Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ 1987 HPQ là hội chứng lâm sàng có sự gia tăng tính đáp ứng đường thở vớinhiều tác nhân kích thích, dẫn tới các triệu chứng khó t
3
Vài nét về lịch sử nghiên cứu của hen phế quản,,
Hen phế quản được biết từ những năm 460 - 370 trước công nguyên.
Từ thời cổ đại, Hypocrat đã mô tả triệu chứng hen suyễn với các biểu hiện như khò khè và khó thở Đến thế kỷ thứ nhất, Celus đã sử dụng thuật ngữ khó thở để chỉ tình trạng này Sang thế kỷ thứ hai, các nhà khoa học đã phân tích và phân loại hen phế quản một cách chi tiết hơn, phân biệt giữa khó thở do thay đổi thời tiết và khó thở do gắng sức, mà ngày nay được biết đến là hen dị ứng và hen tim.
Năm 1615, Van Helmont đã phát hiện và nghiên cứu hiện tượng khó thở khi hít phấn hoa.
Năm 1698, John Floyer đã xuất bản cuốn sách đầu tiên về hen phế quản, trong đó ông phân loại bệnh thành hen liên tục và hen có chu kỳ Tuy nhiên, ông vẫn chưa thể phân biệt rõ ràng giữa hen phế quản và viêm phế quản mạn tính.
Năm 1803, F.D Riesseissen nói đến bản chất co thắt cơ trơn đường thở.
Sự phát triển của kính hiển vi đã giúp phát hiện bạch cầu ái toan trong đờm và máu, cũng như các sợi xoắn Cruschmann có trong đờm của bệnh nhân hen phế quản (HPQ).
Từ năm 1972 đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu vai trò của cytokins, lymphokines, leucotrienes và các thuốc điều trị HPQ
Vào thế kỷ 20, sự hiểu biết về HPQ đã được làm rõ hơn, với các nghiên cứu sâu sắc và phát triển mạnh mẽ Các tác giả nhận định rằng HPQ có nhiều nguyên nhân, giả thuyết, và định nghĩa khác nhau về bệnh nguyên và bệnh sinh Nhờ vào những tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, chẩn đoán, điều trị, kiểm soát và dự phòng HPQ đã có những bước tiến mới và đạt được một số kết quả khả quan.
Định nghĩa về hen phế quản
1.2.1 Định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới WHO
HPQ là một bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường phổ biến hơn ở thanh thiếu niên Bệnh này đặc trưng bởi các cơn khó thở và thở khò khè, với tần suất và mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy theo từng cá nhân và thời gian Nguyên nhân chính của tình trạng này là viêm đường dẫn khí mạn tính, dẫn đến sự tăng nhạy cảm của đường thở Trong các cơn hen, đường dẫn khí bị thu hẹp, làm giảm lưu lượng không khí lưu thông.
1.2.3 Định nghĩa của Viện quốc gia tim phổi và huyết học Hoa Kỳ (1987)
HPQ là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự gia tăng độ nhạy cảm của đường thở với nhiều tác nhân kích thích, gây ra các triệu chứng như khó thở, khò khè và ho Các triệu chứng này có thể thay đổi về mức độ nặng nhẹ, tùy thuộc vào phương pháp điều trị hoặc diễn biến ngẫu nhiên.
HPQ là một bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính Bệnh nhân thường có tiền sử triệu chứng hô hấp như thở rít, khó thở, nặng ngực và ho Tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng này thay đổi theo thời gian do sự biến động của mức độ tắc nghẽn đường thở.
Dịch tễ học hen phế quản
1.3.1 Tình hình hen phế quản trên thế giới
HPQ, hay hen phế quản, là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất toàn cầu, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi và quốc gia Hiện nay, khoảng 300 triệu người trên thế giới đang sống chung với bệnh này Theo báo cáo của GINA năm 2010, dịch tễ học của HPQ đã có những thay đổi đáng kể trong những năm gần đây, với sự giảm dần về tỷ lệ hen giữa các quốc gia và khu vực, đặc biệt là ở khu vực Bắc.
Tỷ lệ hen ở Mỹ và các nước Tây Âu đang giảm, trong khi các quốc gia châu Phi, Nam Mỹ và châu Á ghi nhận sự gia tăng, đặc biệt ở những nơi trước đây có tỷ lệ thấp Tại các nước phát triển, tỷ lệ hen ở Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương dao động từ 3 - 7% dân số, với tỷ lệ trung bình là 5% ở người trưởng thành và 10% ở trẻ em dưới 15 tuổi Những quốc gia có tỷ lệ hen cao nhất bao gồm Anh (> 15%), New Zealand (15,1%), Australia (14,7%), Cộng hòa Ailen (14,6%), Canada (14,1%) và Mỹ (10,9%) Ở các khu vực đang phát triển, tỷ lệ hen tăng lên do đô thị hóa và lối sống phương Tây Khu vực Đông Á/Thái Bình Dương ước tính có khoảng 44 triệu người mắc hen, với sự khác biệt lớn giữa các vùng Theo GINA (2004), Đông Nam Á có khoảng 18 triệu người mắc hen, với tỷ lệ trung bình 3,3%, trong đó Thái Lan cao nhất (6,5%), Philippines (6,2%), Singapore (4,9%) và Indonesia thấp nhất (1,1%).
1.3.2 Tình hình mắc HPQ ở Việt Nam
Việt Nam, nằm trong khu vực Đông Nam Á, đã chứng kiến tỷ lệ hen phế quản (HPQ) gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây Trước năm 1985, tỷ lệ mắc hen ở một số vùng chỉ dao động từ 1 - 2% Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2011) trên 7 vùng đại diện, tỷ lệ lưu hành hen phế quản ở Việt Nam là 3,9%, trong đó trẻ em chiếm 3,2% và người lớn là 4,3%, với tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới Nghệ An ghi nhận tỷ lệ HPQ cao nhất với 6,9%, trong khi Bình Dương là thấp nhất với 1,5% Một nghiên cứu năm 2001 tại Hải Phòng, Hòa Bình, Nam Định, Lâm Đồng và TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ HPQ trung bình đạt 4,1%, đặc biệt hen phế quản phổ biến nhất ở nhóm tuổi từ 6 đến 15.
(2003) nghiên cứu ở Thanh Trì và Khương Đình (Hà Nội) nhận thấy tỷ lệ mắc hen là 5,5%.
Yếu tố nguy cơ của HPQ
Các yếu tố nguy cơ của hen phế quản (HPQ) được chia thành hai nhóm chính: nguyên nhân gây bệnh và yếu tố kích thích cơn hen Mặc dù vai trò cụ thể của các yếu tố này vẫn chưa được xác định rõ, nhưng một số yếu tố khác, như dị nguyên, có thể thuộc cả hai nhóm trên.
Hen phế quản có vai trò quan trọng, chiếm từ 40% đến 60% trong các trường hợp mắc bệnh Nghiên cứu cho thấy nếu cả cha và mẹ đều bị hen, thì khả năng con cái mắc bệnh lên tới 50% Ngược lại, nếu cả hai không mắc hen, khả năng này chỉ còn 10%.
1.4.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng
Dị ứng là phản ứng bất thường của cơ thể trước các yếu tố môi trường, trong khi cơ địa dị ứng thể hiện sự nhạy cảm gia tăng của cơ thể Đây là yếu tố quan trọng nhất trong hội chứng HPQ.
