BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* HUỲNH THÀNH CHƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VI PHẪU THUẬT KẸP CỔ TÚI PHÌNH KẾT HỢP MỞ TẤM TẬN TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******
HUỲNH THÀNH CHƯƠNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VI PHẪU THUẬT KẸP CỔ TÚI PHÌNH KẾT HỢP MỞ TẤM TẬN TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
CÓ GIÃN NÃO THẤT
Chuyên ngành: Ngoại - Thần Kinh và Sọ Não
Mã số: NT 62 72 07 20
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG
TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác
HUỲNH THÀNH CHƯƠNG
Trang 3MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT .
DANH MỤC CÁC BẢNG .
DANH MỤC CÁC HÌNH .
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .
ĐẶT VẤN ĐỀ 10
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu túi phình động mạch não và các cấu trúc liên quan 3
1.2 Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não 9
1.3 Lâm sàng 13
1.4 Cận lâm sàng 15
1.5 Điều trị 17
1.6 Mở tấm tận 20
1.7 Vài nét về tình hình nghiên cứu 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Thiết kế nghiên cứu 23
Trang 42.2 Đối tượng nghiên cứu 23
2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24
2.4 Mở tấm tận 28
2.5 Xử lý số liệu 28
2.6 Vấn đề y đức 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1 Đặc điểm dịch tễ học 30
3.2 Tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt 31
3.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan 32
3.4 Giãn não thất phụ thuộc shunt và các yếu tố liên quan 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54
4.1 Đặc điểm dịch tễ học 54
4.2 Tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt 58
4.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan 62
4.4 Giãn não thất phụ thuộc shunt và các yếu tố liên quan 71
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 75
5.1 Tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt 75
5.2 Kết quả điều trị ngắn hạn sau phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận 75
5.3 Các yếu tố liên quan đến giãn não thất phụ thuộc shunt 76
Trang 5KIẾN NGHỊ 77
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 78
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU .
TÀI LIỆU THAM KHẢO .
BỆNH ÁN MINH HỌA .
DANH SÁCH BỆNH NHÂN .
Trang 7ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
EVD (External Ventricular Drainage) Dẫn lưu não thất ra ngoài
WFNS (World Federation of
Neurosurgical Societies)
Liên đoàn phẫu thuật thần kinh thếgiới
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân độ Hunt-Hess
Bảng 2.2: Phân độ Fisher cải tiến
Bảng 2.3: Thang điểm GOS
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giãn não thất phụ thuộc shuntBảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Bảng 3.4: Phân độ Hunt-Hess lúc nhập viện
Bảng 3.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập việnBảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo vị trí túi phình
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phân độ Fisher cải tiến
Bảng 3.8: Phân bố điểm Fisher cải tiến theo phân độ Hunt-HessBảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo xuất huyết não thất
Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân theo xuất huyết trong não
Bảng 3.11: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc mổBảng 3.12: Lâm sàng bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.13: Biến chứng sau mổ trên hình ảnh học
Bảng 3.14: Điểm GOS lúc xuất viện
Bảng 3.15: Điểm GOS sau mổ 1 tháng
Trang 9Bảng 3.16: Điểm GOS sau mổ 3 tháng
Bảng 3.17: Sự liên quan tuổi và điểm GOS lúc xuất viện
Bảng 3.18: Sự liên quan tuổi và điểm GOS sau mổ 1 tháng
Bảng 3.19: Sự liên quan tuổi và điểm GOS sau mổ 3 tháng
Bảng 3.20: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS lúc xuất viện
Bảng 3.21: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS sau mổ 1 tháng
Bảng 3.22: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS sau mổ 3 tháng
Bảng 3.23: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật lúcxuất viện
Bảng 3.24: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật sau 1tháng
Bảng 3.25: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật sau 3tháng
Bảng 3.26: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật lúcxuất viện
Bảng 3.27: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuậtsau 1 tháng
Bảng 3.28: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuậtsau 3 tháng
Bảng 3.29: Điểm GOS trung bình tại các thời điểm
Bảng 3.30: So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân XHDN do
vỡ túi phình mạch máu não có giãn não thất phụ thuộc shunt và không
