Đặc điểm hình thái gan, phổ doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đặc điểm hình thái gan, phổ doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên Đặc điểm hình thái gan, phổ doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GAN, PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA

TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GAN, PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH

CỬA TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Huyền

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và gia đình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo bộ phận Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Ban giám đốc, ban lãnh đạo cùng tập thể khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn PGS

TS Dương Hồng Thái, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này Thầy luôn hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Huyền

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)

CI Congestion Index (Chỉ số ứ huyết )

ĐMG Động mạch gan

FV Flow portal vein (Lưu lượng dòng chảy TMC)

GGT Gamma Glutamyl Transferase

HBsAg Hepatitis B surface antigen

(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

HCV Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

HIV Human immunodeficiency virus (virus suy giảm miễn dịch ở

người) Hpt Hạ phân thùy

MELD Model for End-stage Liver Disease

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

SGOT Aspartate aminotransferase

SGPT Alanin aminotransferase

TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (Tạo đường

thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong)

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

KÝ HIỆU VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về xơ gan 3

1.2 Thay đổi hình thái gan và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh nhân xơ gan 11

1.3 Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán xơ gan 20

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 25

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.6 Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 28

2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 38

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.9 Đạo đức nghiên cứu 42

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43

3.2 Hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm 46

3.3 Mối liên quan giữa đường kính, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm với mức độ nặng theo thang điểm Child – Pugh ở bệnh nhân xơ gan 51

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 56

4.2 Đặc điểm hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở đối tượng nghiên cứu 59

4.3 Bàn luận về liên quan 69

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

HỒ SƠ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại Child – Pugh 11

Bảng 2.1 Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh 40

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi 43

Bảng 3.2: Tỷ lệ theo giới tính 43

Bảng 3.3: Phân bố theo địa dư 44

Bảng 3.4: Tỷ lệ theo nghề nghiệp bệnh nhân 44

Bảng 3.5: Các yếu tố nguyên nhân liên quan đến xơ gan 44

Bảng 3.6: Mức độ nặng của xơ gan 45

Bảng 3.7: Mức độ giãn TMTQ 45

Bảng 3.8: Kích thước gan phải 46

Bảng 3.9: Kích thước gan trái 46

Bảng 3.10 Trị số trung bình của chiều cao gan theo các nhóm nguyên nhân 46

Bảng 3.11 Kích thước thùy đuôi 47

Bảng 3.12 Giá trị của tỷ lệ bề ngang thùy đuôi/bề ngang gan P 47

Bảng 3.13 Giá trị của tỷ lệ bề dày thùy đuôi/bề dày gan T 48

Bảng 3.14 Cấu trúc nhu mô gan 48

Bảng 3.15 Nốt tân tạo ở bệnh nhân xơ gan 48

Bảng 3.16 Hình thái bờ gan 49

Bảng 3.17 Chiều dòng chảy TMC ở nhóm bệnh nhân xơ gan 49

Bảng 3.18 Đường kính tĩnh mạch cửa 49

Bảng 3.19 Vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa 50

Bảng 3.20 Xác định hình dạng phổ Doppler TMC ở BN xơ gan có chiều dòng chảy hướng gan 50

Bảng 3.21 Chỉ số ứ huyết CI 50

Bảng 3.22 Lưu lượng dòng chảy TMC FV 51

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch cửa và mức độ nặng của xơ gan 51

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa chiều dòng chảy TMC và mức độ nặng của xơ gan 52 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa vận tốc tối đa tĩnh mạch cửa và mức độ nặng của xơ gan 53 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa vận tốc tối thiểu tĩnh mạch cửa và mức độ nặng của xơ gan 53 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa vận tốc trung bình TMC với mức độ nặng của

xơ gan 54 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa chỉ số ứ huyết tĩnh mạch cửa và mức độ nặng của xơ gan 54 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa lưu lượng TMC và mức độ nặng của xơ gan 55 Bảng 3.30 Mối liên quan biến đổi hình dạng phổ Doppler TMC và mức độ nặng của xơ gan 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa: Hình A: Tĩnh mạch cửa; Hình B: Phổ Doppler của

TMC 13

Hình 1.2: Biến đổi hình thái các thùy gan 17

Hình 1.3 : Dạng sóng Doppler tĩnh mạch cửa bình thường có dạng uốn nhẹ 18

Hình 1.4: Chỉ số nhịp đập bình thường và bất thường của TMC 19

Hình 2.1: Bề dày gan trái được tính khoảng cách giữa hai điểm giao nhau giữa tiếp tuyến bờ trái cột sống với gan (T) 32

Hình 2.2: Bề ngang thùy đuôi và bề ngang gan (P) 33

Hình 2.3: Bờ gan không đều 34

Hình 2.4: Cách đo vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa 37

Hình 2.5: Dạng sóng Doppler TMC bình thường 37

Hình 2.6: Dạng phổ đập (pulsatile waveform) 38

Hình 2.7: Dòng chảy chậm của TMC 38

cả các trường hợp tử vong [83]

Xơ gan với tình trạng tổn thương tế bào gan mạn tính đi kèm với tổ chức xơ, nốt tân tạo phát triển lan tỏa khắp các tiểu thùy gan sẽ dẫn đến suy giảm chức năng gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) [3],[82] Theo thời gian, TALTMC tạo ra các tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, thay đổi hình thái của gan và cấu trúc tĩnh mạch cửa Sự thay đổi này lại càng làm cho TALTMC nặng nề hơn, gây ra các biến chứng như xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản- dạ dày Đây là một trong những biến chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử vong cao, việc điều trị là một thách thức lớn đối với người thầy thuốc [30] Tiên lượng xuất huyết tiêu hóa thay đổi tùy theo nguyên nhân và tình trạng chức năng gan của bệnh nhân do vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị đúng, kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ này [9]

Siêu âm chẩn đoán là phương pháp thăm dò không xâm lấn, đơn giản,

có giá trị trong việc chẩn đoán, tiên lượng và dự báo tình trạng tăng TALTMC Ngoài ra đây là phương pháp rẻ tiền, không gây hại và có độ nhạy cao nên được sử dụng rộng rãi [24] Qua siêu âm có thể phát hiện được sự thay đổi hình thái gan, cấu trúc và phổ Doppler tĩnh mạch cửa, qua đó lựa chọn phương pháp xử trí thích hợp, đặc biệt là phương án điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa hiệu quả, ít tốn kém, tránh được những biến chứng nặng

nề Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân xơ gan, hình ảnh siêu âm của xơ gan diễn biến theo sự tiến triển của bệnh, kích thước gan lớn hoặc teo nhỏ,

đường bờ gan không đều, nhu mô gan thô, thay đổi phổ Doppler tĩnh mạch cửa so với người bình thường khá rõ [12], [93]

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan chiếm 17,6% các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa nội tiêu hóa năm 2017 Tỷ lệ này là cao so với nghiên cứu khác, do vậy siêu âm chẩn đoán hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa đã được áp dụng để góp phần chẩn đoán, tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan giúp phòng tránh biến chứng XHTH ở bệnh nhân

xơ gan

Để đánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện nghiên

cứu đề tài “Đặc điểm hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu

âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên” với hai

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu

âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa đường kính và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân

xơ gan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về xơ gan

1.1.1 Khái niệm

Xơ gan (cirrhosis) là hậu quả cuối cùng của tổn thương tế bào gan mạn tính dẫn đến xơ hoá và cục tân tạo (nodule) lan tỏa các thùy gan, làm đảo lộn cấu trúc tiểu thùy và mạch máu gan một cách không hồi phục Xơ hoá (fibrosis) không đồng nghĩa với xơ gan vì xơ hoá chỉ có mô xơ phát triển còn các tiểu thuỳ vẫn nguyên vẹn Ngược lại, sự biến đổi giống cục u nhỏ một phần (partial nodular transformation) ở gan cũng như nốt tăng sản đơn độc hay xơ gan cục bộ không được xem là xơ gan thực sự [3], [82]