Trong HPQ các dị nguyên được quan tâm nhất là bụi nhà, phấn hoa, lông động vật, vi khuẩn, virus, một số thuốc….
Gắng sức có thể làm xuất hiện cơn HPQ sau 1 - 10 phút
Bệnh nhân HPQ rất nhạy cảm với sự thay đổi thời tiết Cơn hen thường xuất hiện khi giao mùa, trời lạnh, lúc nửa đêm về sáng.
Cường giáp có thể làm cho việc kiểm soát huyết áp phổi (HPQ) trở nên khó khăn hơn, trong khi suy giáp lại có thể cải thiện hiệu quả điều trị HPQ Trong thời kỳ mang thai, cơn hen có thể bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 17 đến tuần thứ 24 và thường giảm dần trong bốn tuần cuối của thai kỳ.
Do chất thải công nghiệp, bụi, vi khuẩn, nấm mốc… trong môi trường ngày càng tăng lên.
Khói thuốc, thức ăn, tình trạng kinh tế, một số thuốc cũng liên quan tới HPQ
1.4.9 Yếu tố làm bùng phát hen nặng
Hít các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, khói bụi, thuốc lá….
Các dị nguyên đường tiêu hóa bao gồm thực phẩm như tôm, cua, cá, nhộng và ốc Ngoài ra, các nhiễm trùng đường hô hấp do virus như RVS, Adenovirus, cúm và sởi cũng là những yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Cơ chế bệnh sinh của HPQ,
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố như dị nguyên từ bụi nhà, phấn hoa, lông vũ, vi khuẩn và nấm mốc Vai trò của kháng thể IgE và các tế bào gây viêm cũng rất quan trọng trong quá trình viêm này.
Sự kết hợp giữa DN và IgE trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm dẫn đến sự vỡ của các tế bào này, giải phóng các hoạt chất trung gian hóa học như histamin, bradykinin, leucotriene và serotonin Quá trình này gây ra tình trạng viêm niêm mạc phế quản và co thắt phế quản, từ đó xuất hiện các triệu chứng của cơn hen Đáp ứng miễn dịch trong hen phế quản được đặc trưng bởi ba quá trình, trong đó quá trình viêm đóng vai trò cơ bản.
− Viêm mạn tính đường thở
− Co thắt cơ trơn đường hô hấp
− Tăng tính phản ứng phế quản
1.5.1 Viêm mạn tính đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của HPQ
Sự tập trung bất thường của các tế bào viêm tại đường hô hấp bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, tế bào mast, và tế bào lympho B và T (Th1, Th2) Bên cạnh đó, các tế bào cấu trúc của đường thở như tế bào nội mô, tế bào biểu mô, và tế bào cơ trơn cũng đóng vai trò quan trọng trong tình trạng này.
Phản ứng viêm cấp tính xảy ra khi hệ thống miễn dịch tiếp xúc với dị nguyên, dẫn đến việc đại thực bào bắt giữ và tiêu diệt dị nguyên, tạo thành các mảnh peptid trình diện qua phân tử MHC Khi các phân tử CD4 và TCR của tế bào Th tương tác với MHCII và mảnh kháng nguyên, cùng với sự tiết IL-1 từ đại thực bào, sẽ kích hoạt tế bào Th Sau khi được kích hoạt, tế bào Th tiết ra các cytokine như IL-2, IL-4, IL-5 và IL-6, ảnh hưởng đến tế bào Th và lympho B Đặc biệt, IL-4 từ tế bào Th2 kích thích sự chuyển dạng của lympho B từ sản xuất IgM sang sản xuất IgE.
Sau khi được tạo thành, các kháng thể IgE sẽ gắn lên các receptor của tế bào mast và bạch cầu ái kiềm Khi tiếp xúc với dị nguyên đặc hiệu, IgE sẽ kết hợp với chúng, dẫn đến sự vỡ của tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, giải phóng các hoạt chất trung gian hóa học như leucotriene, histamin, prostaglandin D2 và cytokine Những chất này đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng viêm và co thắt cơ trơn phế quản Các cytokine điều khiển phản ứng viêm và xác định mức độ nặng của tình trạng hen phế quản (HPQ), đồng thời điều hòa quá trình viêm mạn tính và gây co thắt phế quản Viêm nặng có thể dẫn đến phì đại tuyến niêm mạc và tế bào cơ trơn, làm dày màng đáy và gây tổn thương Kết quả là tổ chức kẽ bị phù và sung huyết, làm giảm khả năng trao đổi khí và máu của phế nang, khiến nhu mô phổi trở nên kém giãn nở.
Trong cơ chế bệnh sinh của HPQ, các chất kết dính và enzyme đóng vai trò quan trọng Chất kết dính giúp kích hoạt tế bào viêm và vận chuyển chúng đến khu vực viêm, trong khi các enzyme như histaminase, tryptase và chymase cũng góp phần vào quá trình này.
Trong cơ chế bệnh sinh của HPQ, các chất kết dính và enzyme đóng vai trò quan trọng Chất kết dính kích hoạt tế bào viêm và đưa chúng đến vị trí viêm, trong khi các enzyme như histaminase, tryptase và chymase cũng tham gia vào quá trình này.
1.5.2 Co thắt cơ trơn đường thở
Dưới tác động của các hóa chất trung gian như leucotriene và interleukin, cùng với sự ảnh hưởng của hệ thần kinh, tình trạng co thắt phế quản xuất hiện, dẫn đến hẹp đường thở với các biểu hiện rõ rệt.
Phù nề niêm mạc phế quản, sung huyết, tăng sinh mạch máu do tăng thoát mạch và tác dụng của các chất trung gian hóa học
Phân hủy biểu mô phế quản và màng cơ bản dày lên do lắng đọng các sợi collagen và proteoglycan dưới màng đáy
Cơ trơn phế quản phì đại, do sự gia tăng kích thước và số lượng tế bào cơ, dẫn đến việc dày lên của thành đường thở Điều này gây ra hiện tượng co thắt và hẹp đường thở, ảnh hưởng đến khả năng hô hấp.
Tăng tiết chất nhầy trong tiểu phế quản xảy ra do sự gia tăng số lượng tế bào đài và kích thước của các tuyến dưới niêm mạc, dẫn đến hình thành nút niêm mạc dịch.
Kết quả của việc đường thở bị chít hẹp, thể hiện qua triệu chứng khó thở và các ran phổi, dẫn đến giảm thông khí, tăng cường độ làm việc của hệ hô hấp, cũng như thay đổi chức năng của cơ hô hấp và tính đàn hồi của phổi.
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản 1.5.3 Tăng tính phản ứng phế quản
Đường thở phản ứng với các kích thích như gắng sức, khói, không khí lạnh và mùi hương, dẫn đến co thắt quá mức, dày thành phế quản và tăng tiết nhầy, gây tắc nghẽn đường thở Biểu hiện của tình trạng này bao gồm khó thở, cò cử cùng với các âm thanh ran rít và ran ngáy ở phổi.
