảo vệ đường hô hấp khi làm ẩm không khí,điều hòa nhiệt độ khí hít vào và ngăn cản vật lạ, vi trùng vào đường thở, thêmvào đó khí quản cũng góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản

Hình 1.5 Vi thể lòng khí quản

(Nguồn: Rosai and Ackerman's surgical pathology e-book)[42]

1.2.3 Phân chia các tầng thanh quản [11]

Thanh quản được chia làm ba tầng Tầng thượng thanh môn (từ đỉnhnắp thanh môn đến ranh giới giữa biểu mô trụ và lát tầng trên sàn của thanhthất) Tầng thanh môn bao bọc bởi mép trước và mép sau dây thanh Khethanh môn được chia làm hai phần: phần gian màng và gian sụn trong đóchiều dài phần gian màng dài hơn phần gian sụn Dưới dây thanh khoảng từ5-10 mm là đến ranh giới của tầng hạ thanh môn, tầng hạ thanh môn kéo dàiđến bờ dưới của sụn nhẫn (ngang đốt sống C6) Thấp hơn nữa là đến khíquản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn đến cựa khí quản (ngang N4-N5), chia làm

ba đoạn, 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới trong đó đoạn 1/3 giữa là vị trí hẹpnhất của khí quản

A Các tầng của thanh quản B Các tầng của khí quản

Hình 1.6 Sơ đồ phân chia các tầng của thanh khí quản

A Nguồn Atlas giải phẫu cơ thể người [41]

B Nguồn từ Surgery of the trachea and bronchi [31]

1.3 Bệnh học chấn thương thanh khí quản [17], [19], [27], [35], [36], [44], [50]

1.3.1 Nguyên nhân gây chấn thương

1.3.1.1 Nguyên nhân bên ngoài

- Tai nạn giao thông: Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương thanh khíquản, thường do xe gắn máy, ở nước ngoài thường do xe ô tô

- Tai nạn sinh hoạt

- Tai nạn lao động

- Tai nạn thể thao

- Tai nạn do cắt cổ tự tử

- Tai nạn do hỏa khí

Hình 1.7 Cơ chế CTTKQ do TNGT (xe ô tô)

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

Hình 1.8 CTTKQ do hỏa khí

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

1.3.1.2 Nguyên nhân bên trong

- Do đặt nội khí quản thô bạo, không đúng quy định

- Do tai biến phẫu thuật ảnh hưởng chức năng thanh quản: cắt polyp, uxơ…

Hình 1.9 CTTKQ do đặt NKQ

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

1.3.2 Phân loại chấn thương thanh khí quản

Có nhiều cách chấn thương thanh khí quản [18], [46], [50]:

- Phân loại theo nguyên nhân gây chấn thương: Chấn thương donguyên nhân bên trong, chấn thương do nguyên nhân bên ngoài

- Phân loại theo cơ chế gây chấn thương: Chấn thương do va đập haychấn thương do lực xuyên thấu

- Phân loại theo hình thái chấn thương: Chấn thương kín hay chấnthương hở

1.3.3 Chẩn đoán lâm sàng chấn thương thanh khí quản theo hình thái chấn thương

1.3.3.1 Chấn thương thanh khí quản kín [5], [13], [17], [26], [37]

Chấn thương thanh quản kín là loại chấn thương mà thanh quản bị đèđập giữa vật cứng ở phía trước và cột sống ở phía sau Lực tác động gây tổnthương rách niêm mạc bên trong, vỡ gãy tổn thương sụn, đặc biệt là không có

Biểu hiện bên ngoài rất ít: xây sát da, rách da, bầm tím hoặc sưng vùng

cổ, ấn đau chói ở vị trí nghi ngờ gãy sụn

Gồm những triệu chứng cơ bản như sau:

- Khàn tiếng: Là triệu chứng thường gặp nhất, do:

Phù nề thanh môn

Biến dạng rách thanh môn

Liệt dây thần kinh hồi quy

Sờ thấy điểm đau

1.3.3.2 Chẩn đoán lâm sàng chấn thương hở [7], [17], [22], [25]

- Là tổn thương xuyên thấu, có ngõ vào rõ ràng, gây thủng thanh khíquản tạo ra sự thông thương từ thanh khí quản ra da

- Thường gây ra do vật sắt nhọn (dao, thanh kim loại…) hoặc do hỏakhí, đạn bắn

- Chấn thương thanh khí quản hở có thể tổn thương đơn thuần là ráchniêm mạc khung sụn, có thể phối hợp tổn thương thực quản cổ, tuyến giáp,ống ngực, các mạch máu lớn (tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh), thầnkinh, cột sống.