có giãn não thất phụ thuộc shunt
Trang 10Bảng 3.31: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đếngiãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu nãoBảng 4.1: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu
Bảng 4.2: Kiểm định mối liên quan giữa tuổi và kết cục (tốt và xấu) ởtừng thời điểm
Bảng 4.3: So sánh phân bố giới tính giữa các nghiên cứu
Bảng 4.4: Tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt trong các nghiên cứu có
mở tấm tận
Bảng 4.5: Tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt trong các nghiên cứu vềXHDN do vỡ túi phình mạch máu não nói chung
Bảng 4.6: Tỉ lệ bệnh nhân theo điểm GOS tại các thời điểm
Bảng 4.7: So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân có kết cục tốt(GOS=5 và GOS=4) và nhóm bệnh nhân có kết cục xấu (GOS<4) tại thờiđiểm xuất viện
Bảng 4.8: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đếnkết cục xấu (GOS=3) tại thời điểm xuất viện
Bảng 4.9: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đếngiãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các vị trị túi phình mạch máu não dạng túi
Hình 1.2 Cấu trúc các thành não thất ba trên mặt phẳng đứng dọc
Hình 1.3 Sơ đồ lưu thông dịch não tủy
Hình 1.4 Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi (BCI, bicaudate index).Hình 1.5 Tấm tận khi quan sát qua đường mổ dưới trán và đường mổpterion bên phải
Trang 12DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.2: Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ
Biểu đồ 3.3: Chênh lệch điểm GOS ở thời điểm 3 tháng sau mổ so vớilúc xuất viện
Biểu đồ 4.1: Sự phân bố theo nhóm tuổi
Biểu đồ 4.2: Độ tuổi trung bình của từng nhóm có cùng kết cục ở từngthời điểm khác nhau
Biểu đồ 4.3: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Hunt-Hess lúc nhập việnBiểu đồ 4.4: Tỉ lệ kết cục tốt và xấu sau mổ theo phân độ Hunt-HessBiểu đồ 4.5: Tỉ lệ số bệnh nhân theo vị trí túi phình
Biểu đồ 4.6: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Fisher cải tiến
Biểu đồ 4.7: Tỉ lệ kết cục tốt và xấu sau mổ theo phân độ Fisher cải tiếnBiểu đồ 4.8: Kết cục sau mổ của từng nhóm có và không có xuất huyếtnão thất
Biểu đồ 4.9: Điểm GOS trung bình tại các thời điểm
Biểu đồ 4.10: Trung vị và khoảng tứ phân vị của thời gian đến lúc phẫuthuật đặt shunt
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là tai biến mạch máu não dạngxuất huyết với tỉ lệ mới mắc hàng năm từ 2 đến 32 ca trên 100 000người[9] Nguyên nhân thường gặp nhất của XHDN là vỡ túi phình mạchmáu não (>85%)[18],[68] Tỉ lệ tử vong của XHDN khá cao, chiếm 15%tại thời điểm túi phình vỡ[56], tử vong 46% trong vòng 1 tháng[8], chỉkhoảng 55% số bệnh nhân có thể sinh hoạt độc lập trong số các bệnhnhân sống sót Phẫu thuật kẹp cổ túi phình để loại trừ túi phình khỏi độngmạch mang là phương pháp điều trị vẫn còn được lựa chọn, mặc dùphương pháp can thiệp nội mạch đang ngày càng phổ biến hơn
Có nhiều tác nhân liên quan đến kết cục xấu sau XHDN do vỡ túiphình, một trong số đó là giãn não thất phụ thuộc shunt Giãn não thấtsau XHDN do vỡ túi phình có thể chia ra hai loại là cấp tính và mạntính[26],[46] Giãn não thất cấp tính xảy ra trong vòng vài giờ sau khi túiphình vỡ do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy[46], trong khi đó giãn nãothất mạn tính có thể xảy ra sau vài tuần hoặc vài tháng, có thể có hoặckhông giãn não thất cấp tính trước đó[72] Giãn não thất cấp tính mức
độ nhiều, gây ảnh hưởng đến tri giác của bệnh nhân, dẫn lưu não thất rangoài được lựa chọn để dẫn lưu dịch não tủy tạm thời, đa số bệnh nhân
sẽ khóa được dẫn lưu tại thời điểm sau đó, khoảng 30% bệnh nhân sẽphải đặt shunt vĩnh viễn[43],[52] Giãn não thất là một biến chứngthường gặp sau XHDN do vỡ túi phình, chiếm khoảng 20% Bệnh nhân
bị giãn não thất có tỉ lệ tử vong cao hơn, tiên lượng gần và tiên lượng xaxấu hơn, thời gian nằm viện dài hơn[65],[73]
Trang 14Dẫn lưu não thất – màng bụng là phương pháp điều trị bệnh nhân
có giãn não thất muộn phụ thuộc shunt Ngoài ra còn có phương phápdẫn lưu não thất – màng phổi, dẫn lưu tủy sống – màng bụng Tuy nhiên,các phương pháp dẫn lưu dịch não tủy này có tỉ lệ thất bại và tỉ lệ biếnchứng cao [6],[62],[54],[79]
Mở tấm tận là một thủ thuật khi phẫu thuật kẹp cổ túi phình, chophép lưu thông dịch não tủy từ não thất ba ra bể dịch não tủy nền sọ.Ngoài ra mở tấm tận còn giúp ngăn ngừa giãn não thất bằng cách cảithiện lưu thông dịch não tủy, hút bớt máu trong bể dịch não tủy nền sọ,
và cải thiện động học dịch não tủy[46] Những nghiên cứu của Tomasello
và cộng sự năm 1999[66], Komotar và cộng sự năm 2002[38] cho thấy
mở tấm tận làm giảm tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do