1.1.2 Dịch tễ học

Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên vẫn chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ hiện mắc xơ gan vì bệnh

có thể tiến triển âm thầm nhiều năm, không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nên

dễ bỏ sót chẩn đoán Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì khoảng 10% dân

số thế giới có bệnh gan mạn tính, trong đó 20 triệu người mắc bệnh xơ gan và/hoặc ung thư gan [37]

Xơ gan đang có xu hướng gia tăng Một nghiên cứu thực hiện tại Ấn

Độ trên 9261 bệnh nhân xơ gan trong 10 năm (2004-2014) cho thấy tỷ lệ mới mắc xơ gan tăng 69% (620 năm 2004 với 1045 vào năm 2014) Tỷ lệ này tăng cao có ý nghĩa xét trên cả nguyên nhân do rượu và không do rượu [69]

Một nghiên cứu toàn cầu 2017 trên 7 vùng lớn, 21 khu vực và 195 quốc gia cho thấy kết quả gia tăng đáng kể từ năm 1990-2017 Số ca xơ gan còn bù/mất bù được phát hiện tăng lên từ 65,9 triệu / 5,2 triệu người lên đến 112 triệu / 10,6 triệu người từ năm 1990 đến 2017 [83]

Xơ gan là một trong các nguyên nhân gây tử vong cao so với các loại bệnh tật khác Xơ gan và các biến chứng của nó góp phần khiến nó trở thành

nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 12 ở Mỹ [69] Năm 2017, xơ gan là nguyên nhân gây ra cái chết của 1,32 triệu người (440.000 phụ nữ và 883.000 nam giới) trên toàn cầu, trong khi đó tỷ lệ này vào năm 1990 là 899.000 người Tỷ

lệ chết do xơ gan chiếm 2,4% tổng số ca tử vong năm 2017, tăng so với năm

1990 là 1,9% [83] Tại Mỹ, năm 2017 có 41.743 người chết vì xơ gan và các bệnh gan mạn tính, với tỷ lệ 12,8 người / 100.000 dân [66]

1.1.3 Nguyên nhân xơ gan

Xơ gan có thể là hậu quả của quá trình nhiễm độc ngoại sinh, truyền nhiễm, nhiễm độc dị ứng, miễn dịch- tự miễn hoặc bất thường trong chuyển hóa bẩm sinh [91] Trong đó, nguyên nhân do rượu và viêm gan virut là thường gặp nhất [3]

Bệnh gan liên quan đến rượu là nguyên nhân chính của các bệnh gan trên toàn thế giới [74] Hơn nữa, rượu làm tổn thương gan trầm trọng hơn khi cùng tồn tại với các yếu tố khác (như viêm gan virus) Theo WHO, khoảng 2

tỉ người tiêu thụ rượu trên toàn thế giới và trên 75 triệu người được chẩn đoán AUDs (alcohol use disorder - rối loạn sử dụng rượu) [90] Tiêu thụ rượu hàng năm trên thế giới trong năm 2010 và 2016 là 6,4 lít rượu/ người trên 15 tuổi Năm 2004, 3,8% tỷ lệ chết toàn cầu là do rượu [75] Trên toàn cầu, hơn 50%

tỷ lệ tử vong liên quan đến xơ gan là do rượu Thêm vào đó, từ 4-25% gánh nặng bệnh tật toàn cầu của các bệnh ung thư là do rượu [26],[68] Tỷ lệ xơ gan ở một quốc gia tỷ lệ thuận với việc tiêu thụ rượu [85]

Nhiễm virus viêm gan nhất là nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) cũng là nguyên nhân rất thường gặp gây xơ gan Trên toàn cầu, tỷ lệ nam giới xơ gan tử vong do viêm gan B là 31,5%, viêm gan virus C

là 25,5 % Ở nữ giới, tỷ lệ này tương ứng là 24% và 26,7% Xơ gan do HBV

và HCV gây hơn 720.000 người chết trên thế giới vào năm 2017 [83]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xơ gan

1.1.4.1 Các triệu chứng lâm sàng

Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của mọi bệnh gan mạn tính Diễn biến tự nhiên của nó được đặc trưng bởi một thời kỳ không triệu chứng gọi là giai đoạn xơ gan còn bù, sau đó là một giai đoạn tiến triển nhanh đánh dấu bởi sự xuất hiện các biến chứng của TALTMC và/hoặc suy chức năng gan (giai đoạn

xơ gan mất bù) [33]

* Xơ gan còn bù

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan còn bù thường mờ nhạt và không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, ăn khó tiêu, đau tức hạ sườn phải thoáng qua, bệnh nhân vẫn có thể làm việc bình thường do đó ít đi khám bệnh

để được chẩn đoán sớm Khám kỹ người bệnh trong giai đoạn này có thể thấy

da niêm mạc phớt vàng, sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, gan to chắc

Trong giai đoạn còn bù áp lực tĩnh mạch cửa có thể bình thường hoặc dưới mức ngưỡng cho sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch hoặc cổ trướng (TALTMC có ý nghĩa trên lâm sàng), vì vậy những biểu hiện của hội chứng TALTMC trên lâm sàng cũng ít gặp (có thể chỉ thấy lách mấp mé dưới bờ sườn trái, không có cổ trướng hoặc thường rất ít và có thể xuất hiện sau một yếu tố thúc đẩy như xuất huyết, nhiễm trùng do đó dịch ổ bụng biến mất sau

đó, nội soi tĩnh mạch thực quản không giãn hoặc chỉ giãn nhẹ)

Siêu âm ổ bụng chẩn đoán xơ gan trong giai đoạn này có độ đặc hiệu thấp [92] Các hình ảnh tổn thương là gan tăng kích thước, nhu mô thô, tăng

âm, tĩnh mạch cửa có thể giãn

* Xơ gan mất bù

Xơ gan còn bù có thể tồn tại nhiều năm, bệnh nhân vẫn sinh hoạt và lao động bình thường Tuy nhiên khi bệnh tiến triển áp lực tĩnh mạch cửa tăng và chức năng gan suy giảm dẫn đến hình thành cổ trướng, chảy máu tiêu hóa do tăng áp cửa, bệnh não gan và vàng da Sự xuất hiện bất kỳ một trong các biến

chứng này là dấu hiệu xơ gan chuyển từ giai đoạn còn bù sang giai đoạn mất

bù Vì vậy, xơ gan mất bù thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề với biểu hiện rõ 3 hội chứng: suy chức năng gan, TALTMC và thay đổi hình thái gan

- Hội chứng suy tế bào gan

+ Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng bất thường, đầy hơi, chướng bụng…khả năng làm việc giảm sút Các triệu chứng tiêu hóa là phổ biến trong bệnh xơ gan và sinh lý bệnh của chúng có thể liên quan đến các yếu tố liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh gan, rối loạn tâm lý và rối loạn chức năng đường ruột [38]

+ Phù: lúc đầu kín đáo ở 2 chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù toàn thân và lúc này thường kèm theo cổ trướng to