- Triệu chứng: Ngoài triệu chứng tương tự chấn thương thanh khí quảnkín, chấn thương thanh khí quản hở còn có các triệu chứng sau:

Chảy máu mô mềm vùng cổ hay từ các mạch máu lớn, lượng máu ítnhiều tùy vị trí tổn thương Nếu luọng máu mất nhiều, bệnh nhân có thể nhậpviện trong bệnh cảnh sốc chấn thương, máu có thể tràn vào đường thở gây tắcnghẽn đường thở

Thở phì phò qua vết thương là dấu hiệu đặc trưng, cả hai thì, có lẫnbọt máu Nếu thấy trào ra nhiều nước bọt qua vết thương, có thể gợi ý tổnthương phối hợp ở hạ họng hay thực quản

Lộ sụn thanh quản, khí quản, mô mềm vùng cổ

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương thanh khí quản

1.3.4.1 Chụp X quang cột sống cổ

Chụp Xquang thông thường ít khả năng cho thấy rõ tính trạng chínhxác của tổn thương sụn, khó thấy được đường vỡ, có thể thấy được tràn khídưới da hay tràn khí trung thất, dày lên của khoảng HenKé hay mô mềm vùng

cổ Cũng có thể cho thấy hình ảnh bị đẩy lệch hay sẹo của khí quản ChụpXquang thường quy rất quan trọng việc để loại trừ một tổn thương cột sốngcổ

1.3.4.2 Chụp CTscanner [9], [21], [39], [40], [48]

- Thường chụp ở tư thế axial, coronal, những trường hợp khó có thểchụp thêm tư thế sagital

- Chụp CT scan khi đã kiểm soát được tình trạng khó thở và các dấuhiệu sinh tồn khác đã ổn định.

- CT scan cho phép đánh giá tổn thương khung sụn bao gồm sụn giáp,sụn nhẫn, sụn phễu, sụn khí quản và các trường hợp trật khớp nhẫn phễu,ngoài ra còn chẩn đoán được vị trí tổn thương, số lượng, mức độ cũng nhưhình thái tổn thương cấu trúc sụn Bên cạnh đó, CT scan còn giúp phát hiệnnhững trường hợp phù nề, tụ máu, nghi ngờ tổn thương rách niêm mạc đườngthở, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi…

Hình 1.10 Hình ảnh vỡ sụn giáp

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

1.3.4.3 Nội soi thanh khí quản [22]

- Là thủ thuật cần thiết trong chẩn đoán

- Cho phép đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc trong lòng thanh khíquản

- Có giá trị trong những trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõràng.

- Nội soi có thể thực hiện khi bệnh nhân đã được mở khí quản hoặc hayđang nghi ngờ tổn thương thanh khí quản, có thể sử dụng nội soi ống cứng vàống mềm tùy vào trường hợp và điều kiện

- Ống soi mềm là phương tiện chẩn đoán nhanh chấn thương tuy nhiênhạn chế khi đường hô hấp bị phù nề, tràn ngập máu hoặc xuất tiết

- Ống soi cứng tuy cố định không quay được theo chiều hướng nhưnglại có lợi trong các trường hợp chấn thương nặng, khắc phục các nhược điểmcủa nội soi ống mềm, đặc biệt dễ tiến hành phối hợp thủ thuật

Hình 1.11 Hình ảnh tổn thương niêm mạc trên nội soi

(NguồnCummings Otolaryngology)[27]