vỡ túi phình mạch máu não
Tuy nhiên vai trò của mở tấm tận bị nghi ngờ trong những nghiêncứu gần đây Komotar và cộng sự trong một nghiên cứu năm 2008[37]
đã thất bại khi chứng minh mở tấm tận làm giảm tỉ lệ giãn não thất phụthuộc shunt, với tỉ lệ đặt shunt trong nhóm có mở tấm tận là 25%, trongkhi trong nhóm không mở tấm tận là 20%
Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt từ 3 đến 6 tháng sau mổ
- Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn sau phẫu thuật kẹp túi phình viphẫu kết hợp mở tấm tận
- Xác định các yếu tố liên quan đến giãn não thất phụ thuộc shunt
Trang 15CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu túi phình động mạch não và các cấu trúc liên quan 1.1.1 Vị trí túi phình động mạch não
Túi phình dạng túi thường nằm ở các động mạch não lớn, tại đỉnhcủa các vị trí phân nhánh, nơi mà áp lực dòng chảy là cao nhất Vị trí túiphình càng ra ngoại biên thì khả năng liên quan đến nhiễm trùng và dochấn thương càng cao Túi phình dạng hình thoi thường gặp ở động mạchđốt sống – thân nền
Các vị trí túi phình dạng túi:
- 85-95% ở hệ động mạch cảnh, thường gặp ở 3 vị trí:
- 5-15% ở hệ tuần hoàn sau: khoảng 10% ở động mạch thân nền:trong đó đỉnh thân nền là thường gặp nhất, sau đó là vị trí động mạchthân nền – động mạch tiểu não trên, động mạch thân nền – độngmạch đốt sống, động mạch thân nền – động mạch tiểu não dướitrước
- 20-30% bệnh nhân có đa túi phình
Trang 16A.C.A Động mạch não trước; A.Co.A Động mạch thông trước; A.I.C.A Động mạch tiểu não trước dưới; B.A Động mạch thân nền C.A Động mạch cảnh trong; M.C.A Động mạch não giữa; P.Co.A Động mạch cảnh trong thông sau;P.I.C.A Động mạch tiểu não sau dưới; S.C.A Động mạch tiểu não trên; V.A Động mạch đốt sống
Hình 1.1 Các vị trị túi phình mạch máu não dạng túi
edition”[85]
Trang 171.1.2 Tấm tận và thành trước não thất ba
Tấm tận là một lớp màng mỏng, bao gồm chất xám và chất trắng,bám ở bờ trên của giao thoa thị giác trải dài lên phía trên, để lấp đầykhoảng cách từ giao thoa thị giác đến phần gối của thể chai Giữa tấmtận và giao thoa thị tạo thành một cấu trúc trong não thất ba gọi là ngáchthị giác
Ant Comm Mép trắng trước; Aqueduct Cống não; Corp.Call Thể chai; Fornix Vòm não; F.Monro Lỗ Monro; O Recess Ngách thị giác; O.Ch Giao thoa thị giác; O.N Dây thần kinh thị giác; Pit Gland
Tuyến yên; Thalamus Đồi thị
Hình 1.2 Cấu trúc các thành não thất ba trên mặt phẳng đứng dọc
edition”[85]
Trang 18Thành trước của não thất ba trải dài từ lỗ Monro ở phía trên đếngiao thoa thị giác ở phía dưới Chỉ có hai phần ba dưới của thành trước
là thấy ở bề mặt ngoài của não, một phần ba trên bị che bởi phần gối củathể chai Phần thấy được ở bề mặt ngoài của thành trước là giao thoa thịgiác và tấm tận Nếu nhìn từ phía trong, thành trước não thất ba được tạothành từ trên xuống dưới bởi: lỗ Monro, mép trước, tấm tận, ngách thịgiác, giao thoa thị giác[85]
1.1.3 Hệ thống não thất và lưu thông dịch não tủy
Hệ thống não thất bao gồm bốn não thất: hai não thất bên, não thất
ba, não thất tư Hai não thất bên thông với não thất ba qua lỗn Monro,não thất ba thông với não thất tư qua cống não
Nguồn gốc dịch não tủy: dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ cácđám rối màng mạch trong các não thất Đám rối màng mạch tương ứngvới một vùng đặt biệt do các cuộn mao mạch được màng nội tủy mangvào các não thất, đẩy lồi hẳn vào trong các phần mỏng của các não thất
để tiết ra dịch não tủy
Khi hệ thống não thất bị tắc, huyết tương từ các mạch máu trongkhoang dưới nhện tạo ra dịch não tủy qua các khoảng quanh mạch máu
Đó là nguồn gốc thứ hai ngoài đám rối màng mạch của dịch não tủy
Các đám rối màng mạch là thành phần của màng mềm não Gồmcó:
- Đám rối màng mạch não thất ba liên tục với đám rối màngmạch não thất bên tại lỗ Monro Cả hai đám rối này đềuthuộc về tấm màng mạch não thất ba
Trang 19- Đám rối màng mạch não thất tư và tấm màng mạch nãothất tư ở giữa hành não và tiểu não.
Choroid plexus of lateral ventricle: Đám rối mạch mạc não thất bên; Interventricular foramen of Monro: Lỗ gian não thất Monro; Choroid plexus of 3 rd ventricle: Đám rối mạch mạc não thất ba; Choroid plexus
of 4 th ventricle: Đám rối mạch mạc não thất tư; Foramen of Luschka: Lỗ Luschka; Foramen of Magendie: Lỗ Magendie; Cerebellomedullary cistern: Bể tiểu não hành não; Prepontine cistern: Bể trước cầu não; Interpeduncular cistern: Bể gian cuống.
Hình 1.3 Sơ đồ lưu thông dịch não tủy
Trang 20Dịch não tủy chứa đầy trong hệ thống não thất và khoang dướinhện của não và tủy sống Dịch não tủy trong suốt, không màu, thể tíchkhoảng 80-200cc, được đổi mới 4-5 lần/24 giờ.
