Tiểu luận dược sĩ (môn bệnh học) lupus ban đỏ hệ thống

• Suy thận một năm trước • Được điều trị thường xuyên theo đợt; bệnh nhân đang dùng medrol/6mg/ngày; bệnh nhân có chỉ định truyền endoxan do HCTH/SLE; định ngày truyền endoxan theo hẹn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN: Y HỌC CƠ SỞ

*************

BÀI SERMINAR BỆNH HỌC

BỆNH ÁN: LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

BỆNH ÁN

1) Họ Tên: Trần Thị N

2) Tuổi: 38

3) Giới tính: Nữ

4) Nghề nghiệp: Làm ruộng

5) Địa chỉ: Dạch Thủy, Duy Tiên, Hà Nam

6) Ngày vào viện: Ngày 9/10/2012

II Hỏi Bệnh:

1 Lí do vào viện ( chính, chủ yếu):

SLE/ truyền endosan duy trì đợt III

2 Quá trình bệnh lí:

• Bốn năm trước, bệnh nhân vào viện vì sốt, đau khớp, ban đỏ hình đĩa, da nhạy cảm với ánh sáng,phù xét nghiệm thấy tổn thương thận và có

kháng thể kháng nhân (+) => Chẩn đoán mắc HCTH/SLE

• Suy thận một năm trước

• Được điều trị thường xuyên theo đợt; bệnh nhân đang dùng

medrol/6mg/ngày; bệnh nhân có chỉ định truyền endoxan do HCTH/SLE; định ngày truyền endoxan theo hẹn

3 Bệnh tình hiện tại:

• Thể trạng: Tỉnh, không sốt

• Da vàng nhẹ, nhợt do thiếu máu

• Nhịp tim đều (80 lần/phút)

• Không còn ban

B Tiền sử:

1 Tiền sử bản thân

a Sinh lý

• Thói quen: (hút thuốc, ma túy rượu): không

b Bệnh lý

• Suy thận 1 từ năm trước

• Tiền sử dị ứng: không có

3 Tiền sử gia đình

• Không có gì đặc biệt

III Khám Bệnh:

1 Khám toàn thân:

• Chiều cao: 164 cm Cân nặng: 51 kg

• Mạch: 80 lần/ phút Thở: 18 lần/phút

• Thể trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt

• Hội chứng Raynaud (-)

2 Khám các cơ quan:

a) Tim mạch:

 Mỏm tim đập: liên sườn V đường giữa xương đòn trái

 T1, T2: rõ

 Nhịp đều, tân số : 80 lần/ phút

 Huyết áp: 120/70 mmHg

b) Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, không co kéo, nhịp thở đều, tân số 18 lần/ phút

 Rung thanh đều 2 bên

 Gõ trong

 RRPN rõ, không có ran

c) Tiêu hóa:

 Bụng không đau, hình dáng bình thường

 Gõ bụng: Nằm ngửa: trong

 Gan: không sờ thấy

 Lách: không sờ thấy

 Thoát vị: không

 Thận: không sờ thấy

d) Hệ thống thần kinh:

 Phản xạ gân xương: bình thường

 Babinsky, Hoffmam: (-)

 Rối loạn cảm giác: không

 Hội chứng màng não: (-)

 Liệt chi: (-)

 Liệt thần kinh: (-)

 Liệt thần kinh sọ: (-)

 Lasegue: (-)

e) Cơ – Xương – Khớp:

 Cơ: không teo, vòng chi đều nhau

 Khớp hang,cột sống: bình thường

 Hạt tophys: không

f) Các cơ quan khác: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí

IV Xét nghiệm

1. Xét nghiệm huyết học:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả CSCB Nam CSCB Nữ ĐV

Huyết học

RBC 3.99 4.3-5.8 3.9-5.4 T/l

HCT 0.37

4

0.38-0.50 0.35-0.47 l/l

MCH 30.3 27-32 27-32 Pg

WBC 8.40 4.0-10.0 4.0-10.0 G/l

NEUT# 5.25 1.8-7.5 1.8-7.5 G/l

BASO# 0.00 0-0.1 0-0.1 G/l

2 Xét nghiệm sinh hóa:

Cholesterol thành

phần

7.28 3,9-5,2mmol/l Cao

Các chỉ số khác bình thường

3 Điện giải đồ bình thường

4 Phiếu xét nghiệm sinh hóa nước tiểu, dịch chọc dò

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường

5 Siêu âm

 Gan không to, nhu mô đồng nhất, bờ đều

 Túi mật không căng, dịch mật đồng nhất, thành mỏng

 OMC: 0.3 cm, TMC: 1 cm, đường mật trong gan không giãn không sỏi

 Tụy kích thước bình thường, nhu mô đồng nhất, bờ đều, ống tụy không giãn

 Lách không to, nhu mô đồng nhất, bờ đều

 Thận phải kích thước không to, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận rõ Đài bể thận không giãn, đài bể thận có sỏi KT 0.6 cm

