Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về mô buồng trứng, thường không điển hình về triệu chứng, thường được pháthiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám ph

nữ [3] Trong những trường hợp được chẩn đoán ung thư buồng trứng có biểuhiện lâm sàng, thì 2/3 số đó là đã có di căn [66].

Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm u nang buồng trứng khikhối u còn nhỏ không những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguyhiểm hoặc ung thư mà còn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứnglành, phòng được một nguyên nhân đẻ khó do u tiền đạo Điều này vô cùng có

ý nghĩa với phụ nữ đang mang thai

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về

mô buồng trứng, thường không điển hình về triệu chứng, thường được pháthiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai, khám siêu

âm định kỳ Nhiều trường hợp khi có biến chứng, u mới được phát hiện

Tỷ lệ u buồng trứng phát hiện trong thời kỳ mang thai 1/160 - 1/300phụ nữ tại Hoa kỳ [61]

Tại Australia, khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén là 1/653 [32]

Ở Việt Nam tỷ lệ u nang buồng trứng thai nghén: 4,33% [16]

Mặc dù tỷ lệ biến chứng của u buồng trứng trong thời kỳ mang thaikhông lớn (khoảng 1/1000 trường hợp) nhưng điều trị bảo tồn cũng nh phẫuthuật can thiệp có thể là nguy cơ lớn đối với mẹ và thai [65].

Chính vì vậy việc chẩn đoán và xử trí u buồng trứng trong thời kỳmang thai cần phải rất thận trọng Đặc biệt đối với những u nang cần phảiđược can thiệp phẫu thuật

Ngày nay, cùng với những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y học Phẫuthuật nội soi đã trở thành một mũi nhọn trong lĩnh vực phẫu thuật chung vớinhiều ưu điểm nổi bật và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong

10 năm nay Trên 80% u nang buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫuthuật nội soi (PTNS) [31], [42]

Tuy nhiên, PTNS u nang buồng trứng trong thời kỳ mang thai mớiđược tiến hành trong thời gian gần đây (ca đầu tiên được thực hiện tại Hoa kỳ,năm 1996), đặc biệt là tại Việt Nam thì ca phẫu thuật nội soi đầu tiên mớiđược tiến hành từ năm 2003 và nghiên cứu về xử trí phẫu thuật nội soi buồngtrứng ở phụ nữ có thai còn Ýt Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2003 – 6-2008" với hai mục tiêu:

1 Nhận xét về một số đặc điểm của khối u buồng trứng trong thai kỳ được xử trí nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ được xử trí bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Sơ lược về giải phẫu, sinh lý buồng trứng.

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [10], [18]

Buồng trứng là một phần của cơ quan sinh dục nữ, vừa có chức năngnội và ngoại tiết, nằm áp sát vào thành bên của chậu hông bé, hình dáng giốnghình hạt thị, hơi dẹt, có hai mặt: mặt ngoài và mặt trong; và có hai đầu là đầutrên và đầu dưới

Ở phụ nữ trưởng thành, mỗi buồng trứng là một thể đặc và chắc, cóchiều dài là 2,0 - 5,0 cm, rộng 1,5 - 3cm; dày 0,6 - 1,5cm, nằm trong hố chậu

và được cố định bởi bốn dây chằng nối với vòi trứng, tử cung, dây chằng rộng

và với thành bụng, có 1 mạc treo riêng là mạc treo buồng trứng xuất phát từ lásau của dây chằng rộng và dính vào sừng tử cung bằng dây chằng buồngtrứng Dây chằng này liên tiếp với dây chằng tròn, là một di tích của dải treo.Buồng trứng được cung cấp máu bởi động mạch buồng trứng và động mạch

tử cung Hai động mạch này đều là nhánh của động mạch hạ vị

Mặt tù do của buồng trứng không có phúc mạc bao phủ mà chỉ có biểu

mô bề mặt Phần buồng trứng dính vào mạc treo buồng trứng được gọi là númbuồng trứng Các mạch máu và thần kinh đi qua mạc treo này

1.1.2 Cấu tạo mô học của buồng trứng [10], [13].

Bổ đôi buồng trứng ta có thể phân biệt được 2 vùng: vùng trung tâmhẹp, gọi là vùng tuỷ và vùng ngoại vi rộng, gọi là vùng vỏ

Vùng tuỷ cấu tạo bởi mô liên kết thưa, có nhiều sợi tạo keo, nhiều sợichun và Ýt tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, nhữngđộng mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng Mặt

ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn Ở phụ nữ còntrẻ, lớp này là biểu mô đơn vuông, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi

có rãnh thấy ở trên mặt buồng trứng

Dưới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bàonày có thể biệt hoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế bào vỏcủa buồng trứng, đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid

Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi lànang trứng Mỗi nang trứng chứa một noãn (trứng), cùng với sự trưởng thànhcủa cơ thể nang trứng phát triển từ nang trứng nguyên thuỷ thành những nangtrứng đang phát triển và cuối cùng thành noãn trưởng thành (còn được gọi lànang noãn chín)

Khi nang noãn chín, noãn được phóng ra ngoài, phần còn lại của nangnoãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể Vào cuối vòng kinh,hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bạch thể

1.1.3 Sinh lý buồng trứng [13]

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn Số lượng các nang này giảm rấtnhanh theo thời gian Có khoảng 1,5-2 triệu nang noãn ở hai buồng trứng khithai nhi gái được 20 tuần tuổi, nhưng khi ra đời chỉ còn chừng 200.000 -300.000 và vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 - 30.000

Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05mm Dưới tác dụng củaFSH, nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay là nang