Tác dụng trên đường thở
Co thắt phế quản Viêm cấp tính Viêm mạn tính Quá trình tu sửa
Viêm dai dẳng và thúc đẩy quá trình tu sửa
Tác nhân môi trường và quá trình viêm
Yếu tố tiền viêm trung gian
Hiện tượng tăng đáp ứng của đường thở liên quan đến viêm và quá trình sửa chữa, tái tạo đường thở, có thể phục hồi một phần nhờ điều trị Ở bệnh nhân HPQ, quá trình sửa chữa bao gồm phì đại và tăng sản cơ trơn, bong tróc, tăng sinh mạch máu, tăng tiết nhầy, phì đại tuyến nhầy, thâm nhiễm tế bào viêm và xơ hóa dưới biểu mô, dẫn đến hẹp lòng phế quản.
Tăng tính phản ứng phế quản không chỉ đặc trưng cho hen phế quản (HPQ) mà còn xuất hiện ở các bệnh lý khác như viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, nhiễm nấm phổi và bệnh nhầy nhớt Những tình trạng này đều có điểm chung là sự gia tăng tính nhạy cảm của phế quản, dẫn đến các triệu chứng khó thở và ho.
Phân loại hen phế quản
Có nhiều cách phân loại HPQ, trong đó, trên lâm sàng thường tiến hành phân loại theo thể bệnh, mức độ nặng như sau
1.6.1 Hen dị ứng và hen không dị ứng
Theo ADO - 1986, hen phế quản được chia làm các loại sau:
− Hen không dị ứng: rối loạn nội tiết, yếu tố di truyền, rối loạn tâm thần, cảm xúc mạnh âm tính (stress), gắng sức, aspirin và các thuốc NSAID
− Hen dị ứng nhiễm trùng: một vài loại vi khuẩn, đa số do các virus như Arbovirus, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus; nấm mốc như Penicillium, Aspergillus, Alternaria….
Hen dị ứng không nhiễm trùng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm bụi nhà, bụi đường phố, phấn hoa, khói thuốc lá, khói bếp, than củi, lông súc vật, biểu bì, thực phẩm như tôm, cua, trứng, và một số loại thuốc.
1.6.2 Phân loại 4 bậc của HPQ (phân loại theo độ nặng) theo GINA
Bảng 1.1 Phân loại bậc của hen phế quản
Các bậc Triệu chứng ban ngày Ảnh hưởng hoạt động
FEV1 hoặc PEF (% theo dự tính)
Dao động FEV1 hoặc PEF
1 Nhẹ, từng cơn < 1 lần/tuần Nhẹ ≤ 2 lần/ tháng > 80% < 20%
>1 lần/tuần nhưng < 1 lần/ngày
Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ
3 Vừa, dai dẳng Hàng ngày
Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ
4 Nặng, dai dẳng Hàng ngày Thường xuyên
Lưu ý rằng bất kỳ bệnh nhân nào, dù chỉ có triệu chứng hen nhẹ, cũng có thể được phân loại vào cơn hen nặng nếu có một tính chất nặng nào đó.
HPQ là một bệnh lý phức tạp, đa dạng với nhiều biểu hiện kiểu hình và các thể lâm sàng khác nhau
Chẩn đoán HPQ phụ thuộc nhiều vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm, có thể gồm cả điều trị thử.
Tiền sử có các triệu chứng đặc trưng của bệnh
Các triệu chứng hô hấp: thở khò khè/thở rít, khó thở, ho, nặng ngực/đau ngực
Triệu chứng thường xuất hiện nửa đêm hoặc lúc sáng sớm
Tần suất và mức độ nặng của các triệu chứng thay đổi theo thời gian
Triệu chứng bùng phát khi: gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi thời tiết, lạnh, cười to, hít khói thuốc
Triệu chứng nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn
Bằng chứng của rối loạn thông khí tắc nghẽn, hồi phục với thuốc giãn phế quản hoặc các thuốc khác
Ghi nhận thấy FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)
Bình thường, tỷ lệ FEV1/FVC > 0,75 - 0,8 (người khỏe mạnh) và > 0,9 (trẻ em)
Hồi phục với thuốc giãn phế quản: tăng FEV1 > 12% và > 200 ml; trẻ em tăng > 12% trị số ban đầu sau xịt thuốc giãn phế quản
Biến đổi PEF về đêm dao động > 10%
FEV1 tăng > 12% hoặc PEF tăng rõ rệt sau 4 tuần điều trị
Nếu test ban đầu âm tính sẽ tiến hành khi bệnh nhân có đợt cấp nặng hoặc ngừng thuốc điều trị Hoặc làm các thăm dò khác.
Khám thực thể: hầu hết bình thường Dấu hiệu thường gặp nhất là ran rít, ran ngáy, đặc biệt là khi thở ra gắng sức.
1.7.1 Xét nghiệm thăm dò chức năng thông khí phổi với máy phế dung kế,
Thăm dò chức năng thông khí phổi là công cụ quan trọng trong việc xác định chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng và khả năng hồi phục của phổi Phương pháp này giúp phát hiện sớm sự tắc nghẽn phế quản và định lượng mức độ tổn thương Chỉ có thông khí phổi mới có thể xác định chính xác mức độ nặng nhẹ của cơn HPQ, đồng thời đánh giá khả năng phục hồi của quá trình thông khí phổi.
Một số chỉ số dùng đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí để theo dõi bệnh là:
FEV1 (Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) là chỉ số quan trọng để đánh giá sức khỏe phổi, với giá trị bình thường từ 3,5 đến 4 lít Chỉ số này phụ thuộc vào sức cản của đường dẫn khí, tính đàn hồi của phổi và lồng ngực Trong bệnh lý hen phế quản (HPQ), giá trị FEV1 sẽ giảm ở mọi mức độ, giúp xác định mức độ tắc nghẽn và tiên lượng tình trạng bệnh.
PEF (lưu lượng đỉnh thở ra) là lưu lượng tối đa mà một người có thể thở ra ngay lập tức sau khi hít vào hết sức Đây là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng phổi và tình trạng hô hấp của bệnh nhân Trong điều kiện bình thường, giá trị PEF phản ánh khả năng thở ra mạnh mẽ và nhanh chóng.
Chỉ số lưu lượng đỉnh (PEF) dao động từ 400 - 600 lít/phút và phụ thuộc vào sự cố gắng của bệnh nhân Kết quả đo PEF có thể khác nhau giữa các máy đo, nhưng có mối liên hệ với chỉ số FEV1, cho phép dự đoán FEV1 khi không có thiết bị Giá trị PEF giúp kiểm tra tình trạng của các nhánh phế quản lớn và phản ánh đường kính phế quản cũng như mức độ cố gắng của cơ hô hấp Nó cũng là công cụ quan trọng để phát hiện sớm dấu hiệu của cơn hen phế quản nặng, mức độ tắc nghẽn và theo dõi hội chứng tắc nghẽn không ổn định, đồng thời hỗ trợ bệnh nhân tự theo dõi tại nhà Dụng cụ đo PEF là lưu lượng đỉnh kế, với thông số này phụ thuộc vào tuổi, giới tính và chiều cao, thường được đo ba lần để lấy giá trị cao nhất Sự thay đổi trong PEF có thể chỉ ra mức độ nặng của bệnh, thường giảm vài ngày trước khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp.
− Chỉ số Gaenler (FEV1/FVC) hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC): giúp đánh giá có rối loạn thông khí tắc nghẽn hay không.
