Đề cương luận văn (y học) tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu người lớn bằng uống itraconazole kết hợp bôi corticoid

Đặt vấn đềViêm da dầu là bệnh da mãn tính thường gặp với biểu hiện dát đỏ, vẩy da xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động, bệnh có thể gặp ở trẻ sơsinh, tuổi dậy thì và hay gặp n

Đặt vấn đề

Viêm da dầu là bệnh da mãn tính thường gặp với biểu hiện dát đỏ, vẩy

da xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động, bệnh có thể gặp ở trẻ sơsinh, tuổi dậy thì và hay gặp nhất ở độ tuổi từ 40-50, nam gặp nhiều hơn nữgiới.Trên thế giới viêm da dầu chiếm 2-5% dân số, tập trung nhiều ở vùngnhiệt đới, cận nhiệt đới[16]

Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục được nghiên cứu.Nhiều nghiên cứu nói đến vai trò của nấm malassezia furfur Ngoài nấmMalassezia, nhiều yếu tố khác cũng được đề cập đến trong bệnh viêm da dầu

nh hormon, chế độ ăn có nhiều chất béo, rượu, bia, stress, sử dụng thuốc, mỹphẩm có chứa cồn gây khô da, và yếu tố di truyền cũng được đề cập Viêm dadầu nặng hơn và khó chữa hơn ở bệnh nhân Parkinson, tai biến mạch máunão, hay người nhiễm HIV/AIDS [32], [38]

Bệnh diễn biến dai dẳng và có các đợt bùng phát, tuy không gây biếnchứng nguy hiểm song do vị trí thương tổn thường ở mặt, ở đầu ảnh hưởng tớithẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân, làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộcsống và năng suất lao động Chẩn đoán bệnh viêm da dầu trên lâm sàng khôngkhó nhưng việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn

Hiện nay người ta dùng nhiều phương pháp để điều trị viêm da dầu như: Sửdụng corticoid tại chỗ, kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân, selenium sulfide, zincpyrithion, pimecrolimus, hắc Ýn, vitamin A acid, tuy nhiên chưa có phươngpháp nào điều trị triệt để bệnh [11], [28], [32], [35], [36], [38], [39], [17]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nhiều khía cạnh khác nhau củabệnh trên thế giới, về vai trò của nấm malassezia trong bệnh viêm da dầu vàthuốc kháng nấm trong điều trị bệnh.[13], [23], [42], [43]

Tuy đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liênquan đến sự phát sinh, phát triển bệnh viêm da dầu ở Việt Nam, những nghiêncứu, nhận xét về điều trị bằng ketoconazol, corticoid bôi tại chỗ nhưng chỉcho kết quả tạm thời[3] Gần đây đã có công trình nghiên cứu điều trị viêm dadầu bằng Itraconazole của Avner Shemer MD và nhóm cộng sự ở Israel chokết quả tốt[12]

Ở Việt Nam từ trước tới nay chưa có nghiên cứu nào về điều trị viên

da dầu bằng Itraconazole, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu người lớn bằng uống Itraconazole kết hợp bôi corticoid " nhằm đạt được mục tiêu

Chương 1 tổng quan tài liệu

1.1 Đại cương

Viêm da dầu thường xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt độngvới biểu hiện lâm sàng là các dát đỏ, vẩy da bóng mỡ xuất hiện nhiều ở đầu,mặt, ngực, lưng, vùng liên bả vai Bệnh xuất hiện ở cả trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì

và gặp nhiều ở độ tuổi 40 -50, thường gặp nhiều hơn ở nam giới, bệnh tiếntriển dai dẳng thành từng đợt ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống[16]

1.1.1 Vài nét về nang lông tuyến bã:

1.1.1.1 Nang lông:[1]

- Nang lông dài (râu, tóc, nách, mu): ở những nơi này lông mọc toàn

bộ, tuyến bã quanh nang lông không phát triển, chất bã được bài xuất qua cácống ngắn đến nang lông, cổ nang lông rồi ra ngoài

- Nang lông tơ: Bao phủ toàn bộ cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân.Nang lông có kích thước nhỏ hơn nhưng tế bào tuyến bã lại có thể tích lớnhơn và có nhiều chất bã hơn, tuyến bã ở mặt phát triển gấp 5 lần so với nhữngnơi khác, số lượng tuyến bã tăng giảm phụ thuộc từng vùng: Da đầu, mặt,ngực, lưng, tầng sinh môn có 400-700 tuyến bã/1cm2 da