Dịch não tủy chứa trong hai ngăn thông nhau:
- Ngăn trong là hệ thống não thất: còn gọi là hệ thống tạo thành
- Ngăn ngoài hay còn gọi là hệ thống hấp thụ: gồm khoang dướinhện và các các bể dịch não tủy Bể lớn nhất là bể tiểu – hành não.Riêng ống trung tâm tủy sống không chứa dịch não tủy vì lòngống quá nhỏ Các chỗ thông giữa hai ngăn là lỗ giữa (lỗ Magendie), hai
lỗ bên (lỗ Luschka)
Sự lưu thông dịch não tủy: từ đám rối mạch mạc não thất bên,dịch não tủy qua lỗ gian não thất tới não thất ba và qua cống não tới nãothất tư Sau khi hòa lẫn với dịch các não thất này, dịch não tủy từ ngăntrong ra ngăn ngoài qua mái não thất tư Lỗ giữa và lỗ bên mái não thất
tư mở ra bể dưới nhện tiểu – hành não, sau đó dịch não tủy xuống đến bểdưới nhện quanh tủy gai Từ khoang dưới nhện, dịch não tủy thoát đi quacác hạt màng nhện để sau cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ Trongcác ngăn, dịch não tủy lưu thông chầm chậm từng khối một Trong hệthống não tủy không có van, nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý
Trang 211.2 Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não
1.2.1 Giãn não thất sau XHDN
1.2.1.1 Giãn não thất cấp
Giãn não thất cấp sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu nãothường xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu sau vỡ túi phình, giãn não thấtbán cấp xảy ra trong vòng 4 đến 14 ngày sau vỡ túi phình
Tỉ lệ giãn não thất trên phim CLVT sọ não lúc nhập viện sauXHDN phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán giãn não thất, tỉ lệ này daođộng rộng, từ 9-67%[25] Có 3% bệnh nhân không có giãn não thất trênphim CLVT đầu tiên, sẽ có giãn não thất trong vòng 1 tuần sau đó[25]
Máu trong khoang dưới nhện là tác nhân góp phần gây giãn nãothất cấp, máu gây ảnh hưởng đến lưu thông dịch não tủy qua cống não,các lỗ thoát của não thất tư, khoang dưới nhện, và ảnh hưởng đến sự hấpthu dịch não tủy tại các hạt màng nhện
Những yếu tố liên quan đến giãn não thất cấp sau XHDN[22]:
- Tuổi cao
- CLVT lúc nhập viện: xuất huyết não thất, XHDN lan tỏa,XHDN lớp dày khu trú
- Vị trí túi phình: túi phình tuần hoàn sau có tỉ lệ giãn não thấtcao hơn, túi phình động mạch não giữa có tỉ lệ giãn não thấtthấp hơn
- Hạ natri máu…
Trang 221.2.1.2 Giãn não thất phụ thuộc shunt
Giãn não thất mạn hay còn được gọi là giãn não thất phụ thuộcshunt thường xảy ra sau 2 tuần từ lúc vỡ túi phình[12], và có thể xảy rasau 1 năm từ lúc vỡ túi phình Giãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN
do dây dính màng mềm và màng nhện hay làm mất chức năng của hạtmàng nhện Khoảng 8-45%[5] các ca XHDN do vỡ túi phình nói chung,
và khoảng 20-30% các ca giãn não thất cấp sau XHDN sẽ tiến triển thànhgiãn não thất phụ thuộc shunt Tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt cònphụ thuộc vào phương pháp điều trị túi phình, một số nghiên cứu chothấy tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt ở nhóm phẫu thuật kẹp túi phìnhthấp hơn so với nhóm can thiệp nội mạch[70]
Hình 1.4: Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi (BCI)
“Nguồn: Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid
Hemorrhage, J Neurosurg 63:355-362, 1985”[69]
Trang 23Giãn não thất được chẩn đoán khi chỉ số khoảng cách giữa hainhân đuôi lớn hơn bách phân vị thứ 95 của chỉ số khoảng cách giữa hainhân đuôi Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi được tính theo côngthức:
Trong đó: BCI là chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi
A là độ rộng của hai sừng trán tại mức nhân đuôi
B là đường kính của não tại cùng mức
1.2.2 Tăng áp lực nội sọ
Khi túi phình vỡ, thể tích máu trong khoang dưới nhện có thể từmột lượng nhỏ cho đến trên 150 mL, thể tích trung bình vào khoảng 35
mL Sinh lý bệnh của vỡ túi phình phụ thuộc vào thể tích xuất huyết và
vị trí xuất huyết, thể tích của khoang dịch não tủy, tuổi, tiền căn bệnh lýtrước đó
Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ cấp tính sau XHDN bao gồm: giãnnão thất, xuất huyết trong não thất, xuất huyết trong não, phù não dothiếu máu, tăng kháng lực dòng dịch não tủy thoát ra ngoài do tắc các hạtmàng nhện do máu Có chứng cứ cho thấy hàng rào máu não bị rối loạnsau XHDN, điều này góp phần dẫn đến phù não
1.2.3 Chảy máu tái phát
Nếu túi phình vỡ chưa điều trị thì tần suất chảy máu tái phát (túiphình vỡ lại) cao nhất trong ngày thứ nhất (từ 4% đến13,6%)[34],[27],[55],[58], hơn một phần ba trường hợp vỡ lại trong vòng
3 giờ đầu, hơn một phần hai trường hợp vỡ lại trong vòng 6 giờ đầu saukhi khởi phát triệu chứng[88] Sau ngày thứ nhất, tỉ lệ vỡ lại là 1,5% mỗi
Trang 24ngày trong vòng 13 ngày đầu Nhìn chung tỉ lệ vỡ lại trong vòng 14 ngàyđầu là từ 15-20%, 50% sẽ vỡ lại trong vòng 6 tháng[78] Tỉ lệ tử vong là50% trong tháng đầu.