+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc: biểu hiện như chảy máu cam, chân răng, hoặc dưới da thành từng đốm Ở giai đoạn nặng chảy máu ở các đoạn nối cửa chủ

+ Hiện tượng nổi các sao mạch ở cổ vai, lưng các mô đầu chi, khi có biểu hiện ở các đầu ngón tay người ta gọi là “hội chứng bàn tay son”

+ Vàng da: thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn của xơ gan), các biểu hiện tăng lên ở các đợt tiến triển

+ Các rối loạn chuyển hóa gluxit, protit, lipit và các rối loạn nội tiết khác gây nên các triệu chứng: giảm glucose máu, suy giảm sức khỏe và khả năng lao động, giảm trí nhớ, chức năng sinh dục

+ Ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi vào tình trạng giảm trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) [3]

+ Cổ trướng: thường cổ trướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm Trên lâm sàng thấy bụng to bè hoặc sẽ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dương

tính Đôi khi kèm theo tràn dịch màng phổi Nếu cổ trướng tái phát nhanh, ít đáp ứng với lợi tiểu thì còn do suy tế bào gan nặng

+ Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ, xuất hiện vùng rốn, nhìn rõ khi cho bệnh nhân ngồi dậy

+ Lách to: thường lách to độ 1 hoặc độ 2 Ít khi to quá rốn, lách to chia làm 4 độ: Quá bờ sườn 2cm; Quá bờ sườn 4cm; Ngang rốn; Quá rốn

+ Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày Một số trường hợp chảy máu còn do tổn thương niêm mạc dày

1.1.4.2 Các triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, đặc trưng bởi giảm số lượng hồng cầu và huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu giảm

- Sinh hóa máu:

+ Bilirubin: bình thường Bilirubin máu < 17 µmol/l, trong đó Bilirubin gián tiếp chiếm 2/3 và 1/3 là Bilirubin trực tiếp Trong xơ gan Bilirubin toàn phần tăng và tăng chủ yếu loại trực tiếp

+ Albumin: bình thường từ 35-45 g/l Trong xơ gan Albumin giảm nhiều hay ít phụ thuộc mức độ tổn thương của tế bào gan Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất qua đường tiêu hóa (rối loạn hấp thu) và đường tiểu (bệnh lí cầu thận).Tỷ lệ A/G <1

+ Thời gian Prothrombin: quá trình đông máu là kết quả của một loạt các phản ứng enzyme phức tạp, liên quan đến ít nhât 13 yếu tố đông máu mà gan tổng hợp ra 11 yếu tố Thời gian Prothrombin của Quick được sử dụng khá phổ biến, khi thời gian Quick kéo dài tương ứng với tỉ lệ Prothrombin giảm (Prothrombin bình thường trên 70% tương đương với thời gian Quick từ 9-11 giây)

+ Aminotransferase: Gồm 2 loại Serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) chủ yếu có ở gan và Serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) có nhiều ở gan, tim, cơ vân, tụy, xương thận, tế bào máu Cả 2 có nồng độ bé hơn 37 và 40 UI/L SGPT và SGOT tăng khi có sự hủy hoại tế bào gan, tăng tinh thấm tế bào gan làm cho 2 enzym này thoát khỏi màng tế bào vào huyết tương

+ GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da

+ Một số enzyme khác: Glutamate dehydrogenase, Isocitrate dehydrogennase, Lactate dehydrogenase… Các enzyme này đều tăng khi có hủy hoại tế bào gan nhưng kém nhạy và kém đặc hiệu hơn so với SGPT và SGOT nên không được sử dụng rộng rãi

+ Cholesterol ester giảm

+ Amoniac máu tăng

* Siêu âm: là thăm dò hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất Trong xơ

gan, có thể có những hình ảnh bất thường như:

- Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân thùy đuôi thường hay phì đại; Bờ gan: không đều hoặc mấp mô; Gan tăng sáng với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể giảm âm phía sau TMC: giãn to > 13 mm

- Chiều dọc lách > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm Tuy nhiên, giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ gan còn nhiều hạn chế do độ nhạy và

độ đặc hiệu không cao

Siêu âm ngoài phát hiện lách tăng kích thước, dịch tự do ổ bụng thì những thay đổi huyết động mạch máu gan (tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), tĩnh mạch gan (TMG)) cũng rất có giá trị chẩn đoán TALTMC ở bệnh nhân xơ gan [60] Siêu âm đánh giá thay đổi huyết động mạch máu gan còn giúp đánh giá hiệu quả của một số liệu pháp điều trị hạ áp lực TMC [34]

* Thay đổi hình thái gan:

- Khám gan có thể gan to, bờ sắc, bề mặt không đều nhưng cũng có thể gan teo Thường giai đoạn cuối gan teo nhỏ

- Siêu âm gan trong giai đoạn bệnh mất bù có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phát hiện những hình ảnh bất thường hình thái giúp chẩn đoán xơ gan như gan tăng âm dạng nốt rõ, bờ gan không đều [27] Những hình ảnh này đi cùng với lách to, dịch ổ bụng, TMC giãn và tốc độ dòng chảy chậm thì gần như chắc chắn xơ gan

* Soi ổ bụng và sinh thiết gan:

Đây là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai đoạn xơ gan còn bù

Hình ảnh đại thể khi soi ổ bụng thấy hình ảnh đại thể gan nhạt màu, loang lổ, bờ gan sắc vểnh lên để lộ một phần mặt dưới gan với cục tân tạo và các nang xơ bao quanh) Hình ảnh vi thể khi sinh thiết gan thấy tổn thương tế bào gan thoái hóa hạt và hoại tử, xơ gan tăng sinh lan tỏa cùng với tái tạo tế bào gan thành hạt, tổn thương gan lan tỏa và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

Khi lâm sàng và cận lâm sàng thể hiện đủ và rõ hội chứng suy chức năng gan, hội chứng TALTMC và thay đổi hình thái gan thì cho phép chẩn đoán xác định xơ gan Việc soi ổ bụng hoặc sinh thiết gan lúc này là không cần thiết và thậm chí trong một số trường hợp còn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân (khi tỷ lệ Prothrombine máu giảm, tiểu cầu giảm) [3], [82], [91]

* Siêu âm đàn hồi mô

Ngày càng có nhiều đòi hỏi tìm những phương pháp mới để đánh giá

xơ hóa gan, đặc biệt là những phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn, trong đó siêu âm đàn hồi mô Khi gan bị viêm, mô gan phản ứng và thay đổi cấu trúc mô học, tế bào xơ làm cho mô gan cứng hơn, nên độ đàn hồi của

mô gan sẽ thay đổi Đo độ đàn hồi gan là một thủ thuật không xâm lấn, không gây đau, thực hiện nhanh chóng và khách quan để định lượng xơ hóa gan

Giai đoạn xơ hóa gan trên siêu âm đàn hồi:

- Giai đoạn 0: không có xơ gan và không có tổn thương gan

- Giai đoạn 1: bắt đầu có tổn thương gan, tổn thương với vài xơ hóa khoảng cửa quanh các mạch máu rải rác, không nối với nhau

- Giai đoạn 2: tổn thương gan trung bình, xơ hóa khoảng cửa quanh các mạch máu và chưa nối với nhau

- Giai đoạn 3: xơ hóa gan nặng, xơ hóa lan tỏa, các vùng xơ nối với nhau

- Giai đoạn 4: Tổn thương gan giai đoạn cuối, gan tổn thương nặng và không còn chức năng