Hình 1.12 Tụ máu dây thanh

1.3.4.4 Phân độ chấn thương thanh khí quản [27], [30], [46], [47]

Ngày nay, trong hầu hết các y văn thế giới đều dựa vào phân độ của tácgiả Schaefer công bố từ 1982, và được Furhman cải biên vào năm 1900 dựavào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CTscanner, gồm có 5 độ[30], [45]:

Độ 1: Tụ máu hoặc rách niêm mạc nhẹ, không vỡ sụn

Độ 2: Phù nề, tụ máu, rách niêm mạc nhẹ không lộ sụn, vỡ sụn không

- Đảm bảo khai thông đường thở

- Xác định nhanh chóng tổn thương sau khi đảm bảo khai thông khíđạo

- Nội soi thanh khí quản ống mềm hay soi trực tiếp bằng ống cứng đểđánh giá tổn thương sớm nhất có thể

- Chụp CTscanner để đánh giá tổn thương khung sụn

- Đánh giá các tổn thương khác kèm theo như tổn thương cột sống cổ,chấn thương ngực

- Cố gắng phục hồi tối đa chức năng của thanh khí quản, quan trọngnhất chức năng thở

- Điều trị tùy theo phân độ chấn thương

1.4.2 Điều trị giai đoạn cấp cứu

- Đảm bảo thông khí bằng phương pháp đặt nội khí quản hay mở khíquản đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang bị và đội ngũ y tế

- Chống choáng: Trong các trường hợp sốc do chấn thương chốngchoáng bằng dịch truyền, trụy tim, thở oxy và corticoide

- Chống chảy máu: Trong chấn thương vùng cổ kín thì ít gặp và nếu cóchèn ép nhiều thì phẫu thuật cầm máu sẽ đem lại kết quả tốt Nhưng trongchấn thương hở thì chảy máu hay xảy ra nhiều hơn, thường làm tổn thươngcác mạch máu lớn Điều trị với phương pháp là thắt buộc các mạch máu lớn,hội chẩn ngay với chuyên khoa mạch máu trong các trường hợp phức tạp

- Các điều trị phối hợp như kháng sinh, SAT, cũng nên được sử dụng từgiai đoạn này, nhất là trong trường hợp chấn thương hở

1.4.3 Điều trị nội khoa chấn thương thanh khí quản

Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị dùng thuốc đơn thuần khôngcần can thiệp phẫu thuật Chỉ định điều trị nội khoa theo nhóm I (theo phânloại của Schaefer) khi:

- Phù nề niêm mạc

- Tụ máu ít, niêm mạc còn nguyên vẹn không tổn thương

- Rách nhỏ ở thanh môn, thượng thanh môn không liên quan mép trước,

bờ tự do dây thanh, không lộ sụn

- Nghỉ nói vài ngày để làm giảm phù nề, khối máu tụ và tràn khí dướida

- Corticosteroids nếu bệnh nhân đến trong 24 giờ đầu

- Chống trào ngược: Ức chế bơm proton

- Kháng sinh dự phòng phổ rộng nếu có tổn thương niêm mạc

- Nội soi thanh khí quản và họng thực quản kiểm tra

1.4.4 Điều trị ngoại khoa chấn thương thanh khí quản

Điều trị ngoại khoa là phẫu thuật để phục hồi Đa số tác giả đều thốngnhất nên can thiệp càng sớm càng tốt trong vòng 12 giờ đầu và có thể trì hoãnđến 24 giờ Phẫu thuật sớm thì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp, ít tổ chức hạt và

ít di chứng sẹo hẹp nhất Chỉ định điều trị ngoại khoa từ nhóm II đến nhóm Vtheo phân độ của Schaefer – Fuhrman (1990) [30], [45] Mục tiêu của điều trịphẫu thuật thanh khí quản:

+ Cầm máu

+ Dẫn lưu và lấy máu bầm

+ Tái tạo lại khung sụn thanh khí quản

+ Che phủ toàn bộ sụn bị lộ do niêm mạc bị mất để tránh mô hạt sùi+ Nắn chỉnh sụn phễu nếu có trật khớp

+ Cố định mép trước

+ Có hay không đặt ống nong giữ khẩu độ thanh khí quản

Điều khị ngoại khoa gồm có các phương pháp như sau:

1.4.4.1 Phẫu thuật mổ hở chỉnh hình và tái tạo [45-47]

- Chỉ định:

+ Vỡ sụn di lệch, không vững

+ Vỡ nhiều mảnh vụn,

+ Mở sụn nhẫn hay sụn khí quản khi có tổn thương.