Do đó điều trị sớm túi phình vỡ có thể giảm nguy cơ vỡ lại Ngoài
ra, phân độ Hunt Hess càng cao[33], kích thước túi phình lớn, tăng huyết
áp không kiểm soát tốt (>160 mmHg) có liên quan đến nguy cơ vỡlại[55],[58],[49]
1.2.4 Co thắt mạch
Co thắt mạch là tình trạng thường gặp nhất sau các trường hợpXHDN do vỡ túi phình, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các trường hợpxuất huyết trong não, chấn thương đầu[48], phẫu thuật sọ não, chọc dòthắt lưng, nhiễm trùng… Co thắt mạch có hai định nghĩa, hai định nghĩanày không nhất thiết phải phù hợp với nhau:
- Co thắt mạch trên lâm sàng: khiếm khuyết thần kinh muộn do thiếumáu, hay còn gọi là co thắt mạch có triệu chứng Lâm sàng là lú lẫn,giảm tri giác, có dấu thần kinh khu trú
- Co thắt mạch trên hình ảnh học: hình ảnh co thắt mạch trên phimmạch máu não, đôi khi là dấu hiệu chậm bắt thuốc cản quang Chẩnđoán dựa vào cách so sánh với kích thước động mạch trên phim mạchmáu trước đó Tỉ lệ co thắt mạch trên hình ảnh học sau XHDN khoảng50%[17]
1.2.5 Biến chứng toàn thân
Trang 25Hạ Natri máu: là biến chứng phổ biến chiếm tỉ lệ 10-30% cácXHDN do vỡ túi phình động mạch não[9],[86] Hạ Natri máu thườngphát sinh giữa ngày thứ 2-10 sau XHDN.
Rối loạn chức năng tim mạch: thường gặp là những thay đổi trênđiện tim, loạn nhịp (8%), thiếu máu cơ tim (6%) hoặc nhồi máu Nhữnghậu quả trên tim mạch sau XHDN là do tăng hoạt động giao cảm do tănglượng catecholamin và corticosteroid trong máu ảnh hưởng đến độngmạch vành và các tế bào cơ tim[84] Những trường hợp loạn nhịp nặngnhư phân ly nhĩ thất, nhịp riêng thất, nhịp nhanh trên thất xảy ra ở khoảng20% bệnh nhân sau XHDN Tăng huyết áp gặp ở 28% bệnh nhân
Các biến chứng về hô hấp: biến chứng hô hấp tăng lên ở nhữngbệnh nhân tuổi cao hay tình trạng lâm sàng nặng Viêm phổi là biếnchứng thường gặp do trào ngược hoặc tắc mạch phổi huyết khối ở nhữngbệnh nhân hôn mê, nằm lâu Phù phổi cấp là hậu quả của tăng áp lực thủytĩnh và tăng tính thấm mao mạch phổi do cơ chế thần kinh hoặc giảmchức năng thất trái[84]
1.3 Lâm sàng
Đau đầu dữ dội, khởi phát đột ngột, thường đi kèm với nôn ói, đau
cổ, sợ ánh sáng Nếu có mất ý thức, bệnh nhân thường sẽ hồi phục ý thứcsau đó[53] Liệt các dây sọ (liệt dây III do bị chèn ép bởi túi phình, gây
ra song thị, sụp mi) Đau lưng có thể xảy ra do máu trong khoang dướinhện kích thích các rễ thần kinh thắt lưng
1.3.1 Đau đầu
Trang 26Là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 97% số ca Mức độ dữ dội,khởi phát đột ngoạt Nhức đầu đôi khi nhẹ hoặc vừa, khiến bệnh nhânchưa đi khám bệnh (được xem là cơn nhức đầu hay xuất huyết báo trước,xảy ra khoảng 30-60% bệnh nhân có XHDN) Nếu nhức đầu nặng hoặckèm với giảm tri giác, phần lớn bệnh nhân sẽ đi khám bệnh Tuy nhiên,cơn nhức đầu báo trước có thể không kèm theo XHDN, mà có thể do túiphình lớn ra hoặc xuất huyết trong thành túi phình[71] Nhức đầu báotrước thường xảy ra đột ngột và có cường độ nhẹ hơn so với vỡ túi phình,
và có thể kéo dài vài ngày
- Giảm lượng máu nuôi não
1.3.4 Xuất huyết nhãn cầu
3 loại xuất huyết nhãn cầu liên quan đến XHDN Có thể xuất hiệnđơn độc hay phối hợp với nhau trong 20-40% các trường hợpXHDN[47]:
Trang 27- Xuất huyết tiền võng mạc.
hợp vỡ túi phình
- Máu tụ: máu tụ trong não, máu tụ dưới màng cứng lượng lớn, có dấuhiện chèn ép khối, có thể cần phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu
- Nhồi máu: không nhạy trong vòng 24 giờ đầu tiên sau nhồi máu
o Máu tụ chủ yếu ở vùng trước cầu não, hay bể gian cuống não gợi
ý túi phình đỉnh thân nền hay túi phình động mạch tiểu não trên
o Máu tụ chủ yếu ở một khe Sylvian gợi ý túi phình động mạch nãogiữa hay động mạch cảnh trong đoạn thông sau cùng bên
Trang 28o Máu tụ chủ yếu trong não thất: máu trong não thất ba và não thất
tư gợi ý túi phình động mạch tiểu não sau dưới hay bóc tách độngmạch đốt sống Máu chủ yếu trong não thất ba gợi ý túi phình độngmạch đỉnh thân nền
1.4.1.2 Chọc dò thắt lưng
Là xét nghiệm nhạy nhất để phát hiện XHDN Tuy nhiên, tỉ lệdương giả khá cao, ví dụ do chạm mạch xảy ra khá thường xuyên, khiếncho xét nghiệm này không phải là lựa chọn ưu tiên để chẩn đoán XHDN
1.4.1.3 Chụp cộng hưởng từ
Không nhạy để chẩn đoán XHDN cấp tính trong vòng 24-48 giờđầu (do quá ít met-Hb), đặc biệt là lớp máu tụ quá mỏng Chẩn đoán tốthơn sau khoảng 4-7 ngày (đặc biệt là máu tụ bán cấp, >10-20 ngày).Xung FLAIR đặc biệt nhạy để phát hiện XHDN
1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân XHDN
1.4.2.1 Cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu (CTA)
Nhiều trung tâm cho thấy CTA là phương tiện tốt để chẩn đoán túiphình nội sọ, một nghiên cứu tiến cứu cho thấy CTA phát hiện 97% các
ca túi phình và là phương tiện an toàn, hiệu quả khi sử dụng ban đầu hay
sử dụng đơn độc để chẩn đoán túi phình vỡ và túi phình chưa vỡ[28].CTA còn cho thấy mối liên quan giữa các cấu trúc xương lân cận, điềunày góp phần quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật CTA cònđược sử dụng để đánh giá co thắt mạch[10]
1.4.2.2 Cộng hưởng từ dựng hình mạch máu (MRA)
Trang 29MRA có độ nhạy khoảng 87%, độ đặc hiệu 92% trong tầm soát túiphình nội sọ, độ nhạy thấp hơn khi đường kính túi phình <3mm[61],[75].Khả năng của MRA trong phát hiện túi phình nội sọ phụ thuộc vào kíchthước túi phình, dòng máu trong túi phình tương quan với từ trường,huyết khối và canxi hóa trong túi phình MRA có thể hiệu quả trong việctầm soát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao[7].
1.4.2.3 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA)
Chụp mạch máu não vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túiphình DSA có ưu thế cung cấp các thông tin về huyết động, tuần hoànđối bên Hình ảnh chụp mạch máu chỉ cho thấy kích thước bên trong,nhỏ hơn kích thước ngoài nếu có huyết khối, xơ vữa hay đặt coil từ trước
DSA được chỉ định trong trường hợp XHDN lan tỏa, nếu kết quảchụp lần đầu không thấy túi phình thì khi lặp lại DSA có thể phát hiệntúi phình nhỏ trong 14% trường hợp[9]
Mặc dù là tiêu chuẩn vàng nhưng DSA có tính xâm lấn, đắt tiền,không sẵn có ở nhiều trung tâm và thời gian lâu hơn CLVT
1.5 Điều trị
1.5.1 Phẫu thuật
Kẹp cổ túi phình là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật điều trị túiphình Clip được kẹp ngang cổ túi phình để loại trừ túi phình ra khỏi hệtuần hoàn mà không làm ảnh hưởng đến các động mạch bình thường.Ngoài ra còn có thể bao bọc túi phình bằng các loại vật liệu như cơ,teflon[60], keo fibrin và các loại vật liệu nhân tạo khác Tuy nhiên đây
là trường hợp bất khả kháng, được sử dụng trong các trường hợp túiphình động mạch thân nền dạng hình thoi, một nhánh động mạch quan
Trang 30trọng xuất phát từ đáy của túi phình, hay một phần cổ túi phình nằm trongxoang hang.
