Bài giảng Luật An sinh xã hội Bài 4 - TS. Đỗ Thị Dung

• Trình bày và phân tích được các nội dung của chế độ bảo hiểm y tế: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức phí đóng và phương thức đóng phí, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế, phạm vi hưởng

GIỚI THIỆU MÔN HỌC

LUẬT AN SINH XÃ HỘI

Giảng viên: TS Đỗ Thị Dung

1

v1.0015104216 2

BÀI 4 BẢO HIỂM Y TẾ

Giảng viên: TS Đỗ Thị Dung

v1.0015104216 3

MỤC TIÊU BÀI HỌC

• Trình bày được khái niệm, ý nghĩa, các nguyên tắc của

bảo hiểm y tế

• Trình bày và phân tích được các nội dung của chế độ

bảo hiểm y tế: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức

phí đóng và phương thức đóng phí, điều kiện hưởng

bảo hiểm y tế, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, mức

hưởng bảo hiểm y tế, hợp đồng khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế, thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán bảo

hiểm y tế

v1.0015104216 4

CÁC KIẾN THỨC CẦN CÓ

Để học được tốt môn học này, người học phải

học xong môn học: Luật lao động

v1.0015104216 5

HƯỚNG DẪN HỌC

• Đọc văn bản pháp luật:

 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008;

 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo

hiểm y tế năm 2014;

 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014

• Đọc tài liệu tham khảo

• Thảo luận với giảng viên và các sinh viên khác về

những vấn đề chưa nắm rõ

• Trả lời các câu hỏi ôn tập ở cuối bài

v1.0015104216 6

CẤU TRÚC NỘI DUNG

Khái quát về bảo hiểm y tế

4.1

Nội dung chế độ bảo hiểm y tế

4.2

4.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

4.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

4.1.2 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế

4.1.3 Nguyên tắc của bảo hiểm y tế

7

v1.0015104216 8

4.1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ

• Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc

được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định

của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe,

không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức

thực hiện

• Chế độ bảo hiểm y tế: Bao gồm các quy định của

Nhà nước về về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế

v1.0015104216 9

4.1.2 Ý NGHĨA CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

Ý nghĩa của bảo hiểm y tế

Ý nghĩa xã hội và nhân văn sâu sắc

Góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng trong chăm sóc sức khỏe

Thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động chăm sóc sức khỏe

4.1.3 NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

• Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

• Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn

cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

• Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

• Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

10

v1.0015104216 11

4.2 NỘI DUNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ

4.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

4.2.2 Mức phí đóng

và phương thức đóng phí bảo hiểm y tế

4.2.3 Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế

4.2.4 Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

4.2.5 Mức hưởng bảo

hiểm y tế

4.2.6 Hợp đồng khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế

4.2.7 Thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế

4.2.1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Quy định tại

Điều 12 Luật

Bảo hiểm y tế

2008 sửa đổi,

bổ sung 2014,

gồm các nhóm

đối tượng

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Nhóm do bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Lưu ý:

• Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên theo thứ tự quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014

• Người lao động giao kết nhiều hợp đồng hợp đồng từ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất

12

4.2.2 MỨC PHÍ ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

• Mức phí đóng: = 6 % tiền lương/trợ cấp/mức lương cơ sở

Phương thức đóng

Hằng tháng

3 tháng

6 tháng

Hằng năm

13

4.2.3 ĐIỀU KIỆN HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

Lưu ý:

• Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế;

• Mỗi người được cấp 1 thẻ bảo hiểm y tế;

• Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng khi hết hạn, sửa chữa, tẩy xóa, hoặc không tiếp tục tham gia

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế

Đóng phí bảo hiểm y tế

Có thẻ bảo hiểm y tế

14

4.2.4 PHẠM VI HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

• Phạm vi không được hưởng bảo hiểm y tế: Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014

• Ví dụ:

 Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả

 Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

 Khám sức khỏe

 Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị…

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế (Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế

2008 sửa đổi,

bổ sung 2014)

Khám, chữa bệnh; phục hồi chức năng;

khám thai định kỳ, sinh con

Vận chuyển người bệnh khi chuyển tuyến trong 2 trường hợp: Cấp cứu và đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến điều trị

15

4.2.5 MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

Lưu ý:

• Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

• Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% nếu điều trị ở bệnh viện tuyến trung ương, thanh toán 60% nếu điều trị ở bệnh viện tuyến tỉnh

Mức hưởng

bảo hiểm y tế

= 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng như: Lực lượng vũ trang, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện trợ cấp bảo trợ hằng tháng…

= 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu/ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

= 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

16

4.2.6 HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Khái niệm: là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nội dung của

hợp đồng khám,

chữa bệnh bảo

hiểm y tế

Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Quyền và trách nhiệm của các bên

Thời hạn hợp đồng

Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng

Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng

17

4.2.7 THỦ TỤC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

18

Lưu ý: Xem từ Điều 26 đến Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

Đăng ký khám bảo hiểm y tế

Chuyển tuyến điều trị

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế

Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

bảo hiểm y tế

v1.0015104216 19

TÓM LƯỢC CUỐI BÀI

Trong bài học này, chúng ta đã nghiên cứu các nội dung chính sau:

• Khái quát về bảo hiểm y tế

• Nội dung chế độ bảo hiểm y tế