Một số xét nghiệm bổ sung như X-quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim và các phương pháp thăm dò tình trạng dị ứng (bao gồm test lảy da, đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh, và kiểm tra bạch cầu ái toan) được sử dụng để hỗ trợ trong việc chẩn đoán và phân biệt các bệnh lý.
Thử nghiệm phục hồi phế quản
Chỉ định: khi kết quả thăm dò chức năng thông khí phổi có giá trị FVE1 200 - 400 > 400 Budesonide (DFI) 200 - 400 > 400 - 800 > 800 Fluticasone propionate (DPI hoặc HFA) 100 - 250 > 250 - 500 > 500
Ciclesonide (HFA) 80 - 160 > 160 - 320 > 320Memotasone furate 110 - 220 > 220 - 440 > 440Triamcinolone acetonide 400 - 1000 > 1000 - 20 > 2000
Đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2015
Kiểm soát hen phế quản gồm hai điểm là đánh giá kiểm soát hen trong
4 tuần trước và đánh giá các yếu tố nguy cơ với các trường hợp kiểm soát kém, bao gồm cả bao gồm cả đo chức năng thông khí phổi.
Theo GINA 2015, hen kiểm soát được định nghĩa là: kiểm được tốt triệu chứng và duy trì hoạt động hàng ngày Cụ thể là:
Không có (≤ 2 lần/tuần) triệu chứng hen ban ngày
Không có thức giấc ban đêm do hen
Không phải (≤ 2 lần/tuần) dùng thuốc cắt cơn
Không có giới hạn hoạt động do hen
Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015 được thể hiện trong bảng phía dưới.
Bảng 1.3: Mức độ kiểm soát triệu chứng hen theo GINA 2015 Đặc tính Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần
Không có dấu hiệu nào
Có 1 - 2 dấu hiệu Có 3 - 4 dấu hiệu Thức giấc ban đêm do hen
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn nhiều hơn 2 lần/tuần
Giới hạn hoạt động do hen
1.9.2 Một số yếu tố nguy cơ gây kiểm soát kém HPQ Đánh giá nguy cơ khi chẩn đoán và ngẫu nhiên sau đó Đo FEV1 khi bắt đầu điều trị, sau 3 - 6 tháng điều trị và ghi nhận giá trị tốt nhất, sau đó đo ngẫu nhiên để đánh giá nguy cơ.
Theo GINA 2015 sẽ đánh giá nguy cơ cho:
Tác dụng phụ của thuốc
Đã từng đặt ống nội khí quản vì HPQ
Các triệu chứng HPQ không được kiểm soát
Có ≥ 1 đợt cấp trong 12 tháng trước
FEV1 thấp (đo khi trước điều trị và sau 3 - 6 tháng khi có giá trị tốt nhất và đo tình cờ)
Kỹ thuật hít không tốt hoặc/và tuân thủ kém
Béo phì, có thai, tăng bạch cầu ái toan
Các nguy cơ rối loạn thông khí tắc nghẽn bao gồm
Không điều trị ICS, tiếp xúc nghề nghiệp, tăng tiết đờm, tăng bạch cầu ái toan
Các nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc
Dùng corticoid đường uống thường xuyên, dùng ICS liều cao, dùng thuốc ức chế P450
1.9.3 Test kiểm soát hen trong điều trị dự phòng (ACT),, Được GINA khuyến cáo sử dụng như một công cụ đã được thẩm định dùng để đánh giá kiểm soát hen phế quản, là một biện pháp đánh giá khách quan có thể lặp lại nhiều lần, có thể lập biểu đồ theo dõi theo thời gian và tượng trưng cho việc cải thiện giao tiếp giữa bệnh nhân và nhân viên y tế
1.9.3.1 Giá trị của ACT với nhân viên y tế:
Giúp đánh giá kiểm soát hen nhanh, chính xác, phù hợp nơi đông bệnh nhân (đặc biệt là nơi chưa có hô hấp ký)
Giúp tầm soát hen không kiểm soát
Bổ sung cho hô hấp ký
Thích hợp để theo dõi lâu dài kiểm soát hen phế quản
Giúp đưa ra quyết định thay đổi điều trị nhằm đạt hiệu quả kiểm soát hen phế quản
1.9.3.2 Giá trị của ACT với bệnh nhân hen phế quản
Là một thước đo khách quan, cụ thể, dễ hiểu về mức độ kiểm soát hen phế quản của bệnh nhân
Có thể tự sử dụng ở nhà
Giúp bệnh nhân nhận biết sớm nhất những thay đổi trong kiểm soát hen phế quản của mình
Tạo điều kiện cho bệnh nhân vươn đến kiểm soát hen triệt để thông qua can thiệp sớm trong hen
Những điểm mới trong GINA 2016
Đề xuất sử dụng thuốc Tiotropium trong bậc 4 của điều trị với bệnh nhân trên 12 tuổi có tiền sử các đợt cấp
Bệnh nhân HPQ trên 12 tuổi có tăng bạch cầu ái toan nặng và không kiểm soát được bằng bậc 4 của điều trị có thể xem xét bổ sung mepolizumab (kháng IL-5) vào bậc 5 của phác đồ điều trị.
Fluticasone furoate đã được bổ sung vào danh sách thuốc ICS cho người lớn, với liều thấp là 100 mcg và liều cao là 200 mcg Liều thấp của fluticasone furoate/vilanterol được áp dụng ở bậc 3 trong điều trị khi lựa chọn phối hợp ICS/LABA.
Khi bệnh nhân được kiểm soát tốt thì bắt đầu xuống bậc điều trị với thay đổi khởi đầu là liều dùng ICS
Tăng cường nguồn lực kinh tế - xã hội là yếu tố quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả trong chẩn đoán và dự phòng HPQ, được ghi nhận là nội dung cốt lõi trong GINA 2016.
Khi lựa chọn liệu pháp thuốc dùng cho các bệnh nhân ACOS cần xem xét đến tác dụng phụ của thuốc, bao gồm viêm phổi
Dự phòng cơ bản trong hen phế quản liên quan đến chế độ dinh dưỡng rất quan trọng, đặc biệt đối với các bệnh nhân hen phế quản trong thai kỳ Chế độ ăn hàng ngày không nên loại trừ các thực phẩm như đậu phộng và sữa, vì chúng có thể cung cấp các dưỡng chất cần thiết cho sức khỏe của mẹ và thai nhi.
Nấm mốc và ẩm ướt là những yếu tố chính gây ra đợt cấp trong bệnh hen Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc kiểm soát nấm mốc và độ ẩm không chỉ giúp giảm tần suất đợt cấp của hen mà còn làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc tại nhà.