1.1.1.2 Tuyến bã:

Là một tuyến toàn hủy, thường nằm ở góc tù của nang lông và chiathành nhiều thùy Ngoài cùng là một lớp tế bào dẹt có khả năng sản xuất racác tế bào mới, càng vào trong là một sè tế bào trưởng thành hình đa giácnhân nhỏ, có nhiều nguyên sinh chất và hạt mỡ, ở vùng trung tâm là các tếbào già có nhân bị thoái hóa nhỏ lại và bị đẩy ra rìa có chứa toàn mì, loại nàycuối cùng bị đẩy ra ngòai theo nang lông chui ra ngấm lên bề mặt da làm cho

da mềm mại bóng mượt[1]

Tuyến bã gắn vào nang lông ở những nơi có nang lông Tuyến bã tiết rachất bã đổ vào nang lông nhờ vào một ống dẫn, tuyến bã ở niêm mạc đổ thẳnglên bề mặt niêm mạc như tuyến tyson và hạt fox-fordyce[1]

Hoạt động của tuyến bã chịu tác động rất lớn của hormon nhất làtestosteron, ngoài ra còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như di truyền, kíchthích[6], [8] Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do androgen của mẹtruyền qua rau thai hoạt hóa, sau đó gần như bất hoạt ở trẻ từ 2-6 tuổi Tuyến

bã hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, giảm tiết ở tuổi60-70 đối với nam, tuổi 50 đối với nữ Hoạt động của tuyến bã theo nhịpngày đêm: Tuyến bã hoạt động và bài tiết nhiều chất bã nhất là cuối giờ sáng

và đầu giờ chiều, giảm tiết chất bã nhất vào cuối giờ chiều và tối

Chất bã được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần thượng bì làmột hợp chất vô khuẩn, được tiết lên bề mặt da có tác dụng giữ độ Èm và bảo

vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm

1.1.2 Đại cương về viêm da dầu:

Trước đây viêm da dầu được coi là kết quả của tăng tiết quá nhiều chất

bã do vị trí thương tổn của bệnh thường tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bãnhư da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, vùng sau tai, rãnh mũi má, vùngtrước xương ức, vùng liên bả Mặt khác do bệnh thường xuất hiện ở nhữnggiai đoạn các tuyến bã hoạt động mạnh như giai đoạn sau dậy thì, Ýt gặp ở

Somatotrop

T¸c dông trùc tiÕp

T¸c dông t¨ng tÝnh thÊm

TuyÕn b·

Tyroid

người già và tuổi trước dậy thì, trừ trẻ sơ sinh Tuy vậy theo W.Steven Praythì lượng chất bã được tiết ra trong viêm da dầu không nhiều hơn ở nhữngngười không bị viêm da dầu[42].

Ở Việt Nam trước đây viêm da dầu thường được gọi là chàm da dầu,chàm da mì Viêm da dầu thuộc nhóm chàm nội sinh mà theo các tác giảPreya[27], Rook[31], Jawalka[34]:

Phần lớn các loại chàm nội sinh có căn nguyên chưa rõ ràng Viêm dadầu là mét trong các hình thái của bệnh chàm với các biểu hiện đỏ da, bongvẩy tiết nhờn Bệnh thường xuất hiện ở người tăng tiết chất bã và ở những

vị trí tuyến bã hoạt động mạnh như da đầu, ống tai ngoài, mặt vùng trướcxương ức và bả vai thân mình, vị trí Ýt gặp hơn là vùng nếp gấp như nách,

Năm 1939 Benham đã phát hiện ra đặc tính ái mỡ của Malassezia vàchúng có khả năng chuyển hoá các chuỗi axit béo dài Đặc tính ái mỡ quyếtđịnh sự phân bố của Malassezia ở trên da người cũng như vị trí tổn thươngcủa bệnh viêm da dầu, theo W.Steven Pray [42]

Năm 1984 Malassezia chính thức được chấp nhận là tên của giống nấmnày [23]

Năm 1982 một báo cáo của FDA cho thấy nguyên nhân gây gầu da đầuchưa được rõ nhưng ở viêm da dầu có sự bất thường về vòng đời của tế bàothượng bì, sự di chuyển nhanh của tế bào thượng bì ra các lớp ngoài làm choquá trình sừng hoá chưa kịp hoàn thiện Năm 1994 FDA lại đề cập nguyênnhân này đồng thời cũng thông báo vai trò của nấm Malassezia trong bệnhviêm da dầu [42].