Trang 311.5.2 Can thiệp nội mạch
Làm tắc túi phình bằng các vật liệu nhân tạo, stent chuyển dòng
1.5.3 Điều trị sau mổ
Sau mổ, bệnh nhân sẽ được khám theo dõi thần kinh và hình ảnhhọc đó là chụp CLVT hoặc DSA DSA chủ yếu là để đánh giá túi phình
đã được loại trừ hoàn toàn hay chưa, đánh giá động mạch mang túi phình
và các nhánh động mạch xung quanh, đánh giá có bị co mạch hay không.Các bệnh nhân có nguy cơ co mạch phải được theo dõi sát tại khu hồisức ngoại thần kinh Tất cả các bệnh nhân dù ở mức độ lâm sàng nào lúcnhập viện đều được cho Nimodipine, bắt đầu dùng trong vòng trước 4ngày sau XHDN sau đó tiếp tục trong 21 ngày, liều dùng đường uống là60mg mỗi 4 giờ Theo dõi biến chứng co mạch dựa vào các thay đổi vềtriệu chứng thần kinh, chụp DSA
Giãn não thất là biến chứng hay gặp của XHDN (15 đến 87%),đặc biệt khi có xuất huyết não thất kèm theo Tỉ lệ bệnh nhân cần đặt V-
P shunt vĩnh viễn thay đổi từ 8,9 đến 48%[9] Dẫn lưu não thất ra ngoài(EVD) giúp cải thiện tình trạng thần kinh, nguy cơ túi phình tái vỡ vớiEVD còn đang được nghiên cứu và kết quả chưa thống nhất Dẫn lưudịch não tủy thắt lưng để điều trị giãn não thất được báo cáo là an toànnhưng thường được dùng để giúp não bớt căng trong lúc mổ hơn, và phảixét đến nguy cơ tụt não trên lý thuyết, không áp dụng trong trường hợpgiãn não thất tắc nghẽn
Trang 321.6 Mở tấm tận
1.6.1 Lịch sử
Lịch sử của mở tấm tận gắn liền với lịch sử của mở thông não thấttrong đầu nước Nguyên lý của phẫu thuật mở thông não thất là dịch nãotủy từ các não thất bị tắc nghẽn sẽ được dẫn lưu vào khoang dưới nhện,
để từ đó hấp thu vào máu Nguyên lý cơ bản này được nêu ra bởi WalterDandy vào năm 1922 Phẫu thuật mở thông não thất ba đầu tiên đượcthực hiện bởi Walter Dandy vào năm 1922.Năm 1936, Stookey và Scarff
mô tả một kỹ thuật mở thông não thất ba bằng cách tiếp cận từ phía trước(dưới trán), mở tấm tận, qua đó phá sàn não thất ba[63]
Hình 1.5 Tấm tận khi quan sát qua đường mổ dưới trán và đường
mổ pterion bên phải
edition”[85]
Trang 331.6.2 Kỹ thuật:
Vị trí tối ưu để mở tấm tận là phần thấp của tấm tận, và nằm trênđường giữa, ngay trên và phía sau giao thoa thị giác, vị trí này là vị trímỏng nhất của tấm tận, bao gồm các mô thần kinh đệm, chứa rất ít cácthành phần thần kinh và mạch máu Lỗ mở có kích thước khoảng 4-5
mm là đủ để thông thương dịch não tủy giữa não thất ba và bể giao thoathị giác
Mở tấm tận trên những bệnh nhân XHDN được xem là một thủthuật an toàn, không gây tổn thương đến các cấu trúc của vùng hạ đồi lâncận, và không gây rối loạn về nội tiết Hiện vẫn còn thiếu các báo cáo vềrối loạn nội tiết sau mở tấm tận, trong khi đó các rối loạn thoáng qua của
hạ natri máu sau nội soi phá sàn đã được báo cáo Chỗ mở tấm tận trênđường giữa của phần nền tấm tận không gây ra nguy cơ chảy máu trong
mổ vì mạch máu đi xuyên qua tấm tận để đến vùng hạ đồi đi ở phần bêncủa tấm tận, nằm ngoài vùng mở của tấm tận
1.7 Vài nét về tình hình nghiên cứu
Năm 1999, Tomasello và cộng sự lần đầu tiên đánh giá tác độngcủa mở tấm tận trong việc ngăn ngừa giãn não thất phụ thuộc shunt.Nghiên cứu gồm 52 bệnh nhân, trong đó chỉ có 2 bệnh nhân (4.2%) bịgiãn não thất phụ thuộc shunt, với thời gian theo dõi từ 12 đến 60 tháng
Kể từ đó, hơn 400 bệnh nhân, được mổ kẹp túi phình kết hợp mở tấmtận, hút máu trong bể dịch não tủy nền sọ, và phá màng Liliequist với tỉ
lệ đầu nước phụ thuộc shunt nhỏ hơn 4%
Năm 2002, Komotar và cộng sự một lần nữa khẳng định tính hiệuquả của mở tấm tận với nghiên cứu lớn hơn (582 ca), nghiên cứu cho
Trang 34thấy mở tấm tận giảm tỉ lệ đầu nước phụ thuộc shunt trên hơn 80% bệnhnhân XHDN do vỡ túi phình Ngoài ra, mở tấm tận không chỉ làm giảm
tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt, mà còn làm giảm co thắt mạch và dựhậu tốt hơn Do đó, mở tấm tận được khuyến cáo như là thủ thuật thườngquy trong XHDN nặng do vỡ túi phình
Tuy nhiên vai trò của mở tấm tận bị nghi ngờ trong những nghiêncứu gần đây Komotar và cộng sự trong một nghiên cứu năm 2008[37]
đã thất bại khi chứng minh mở tấm tận làm giảm tỉ lệ giãn não thất, với
tỉ lệ đặt shunt trong nhóm có mở tấm tận là 25%, trong khi trong nhómkhông mở tấm tận là 20% Một nghiên cứu khác của Chohan và cộngsự[13], họ tiêm thuốc cản quang vào trong não thất để xem thuốc cảnquang có đi qua vị trí mở tấm tận hay không, kết quả cho thấy chất cảnquang đi xuống não thất tư hơn là đi trực tiếp qua chỗ mở tấm tận để ra
bể dịch não tủy nền sọ
Để giải quyết những tranh cãi về vấn đề mở tấm tận, một nghiêncứu hệ thống bao gồm 11 nghiên cứu bao gồm 1973 bệnh nhân cho thấykhông có mối liên quan giữa mở tấm tận và giảm tỉ lệ giãn não thất phụthuộc shunt, tỉ lệ giãn não thất phụ thuộc shunt trong nhóm có mở tấmtận và nhóm không mở tấm tận lần lượt là 10% và 14% Tuy nhiên, dữliệu nghiên cứu giữa hai nhóm là không cân xứng, đặc biệt số bệnh nhânnặng trong nhóm có mở tấm tận là nhiều hơn
Trang 35CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu cắt ngang mô tả từ tháng 8/2018 đến tháng 5/2019
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán XHDN do vỡ túi phình độngmạch não được phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận tạikhoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2018 đến tháng05/2019
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân:
Được chẩn đoán XHDN do vỡ túi phình động mạch não dựatrên lâm sàng, CLVT sọ não có hình ảnh XHDN, CTA hoặc DSAxác định có túi phình động mạch não
CLVT sọ não lúc nhập viện có giãn não thất
Được phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết hợp mở tấm tận.Tuổi từ 18 tuổi trở lên
Phân độ Hunt-Hess I đến IV
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân:
Bệnh nhân không chụp phim kiểm tra sau mổ
Trang 36Bệnh nhân không tái khám hoặc không liên lạc được qua điệnthoại để đánh giá sau mổ.