 Thận trái bình thường

 Ổ bụng không có dịch tự do

 Tử cung, phần phụ bình thường

V Kết luận

1 Tóm tắt bệnh án

• Bệnh nhân nữ 38 tuổi; đã được chẩn đoán SLE 4 năm nay; phát hiện suy thận 1 năm trước; Bệnh nhân vào viện ngày 09/10/2012 theo hẹn truyền định kỳ endosan đợt III do mắc HCTH/SLE

• Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

Bốn năm trước(2008) vào viện khám thấy:

 Ngoài da: ban đỏ hình đĩa , da tăng nhạy cảm với ánh sáng( sau 2 tháng vào viện điều trị thì hết ban)

 Cơ – xương – khớp: yếu cơ, đau cơ, đau khớp

 Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu giảm, hematocrit giảm, huyết sắc tố giảm

 Giảm tổng số bạch cầu

 Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng tăng

 Tổn thương thận:

- protein niệu tăng

- albumin máu giảm;

-phù toàn thân

 Xét nghiệm thấy kháng thể kháng nhân (+)

Năm 2011 phát hiện suy thận

Bệnh tiến triển với các triệu chứng hiện tại:

 Protein niệu: 3.4 g/24h

 Đài bể thận có sỏi KT 0.6 cm

 Niêm mạc nhợt nhạt do thiếu máu

 Các chỉ số XN bất thường:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả CSCB Nam CSCB Nữ ĐV

Huyết học

RBC 3.99 4.3-5.8 3.9-5.4 T/l

HCT 0.37 0.38-0.50 0.35-0.47 l/l

Sinh hóa:

Cholesterol thành

phần

7.28 3,9-5,2mmol/l Cao

2 Chẩn đoán

HCTH/SLE có suy thận

3 Tiên lượng: Lupus là bệnh mạn tính; vì vậy, tổn thương không thể hồi phục được, nếu điều trị thích hợp có thể ổn định hoặc chậm tiến triển. Bệnh nhân đang ở thời kì thoái lui của bệnh

4 Điều trị

4.1 Hướng điều trị

o Corticoid và thuốc ức chế miễn dịch

o Chống phù bằng thuốc lợi tiểu

o Bù protein: Có thể truyền albumin nhưng không được truyền quá nhiều vì dẫn tới suy thận nhanh Chú ý trong chế độ ăn nên ăn nhạt

 Chú ý: Tránh dùng các thuốc có nguy cơ làm bệnh nặng lên như thuốc chẹn giao cảm, các sulfamid kháng khuẩn, hydralazin, tetracyclin

4.2 Thuốc điều trị hiện tại

-Medrol 16mg x 1 viên: Một loại corticoid, dùng để điều trị duy trì bệnh SLE, tác dụng giảm tổn thương thận, tác dụng điều trị trong các trường hợp thiếu máu

-Renitec 5mg: Chống tăng huyết áp

-Thioxen 600mg : Thuốc an thần, giảm tác dụng phụ khi sử dụng corticoid -Glucose 5%-500ml, natri clorid 0,9%, ringerlactat 500ml: Bù nước, điện giải -Endoxan 200mg x 3 lọ: Điều trị HCTH/SLE

-Newferon: Phòng chống nhiễm khuẩn

-Protodil 40mg: Điều trị thoái hóa khớp

-Primperan 10mg: Kích thích sự vận động đường tiêu hóa

-Hydrocortison: có tác dụng chống viêm, dùng điều trị viêm khớp, ban da

 Case lâm sàng

 Bệnh nhân nữ, 38 tuổi: Bốn năm trước, bệnh nhân vào viện vì sốt, đau khớp, ban đỏ hình đĩa, da nhạy cảm với ánh sáng, xét nghiệm thấy tổn thương thận

và có kháng thể kháng nhân (+) => Chẩn đoán mắc HCTH/SLE Suy thận một năm trước Được điều trị thường xuyên theo đợt; bệnh nhân đang dùng

medrol/16mg/ngày; bệnh nhân có chỉ định truyền endoxan do HCTH/SLE; vào viện theo lịch truyền endoxan duy trì đợt III

 Vào viện khám thấy

o Toàn thân: tỉnh táo, không sốt ( 370C)

o Phù nhẹ

o Da vàng nhẹ, niêm mạc nhợt do thiếu máu

o Viêm khớp nhưng không tổn thương

o HA 120/70mmHg

o Nhịp thở 20lần/phút

o Nhịp tim 80lần/phút

o Không còn ban

o Đài bể thận có sỏi KT 0.6 cm

o Protein niệu 3.4g/ 24h

Các chỉ số XN bất thường:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả CSCB Nam CSCB Nữ ĐV

Huyết học

RBC 3.99 4.3-5.8 3.9-5.4 T/l

HCT 0.37

4

0.38-0.50 0.35-0.47 l/l

Sinh hóa:

Cholesterol thành

phần

7.28 3,9-5,2mmol/l Cao

CÂU HỎI

Câu 1: Để theo dõi và đánh giá tình trạng hiện tại của bệnh nhân cần những xét nghiệm gì?