Mặc dù siêu âm đàn hồi chỉ định tốt trong các bệnh lý như:

- Xác định mức độ xơ hóa gan, trong bệnh lý nhu mô gan mạn tính do viêm gan virus: đặc biệt là viêm gan virus B và C

- Viêm gan do rượu Gan thoái hóa mỡ

- Theo dõi diễn biến phục hồi của bệnh lý gan nhằm xác định mức độ

xơ hóa gan, điều này rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán cũng như trong điều trị và theo dõi điều trị

Tuy nhiên cần trang bị máy đàn hồi mô tương đối đắt tiền và bác sĩ cần được đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật đo đàn hồi mô để chẩn đoán mức độ xơ hóa gan Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thất bại trong đo độ đàn hồi của gan 4,5% và kết quả độ đàn hồi của gan có thể bị ảnh hưởng bởi tăng men gan ALT, béo phì [15]

1.1.5 Đánh giá mức độ và tiên lượng xơ gan theo thang điểm Child – Pugh

Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện mất bù, thường có tiên lượng dè dặt Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lại

thời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh

Bảng tiêu chuẩn của Child hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượng của xơ gan: cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ của bilirubin, albumin huyết thanh,

cổ trướng, rối loạn tâm thần kinh và sức khoẻ toàn thân [11]

Bảng 1.1 Phân loại Child – Pugh [8], [72]

Dựa vào tổng số điểm xếp loại bệnh nhân thành Child-Pugh A từ 5 – 6

điểm, Child-Pugh B từ 7 – 9 điểm và Child-Pugh C từ 10 – 15 điểm

Cho đến hiện nay, thang điểm Child-Pugh vẫn là phương pháp đơn giản được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ xơ gan và tiên lượng nguy cơ tử vong tương đối ở bệnh nhân xơ gan Bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A có 90%

cơ hội sống sót trên 5 năm Những bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B cơ hội sống sót trên 5 năm không quá 80% và hơn 1/3 số bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C có nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm Trong khi nếu được ghép gan,

cơ hội sống thêm trên 5 năm là trên 80% Do vậy, hội ghép tạng và hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đã chọn điểm Child-Pugh bằng 7 là tiêu

chuẩn nhỏ nhất để đưa bệnh nhân vào danh sách chờ ghép gan [67]

1.2 Thay đổi hình thái gan và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở

bệnh nhân xơ gan

1.2.1 Hình thái gan bình thường trên siêu âm

Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng, nhìn chung thì gan có dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước và bên trái

của gan

Đường bờ gan: Trên thiết bị ghi hình cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) thì phân giới giữa bề mặt gan với cấu trúc xung quanh tạo nên

đường bờ gan, do được bao bọc bởi bao xơ Glisson có đặc tính phản hồi âm mạnh nên trên hình ảnh siêu âm đường bờ gan là đường tăng hồi âm tương đối "sáng”, mảnh và trơn láng, đường bờ này uốn lượn theo hình dạng bên

ngoài của gan

Nhu mô gan bình thường là những mẫu hồi âm đồng nhất xen kẽ hồi

âm của những cấu trúc ống- là những nhánh của TMC và thành phần đi kèm, những nhánh của TMG

Siêu âm ổ bụng là một phương pháp chính xác để ước tính kích thước gan, được xác định tại đường giữa và trong điều kiện bình thường là dưới 16

cm [55] Siêu âm còn đánh giá kích thước thùy phải, thùy trái, thùy đuôi và có thể đánh giá cơ hoành, dịch màng phổi [73]

Mặt cắt ngang trục được dùng để đo bề dày ngang gan phải và thùy đuôi, bề dày thùy đuôi và gan trái Mặt cắt dọc đứng được dùng để đo chiều cao gan phải và gan trái

Thông thường có sự tương quan giữa thùy đuôi và các thùy còn lại, chẳng hạn trên mặt cắt ngang qua rốn gan bề ngang thùy đuôi thường nhỏ hơn 2/3 bề ngang của thùy phải và bề dày của thùy đuôi thường nhỏ hơn một nửa

bề dày thùy gan trái [12]

1.2.2 Huyết động tĩnh mạch cửa bình thường trên siêu âm Doppler

TMC là sự hợp thành của TM lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên TMC dẫn lưu máu hướng vào gan, khi đến rốn gan nó phân chia thành TMC phải và TMC trái, thành TMC tạo hồi âm mạnh

và sắc nét, khẩu kính đo ở vị trí hợp dòng TM lách - TM mạch treo tràng trên thường khoảng 11 mm, thay đổi tùy theo thể tạng và nhịp thở Kỹ thuật Doppler cho phép khảo sát huyết động TMC, với hướng đầu dò từ kẽ sườn là hướng khảo sát lý tưởng vì lúc này góc giữa TMC với tia Doppler nhỏ hơn

60o, vận tốc TMC từ 20 cm/giây đến 30 cm/giây và có dạng dao động theo

nhịp thở [12], [25]

Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa: Hình A: Tĩnh mạch cửa; Hình B: Phổ Doppler

của TMC [12]

1.2.2 Thay đổi hình thái gan và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh nhân xơ gan

1.2.2.1 Biến đổi hình thái gan

Hình ảnh siêu âm của xơ gan diễn biến theo sự tiến triển của bệnh, những dấu hiệu sớm cho thấy kích thước gan lớn, nhất là trong thể xơ gan do rượu, kèm những biến đổi về hình ảnh cấu trúc gan gợi ý một bệnh lý nhu mô gan lan tỏa, khi bệnh tiến triển dần sẽ gây các biến đổi trên hình siêu âm đặc hiệu hơn [12], [93]

- Mẫu hồi âm không còn đồng nhất, sự hiện diện những dải xơ, tích tụ

mỡ và các nốt xen kẽ nhau, tạo cho hình ảnh của nhu mô gan thô ráp, không đều, đôi khi bắt gặp dạng hạt do các nốt hình thành, hình ảnh các nốt này có thể thấy hằn rõ trên thành các TMG Tuy nhiên mẫu hình ảnh này cũng có thể gặp trong một số bệnh cảnh như ung thư gan thâm nhiễm và viêm gan mạn

Những cấu trúc ống mạch bên trong nhu mô gan trở nên khó nhận biết là do:

(1) Sự “chèn ép” bởi nhu mô gan trở nên rắn chắc hơn do hiện tượng

xơ, tích mỡ, các nốt, viêm [93]

(2) Sự thuyên tắc từng phần của các ống mạch này – TMG và TMC –

nhất là ở vùng ngoại vi của gan[12], [93]

- Đường bờ gan không đều tạo nên do các nốt và dải xơ co rúm xung quanh, biểu hiện này được thấy trên bề mặt của gan xơ, dấu hiệu này nên được đánh giá bởi đầu dò thẳng với tần số cao và lưu ý điều chỉnh hội tụ chùm tia ở vùng nông, có thể đánh giá dấu hiệu này ở mặt trước – trên và mặt dưới (mặt tạng) của gan, hình ảnh đường bờ của gan dễ dàng thấy rõ trong

những trường hợp dịch cổ trướng hiện diện trên bề mặt gan

- Có ba dạng nốt có thể thấy trên gan xơ: Nốt xơ tương đương với một nốt thoái hoá lành tính không bất thường tế bào, kích thước thường dưới 3

mm Nốt loạn sản đặc trưng bởi có mặt các tế bào không điển hình gồm các tế bào lớn hoặc nhỏ, kích thước lớn hơn nốt xơ nhưng không quá 2 cm, không đồng đều, thường gọi là thoái hoá nốt lớn Xơ gan loại hỗn hợp thì vừa có nốt

nhỏ, vừa có nốt lớn

- Biến đổi hình thái: Giai đoạn đầu của xơ gan không thấy thay đổi hình thái của gan Sau đó là teo một số phân thuỳ gan do phá huỷ tế bào, trong khi

