Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của viêm não do virus herpes simplex

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHNGUYỄN ĐÌNH NGUYỆN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II... ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH NGUYỆN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH NGUYỆN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX

CHUYÊN NGÀNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN PHƯỚC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, đƣợc thựchiện nghiêm túc tại bệnh viện Chợ Rẫy – thành phố Hồ Chí Minh Các số liệu

và kết quả nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong mộtcông trình nghiên cứu nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Đình Nguyện

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC CÁC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM VIRUS HERPES SIMPLEX 3

1.2 DỊCH TỄ HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX 3

1.3 BỆNH HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX 3

1.3.1 Sinh lý bệnh 3

1.3.2 Giải phẫu bệnh 4

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 5

1.3.4 Cận lâm sàng 5

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt 6

1.3.6 Chẩn đoán xác định 6

1.4 GIẢI PHẪU 6

1.4.1 Giải phẫu đại thể 6

1.4.2 Giải phẫu hình ảnh sọ não trên cộng hưởng từ 8

1.5 CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 9

1.5.1 X quang cắt lớp vi tính 9

1.5.2 Kỹ thuật cộng hưởng từ 10

1.5.2.2 Cộng hưởng từ khuếch tán 12

1.6 HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX 13

1.6.1 Cộng hưởng từ thường quy 13

1.6.2 Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán 16

1.6.3 HSE ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 18

1.6.4 Hình ảnh cộng hưởng từ phổ của HSE 20

1.6.5 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu của HSE 21

1.7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 22

1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 26

1.8.1 Các nghiên cứu trong nước 26

1.8.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 30

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Dân số mục tiêu 30

2.2.2 Dân số chọn mẫu 30

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 31

2.3.1 Người thu thập số liệu 31

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 32

2.3.4 Protocol nghiên cứu 32

2.3.5 Phương pháp tiến hành 33

2.4 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 34

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 39

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Phân bố theo tuổi 41

3.2 Phân bố theo giới 42

3.3 Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện Error! Bookmark not defined. 3.4 Lý do vào viện 43

3.5 Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được chụp cộng hưởng từ 44

3.7 Mối liên quan giữa thời gian kể từ bệnh khởi phát đến khi được chụp CHT với số vùng tổn thương 47

3.8 Vị trí viêm não trên hình ảnh cộng hưởng từ 48

3.9 Tín hiệu hình ảnh trên các chuỗi xung 49

3.10 Đặc điểm bắt thuốc tương phản từ 50

3.12 Mức độ phát hiện tổn thương trên các chuỗi xung 52

3.13 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 54

4.1.1 Tuổi 54

4.1.2 Giới tính 55

4.1.3 Thời gian khởi phát đến khi được chụp cộng hưởng từ 56

4.1.4 Lý do vào viện 56

4.2 Đặc điểm tổn thương não trên hình ảnh cộng hưởng từ 58

4.2.1 Vị trí tổn thương viêm não trên hình ảnh cộng hưởng từ 58

4.2.2 Đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung 68

4.2.3 Đặc điểm bắt thuốc tương phản 69

4.2.4 Đặc điểm xuất huyết của tổn thương 71

4.3 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến 75

4.4 Mối liên quan giữa thời gian từ khi khởi phát đến khi được chụp cộng hưởng từ với số vùng tổn thương 75

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 77

1 Đặc điểm hình ảnh CHT của viêm não do virus Herpes simplex 77

2 Giá trị của chuỗi xung khuếch tán trong chẩn đoán HSE 77

KIẾN NGHỊ 79

HẠN CHẾ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH

Bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến Apparent diffusion coefficient map

Cộng hưởng từ phổ Magnetic resonance spectroscopyCộng hưởng từ tưới máu Magnetic resonance perfusionHình ảnh khuếch tán Diffusion weighted imaging

Hình ảnh khuếch tán theo lực Diffusion Tensor imaging

Hình ảnh nhạy từ Susceptibility-Weighted imagingPhản ứng chuỗi polymerase Polymerase Chain Reaction

Thang điểm hôn mê Glasgow Glasgow Coma Scale

Viêm não Herpes simplex Herpes simplex Encephalitis

X quang cắt lớp vi tính Computed tomography

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BNCS

Bệnh nhânCộng sự

ADC Apparent diffusion coefficientCSF Cerebrospinal Fluid

CT Computed tomographyDWI Diffusion weighted imagingFLAIR Fluid Attenuation Inversion RecoveryGCS Glasgow Coma Scale

EEG ElectroencephalogramFOV Field of view

HSE Herpes simplex encephalitisHSV Herpes simplex virus

IR Inversion recovery

JE Japanese encephalitisMRI Magnetic resonance imagingMRS Magnetic resonance spectroscopyNAA/Cr N-acetyl aspartate/creatine

PC Phase-contrastPCR Polymerase Chain ReactionPD

RadiofrequencyRegion of interestingTime of fly

T2-GRE T2- Weighted gradient-echo

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1 Phân bố tuổi theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Liên quan giữa thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi được chụp CHT với số vùng tổn thương 47

Bảng 3.3 Phân bố vị trí tổn thương thùy thái dương 48

Bảng 3.4 Phân bố vị trí tổn thương thùy trán 49

Bảng 3.5 Phân bố tổn thương thùy đảo 49

Bảng 3.6 Tín hiệu hình ảnh trên các chuỗi xung 49

Bảng 3.7 Tỉ lệ bắt thuốc tương phản 50

Bảng 3.8 Dạng bắt thuốc tương phản 51

Bảng 3.9 Đặc điểm xuất huyết 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 41

Biểu đồ 3 2 Phân bố theo giới 42

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi được chụp CHT 44

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi được chụp CHT phân theo nhóm ngày 45