+ Khâu niêm mạc rách bằng chỉ tan 5-0 hoặc 6-0

+ Phục hồi niêm mạc bị mất bằng vạt niêm mạc tại chỗ

+ Chấn thương mép sau: phục hồi bằng vạt niêm mạc nâng cao của hố

lê, thượng thanh môn hoặc phía sau sụn nhẫn

+ Khâu phục hồi dây thanh

+ Vỡ sụn: khâu phục hồi bằng chỉ tan chậm hoặc miniplates

+ Đứt lìa sụn nhẫn- khí quản: mở khí quản thấp hơn chỗ đứt lìa, khâunối tận- tận

Hình 1.13 Khâu phục hồi sụn giáp vỡ bằng miniplates và chỉ thép

Hình 1.14 Điều trị phẫu thuật CTTKQ

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

Hình A: nẹp và khâu sửa chữa sụn thanh quản và cung nhẫn.

Hình B: các tổn thương lan rộng của khung sụn thanh quản đòi hỏi cần đặt nong nội thanh quản ưu tiên trước cố định các mảnh vỡ.

Hình C: Đứt lìa sụn nhẫn khí quản đã được khâu phục hồi

1.4.4.2 Phẫu thuật mổ hở chỉnh hình kết hợp đặt ống nong và giữ khẩu

- Nguyên tắc ống nong và giữ khẩu độ:

+ Ống nong và giữ khẩu độ trong lòng thanh khí quản đặt đúng và đủchiều dài cũng như đường kính vùng tổn thương dễ bị hẹp Cố định ống nong

và giữ khẩu độ trong lòng thanh khí quản và không cho di lệch

+ Áp lực của ống nong và giữ khẩu độ trong lòng khí quản lên niêmmạc không quá lớn có thể gây chấn thương từ bên trong

+ Nên có chỉ định rút ống nong sớm vì ống nong như dị vật lạ dễ gâybội nhiễm và mọc mô hạt, mặt khác, việc duy trì một áp lực kéo dài ở vùngrướm máu có thể gây nhiễm khuẩn và viêm sụn, tổn thương dây thanh.

- Các tiêu chuẩn của một ống nong và giữ khẩu độ tốt:

+ Các ống nong phải đủ mềm không làm chèn ép lên niêm mạc, khôngnên lựa chọn chất liệu quá cứng làm chấn thương thêm niêm mạc

+ Lưu lại được trong lòng thanh khí quản 10-14 ngày

+ Cần duy trì áp lực tối đa 24-25 mmHg

+ Cần đặt ống nong và giữ khẩu độ thanh quản từ băng thanh thất tớivòng sụn khí quản 1 đối với chấn thương thanh quản và nong đúng vị trí hẹplún của chấn thương khí quản

+ Nếu có sự di chuyển của ống nong trên vùng tổn thương sẽ làm chậmvết thương và có khả năng hình thành sẹo xấu, dính, sẹo co rút Khâu cố địnhống nong bằng chỉ không tiêu tại băng thanh thất hay màng giáp nhẫn, cố địnhngoài da hay cố định trên ống mở khí quản Lấy bỏ ống nong qua nội soi

+ Hình dạng ống nong và giữ khẩu độ thanh khí quản cần phù hợp vớihình dạng thanh khí quản Ống nong cần được bao kín cả đầu trên và dưới vàtránh sặc

Hình 1.15 Stent ngón tay găng

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

Hình 1.16 Stent đƣợc đặt làm từ Silastic T-tube

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

1.4.4.3 Phẫu thuật nội soi can thiệp tối thiểu [27], [47]

- Có can thiệp dây thanh: Nghỉ nói nghiêm ngặt trong 48-72 giờ

- Đứt lìa sụn nhẫn- khí quản: Khâu cằm cổ để cố định cổ 7 ngày sauphẫu thuật  tránh làm căng chỗ khâu nối