Trả lời:

 Sinh hóa: Calci ion hóa, cholesteron toàn phần, cortison, CRP hs, điện giải đồ; định lượng các chất: Albumin, Creatine, Glucose, Tryglycerid, Ure, GOT + GPT, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol; định lượng protein niệu, C3, C4, FSH, LH, định lượng Progesteron, định lượng oestrogen toàn phần

biến chứng có thể có của bệnh SLE Bệnh nhân đã được chẩn đoán là SLE 4 năm nay nên không cần làm các xét nghiệm miễn dịch

Câu 2: Trong các xét nghiệm sau, xét nghiệm nào đánh giá đúng chức năng lọc của thận nhất?

A URE

B Creatinin

C Các chất điện giải( Na+, K+, Cl-, Ca++ )

Trả lời:

• Creatinin là sản phẩm chuyển hóa của creatine ở các cơ Không được cơ

sử dụng và được lọc tại thận, thải ra ngoài qua nước tiểu mà không bị tái hấp thu, ít bài tiết thêm khi đi qua ống thận Nên nồng độ creatinin không phụ thuộc vào thức ăn mà chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ (khá ổn định)

và khả năng đào thải của thận

• Ure là sản phẩm chuyển hóa của protid, được hình thành ở gan Nhưng

nồng độ của ure lại bị ảnh hưởng bởi thức ăn( ăn nhiều đạm, tăng thoái hóa aminoacid), ở một số bệnh lý : gan

• Nồng độ các chất điện giải bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như:

Thuốc( thuốc lợi tiểu, ), chế độ ăn(ăn mặn, )

Câu 3: Các tiêu chí để phân biệt là bệnh lý về thận trong lupus ban đỏ hệ thống có suy thận và trong viêm cầu thận mạn có suy thận?

Trả lời:

 Rất dễ nhầm lẫn vì cùng có biểu hiện bệnh cầu thận(phù, protein niệu cao ),

có suy thận và biểu hiện của thiếu máu.

 Chẩn đoán viêm cầu thận mạn có suy thận dựa vào:

- Tiền sử có bệnh cầu thận

- Thiếu máu đi đôi với mức độ suy thận

- Thận teo nhỏ, xơ hóa

- Kháng thể kháng nhân (-)

- Kháng thể kháng ADN (-)

Câu 4: Ở một số bệnh nhân sau khi được điều trị lupus ban đỏ hệ thống, một

thời gian sau có hiện tượng béo mặt, béo bụng, trong khi chân tay lại gầy Giải thích?

Trả lời:

Bệnh nhân này có hội chứng giả Cushing do điều trị bằng Corticoid kéo dài:

• Corticoid làm tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ, tăng acid béo tự do nhưng

tăng lắng đọng & rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể (ứ đọng mỡ ở mặt,

bụng, ngực) à mặt tròn như mặt trăng, u mỡ ở gáy, béo bụng; trong khi chân tay lại gầy.

• Hội chứng giả cushing còn có các triệu chứng: teo cơ nhất cơ gốc chi, teo da làm mỏng da, giãn mạch dưới da, xuất hiện các nếp răn dưới da,

dễ xuất huyết, bầm tím, nứt da, dễ nhiễm trùng; RL tâm thần, RL sinh dục, loãng xương; tăng huyết áp.

Câu 5: Bệnh nhân điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống thường được chỉ định dùng corticoid, có hiệu quả nhưng có rất nhiều tác dụng phụ Hãy nêu những tác dụng không mong muốn khi điều trị corticoid?

Trả lời:

Tác dụng phụ của corticoid:

Loãng xương: Làm giảm calci huyết do tăng thải calci qua nước tiểu, giảm hấp thu calci ở ruột; gián tiếp làm tăng tiết PTH (parahormon)_ horm tăng giải phóng calci từ xương vào máu

à Kết hợp điều trị bằng corticoid với bổ sung calci & vitamin D

Loét dạ dày- tá tràng: tăng tiết HCl dịch vị, teo cơ niêm mạc dạ dày à Chống chỉ định với BN loét dạ dày-tá tràng Kết hợp với thuốc bao niêm mạc dạ dày khi dùng corticoid liều cao

Suy vỏ thượng thận: corticoid trong máu tăng làm ức chế vùng dưới đồi

và tuyến yên giảm tiết CRH, ACTH à teo vỏ thượng thận

Về nhịp sinh lý: nồng độ cortisol trong máu bắt đầu tăng từ 4h sáng đạt mức cao nhất lúc 8h sáng và giảm dần thấp nhất lúc 12h đêm à Nên dùng

corticoid 1 liều duy nhất vào buồi sáng

Tăng giữ Natri, nước gây phù nhẹ, tăng huyết áp à Thường xuyên kiểm tra huyết áp, mạch

Ngoài ra còn các tác dụng phụ khác: đục thủy tinh thể, nhiễm khuẩn da, teo cơ,…