De Graaf, có đường kính 1,5 - 2cm Noãn chứa trong nang này cũng chín và

có đường kính 0,1mm

Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển thànhnang Graaf Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từcuối vòng kinh trước

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vicủa buồng trứng, áp lực dịch trong nang tăng làm vỡ thành nang và noãn đượcphóng ra ngoài Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tạibuồng trứng dần dần trở thành hoàng thể và vào cuối vòng kinh, khi LH trongmáu tụt xuống, hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng trên mặt buồng trứng đượcgọi là vật trắng hay bạch thể

Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết estrogen, các tế bào hạt củahoàng thể chế tiết progesteron, còn các tế bào của rốn buồng trứng chế tiếtandrogen

Các hormon của nang noãn của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc

tử cung giúp cho trứng làm tổ, và nếu như người phụ nữ không thụ thai thìcũng đủ gây được kinh nguyệt

1.2 Phân loại u nang buồng trứng

UNBT là loại u lành tính, phát sinh từ các cấu trúc bình thường hay từ

di tích phôi thai của buồng trứng

UNBT được chia làm 2 loại: U nang cơ năng và u nang thực thể

1.2.1 U nang cơ năng

U nang cơ năng là những nang có nguồn gốc từ các nang noãn, xuấthiện do các rối loạn sinh lý trong quá trình phát triển chứ không phải là donhững tổn thương thực thể của buồng trứng, gồm nang bọc noãn, nang hoàngthể và nang hoàng tuyến [9], [15]

Nang bọc noãn: là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóngnoãn, lượng dịch được tích luỹ ngày càng nhiều tạo thành nang Vá nangthường mỏng và chứa dịch trong, người ta có thể thấy nang bọc noãn trongtrường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung

Nang hoàng thể: là do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quámức, tạo thành nang Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn [9]

Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, gặp ở một hoặc hai bênbuồng trứng, vỏ nang máng, trong chứa dịch Luteum, do sự tăng cao hCG,thường gặp ở bệnh nhân chửa trứng, chorio hay ở bệnh nhân vô sinh đangđược điều trị bằng hMG (human menopausal gonadotropin) liều cao [15].

1.2.2 U nang thực thể

U nang thực thể có kích thước thay đổi từ vài cm tới 20-30 cm, cótrọng lượng từ vài trăm gram cho đến hàng chục kilôgam, thường là nhữngnang lành tính, tuy nhiên vẫn có khả năng trở thành ác tính Có thể gặp cácloại dưới đây:

U nang nước: là loại u hay gặp, vỏ mỏng, cuống dài, trong nang chứadịch, thường không dính vào xung quanh, tỷ lệ biến chứng thành ung thư caohơn các loại khác Khi biến chứng thành ung thư thì có nhú ở mặt ngoài hoặcmặt trong vá nang Kích thước nang thường to, hay gặp ở độ tuổi 30-40 vàsau mãn kinh [11], [15]

U nang nhầy: là khối u có vỏ dày, thành nang có hai lớp: lớp ngoài là tổchức xơ, ở trong là lớp thượng bì trụ đơn Nang có nhiều vách, trong nangchứa dịch nhày màu vàng Đôi khi nang nhầy kết hợp với teratoma (u quáibuồng trứng) Khoảng 5% u nang nhầy biến chứng ác tính [15]

U nang bì: là loại u thường gặp, chiếm khoảng 25% trong các khối ubuồng trứng Nó bao gồm nhiều tổ chức khác nhau mọc lên từ hai hay ba lớp

tế bào mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì Trong nang có thể gặp các tổ chức nhxương, tóc, răng, tuyến bã Thành nang có cấu trúc nh da có lớp sừng, mỡ,tuyến mồ hôi, u nang bì thường lành tính, có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào,nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi sinh đẻ, và u nang bì thường phát triển ở cả

2 bên buồng trứng [9], [15]

U nang dạng nội mạc tử cung: thường được phát hiện khi soi ổ bụng,hoặc trong phẫu thuật, do tuyến nội mạc tử cung bị lạc ra ngoài tử cung và cố

định lại ở buồng trứng, vỏ nang thường mỏng, trong chứa dịch màu sôcôla.Khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc tách, khoảng 20-30% UNBT có lạc nộimạc tử cung [15]

1.3 Phân loại khối u buồng trứng theo nguồn gốc mô học của Philip J.Disaia [30]

1.3.1 Các u từ tế bào biểu mô buồng trứng

Trong quá trình hình thành, lớp liên bào bề mặt buồng trứng có thể bịvùi vào trong nhu mô và sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổchức vỏ buồng trứng Các khối u này chiếm đến 60% trên tổng số khối ubuồng trứng, và ung thư biểu mô chiếm 90% các khối u buồng trứng ác tính.Các loại u nang biểu mô bao gồm:

- U nang nước: dịch trong u thường trong

- U nang nhầy: dịch trong u là dịch nhầy

- U dạng niêm mạc tử cung: chứa dịch nâu đen

- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi vá u mất tính nhẵn bóng, mặttrong vá u có những nhú sùi hoặc có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi haynhững sùi nhỏ li ti như trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng là u ác tính

1.3.3 Các u từ mô đệm của dây sinh dục

U phát triển từ các mô đệm của dây sinh dục chiếm tỷ lệ 6% các khối ubuồng trứng [65] Những u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rốiloạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt Các khối u này được chia thành:

- U tuyến cái (Gonadoblastoma)