- Rút cannule mở khí quản sau 7 ngày

- Stents lưu lại 10-14 ngày

- Nội soi đều đặn để đánh giá chức năng dây thanh, cắt mô hạt và chíchsteroids để ngăn hình thành sẹo hẹp

- Thời gian theo dõi: tối thiểu 12 tháng

- Thời gian lành bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố: tổn thương ban đầu, đánhgiá và xử lý kịp thời, sự hình thành sẹo hẹp thanh khí quản, rối loạn phát âm

Tai biến trong và sau phẫu thuật không nhiều, chủ yếu là nhiễm trùng,

có thể phòng ngừa bằng cắt lọc sạch tổn thương Ngày nay với sự phát triểnmạnh mẽ của kháng sinh thì tỉ lệ trên giảm xuống một cách đáng kể

1.4.4.6.2 Biến chứng

- Sự hình thành mô hạt [51]: Mô hạt sau chấn thương có thể phát hiện

niêm mạc, sử dụng kháng sinh, chống trào ngược sau mổ Nếu tổ chức hạt lanrộng và tái phát nhiều lần thì có chỉ định cắt qua nội soi.

- Sự hình thành sẹo hẹp thanh khí quản [10], [12]: Khi thanh khí quản

bị chấn thương trực tiếp làm phù nề và đứt rách niêm mạc vỡ khung sụn, tụmáu trong các khoang thanh quản Sau chấn thương sẽ xuất hiện phản ứngviêm vô trùng hoặc nhiễm trùng Phản ứng viêm xuất hiện do quá trình tiêumáu, tiêu sụn và tái sinh nhanh các sợi keo Tiếp theo là quá trình hóa sẹo gây

co kéo tổ chức hình thành nên sẹo hẹp làm mất khả năng di động và đàn hồicủa các sụn Vị trí sẹo và mức độ tổn thương phụ thuộc nhiều vào độ chấnthương và phản ứng của cơ thể người bệnh Những tổn thương vỡ sụn, ráchniêm mạc nếu không được xử lý sớm và đúng kỹ thuật thì tỉ lệ biến chứng sẹohẹp sẽ rất cao Xử trí: chích steroids mô hạt để ngăn hình thành sẹo

- Thay đổi về phát âm: Bao gồm khàn tiếng hay mất tiếng là những dichứng đáng chú ý vì ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống của bệnh nhân sau này

+ Liệt dây thanh 1 bên: thời gian phục hồi 6 tháng, điều trị tạm thờibằng bơm mỡ hoặc collagen

+ Liệt dây thanh 2 bên: mở khí quản, cắt sụn phễu bằng laser, cắt dâythanh, treo sụn phễu

Hình 1.17 Sẹo hẹp thanh khí quản sau chấn thương

(Nguồn: Cummings Otolaryngology)[27]

Sơ dồ xử trí chấn thương thanh khí quản

DE: nội soi thực quản trực tiếp

DP: soi họng trực tiếp

ET: nội khí quản;

FNE: nội soi mềm qua đường mũi

MLT: nội soi thanh quản dưới kính hiển vi

ORIF: khung cố định trong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018 tại khoa TaiMũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả những bệnh nhân bị chấn thương thanh khí quản, bao gồm cảchấn thương kín và chấn thương hở, nhập viện, điều trị và theo dõi tại bệnhviện Chợ Rẫy từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018, thỏa các yêu cầu sau:

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện, các thông tin hành chánh đượcghi chép rõ ràng

- Đã được thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử

- Được chẩn đoán chấn thương thanh khí quản có nguyên nhân từ bênngoài

- Có kết quả cận lâm sàng nội soi và ct scan đúng tiêu chuẩn kèm theotrước khi điều trị

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp hồ sơ bệnh án không thỏa yêu cầu trên, không đượcthăm khám lâm sàng, không được nội soi, chụp ct scan đúng tiêu chuẩn

- Các bệnh nhân chấn thương thanh quản và đi kèm với khí quản ngực

- Loại trừ chấn thương thanh khí quản có nguyên nhân bên trong dophẫu thuật, thủ thuật vùng thanh khí quản như đặt nội khí quản thô bạo, sai kỹthuật