đó các phân thuỳ khác có xu hướng phì đại Thường thấy là phì đại thuỳ trái

và phân thuỳ IV, trong khi đó thuỳ phải giảm kích thước rõ rệt hoặc teo phân thuỳ IV hoặc phì đại phân thuỳ I (thùy đuôi) Giai đoạn tiến triển hơn, bờ gan

trở lên lồi lõm do teo không đều giữa các vùng khác nhau

Phức hợp teo-phì đại gan được cho là đáp ứng của sự mất tế bào gan để kiểm soát sự phục hồi nhu mô gan Teo nhu mô có thể do nhiều loại tổn thương như: độc tố, thiếu máu, tắc mật, phì đại gan xảy ra khi thể tích nhu mô gan còn lại nhỏ nhưng cần phải đảm bảo chức năng gan Cơ chế của hình thành phức hợp teo-phì đại gan là quá trình thay đổi về giải phẫu, mô học, tế bào và phân tử

* Phức hợp teo-phì đại gan xảy ra trong nhiều bệnh lý khác nhau

- Do tắc nghẽn đường mật:

Khi tắc mật một bên gan nhu mô gan bên bị tắc teo lại, phì đại nhu mô gan xảy ra ở bên còn lại Trong trường hợp tắc mật, phức hợp ngoài các đặc

tính thay đổi như mô tả là biến đổi giải phẫu, mô học, tế bào và phân tử còn

có tổn thương ống mật và viêm ống mật, tổn thương tĩnh mạch quanh ống mật tăng sinh ống mật, giãn rộng các xoang và cuối cùng tiến tới xơ hóa vách và

thay đổi hạch bạch huyết

Những nghiên cứu trên động vật thấy rằng nếu chỉ tắc nghẽn ống mật đơn thuần là không đủ để gây ra phức hợp teo-phì đại nhu mô gan, các nguyên nhân khác của tắc mật có liên quan: ung thư đường mật rốn gan (u klastkin), hẹp đường mật sau cắt túi mật, viêm xơ đường mật nguyên phát, viêm đường mật mủ trong sỏi mật tái phát, khối u lành đường mật (papillomas, u nang tuyến, và u tế bào hạt), và nhiễm ký sinh trùng đường mật (sán lá gan và giun đũa), tổn thương u gan lớn gây chèn ép, kết hợp với tắc

nghẽn đường mật và tắc TMC có thể gây ra phức hợp teo-phì đại nhu mô gan

- Do tắc TMC

Tắc TMC ở các nhánh phân thùy hay hạ phân thùy có thể dẫn đến phức hợp teo-phì đại nhu mô gan do thiếu máu cục bộ Các khối u gan ác tính là nguyên nhân chủ yếu gây tắc TMC như: ung thư đường mật rốn gan, di căn ung thư đại trực tràng, ung thư nguyên bào gan, ung thư tụy, các khối u xâm lấn vào rốn gan gây tắc TMC, hoặc các nguyên nhân khác cũng có thể gặp: do tăng đông máu, sỏi trong gan…

- Do tắc tĩnh mạch gan

Phức hợp teo-phì đại nhu mô gan có thể gặp trong hội chứng Budd- Chiari khi có ít nhất hai trong số ba tĩnh mạch gan bị tắc, tắc tĩnh mạch gan gây ra tăng áp lực TMC, thiếu máu hoại tử trung tâm tiểu thùy và xơ hóa muộn, tắc nghẽn tĩnh mạch gan có thể do trạng thái tăng đông chủ yếu là rối loạn tăng sinh tủy xương, đột biến yếu tố V Leiden, kháng thể kháng cardiolipin, và bệnh Behçet, chèn ép tĩnh mạch gan từ các tổn thương gan là nguyên nhân trong 5% các trường hợp tắc tĩnh mạch gan Do các tĩnh mạch

của thùy đuôi đổ riêng vào tĩnh mạch chủ dưới nên phì đại thùy đuôi gan gặp

trong 80% bệnh nhân

* Cơ chế gây teo nhu mô gan

- Thiếu máu nhu mô gan cục bộ và teo gan

Tắc TMC trong bệnh nhân xơ gan do các khối u hay do giảm lưu lượng tĩnh mạch cửa/ tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giảm lượng máu cung cấp đến nhu mô gan dẫn đến giảm cung cấp oxy vào nhu mô gan, đặc biệt là ở các khu vực quanh trung tâm tiểu thùy gan, nhu mô gan thiếu máu với biểu hiện là

mất chất nền và acid hóa

Tế bào gan có thể duy trì chức năng của chúng trong suốt thời gian dài khi thiếu máu cục bộ Một cơ chế cho phép sự tồn tại này là nhiễm toan là kết quả từ quá trình thủy phân các phân tử phốt phát năng lượng cao, tích lũy lactate và giải phóng các proton từ axit organelles Mặc dù tái tưới máu phục hồi lượng oxy và pH bình thường cho mô tuy nhiên làm trầm trọng thêm sự chết tế bào Các cơ chế gây chấn thương do thiếu máu cục bộ/tái tưới máu này gồm nhiều yếu tố, và chúng bao gồm sự tạo nên các gốc oxy hóa, nồng độ của canxi cao, kích hoạt các enzyme phân giải có hại, và rối loạn chức năng của ty thể Hơn nữa, việc phục hồi độ pH bình thường mà không có tái oxi hóa là nguyên nhân chính gây ra chết tế bào, trong khi tái oxi hóa ở pH axit ngăn

chặn tổn thương thiếu máu/tái tưới máu[5], [76]

Cách đo đạc và đánh giá sự thay đổi hình thái giữa các thùy này là thiết lập tỷ lệ giữa các số đo trên mặt cắt ngang qua rốn gan – nơi phân chia TMC phải và trái; nếu tỷ lệ giữa bề ngang thùy đuôi so với bề ngang gan phải vượt qua 0,73 thì cho độ tin cậy chẩn đoán lên đến 99%, nếu tỷ lệ này đạt 0,65 thì cho độ tin cậy 96%; lý giải cho hiện tượng này là gan phải phần lớn nhận máu

từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên do hiện tượng ưu thế dòng chảy nên gan phải

có nguy cơ bị tác động bởi độc chất (rượu, hóa trị, độc tố…) hơn so với gan trái, trong khi đó gan trái nhận máu phần lớn từ tĩnh mạch lách [12], [57]

Cũng trên mặt cắt ngang này, tỷ lệ bề dày thùy đuôi so với bề dày gan trái nếu vượt qua 0,5 thì cũng cho giá trị chẩn đoán Trên mặt cắt dưới sườn thấy được phân chia TMC trái và giường túi mật, và đo thùy ngang hạ phân thùy 4 lấy mốc từ thành bên trái của túi mật đến phần xuất phát của nhánh cửa

4, theo Lafortune và cộng sự nếu bề ngang này dưới 3cm cho giá trị chẩn đoán cao với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 72,4%; hiện tượng này được giải thích là do sự uốn cong giải phẫu của phần rốn của TMC trái tạo nên dòng xoáy trong TMC trái- được chứng minh qua hình ảnh Doppler- hậu quả gây ra

sự ưu tiên tưới máu ở nhánh 2,3 và ít tưới máu hơn ở nhánh 4, trong xơ gan

sự thiếu tưới máu này càng nặng nề hơn [12]