- U tế bào vỏ, tế bào hạt

1.3.4 Các u từ tổ chức liên kết của buồng trứng

Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc sarcom

1.3.5 Các u di căn đến buồng trứng

U Krukenberg di căn từ những khối u đường tiêu hoá, thường gặp nhất

là từ ung thư dạ dày U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và

có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy

1.4 Khối u buồng trứng và thai nghén

Khối u buồng trứng và thai nghén gồm khối u lành tính và ác tính,trong đó khối u lành tính thường gặp hơn và cũng có nhiều biến chứng hơn[9]

Theo John, nguy cơ u nang buồng trứng ở thời kỳ thai nghén 2% - 5% [39]Một báo cáo gần đây nhất của Jedrejczakp và cộng sự (2006) tỷ lệ unang buồng trứng ở phụ nữ mang thai  1/1000 trường hợp [38]

Theo Hoàng Thị Hiền nghiên cứu tổng kết u nang buồng trứng 2001

-2006 thấy tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai so với số bệnhnhân đẻ hàng năm: 0,31 [6]

1.4.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng trong thai kỳ

Các khối u buồng trứng thường được phát hiện tình cờ khi đi khám thaihoặc được phát hiện từ trước khi có thai Triệu chứng thường nghèo nàn

* Triệu chứng lâm sàng

- Có dấu hiệu thai nghén

- Bông to lên không tương xứng tuổi thai, có thể có cảm giác tức nặng,căng vùng tiểu khung

- Có thể đái khó, đái nhiều, táo bón

- Đau bụng vùng hố chậu một bên, đau nhiều khi có biến chứng xoắn nang

- Khám: hình dạng bụng không cân đối vì có 2 khối: một bên ngheđược tim thai, thay đổi mật độ khi nắn, một bên căng, phẳng, gồ ghề khôngđều đặn khi nắn (khi u kích thước lớn) [2]

* Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Siêu âm: là dấu hiệu chẩn đoán rất quan trọng, góp phần phát hiệnphân biệt u nang cơ năng, u nang thực thể, dự đoán tính chất lành tính hay áctính của u nang buồng trứng [26]

Siêu âm được coi là chẩn đoán giá trị nhất trong việc quyết định bệnhnhân có thể được phẫu thuật u nang buồng trứng bằng nội soi khi các dấu hiệuchẩn đoán trong siêu âm nghĩ đến u nang lành tính [46]

Sasson và cộng sự đã nghiên cứu để xây dựng một hệ thống tính điểmtrên siêu âm dựa vào hình ảnh cấu trúc khối u buồng trứng,nhằm đánh giá khảnăng lành và ác tính của khối u

Bảng 1.1 Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối u

buồng trứng theo Sasson

là đặc

Dày > 3mm Âm vang thưa ở

giữa có đậm âm

4 Không xác định

được phần lớn

là đặc

Âm vang hỗnhợp

Theo thang điểm của Sasson:

- Nếu tổng số điểm khối u  9 điểm: nghĩ tới u BT lành

- Nếu tổng số điểm khối u >9 điểm: nghĩ tới u BT ác tính [53]

+ Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán u nang buồng trứng + Xquang: chụp bụng không chuẩn bị góp phần phát hiện u nang buồngtrứng, đặc biệt là u bì Tuy nhiên phương pháp này không được áp dụng ở phụ

nữ có thai

- Chất đánh dấu CA 125

Giá trị bình thường của CA125 dưới 35 UI/ml Độ đặc hiệu của CA125thấp nên không có giá trị chẩn đoán với u buồng trứng ở phụ nữ trẻ, tuy nhiênCA125 có giá trị trong theo dõi tiên lượng u buồng trứng [22]

1.4.2 Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén

1.4.2.1 Ảnh hưởng của thai nghén với u buồng trứng

Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối ubuồng trứng

Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy u buồng trứng xoắn hay gặp trong 3tháng đầu do tử cung lớn dần, đẩy vào khối u có cuống làm u bị xoắn và quayquanh trục của nó

K buồng trứng Ýt gặp trong thời kỳ mang thai, tỷ lệ ác tính ở phụ nữkhông có thai ở lứa tuổi sinh đẻ từ 6,4 - 9,8%, ở phụ nữ có thai tỉ lệ này 2 - 5%[2]

1.4.2.2 Ảnh hưởng của u buồng trứng với thai nghén

Có đến 29,6% u không có triệu chứng gì và được phát hiện tình cờ khi

đi siêu âm

Những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng đến thai:

+ Gây sẩy thai, đẻ non

+ Ngôi bất thường

+ Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ

+ Gây băng huyết sau đẻ (khi u rất to chèn Ðp làm khó co hồi tử cung)

Tỷ lệ gây sẩy thai và đẻ non tuỳ theo từng loại u Những khối u buồngtrứng không có biến chứng thì Ýt gặp sẩy thai và đẻ non

1.4.2.3 Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén

* Xoắn u buồng trứng là một cấp cứu ngoại khoa, tỷ lệ 3,5 - 16% cáckhối u buồng trứng, tuy không hay xảy ra nhưng nếu không được chẩn đoán

và xử trí kịp thời sẽ gây hậu quả nghiêm trọng như vỡ u, chảy máu trongnang, nhiễm trùng nhiễm độc, viêm phúc mạc, sẩy thai, đẻ non, thậm chí nguyhiểm đến tính mạng [5]

Biến chứng này gặp chủ yếu trong 3 tháng đầu của thai kỳ và hay gặp u

bì [37]

U buồng trứng xoắn hay xảy ra khối u kích thước <10cm không dính, cócuống dài [5]

* Chảy máu trong nang:

Thường là hậu quả sau bán xoắn

* Vỡ khối u:

Là hậu quả khi u bị xoắn nhiều vòng hoặc sau sang chấn mạnh, (khácvới u nang cơ năng tự vỡ)

* U tiền đạo:

Làm cản trở quá trình lọt, xuống của ngôi thai dẫn đến đẻ khó, tỷ lệ17% [39].