Năm 1950 Martin Scott đã có ý kiến cần thận trọng khi nói sự kết hợpgiữa Malassezia và bệnh viêm da dầu vì có thể tìm thấy Malassezia ở cả dabình thường [22] Tuy nhiên Zaidi Z cho thấy chỉ có 40% người bình thườngtìm thấy Malassezia, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% [43]

Tình hình viêm da dầu ở trên thế giới và Việt Nam:

+ Theo Rook [31] tỷ lệ viêm da dầu ở Mỹ chiếm 1-3% dân số vàkhoảng 3-5% ở người lớn trong đó mức độ nhẹ và gầu ở da đầu thường gặphơn Ở những người HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng85%[16]

+ Gặp ở mọi chủng tộc, bệnh gặp nhiều và nặng ở nam hơn ở nữ [32].+ Bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy thì, hay gặp nhất 40-60 tuổi Ở trẻ

sơ sinh có thể viêm da dầu nhưng bệnh thưòng mất đi khi trẻ 6- 12 tháng tuổi[13],[32]

+ Bệnh tăng về mùa đông và đầu xuân, giảm vào mùa hè [32]

Ở Việt Nam theo Lê Anh Tuấn (2006) lứa tuổi bị bệnh nhiều nhất từ 20

- 49, thường thấy ở những người da dầu, bệnh hay kèm theo bệnh trứng cá

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu:

1.1.3.1 Các hình thái lâm sàng của viêm da dầu[31]

- Ở trẻ sơ sinh: Viêm da dầu có thể xuất hiện ở các vị trí :

+ Ở đầu : Hình thái như “nôi úp” (Cradle cap).

+ Ở thân mình: (Bao gồm cả tổn thương nếp gấp và vùng quấn tã ).+ Bệnh Leiner ( Leiner disease)

- Ở người lớn:

+ Ở đầu: Biểu hiện là gầu hoặc viêm da dầu

+ Ở mặt : ( Có thể là viêm bờ mi và viêm kết mạc)

+ Ở thân mình viêm da dầu có thể ở các hình thái :

Hình thái cánh hoa ( Petaloide)Hình thái bong vẩy phấn Hình thái nếp gấp

Hình thái mảng chàmHình thái viêm nang lông+ Hình thái lan toả ( Có thể gây đỏ da toàn thân )

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung giới thiệu về hình ảnh lâmsàng viêm da dầu ở người lớn

1.1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu ở người lớn[31]:

- Ở đầu: Biểu hiện sớm nhất của viêm da dầu ở đầu là gầu, đó là cácmảnh vảy da nhá bong ra từ trên nền da đầu bình thường Nếu tiến triển lâuxung quanh các nang lông ở da đầu thường đỏ lên, bong vẩy, lan thành từngmảng có ranh giới rõ, rải rác hoặc tập trung Mảng tổn thương có thể lan rộng

và tiến ra rìa chân tóc Trường hợp mạn tính có thể thấy rụng tóc, sau tai cóthể có vảy đỏ và tiết bã nhờn, có thể có vết nứt đóng vảy tiết

- Ở mặt :

+ Viêm da dầu thường đặc trưng bằng thương tổn vùng lông mày, điểmgiữa trên gốc mũi và rãnh mũi má Thương tổn cơ bản là các dát đỏ bong vẩy da

Èm, nhờn, bóng mỡ, ranh giới rõ và thường liên quan đến thương tổn trên đầu

+ Viêm bờ mi cũng là loại thương tổn thường thấy, bờ mi đỏ lên và cónhững vảy da trắng nhỏ, có thể thấy những vảy tiết vàng và các vết loét nhỏ,khi khái tạo thành các sẹo, có thể phá huỷ nang lông ở bờ mi

+ Hình thái viêm da dầu nông ở cằm thường gặp ở nam giới ở giai đoạnđầu khi mọc râu

- Ở thân mình : Có thể thấy các hình thái sau:

+ Hình thái cánh hoa ( Petaloide) : Là hình thái thường gặp nhất vàthường xuất hiện ở vùng trước xương ức, vùng liên bả vai ở nam giới Thương tổn bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lông màu đỏ nâu, phía trên cóvảy tiết bã Dần dần thương tổn lan rộng ra và liên kết với nhau tạo thành đámtổn thương có hình vòng cung trông giống như cánh hoa với vảy da trắng ởvùng trung tâm, các sẩn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bã ở vùng ngoại vi

+ Hình thái bong vảy phấn: Thường ở thân mình, các chi Ýt gặp hơn.Các dát đỏ trong hình thái bong vảy giống như vảy phấn hồng Gibert

+ Ở các nếp gấp nh nách, bẹn, sinh dục, kẽ dưới vú và rốn thì viêm dadầu biểu hiện nh viêm kẽ , các dát đỏ ranh giới rõ và có vảy da tiết bã Vùngsinh dục của hai giới đều có thể bị tổn thương

- Đôi khi viêm da dầu có thể biến chứng đưa đến đỏ da toàn thân ( Hìnhthái lan toả)

- Mức độ và tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau, hầu hết là tiếntriển mạn tính và hay tái phát

1.1.4 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh:

Cho đến nay, còn đang có nhiều giả thuyết về căn nguyên của bệnh.Các yếu tố nội sinh và gen được coi là nguyên nhân của bệnh cộng với vai tròcủa nấm malassezia Cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu có thể theo một số giảthuyết sau:

1.1.4.1 Giả thuyết do nấm malassezia:

Malassezia furfur là loài nấm có ái tính với mỡ Năm 1846 Eichstedtlần đầu tiên mô tả Malassezia furfur từ tổn thương của bệnh nhân lang ben.Năm1874 Malassezia lần đầu tiên phát hiện và phân lập nấm men từ thươngtổn vảy da ở bệnh nhân viêm da dầu [22],[23]

Sabouraud cho rằng Malassezia là loài nấm lưỡng hình, tồn tại ở cả haipha: Men và sợi, và có sự liên quan với nhau Tuy nhiên ông chưa chứngminh được sự chuyển dạng giữa 2 pha Từ 1977, sự chuyển dạng từ pha mensang pha sợi đã được xác định, chứng tỏ pha men và pha sợi là các giai đoạnkhác nhau trong vòng đời của Malassezia [22]

Trong sè 7 loài Malassezia theo phân lọai của Guillot và Guelro(1996)thì M.globosa và M.restrica hay gặp nhất trên thương tổn bệnh viêm da dầu[14], [19]

Malassezia có thể thấy trong hệ vi sinh vật của người bình thường.Zaidi Z và cộng sự cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%, còn

ở bệnh nhân viêm da dầu là 82%[43] Nghiên cứu của H.Ruth Ashbee chothấy các tỷ lệ tương ứng là 46% và 83%[22] Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Zcho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ sè 1+, trongkhi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức này tươngđương với bệnh nhẹ, trung bình và nặng Điều này chứng tỏ mật độMalassezia liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm da dầu[43]

Malassezia thường cư trú ở vùng da dầu do đặc tính ái mỡ TheoW.Steven Pray và Aly R sự phân bố này là do Malassezia không thể tự tổnghợp acid béo của C12 hoặc các chuỗi dài hơn vì thế nó phụ thuộc vào các acidbéo do các tuyến bã sản xuất ra Theo Byung In Ro và cộng sự [14]:Malassezia chuyển hóa chất bã tạo ra nhiều acid béo tự do từ triglycerid,chúng tiêu thụ các acid béo tự do no cần cho sự sống và để lại nhiều acidkhông no trên bề mặt da Khi chuyển hóa các chất béo này Malassezia sảnxuất ra các chất kích thích chuyển hóa, các chất này hoạt hóa bổ thể theo conđường tắt và gây phản ứng viêm tại chỗ [10], [18], [21], [32],[42].

Sự đáp ứng của viêm da dầu với thuốc kháng nấm càng chứng tỏ vai tròcủa Malassezia trong bệnh viêm da dầu [9], [10], [15], [17], [20], [24], [25],[26], [33] Tuy nhiên giả thiết này chưa giải thích được sự đáp ứng của bệnhvới corticoid tại chỗ và sự tồn tại của Malassezia trong hệ vi sinh vật của dabình thường, vì thế vai trò của Malassezia trong bệnh viêm da dầu còn nhiềutranh cãi

Gần đây, theo một số tác giả nguyên nhân của bệnh viêm da dầu là sự phối hợp của 3 yếu tố: Vai trò của Malassezia, sự bài tiết của tuyến bã và tính nhạy cảm của từng cơ thể [14], [19], [40]

1.1.4.2 Sự bất thường về chu chuyển của các tế bào thượng bì:

Thượng bì là một lớp biểu mô sừng lát gồm 4 lớp tế bào: lớp đáy, lớpgai, lớp hạt, lớp sừng, riêng lòng bàn tay bàn chân thượng bì còn có thêm lớpsáng Lớp đáy là lớp tế bào sinh sản, sản xuất ra các tế bào mới để thay thếcác tế bào biệt hóa dần lên các lớp tiếp theo của thượng bì Cùng với sự chuchuyển này các tế bào dần thoái hóa, mất nhân và dẹt lại Khi lên đến lớp tếbào trên cùng các tế bào sừng dẹt lại không có nhân, không có bào quan tạothành từng lớp, từng lớp gọi là các lá sừng Các lá sừng này bong theo thờigian[4],[5],[42]

Bình thường mất 28 ngày từ lớp đáy sẽ biệt hóa dần đến lớp sừng theoFitzpatrick[16]

Theo W.Steven Pray [42], sự tăng bất thường quá trình thay thế và bong

ra của các tế bào thượng bì là nguyên nhân gây nên vảy da dầu và gầu Trongviêm da dầu thời gian này là 9-10 ngày, trong gầu thời gian này là 13-15 ngày

Tuy nhiên, cơ chế này không giải thích được hiện tượng viêm trongbệnh viêm da dầu

Ở nam giới sự bài tiết chất bã mạnh hơn và kéo dài hơn tới tuổi 50 và

60, nhưng ở nữ giới sự bài tiết chất bã giảm đột ngột sau khi mãn kinh [14],[40]

Thãi quen gội đầu không thường xuyên, sử dụng thuốc và mỹ phẩm cóchứa cồn gây khô da, thời tiết nóng Èm hoặc lạnh khô có thể ảnh hưởng tới sự

phát sinh bệnh Bệnh cũng hay gặp ở những người béo bệu có chế độ ăn nhiềuchất béo, uống nhiều rượu bia[13].

Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ viêm da dầu ở người nhiễm HIV/AIDS

là 85% [13] Bệnh thường nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phươngpháp điều trị ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Ở những bệnh nhân bị Parkinson, liệt dây thần kinh sọ não, mất cảmgiác rộng ở thân mình cũng hay bị viêm da dầu, trên các bệnh nhân này bệnh

có khuynh hướng lan rộng khó chữa Các yếu tố stress, cơ thể suy nhược cũng

là các yếu tố liên quan đến bệnh [11], [13], [38]

Một số bệnh da khác như trứng cá, trứng cá đỏ, vẩy nến cũng thườnghay phối hợp với bệnh viêm da dầu Đặc biệt trong vẩy nến, tổn thương trên

da đầu rất khó phân biệt được với viêm da dầu ở cả lâm sàng và mô bệnh học

1.1.5 Chẩn đoán:

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng:

Tổn thương cơ bản là dát đỏ ranh giới không rõ, trên có vẩy da bóng

mỡ màu vàng

Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, bê mi, vùngtrước xương ức và vùng liên bả Một số vị trí Ýt gặp hơn như nách, kẽ dưới

vú, rốn, bẹn, kẽ liên mông

Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát

- Đánh giá mức độ tổn thương: Viêm da dầu được chia làm 3 mức độ sau:

+ Mức độ nhẹ:

Dát đỏ Ýt, chỉ ở 1 vị trí, khu trú và ranh giới rõ

Dát đỏ nhiều vị trí, lan tỏa và ranh giới không rõ.

Vảy da rõ, bóng mỡ, màu vàng hoặc vàng sẫm

Cơ năng: Ngứa và rát bỏng nhiều

1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt[31]:

- Ở da đầu, gáy: phân biệt với: vẩy nến, viêm da do chấy, lichen đơngiản mạn tính

- Ở mặt: phân biệt với: viêm bì cơ, luput ban đỏ, viêm da do ánh nắng,viêm da do Demodex, trứng cá, trứng cá đỏ

- Ở thân mình: phân biệt với: Lang ben; dị ứng thuốc; đặc biệt cácthuốc methyldopa, chlopromazine, cimetidine;

- Ở các nếp gấp: phân biệt với: nấm da, erythrasma, pemphigus lànhtính gia đình, candida

1.1.6 Các quan điểm về điều trị:

1.1.6.1 Các quan điểm điều trị: Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã dùng

các phương pháp điều trị khác nhau như:

-corticoid:

- Các thuốc bong vảy:

+ Zinc pyrithione: Ngoài tác dụng bong vảy còn có tác dụng chống nấm.+ Salicylic 5%

+ Hắc Ýn

+ Lithium succinate

Các thuốc trên có thể sử dụng dưới dạng cream, gel hoặc dầu gội

- Vitamin A acid

Các phương pháp trên cho các kết quả khác nhau

Theo Lê Anh Tuấn(2006): Điều trị bằng cream ketoconazole 2% chokết quả tốt là 93,5%, điều trị bằng cream desonide 0,1% cho kết quả tốt là86,6%, nhóm bôi phối hợp là 90%

1.1.6.2 Itraconazole:

Biệt dược: Sporal.

Itraconazole là một dẫn xuất của nhóm azole Thuốc có tác dụng diệt nấm

do ngăn cản cytocrom-P450 dẫn đến ngăn cản sự chuyển lanosterol thànhergosterol là một lipid chủ yếu có tác dụng làm vững chắc màng tế bào nấm Sựbiến đổi này dẫn đến lanosterol,các acid béo no và các sản phẩm chuyển hóakhác Khả bị tích tụ lại kéo theo dịch vào trong màng tế bào nấm làm vỡ tế bào

* Sporal

 Dược động học

Khả dông sinh học khi uống của Sporal đạt tối đa khi viên nang Sporalđược uống ngay sau khi ăn no Nồng độ đỉnh ở huyết tương đạt được 3-4 giê saumột liều uống Sự thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian bánhủy sau cùng là 1 đến 1,5 ngày Khi sử dụng dài hạn, trạng thái hằng định đạtđược sau 1-2 tuần Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazoletrong huyết tương ở trạng thái hằng định là 0,4 mg/ml (với liều 100 mg một lầnmỗi ngày), 1,1 mg/ml (với liều 200 mg một lần mỗi ngày) và 2,0 mg/ml (với liều

200 mg 2 lần mỗi ngày)

Sporal kết hợp với protein huyết tương là 99,8% Nồng độ itraconazoletrong máu toàn bộ bằng 60% nồng độ trong huyết tương Sự xâm nhập của thuốcvào các tổ chức sừng, đặc biệt là da, đến 4 lần cao hơn ở huyết tương, và sự thảitrừ Sporal liên quan với việc tái sinh biểu bì Trái ngược với nồng độ trong huyếttương mà trở nên khó phát hiện trong vòng 7 ngày sau khi ngưng thuốc, nồng độđiều trị ở da tồn tại cho đến 2-4 tuần sau khi kết thúc một liệu trình điều trị 4tuần bằng Sporal Nồng độ itraconazole đã được phát hiện ở sừng móng ngaytrong tuần điều trị đầu tiên và tồn tại kéo dài Ýt nhất là 6 tháng sau khi kết thúcmột liệu trình điều trị 3 tháng Sporal cũng hiện diện ở chất bã nhờn và với mộtmức độ Ýt hơn ở mồ hôi

Sporal còn được phân bố rộng rãi ở các mô có xu hướng bị nhiễm nấm.Nồng độ của thuốc ở phổi, thận, gan, xương, dạ dày, lách và cơ bắp được pháthiện là 2-3 lần cao hơn nồng độ huyết tương tương ứng Nồng độ điều trị củaSporal ở mô âm đạo được duy trì thêm 2 ngày nữa sau khi kết thúc liệu trình 3ngày với liều 200 mg mỗi ngày và thêm 3 ngày nữa sau khi kết thúc liệu trìnhđiều trị 1 ngày với liều 200 mg, 2 lần/ngày.

Sporal được chuyển hóa mạnh mẽ ở gan thành nhiều chất chuyển hóa.Một trong những chất chuyển hóa này là hydroxy-itraconazole và có hoạt tínhkháng nấm tương đương với itraconazole trên vitro Nồng độ thuốc kháng nấmđược đo lường bằng các thử nghiệm sinh học gấp 3 lần nồng độ itraconazoleđược đo bằng phương pháp sắc ký lỏng kỹ thuật cao Sự bài xuất thuốc ở dạngchưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dùng Thuốc ở dạng chưa chuyểnhóa đào thải qua thận Ýt hơn 0,03% liều dùng Khoảng 35% của liều uống đượcthải trừ dưới dạng các chất chuyển hóa trong nước tiểu trong vòng một tuần

 Chỉ định

Sporal được chỉ định cho điều trị các trường hợp sau :

- Phô khoa : Candida âm đạo - âm hộ

- Ngoài da, nhãn khoa :

- Lang ben, nhiễm nấm ngoài da, viêm giác mạc mắt do nấm và nhiễmCandida ở miệng

- Nấm mãng do dermatophyte và/hoặc nấm men

- Nấm nội tạng: nhiễm nấm nội tạng do nấm Aspergillus và Candida,nhiễm nấm Cryptococcus (kể cả viêm màng não do Cryptococcus), nhiễm nấmHistoplasma, Sporothrix, Paracoccidioides, Blastomyces và các nhiễm nấm nộitạng hoặc nhiễm nấm vùng nhiệt đới hiếm gặp khác

- Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với Sporal : terfenadine,astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoAreductase được chuyển hóa bởi CYP3A4 như là simvastatin và lovastatin, cácthuốc triazolame và midazolame uống.

 Lúc có thai và lúc nuôi con bó

Khi dùng liều cao itraconazole trên chuột nhắt có thai (>= 40 mg/kg/ngày)

và chuột lớn có thai (>= 80 mg/kg/ngày), thấy tăng tai biến bất thường trên thai

và gây ra tác dụng ngoại ý trên phôi Hiện chưa có các nghiên cứu về việc sửdụng Sporal trên phụ nữ có thai Vì vậy, ở những phụ nữ có thai chỉ nên dùngSporal trong các trường hợp nhiễm nấm nội tạng đe dọa tính mạng và khi ở cáctrường hợp này lợi Ých điều trị cao hơn nguy cơ có hại cho bào thai

Chỉ một lượng rất nhỏ itraconazole được tiết ra trong sữa mẹ Vì vậy, nêncân nhắc lợi Ých điều trị bằng Sporal với nguy cơ tiềm tàng ở phụ nữ đang chocon bó Trong trưòng hợp nghi ngờ, bệnh nhân không được cho con bó

 Tác dụng ngoại ý

Các tác dụng ngoại ý được báo thông thường nhất có liên quan đến việc

sử dụng Sporal là những tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như ăn không tiêu,buồn nôn, đau bụng và táo bón Các tác dụng ngoại ý Ýt gặp được báo cáo baogồm nhức đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng và

phản ứng dị ứng (như ngứa, ban, mề đay, phù mạch) Cũng có báo cáo cáctrường hợp riêng lẻ của bệnh lý thần kinh ngoại biên và hội chứng Stevens-Jonhson.

Đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc điều trị dài hạn (khoảng 1 tháng), người

ta nhận thấy một vài trường hợp có giảm kali huyết, phù, viêm gan và rụng tóc

1.1.6.3 Eumovat:

Thành phần:

Eumovat cream chứa 0,05% clobetasone butyrate, có màu trắng Kem có thể hòavới nước làm mềm da và dịu da

Quy cách đóng gói: Hộp 1 tube 5 gam kem bôi ngoài da.

clobetasone butyrate là một corticosteroid có hoạt tính, tác dụng tại chỗ.Eumovat Ýt tác động lên chức năng trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận

Những nghiên cứu trên súc vật và người chỉ ra rằng Eumovat và hydrocotisone

Ýt làm mỏng biểu bì hơn so với các steroid khác

Bôi Eumovat lên vùng da bị bệnh cho tới 4 lần mỗi ngày cho đến khi có cảithiện Sau đó số lần bôi có thể giảm xuống.

- Teo da tại chỗ có thể xảy ra trong trường hợp độ Èm làm tăng hấp thuclobetasone butyrate, nhưng chỉ gặp khi dùng thuốc kéo dài

- Có mét số báo cáo về hiện tượng thay đổi sắc tố và rậm lông khi dùngsteroid tại chỗ

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da dầu: toàn bộnhững bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm da dầu đến khám và điềutrị tại Viện Da liễu Quốc gia từ tháng 3-9/2009

- Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị viêm da dầu bằng uốngitraconazole đơn thuần, uống itraconazole kết hợp mỡ corticoid : tÊt cảnhững bệnh nhân viêm da dầu thể từ trung bình đến nặng được chia làm hainhóm: nhóm nghiên cứu điều trị bằng uống Sporal , nhóm đối chứng điều trịbằng uống Sporal kết hợp bôi Eumovat

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da dầu:

+ Dát đỏ ranh giới không rõ trên có vảy da bóng mỡ màu vàng

+ Vị trí chủ yếu: Da đầu, sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, lông mày,

bờ mi, vùng trước xương ức và vùng liên bả Một số vị trí Ýt gặp hơn như nách, kẽ dưới vú, bẹn, kẽ liên mông

+ Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát bỏng

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Chọn bệnh nhân nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng: TÊt cảnhững bệnh nhân bị viêm da dầu, đăng ký vào mẫu bệnh án thống nhất vàbệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

+ Chọn bệnh nhân nghiên cứu điều trị: TÊt cả những bệnh nhân bị viêm

da dầu thể trung bình đến nặng tuổi từ 18-60

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Nhóm nghiên cứu lâm sàng: Các bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.+ Nhóm nghiên cứu điều trị:

 Bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi

 Phụ nữ có thai và đang cho con bó

 Có bệnh gan, thận, tăng mỡ máu, bệnh về tim mạch

 Mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính nặng như: viêm phổi, lao,sốt rét

 Bệnh nhân ung thư

 Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu:

- Sporal 100mg: chứa 100mg itraconazole dưới dạng vi nang, vỉ có 4viên, sản xuất tại Thái lan

- Eumovat: Tube chứa 5g Clobetasone butyrate 0,05%,sản xuất tại

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Đề tài tiến hành nghiên cứu tại Viện Da liễu Quốc gia

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu bắt đầu từ tháng 3-9/2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm da dầu:

Phương pháp nghiên cứu: ĐÒ tài sử dụng phương pháp nghiên cứu mô

tả cắt ngang

2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tất cả các biến số ở những đối tượng đạt tiêu chuẩn lựachọn nghiên cứu

2.3.1.2 Mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân viêm da dầu đến khám và điều trị tạiViện da liễu Quốc Gia từ tháng 3-9/2009

2.3.1.3 Kỹ thuật thu thập số liệu:

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất thông qua:

- Hỏi bệnh: Tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tố ảnh hưởng, tiền sử bệnhtật, và các biểu hiện lâm sàng

- Khám thực thể: Xác định vị trí, diện rộng của tổn thương, mức độ tổnthương, đánh giá mức độ tiết bã dầu

2.3.1.4 Biến số nghiên cứu:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, mùa làm bệnh nặng lên, tính chất dacủa bệnh nhân, thói quen sử dụng mỹ phẩm, thói quen gội đầu, tác động củastress, tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân, các bệnh phối hợp, tình trạngnhiễm nấm malassezia, HIV, demodex, SGOT, SGPT, Ure, Creatinin

- Các loại tổn thương: dát đỏ, vảy da bóng mỡ

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu soạn riêng (có trong phần phụ lục)

- Khám và hỏi bệnh, tiến hành chẩn đoán xác định, thu thập thông tincần thiết vào bệnh án nghiên cứu

2.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da dầu bằng itraconazole đơn thuần, itraconazole kết hợp dùng mỡ coticoid:

2.3.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh

2.3.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Chia số bệnh nhân được lựa chọn làm 2 nhóm theo phương pháp ngẫunhiên đơn:

- Nhóm nghiên cứu: Uống Sporal

- Nhóm đối chứng: Uống Sporal phối hợp bôi Eumovat

- Các nhóm đều được theo dõi kết quả sau 2 tuần, 4tuần, 6 tuần

2.3.2.3 Mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới:

2 2 1

2 2 2

1 1

2 / 1

)(

)1()1()

1(2

P P

P P

P P

Z P P Z

n1: cỡ mẫu của nhóm điều trị bằng itraconazole

n2: cỡ mẫu của nhóm điều trị bằng itraconazole phối hợp bôi Eumovat

Z1- /2: Hệ số tin cậy 95% (= 1,96)

Z: Lực mẫu (80% = 1,645)

P1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 85%

P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 45%

Kết quả tính cỡ mẫu mỗi nhóm (n1 = n2 = 31 bệnh nhân).

2.3.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu:

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất thông qua:

- Khám thực thể: Xác định vị trí, diện tích bị tổn thương, mức độ tổnthương, đánh giá mức độ tiết bã nhờn

- Đánh giá mức độ tổn thương: Viêm da dầu được chia làm 3 mức độ sau:

Dát đỏ nhiều vị trí, lan tỏa và ranh giới không rõ

Vảy da rõ, bóng mỡ, màu vàng hoặc vàng sẫm

Cơ năng: Ngứa và rát bỏng nhiều

- Xét nghiệm chức năng gan, thận

2.3.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Khám lâm sàng: Xếp điều trị gồm 2 nhóm (nhóm nghiên cứu và nhómchứng).

- Tiến hành điều trị theo 2 nhóm

2.3.2.6 Liệu trình điều trị:

- Nhóm nghiên cứu: Sporal 100mg uống 2viên/ngày trong 14 ngày, sau

đó uống 2 viên/ mỗi 1 tuần theo dõi trong 6 tuần

- Nhóm đối chứng: uống Sporal liệu trình như trên phối hợp bôiEumovat 2l/ngày trong 1 tuần liên tiếp

- Thời gian theo dõi: Đánh giá kết quả lâm sàng sau 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần

2.3.2.7 Cách đánh giá kết quả điều trị:

Đánh giá kết quả dựa theo cách tính điểm của Avner Shemer MD[12] như sau:

+ Ngứa:

Không ngứa: 0 điểm Ngứa Ýt: 1 điểm

Ngứa vừa: 2 điểm Rất ngứa: 3 điểm

+Bỏng rát:

Không bỏng rát: 0 điểm Bỏng rát Ýt: 1 điểm

Bỏng rát vừa: 2 điểm Rất bỏng rát: 3 điểm

+ Đỏ da:

Không đỏ da: 0 điểm Đỏ da Ýt: 1 điểm

Đỏ da vừa: 2 điểm Rất đỏ da: 3 điểm

+ Vảy da:

Không vảy: 0 điểm Vảy da Ýt: 1 điểm

Vảy da vừa: 2 điểm Rất nhiều vảy da: 3 điểm

Tính tổng số điểm sau khi kết thúc đợt điều trị (6 tuần):

+Tổng số điểm là: 0 (khỏi hoàn toàn): Kết quả điều trị: Rất tốt

+Tổng số điểm là: 1-2: Kết quả điều trị: Tốt

+Tổng số điểm là: 3-4: Kết quả điều trị: Trung bình

+Tổng số điểm là: ≥ 5: Kết quả điều trị: Ýt tác dụng

2.4 Xử lý số liệu:

Theo chương trình EPI INFO 6.04

Các số liệu định lượng được biểu hiện dướidạng trung bình ± SD Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỷ lệ%

Để kiểm định các giả thiết thống kê:

- Với các số liệu định lượng chúng tôi dùng test t để so sánh giữa 2nhóm điều trị

- Với các số liệu định tính chúng tôi dùng test Khi bình phương để sosánh giữa 2 nhóm điều trị

Để so sánh khả năng khỏi bệnh của 2 phương pháp điều trị chúng tôitính RR (Relative Risk)

Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu RR>1 và p<0,05

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Các BN được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Thông tin cá nhân của BN được giữ kín

- BN được theo dõi và điều trị đảm bảo không ảnh hưởng đến vấn đề sức khỏe

2.6 Hạn chế trong nghiên cứu:

Chưa nghiên cứu các liều khác nhau, các mốc thời gian khác và đánhgiá mức đé tái phát sau điều trị.