Biểu đồ 3.6 Số vùng tổn thương 46

Biểu đồ 3.7 Vị trí tổn thương viêm não do virus Herpes simplex 48

Biểu đồ 3.8 Mức độ phát hiện tổn thương trên các chuỗi xung 52

Biểu đồ 3.9 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến 53

Biểu đồ 4.1 So sánh giới tính trong một số nghiên cứu 55

Biểu đồ 4.2 So sánh lý do vào viện 57

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Giải phẫu bệnh viêm não do HSV 4

Hình 1.2 Giải phẫu não trên mặt cắt ngang 8

Hình 1.3 Viêm não do HSV trên XQCLVT 9

Hình 1.4 Tạo hình cộng hưởng từ 10

Hình 1.5 HSE thuỳ thái dương và ngoài thuỳ thái dương 13

Hình 1.6 Hình cộng hưởng từ HSE giai đoạn sớm 15

Hình 1.7 Hình ảnh CHT khuếch tán của viêm não do HSV 17

Hình 1.8 HSE ở bé gái 12 ngày tuổi 19

Hình 1.9 Hình 1.9 HSE ở trẻ trai 12 tuổi 19

Hình 1.10 Hình cộng hưởng từ phổ của HSE 20

Hình 1.11 Viêm não do HSV ở trẻ em và cộng hưởng từ phổ 21

Hình 1.12 Cộng hưởng từ tưới máu của viêm não do HSV 22

Hình 1.13 Cộng hưởng từ viêm não Nhật Bản 25

Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ Siemens Essenza 1,5 Tesla 32

Hình 2.2 Đồng và tăng tín hiệu 37

Hình 2.3 Tăng và giảm tín hiệu 37

Hình 2.4 Tín hiệu không rõ và khá rõ 38

Hình 2 5 Tín hiệu khá rõ và rất rõ 38

Hình 2.6 Xuất huyết não trên T2-GRE 39

Hình 4.1 HSE thuỳ thái dương 60

Hình 4.2 HSE thuỳ trán và thùy đảo 64

Hình 4.3 HSE thùy chẩm phải 66

Hình 4 4 HSE nhân bèo phải 67

Hình 4.5 HSE thuỳ thái dương bắt thuốc tương phản từ 70

Hình 4.6 HSE thuỳ thái dương trái xuất huyết 71

Hình 4.7 Mức độ tín hiệu hình ảnh (thùy đảo) 73Hình 4.8 Mức độ tín hiệu hình ảnh (thể chai) 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não do virus Herpes simplex (HSE) là bệnh lý nhiễm trùng thầnkinh cấp tính, xảy ra rải rác, chiếm khoảng 10% đến 20% của tất cả các viêmnão do virus, với tỉ lệ mắc hàng năm là 1/250.000 đến 500.000 [35] Biểu hiệnlâm sàng là hội chứng não cấp gồm: sốt, đau đầu, cổ cứng, thay đổi tính cách,suy giảm ý thức đột ngột, động kinh cục bộ hoặc toàn thể, các dấu hiệu thầnkinh khu trú như yếu liệt, bất thường về cảm giác, mất ngôn ngữ, khiếmkhuyết thị giác hoặc liệt dây thần kinh sọ…[14], [18],[58]

Virus Herpes simplex (HSV) gây viêm não gồm hai loại chính là HSV-1

và HSV-2 Khoảng 95% HSE ở người lớn và trẻ em là do HSV-1, trong khi

đó viêm não ở trẻ sơ sinh thường do HSV-2 Viêm não do HSV gặp ở bất kìlứa tuổi nào, tuy nhiên độ tuổi hay gặp nhất là thiếu niên và người trẻ (chiếmkhoảng 1/3 số bệnh nhân dưới 20 tuổi) Viêm não do HSV ở nhóm trẻ tuổithường tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong khi tái hoạt hóa HSV tiềm

ẩn thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi [14], [18], [58]

Viêm não do HSV có tỉ lệ tử vong khoảng 70% nếu không được điều trị,trường hợp điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong cũng khoảng 19% và hơn 50% sốtrường hợp sống sót có sự thiếu sót thần kinh mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ phụchồi hoàn toàn sau viêm não không quá 3% [18], [21], [35], [54]

Xét nghiệm Polymerase Chain Reaction (PCR) dịch não tủy có độ nhạy

là 98%, độ đặc hiệu là 94%, giá trị tiên đoán dương là 95%, giá trị tiên đoán

âm là 98% và được xem là tiêu chuẩn vàng thay thế cho sinh thiết não trướcđây để chẩn đoán xác định HSE [15], [18] Tuy nhiên phương pháp này chokết quả chậm, sau vài ngày (2-7 ngày) [8] và chỉ có ít trung tâm lớn mới thựchiện được

Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá, theodõi điều trị và tiên lượng X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) mặc dù phổbiến, thời gian chụp nhanh, nhưng hình ảnh XQCLVT sọ não có độ nhạy thấp

và độ đặc hiệu không cao XQCLVT thường âm tính trong hơn 25% trườnghợp nếu chụp trong tuần lễ thứ nhất kể từ khi bệnh khởi phát [18], [37]

Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) là một kỹ thuật có giá trị, được xem nhưlựa chọn đầu tay trong chẩn đoán bệnh viêm não do Herpes simplex Kỹ thuậtCHT, đặc biệt khi kết hợp với CHT khuếch tán sẽ nhạy hơn trong phát hiệncác thay đổi sớm ở não, chỉ trong vòng vài giờ kể từ lúc phát bệnh [14], [35],[52], [56] Hiện nay có nhiều kỹ thuật CHT mới giúp đánh giá tổn thươngviêm não có giá trị như: CHT phổ, CHT tưới máu, CHT khuếch tán theohướng Tuy nhiên, hình ảnh CHT thường qui và khuếch tán là hai kỹ thuật cơbản và phổ biến hiện nay trong chẩn đoán

Ở nước ngoài có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm hình ảnhCHT của viêm não do virus Herpes simplex Tuy nhiên, ở nước ta hiện naycác nghiên cứu về bệnh lý này chưa nhiều, chỉ có số ít các báo cáo trường hợpviêm não do virus Herpes simplex ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh Do

đó, đặc điểm hình ảnh CHT về viêm não do virus Herpes simplex vẫn chưađược nghiên cứu một cách chuyên biệt và đầy đủ

Vì vậy, để góp phần vào việc nghiên cứu vai trò của hình ảnh CHT trongchẩn đoán viêm não do virus Herpes simplex, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của viêm não do virus Herpes

simplex” với hai mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của viêm não do virus Herpessimplex

2 Đánh giá vai trò của chuỗi xung khuếch tán trong chẩn đoán viêm não

do virus Herpes simplex

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM VIRUS HERPES SIMPLEX

Họ HSV gây bệnh cho người gồm các chủng sau: HSV týp 1 và 2; virusVaricella Zoster; virus Cytomegalo; virus Epstein Barr; virus human Herpes

6, 7 và 8 và virus Herpes B

Các bệnh nhiễm do HSV thường triệu chứng không rõ ràng Đặc điểmlâm sàng thường gặp là nổi bọng nước trên da, niêm mạc, đôi khi gây bệnh rấtnặng như viêm kết – giác mạc, viêm não và đặc biệt trầm trọng ở trẻ sơ sinh[7], [37], [52]

1.2 DỊCH TỄ HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX

HSE thường không có sự liên quan về giới tính hoặc theo mùa, nhưng cóthể hay gặp hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch HSV-1 lây truyềnqua nước bọt, vì vậy gây nhiễm chủ yếu ở mặt, chất tiết của vết loét cũng lànguồn lây Ổ chứa virus là người HSV-2 lây qua đường tiếp xúc sinh dục nêngây nhiễm chủ yếu ở vùng sinh dục và trẻ sơ sinh bị nhiễm là do mẹ đang bịbệnh lúc sinh [7], [53]

1.3 BỆNH HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX

1.3.1 Sinh lý bệnh

HSV sao chép ở trong da và niêm mạc tại điểm khởi đầu bị nhiễm, rồi dichuyển lên tế bào thần kinh và ngủ yên tại tế bào hạch cảm giác Nói chung,HSV-1 ngủ yên ở hạch thần kinh sinh ba; còn HSV-2 ngủ yên ở hạch lưng -cùng Những virus ngủ yên này có thể tái hoạt động do nhiều nguyên nhânnhư: ánh sáng mặt trời, rối loạn nội tiết, chấn thương, căng thẳng,… Vào thờigian này, virus di chuyển đến tế bào thần kinh và nhân lên ở đó gây nên tổnthương

-HSV-1: Thường gây bệnh từ thắt lưng trở lên: Viêm lợi miệng cấp tính,

sốt phỏng rộp, viêm kết – giác mạc, viêm não,…

-HSV-2: thường gây bệnh từ thắt lưng trở xuống: Herpes sinh dục hoặcHerpes trẻ sơ sinh [7], [37], [43], [53]

Người ta thấy rằng khoảng 1/3 trường hợp HSE, ở những bệnh nhântrong độ tuổi từ 6 tháng đến 20 tuổi, là do hậu quả của nhiễm trùng nguyênphát và khoảng 1/2 trường hợp ở những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi là hậu quảcủa việc tái hoạt động của HSV [18]

1.3.2 Giải phẫu bệnh

Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm não do virus Herpes simplex cũnggiống như viêm não do những nhuyên nhân khác, hình ảnh tùy thuộc vào giaiđoạn, mức độ và vị trí tổn thương Nhìn chung quá trình viêm não trải qua 3giai đoạn: Giai đoạn rối loạn huyết quản – huyết, giai đoạn phản ứng mô, giaiđoạn hoại tử hoặc sửa chữa [10]

Hình 1 1 Giải phẫu bệnh viêm não do HSV

Xuất huyết vỏ não thùy thái dương ở một BN viêm não do HSV (mũi tên).

“Nguồn: David G Perkin (2011)” [22].

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng

HSE thường biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh não khutrú, bao gồm: Khởi phát đột ngột, sốt, đau đầu, nôn ói, suy giảm ý thức độtngột, có dấu hiệu thần kinh khu trú như yếu, liệt, bất thường về cảm giác, mấtngôn ngữ, khiếm khuyết thị giác, co giật, hôn mê,

Viêm não có thể đi kèm với viêm màng não: biểu hiện cứng gáy, dấuKernig dương tính [5],[8], [13], [57],

1.3.4 Cận lâm sàng

- Công thức máu: không có biến đổi đặc hiệu [5],[8].

- Dịch não tủy (DNT): protein tăng nhẹ < 1 g/L; bạch cầu tăng (10-200

tế bào/mm3, hiếm khi > 500 tế bào/mm3), đa số là bạch cầu lympho Tronggiai đoạn sớm, bạch cầu trung tính có thể chiếm ưu thế Có thể gặp hồng cầutrong DNT do tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mô não DNT có thể bìnhthường trong một số trường hợp [4]

- Điện não đồ: Giai đoạn cấp thường có sóng nhọn trên nền sóng chậm,

biên độ thấp không đặc hiệu trong 5-7 ngày đầu của bệnh Sau đó có thể xuấthiện sóng delta và theta, các sóng này ưu thế ở thùy thái dương [8], [13], [62]

-Phản ứng huyết thanh học: Kháng thể sẽ xuất hiện sau khi nhiễm

HSV từ 4-7 ngày và tăng cao sau 2- 4 tuần [7], [51], [53] Các xét nghiệmkháng thể HSV trong huyết thanh mặc dù dễ thực hiện nhưng giá trị chẩnđoán không cao nên không được khuyến cáo cho mục đích chẩn đoán HSEgiai đoạn cấp tính Tuy nhiên, đáp ứng kháng thể kháng có thể hữu ích trongchẩn đoán hồi cứu hoặc trong trường hợp PCR âm tính [56] hoặc trong một sốtình huống chống chỉ định chọc dò dịch não tuỷ [52]

-Phản ứng chuỗi PCR: Cho kết quả xác định sớm, xét nghiệm PCR có

độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 94%, giá trị tiên đoán dương là 95%, giá trị

tiên đoán âm là 98% và được xem là tiêu chuẩn vàng thay thế cho sinh thiếtnão trước đây để chẩn đoán xác định HSE [12], [15], [18], [50].

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt

Viêm não do HSV cần được chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ,viêm não - màng não do các căn nguyên virus khác

-VMNM: Triệu chứng không đặc hiệu, soi và cấy DNT cho phép xácđịnh v i khuẩn gây bệnh

-Viêm não do các virus khác (viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus, )

có thể có diễn biến tương tự như viêm não do HSV, thay đổi DNT khôngkhác biệt so với viêm não do HSV Tổn thương não lan tỏa trên phim cộnghường từ thường gặp trong các viêm não do các virus khác, trong khi tổnthương trong viêm não do virus Herpes có ưu thế ở thùy trán và thùy tháidương Xét nghiệm PCR có giá trị chẩn đoán đặc đặc hiệu cho các cănnguyên virus này [5], [13], [29], [45]

1.3.6 Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ tới viêm não do virus Herpes simplex ở bất cứ bệnh nhân viêmnão cấp tính nào, nhất là trong những trường hợp bệnh lẻ tẻ không mang tínhchất mùa, có các biểu hiện gợi ý tổn thương thùy thái dương hoặc thùy trántrên hình ảnh cộng hưởng từ Xét nghiệm PCR xác định ADN – HSV trongdịch não tủy: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Tuy nhiên PCR có thể âmtính giả khi xét nghiệm trong vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh [13], [18]

1.4 GIẢI PHẪU

1.4.1 Giải phẫu đại thể [3],[6]

Não gồm ba thành phần chính: bán cầu đại não, thân não và tiểu não

-Bán cầu đại não: Hai bán cầu có cấu trúc tương tự nhau, phần lớn được

tách ra bởi liềm đại não ở khe gian bán cầu Bề mặt não nổi bật là các cuộn não

Các khe và rãnh não phân chia bề mặt não thành các thùy não và hồi não Cóbốn thùy não chính là thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương và thùy chẩm.

Thùy trán nằm trước rãnh trung tâm và trên rãnh bên; có ba rãnh là

rãnh trước trung tâm, rãnh trán trên và rãnh trán dưới; gồm bốn hồi não là hồitrước trung tâm, hồi trán trên, giữa và dưới

Thùy thái dương có hai rãnh thái dương trên và dưới chia mặt ngoài

làm ba hồi thái dương trên, giữa và dưới

Thùy chẩm nằm sau thùy thái dương có rãnh chẩm ngang chia mặt

ngoài thành hồi chẩm trên và dưới

Thùy đỉnh nằm giữa thùy trán và thùy chẩm; rãnh sau trung tâm và

rãnh gian đỉnh chia làm hồi sau trung tâm và tiểu thùy đỉnh trên và dưới

Thùy đảo nằm sâu trong khe bên bán cầu não che bởi phần thùy thái

dương và nắp trán-đỉnh

-Thân não: Gồm bốn thành phần chính: gian não, trung não, cầu não và

hành não

Gian não bao gồm đồi thị và các nhân cạnh đồi thị Đồi thị là thành

bên của não thất ba

Trung não hay não giữa là thành phần nằm kế tiếp, phía dưới gian não Các dây thần kinh sọ não III, IV phát sinh từ trung não Cầu não là phần

chính của thân não, nơi xuất phát các dây sọ từ V đến VIII Mặt lưng cầu nãotạo thành sàn não thất IV

Hành não là nơi xuất phát các dây sọ từ IX đến XII Hành não nhỏ

dần xuống dưới tiếp nối vào tủy cổ cao ở ngang mức lỗ chẩm

Tiểu não gồm thùy nhộng và hai bán cầu tiểu não

1.4.2 Giải phẫu hình ảnh sọ não trên cộng hưởng từ [9], [39]

Trên CHT, các cấu trúc của não được trình bày trên các hình mặt cắtngang từ nền sọ đến vòm sọ

Hình 1.2 Giải phẫu não trên mặt cắt ngang

“Nguồn: Moeller T B (2007)” [39].

1.5 CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.5.1 X quang cắt lớp vi tính

Tổn thương viêm não do HSV trên XQCLVT thường âm tính trong hơn25% trường hợp cho các lần chụp đầu tiên và trở nên dương tính sau tuần lễthứ hai Đặc điểm hình ảnh trên XQCLVT là các vùng đậm độ thấp ở thùythái dương, thuỳ trán một bên có thể có hoặc không có xuất huyết và có thểliên quan đến cả hai bên, đặc biệt ở giai đoạn muộn Tăng quang não hoặcmàng não hiếm khi được phát hiện trước tuần thứ hai từ khi khởi phát triệuchứng lâm sàng [18]

Hình 1.3 Viêm não do HSV trên XQCLVT

Hình cắt lớp vi tính giai đoạn sớm (A) hầu như bình thường.

Giai đoạn muộn hơn không tiêm cản quang (B) cho thấy tổn thương giảm đậm độ thuỳ thái dương phải và ổ xuất huyết đậm độ cao (mũi tên).

Sau tiêm cản quang (C).

“Nguồn: Lê Văn Phước (2011)” [9].

+Sóng RF (900) đẩy vector từ hoá dọc Mz vào mặt phẳng Mxy (A,B).+Vector từ hoá ngang mất pha (C)

+Sóng RF (1800) phát, vector từ hoá ngang đồng pha tạo tín hiệu (D).+Vector từ hoá ngang mất pha, vector từ hoá dọc đƣợc phục hồi (E,F)

-Kỹ thuật chuỗi xung và ứng dụng

Một loạt các xung RF phát vào cơ thể bệnh nhân theo một kiểu riêng biệttạo ra một dạng tín hiệu CHT chuyên biệt gọi là chuỗi xung CHT sử dụngnhiều dạng chuỗi xung khác nhau.

-Spin Echo: là chuỗi xung thường hay dùng nhất Sóng RF ban đầu dùng

là 900 Mz thành Mxy Mxy mất pha Dùng sóng RF 1800

để tạo đồng pha, thutín hiệu Hình cơ bản là hình T1W, T2W Ở hình T1W: nước màu đen, chấttrắng có màu trắng và chất xám có màu xám Hình T2W thì ngược lại

-Hồi phục đảo ngược (IR): dùng thêm xung RF 1800 trước khi phát RF

900 Mz thành –Mz Hai kỹ thuật cơ bản của chuỗi xung: xoá nước (FLAIR) vàxoá mỡ (Fat Sat)

-Xung GRE: phát sóng RF với góc phát dưới 900.Ưu điểm khảo sát nhanh.Dùng trong nhiều bối cảnh lâm sàng, đặc biệt phát hiện xuất huyết

-Khảo sát mạch máu với hai kỹ thuật cơ bản là TOF và PC TOF dùngkhảo sát các dòng chảy nhanh (động mạch) PC cho thông tin dòng chảy vàhướng, dùng khảo sát các dòng chảy chậm (tĩnh mạch) Cả hai đều có thể khảosát 2D, 3D

-Chọn lựa các chuỗi xung khảo sát tuỳ trường hợp lâm sàng FLAIR cầnkhi phân tích các tổn thương cạnh não thất, khoang dưới nhện GRE dùng pháthiện xuất huyết Xoá mỡ trong các bệnh lý hốc mắt, liên quan mỡ (u mỡ) CISSđánh giá các dây thần kinh sọ, bệnh góc cầu tiểu não Khảo sát mạch máu trongtrường hợp hẹp, tắc, dị dạng, huyết khối Dùng thuốc tương phản từ trường hợp

u, viêm, sau mổ, mạch máu, chẩn đoán chưa rõ trên phim không dùng thuốc

-Chỉ định, chống chỉ định

+Chỉ định: Chỉ định tối ưu cho các tổn thương hố sọ sau, vùng chẩm, tổn

thương myelin, tổn thương tuỷ sống Chỉ định tốt đối với các bệnh lý tuyến yên,các tổn thương trên lều khác; các khối choán chỗ ở mặt, cổ, đánh giá mức độxâm lấn u; các bệnh lý cơ xương khớp; đánh giá mạch máu,…

+Chống chỉ định: Ở các bệnh nhân có mang các dị vật kim loại, máy tạo

nhịp, trợ thính, clips kim loại trong sọ, mạch máu…, bệnh nhân bị hội chứng sợnhốt kín

1.5.2.2 Cộng hưởng từ khuếch tán

-Nguyên lý

Stejskal và Tanner là hai tác giả đã giới thiệu các chuổi xung khảo sátcộng hưởng từ khuếch tán vào 1965 Các tác giả sử dụng chuỗi xung T2SEkết hợp hai xung GRE cùng độ lớn nhưng ngược hướng Hình ảnh nhận đượcvới xung chênh từ áp đặt ở một hướng trong một đơn vị thời gian được kếthợp nhau để tạo thành hình khuếch tán hoặc bản đồ ADC

Kỹ thuật khuếch tán dựa vào sự khác biệt trong khuếch tán đẳng hướngcủa các phân tử nước trong não bình thường và não tổn thương Khuếch tánđẳng hướng là chuyển động ngẫu nhiên của các phân tử nước Chuỗi xungkhuếch tán là một kỹ thuật hình ảnh khuếch tán cung cấp độ tương phản hìnhảnh, do khuếch tán phân tử của các phân tử nước trong mô não Ở bệnh nhântổn thương nhu mô não, hạn chế khuếch tán được thể hiện như tăng tín hiệutrên DWI và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC, là tổn thương phù độc tế bào.Không hạn chế khuếch tán thể hiện khác nhau trên hình ảnh cộng hưởng từ,biểu hiện tín hiệu cao trên bản đồ ADC và cao trên DWI (hiệu ứng T2) ít phổbiến hoặc tín hiệu thấp trên DWI và tín hiệu cao trên bản đồ ADC, là tổnthương phù mạch

-Chỉ định

Cộng hưởng từ khuếch tán khảo sát chuyển động nước trong mô; cungcấp thông tin về mật độ tế bào, sự toàn vẹn cấu trúc; phát hiện sớm đột quị,phân biệt u, hoại tử, vùng bình thường; phân biệt giữa áp-xe và u não, đánhgiá độ mô học của u

1.6 HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX

1.6.1 Cộng hưởng từ thường quy

Ở người lớn, HSE điển hình liên quan đến các phần trước và phần giữacủa thuỳ thái dương (hồi chẩm thái dương trong, hồi cạnh hải mã, mỏm móchồi hải mã) và phần ổ mắt của thùy trán (hồi thẳng và hồi ổ mắt), một bênthường bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn Sự liên quan kinh điển này cho thấy

cơ chế lây lan nội sọ xảy ra dọc theo các nhánh màng não nhỏ của thần kinhsinh ba từ hạch sinh ba Quá trình lây nhiễm có thể lan rộng đến các vùngkhác Sự liên quan ngoài thuỳ thái dương xảy ra trên 55% bệnh nhân, baogồm thuỳ trán, thuỳ đảo, thuỳ đỉnh, thùy chẩm, hệ viền, thân não và đồithị…[1], [9], [18],[36]

“Nguồn: Bulakbasi N (2008)” [18].

Hình FLAIR cắt ngang (A đến D) cho thấy viêm thùy thái dương phải (mũi tên đen dài), thuỳ trán phải (đầu mũi tên đen), hồi đai (đầu mũi tên

trắng), thùy chẩm (mũi tên đỏ), thuỳ đỉnh (mũi tên xanh) và thuỳ đảo phải (đầu mũi tên trắng).

Hình ảnh CHT của HSE thường là đồng hoặc giảm tín hiệu trên hìnhT1W và tăng tín hiệu trên hình T2W và hình FLAIR, phù hợp với hiện tượngphù và viêm Những sự thay đổi sớm này liên quan một cách đặc trưng đếnphía giữa và trước của thùy thái dương trong 48 giờ đầu khi khởi bệnh Tổnthương thùy thái dương một bên là thường gặp hơn, tuy nhiên thùy đảo vàvùng ổ mắt thùy trán cũng thường bị tổn thương [24],[25],[36], [60]

Hình ảnh CHT, đặc biệt khi kết hợp với hình ảnh khuếch tán (DWI) sẽnhạy hơn trong việc phát hiện những thay đổi sớm ở não trong HSE [18],[37]

Mặc dù ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm HSV thì tìnhtrạng nhiễm trùng có thể nặng nề hơn và biểu hiện tổn thương trên hình ảnhlan toả hơn, nhưng người ta không thấy có sự tăng tỉ lệ mắc HSE ở nhữngngười bị suy giảm miễn dịch so với các đối tượng khác [52]

Bắt thuốc tương phản vỏ não hoặc màng não hiếm khi được phát hiệntrước tuần thứ hai từ khi khởi phát triệu chứng lâm sàng, giai đoạn tiến triển

có thể thấy tăng quang dạng cuộn vỏ não hoặc màng não Các hình ảnh tăngquang đã được báo cáo trong hơn 50% bệnh nhân sau khi bắt đầu có bấtthường tín hiệu trên T2W [18]

HSE gây ra hầu hết tổn thương mặt ngoài chất xám, phá vỡ hàng ràomáu- não tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu ở cuộn não – vỏ não Hình ảnh tăng tínhiệu này có thể đến muộn hơn sau các dấu hiệu và triệu chứng khởi phát, hoặc

có thể không có nếu đã được điều trị bằng bằng thuốc steroid; do đó, dùkhông thấy tăng quang cuộn não – vỏ não cũng không loại trừ viêm não [18],[52]

Hình 1.6 Hình cộng hưởng từ HSE giai đoạn sớm

Hình ảnh CHT cũng tốt hơn so với XQCLVT trong việc phát hiện xuấthuyết, do tín hiệu đặc trưng được xác định bởi các giai đoạn thoái biếnhemoglobin trên hình T1W và T2W, đặc biệt hình ảnh T2W Gradient – echo(T2W-GRE) dễ phát hiện các sản phẩm thoái biến của máu hơn là T1W vàhình ảnh T2W thông thường [42].

1.6.2 Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán

Trong viêm não do virus Herpes simplex thì các tổn thương viêm nãothường có hạn chế khuếch tán, tín hiệu cao trên hình DWI và giảm tín hiệutrên bản đồ ADC Hệ số khuếch tán biểu kiến ADC của mô tổn thuơng giảm

rõ rệt so với nhu mô não bình thường Khuếch tán hạn chế được giải thích là

do phù độc tế bào trong mô hoại tử

Ở giai đoạn sớm của bệnh, có 2 sự thay đổi khuếch tán khác biệt có thểxảy ra Thứ nhất là sự giảm khuếch tán nước gây phù độc tế bào, làm tăng tínhiệu trên hình DWI, giảm tín hiệu trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến(ADC) và thường tương ứng với dự hậu xấu do tổn thương hoại tử không thểphục hồi Thứ hai là sự tăng khuếch tán nước gây phù độc tế bào, có tín hiệucao trên DWI và bản đồ hệ số khuếch tán ADC, tương ứng với sự phục hồisau điều trị và dự hậu tốt hơn

Hình ảnh khuếch tán còn có thể giúp phân biệt tổn thuơng HSE với uthùy thái dương dạng thâm nhiễm dựa vào giá trị ADC: ADC của tổn thươngnão do HSV thường thấp còn ADC của u cao hoặc trong giới hạn bình thườnghoặc giúp phân biệt HSE với JE hoặc với các tổn thương do phù mạch

Hình ảnh khuếch tán cũng nhạy hơn T2W hoặc FLAIR trong việc pháthiện những tổn thương ở giai đoạn sớm của bệnh và giai đoạn sớm của viêmnão hoại tử Đồng thời chuỗi xung khuếch tán tốt hơn các chuỗi xung thườngquy trong phát hiện các tổn thương nhỏ thuộc vùng nhân xám hạch nền [18],[36], [37], [61]

Hình 1.7 Hình ảnh CHT khuếch tán của viêm não do HSV

“Nguồn: Bulakbasi N (2008)” [18].

Vùng tăng tín hiệu thái dương trái và trán hai bên (A: FLAIR và C: DWI); Sau tiêm thuốc tương phản không thấy bắt tương phản (B); Vùng tín hiệu thấp (đầu mũi tên) trên bản đồ ảnh ADC (D) Hình DWI (C) cho thấy tổn thương rõ ràng hơn hình FLAIR (A).

1.6.3 HSE ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Thường khác với người lớn, khoảng 2/3 viêm não Herpes simplex ở trẻ sơsinh là do nhiễm HSV-2 và tiên lượng thường nặng nề Ở trẻ sơ sinh và nhỏ, cáctổn thương thường phân tán hoặc nhiều nốt và thường đối xứng hơn so với ởngười lớn Tổn thương vỏ não hoặc tổn thương chất trắng có thể gặp ở các thùycủa bán cầu đại não và đồi thị tương ứng với vùng phân bố mạch máu của cácđộng mạch não trước, giữa, sau và các nhánh xuyên của chúng, nghĩa là HSV

có một con đường khác để vào CNS ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đó là lan truyền quahàng rào máu não chưa trưởng thành mà không phải dọc theo dây thần kinh như

ở trẻ lớn hoặc người lớn Tuy nhiên, ngược lại với HSE ở trẻ lớn và người lớn,thuỳ thái dương và các thùy trán thường không bị tổn thương

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ: Những thay đổi sớm của Herpes sơsinh thông thường được nhìn thấy tốt hơn trên hình DWI vì tổn thương tăng tínhiệu trên T2W ở trẻ sơ sinh thường khó đánh giá do chất trắng chưa trưởngthành ở lứa tuổi này cũng có tín hiệu cao trên T2W, tổn thương não do HSV ở

sơ sinh hiếm khi thấy xuất huyết

HSE trong những năm đầu tiên của cuộc đời có thể phức tạp do viêm u hạtmạn tính vôi hoá, gây ra bệnh động kinh, chậm phát triển tâm thần, bại não…[16], [49]

Hình 1.8 HSE ở bé gái 12 ngày tuổi

“Nguồn: Soares B.P (2016)” [52].