Tăng huyết áp: đang điều trị tăng huyết áp hoặc huyết áp tâm thu
≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương≥ 90mmHg qua 2 lần đo cách nhau
> 15 phút Biến nhị giá: có, không
Trang 37Huyết áp: xác định bằng đo huyết áp cánh tay, biến định lượng.Suy giảm tri giác: đánh giá bằng thang điểm Glasgow
Đánh giá tình trạng lâm sàng theo phân độ của Hunt-Hess: I, II,III, IV
Bảng 2.1: Phân độ Hunt-Hess
kinh khu trú (trừ liệt dây sọ)
Trang 38Túi phình động mạch cảnh trongTúi phình động mạch não trước
Bảng 2.2: Phân độ Fisher cải tiến
Độ Tiêu chí trên phim CLVT
Không có xuất huyết não thất
Không có xuất huyết não thất
Có xuất huyết não thất
Không có xuất huyết não thất
Có xuất huyết não thất
2.3.5 Đặc điểm liên quan phẫu thuật
Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ: ngày mổ trừ đi ngày nhậpviện
2.3.6 Biến chứng sau mổ
Thần kinh: yếu nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinhNhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não
Rối loạn điện giải: có, không
Mổ lại: có, không Chỉ định mổ lại: ghi rõ
Trang 392.3.7 Kiểm tra sau mổ
Hình ảnh học CLVT sọ não sau mổ: thiếu máu, máu tụ, dập não,xuất huyết tái phát, giãn não thất, xuất huyết não thất Biến nhị giá: có,không
Tại thời điểm sau mổ 1 tháng và 3 tháng, bệnh nhân được hẹn táikhám để khám lâm sàng và chụp CLVT sọ não Nếu bệnh nhân khôngtái khám được, chúng tôi sẽ gọi điện hỏi về các triệu chứng liên quan
Triệu chứng lâm sàng: giảm tri giác, rối loạn tư thế dáng đi, tiểukhông tự chủ Biến nhị giá: có, không
Tiêu chuẩn giãn não thất trên CLVT sọ não: giãn não thất đượcchẩn đoán khi chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi lớn hơn bách phân
vị thứ 95 Biến nhị giá: có, không
Trang 40Kết quả điều trị được đánh giá dựa vào thang điểm kết cụcGlasgow (GOS).
GOS lúc xuất viện
GOS sau mổ 1 tháng và 3 tháng
2.4 Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình kết hợp mở tấm tận
Bệnh nhân được gây mê, nằm ngửa, cố định đầu trên khung đầu
Mở sọ, mở màng cứng, bộc lộ động mạch mang, bộc lộ túi phình Kẹp
cổ túi phình
Vị trí tối ưu để mở tấm tận là phần thấp của tấm tận, và nằm trênđường giữa, ngay trên và phía sau giao thoa thị giác, vị trí này là vị trímỏng nhất của tấm tận, bao gồm các mô thần kinh đệm, chứa rất ít cácthành phần thần kinh và mạch máu Lỗ mở có kích thước khoảng 4-5
mm là đủ để thông thương dịch não tủy giữa não thất ba và bể giao thoathị giác
2.5 Xử lý số liệu
Các biến số định lượng được tính trung bình, hoặc phân nhóm.Các biến số định tính được tính tần số và tỉ lệ % Số liệu được xử lí bằngphần mềm STATA 14
2.6 Vấn đề y đức
Giá trị biến số nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ của bệnh nhântại bệnh viện Chợ Rẫy và khi bệnh nhân tái khám hoặc gọi điện thoại chobệnh nhân hỏi bệnh sử và triệu chứng nếu bệnh nhân không đến tái khámđược, ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế sẵn, xinchấp thuận tự nguyện tham gia của bệnh nhân qua gọi điện thoại Tênbệnh nhân được viết tắt, địa chỉ được ghi nhận tỉnh thành phố, không ghiđịa chỉ cụ thể