* Nhiễm khuẩn:

Hiếm gặp, thường là hậu quả của u nang bị xoắn

1.4.3 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng trong thai kỳ

Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện u nang buồng trứng, hình ảnh siêu âm

là nang thanh dịch mà không có các dấu hiệu biến chứng thì nên theo dõithêm, để loại trừ các nang hoàng thể

Nếu xác định chắc chắn là u thực thể thì cũng có thể can thiệp phẫuthuật trước 14 tuần Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy rằng phẫu thuậtvào thời điểm này thì tỉ lệ sẩy thai cao hơn là sau 14 tuần [24], [39]

Theo nhiều tác giả thì thời kỳ phẫu thuật an toàn nhất là sau 14 tuần vìgiảm được tối đa tỷ lệ sảy thai sau phẫu thuật cũng như không trì hoãn quá lâuđối với u thực thể có nguy cơ ác tính [61], [43], [39]

Một số tác giả còn khẳng định rằng phẫu thuật vào thời điểm thai 17tuần vẫn an toàn và hiệu quả, với điều kiện đội ngũ phẫu thuật viên phải cókinh nghiệm và kỹ thuật vững vàng [24], [55], [57]

1.5 Cách xử trí khối u nang buồng trứng trong thai kỳ

1.5.1 Phẫu thuật mở bụng

Là phương pháp điều trị cơ bản, cổ điển Cắt đi một phần hay toàn bộ u

1.5.2 Phẫu thuật nội soi

1.5.2.1 Sơ lược lịch sử nội soi và ứng dụng của phẫu thuật nội soi trên thế giới

Phẫu thuật nội soi là một thành tựu lớn trong lịch sử y khoa Từ khi bắtđầu được áp dụng, nội soi được phát triển không ngừng, từ nội soi thăm khámđến nội soi chẩn đoán và ngày càng hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật

1901 George Kelling ở Hamburg là người đầu tiên dùng ống soibàng quang và bơm hơi phúc mạc để tiến hành soi ổ bụng, quan sát nộitạng của chó

Năm 1974, Semm đã báo cáo các phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi trứng,cắt bỏ u nang buồng trứng bóc tách nhân xơ, mở thông vòi trứng [12], [17]

- Cùng với sự phát triển ngày càng hoàn thiện hơn về trang thiết bị, kinhnghiệm ngày càng được nâng cao của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soitrong điều trị u nang buồng trứng ngày càng được mở rộng về chỉ định vàphạm vi áp dụng, góp phần cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân

- Trước 1990, phẫu thuật nội soi còn là một chống chỉ định với phụ nữ

có thai, nhưng ngày nay, phẫu thuật nội soi lại được nhiều phẫu thuật viênđánh giá cao về tính hiệu quả và an toàn đối với phụ nữ có thai [23], [40],[45], [61], [63], [64]

- Trước đây, kích thước của khối u 10cm được coi là một trongnhững chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, nhưng gần đây, đã có nhiềuphẫu thuật viên thực hiện những ca cắt u nang có kích thước 10 - 20cm [25],[34]

1.5.5.2 Phẫu thuật nội soi ở Việt Nam

Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca mổ nội soi đầu tiên vào năm 1993

và đến nay đã thực hiện một loạt các phẫu thuật phức tạp hơn như: viêm ruộtthừa, cắt u buồng trứng, cắt phân thuỳ phổi, cắt gan và toàn bộ dạ dày, đạitràng, tá tuỵ

Bệnh viện phụ sản Từ Dũ bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm

1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, u

xơ tử cung [17]

Năm 1960, ca soi ổ bụng phụ khoa đầu tiên được áp dụng tại miền Bắc

do GS Đinh Văn Thắng và chuyên gia thực hiện tại Viện BVBM&TSS, từ đósoi ổ bụng chẩn đoán được sử dụng thường xuyên tại Viện BVBM&TSS vàmột số cơ sở sản phụ khoa khác tại miền Bắc nh BV Quân Y 103 [14]

Tuy nhiên, 12/1995 nội soi phẫu thuật mới được thực hiện tại ViệnBVBM&TSS: 8 ca u nang buồng trứng và 1 ca chửa ngoài tử cung Cả 9trường hợp này đều có sự giúp đỡ của các chuyên gia Pháp [8]

Từ 1996 Bệnh viện PSTƯ đã triển khai phẫu thuật nội soi trong điều trị

vô sinh do tắc vòi trứng (gỡ dính, tạo hình loa vòi trứng) và bóc tách nangbuồng trứng [8]

Năm 2003, ca phẫu thuật nội soi bóc u nang buồng trứng ở phụ nữmang thai đầu tiên đã được thực hiện thành công tại bệnh viện Phụ sản Trungương

Cho đến nay, cùng với sự tiến bộ và nâng cấp vượt bậc của kỹ thuậttrang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên, những phẫu thuật nội soi phức tạp và

đa dạng hơn ngày càng được áp dụng rộng rãi tại BVPSTƯ, bóc và cắt u nangbuồng trứng dính, tắc dính vòi trứng, bóc tách nhân xơ, cắt TCHT, cắt phầnphụ

1.5.2.3 Chỉ định, chống chỉ định tai biến, biến chứng chung của PTNS [53], [20]

* Tai biến, biến chứng chung của phẫu thuật nội soi

Ngoài các tai biến của gây mê, biến chứng toàn thân các biến chứng cóthể gặp là:

- Khi chọc kim bơm hơi, chọc trocart đầu tiên có thể chọc vào mạchmáu lớn nh động mạch chủ, động mạch chậu, chọc vào ruột, dạ dày, mạcnối lớn

- Khi chọc 2 trocart hai bên hố chậu và hạ vị có thể chọc vào độngmạch thượng vị ở thành bụng chọc vào bàng quang nếu có dính

- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng có thể gây tắc mạch khí, tràn khí dưới da

- Các biến chứng liên quan đến thao tác phẫu thuật Thủng ruột, bàngquang khi gỡ dính, vết thương niệu quản trong trường hợp lạc nội mạc tửcung, bóc tách, gỡ dính nhiều

- Sử dụng dao điện, laser có thể gây bỏng ruột, bàng quang, niệu quản,viêm phúc mạc khi hoại tử chỗ bỏng

- Chọc trocart vào tử cung đang mang thai

Tỷ lệ biến chứng có ý nghĩa với mức độ phức tạp của phẫu thuật [67],[28]

1.5.2.4 Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng thai kỳ

Trước 1990, nội soi ổ bụng còn là một chống chỉ định ở phụ nữ có thainhưng sau đó, với sự thay đổi không ngừng về việc áp dụng các tiến bộ khoahọc kỹ thuật trong điều trị, vai trò của nội soi trong chẩn đoán và phẫu thuậtvới phụ nữ có thai đã được đánh giá lại

Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng cho phụ

nữ có thai năm 1996 do các tác giả Paker WH và cộng sự tiến hành tại LosAngeles Mỹ: 12 phụ nữ có thai được phẫu thuật cắt bỏ u bì buồng trứng, kíchthước 5cm - 13cm (trung bình 8,5 cm), tuổi thai 9 - 17 tuần (trung bình 14tuần) Thời gian phẫu thuật trung bình 87 phút, thời gian hậu phẫu trung bình

44 giờ, không có biến chứng trong và sau mổ cho mẹ và thai

Có 10 khối u trong sè 12 ca bị vỡ trong khi phẫu thuật nhưng không cóbệnh nhân nào bị biến chứng viêm phúc mạc [49]

Khoa Phụ sản tại Clermond Ferrand (Pháp), đã thông báo 1 trường hợpphẫu thuật nội soi mở thành công 1 ca u nang buồng trứng kích thước xoắnlớn ở thai phụ, không có biến chứng nào với mẹ và thai nhi [52]

Một nghiên cứu về lợi Ých, an toàn, những yếu tố giới hạn và tính tiệnlợi của PTNS u nang buồng trứng trong thai nghén tai bệnh viện Herriot-Pháp2002[44] đã báo cáo: Trong 12 năm, 48 ca PTNS được tiến hành trên bệnhnhân mang thai có khối u buồng trứng, trong đó có 27 bệnh nhân có thai quý

II, 4 bệnh nhân có thai quý III.Không có bệnh nhân nào có tai biến trong vàsau phẫu thuật

Thời gian nằm viện trung bình: 3,8 ngày Thời gian phẫu thuật trungbình là 66,8 phót Trừ mét ca sảy thai sau mổ 4 ngày, còn lại thai nghén đều

an toàn đến khi đẻ Các tác giả đã kết luận: PTNS u buồng trứng ở phụ nữ cóthai bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm là an toàn và hiệu quả So sánhvới phẫu thuật cổ điển (mở bụng) đều ưu thế hơn, thời gian nằm viện ngắnhơn, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, giảm tỷ lệ tai biến ở cả mẹ và thai [44]

Một nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và những giới hạn củaphẫu thuật nội soi những khối u trong tiểu khung ở phụ nữ mang thai tại bệnhviện, trường Đại học Caen tại Clemenceau

Trong 10 năm, 21 trường hợp nội soi cắt UBT được tiến hành ở các thaiphô, trong đó có 5 trường hợp u nang buồng trứng xoắn; 8 trường hợp thaiquý I; 12 trường hợp thai quý II; 1 trường hợp thai quý III Tất cả bệnh nhânđều được gây mê toàn thân 2 trường hợp phải chuyển sang mổ bụng vì dính.Không có biến chứng nào trong và sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trungbình 4,5 ngày Tất cả các thai phụ đều được theo dõi đến khi đẻ và các thainhi đều bình thường Các tác giả đã kết luận, với đội ngũ phẫu thuật viên có

kinh nghiệm và tay nghề cao, PTNS ở phụ nữ mang thai là an toàn và hiệuquả.

Năm 2002, tại Canada, AlFozahh và Tulanch T đã tiến hành nghiêncứu với mục đích là đánh giá chỉ định, độ an toàn và hiệu quả của PTNS ởphụ nữ có thai cùng với sự theo dõi đặc biệt đến khi thai ra đời, đã rót ra kếtluận: huyết động học thay đổi trong phẫu thuật nội soi ở phụ nữ có thai cũnggiống như ở phụ nữ không có thai Còng theo tác giả này thì trong thực hànhlâm sàng đã chứng tỏ được sự an toàn đối với mẹ và thai khi dùng carbondioxit trong nội soi [23]

Kết quả phẫu thuật an toàn, giảm số ngày nằm viện, giảm tỷ lệ đẻ non.Thời gian an toàn để PTNS là vào quý II của thai nghén Tuy nhiên cóthể có tai biến làm tổn thương tử cung mang thai và gây sảy thai

Tác giả cũng đưa ra lời khuyên về những bước nên tiến hành trongphẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai:

- Bệnh nhân nên nằm trong tư thế đầu thấp trong nửa đầu thời kỳ thainghén Với bệnh nhân có thai ở nửa sau của thời kỳ thai nghén thì nên nằmnghiêng trái nhẹ, sẽ thuận lợi hơn cho máu trở về tĩnh mạch

- Không được đưa bất cứ dụng cụ nào vào buồng cổ tử cung

- Việc sử dụng trocart nên phụ thuộc vào kích thước tử cung, đặc biệt làtrocart đầu tiên, tốt nhất là nên nội soi mở Trocart thứ hai và ba nên chọc ở vịtrí cao hơn vị trí thường chọc ở bệnh nhân không có thai và tuỳ thuộc vàokích thước tử cung

- Áp lực CO2 nên để thấp hơn 12mmHg và cố gắng hạn chế tối đa thờigian phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ mẹ nhiễm carbon và nhiễm acid ở thai nhi

Một nghiên cứu tại Israel nhằm so sánh tính an toàn cho thai nhi sauphẫu thuật u nang buồng trứng trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mởbụng từ 1-1974 đến 12-1993 [27] Trong sè 93 trường hợp phãu thuật, có 39

trường hợp có thai quý I được phẫu thuật nội soi, 54 trường hợp phẫu thuật

mở bụng, trong đó 25 bệnh nhân có thai quý I và 29 bệnh nhân quý II Tất cảnhững bệnh nhân mổ nội soi đều không có biến chứng trong và sau mổ nàoxảy ra cho mẹ, 5 trường hợp sảy thai quý I Nhóm bệnh nhân mở bụng có 2bệnh nhân sốt sau mổ và có 2 trường hợp sẩy thai Tuy nhiên 7 trường hợpsảy thai đều là chỉ định mổ vì u buồng trứng xoắn Tác giả rót ra kết luậnphẫu thuật nội soi u nang buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là an toàn và

mổ chủ động sẽ hạn chế được tai biến sẩy thai hơn là mổ cấp cứu

Năm 2006, tại Clerrmont-Ferran, Lenglet và cộng sự đã nghiên cứu hồicứu 26 trường hợp PTNS ở phụ nữ mang thai, trong đó có 12 bệnh nhân thaiquý I, 13 bệnh nhân thai quý II, 1 bệnh nhân thai quý III Áp lực CO2 trongphẫu thuật là 12mmHg 22 trường hợp sử dụng kim bơm CO2 vào ổ bụng và

4 trường hợp nội soi mở Kích thước của Trocart được sử dụng tùy theo kíchthước của tử cung và khối u 11 trường hợp cắt u và 7 trường hợp cắt phầnphụ, 1 trường hợp cắt buồng trứng và 6 trường hợp chỉ hút dịch kết hợp sinhthiết vỏ u 1 trường hợp cắt UBT xoắn Có 3 trường hợp phải chuyển sang mổbụng Không có biến chứng nào sau phẫu thuật và tất cả các thai phụ đều cócuộc sinh nở an toàn [40]

1.5.2.5 Phương pháp phẫu thuật

Các kỹ thuật nội soi bóc cắt u buồng trứng đã nêu trong y văn nhưng

áp dụng phương pháp nào còn tuỳ theo quan điểm của phẫu thuật viên

* Phương pháp bóc u nang trong ổ bụng: Bruhat mô tả 1989 và John mô tả

1991 [9]

Phương pháp này có 2 kỹ thuật:

- Kỹ thuật bóc u trong ổ bụng với nang kín (để nguyên nang bóc tách,không chọc hút trước) Thường được áp dụng với nang nhá, nang bì và nang

nước cạnh buồng trứng Kỹ thuật này rất thuận lợi với những nang không códiện bóc tách rõ giữa nhu mô buồng trứng và thành nang [59].

- Kỹ thuật bóc u trong ổ bụng với nang mở (chọc hút nang trước rồi bóctách) Trường phái Clerment Ferrand, được nhiều người áp dụng [59], thườngdùng để bóc tách những u nang có kích thước lớn, có thể soi trong lòng nangtìm nhú, sùi phát hiện ung thư

Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng không được áp dụng cho khối unghi ngờ ác tính

Nếu trong khi tiến hành nội soi, trường hợp nào có dấu hiệu nghi ngờ

ác tính thì bắt buộc phải chuyển sang mở bụng

Một số tác giả có đề cập đến trường hợp một khối ung thư bị chẩn đoánnhầm là lành tính có thể bị vỡ trong quá trình phẫu thuật hoặc do việc bơmcăng hơi ổ bụng làm lan tràn ung thư trong ổ bụng [31], [48]

Gleesan và Hopkins đã báo cáo về các trường hợp di căn ung thư ởthành bụng chỗ chọc trocart và rải rác trong ổ bụng sau mổ nội soi u buồngtrứng (không nghĩ đến ác tính lúc mổ) [35]

Theo Dembo và cộng sự, 519 trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng ởgiai đoạn I được phẫu thuật mổ bụng thông thường thì những yếu tố ảnh hưởngđến tỷ lệ tái phát là loại khối u, mức độ dính, số lượng dịch cổ trướng trong ổbụng Việc vỡ u trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến tiên lượng [48]

Sfovall và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ sống sau 10 năm của 392 bệnhnhân KBT giai đoạn I & IIa Trong sè 147 bệnh nhân được lấy bỏ khối unguyên vẹn, 78% sống sau 10 năm Trong sè 47 bệnh nhân có chọc hút utrước khi lấy và 98 trường hợp u bị vỡ trong phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 10 năm

là 87% và 84% [58]

Các tác giả cũng kết luận rằng việc vỡ u hay chọc hút u trong phẫuthuật không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

Tuy nhiên, Canis và cộng sự đã tiến hành 129 ca PTNS u bì BT, có 2trường hợp viêm phúc mạc hoá chất [25] Nh vậy, trong mổ nội soi u bì buồngtrứng vẫn có nguy cơ của viêm phúc mạc hoá chất sau mổ Đặc biệt là ở phụ

nữ mang thai thì tỷ lệ u bì khá cao 46,8% [6] Mặt khác, khi dịch u bì vỡ ratrong ổ bụng thì sẽ phải tưới rửa ổ bụng rất kỹ và có vẻ là sẽ phải đụng chạmvào tử cung mang thai nhiều hơn trong trường hợp bóc tách nang kín Tuynhiên, trong yvăn không nói rõ lợi điểm giữa việc bóc nang sau khi chọc hút vớibóc nang kín [41], [59], [64]

* Kỹ thuật bóc u nang ngoài ổ bụng

Dưới sự giám sát của nội soi, rạch thành bụng 2-3cm ở hố chậu đốidiện với nang hay trên mu Sau khi chọc hút dịch trong nang, kéo nang rangoài thành bụng để bóc nang Đây là kỹ thuật phối hợp giữa phẫu thuật mởbụng và nội soi

Một số tác giả cho rằng bóc u ngoài ổ bụng là một phương pháp ápdụng tốt cho phụ nữ có thai vì tử cung to sẽ là một khó khăn nếu cắt u trong ổbụng Mặt khác, khi có thai, các dây chằng được kéo dài ra, dễ dàng cho việcđưa ra ngoài thành bụng [60]

Tóm lại: PTNS u nang buồng trứng trong thai kỳ tuy mới được áp dụngnhưng ưu thế đã ngày càng được khẳng định So với phẫu thuật mở bụng cónhiều ưu việt hơn: thời gian nằm viện Ýt hơn, tỉ lệ tai biến trong và sau mổthấp đối với cả thai phụ và thai nhi Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật mổ rất tinh

tế, đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm và rất cẩn trọng, nhằm hạn chế tối đanhững nguy cơ và tai biến xảy ra trong và sau phẫu thuật

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ có thai kèm khối u buồng trứng

Được phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng trong thời kỳ mang thai tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 đến 6/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Khối u buồng trứng được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi trong thời

kỳ mang thai

- Bệnh án có đầy đủ thông tin cần thiết cho việc nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Khối u buồng trứng không được phẫu thuật nội soi trong thời kỳmang thai

- Không có kết quả giải phẫu bệnh lý

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cách lấy mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu này là mẫu không xác suất, thu thập toàn bộ hồ sơbệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán có khối u buồng trứng ở thời kỳ

có thai, đã được phẫu thuật nội soi trong quá trình mang thai tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương từ năm 2003 đến năm 6/2008

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin và tiêu chuẩn đánh giá

Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án được chẩn đoán khối UBT ở phụ

nữ có thai, nội soi, đạt tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ của BVPSTƯ từ

2003 đến 6/2008

Ghi chép các thông tin cần thiết cho đề tài theo mẫu phiếu nghiên cứu(xem phần phụ lục)

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Nguyên nhân phát hiện khối u

- Tiền sử sản khoa: số lần có thai: 0; 1-2; >3

- Thời điểm phát hiện khối u: ≤12 tuần; 13-14 tuần; 15-16 tuần; ≥17 tuần

* Đặc điểm khối u

- Số lượng u: 1, 2 bên

- Kích thước khối u ≤5cm; 5-10cm; 10-15cm; > 15cm

- Phân loại: (theo kết quả GPB khối u)

- Đặc điểm khối u trên siêu âm (theo bảng Sasson)

* Phẫu thuật nội soi

- Thời điểm phÉu thuật u: ≤12 tuần; 13-14 tuần; 15-16 tuần; ≥17 tuần

- Chỉ định khi phẫu thuật: cấp cứu; chủ động

- Cách thức, vị trí bơm CO2 vào ổ bụng

- Cách xử trí khối u: bóc tách, cắt bỏ

- Thời gian phẫu thuật

- Tai biến

* Tình trạng thai phô sau phẫu thuật

- Sốt

- Nhiễm trùng

- Ổn định

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

- Thuốc dùng sau phẫu thuật

* Tình trạng thai sau phẫu thuật

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng khoa học, phòng sau Đạihọc y khoa Hà Nội và BVPSTƯ

- Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, khôngnhằm mục đích nào khác Các thông số, thông tin của người bệnh đều đượcgiữ bí mật

Chương 3

Dự kiến kết quả nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm CáC KHốI U buồng trứng đƯợC PTNS tại

Phát hiện ra khối u khi có triệu chứng lâm sàng đau bụng là 35,5%

Bảng 3.2 Mối liên quan

3.1.2 Phân bè theo độ tuổi bệnh nhân

Bảng 3.3 Tỷ lệ khối u theo độ tuổi BN

Tuổi

Nhận xét: Tuổi hay gặp UBT nhất là 20-29,83%.

3.1.3 Tuổi thai khi phát hiện UBT

Bảng 3.4 Tuổi thai khi phát hiện UBT liên quan với triệu chứng LS

Tuổi thai có triệu chứng lâm sàng nhiều nhất là ≤12 tuần; tỷ lệ 74,7%

Tỷ lệ khối UBT có triệu chứng lâm sàng giảm dần khi tuổi thai lớn dần

3.1.4 Tuổi thai khi phẫu thuật

Bảng 3.5 Tuổi thai khi phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật

Tỉ lệ mổ cấp cứu ở tuổi thai ≤12 tuần cao nhất 50%

Tỉ lệ mổ cấp cứu ở tuổi thai 13-14 tuần 16%

Tuổi thai >15 tuần không có ca mổ cấp cứu nào

Bảng 3.6 Mối liên quan tuổi thai với chỉ định phẫu thuật chủ động

Tỉ lệ mổ chủ động ở tuổi thai <12 tuần là 21%

3.1.5 Số lượng UBT 1 bên và 2 bên

Bảng 3.7 Mối liên quan chẩn đoán số lượng u trên siêu âm và nội soi

SL

UCĐ

Siêu âm 104 97 3 3 107

Nhận xét: Siêu âm chẩn đoán có 3 BN có UBT hai bên.

Nội soi chẩn đoán có 5 BN có UBT hai bên

Khối UBT được PTNS có kích thước ≤5 chiếm tỷ lệ 41,1%

Bảng 3.9 Mối liên quan kích thước u và tuổi thai khi phẫu thuật

Nhận xét: Có 44 khối u kích thước <5 được PTNS, 45% ở tuổithai ≤12

tuần, 43% tuổi thai 13-14 tuần

Khối u kích thước 5-10 cm được PTNS nhiều nhất (51), 47% ở tuổi thai13-14 tuần, 39% ở tuổi thai ≤12 tuần

Bảng 3.10 Liên quan kích thước u và chỉ định phẫu thuật

Không có khối UBT nào >10 cm phải mổ cấp cứu

3.1.7 Tính chất khối u trên siêu âm

Bảng 3.11 Tính chất khối u trên siêu âm

Nhận xét:107 khối u đều có bờ mỏng, rõ Cã 2 trường hợp u có vách

>2mm Cã 1 trường hợp u có nhú

Bảng 3.12 Đặc điểm khối u trên siêu âm (theo hệ tính điểm Sasson)

Điểm theo Sasson UBT

 9 (điểm) > 9 (điểm) Tổng sè

Nhận xét: 107 khối u đều có số điêm Sasson ≤9 điểm

3.1.8 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.13 Phân lọai kết quả giải phẫu bệnh các khối u

Nhận xét: Loại u bì chiếm tỉ lệ cao nhất :35,5%

Bảng 3.14 Liên quan GPB và kích thước u

Không có sự liên quan giữa kích thước khối u và tính chất GPB khối u

3.2 Phẫu thuật nội soi

Nhận xét: Vị trí chọc trên rốn và mạng sườn trái hay được áp dụng

tăng dần theo tuổi thai

Bảng 3.16 Kỹ thuật bơm CO 2 liên quan với tuổi thai

Nhận xét: x2 = 6,63; p = 0,357 không có ý nghĩa.

Không có sự liên quan giữa kỹ thuật bơm CO2 với tuổi thai

Bảng 3.17 Liên quan chỉ định phẫu thuật và thái độ xử trí

Nhận xét: Có sự liên quan giữa chỉ định mổ và thái độ xử trí.

Trong số những BN bị cắt buồng trứng, tỉ lệ mổ cắt UBT ở nhóm mổcấp cứu cao hơn hẳn (73,7%) so với tỉ lệ mổ cắt UBT ở nhóm mổ chủ độngchỉ có 26,3%

Tỷ lệ những BN bóc u, bảo tồn được buồng trứng là 94%(78/83) ởnhững BN đượ mổ chủ động

Tỷ lệ những BN bóc u,bảo tồn được buồng trứng là 42%(10/14) ởnhững BN bị mổ cấp cứu

X2 = 34,93; p = 0,000 có ý nghĩa

Bảng 3.18 Mối liên quan chỉ định phẫu thuật và thời điểm phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật chủ động cao nhất ở thai 13-14 tuần: 94%

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu cao nhất ở thai ≤12 tuần

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa GPB và chỉ định phẫu thuật

Không có sự liên quan giữa tính chất GPB của UBT và chỉ định phẫu thuật

Bảng 3.20 Mối liên quan giải phẫu bệnh và cách lấy bệnh phẩm

Cách lấy bệnh phẩm

Nhận xét : không có mối liên quan giữ tính chất GPB của khối UBT

với tuổi thai khi phẫu thuật

3.2.2 Hiệu quả của phẫu thuật nội soi

Thời gian phẫu thuật trung bình: t= 54,25 + 25,86 phót

Bảng 3.22 Liên quan thời gian phẫu thuật và cách xử trí

Nhận xét:Thời gian phẫu thuật bóc u trung bình là:53,58±27,4 phút

Thời gian căt u trung bình là 61,84±26,68 phót

Sự khác nhau về mặt thời gian này không có ý nghĩa thống kê (p >0.05)

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Số ngày

Nhận xét: Trong phẫu thuật chỉ có 4 trường hợp phải chuyển sang mở

bụng, ngoài ra không có tai biến nào trong phẫu thuật

Bảng 3.25 Tai biến sau phẫu thuật với bệnh nhân

Nhận xét: Chỉ có 2 Trường hợp BN hót thai chủ động và 1 trường hợp

ra máu,các trường hợp khác thai nhi bình thường trong hậu phẫu

Bảng 3.27 Liên quan giữa tình trạng thai sau mổ và

Tổng sè

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa tình trạng thai sau mổ với

phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.28 Liên quan giữa tình trạng thai trong thời gian hậu phẫu