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp thiết kế nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Vì phương pháp nghiên cứu của chúng tôi là mô tả hàng loạt ca, tínhchất bệnh hiếm gặp, sử dụng chọn mẫu mục đích nên không tính cỡ mẫu

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

2.2.3.1 Các thông số đặc điểm dịch tễ học

- Biến định lượng: tuổi

- Biến định tính:

+ Giới tính: nam, nữ

+ Địa dư: Gồm 2 giá trị : thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh khác

+ Thời gian đến viện: Gồm 2 giá trị : trong vòng 24 giờ và sau 24 giờ.+ Nguyên nhân chấn thương: Gồm 4 giá trị : tai nạn giao thong, tai nạnlao động, tai nạn sinh hoạt, tự tử

2.2.3.2 Các thông số về đặc điểm lâm sàng

- Chấn thương thanh khí quản gồm có các biến định tính nhị giá gồmhai giá trị “ có” hoặc “ không”, gồm:

+ Khàn giọng sau chấn thương

+ Khó thở thanh quản

+ Tràn khí dưới da

+ Đau, sung vùng cổ

+ Ho, khạc ra máu

+ Chấn thương phối hợp thanh khí quản.

- Phân độ chấn thương thống nhất theo phân độ thế giới hiện nay củatác giả Schaefer công bố năm 1982 và của Fuhrman cải biên vào năm 1990[30], [46]

+ Độ 1: Phù nề, tụ máu nhẹ, rách niêm mạc, không vỡ sụn, triệu chứngnhẹ, không ảnh hưởng tới đường thở

+ Độ 2: Phù nề, tụ máu, rách niêm mạc không hở sụn, vỡ sụn không dilệch, có ảnh hưởng tới đường thở nhưng không nặng nề

+ Độ 3: Phù nề, tụ máu, rách niêm mạc nhiều gây hở sụn, gãy sụn dilệch, bất đông thanh quản, ảnh hưởng đến hô hấp

+ Độ 4: Phù nề, tụ máu, rách niêm mạc hở sụn nặng nề hơn, bất độngthanh quản, vỡ sụn phức tạp, vỡ nhiều đường, ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp

+ Độ 5: Đứt lìa thanh khí quản, khó thở do nghẽn đường thở hoàn toàn

2.2.3.3 Các thông số phát hiện trên nội soi

Bao gồm các biến số định tính nhị giá như sau:

- Hẹp lòng thanh khí quản.

Chúng tôi đánh giá khẩu độ của TKQ bằng phương pháp đo ướclượng Theo các công trình của nước ngoài, đường kính ngang của thanh mônngười trưởng thành bình thường khi mở là 9-10 mm (nam) và 7-8 mm (nữ)[13] Kích thước đo trên xác ở người Việt Nam đường kính thanh môn trướcsau 12.45 mm (nam) và 10.70 mm (nữ), đường kính ngang khí quản 16.25

mm (nam) và 13.45 mm (nữ) [16] Do đó, với cấu tạo đường kính ngoài là6mm, nếu ống nội soi không đi qua TKQ được chứng tỏ có sự bít hẹp vàđường kính TKQ nhỏ hơn 6 mm Ngược lại, nếu ống soi đi vào dễ dàng, khẩu

độ TKQ khoảng 10 mm trở lên Trường hợp ống soi đi qua khó khăn, đườngkính này dao động từ 6-10 mm Trên cơ sở đó, chúng tôi đánh giá 3 tiêu chí:

+ Tốt khi vận động sụn phễu-dây thanh bình thường, đường thở thôngthoáng, không có mô sùi, đường kính lòng TKQ > 10 mm

+ Trung bình khi vận động sụn phễu, dây thanh hạn chế, hoặc có môsùi làm hẹp lòng TKQ, đường kính lòng TKQ từ 6-10 mm

+ Kém khi đường kính lòng thanh quản < 6mm, hoặc chưa rút đuọccannula hay dụng cụ nong

2.2.3.4 Các thông số trên CT scan

Bao gồm các biến số nhị giá như sau: