Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị thận ứ nước nhiểm khuẩn trong thai k

Vì n u không được theo dõi và điều trị thận ứ nướcnhiễm khuẩn trong thai kỳ có thể dẫn đ n choáng nhiễm khuẩn từ đư ng niệugây nguy hiểm tính mạng cho thai phụ cũng như thai nhi [20], [5

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -PH N MẠNH INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CH N ĐOÁN VÀ

ĐI U TR TH N NƯ C NHI M

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -PH N MẠNH INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CH N ĐOÁN VÀ

ĐI U TR TH N NƯ C NHI M

KHU N TRONG TH I K

Chuyên ngành: NGOẠI KHO (NGOẠI – NIỆU)

MÃ SỐ: 60 72 01 23

U N VĂN THẠC SĨ Y HỌCNgười hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUY N VĂN ÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

-oOo -Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt anh mục thuật ngữ nh - iệt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Trang ĐẶT VẤ ĐỀ 1

C ƯƠ G 1 TỔ G QU TÀ ỆU 4

1.1 D t về thận ứ nước nhi m khuẩn trong thai kỳ 4

1.2 C ế n n của thận ứ nước nhi m khuẩn trong thai kỳ 5

1.3 C ẩn n thận ứ nước nhi m khuẩn trong thai kỳ 12

1.4 Đ ề t thận ứ nước nhi m khuẩn trong thai kỳ 18

1.5 The i thận ứ nước nhi m khuẩn trong thai kỳ 25

1.6 T n ên ứ t n nướ nướ n về thận ứ nước nhi m khuẩn trong thai kỳ 26

C ƯƠ G 2 ĐỐ TƯỢ G VÀ ƯƠ G Á G Ê CỨU 29

2.1 Đố tượn n ên ứu 29

2.2 ư n p p n ên ứu 30

2.3 T t ập ý ố 34

2.4 ứ 34

C ƯƠ G 3 KẾT QUẢ G Ê CỨU 35

3.1 Đặ ểm chung mẫ n ên ứu 35

3.2 Đặ ể ận n 44

3.3 Kết quả ề ề t 62

3.4 T n ập n 68

C ƯƠ G 4 BÀ UẬN 69

4.1 Đặ ể ề t ổ ủ n n n 69

4.2 Đặ ể ề t ổ t 70

4.3 Đặ ể ề n 73

4.4 Đặ ể ề ận n 75

4.5 Đ ề t 88

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97

TÀ ỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2: D SÁC BỆ Â

Phụ lục 3: QUYẾT ĐỊ C O É T ỰC HIỆ ĐỀ TÀ

Phụ lục 4: CHẤP THUẬ (C O É ) CỦA HỘ ĐỒ G Đ O ĐỨC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BC: ầBCĐ TT: ầ n n t n tín

B : n n n

C K: n n k ẩnĐTĐ: t ườn

Escherichia coli: E coli

C: ồn ầKS: k n nKSĐ: k n n ồC: n ên ứK: n k ẩnT: nướ t ể

T : t ườn ợp

T T T: tổn p n tí nướ t ểVK: k ẩn

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ARDS (Acute Respiratory Distress S n ) : ứn ô ấpcấp tiến triển

BL + BLI (Beta t + B t t n t ): n ó t t

ất ức chế men betalactamaseCRP (C-Reactive Protein): prote n C p ản ứnCT-Scan (Computed Tomography S n): ụp ắt ớp tínCOPD (Chronic Obtructive Pulmonary Disease): B n p ổ tắ n ẽn

n tín ESBL (Extended - Spectrum Beta - Lactamase): men beta-lactamase

p ổ n

R ( t n t nt): k n thicillinMRI (Magnetic Resonance I n ): ụp n ưởn từMDR (Multi – D R t nt): k n t ố

SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends):

n ên ứ t k n ướn ề k n k n nIVU (Intravenous Urography ): n ồ tĩn

VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus): Enterococcus k n

Vancomycin

VRS (Vancomycin Resistant Staphylococci): Staphylococci k n

Vancomycin

VS (V n n n t ): n ả V n n

DANH MỤC CÁC BẢNG

-oOo -Trang Bảng 1.1: G t t n ìn ủ U Creatinine ết t n 6

B n 1.2: ướn ẫn ụn k n n t n ề t n k ẩn ườn t ết n t ên p n tần n n n n 15

Bảng 1.3: K n n ề t ê t ận – ể t ận ấp t n t kỳ 19

Bảng 1.4: T ố ả ề t n ặn t ận t n t kỳ 22

Bảng 2.5: C ến ố n ên ứ 32

Bảng 3.6: n ố t ổ t t n của thai kỳ 2 n ó ó n ý t ết n k ôn ó n ý t ết n 39

Bảng 3.7: S n t n ìn t ổ t p n n ó ó n t p n k k ôn n t p n k 39

Bảng 3.8: n ố t ổ t t n của thai kỳ ủ n ó k ôn ó n ý t ết n 40

Bảng 3.9: C n ý kè t p t n t n t kỳ 41

Bảng 3.10: Đặ ểm về ầ n ó ó n ý t ết n k ôn ó n ý t ết n 45

Bảng 3.11: Đặ ểm về ầ p n n ó ó n t p n k k ôn ó n t p n k t n n ó k ôn ó n ý t ết n 45

Bảng 3.12: Đặ ểm về Ure , Creatinine ết t n n ó ó n ý t ết n k ôn ó n ý t ết n 47

Bảng 3.13: Đặ ểm về t U Creatinine huyết thanh p n n ó ó n t p n k k ôn ó n t p n k t n n ó k ôn ó n ý t ết n 47

Bảng 3.14: ứ t ận ứ nướ 48

Bảng 3.15: ứ t ận ứ nướ t n của thai kỳ 49

Bảng 3.16: ứ t ận ứ nướ t n n ó k ôn ó n ý t ết n 50

Bảng 3.17: ên n n n ý tắ n ẽn ườn t ết n 51

Bản 3.18 : Đặ ể tổn p n tí nướ t ể 52

Bảng 3.19: Đặ ểm về T T T n ó ó n ý t ết n k ôn ó n ý t ết n 53

Bảng 3.20: Đặ ểm về T T T p n n ó ó n t p n k k ôn ó n t p n k t n n ó k ôn ó n ý t ết n 54

Bảng 3.21: T k ẩn k ấ ư n tín 55

Bảng 3.22: Tìn ìn t ết ESBL 56

Bảng 3.23: T k ẩn t n kết quả cấ nước tiể ó ≥ 103 k ú khuẩn/ml 57

Bảng 3.24: Kết ả k n n ồ n ó k ẩn G 58

Bảng 3.25: Kết ả k n n ồ n ó k ẩn G ư n 59

Bảng 3.26: C k n n n ầ t k n n ượ ụn 63

Bảng 3.27: S p hợp k n n t k n n ồ 63

Bảng 3.28: ý p ẫ t ật 64

Bảng 3.29: ý p ẫ t ật t n n ó k ôn p ứn ớ ề t n k 65

Bảng 3.30: ý n ập n 68

Bảng 4.31: S n ặ ể ề t ổ t n n ên ứ 70

Bảng 4.32: S n ặ ể ề t ổ t t n n ên ứ 71

Bảng 4.33: T t ứn n t n n ên ứ 74

Bảng 4.34: S n ặ ểm về t ầ t n n ên ứu 76 Bảng 4.35: S n t l mẫu cấ ư n tín n ên ứu 81

Bảng 4.36: T k ẩn TU KTTK n ên ứ 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

-oOo -Trang Biể ồ 3.1: n ố t ổ ủ t p ụ 36

Biể ồ 3.2: n ố t ổ t t n thai kỳ 38

Biể ồ 3.3: ý n ập n 43

Biể ồ 3.4: T ứn n 44

Biể ồ 3.5: Đườn ể n t ầ t n n ó k ôn ó n ý t ết n 46

Biể ồ 3.6: ên n n n ý tắ n ẽn ườn t ết n 51

Biể ồ 3.7: T k ẩn k ấ nướ t ể 56

Biể ồ 3.8: T n ả k n n n ó k ẩn G 60

Biể ồ 3.9: T n ả k n n n ó k ẩn G ư n 61

Biể ồ 3.10: n tần n n k ẩn 61

Biể ồ 3.11: n ố thời gian nằm vi n 66

ĐẶT VẤN ĐỀ



Thận ứ nước (TUN) là một tình trạng xuất hiện ở khoảng 80% thai phụtrong suốt thai kỳ [56] Gần 90% thận ứ nước trong thai kỳ (TUNTTK) là hiệntượng sinh lý, được giải thích do tử cung tăng kích thước chèn lên niệu quảncũng như sự dãn cơ trơn trên thành niệu quản dưới tác dụng của nội ti t tốprogesterone, tỉ lệ này bắt đầu tăng lên dần vào ba tháng giữa thai kỳ và tồn tại

đ n khoảng 4 – 12 tuần sau khi sinh [37], [54], [56] Bên cạnh y u tố sinh lý,một tỉ lệ nhỏ thận ứ nước trong thai kỳ có liên quan đ n những y u tố khác, ví dụnhư sỏi ti t niệu, h p đư ng ti t niệu…[37]

Thông thư ng thận ứ nước trong thai kỳ xảy ra ở bên phải nhiều hơn bêntrái và hi m khi ở cả hai bên [37], [55], [56], [72] Đa số thận ứ nước trong thai

kỳ không có triệu chứng và bi n chứng [37], [55], [56], [72] Tuy nhiên có 0,2 –3% thai phụ trong đó thận ứ nước trong thai kỳ diễn bi n thành thận ứ nướcnhiễm khuẩn trong thai kỳ (TUNNKTTK)[37], [55] Theo Cunningham và cộng

sự (1973) có 60 – 75 % viêm thận – bể thận cấp trong thai kỳ có liên quan đ ntình trạng thận ứ nước, nhất là vào 3 tháng cuối của thai kỳ [30]

Nhiễm khuẩn tại thận có thể do ngược dòng hoặc đư ng máu cộng với tình

trạng tắc nghẽn của thận, Escherichia coli (E.coli) là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất [37] Đây là vấn đề đáng lưu ý vì tình hình vi khuẩn E.coli ti t men

ESBL tại Việt Nam ngày càng gia tăng [27]

Do các thay đổi về giải phẫu, sinh lý trong th i gian mang thai nên lâm sàngcủa thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ cũng đa dạng và dễ bỏ sót Các triệuchứng lâm sàng của thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ thư ng gặp là sốt,

lạnh run, đau hông lưng, buồn nôn, nôn…

Về mặt cận lâm sàng có nhiều hạn ch về chẩn đoán hình ảnh do nguy cơcủa việc chụp X quang trên ngư i m , cũng như trong điều trị chúng ta cần phảithận trọng tránh các loại thuốc có ảnh hưởng xấu lên sức khỏe thai nhi Đâychính là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán nguyên nhân cũng như trong điều trịbệnh

Thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ được xem là một cấp cứu Niệukhoa cũng như Sản khoa Vì n u không được theo dõi và điều trị thận ứ nướcnhiễm khuẩn trong thai kỳ có thể dẫn đ n choáng nhiễm khuẩn từ đư ng niệugây nguy hiểm tính mạng cho thai phụ cũng như thai nhi [20], [55] Vì vậy việcchẩn đoán chính xác, điều trị sớm và theo dõi sát là rất cần thi t

Hầu h t thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ đáp ứng với điều trị nộikhoa bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau [37], [55], [72] Nhưng trong số

đó có khoảng 6 - 7% thai phụ không đáp ứng với điều trị nội khoa cần can thiệpngoại khoa giải quy t b tắc đư ng ti t niệu [55], [72] Quy t định phẫu thuật làmột quy t định cần thận trọng và cân nhắc kỹ vì thai phụ và thai nhi phải đối mặtvới nhiều nguy cơ của ngoại khoa và sản khoa, gây mê

Từ đó chúng tôi đặt ra các câu hỏi nghiên cứu như sau:

Chúng tôi ti n hành thực hiện đề tài “Đ kết c ẩ ề

t ị t ậ ứ ước ễ k ẩ t t a kỳ” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô t c c ặc ể ề cậ của t ậ ứ ước

ễ k ẩ t t a kỳ.

2 Đ kết ề t ị t ậ ứ ước ễ k ẩ t t a kỳ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU



1.1 DỊCH TỄ HỌC VỀ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM KHUẨN TRONG THAI KỲ

Thận ứ nước nhiễm khuẩn được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn xảy

ra trên thận ứ nước [61] Tỉ lệ thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ được ướctính khoảng 0,2 - 3% ở phụ nữ mang thai tùy theo nghiên cứu [37],[55],[72] Có88% trư ng hợp xảy ra từ 3 tháng giữa của thai kỳ trở đi và chủ y u ở bên phải,điều này dễ hiểu do thay đổi sinh lý và giải phẫu của quá trình mang thai [56].Theo Puskar có khoảng 6% thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ diễn

ti n đ n choáng nhiễm khuẩn từ đư ng niệu gây đe dọa tính mạng cho ngư i m

và thai nhi [55]

Các y u tố nguy cơ của thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ ngoài tìnhtrạng ứ nước sinh lý trong thai kỳ còn bao gồm nhiễm khuẩn niệu không đượcđiều trị, trào ngược bàng quang niệu quản, các y u tố gây tắc nghẽn thận và niệuquản như sỏi ti t niệu, đa thai, đa ối…[61]

Những trư ng hợp có những bệnh mạn tính, giảm sức đề kháng của cơ thể

sẽ làm cho bệnh nhân dễ diễn ti n nặng như đái tháo đư ng thai kỳ, suy dinhdưỡng, bệnh lý ác tính

1.2 CƠ CH BỆNH SINH CỦA THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM KHUẨN TRONG THAI KỲ

1.2.1 Tì t ạ của ườ t ết ệ ở ụ ữ a t a [5]

Đối với phụ nữ, vi khuẩn từ đư ng sinh dục và tầng sinh môn có khả năngxâm nhập vào bàng quang vì những lý do sau đây:

- Niệu đạo phụ nữ ngắn, 1 - 2 cm đầu tiên của niệu đạo luôn luôn có vi khuẩn

ký sinh ở đó Động tác giao hợp sẽ là nguyên nhân thuận lợi để đưa vi khuẩn vàobàng quang

- Vi khuẩn có vi mao sẽ bám dính vào tầng sinh môn và vùng âm hộ quanhmiệng niệu đạo

- Quanh miệng niệu đạo có các v t tích của màng trinh, tạo thành các hốc,nơi đó vi khuẩn sẽ cư trú và phát triển

Những thay đổi cấu trúc giải phẫu và sinh lý trong thai kỳ đóng vai trò quantrọng trong thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ Những thay đổi này có thểkhi n phụ nữ mang thai có tình trạng tắc nghẽn đư ng ti t niệu kèm theo dễ bịnhiễm khuẩn niệu đồng th i những thay đổi này cũng liên quan đ n việc điều trị

 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý hệ niệu trong th i gian mang thaigồm:

1.2.1.1 N ữ t ay ổ của t ậ

Chiều dài thận tăng khoảng 1 cm trong khi mang thai, k t quả của tăng sinhmạch máu và mô kẽ thận [14] Waltzer ghi nhận không có sự thay đổi mô họctrong mẫu sinh thi t thận [61] Sự dãn nở của hệ thống đài bể thận và niệu quảnthư ng xảy ra ở thận phải

Tăng cư ng chức năng thận thể hiện qua sự gia tăng thoáng qua độ lọc cầuthận và lượng máu đ n thận trong thai kỳ cũng đã được báo cáo bởi một vài tácgiả [13], [31], [61] Độ lọc cầu thận trong thai kỳ tăng 30% vài tuần sau khi cóthai và tăng đ n 50% từ 3 tháng giữa của thai kỳ, kéo theo sự xuất hiện proteintrong nước tiểu [14] Creatinine huy t thanh và Ure máu có thể giảm 25% so vớilúc không mang thai do độ lọc cầu thận tăng [15].

Bảng 1.1: Giá trị trung bình của Ure máu và Creatinine huy t thanh

“Nguồn: Davison JM., 1999, Maternal – Fetal Medicine” [31].

1.2.1.2 Mất t ư ực c t của ệ ệ b a

Niệu quản giảm nhu động trong khi mang thai Hầu h t phụ nữ trong 3tháng cuối của thai kỳ đều được ghi nhận tình trạng dãn niệu quản [31], [61].Trong khi mang thai cơ thể ngư i phụ nữ ti t ra nhiều nội ti t tố progesterone cótác dụng dãn cơ trơn, làm niệu quản giảm trương lực cộng với việc tắc nghẽn cơhọc của niệu quản do tử cung ngày càng to ra ở vùng chậu

Nội ti t tố progesterone cũng có thể gây ra tăng dung tích bàng quang quatác dụng dãn cơ trơn [61] Vào cuối thai kỳ, có thể xảy ra sự tắc nghẽn do sựtăng kích thước của tử cung [61]

Phụ nữ không mang thai

(mg/dL)

Phụ nữ mang thai(mg/dL)

Creatinine huy t thanh 0,7 0,5

1.2.1.3 T ay ổ ở ệ

Trong những tuần đầu của thai kỳ, tử cung vẫn giữ hình dạng như bìnhthư ng Từ khoảng tuần thứ 12 trở đi, tử cung tăng kích thước sẽ tựa lên hai niệuquản, dịch chuyển chúng đi theo chiều ngang và ép vào khung chậu gây nên sựtăng trương lực của niệu quản phía trên khung chậu Tình trạng này sẽ nặng hơn

ở phụ nữ đa thai hay đa ối [31]

Niệu quản phải dãn lớn hơn trong 86% phụ nữ mang thai được nghiên cứu(Hình 1.3) Các mức độ chênh lệch của sự dãn nở này có thể do bên trái có đạitràng xích ma di động được và niệu quản phải bị chèn ép nhiều hơn do trục tửcung xoay về bên phải, thêm vào đó là bó mạch buồng trứng phải tăng sinh đáng

kể trong khi mang thai, bắt chéo với niệu quản bên phải [5],[13],[15],[61]

Niệu quản đoạn lưng thư ng bị dãn, có thể tới vị trí của động mạch chậuchung, niệu quản đoạn chậu thư ng bình thư ng [31]

Hình 1.1: Hình ảnh IVU bình thư ng trên thai phụ 36 tuần

“Nguồn: Schaeffer A.J et al, 2016, Campbell’s urology 11th” [61].

1.2.1.4 T ay ổ ở b a ệ ạ

Tử cung to ra về phía trước trên bàng quang Cơ và mô liên k t của bàngquang tăng sản Tam giác bàng quang được kéo cao lên, niêm mạc bàng quangtrở nên x p n p Áp lực trong bàng quang tăng dần theo thai kỳ, khoảng 8 cmnước ở đầu thai kỳ lên 20 cm nước ở cuối thai kỳ Chính áp lực này làm cho thaiphụ tăng nguy cơ tiểu không kiểm soát [5],[31]

Trong thai kỳ, niệu đạo cũng dài thêm và áp lực trong niệu đạo tăng gây ứđọng nước tiểu Vào cuối thai kỳ, đặc biệt là ở thai phụ mang thai lần đầu, bàng

quang bị đẩy lên trên và ra trước do bị đầu thai nhi chèn ép nên dẫn lưu nướctiểu kém gây phù nề và tăng nguy cơ nhiễm trùng Ở thai phụ con rạ có thể cónước tiểu tồn lưu do thành âm đạo dãn và sa bàng quang Có thể có sự tràongược bàng quang – niệu quản do van niệu quản suy y u [5],[31].

Hình 1.2: Niệu quản và bể thận ứ nước quan sát trên IVU thai kỳ bìnhthư ng A: 15 tuần, B: 18 tuần; C: 22 tuần; D: 26 tuần; E: 34 tuần, F: 39 tuần,

G: 1 tuần sau sinh, H: 6 tuần sau sinh

“Nguồn: Schaeffer A.J et al (2016), Campbell’s urology 11th” [61].

1.2.1.5 N yê

Nguyên nhân của thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ có 3 y u tố chínhảnh hưởng là tình trạng ứ nước, nhiễm khuẩn và thai kỳ

 Nguyên nhân của tình trạng ứ nước của thận và niệu quản đa số do nhiềuthay đổi giải phẫu và sinh lý của quá trình mang thai đã mô tả ở trên [39], [40],[44], [56].

 Tỉ lệ sỏi thận và niệu quản trên phụ nữ mang thai chi m khoảng 0,03 – 0,6

% và hầu như không có sự khác biệt giữa phụ nữ mang thai và không mang thai[65]

 Tuy nhiên tỉ lệ phụ nữ mang thai có triệu chứng do sỏi thận và sỏi niệuquản gây ra lại cao hơn phụ nữ không mang thai Có thể do làm nặng thêm tìnhtrạng ứ nước sinh lý trên thận và niệu quản có sẵn [65]

 Thai phụ có tiền căn h p niệu quản bẩm sinh hoặc do lao niệu trước đócũng có thể có tình trạng b tắc đư ng ti t niệu trên nặng hơn vào thai kỳ[35],[56]

 Trong những phụ nữ có nhiễm khuẩn trên thận và niệu quản ứ nước trongthai kỳ có đ n 60% trư ng hợp có nhiễm khuẩn đư ng ti t niệu dưới trước đó[42], [61]

 Theo Fainaru có 48% trư ng hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ

cấy nước nước tiểu dương tính, trong đó Escherichia coli chi m 62,9%,

Klebsiella pneumoniae 14,8%, Enterococcus faecalis 11,1%, 2 vi khuẩn trở lên

3,8% và Streptococcus agalctiae 1,9% [37] Theo tác giả James B H (2005) [46], vi khuẩn Escherichia coli được phân lập từ nước tiểu chi m khoảng 70 – 80% trư ng hợp, Klebsiella pneumoniae trong 3 – 5%, Enterobacter hoặc

Proteus trong 3 – 5%, vi khuẩn Gram dương như Streptococcus và Staphylococcus aureus lên đ n 10% 31].

 Có 2 đư ng nhiễm khuẩn chính: [61]

- Đư ng ngược chiều là phổ bi n nhất, do vi khuẩn đi ngược từ bàng quangtheo niệu quản lên bể thận và nhu mô thận Vi khuẩn thư ng có ở vùng quanhhậu môn và âm hộ, nhất là trong trư ng hợp có bệnh phụ khoa Đư ng xâm nhậpnày rất dễ đối với phụ nữ vì niệu đạo của nữ ngắn và có nhiều điều kiện thuận lợicho vi khuẩn xâm nhập

- Đư ng máu: lây lan do các ổ nhiễm trùng ở ngoài thận (lao, nhiễm trùng

huy t do Staphylococcus ở da hay vi khuẩn gram âm đư ng ruột) thư ng hi m

gặp hơn

Hình 1.3: Quá trình sinh lý khi mang thai gây dãn niệu quản bên phải vào giữa

thai kỳ do sự đè ép của tử cung vào khung chậu

“Nguồn: Abhay R., Burak T., Riccardo A., Jens J R.(2017), Practical Tips in

Urology” 17].

1.3 CHẨN ĐOÁN THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM KHUẨN TRONG THAI KỲ 1.3.1 C ẩ

 Có thể có nôn, buồn nôn

Đau hông lưng có thể nhầm lẫn với đau do viêm ruột thừa hay do viêm túimật có thể bỏ sót do vị trí của các cơ quan này thay đổi trong thai kỳ [37],[52]Thận ứ nước sinh lý trong thai kỳ thư ng ít gây ra đau lưng, trừ khi có nhiễmtrùng hoặc tắc nghẽn [62]

 Cũng có thể kèm theo các triệu chứng kích thích đư ng tiểu dưới như:

Một số trư ng hợp diễn ti n nặng và có biểu hiện của choáng nhiễm khuẩn

từ đư ng ti t niệu Thai phụ có thể bị rơi vào tình trạng suy đa cơ quan như: hộichứng suy hô hấp cấp ti n triển (ARDS), tổn thương thận cấp, thi u máu cơ timhay thi u máu não, suy thai cấp, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) thậm chí là tửvong [20]

1.3.1.2 Dấ ệ cậ

 C c xét ệ :

Các xét nghiệm cần được thực hiện bao gồm: Tổng phân tích t bào máu,tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, kháng sinh đồ nước tiểu, CRP, Ure máu,Creatinine huy t thanh

 Tổng phân tích nước tiểu: xuất hiện bạch cầu, hồng cầu hoặc nitrite (+)

 Cấy nước tiểu: ở phụ nữ mang thai với các triệu chứng của nhiễm khuẩnniệu, số lượng vi khuẩn xem như có ý nghĩa n u một mẫu nước tiểu giữa dònghay từ thông niệu đạo cấy phát hiện ≥ 103 khúm vi khuẩn / ml [42] Tuy nhiêncấy nước tiểu chỉ dương tính khoảng 40 – 48 % [37] Cấy nước tiểu có thể âmtính do tắc nghẽn hoàn toàn đư ng ti t niệu trên hoặc thai phụ đã sử dụng khángsinh trước đó

 Tổng phân tích t bào máu: thư ng có bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đanhân trung tính (BCĐNTT) chi m ưu th

 Ure máu, Creatinine huy t thanh: thư ng trong giới hạn bình thư ng

 CRP (C – reactive protein): tăng trong nhiễm khuẩn, có thể giúp theo dõiđiều trị [37]

 C ẩ ì :

 Siêu âm: là lựa chọn đầu tiên vì tính tiện lợi và an toàn trên thai nhi, siêu

âm giúp chẩn đoán tắc nghẽn thận và niệu quản, cũng như mức độ tắc nghẽn[42], siêu âm qua ngả âm đạo khi bàng quang đầy nước tiểu giúp xác định sỏi ởkhúc nối bàng quang – niệu quản [42] Ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng tửcung và thai nhi, cũng như tình trạng các cơ quan trong ổ bụng [42] Siêu âmcũng có thể xác định tính chất dịch trong hệ thống đài - bể thận và niệu quản

Tuy nhiên siêu âm không đặc hiệu trong việc phân biệt thận và niệu quản dãn dosinh lý hay có nguyên nhân khác gây tắc nghẽn.

 Chụp cộng hưởng từ: có thể được chỉ định sau siêu âm, cộng hưởng từ giúpxác định mức độ tắc nghẽn cũng như các nguyên nhân gây tắc nghẽn (ví dụ nhưsỏi thận hay niệu quản…) [77] Tuy nhiên, vẫn chưa có khẳng định nào chụpcộng hưởng từ hoàn toàn không ảnh hưởng đ n thai nhi Một số trư ng hợpkhông đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc nhiễm khuẩn đư ng ti t niệu trên táidiễn cần chụp cộng hưởng từ để phát hiện nguyên nhân gây b tắc đư ng ti tniệu [31]

 Chụp cắt lớp vi tính: đối với phụ nữ mang thai, chụp cắt lớp vi tính thư ngkhông được chỉ định do ảnh hưởng của bức xạ trên thai nhi Tuy nhiên gần đâychụp cắt lớp vi tính liều thấp (nhỏ hơn 0,05 Gr) được đề nghị là phương phápcuối cùng, chụp cắt lớp vi tính liều thấp giảm ảnh hưởng của tia xạ lên thai nhi

mà không ảnh hưởng đ n khả năng chẩn đoán Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính chỉnên thực hiện khi bác sĩ đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ [77]

 Siêu âm Doppler: gần đây một số nghiên cứu đề nghị sử dụng siêu âmDoppler để đo chỉ số trở kháng của thận (Renal resistive index), kèm theo sựthay đổi của chỉ số này để xác định có sự tắc nghẽn hoàn toàn hay sự ti n triểncủa tắc nghẽn không hoàn toàn Nhưng hiệu quả vẫn chưa vượt trội hơn siêu âm2D thông thư ng [39]

1.3.1.3 P tầ y c ễ k ẩ

Theo dữ liệu vi sinh của bệnh viện Bình Dân năm 2012 (N = 821) thì tỉ lệ vi

khuẩn trong nhiễm khuẩn đư ng ti t niệu là E coli (43,2%), Pseudomonas spp (13,5%), Enterobacter spp (9,5%), Proteus mirabilis (5,6%), Klebsiella (5%),

Streptococcus (4,6%), Staphylococcus (3,8%).[1]

Tại bệnh viện Bình Dân có đưa ra hướng dẫn kháng sinh trong điều trịnhiễm khuẩn đư ng ti t niệu dựa trên phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn với 3nhóm bệnh nhân.

Bảng 1.2 : Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn đư ng ti t niệu dựa

trên phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân

“Nguồn: Bệnh viện Bình Dân (2014), ng d n s d ng h ng sinh b nh vi n

 Chưa điều trị tại bất kỳ

cơ sở y t nào hoặc chỉ

12 tháng qua (hoặc đại phẫu đã qua 12 tháng)

 Có dùng kháng sinh gần đây ( trong vòng 3 tháng qua)

 BN đ n từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh lý hệ niệu đ n từ các trung tâm bảo trợ tr khuy t tật – mồ côi.

 BN có bệnh mạn tính đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng cơ quan…)

 Nhập viện nhiều lần,

n m viện kéo dài (≥ 5 ngày) và hoặc có đại phẫu, hoặc trung phẫu tr lên (trong vòng 12 tháng qua).

 Đã có chẩn đoán NK đa kháng, NK sinh ESBL trước đó (trong 12 tháng qua)

 Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua)

 Có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang (cystic fibrosis), bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, suy giảm

-Ertapenem/ Pip – taz/

Ticar – clav + Amikacin/

Neltimicin

C u hu n ram

Vancomycin

r c hu n ram -) (chi m

Imipenem/ Meropenem + Amikacin/ Neltimicin

nhạy cảm với KS đang

dùng hoặc cấy âm tính và

lâm sàng ti n triển tốt

1 Ti p tục điều trị n u VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng ti n triển tốt

2 N u tác nhân là

Enterobacteriaceae sinh

ESBL : Ertapenem hoặc

BL + BLI đơn trị ( tùy k t quả KSĐ, nhưng hạn ch dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas )

3 N u là MR

Staphylococci/ VS Enterococci : Vancomycin

đơn trị.

1 Ti p tục điều trị n u VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng ti n triển tốt.

Pseudomonas trong 5 ngày,

duy trì b ng Beta – lactam đơn trị thêm 5 – 7 ngày.

3 N u là MR Staphylococci/ VS Enterococci : Vancomycin

đơn trị.

3 VRS VRE : điều trị như

BN nhóm III lên thang.

1 Pseudomonas/ Klebsiella

đa kháng: Colistin + Beta – lactam chống

Pseudomonas chi u theo

mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Imipenem

Meropenem truyền tĩnh mạch kéo dài)

2 Acinetobacter đa kháng:

Colistin + Imipenem/ Meropenem truyền tĩnh mạch kéo dài

Colistin + Sulbactam liều cao (6g ngày)

Colistin + Imipenem/ Meropenem + Sulbactam Colistin +

Imipenem/Meropenem + Rifampin

3 VRS VRE: lên thang điều trị b ng Linezolid Daptomycin.

Amoxi – clav: Amoxicillin – clavulanate.

Pip – taz: Piperacilline – tazobactam.

Ticar – clav: Ticarcillin – clavulanate.

1.4 ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM KHUẨN TRONG THAI KỲ

Mặc dù thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ ít gặp nhưng những thai phụ

có tình trạng thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ cần được nhập viện và theodõi sát [37],[55]

Điều trị thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ bao gồm: Nội khoa vàNgoại khoa dưới sự phối hợp điều trị và theo dõi của bác sĩ niệu khoa, sản khoa

và gây mê hồi sức

Theo hướng dẫn của Hội Ti t niệu Châu Âu [22], mang thai là một trongnhững y u tố liên quan đ n nhiễm khuẩn niệu phức tạp

Nên sử dụng kháng sinh Amoxicillin k t hợp kháng sinh nhómAminoglycoside, kháng sinh nhóm Cephalosporin th hệ thứ 2 k t hợp với khángsinh nhóm Aminoglycoside hoặc kháng sinh nhóm Cephalosporin th hệ thứ 3

Bảng 1.3: Kháng sinh điều trị viêm thận – bể thận cấp trong thai kỳ

Nguồn: “Grabe M et al, 2012 và 2015, European association of Urology

guidelines” [42], [43].

K Liề dù

Ceftriaxone* 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp mỗi 24 gi

Aztreonam* 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 đ n 12 gi

Piperacillin-Tazobactam* 3,375 – 4,5g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 gi

Cefepime* 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 gi

Imipenem- Cilastatin* 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 gi

Ampicillin* +

Gentamicin**

2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 gi

3 - 5 mg kg ngày tiêm tĩnh mạch chia 3 lần

* Phân nhóm nguy cơ trong thai kỳ : phân nhóm B (nghiên cứu trên độngvật không ảnh hưởng đ n thai nhi nhưng chưa có nghiên cứu nhóm chứng

ở ngư i)

** Phân nhóm nguy cơ trong thai kỳ : phân nhóm C (chưa có nghiên cứunhóm chứng ở ngư i, nghiên cứu ở động vật có ảnh hưởng đ n thai nhi).Việc thay đổi kháng sinh điều trị hay không tuỳ thuộc vào k t quả kháng

sinh đồ và lâm sàng của bệnh nhân.

Ti p tục dùng kháng sinh tiêm mạch đ n ngày thứ 5 hoặc đ n khi h t sốt 48

gi , chuyển qua kháng sinh đư ng uống trong 10 ngày, các kháng sinh đượcdùng là:

- Nhóm Cephalosprin th hệ thứ 2 hoặc Amoxicillin – Clavulanic acid

- Nitrofurantoin

Nhóm thuốc kháng sinh Penicillin và ức ch men Beta – lactamase cùngnhóm Cephalosporin được ưu tiên lựa chọn vì tính an toàn trên thai nhi 29].Đối với nhóm kháng sinh Carbapenem thì Ertapenem, Meropenem vàDoripenem được ưu tiên lựa chọn, kháng sinh Imipenem cần lưu ý vì tác dụngphụ trên hệ thần kinh

Nhóm thuốc kháng sinh Macrolide có thể được chỉ định khi vi khuẩn chỉnhạy nhóm kháng sinh này hoặc khi thai phụ dị ứng với kháng sinh nhómPenicillin Tuy nhiên cần lưu ý vì kháng sinh nhóm Macrolide có thể gây độcgan, kháng sinh Erythromycin không nên chỉ định vào 3 tháng giữa và 3 thángcuối của thai kỳ Nên theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị 29]

Kháng sinh Trimethoprim, Co – Trimoxazole là lựa chọn thứ 2 trong suốtthai kỳ, n u bắt buộc phải sử dụng trong 3 tháng đầu của thai kỳ, phải siêu âmkhảo sát hình thái học thai nhi, n u sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ, cầnkiểm tra chức năng gan của tr sơ sinh 29]

Kháng sinh Nitrofurantoin có thể chỉ định khi vi khuẩn nhạy cảm với khángsinh này, nên tránh sử dụng Nitrofurantoin vào cuối thai kỳ vì nguy cơ thi u máu

do tán huy t và độc trên gan ở tr sơ sinh 29]

Kháng sinh nhóm Aminoglycoside được phân nhóm C trong thai kỳ, khángsinh phân nhóm này được xem xét lựa chọn khi nhiễm khuẩn nặng, nguy hiểm

cho thai phụ và thai nhi, cần theo dõi sát chức năng thận của thai phụ trong quátrình điều trị Ngoài ra cần kiểm tra chức năng thận của tr khi mới sinh vì tínhđộc trên thận của Aminoglycoside [29].

Kháng sinh nhóm Glycopeptide và Polypeptide được sử dụng trong thai kỳkhi nhiễm khuẩn nặng, nguy hiểm cho thai phụ và thai nhi, nên lựa chọn khángsinh Vancomycin [29]

Ibuprofen là thuốc giảm đau được lựa chọn thứ 2 sau Paracetamol và làthuốc kháng viêm được lựa chọn đầu tiên, lưu ý không sử dụng Ibuprofen vào 3tháng cuối của thai kỳ [29]

Các thuốc giảm đau nhóm Opioid như Codein, Pethidine, Tramadol vàMorphine được chỉ định điều trị những cơn đau vừa đ n nặng và có thể k t hợpvới Paracetamol Nhìn chung thuốc giảm đau nhóm Opioid không liên quan đ n

sự gia tăng khuy t tật bẩm sinh hay các bi n chứng sẩy thai Tuy nhiên việc sửdụng kéo dài có thể dẫn đ n phụ thuộc và dung nạp thuốc ở thai phụ và hộichứng cai thuốc ở tr sơ sinh 29]

Bảng 1.4: thuốc giảm đau điều trị cơn đau quặn thận trong thai kỳ

Nguồn: “Leonardo T B et al.,2017, Cent European J Urol” [49].

Dexketoprofen D

3 tháng đầu thai kỳ: dị dạng tim mạch

3 tháng cuối thai kỳ: đóng sớm ống động mạch, tăng áp phổi

Chống chỉ định

Metamizole D

Không thể đóng ống động mạch Giảm k t tập tiểu cầu ở thai nhi và thai phụ

Chống chỉ định

Tramadol C Không có b ng chứng nhiễm độc thai nhi

Codeine C Qua được hàng rào nhau thai, gây chuyển

dạ kéo dài, gây suy hô hấp ở tr sơ sinh

Chống chỉ định (3 tháng cuối thai kỳ)

Paracetamol B Không có tác dụng phụ ở liều cho phép Giảm đau

Hạ sốt

Pethidine B/D(3T) Không có dữ liệu gây dị dạng thai nhi

Suy giảm chức năng hô hấp Giảm đau

* B/D(3T): phân nhóm D vào 3 tháng cuối của thai kỳ

 Chức năng thận xấu đi thể hiện b ng tăng giá trị Ure máu hoặc Creatininehuy t thanh.

 Có dấu hiệu ảnh hưởng đ n sức khỏe thai nhi hay có nguy cơ sinh non đượctheo dõi và đánh giá bởi bác sĩ sản khoa

Tuy nhiên can thiệp ngoại khoa và th i điểm can thiệp giải quy t b tắc

đư ng ti t niệu trên của thai phụ vẫn chưa được thống nhất vì can thiệp ngoạikhoa là một chỉ định khó khăn cần sự theo dõi sát và đánh giá lâm sàng kỹ củabác sĩ và sự phối hợp điều trị của bác sĩ niệu khoa, bác sĩ sản khoa và bác sĩ gây

Giải áp ngược dòng được chỉ định khi huy t động bệnh nhân ổn định Đã có

b ng chứng cho thấy phương pháp này có thể thực hiện an toàn và không làm

tăng nguy cơ choáng nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn huy t [54].

Đa số các nghiên cứu đều ủng hộ nội soi bàng quang dưới hướng dẫn củasiêu âm đặt thông double J với phương pháp vô cảm tại chỗ hoặc vô cảm toànthân để giải quy t tình trạng tắc nghẽn, hầu h t bệnh nhân đều cải thiện tìnhtrạng nhiễm khuẩn

Tùy vào th i điểm can thiệp của thai phụ mà loại ống thông double J đượclựa chọn loại ống thông có th i hạn bao lâu

Các bi n chứng sau khi đặt ống thông gồm: cảm giác khó chịu, đau hônglưng, tiểu gắt, tiểu máu xảy ra ở một số ít bệnh nhân Những triệu chứng này cóthể cần hỗ trợ điều trị nội khoa [37]

Giải quy t triệt để sỏi ti t niệu b ng tán sỏi nội soi là chống chỉ định trongthận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ

 Ống thông được lấy ra qua nội soi bàng quang với phương pháp vô cảm tạichỗ khoảng 1 tháng sau khi sinh k t hợp với giải quy t nguyên nhân gây tắcnghẽn đư ng ti t niệu n u có

 G x ô dò

- Phương pháp thư ng dùng là mở thận ra da b ng Mono J:

Mặc dù chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả cũng như bi n chứng giữanội soi ngược dòng đặt thông double J và mở thận ra da b ng Mono J

Quy t định lựa chọn phương pháp nào dựa vào đánh giá của phẫu thuậtviên, mức độ ứ nước của thận, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang bị của

cơ sở điều trị

Ưu điểm của mở thận ra da b ng Mono J là gây tê tại chỗ với gây mê toànthân của nội soi ngược dòng

Mở thận ra da b ng Mono J được thực hiện khi thai phụ có tiểu cầu > 80,000 dl,INR < 1,3, dưới sự hướng dẫn của siêu âm [50].

Bi n chứng của mở thận ra da gồm choáng nhiễm khuẩn, chảy máu, thoátnước tiểu ra vùng hông lưng, tổn thương ruột và màng phổi [50]

Ống thông Mono J được rút khi giải quy t được nguyên nhân gây b tắc saukhi sinh n u có hoặc 1 tuần sau khi sinh n u thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai

kỳ xảy ra trên thận ứ nước sinh lý

 Một số hi m trư ng hợp phẫu thuật mổ mở lấy sỏi ti t niệu cần thực hiệnkhi 2 phương pháp can thiệp trên thất bại 31]

1.5 THEO DÕI THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM KHUẨN TRONG THAI KỲ

Tổng phân tích t bào máu, tổng phân tích nước tiểu, CRP, Ure máu,Creatinine huy t thanh được thực hiện mỗi 3 ngày cho đ n khi trở về bìnhthư ng Siêu âm bụng kiểm tra mức độ tắc nghẽn và sức khỏe thai nhi được thựchiện mỗi 7 ngày[25], [37], [55], [72]

Trước khi xuất viện, bệnh nhân được thử lại ít nhất một mẫu nước tiểunhuộm gram và cấy kiểm tra

Bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi tháng 1 lần để làm xét nghiệm tổngphân tích nước tiểu và siêu âm bụng kiểm tra ống thông cho đ n trước khi sinh 1tháng

Bệnh nhân có y u tố bệnh lý đư ng ti t niệu nên được k t hợp giải quy tsau khi sinh 1 tháng

Các nghiên cứu đều cho thấy điều trị thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai

kỳ cho k t quả tốt trên thai nhi n u phát hiện sớm, theo dõi sát và can thiệp kịp

Trong nghiên cứu của tác giả Lê Vũ Tân (2013) [15] thực hiện trên 555trư ng hợp đ n khám tại phòng khám Sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định trongsuốt thai kỳ, có 15 thai phụ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng, với 6 trư ng hợpthận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ, có 5 thai phụ được đi u trị nội khoa và 1thai phụ được can thiệp ngoại khoa Tác giả Lê Vũ Tân 15] đã mô tả đầy đủtriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của các dạng nhiễm khuẩn niệutrong thai kỳ, tuy nhiên tác giả chưa đi sâu vào bệnh lý thận ứ nước nhiễm khuẩntrong thai kỳ, kèm theo cỡ mẫu của tác giả còn nhỏ, chưa phân tích kĩ về điều trịnội khoa cũng như chỉ định can thiệp ngoại khoa Chúng tôi hi vọng nghiên cứucủa chúng tôi sẽ góp một phần nhỏ giúp sáng tỏ thêm về những vấn đề đã nêutrên.

1 T ệ ước

Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã mô tả triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng, điều trị và k t quả của thai kỳ trong bệnh lý thận ứ nướcnhiễm khuẩn trong thai kỳ, tác giả Puskar (2002) [55] nghiên cứu trên 3400 thai

phụ có thận ứ nước trong thai kỳ, có 103 thai phụ có thận ứ nước nhiễm khuẩntrong thai kỳ, với 97 thai phụ (94%) đáp ứng với điều trị nội khoa và 6 thai phụ(6%) cần can thiệp ngoại khoa.

Nghiên cứu của tác giả Fainaru (2002) [37] đã ghi nhận có 56 thai phụ cóthận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ, trong đó có 4 thai phụ (7,1%) cần canthiệp ngoại khoa, tác giả cũng có đưa ra tiêu chuẩn không thấy dấu hiệu dòngchảy lưu thông của niệu quản trên siêu âm Doppler là một trong những tiêuchuẩn cần can thiệp ngoại khoa trong thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ.Nghiên cứu của tác giả Tsai (2007) [72] ti n hành trên 18130 thai phụ, có

93 thai phụ (0,5%) có thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ, tác giả chọn ra 50thai phụ có thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ và phân ngẫu nhiên thành 2nhóm rồi ti n hành điều trị nội khoa và can thiệp ngoại khoa cho mỗi nhóm, tácgiả ghi nhận tất cả thai phụ ở nhóm nhóm điều trị ngoại khoa đều đáp ứng vớiđiều trị bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau và nội soi đặt thông double J.Riêng ở nhóm điều trị nội khoa, có 5 thai phụ (20%) không đáp ứng với điều trịnội khoa cần can thiệp ngoại khoa

Nghiên cứu của tác giả Hakan(2017) [45], có 211 thai phụ có thận ứ nướcnhiễm khuẩn trong thai kỳ, trong đó có 104 thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ

và 107 thai phụ ở 3 tháng cuối của thai kỳ, tất cả thai phụ đều được điều trị nộikhoa đầu tiên Có 39 thai phụ (37,5%) thai phụ trong 3 tháng giữa của thai kỳ và

41 thai phụ (38,3%) trong 3 tháng cuối của thai kỳ thất bại với điều trị nội khoa,phải can thiệp ngoại khoa

Tuy các tác giả nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về thận ứ nước nhiễmkhuẩn trong thai kỳ với cỡ mẫu tương đối lớn, tuy nhiên thận ứ nước nhiễmkhuẩn trong thai kỳ là một nhiễm khuẩn đư ng ti t niệu phức tạp, về điều trị phụthuộc nhiều vào y u tố dịch tễ, y u tố vi sinh, tình trạng vi khuẩn kháng thuốckháng sinh tại địa phương…

CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu

- Theo dõi sau điều trị và tái khám tại bệnh viện Bình Dân

- Đau hông lưng

- Khám lâm sàng thấy có đau góc sư n sống