Hình FLAIR (A): Tăng tín hiệu vùng đỉnh hai bên (mũi tên) Hình DWI (B): Vùng tổn thương hạn chế khuếch tán vỏ não hai bên (mũi tên đỏ), đồi thị trái (mũi tên trắng to);bao trong bên phải và bao ngoài bên trái (mũi tên trắng nhỏ) Hình T1W (C) sau 30 ngày không tiêm tương phản: dãn não thất bên (mũi tên) và nhũn não lan toả.

“Nguồn: Soares B.P (2016)” [52].

Hình Coronal FLAIR (A): tổn thương tăng tín hiệu thuỳ đảo 2 bên (mũi tên trắng dài), thái dương bên phải (mũi tên trắng ngắn) và hồi đai 2 bên (mũi tên đen) Hình Axial DWI (B): hạn chế khuếch tán vùng não bị tổn thương, tín hiệu cao (mũi tên) Hình Coronal T1W sau tiêm tương phản (C): tăng tương phản vỏ não và màng não (các mũi tên).

1.6.4 Hình ảnh cộng hưởng từ phổ của HSE

Nghiên cứu CHT phổ của HSE người ta thấy rằng, nồng độ acetylaspartate (NAA) và Tỉ số NAA/creatine giảm trong giai đoạn cấp tính và phụchồi dần đến các giới hạn bình thường trong vòng một năm Sự thâm nhập củathực bào ở giai đoạn cấp, có thể làm tăng mức độ cholin và tỉ lệ cholin/creatine

Sự gia tăng đồng thời tỉ lệ myo-inositol và myo-inositol/creatine do gliosis làmột gợi ý có thể nhiễm trùng, nhưng cũng có thể thấy trong các khối u saobào biệt hóa thấp Lactate và lipid, và đôi khi phức hợp glutamate-glutamine(Glx), cũng có thể tăng ở giai đoạn cấp tính của HSE hoại tử [18]

“Nguồn: Bulakbasi N (2008)” [18].

Cộng hưởng từ phổ (D), mức lactat và lipid và Glx tăng rõ rệt và mức

N-acetyl aspartate giảm do hoại tử và gliosis.

Hình 1.11 Viêm não do HSV ở trẻ em và cộng hưởng từ phổ

“Nguồn: Bulakbasi N (2008)” [18].

Hình Coronal T2W (hình A) cho thấy viêm lan tỏa thùy thái dương (mũi tên dài) và thuỳ đỉnh (mũi tên ngắn) Cộng hưởng từ phổ (hình C) thu được từ vùng liên quan cho thấy giảm N-acetyl aspartate tương đối so với nhu mô bình thường với đỉnh lipid-lactate nổi bật.

Trong giai đoạn cấp tính, cộng hưởng từ phổ của viêm não và u thầnkinh đệm gần như nhau, trong khi nhồi máu cho thấy mức lactate cao Tuynhiên sự khác biệt của viêm não và u thần kinh đệm có thể được phân biệtnhờ vào sự theo dõi qua các lần chụp cộng hưởng từ trong một thời gian ngắn

1.6.5 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu của HSE

Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu có thể giúp chẩn đoán phân biệt HSE,đặc trưng bởi các giá trị rCBV thấp, nhưng đôi khi u thần kinh đệm độ ác thấpcũng có giá trị rCBV thấp hơn bình thường

Hình 1.12 Cộng hưởng từ tưới máu của viêm não do HSV

1.7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nhiều bệnh lý khác, đôi khi cũng có thể có hình ảnh cộng hưởng từ tương

tự như HSE, bao gồm: viêm não hệ viền, u thần kinh đệm, trạng thái động kinh,nhồi máu não, chấn thương, viêm não do các virus khác (virus Epstein Barr,virus human Herpes 6, ) [44]

Mặc dù vị trí tổn thương não trong các nguyên nhân này ít điển hình hơn

so với HSE, tuy nhiên đây không phải là một đặc điểm giúp chẩn đoán phânbiệt giữa HSE với các nguyên nhân này Việc chẩn đoán phân biệt cần phối hợpdịch tễ, tiền sử bệnh, lâm sàng và các xét nghiệm khác Ví dụ, PCR và xétnghiệm kháng thể đặc hiệu quan trọng trong chẩn đoán phân biệt các nguyênnhân về nhiễm trùng; tiền sử chấn thương có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt

do nguyên nhân chấn thượng; tiền sử các bệnh lý nội khoa như tăng huyết áphay tổn thương thuộc vùng phân bố mạch máu gợi ý bệnh lý nhồi máu não; lịch

sử về thay đổi địa lý có thể gợi ý các nguyên nhân về nhiễm trùng liên quanvùng dịch tễ bệnh đang lưu hành…

-Nhồi máu não: Dấu hiệu sớm nhất có thể được phát hiện là bất thường

về dòng chảy mạch máu: mất tín hiệu dòng chảy và dòng chảy chậm với hìnhảnh tăng tín hiệu trong lòng động mạch Dấu hiệu này có thể thấy rất sớm saukhởi phát nhồi máu vài phút Dấu hiệu khác cũng được ghi nhận đó là sựphình lớn nhu mô não trên hình T1W, tăng quang màng não cạnh vùng tổnthương sau 1-3 ngày (khoảng 1/3 trường hợp) Phù nề có thể gia tăng (nhiềunhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7) với hình ảnh tín hiệu thấp trên T1W, caotrên T2W, có hình chêm với nền rộng ở phía ngoại biên theo vùng phân bốmạch máu, mất ranh giới chất trắng – xám Trong tuần thứ 2 có thể gặp hìnhảnh giảm tín hiệu trên T2W, gọi là hiên tượng “sương mờ”: do giảm phù nềkèm tăng tích tụ protein do tổn thương tiêu tế bào Gia đoạn muộn hơn (mạntính), hiện tượng phù não mất đi, nhu mô não trở nên nhuyễn hoá Vùng nhồimáu não có thể tạo sẹo do các tế bào đệm tăng sinh Dịch não tuỷ có thể lấpđầy khoang này Các rãnh não, não thất cạnh vùng tổn thương thường rộng ra

-Viêm não do Lao: Bệnh nhân đang có lao ở cơ quan khác, hay gặp nhất

là lao phổi theo đường máu đến gây bệnh tại hệ thần kinh trung ương Laonão có thể biểu hiện giống viêm não do các nguyên nhân nhiễm trùng khác ởgiai đoạn viêm chưa tạo củ lao Vị trí thường gặp nhất là chất trắng bán cầu vàhạch nền ở người lớn, ở trẻ em vị trí hay gặp là tiểu não

Lâm sàng biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ, độngkinh…

Hình ảnh cộng hưởng từ giai đoạn sớm biểu hiện như một viêm nãothông thường, tăng tín hiệu T2W và FLAIR, hạn chế khuếch tán trên DWI và

bắt thuốc tương phản từ sau tiêm Giai đoạn hình thành củ lao, trên cộnghưởng từ tuỳ đặc điểm mô có hoại tử hay không, thông thường trên T1W tínhiệu thấp hoặc ngang, trên T2W tín hiệu thấp hoặc cao, củ lao không hoại tửtăng quang mạnh, đồng nhất sau tiêm thuốc tương phản từ; nếu có hoại tửdịch, vùng ngoại vi sẽ tăng quang viền.

PCR dịch não tủy tìm AND của trực khuẩn lao có giá trị quyết định chẩnđoán

-U não: Biểu hiện lâm sàng của các khối u liên quan đến kích thước, vị

trí, phù quanh u, xuất huyết hay không…các dấu hiệu và hội chứng có thể gặpnhư: hội chứng tăng áp lực nội sọ, co giật…

Hầu hết các khối u não đều diễn biến thầm lặng và triệu chứng nặngdần theo thời gian

Trên MRI các khối u khác nhau sẽ có các đặc tính mô học khác nhau:như vôi hóa, có chứa mỡ, một phần nang, tăng tương phản và cường độ tínhiệu trên các chuỗi xung sẽ khác nhau

- Chấn thương dập não ( gặp khoảng 50% ở thuỳ thái dương)

-Giai đoạn cấp vùng dập não có tín hiệu không đồng nhất trên T1W vàT2W do phù nề và chảy máu

-Giai đoạn mạn: Vùng dập não có tín hiệu cao trên T2W do thoái hoá,

mô sẹo, tạo nang, có các vùng tín hiệu thấp do lắng động hemosiderin,ferritin, thấy rõ hơn trên xung T2 GRE Trên cộng hưởng từ khuếch tán, giảmADC Cộng hưởng từ phổ có giảm NAA ở chất trắng do tổn thương tế bàothần kinh, có thể tăng Cho ở chất xám do thay đổi viêm nhiễm [13]

Hình 1.13 Hình ảnh cộng hưởng từ viêm não Nhật Bản

Hình ảnh viêm đồi thị hai bên (mũi tên) do virus viêm não Nhật Bản, tín hiệu cao nhẹ trên T2W (A) và cao rõ trên trên FLAIR (B), hạn chế khuếch tán trên DW (C) Nguồn: Amanda (2016) [13]

1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.8.1 Các nghiên cứu trong nước

Hiện nay các nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của viêmnão do virus Herpes simplex trong nước chưa nhiều, chủ yếu là báo cáotrường hợp của các nhà lâm sàng về đặc điểm dịch tễ, bệnh học và điều trị Ví

dụ nghiên cứu của Lương Thúy Hiền (2011) có tựa đề “Nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy của viêm não do virus Herpes simplex”báo cáo trong Hội nghị khoa học Quốc tế Hội Thần kinh học Việt Nam lầnthứ 15 và nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện năm 2013

“Viêm não do virus Herpes simplex hai trường hợp bệnh được phát hiện tạibệnh viện 103” Nhìn chung trong các báo cáo này hình ảnh CHT sọ não đềucho thấy có tổn thương thuỳ thái dương [4], [11]

1.8.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về HSE, trong khuônkhổ của luận văn này chúng tôi chỉ xin trình bày một số nghiên cứu có liênquan

-Năm 1989, nghiên cứu có tựa đề “Diseases that mimic Herpes simplexencephalitis: Diagnosis, presentation, and outcome” (các bệnh giống viêm não

do Herpes simplex: Chẩn đoán, trình bày và kết quả) về viêm não có tổnthương thuỳ thái dương, người ta thấy rằng 2/3 trường hợp là do HSV [60].-Một nghiên cứu năm 1992, có tựa đề “MRI of Herpes simplexencephalitis” - CHT của viêm não do virus Herpes simplex Trong nghiên cứunày có 8 bệnh nhân được xác định viêm não do HSV Kết quả của nghiên cứunhư sau: Tổn thương thùy thái dương 62,5% (5/8); trong đó tổn thương cả haibên thuỳ thái dương gặp ở 3 bệnh nhân (37,5%), tổn thương thuỳ trán gặptrong 62,5% (5/8) Hồi đai gặp hai bệnh nhân (25%), bao trong ba bệnh nhân(37,5%) và một bệnh nhân có tổn thương hạch nền Tất cả các tổn thương đều