Hình 1.2: Biến đổi hình thái các thùy gan Hình A: Cách đo bề ngang hpt4; hình B: teo nhu mô gan với teo hpt4

(mũi tên) [12]

1.2.2.2 Biến đổi trên TMC

Với hai cơ chế:

1) Hiện tượng xơ hóa trong các tiểu thùy gan làm chít hẹp các khoảng cửa, cản trở lưu thông ở xoang tĩnh mạch, chít hẹp phần nào tĩnh mạch gan 2) Tăng lưu lượng máu trong hệ cửa, thông thường nhất là tăng lưu lượng qua lách

Hiện tượng này ngày càng gia tăng khi bệnh tiến triển, cuối cùng dẫn đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi TALTMC xảy ra thì khẩu kính của hệ thống cửa gia tăng phần nào để duy trì lưu lượng đến cung cấp cho gan

dẫn đến tăng đường kính tĩnh mạch cửa Đồng thời các tĩnh mạch nối thông giữa cửa – chủ khi ở trạng thái sinh lý bình thường thì dẫn máu từ hệ chủ sang

hệ cửa nay thì đảo chiều và dẫn lưu từ hệ cửa đang có tăng áp lực sang hệ chủ Khi tình trạng tăng áp lực vượt qua cơ chế duy trì lưu lượng và các tĩnh mạch hệ cửa giãn đến mức nào đó thì không còn giãn được nữa do xơ hóa và mất trương lực thì vận tốc dòng chảy trong hệ cửa sẽ giảm đi và kéo theo lưu lượng tĩnh mạch cửa bị suy giảm

Trong tình trạng tăng áp TMC, phổ Doppler của TMC mất dạng gợn sóng mà trở nên đường dẹt thẳng với biên độ giảm, có thể xuất hiện hiện tượng đảo chiều dòng chảy của TMC (dòng chảy xa gan), vận tốc đo được thường dưới 20cm/giây [12]

* Phổ đập của tĩnh mạch cửa (Portal Vein Pulsatility)

Dạng sóng bình thường của tĩnh mạch cửa có dạng uốn nhẹ (Hình 1.3)

Hình 1.3: Dạng sóng Doppler tĩnh mạch cửa bình thường có dạng

uốn nhẹ [46]

Thoạt tiên, có một lý lẽ có thể không đúng cho rằng thì tâm thu có thể gây sức ép và tạo ra vùng áp lực thấp; tuy nhiên điều này không như thế Biến

đổi ban đầu trên thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa là co thắt tâm nhĩ xảy ra ở cuối tâm trương Co thắt tâm nhĩ, hướng về cuối tâm trương, truyền sức ép trước nhất qua các tĩnh mạch trên gan, rồi đến các xoang gan và sau cùng đến tuần hoàn cửa, nơi mà do hậu quả này dòng chảy (tốc độ) tĩnh mạch cửa hướng về trước bị giảm đi (chỗ áp lực thấp) Thật vậy, những nghiên cứu trước đây ở bệnh nhân có tăng phổ đập tĩnh mạch cửa thứ phát do phụt ngược van 3 lá (tricuspid regurgitation) ghi nhận rằng dạng sóng tĩnh mạch cửa giống như dạng sóng đảo ngược ở tĩnh mạch trên gan Do đó, ở cuối tâm trương, tâm nhĩ

co thắt và dạng sóng tĩnh mạch cửa tới điểm thấp (chỗ áp lực thấp) Mức độ uốn lượn thay đổi rất nhiều nhưng có thể định lượng bằng chỉ số đập PI (Pulsatility Index) Cần nhấn mạnh là việc tính PI của tĩnh mạch cửa khác với

PI động mạch gan (PI ĐMG = (V1–V2)/Vtrung bình)

Hình 1.4: Chỉ số nhịp đập bình thường và bất thường của TMC [62]

Ở tĩnh mạch cửa, PI được tính bằng V2/V1 Điểm cần nhấn mạnh khác

là PI thấp tương ứng với độ đập cao hơn.Với BN có chiều dòng chảy TMC hướng gan, xác định sự bất thường của phổ theo phân loại của McNaughton

DA và Monzer MA (2011) [62]:

- Dạng phổ đập: khi có khác biệt lớn của tốc độ dòng chảy giữa đỉnh tâm thu và cuối tâm trương (PI ≤ 0,5)

- Dòng chảy chậm TMC: khi tốc độ đỉnh < 16 cm/giây và phổ Doppler hầu như không uốn lượn (dạng phẳng)

* Biến đổi chỉ số ứ huyết (Congestion Index – CI) tính theo công thức:

CI = D2/Vm (cm.giây) Chỉ số tắc nghẽn được tính bằng thiết diện TMC và vận tốc TMC cũng

đã được sử dụng để chẩn đoán tăng áp lực TMC Điều này dựa trên giả định rằng thiết diện TMC tăng và vận tốc TMC giảm trong TALTMC dẫn đến thương số tăng đáng kể [77]

Trong một nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ số ứ huyết tăng cao gấp 2,5 lần ở bệnh nhân xơ gan và TALTMC hơn người khỏe mạnh [64] Độ nhạy của kết quả đo chỉ số ứ huyết có thể lên đến 95% [19]

1.3 Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán xơ gan

Vai trò siêu âm trong chẩn đoán bệnh xơ gan là xác định khía cạnh hình thái và đánh giá thương tổn của gan xơ Trong giai đoạn sớm của xơ gan chưa

có biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm còn ngập ngừng, khám siêu âm có

thể thấy biến đổi ở gan gợi ý cho chẩn đoán xơ gan tiền lâm sàng

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn, giá thành thấp, dễ sử dụng cho kết quả ngay, bệnh nhân không bị nhiễm tia và có thể lặp lại nhiều lần được dùng như là một phương tiện chẩn đoán quan trọng và có giá trị trong việc theo dõi xơ hóa tế bào gan trong bệnh gan mạn tính Siêu âm trong chẩn đoán

xơ gan có độ nhạy, độ đặc hiệu và tính chính xác cao (độ nhạy của siêu âm

91,10%, độ đặc hiệu 93,50% và tính chính xác 92,30% [20]

Siêu âm Doppler là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh lý mạch máu ở các bệnh gan [35] với khả năng đánh giá dạng sóng, hướng dòng chảy, vận tốc và lưu lượng dòng chảy Chỉ số nhịp đập là một tham số sử dụng dạng sóng tĩnh mạch gan được tính theo công thức: vận tốc tối thiểu/ vận tốc tối đa của sóng tĩnh mạch gan Nếu giá trị cao hơn 0,6, bệnh nhân có khả năng lớn

bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng với độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 82%, cho

thấy đây là một thông số gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa [52]

Huyết động của tĩnh mạch cửa trên siêu âm Doppler cũng là một dấu hiệu dự đoán kết quả xơ gan, vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa thấp (<12,8 cm/giây) ở bệnh nhân xơ gan còn bù được cho là tiến triển mất bù và dòng chảy đảo ngược trong xơ gan mất bù được cho là tiên lượng xấu [54], [60]

Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy rằng giãn tĩnh mạch thực quản tương quan với mức độ xơ gan, trong khi tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ giãn TMTQ là nội soi thực quản- dạ dày Nội soi thực quản – dạ dày được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán xơ gan Trên hình ảnh nội soi, 9-36% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp, gây khó chịu cho bệnh nhân khi thực hiện Các nghiên cứu này đánh giá huyết động tĩnh mạch cửa trên siêu âm bụng để phát hiện sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản, cho thấy mối tương quan giữa các chỉ số tĩnh mạch cửa trên siêu âm với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, từ đó phòng các biến chứng xuất huyêt tiêu hóa cho bệnh nhân [80]

Tuy nhiên, siêu âm gan đánh giá hình thái cũng có những nhược điểm sau:

- Đặc điểm hình thái gan ở bệnh nhân xơ gan có thể nhầm lẫn với bệnh

lý nhu mô gan lan tỏa khác:

+ Mẫu hồi âm không đồng đều còn có thể gặp ở gan nhiễm mỡ, viêm

gan mạn tính

+ Kích thước gan tăng có thể gặp trong 75% trường hợp gan nhiễm mỡ,

viêm gan giai đoạn đầu, thương tổn gan trong thương hàn

+ Ngoài xơ gan, hình ảnh đường bờ gan không đều và các thương tổn

dạng nốt còn có thể gặp trong ung thư gan

- Kỹ thuật siêu âm Doppler gan

Việc chỉnh góc θ của chùm tia và hướng của dòng chảy có vai trò đặc biệt trong siêu âm Doppler bởi nó quyết định sai số của phép đo vận tốc dòng

chảy Vì vậy cần phải chỉnh thang đo vận tốc riêng cho mạch máu, xác định

góc chính xác và yêu cầu người bác sĩ siêu âm có chuyên môn và kinh nghiệm

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Tình hình nghiên cứu thay đổi hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan trên siêu âm trên thế giới

Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân xơ gan đối chứng với 26 người khỏe mạnh không có bệnh lý gan, Afif A.M và CS (2017) nhận thấy vận tốc tối đa trung bình tĩnh mạch cửa ở nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng (13.9 ± 7.6 cm/giây với 19.8 ± 5.1 cm/giây, p < 0,001) Mức độ xơ gan càng nặng thì vận tốc tối đa trung bình tĩnh mạch cửa càng giảm 16.5 ± 3.6 cm/giây (p = 0.01) với bệnh nhân Child- Pugh A, 14.2 ± 4.2 cm/giây (p < 0,001) với bệnh nhân Child- Pugh B và 3,7 ± 14,3 cm/giây (p = 0,001) ở bệnh nhân Child Pugh C [23]

Yadrian K P L.và cộng sự (năm 2005) dùng siêu âm Doppler để đánh giá độ nặng của bệnh gan mạn tính trên 65 bệnh nhân cho kết quả có sự tương quan về bề mặt, cấu trúc gan với độ nặng của bệnh [97]

Nghiên cứu của Achim C.A., (2015) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân xơ gan về “Giá trị của siêu âm trong đánh giá huyết động của tĩnh mạch cửa” với tuổi trung bình là 49,1 ± 7,8 thấy đường kính TMC ở các bệnh nhân Child A

là 13,9 ± 1,4 mm, Child B là 14,6 ± 2,1 mm và Child C là 14,2 ± 1,9 mm Vận tốc trung bình TMC và lưu lượng dòng chảy có sự thay đổi theo các nhóm bệnh nhân Child A, B và C lần lượt là 16,5 ± 2,1 cm/giây, 12,1 ± 1,9 cm/ giây

và 10,2 ± 2,8 cm/ giây, lưu lượng dòng chảy TMC tương ứng 1279,3 ± 53,7 ml/giây , 1126,1 ± 98,5 ml/ giây và 857, 2 ± 86,8 ml/giây [21]

1.4.1 Tình hình nghiên cứu thay đổi hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan trên siêu âm tại Việt Nam

Nguyễn Văn Xứng (2006) nghiên cứu: hình ảnh siêu âm gan trong xơ gan trên 60 bệnh nhân xơ gan cho kết quả kích thước bề ngang 5,19 ± 0,51

cm và bề dày thùy đuôi 3,59 ± 0,46 cm ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn bề ngang 4,01 ± 0,49 cm và bề dày thùy đuôi 2,27 ± 0,41 cm ở người bình thường có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [13]

Nghiên cứu của Trần Công Ngãi (2013) nghiên cứu hình thái, cấu trúc gan, đường kính và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm trên 98 bệnh nhân xơ gan cho kết quả tỷ lệ bề ngang thùy đuôi/bề ngang gan (P) là 0,76 ± 0,14 và tỷ lệ bề dày thùy đuôi/bề dày gan (T) là 0,79 ± 0,15 và đường kính tĩnh mạch cửa 13,27 ± 1,57 mm, vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa tối đa 14,04 ± 3,79 cm/giây, vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa tối thiểu 9,93 ± 4,47 cm/giây và vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa trung bình 11,35 ± 3,29 cm/giây

có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [16]

Nghiên cứu trên 117 bệnh nhân xơ gan đối chứng với 45 người khỏe mạnh không có bệnh lý gan, Dương Quang Huy (2015) nhận thấy thay đổi phổ Doppler TMC rõ ở nhóm xơ gan, đó là tăng đường kính TMC và chỉ số ứ huyết, giảm vận tốc trung bình TMC và lưu lượng dòng chảy TMC có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 Vận tốc trung bình TMC là 19,72 ± 7,62 cm/giây, đường kính trung bình TMC là 13,65 ± 1,81mm [2]

Nghiên cứu “Giá trị của lưu lượng tĩnh mạch cửa và trở kháng động mạch gan ở bệnh nhân xơ gan” đăng trên tạp chí nội khoa Việt Nam tháng 4/2016 của Hoàng Trọng Thảng trên 50 bệnh nhân xơ gan cho thấy đường kính trung bình tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan là 1,35 ± 0,08 cm Vận tốc trung bình của tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan là 13,15 ± 2,30 cm/giây Vận tốc tối đa tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan là 18,24 ± 3,09 cm/giây Vận tốc tối thiểu tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan là 8,05 ± 1,75 cm/giây với p< 0,01[4]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán xơ gan từ tháng 11 năm 2018 đến tháng

11 năm 2019 và đồng ý tham gia, hợp tác nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ gan dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, có hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan

- Hội chứng suy tế bào gan: thể hiện trên lâm sàng (mệt mỏi thường xuyên, rối loạn tiêu hóa, phù mềm hai chi dưới, vàng da, xuất huyết dưới da) và/hoặc cận lâm sàng (Albumin máu giảm < 35g/l, Bilirubin toàn phần máu tăng > 17 µmol/l, tỷ lệ Prothrombine giảm < 70%) [3], [11], [82]

- Hội chứng TALTMC: lâm sàng có các dấu hiệu lách to, tuần hoàn bàng hệ trên rốn, cổ trướng tự do kết hợp với cận lâm sàng là siêu âm ổ bụng (TMC giãn > 13 mm, đường kính dọc lách >12 cm) và/hoặc nội soi thực quản

dạ dày có hình ảnh giãn TMTQ, phình vị [3], [11], [82]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang có hôn mê gan giai đoạn III- IV

- Bệnh nhân đang dùng thuốc làm thay đổi huyết động tĩnh mạch cửa

- Bệnh nhân có tiền sử dùng liệu pháp tiêm xơ hoặc thắt tĩnh mạch thực quản

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thực thể như bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, mức hở van trên độ 2, rối loạn nhịp tim (cuồng nhĩ, rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất), huyết khối TMG hoặc tĩnh mạch chủ dưới…

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa nội tiêu hóa bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 11 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang của dịch tễ học mô tả:

d

2 2 /

1 .



Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

Z21-α/2: hệ số tin cậy của nghiên cứu cần đạt, dự kiến 95% (tương ứng

Z1-α/2 = 1,96)

p: tỷ lệ thay đổi phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm Doppler của nghiên cứu trước

q = 1 – p Theo nghiên cứu của Chakenahalli N [32] nghiên cứu “Vai trò của siêu âm Doppler trong đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa” thấy tỷ lệ giãn TMC là 67,2%

d: Độ chính xác mong muốn Trong nghiên cứu chúng tôi chọn d = 0,1 Dựa vào công thức trên có n ≥ ((1,96)2 * 0,67* 0.33)/ (0,1)2 ≈ 76

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn ra 111 bệnh bệnh nhân xơ gan

đủ tiêu chuẩn lựa chọn (lớn hơn cỡ mẫu tối thiểu) để tiến hành nghiên cứu

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Các đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Địa dư: thành thị, nông thôn

- Nguyên nhân xơ gan: Nghiện rượu, viêm gan virus B, viêm gan virus

C, viêm gan virus B + rượu, viêm gan virus C + rượu, nguyên nhân khác

- Huyết học: Hồng cầu; Huyết sắc tố; Hematocrit; Tiểu cầu; HbsAg; Anti HCV; Tỷ lệ Prothrombin

- Sinh hóa: Bilirubin TP; Protein TP; Albumin; NH3; GGT

2.5.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu số 1

* Đặc điểm hình thái gan trên siêu âm

+ Kích thước gan teo nhỏ

- Nhu mô gan

+ Nhu mô gan mịn đồng nhất

+ Nhu mô gan tăng âm thô nhẹ

+ Nhu mô gan thô hạt

- Các nốt tân tạo ở gan

+ Nốt gan < 3mm

+ Nốt gan ≥ 3mm

+ Nốt hỗn hợp

+ Không có nốt ở gan

- Kích thước gan phải (cm)

+ Chiều cao gan phải (cm)

+ Bề ngang gan phải (cm)

- Kích thước gan trái (cm)

+ Chiều cao gan trái (cm)

+ Bề dày gan trái (cm)

- Kích thước thùy đuôi

+ Bề ngang thùy đuôi (cm)

+ Bề dày thùy đuôi (cm)

+ Tỷ lệ bề ngang thùy đuôi/ bề ngang gan phải

+ Tỷ lệ bề dày thùy đuôi/ bề dày gan trái

- Cổ trướng: dùng để hỗ trợ chẩn đoán xơ gan khi khám bụng có ít dịch

* Đặc điểm phổ Doppler tĩnh mạch cửa

- Đường kính TMC (mm)

- Chiều dòng chảy TMC

+ Chiều dòng chảy TMC hướng gan

+ Chiều dòng chảy TMC xa gan

- Vận tốc đỉnh tâm thu (V1: vận tốc tối đa), tính bằng cm/giây

- Vận tốc đỉnh tâm trương (V2: vận tốc tối thiểu), tính bằng cm/giây

- Vận tốc trung bình dòng chảy TMC (Vm – cm/giây)

- Lưu lượng dòng chảy TMC (FV – ml/phút)

- Chỉ số ứ huyết CI (Congestion Index – cm.giây)

2.5.3 Các chỉ tiêu ngiên cứu mục tiêu số 2:

- Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch cửa trên siêu âm với mức

độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa chiều dòng chảy TMC với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa biến đổi hình dạng phổ Doppler TMC với mức độ nặng theo thang điểm Child Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa vận tốc tối đa trung bình TMC với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa vận tốc tối thiểu trung bình TMC với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa vận tốc trung bình TMC với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa lưu lượng dòng chảy với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

- Mối liên quan giữa chỉ số ứ huyết với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

2.6 Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu được khám lâm sàng tỉ

mỉ, xét nghiệm máu, nội soi thực quản dạ dày, siêu âm gan, được đăng ký vào

hồ sơ nghiên cứu theo một mẫu thống nhất cho từng đối tượng nghiên cứu

- Địa dư: chia làm 2 nhóm thành thị và nông thôn

Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan khi nhập viện lấy ra các chỉ tiêu:

- Tinh thần : Dựa vào thang điểm Glasgow [84]: Tỉnh táo: Glasgow 14 – 15 điểm; Hôn mê: Glasgow < 14 điểm chia làm 3 mức: Nhẹ Glasgow ≥ 13 điểm; Trung bình Glasgow 9 – 12 điểm; Nặng Glasgow ≤ 8 điểm

- Thiếu máu: khám kết mạc nhợt nhạt, môi, dái tai xanh; lòng bàn tay nhợt; màu sắc da: da xanh xao, có thể kèm theo xạm da; hệ thống lông, tóc, móng: Lông, tóc khô, dễ gãy, rụng, móng tay giòn dễ gãy, chân móng bẹt hoặc lõm, màu đục, có khía, bở, dễ gãy

- Vàng da, vàng mắt: quan sát màu sắc da, củng mạc mắt dưới ánh sáng

tự nhiên Trên củng mạc mắt và da, thấy vàng nhiều mức độ

- Phù: khám trên nền xương trán, gò má, xương chày, mắt cá chân, hỏi tình trạng cân nặng, nước tiểu Bệnh nhân có thể phù nhiều hoặc ít, thường phù 2 chi dưới, ấn lõm Trường hợp phù kín đáo, cân bệnh nhân và theo dõi lượng nước vào-ra hàng ngày, nếu cân nặng tăng 1-2 kg trong vòng một vài ngày thì là phù

- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu: hỏi bệnh phát hiện triệu chứng

- Sao mạch: khám, quan sát lồng ngực trước, sau

- Đau hạ sườn phải: hỏi triệu chứng kết hợp thăm khám

- Cổ trướng: Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [78]: + Cổ trướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm

+ Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè

ra 2 bên

+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng

- Xuất huyết dưới da: khám phát hiện triệu chứng

- Nôn ra máu: quan sát chất nôn, qua hỏi bệnh

- Đi ngoài phân đen: qua hỏi bệnh, quan sát trực tiếp, thăm trực tràng

- Gan to: khám xác định gan to hay không (định tính)

- Lách to: khám phát hiện lách to (định tính)

- Tuần hoàn bàng hệ: quan sát vùng bụng, ngực

2.6.1.2 Khám cận lâm sàng

a Xét nghiệm máu

- Các xét nghiệm sinh hóa:

Các xét nghiệm sinh hóa được điều dưỡng tại khoa lấy từ máu tĩnh mạch khi bệnh nhân nhập viện làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Photometer 4010 của Đức đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng, lấy ra các chỉ tiêu sau:

+ Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1 μmol/l, tăng khi > 18 μmol/l, chia làm 3 nhóm dựa vào bảng điểm Child – Pugh: < 34 μmol/l, 34 –

51 μmol/l, > 51 μmol/l

+ Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l, giảm < 60 g/l

+ Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l, giảm khi < 35 g/l, dựa vào bảng điểm Child – Pugh chia làm 3 nhóm: > 35 g/l, 28 – 35 g/l, < 28g/l

+ SGOT, SGPT: bình thường lần lượt < 37 và 40 U/L, tăng khi > 40 U/L + GGT: tăng khi > 60 U/L

+ NH3: Bình thường 14,7- 55,3μmol/l

- Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy nhãn hiệu ABX Micros của Pháp, đánh giá