Thêm các thông tin về liệu pháp miễn dịch,vac-xin, liệu pháp nhiệt phế quản trong hen phế quản được thêm trong các báo cáo chính
Thêm thông tin về phương pháp giúp cập nhật GINA: sách điện tử, trang điện tử từ GINA.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
− Địa điểm: Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng
− Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 đến tháng 08/2016
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
− 50 bệnh nhân người lớn (từ 18 tuổi trở nên) được chẩn đoán hen phế quản khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y
− Tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được người điều tra cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết về nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theo GINA 2015
− Tiền sử có các triệu chứng đặc trưng của bệnh
+ Các triệu chứng hô hấp: thở khò khè/thở rít, khó thở, ho, nặng/tức ngực + Triệu chứng thường xuất hiện nửa đêm hoặc lúc sáng sớm
+ Tần suất và mức độ nặng của các triệu chứng thay đổi theo thời gian
+ Triệu chứng bùng phát khi: gắng sức, dị nguyên, thay đổi thời tiết, lạnh, cười to, hít khói thuốc
+ Triệu chứng nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn
− Bằng chứng của rối loạn thông khí tắc nghẽn, hồi phục với thuốc giãn phế quản hoặc các thuốc khác
+ Ghi nhận FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)
+ Tỷ lệ FEV1/FVC bình thường > 0,75 - 0,8 ở người khỏe mạnh
+ Hồi phục với thuốc giãn phế quản: tăng FEV1 > 12% và 200 ml
+ Biến đổi PEF về đêm dao động > 10%
+ FEV1 tăng > 12% hoặc PEF tăng rõ rệt sau 4 tuần điều trị
+ Nếu test ban đầu âm tính sẽ tiến hành khi bệnh nhân có đợt cấp nặng hoặc ngừng thuốc điều trị Hoặc làm các thăm dò khác.
− Khám thực thể: hầu hết bình thường Dấu hiệu thường gặp nhất là ran rít, đặc biệt là thở ra gắng sức.
− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, mắc bệnh lý rối loạn tâm thần
− Bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen – COPD
− Bệnh nhân có giãn phế quản kèm theo.
Phương pháp nghiên cứu
− Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu
Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu 50 bệnh nhân chẩn đoán HPQ, được chọn theo phương pháp thuận tiện Tất cả bệnh nhân đều được khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của Bệnh viện Trường Đại học Y Hải Phòng.
Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp điển hình của HPQ?
Hỏi bệnh, khám LS tỉ mỉ: BN có bệnh sử, dấu hiệu thực thể ủng hộ chẩn đoán HPQ?
Tiến hành đo CNTK / PEF với test phục hồi phế quản.
Kết luận chẩn đoán HPQ? Điều trị HPQ
Bước 1: Các bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản theo quy trình sau:
Sơ đồ 2.1 trình bày quy trình chẩn đoán bệnh hen phế quản theo hướng dẫn GINA 2015 Bước thứ hai yêu cầu sau khi lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, tiến hành thực hiện nghiên cứu theo trình tự đã định sẵn.
− Hoàn tất mẫu bệnh án nghiên cứu, các thông tin bao gồm:
Tuổi, giới, tiền sử bản thân và gia đình
Các yếu tố nguy cơ kiểm soát hen phế quản
Các triệu chứng lâm sàng bao gồm khó thở, thở rít, ho và khạc đờm Khi khám phổi, có thể nghe thấy tiếng rì rào phế nang cùng với các âm thanh bất thường như ran rít, ngáy, ẩm và nổ.
Bước 3: Làm các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng cho chẩn đoán
− Chụp X-quang phổi: chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng; do bác sỹ khoa X-quang, Thầy hướng dẫn và học viên đọc
− Đo chức năng thông khí phổi, làm test hồi phục phế quản theo quy trình sau:
+ Máy đo chức năng thông khí đã được chuẩn ngay đầu buổi sáng
+ Giải thích rõ quy trình và các bước thực hiện
+ Hướng dẫn chi tiết bệnh nhân cách thực hiện các động tác đo chức năng thông khí phổi
+ Tư thế bệnh nhân: đo ở tư thế ngồi, đầu để thẳng, cổ hơi chúi nhẹ về phía trước
+ Hướng dẫn bệnh nhân ngậm ống đo đúng, không để lưỡi ở vị trí cản ngay đầu ống thổi
+ Nhập các thông số chiều cao, cân nặng, tuổi, giới của bệnh nhân
+ Thực hiện đo FVC, VC, từ đó tính ra FEV1, tỷ lệ FEV1/FVC,
+ Tiến hành đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại
Chỉ nên xem xét kết quả đo chức năng thông khí phổi khi chỉ số FVC đạt đầy đủ các tiêu chuẩn chấp nhận và tiêu chuẩn lặp lại theo quy định (bảng 2.1).
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại (Miller et al,
2005) Đo chức năng thông khí phổi được xem là chấp nhận được khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn bắt đầu đo
− Không có bằng chứng của việc ngập ngừng
− Đo bắt đầu nhanh, ngay sau khi hít vào hết sức (thể tích ngoại suy < 5%
− Đường cong lưu lượng đỉnh lên nhanh, đều đặn và không gấp khúc.
Tiêu chuẩn kết thúc đo
− Thổi ra liên tục cho đến khi không có sự thay đổi thêm về thể tích(đường bình nguyên) (< 0,025L) trong ≥ 1 giây
− Đảm bảo thời gian thổi ra ít nhất 6 giây với người trên 10 tuổi và trên 3 giây với trẻ dưới 10 tuổi
− Người đo có thể dừng đo ngay khi có cảm giác không thể thực hiện đo tiếp hoặc có biến cố xuất hiện trong lúc đo.
Các tiêu chuẩn khác (áp dụng với mỗi lần đo)
− Bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn
− Thể hiện nỗ lực thổi ra gắng sức tối đa trong suốt quá trình đo (không dừng, bắt đầu nhanh)
− Không có dò khí (hở khí qua miệng)
− Không ho trong giây đầu tiên khi thở ra (giá trị FEV1 vẫn có ý nghĩa nếu ho xuất hiện sau 1 giây đầu tiên)
− Không đóng nắp thanh môn
− Không bị tắc ống ngậm khi đang thở ra
− Không ngừng đo giữa chừng (lưu ý: giá trị FEV1 có thể vẫn có giá trị khi dừng đo sau 1 giây đầu tiên)
− Đạt được ba lần đo chấp nhận được (đáp ứng tất cả các tiêu chí chấp nhận được nêu trên)
− Hai giá trị FVC lớn nhất không khác biệt quá 150ml
− Hai giá trị FEV1 lớn nhất không khác biệt quá 150ml
− Số lần thực hiện không quá 4 lần
− Thời gian nghỉ giữa 2 lần không quá 1 phút
− Tiến hành đo thêm nếu chưa đạt các tiêu chuẩn lặp lại.
Bước 4: Điều trị bệnh nhân hen phế quản theo GINA 2015 Điều trị theo bước để kiểm soát triệu chứng và giảm các yếu tố nguy cơ:
Khi bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên (ít hơn 2 lần/tháng) và không có yếu tố nguy cơ, nên sử dụng thuốc cắt cơn như thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn Tuy nhiên, nếu có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, cần xem xét việc sử dụng liều thấp corticosteroid hít (ICS) thường xuyên để kiểm soát tình trạng bệnh.
Để quản lý triệu chứng hen phế quản, cần sử dụng thuốc ICS thường xuyên và SABA khi cần thiết Có thể kết hợp kháng leucotrien với SABA hoặc phối hợp ICS/LABA và SABA khi cần Đối với bệnh nhân hen phế quản theo mùa không có triệu chứng ngoài mùa, nên sử dụng ICS ngắt quãng và SABA khi cần, bắt đầu điều trị ICS ngay khi xuất hiện triệu chứng và tiếp tục trong 4 tuần sau khi hết mùa phấn hoa.
Để kiểm soát cơn hen, bước 3 là sử dụng một hoặc hai thuốc kiểm soát cơn và SABA khi cần thiết, sau khi đã kiểm tra kỹ thuật hít/xịt và tuân thủ điều trị Đối với người lớn và thanh niên, lựa chọn ưu tiên là kết hợp liều thấp ICS/LABA với SABA khi cần, hoặc sử dụng ICS/formoterol theo liệu pháp SMART Việc thêm LABA giúp giảm triệu chứng, giảm đợt cấp và tăng FEV1, đồng thời hạ thấp liều ICS Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chế độ điều trị duy trì và cắt cơn giúp giảm tần suất đợt cấp một cách rõ rệt, duy trì kiểm soát triệu chứng tốt với liều ICS thấp hơn so với các phương pháp điều trị khác.
Bước 4: Sử dụng hai hoặc nhiều hơn thuốc dự phòng và thuốc cắt cơn khi cần thiết Trước khi tăng bậc điều trị, cần kiểm tra kỹ thuật hít/xịt và đánh giá tuân thủ điều trị Lựa chọn ưu tiên là liều thấp ICS/formoterol theo phương pháp SMART hoặc dạng kết hợp liều trung bình ICS/LABA và SABA khi cần Các lựa chọn khác bao gồm Tiotropium dạng bình phun sương cho người lớn (>18 tuổi) trong trường hợp cấp tính; thử kết hợp liều cao ICS/LABA, mặc dù thường ít hiệu quả và có thể tăng tác dụng phụ; tăng tần suất liều với bình hít budesonide; và xem xét thêm các phương pháp điều trị khác.
LTRA (kháng leucotriene) hoặc liều thấp theophylline
Bước 5 trong quản lý hen phế quản bao gồm chăm sóc tích cực và có thể thêm thuốc điều trị Lựa chọn ưu tiên là chuyển bệnh nhân đến khám chuyên gia nếu triệu chứng không được kiểm soát hoặc cơn cấp kéo dài, đồng thời kiểm tra kỹ thuật hít và sự tuân thủ điều trị trước khi chuyển Omalizumab (anti-IgE) được chỉ định cho bệnh nhân hen dị ứng trung bình đến nặng chưa kiểm soát với điều trị bước 4 Các lựa chọn bổ sung khác bao gồm Tiotropium cho người lớn từ 18 tuổi trở lên trong trường hợp có đợt cấp dù đã điều trị bậc 4, và điều trị dựa trên tính chất đờm tại các trung tâm chuyên sâu Cần giảm đợt cấp và/hoặc liều corticoid, có thể thêm liều thấp corticoid uống (≤ 7,5 mg/ngày prednisone hoặc tương đương), mặc dù điều này có thể làm gia tăng tác dụng phụ và cần đánh giá, theo dõi loãng xương.
Bước 5: Đánh giá các yếu tố nguy cơ kiểm soát kém hen phế quản theo GINA 2015
Nguy cơ xuất hiện đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn đường thở cố định, nguy cơ tác dụng phụ của thuốc.
Nguy cơ xuất hiện đợt cấp ở bệnh nhân hen phế quản có thể gia tăng do nhiều yếu tố Đầu tiên, những người đã từng đặt ống nội khí quản vì hen có nguy cơ cao hơn Thứ hai, nếu các triệu chứng hen không được kiểm soát và có ≥ 1 đợt cấp trong 12 tháng qua, nguy cơ cũng tăng Thêm vào đó, chỉ số FEV1 thấp hơn 50%, kỹ thuật hít thuốc kém, béo phì, tăng bạch cầu ái toan, và tình trạng mang thai cũng là những yếu tố nguy cơ Cuối cùng, việc hút thuốc hiện tại cũng góp phần làm gia tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp.
− Nguy cơ tắc nghẽn đường thở cố định: a) Không điều trị ICS b) Tăng tiết đờm c) Tăng bạch cầu ái toan trong máu
Nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ có thể xảy ra khi sử dụng corticoid uống thường xuyên, liều cao ICS, hoặc thuốc ức chế P450 như phenobarbital Do đó, việc đánh giá tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
Các yếu tố góp phần
Khách quan (quên, thuốc đắt, nhầm) và/hoặc
Chủ quan (tự xem là không cần, hoặc lo ngại tác dụng phụ, các vấn đề về văn hoá, giá thuốc)
Làm thế nào để phát hiện bệnh nhân tuân thủ kém:
Khi được hỏi về thói quen dùng thuốc, nhiều người thường dễ nhớ việc uống thuốc vào buổi sáng hay buổi tối hơn Ngoài ra, cũng cần xem xét tần suất sử dụng thuốc, chẳng hạn như việc bạn có đang dùng thuốc 3 ngày một tuần hay không, và liệu con số này có nhiều hơn hoặc ít hơn không.
Kiểm tra ngày kê đơn thuốc, nhãn thuốc và số liều còn lại trong hộp thuốc
Hỏi bệnh nhân về niềm tin và những quan tâm tới thuốc điều trị
Đánh giá kỹ thuật hít/xịt thuốc được thực hiện thông qua việc quan sát bệnh nhân sử dụng bình phun hít, dựa trên các tiêu chuẩn và hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất cung cấp Thông tin chi tiết về cách sử dụng một số loại bình phun hít có thể được tìm thấy trong phần phụ lục.
Bước 6: Đánh giá kiểm soát hen phế quản (GINA 2015)
Bảng 2.1: Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo GINA 2015
Trong 4 tuần trước BN có Kiểm soát tốt
TC hen ban ngày > 2 lần/ tuần
Không có dấu hiệu nào
3 - 4 dấu Thức giấc ban đêm do hen hiệu
Dùng thuốc cắt cơn > 2 lần/ tuần
Giới hạn hoạt động do hen
Bước 7: Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo ACT (phụ lục2)
Có 5 câu hỏi với các mức điểm từ 1 - 5, bệnh nhân tự trả lời, người điều tra sẽ cộng các điểm từng câu hỏi lại, tổng điểm tối đa là 25 điểm Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo bộ câu hỏi ACT với các mức tính như sau: kiểm soát tốt ứng với 25 điểm, kiểm soát một phần ứng với số điểm từ 20 - 24 điểm, không kiểm soát ≤ 19 điểm.
Bước 8: Đánh giá bệnh đồng mắc với hen phế quản
Bệnh mũi xoang, béo phì, trầm cảm, lo lắng
Chi phí điều trị hen phế quản
Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPPP 16.0 của tổ chức Y tế thế giới
Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu
− Tính số trung bình và độ lệch chuẩn
− Tính hệ số liên quan để đánh giá mối liên quan giữa hai chỉ tiêu nghiên cứu
35
Đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản
3.1.1 Một sô đặc điểm chung
3.1.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân
Bảng 3.1: Đặc điểm về giới của các bệnh nhân
Nhận xét: Bệnh nhân hen phế quản là nam chiếm 36% tổng số các bệnh nhân trong nghiên cứu, nữ là 32 bệnh nhân chiếm 64%.
Bảng 3.2: Đặc điểm về nhóm tuổi của các bệnh nhân
Nhận xét: Số bệnh nhân trong nhóm tuổi < 45 tuổi chiếm 34% tổng số bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân ở nhóm tuổi ≥ 45 chiếm 66% tổng số bệnh nhân nghiên cứu.
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới theo nhóm tuổi của bệnh nhân
Trong nhóm tuổi dưới 45, tỷ lệ giới tính là 47,1% nam và 52,9% nữ, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, ở nhóm tuổi trên 45, tỷ lệ nam giảm xuống còn 30,3% trong khi tỷ lệ nữ tăng lên 69,7%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp của các bệnh nhân
Công nhân may/thảm len/thêu 7 14
Theo thống kê, công nhân may mặc, thảm len và thêu chiếm tỷ lệ cao nhất với 14%, tiếp theo là công nhân xây dựng với 12%, trong khi giáo viên chiếm 10% Các nghề nghiệp khác như nội trợ, sinh viên và tự do chiếm tới 64%.
3.1.1.2 Đặc điểm tiền sử dị ứng
Bảng 3.4: Tiền sử dị ứng gia đình của bệnh nhân
Bệnh dị ứng khác (mày đay, eczema…) 1 2
Trong nghiên cứu với 50 bệnh nhân, có 24 bệnh nhân có tiền sử dị ứng gia đình Trong số đó, tỷ lệ cao nhất là gia đình có người mắc hen phế quản, chiếm 32%, tiếp theo là gia đình có người mắc viêm mũi dị ứng với tỷ lệ 14%.
Bảng 3.5: Tiền sử dị ứng và bệnh mũi xoang của bệnh nhân
Nghiên cứu cho thấy 66% bệnh nhân hen phế quản (HPQ) mắc kèm viêm mũi dị ứng, trong khi tỷ lệ các bệnh dị ứng khác thấp hơn, cụ thể là mày đay 12%, dị ứng thuốc 6%, và viêm da cơ địa 2% Ngoài ra, có 18% bệnh nhân HPQ cũng mắc các bệnh mũi xoang khác.
Bảng 3.6: Tiền sử các triệu chứng toàn thân và cơ năng của bệnh nhân
Triệu chứng Bệnh nhân HPQ n %
Khó thở cơn ban ngày 25 50
Khi phân tích các triệu chứng toàn thân và cơ năng trong tiền sử bệnh, 100% bệnh nhân báo cáo gặp khó thở, trong đó có 90% khó thở vào ban đêm và 50% gặp cơn khó thở ban ngày; 24% bệnh nhân thở khò khè Ngoài ra, 96% bệnh nhân có triệu chứng ho, 88% có khạc đờm, và 90% cảm thấy nặng ngực hoặc tức ngực.
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ xuất hiện cơn hen phế quản theo mùa
Nhận xét: Tỷ lệ cơn hen xuất hiện nhiều nhất là vào các tháng mùa đông: 66%, sau đó là mùa xuân: 18%.
Bảng 3.7: Các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản
Yếu tố khởi phát Bệnh nhân n %
Mùi hắc, khói bụi, hóa chất 24 48
Tỷ lệ bệnh nhân hen phế quản ghi nhận yếu tố khởi phát đạt 100%, trong đó thay đổi thời tiết là yếu tố phổ biến nhất với 90% Các yếu tố khác bao gồm mùi hắc, hóa chất hoặc khói bụi (48%), viêm đường hô hấp (50%), gắng sức hoặc cười to (38%), thức ăn (8%) và lông súc vật (4%).
Trong nghiên cứu với 50 bệnh nhân, 70% trong số họ có từ 2 yếu tố khởi phát phối hợp trở lên Cụ thể, 24% bệnh nhân có hai yếu tố khởi phát, trong khi 34% có ba yếu tố Ngoài ra, một số bệnh nhân còn có từ 4 đến 6 yếu tố khởi phát phối hợp, góp phần gây ra cơn hen phế quản.
3.1.2.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng
Khi bệnh nhân được khám và thu nhận vào nghiên cứu, tỷ lệ triệu chứng cơ năng và toàn thân được ghi nhận bao gồm: ho chiếm 94%, khó thở 74%, khạc đờm 68%, và nặng/tức ngực 66%.
3.1.2.2 Triệu chứng thực thể hen phế quản
Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân
Triệu chứng Lần khám thu nhận bệnh nhân n %
Co rút cơ hô hấp 12 24
Trong nghiên cứu, 76% bệnh nhân có triệu chứng ran rít, 39% có ran ngáy, và chỉ 4% có ran ẩm hoặc ran nổ Tỷ lệ co rút cơ hô hấp được ghi nhận là 24%, trong khi tỷ lệ lồng ngực hình thùng là 4% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào được khám phát hiện triệu chứng nào.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.9: Chức năng thông khí phổi của bệnh nhân
Các loại rối loạn thông khí Bệnh nhân n %
Rối loạn thông khí tắc nghẽn 30 60
Rối loạn thông khí hạn chế 1 2
Rối loạn thông khí hỗn hợp 1 2
Không có rối loạn thông khí 18 36
Kết quả đo chức năng thông khí phổi của bệnh nhân cho thấy 60% bệnh nhân gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn, 2% có rối loạn thông khí hạn chế, 2% có rối loạn thông khí hỗn hợp, và 36% bệnh nhân có chức năng thông khí phổi bình thường.
Bảng 3.10: Đặc điểm X-quang phổi của bệnh nhân
Nhận xét: Trong 50 BN nghiên cứu, X-quang không có tổn thương là
58%, phổi tăng sáng là 40%, khí phế thũng có 1 trường hợp.
Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu ái toan máu của bệnh nhân
Bạch cầu ái toan máu Bệnh nhân n %
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan tăng cao (≥ 0,8
Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ và các yếu tố nguy cơ liên quan theo GINA 2015
3.2.1 Điểm ACT ở các thời điểm
Bảng 3.12: Đánh giá kiểm soát hen theo điểm ACT tại các thời điểm
ACT lần khám thu nhận
Tại lần khám đầu tiên, chỉ có 18% bệnh nhân hen phế quản được kiểm soát một phần, trong khi 82% không được kiểm soát Sau 3 - 6 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt (25 điểm) tăng lên 28%, kiểm soát một phần (20 - 24 điểm) là 34%, và tỷ lệ không kiểm soát (≤ 19 điểm) là 38%.
3.2.2 Kết quả kiểm soát bệnh nhân HPQ theo GINA 2015
Biểu đồ 3.5: Kiểm soát HPQ theo GINA 2015 tại các thời điểm
Theo đánh giá theo tiêu chí GINA 2015, tại lần khám đầu tiên, tỷ lệ kiểm soát bệnh hen phế quản (HPQ) được ghi nhận là 0% kiểm soát tốt, 40% kiểm soát một phần và 60% không kiểm soát Sau 3 - 6 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có kiểm soát tốt tăng lên 26%, trong khi tỷ lệ kiểm soát một phần giảm xuống 36% và tỷ lệ không kiểm soát còn 38%.
3.2.3 Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và các bệnh đồng mắc
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh đồng mắc với hen phế quản của các bệnh nhân
Các bệnh đồng mắc với HPQ Bệnh nhân n %
Trào ngược dạ dày - thực quản 1 2
Sốc phản vệ và dị ứng thức ăn 0 0
Các bệnh lý đi kèm với hen phế quản có tỷ lệ cao, trong đó bệnh mũi xoang chiếm 70%, tiếp theo là trầm cảm và lo âu với 16%, béo phì cũng 16%, và trào ngược dạ dày - thực quản chỉ chiếm 2%.
Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và béo phì
Trong nghiên cứu về bệnh nhân béo phì, tỷ lệ bệnh nhân không kiểm soát đạt 62,5%, trong khi chỉ có 12,5% bệnh nhân kiểm soát tốt và 25% kiểm soát một phần Đối với nhóm bệnh nhân không béo phì, tỷ lệ kiểm soát tốt là 28,6%, kiểm soát một phần là 38,1%, và 33,3% không kiểm soát.
Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và bệnh mũi xoang
Nhóm bệnh nhân HPQ có bệnh lý mũi xoang cho thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh HPQ như sau: 22,9% kiểm soát tốt, 37,1% kiểm soát một phần và 40% không kiểm soát Trong khi đó, nhóm bệnh nhân HPQ không có bệnh lý mũi xoang có tỷ lệ kiểm soát bệnh HPQ đồng đều hơn, với 33,3% kiểm soát tốt, 33,3% kiểm soát một phần và 33,3% không kiểm soát.
Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và trầm cảm/lo lắng
Nhóm bệnh nhân HPQ có trầm cảm hoặc lo lắng cho thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh HPQ rất kém, với 0% kiểm soát tốt, 25% kiểm soát một phần và 75% không kiểm soát Trong khi đó, nhóm bệnh nhân HPQ không có trầm cảm hoặc lo lắng có tỷ lệ kiểm soát tốt đạt 28,2%, 37% kiểm soát một phần và 34,8% không kiểm soát.
3.2.4 Đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát HPQ
Bảng 3.14: Các yếu tố góp phần tuân thủ điều trị
Các yếu tố Lần khám 1 Sau 3 - 6 tháng n % n %
Bỏ thuốc do lo ngại tác dụng phụ 8 16 1 2
Kỹ thuật dùng thuốc kém 20 40 2 4
Trong lần khám thu nhận bệnh nhân, một số yếu tố đã được xác định là nguyên nhân góp phần vào việc tuân thủ điều trị kém, bao gồm kỹ thuật dùng thuốc kém (20 bệnh nhân), bỏ thuốc do lo ngại tác dụng phụ (8 bệnh nhân), và quên dùng thuốc (6 bệnh nhân) Sau 3 - 6 tháng điều trị, các yếu tố này đã giảm đáng kể: kỹ thuật sử dụng thuốc kém còn 2 bệnh nhân, quên thuốc còn 3 bệnh nhân, và bỏ thuốc do lo ngại tác dụng phụ chỉ còn 1 bệnh nhân.
Biểu đồ 3.9: Kỹ thuật sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát HPQ
Khi quan sát bệnh nhân sử dụng bình thuốc phun hít, chúng tôi nhận thấy rằng trong lần khám đầu tiên, 60% bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật, trong đó có 30% kiểm soát tốt và 30% không kiểm soát Ngược lại, 40% bệnh nhân không sử dụng đúng kỹ thuật, với 10% kiểm soát một phần và 30% không kiểm soát Sau 3 - 6 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bình thuốc đúng kỹ thuật tăng lên 96% Mức độ kiểm soát HPQ ghi nhận: 26% kiểm soát tốt, 36% kiểm soát một phần và 38% không kiểm soát.
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiểm soát HPQ và điều trị theo phác đồ GINA
Khám thu nhận BN Sau 3 - 6 tháng điều trị Đúng phác đồ ĐT (%)
Sai phác đồ ĐT (%) Đúng phác đồ ĐT (%)
Tại lần khám đầu tiên, 50% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ GINA 2015, với 30% kiểm soát một phần và 20% không kiểm soát Sau 3 - 6 tháng điều trị, 100% bệnh nhân tuân thủ phác đồ, trong đó 26% kiểm soát tốt, 36% kiểm soát một phần và 38% không kiểm soát.
3.2.5 Một số nguy cơ liên quan theo GINA 2015
Bảng 3.16: Các nguy cơ xuất hiện đợt cấp theo GINA 2015
Lần khám thu nhận BN Sau 3 - 6 tháng ĐT
Nguy cơ BN có yếu tố nguy cơ
N % Đã từng đặt nội khí quản vì HPQ 0 0
Triệu chứng hen không kiểm soát được 26 52
Có ≥ 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng 41 82
FEV1 thấp (đo khi bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị) 20 40
Kỹ thuật hít không đúng, tuân thủ kém 20 40
Tăng bạch cầu ái toan máu 6 12
Theo GINA 2015, các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp bao gồm tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp trong 12 tháng gần đây chiếm 82%, triệu chứng hen không kiểm soát đạt 52%, và FEV1 < 60% là 50% Ngoài ra, 40% bệnh nhân gặp vấn đề trong kỹ thuật sử dụng bình hít hoặc tuân thủ điều trị không đúng cách.
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định
Nhận xét: Tỷ lệ BN hen trong nghiên cứu có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định sau điều trị là 20%
Bảng 3.17: Nguy cơ rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định theo GINA 2015
Nguy cơ BN có yếu tố nguy cơ
Tiếp xúc bụi nghề nghiệp 18 36
Tăng bạch cầu ái toan máu 6 12
Rối loạn thông có tắc nghẽn không hồi phục là một vấn đề phổ biến, đặc biệt ở những người có đặc điểm tiếp xúc với bụi nghề nghiệp (36%), tăng tiết đờm (32%) và tăng bạch cầu ái toan máu (12%).
Biểu đồ 3.11 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ do thuốc là 20%, trong khi đó, 80% bệnh nhân không gặp tác dụng phụ.
Bảng 3.18: Tác dụng phụ thường gặp của thuốc
Tác dụng phụ BN có tác dụng phụ do thuốc n %
Các tác dụng phụ của thuốc được ghi nhận với tỷ lệ như sau: nhịp tim nhanh 12%, khàn tiếng 2%, rát họng 8%, chuột rút 4%, nhức đầu 2% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào gặp phải tình trạng kích động bồn chồn hoặc nấm hầu họng do thuốc.
Bảng 3.19: Nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc theo GINA 2015
Nguy cơ BN có nguy cơ n %
Dùng liều ICS liều cao 5 50
Dùng thuốc corticoid uống thường xuyên 5 50
Nhận xét: trong số các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ghi nhận 10
Bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phải tác dụng phụ, với tỷ lệ sử dụng liệu pháp ICS liều cao và OCS đều đạt 50% Đặc biệt, có hai bệnh nhân đã sử dụng đồng thời cả ICS và OCS.
Biểu đồ 3.12: tỷ lệ các thuốc dùng kèm ở BN có tác dụng phụ
Trong nghiên cứu, 66,7% bệnh nhân gặp tác dụng phụ nhịp tim nhanh khi sử dụng salbutamol uống, trong khi 33,3% bệnh nhân sử dụng thêm theophylline uống Tác dụng phụ như nhịp tim nhanh và chuột rút chỉ xảy ra trong các đợt cấp khi bệnh nhân dùng thuốc cắt cơn qua đường uống.
Bảng 3.20: Chi phí điều trị Điều trị 3 tháng Điều trị một đợt cấp Chi phí y tế 1.467.900 ± 217.511 5.125.500 ± 228.950
Nhận xét: tổng chi phí y tế trung bình cho 1 đợt 3 tháng điều trị là
1.467.000 đồng Trong khi đó chi phí y tế cho 1 đợt cấp HPQ là 5.125.000 đồng.
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu