Vai trò của kỹ thuật hình ảnh nhạy từ khếch tán trên cộng hưởng từ trong phân độ mô học u sao bào

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANHBộ lọc High - Pass High - Pass Filter Chuỗi xung điểm vang chênh từ Gradiant echo sequence Chuỗi xung điểm vang spin Spin echo sequence Hệ số khuếch tá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN ĂN B C SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

MÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN ĂN B C SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI ƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS L ĂN P ƯỚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI C M ĐO N

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu dưới đây là trung thực và chưa từng công bố trong mộtcông trình khác

Tác giả

Bùi Minh Tiến

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan Mục lục

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cộng hưởng từ nhạy từ 3

1.2 Cộng hưởng từ khuếch tán 10

1.3 U sao bào 16

1.4 Hình ảnh học u sao bào 21

1 5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2 2 Đối tượng nghiên cứu 26

2 3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Biến số nghiên cứu 31

2 5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 42

2.6 Vấn đề y đức 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 44

3 2 Đặc điểm cộng hưởng từ thường qui của u sao bào 49

3 3 Đặc điểm cộng hưởng từ khuếch tán của u sao bào 52

3 4 Đặc điểm cộng hưởng từ nhạy từ của u sao bào 56

3.5 So sánh giá trị dự báo của cộng hưởng từ thường qui, nhạy từ và khuếch tán trong phân độ mô học u sao bào 58

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 60

4 2 Đặc điểm cộng hưởng từ thường qui của u sao bào 65

4 3 Đặc điểm cộng hưởng từ khuếch tán của u sao bào 69

4 4 Đặc điểm cộng hưởng từ nhạy từ của u sao bào 74

4.5 So sánh giá trị dự báo của cộng hưởng từ thường qui, nhạy từ và khuếch tán trong phân độ mô học u sao bào 77

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

FLAIR Fluid attenuated inversion recovery

ITSS Intratumoral susceptibility signal

PACs Picture archiving and communication system

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Bộ lọc High - Pass High - Pass Filter

Chuỗi xung điểm vang chênh từ Gradiant echo sequence

Chuỗi xung điểm vang spin Spin echo sequence

Hệ số khuếch tán biểu kiến Apparent diffusion coefficient

Hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh Picture archiving and

communication systemHiện tượng cảm ứng suy giảm tự do Free induction decay

Hình cộng hưởng từ khuếch tán Diffusion weighted imagingHình cộng hưởng từ nhạy từ Susceptibility weighted imagingKiểu không xác định khác Not otherwise specified

Kỹ thuật tái tạo hình ảnh tĩnh mạch

phụ thuộc nồng độ oxy máu

Blood oxygen level - dependentvenograph

Thời kích, thời lặp Repetition time

Tỉ lệ tín hiệu / nhiễu Signal to noise ratio

Tín hiệu nhạy từ trong u Intratumoral susceptibility signal

U nguyên bào thần kinh đệm Glioblastoma

U sao bào khổng lồ dưới ống tuỷ Subependymal giant cell

astrocytoma

U sao bào lan toả Diffuse astrocytoma

U sao bào thoái sản Anaplastic astrocytoma

U sao bào vàng đa hình Pleomorphic xanthoastrocytoma

U thần kinh đệm đường giữa lan toả Diffuse midline astrocytoma

U thần kinh đệm ít nhánh Oligodendroglioma

DANH MỤC BẢNG

ảng 1 1: Các thông số tham khảo của SWI ở các máy CHT 5

ảng 1 2: T n hiệu các chất thuận từ và nghịch từ trên hình pha 6

ảng 1 3: Phân độ mô học u sao bào theo WHO 2 16 18

ảng 2 1: Nh m biến số đặc điểm chung 31

ảng 2 2: Nh m biến số cộng hưởng từ thường qui 33

ảng 2 3: Nh m biến số CHT nhạy từ và khuếch tán 36

ảng 3 1: Phân bố tuổi theo độ mô học 45

ảng 3 2: Tần suất u theo giới và nhóm mô học 45

ảng 3 3: Phân bố u theo vị trí 47

ảng 3 4: Số lượng và nhóm mô học 48

ảng 3 5: Liên quan k ch thước và nhóm mô học 48

ảng 3 6: Một số đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường qui và nhóm mô học 49

ảng 3 7: Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện t ch dưới đường cong của các đặc điểm hình ảnh CHT thường qui trong phân độ mô học u sao bào 51

ảng 3 8: Giá trị chẩn đoán độ mô học u sao bào trên CHT thường qui 52

ảng 3 9: Liên quan t n hiệu u trên hình DWI và nhóm mô học 52

ảng 3 1 : Giá trị ADC vùng u theo độ mô học 53

ảng 3 11: Giá trị ADC và tỉ số ADC vùng u theo nhóm mô học 54

ảng 3 12: Giá trị ADC vùng phù quanh u theo nhóm mô học 54

ảng 3 13: Giá trị ITSS của u theo độ mô học 56

ảng 3 14: Giá trị ITSS của u theo nhóm mô học 56

ảng 3 15: Kết hợp sử dụng đồng thời CHT nhạy từ và khuếch tán trong dự báo độ mô học u sao bào 58

ảng 3.16: So sánh giá trị cộng hưởng từ thường qui, nhạy từ và khuếch tán trong dự báo mô học u sao bào 58

ảng 4 1: Tuổi trong các nghiên cứu 61

ảng 4 2: Tỉ lệ nam : nữ trong các nghiên cứu 62

ảng 4 3: Tần suất u theo độ mô học trong các nghiên cứu 63

ảng 4 4: Giá trị ADC vùng u theo độ mô học trong các nghiên cứu 70

ảng 4 5: Giá trị ADC vùng u theo nhóm mô học trong các nghiên cứu 71

ảng 4 6: Tỉ số ADC theo nhóm mô học trong các nghiên cứu 72

ảng 4 7: Dự báo CHT khuếch tán trong phân độ mô học u sao bào của các nghiên cứu 73

ảng 4 8: Dự báo CHT nhạy từ trong phân độ mô học u sao bào của các nghiên cứu 76

DANH MỤC BIỂ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố u theo tuổi và giới 44

Biểu đồ 3.2: Tần suất u theo độ mô học 46

Biểu đồ 3.3: Tần suất u theo nhóm mô học 46

Biểu đồ 3.4: Phân bố u theo vị trí, thùy não 47

Biểu đồ 3 5: Đường cong ROC các đặc điểm hình ảnh CHT thường qui trong dự báo mô học u sao bào 50

Biểu đồ 3.6: Giá trị ADC vùng u, phù quanh u và vùng bình thường 53

Biểu đồ 3 7: Đường cong ROC dùng giá trị ADC vùng u và tỉ số ADC trong dự báo mô học u sao bào 55

Biểu đồ 3 8: Đường cong ROC dùng giá trị ITSS trong dự báo mô học u sao bào 57

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phân lớp chẩn đoán u thần kinh trung ương 19

Sơ đồ 1.2: Chẩn đoán u thần kinh đệm thâm nhiễm độ II và III theo WHO

ở người lớn 20

Sơ đồ 1.3: Chẩn đoán u nguyên bào thần kinh đệm 20

Sơ đồ 2 1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 28

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1: Sơ đồ tạo hình kỹ thuật SWI 6

Hình 1 2: T nh toán cường độ tín hiệu trên một hình khuếch tán đẳng hướng (b = 1000 giây/m2 ) 12

Hình 1 3: Loại bỏ tương phản T2W 13

Hình 1 4: Tạo bản đồ ADC 13

Hình 2 1: Máy CHT Skyra, 3 Tesla của hãng Siemens tại bệnh viện Chợ Rẫy 27

Hình 2 2: Hình minh họa đặc điểm hoại tử - tạo nang 34

Hình 2 3: Hình minh họa đặc điểm bắt thuốc tương phản từ 35

Hình 2 4: Hình minh họa tín hiệu DWI 37

Hình 2 5: Hình minh họa cách đo giá trị ADC 38

Hình 2 6: Hình minh họa ITSS độ 0 39

Hình 2 7: Hình minh họa ITSS độ 1 39

Hình 2 8: Hình minh họa ITSS độ 2 40

Hình 2 9: Hình minh họa ITSS độ 3 41

Hình 4 1: Một trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm độ IV theo WHO bắt thuốc tương phản từ mạnh dạng viền 67

Hình 4 2: Một trường hợp u sao bào thoái sản độ III theo WHO tăng t n hiệu trên DWI 69

Hình 4 3: Một trường hợp u sao bào thoái sản độ III theo WHO có ITSS độ 2 76

độ ác tính cao nhất khi sinh thiết một phần hoặc phẫu thuật lấy không hết uCác vấn đề này đặt ra cho lâm sàng và hình ảnh học cần c thêm phương tiệnhữu hiệu hơn trong đánh giá u sao bào trước điều trị

Cộng hưởng từ (CHT) thường qui có thể không dự báo ch nh xác độ môhọc trong mọi trường hợp Ngày nay có nhiều kỹ thuật CHT mới được dùngphân độ mô học u sao bào CHT khuếch tán DWI đ được sử dụng rộng rãitrong phân độ u sao bào, giá trị của chỉ số khuếch tán biểu kiến (ADC) khácnhau c ý nghĩa giữa hai nh m u sao bào độ ác thấp và độ ác cao Tuy nhiên,giá trị ADC được suy ra từ CHT khuếch tán liên quan với nước di chuyểnkhoang gian bào và không c liên quan với mức độ tăng sinh tế bào CHTnhạy từ (SWI) là một kỹ thuật CHT có thể phát hiện những mạch máu nhỏ vànhững sản phẩm thoái hóa của máu Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tăng sinhmạch máu và xuất huyết trong u đ ng một vai tr quan trọng trong phân độ

mô học u sao bào Những mạch máu và sản phẩm thoái hóa của máu biểu thịbằng tín hiệu nhạy từ trong u (ITSS), là những tín hiệu thấp trong khối u trênhình cường độ của CHT nhạy từ và c ý nghĩa trong phân độ mô học u theonhiều nghiên cứu gần đây [57]

Việc kết hợp những kỹ thuật hình ảnh khác nhau làm tăng độ chẩn đoánchính xác nhờ việc cung cấp thêm nhiều thông tin bổ sung CHT nhạy từ vàkhuếch tán ngày càng được sử dụng phổ biến, nhất là trên các máy CHT mới

Hiện nay chỉ có một vài nghiên cứu kết hợp CHT nhạy từ với kỹ thuật kháctrong phân độ mô học u sao bào Việc kết hợp CHT nhạy từ và khuếch tántrong phân độ mô học u sao bào chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam,cũng như trên thế giới.

Với các lý do trên, ch ng tôi chọn đề tài: Vai tr của kỹ thuật nhạy từ vàkhuếch tán trên cộng hưởng từ trong phân độ mô học u sao bào

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cộng hưởng từ nhạy từ

1.1.1 Độ nhạy từ của vật chất

Khi đặt vật chất trong một từ trường ngoài B, vật chất đ sẽ bị nhiễm từ vàtương tác với từ trường đ Sự từ hóa và sự phân cực bên trong vật chất khiệu J ngược hướng hoặc cùng hướng từ trường bên ngoài Nếu sự phân cựcngược hướng với từ trường B thì các đường sức từ phân tán và được gọi là có

t nh nghịch từ Nếu sự phân cực cùng hướng với từ trường B, các đường sức

từ tập trung, dẫn đến hiện tượng thuận từ, siêu thuận từ và t nh sắt từ

Độ nhạy từ (ký hiệu χ được tính bằng độ lớn sự phân cực (J) chia chocường độ của từ trường bên ngoài (B): χ = J /

Các chất nghịch từ c độ nhạy từ âm χ < 0), các chất thuận từ, siêu thuận

từ và sắt từ có độ nhạy từ dương χ > 0)

Hầu hết mô sinh học trong cơ thể c t nh nghịch từ yếu Tuy nhiên, một số

mô có chứa các kim loại như sắt, gadolinium, đồng hoặc mangan do đ c

t nh thuận từ

1.1.2 Chuỗi xung SWI

Từ những năm đầu của hình ảnh học CHT, các dữ liệu thô sơ thông quahiện tượng suy giảm cảm ứng tự do (FID) Theo đ , ngay sau khi tắt sóngkích thích 900, xảy ra đồng thời với hiện tượng thư duỗi dọc là thư duỗi nganglàm cho độ từ h a thư duỗi ngang giảm dần và tín hiệu CHT cũng giảm dầnrồi mất hẳn Khái niệm về chuỗi xung điểm vang spin (SE) chỉ được phátminh khi người ta nhận thấy t nh không đồng nhất của từ trường cục bộ làmsuy giảm một lượng lớn tín hiệu Trong một khoảng thời gian dài sau đ ,chuỗi xung điểm vang spin là cánh tay chủ lực cho các thế hệ máy CHT sửdụng nam châm điện trở Không lâu sau sự ra đời trên thị trường của hệ thốngnam châm siêu dẫn, hình ảnh c được từ chuỗi xung điểm vang chênh từ

(GRE) đ được khôi phục và ngày càng hoàn thiện hơn nhờ vào việc cải thiệnđồng nhất của từ trường cục bộ trong các hệ thống này Người ta nhanh chóngnhận ra rằng có thể loại trừ phần lớn xảo ảnh trong hình CHT bằng cách chochạy xung điểm vang chênh từ với thời gian TE ngắn Chuỗi xung băng thôngrộng này tuy mang một số biến dạng nhỏ nhưng c hình T1W khá tốt và vẫn

c n được áp dụng như trong kỹ thuật ghi hình T1W cho đến hiện nay trên hệthống máy CHT 3 Tesla Thời gian TE dài hơn một ch t được sử dụng tronghình GRE nhưng với các lát cắt tương đối dày, vào khoảng 3-4mm TEthường được chọn ở khoảng 15, 20 và hiếm hơn là 25ms do bởi tín hiệu từtrường sẽ suy giảm do sự thay đổi về pha từ voxel này sang voxel khác Chuỗixung có TE dài hơn nữa mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh chỉ có thể đượcthực hiện bằng kỹ thuật thu nhận tín hiệu 3 chiều (3D) xuất hiện sau này.Thực vậy, khi phương pháp ghi hình 3D ra đời, độ phân giải không gian đđạt mức ≤ 1mm3

và cùng với tỉ lệ tín hiệu / nhiễu đủ lớn, việc thu nhận cácthông tin về pha đ c thể thực hiện được

SWI là một chuỗi xung điểm vang chênh từ 3D độ phân giải cao, có bùdòng hoàn toàn dựa trên các tính khác biệt về tính nhạy từ của vật chất khácnhau để tạo ra độ tương phản mô học trên hình ảnh CHT Kỹ thuật này đượcgiới thiệu lần đầu vào năm 1997, ban đầu được gọi là Kỹ thuật tái tạo hìnhảnh tĩnh mạch phụ thuộc nồng độ oxy máu , sau đ đổi thành Hình ảnh nhạy

từ vào năm 2 4 vì SWI cung cấp nhiều thông tin hơn ngoài hiển thị các tĩnhmạch não [19],[35] Oxyhemoglobin là chất là nghịch từ yếu, trong khideoxyhemoglobin là chất thuận từ Deoxyhemoglobin làm giảm thời gian T2*gây sự lệch pha giữa tĩnh mạch và mô xung quanh, đ ng vai tr như một chấttương phản âm nội sinh trên hình SWI Tính chất này là nguyên tắc cơ bảncho kỹ thuật hiển thị tĩnh mạch và CHT chức năng dựa vào nồng độ oxy trongmáu Góc lật (FA) nhỏ có thể giữ cho dịch não tủy sáng hơn nhu mô n o Do

đ , SWI làm nổi bật các vùng có thời gian T2* ngắn và có tín hiệu thấp nhưcác tĩnh mạch do chứa nhiều deoxyhemoglobin [20] SWI cũng hiển thị cácsản phẩm thoái hóa ngoại mạch của máu, chẳng hạn như methemoglobin vàhemosiderin Nhờ sự kết hợp giữa thông tin pha và cường độ, SWI cũng hiểnthị một số chất nghịch từ như canxi [33],[48].

ảng 1.1: Các thông số tham khảo của SWI ở các máy CHT Nguồn:

Halefoglu Ahmet Mesrur (2018) [20]

SWI c nhiều phương pháp tạo hình, nhưng đa số dựa trên kỹ thuật được

mô tả bởi Haacke Chuỗi xung CHT truyền thống sử dụng các dữ liệu cường

độ từ trường nhằm mục đ ch tạo độ tương phản mô Trong SWI, người ta sửdụng chuỗi xung điểm vang chênh từ với các thông số TR và TE phù hợp đểtạo ra hình lai hóa giữa hình T1W và T2W Hình cường độ từ trường được tạolập tương tự như các hình CHT thông thường Dữ liệu về pha trước đây bị bỏqua vì các thông tin hữu ch đều bị che lấp bởi từ trường cục bộ không đồngnhất Ngày nay, các cải tiến về kỹ thuật đồng nhất hóa từ trường cục bộ, kỹthuật ghi nhận tín hiệu ba chiều, bộ lọc xảo ảnh pha cho phép tạo ra độ tươngphản mô học khả dụng Nhân các dữ liệu về pha và cường độ từ trường vớinhau ta được hình SWI Tiến trình này được thực hiện chủ yếu ở trạm điềukhiển CHT và tương tự như kỹ thuật ph ng đại cường độ tín hiệu tối thiểu(minIP) Sự kết hợp các thông tin về pha và cường độ tín hiệu từ trường làmtăng đáng kể độ nhạy phát hiện các khác biệt về tính nhạy từ của các mô khác

1,5 T Siemens Magnetom Avanto 150 28 ms 20 ms

3 T Siemens Magnetom TrioTim 150 28 ms 20 ms

nhau Hình pha hiển thị cung cấp các thông tin cần thiết cho việc phân tíchđặc tính phân biệt tổn thương trên bộ xung SWI.

Hình 1.1: Sơ đồ tạo hình kỹ thuật SWI Hình pha gốc được qua bộ lọc loại bỏcác xảo ảnh ở nền sọ Hình pha mask được tạo ra theo hai bước: loại bỏ tần sốthấp do từ trường không đồng nhất bằng bộ lọc High - Pass và tạo hình phamask Nhân các dữ liệu về pha và cường độ từ trường với nhau ta được hình

SWI Nguồn: Barbosa Jeam Haroldo Oliveira (2015) [9]

Hình pha có thể được sử dụng để phân biệt các chất thuận từ như sắt vàmáu) với các chất nghịch từ như đ ng vôi [44] Siemens và Canon sử dụng

hệ thống thuận tay trái khi đ các sản phẩm máu sẽ sáng, đ ng vôi sẽ tối,

GE và Philips sử dụng hệ thống thuận tay phải thì ngược lại Đ ng vôi hạchnền thường là hỗn hợp của sắt thuận từ và canxi nghịch từ có thể có tín hiệuhỗn hợp Yamada và cộng sự [58] đ chứng minh rằng đ ng vôi hạch nền cótính thuận từ, trong khi các đ ng vôi khác nằm ngoài hạch nền như đám rốimàng mạch hoặc vôi hóa màng cứng) thì nghịch từ, chỉ chứa canxi

ảng 1.2: Tín hiệu các chất thuận từ và nghịch từ trên hình pha Nguồn:

Robinson R J., Bhuta S (2011) [45]

Hệ thống thuận tayphải (GE)

Hệ thống thuận taytrái (Siemens)Tín hiệu hình ảnh pha các

Tín hiệu hình ảnh pha các

1.1.3 Một số ứng dụng của cộng hưởng từ nhạy từ:

SWI là một kỹ thuật chụp CHT đang ngày càng được sử dụng phổ biếntrong nhiều bệnh lý thần kinh, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương, độtqụy não, cũng như các dị dạng mạch máu lưu lượng thấp, vi xuất huyết não,bệnh lý thoái hóa thần kinh và u não [17],[36]

1.1.3.1 U não

SWI có thể giúp phân độ các u não nhờ việc đánh giá xuất huyết, vôi hóa

và các cấu trúc mạch máu trong u U n o độ ác cao như u nguyên bào thầnkinh đệm thường tăng sinh mạch và xuất huyết trong u Tác giả Sehgal [49]nhận thấy SWI tương đương với hình T1W có tiêm tương phản trong phân độcác u thần kinh đệm dựa vào các đặc điểm hình ảnh như đường bờ, mức độphù quanh u, các cấu trúc mạch máu, xuất huyết trong u và độ phân giải hìnhảnh giữa hai chuỗi xung Tác giả Mittal [33] cho rằng có mối tương quan giữagiá trị rCBV cao của CHT tưới máu và tỷ lệ choline - creatine cao của CHTphổ với các tín hiệu của xuất huyết và các cấu trúc mạch máu trong u trênhình SWI Để xác định vôi hóa trong các khối u n o như u thần kinh đệm ítnhánh, Zulfigar [60] cho rằng việc bổ sung xung SWI giúp cải thiện đáng kể

về mặt độ nhạy trong việc phát hiện vôi h a trong u tăng khoảng 53% với độđặc hiệu không đổi SWI giúp phân biệt u bao dây thần kinh với u màng nãovùng góc tiểu não nhờ phát hiện các xuất huyết nhỏ, thường có ở u bao dâythần kinh, rất hiếm gặp trong u màng não

Dấu hiệu viền kép (viền bên trong tín hiệu cao, bên ngoài tín hiệu thấp) ởngoại vi tổn thương tạo ra bởi hô hấp sử dụng oxy của vi khuẩn, chuyểnhemoglobin thành methemoglobin Dấu hiệu này giúp phân biệt áp xe não (cóviền kép) với u nguyên bào thần kinh đệm (không có viền kép) trong trườnghợp chẩn đoán phân biệt khối choán chỗ trong não bắt thuốc tương phản dạngviền [53]

1.1.3.2 Bệnh lý mạch máu não dạng bột và trong tăng huyết áp

Bệnh lý mạch máu não dạng bột là một bệnh mạch máu nhỏ đặc trưng bởi

sự lắng đọng protein amyloid trong thành các động mạch não dẫn đến hoại tửdạng fibrin và làm cho mạch máu dễ vỡ SWI với độ nhạy từ cao cho thấy cácxuất huyết nhỏ chủ yếu ở các vùng vỏ n o và dưới vỏ, thường ở thùy trán vàthái dương

Không giống như bệnh lý mạch máu não dạng bột, trong tăng huyết áp mạn

t nh thường có những xuất huyết nhỏ ở đồi thị, hạch nền, tiểu não và cầu não.Những xuất huyết nhỏ ở não này là một yếu tố tiên lượng nguy cơ của xuấthuyết não sau này [10]

1.1.3.3 Chấn thương sọ não

Tổn thương sợi trục lan toả do các lực xoắn được tạo ra bởi sự tăng tốchoặc giảm tốc đột ngột làm đứt các sợi trục thần kinh Các vùng dễ bị tổnthương nhất bao gồm ranh giới chất xám trắng não, lồi thể chai, hạch nền vàthân não Các nghiên cứu cho thấy SWI nhạy hơn CLVT và T2* GRE trongphát hiện xuất huyết nhỏ do tổn thương sợi trục lan toả [20]

1.1.3.4 Dị dạng mạch máu não

Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous malformation - AVM thường bẩmsinh và có thể lớn lên theo thời gian Các AVM này được đặc trưng bởi dòngchảy lưu lượng cao và do đ thường có thể được phát hiện bằng các kỹ thuậtCHT mạch máu thông thường Tuy nhiên, dị dạng mạch máu lưu lượng thấpbao gồm dị dạng mạch não dạng hang (Cerebral cavernous malformations -CCM), bất thường phát triển tĩnh mạch (Developmental venous anomaly -DVA) và giãn mao mạch (Capillary telengiectasias - CaTe) có thể không pháthiện được bằng kỹ thuật chụp CHT mạch máu do dòng chảy chậm Mặc dùhình ảnh GRE T2* có khả năng phát hiện các cấu tr c tĩnh mạch nhỏ và lắngđọng hemosiderin trong dị dạng mạch não dạng hang và giãn mao mạch, SWI

nhạy hơn GRE T2* trong phát hiện dị dạng mạch máu lưu lượng thấp này.Những tổn thương này c thể là nguyên nhân gây ra chứng động kinh không

rõ nguồn gốc, xuất huyết dưới nhện tái phát và xuất huyết nội sọ [20]

1.1.3.5 Huyết khối xoang tĩnh ạch não

Bệnh nhân bị huyết khối xoang tĩnh mạch não có thể biểu hiện với đau đầu

do tăng áp lực nội sọ Nếu không được chẩn đoán, n c thể trở nên nguyhiểm nếu tiến triển thành tăng áp lực nội sọ ác tính Huyết khối tĩnh mạch nội

sọ cấp tính chứa deoxyhemoglobin có tín hiệu thấp với hiệu ứng bloomingtrên SWI và bệnh nhân có thể có biến chứng xuất huyết nhu mô não liênquan

1.1.3.6 Đột qụy não

SWI xác định xuất huyết trong vùng nhồi máu, do đ cho phép phân biệtđột qụy xuất huyết với đột qụy nhồi máu Nhiều nghiên cứu cũng đ chứngminh rằng SWI nhạy hơn trong việc phát hiện xuất huyết trong vùng nhồimáu cấp tính so với CLVT và GRE T2* SWI phát hiện tốt xuất huyết dướinhện cấp tính và rất nhạy cảm với xuất huyết dưới nhện giai đoạn bán cấp vàmạn tính, đôi khi bị bỏ qua trên CLVT và xung FLAIR

SWI xác định vị trí cục máu đông mới với tín hiệu thấp do chứa nhiềudeoxyhemoglobin, điều này giúp ích cho điều trị tiêu sợi huyết hoặc can thiệpmạch Dấu hiệu mạch máu nhạy từ (susceptibility vessel sign - SVS) là hìnhảnh huyết khối động mạch có tín hiệu thấp do chứa deoxyhemoglobin và khẩukính động mạch bị huyết khối tăng so với động mạch bán cầu đối bên SVSđặc hiệu hơn dấu hiệu tăng đậm độ động mạch trên CLVT và dấu hiệu tăngtín hiệu mạch máu trên hình ảnh FLAIR trong tắc động mạch nội sọ [20]

1.1.3.7 Bệnh lý thoái hóa thần kinh

Nhiều nghiên cứu cho rằng sự lắng đọng sắt trong n o tăng lên trong quátrình l o h a, đặc biệt là ở vùng hạch nền chủ yếu dưới dạng ferritin và

ferrocalcinosis Nồng độ sắt tăng trong hệ thần kinh trung ương gặp phải trong một loạt các bệnh thoái hóa thần kinh, chồng lấp lên quá trình lão hóa như ở cầu nhạt, provia nigra, nhân đỏ, nhân dưới đồi và nhân răng [21] Trong các bệnh thoái hóa thần kinh, SWI đo lượng ferritin trong não có thể giúp dự đoán tiên lượng, tiến triển bệnh và kết quả điều trị

1.2 Cộng hưởng từ khuếch tán

1.2.1 Sự khuếch tán

Khi ở trạng thái lỏng, các phân tử nước chuyển động không ngừng và hỗn loạn theo mọi hướng mà chúng ta gọi là chuyển động Brown Theo thời gian, chúng có thể tản mác ra khắp môi trường Tốc độ khuếch tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố của môi trường, đặc biệt là độ nhớt và nhiệt độ môi trường

Để lượng hóa khái niệm khuếch tán, người ta sử dụng một con số gọi là hệ

số khuếch tán với đơn vị là diện tích / thời gian Hệ số này cho biết diện tích

mà một phân tử chất lỏng có thể dịch chuyển trong một đơn vị thời gian [7]

1.2.2 Chuỗi xung khuếch tán

Stejskal và Tanner lần đầu tiên đ mô tả chuỗi xung DW weighted) vào năm 1965 Các tác giả sử dụng một chuỗi xung điểm vang spin T2W với hai xung điểm vang chênh từ c cùng độ lớn và ngược hướng Chuỗi xung này có khả năng đo được chuyển động của nước theo một hướng riêng biệt Để đo tốc độ chuyển động theo hướng trục x, thì 2 xung chênh từ thêm vào này c cường độ bằng nhau nhưng ngược hướng cho tất cả các điểm trên trục x Vì vậy, nếu một voxel của mô chứa nước không có mạng lưới chuyển động theo hướng x, thì hai xung chênh từ cân bằng và sẽ hủy nhau Cường độ tín hiệu cuối cùng của voxel đ sẽ tương đương với tín hiệu trên hình ảnh đạt được với chuỗi xung không khuếch tán Tuy nhiên, nếu phân tử nước có mạng lưới chuyển động theo hướng x (chẳng hạn do khuếch tán), chúng bị tác động của chuỗi xung thứ nhất ở một vị trí trên trục x và một

(Diffusion-xung thứ hai ở vị trí khác Hai (Diffusion-xung chênh từ này không c cường độ bằng nhau và không hủy nhau Sự khác biệt cường độ xung chênh từ tỉ lệ với sự dịch chuyển theo hướng x, xảy ra giữa hai xung chênh từ và các proton nước chuyển động nhanh hơn sẽ mất pha nhanh hơn Cường độ tín hiệu cuối cùng của một voxel mô của các proton chuyển động là tương đương với tín hiệu hình T2W bị suy giảm bằng một lượng theo tốc độ khuếch tán

Cường độ tín hiệu của một voxel mô được t nh toán như sau:

SI = SI0 x exp (-b x D) Trong đ SI0 là cường độ tín hiệu trên hình T2W (hoặc b= 0 giây/mm2), yếu tố nhạy khuếch tán b bằng γ2G2δ2

Δ - δ/3 và D là hệ số khuếch tán, γ là

tỉ số hồi chuyển, G là cường độ, δ là độ rộng và Δ là thời gian giữa hai xung chênh từ khuếch tán cân bằng

Theo định luật Fick, sự khuếch tán thực sự của các phân tử do chênh nồng

độ Tuy nhiên, chuyển động phân tử do chênh nồng độ không thể phân biệt với chuyển động phân tử do chênh áp suất, nhiệt độ và tương tác i-on Vì vậy, CHT khuếch tán chỉ có thể t nh được hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) Cường độ tín hiệu CHT khuếch tán được thể hiện bằng phương trình sau:

SI = SI0 x exp (-b x ADC) Hình ảnh nhận được với các xung chênh từ theo một hướng riêng biệt được kết hợp lại để tạo ra hình ảnh khuếch tán hoặc bản đồ ADC ADC thực sự là mức độ đẳng hướng của proton hoặc biểu thị bằng ma trận theo ba hướng x,y,z

ADCxx ADCxy ADCxz ADC = ADCyy ADCyx ADCyz

ADCzz ADCzx ADCzy Các thành phần theo hướng chéo của ma trận có thể kết hợp nhau cho thông tin về cường độ khuếch tán biểu kiến: (ADCxx + ADCyy + ADCzz)/3

Các thành phần không theo hướng chéo của ma trận cho thông tin về tương tác giữa các hướng x, y và z Các xung chênh từ trong CHT khuếch tán được

áp đặt theo một hướng trong một khoảng thời gian Hình ảnh tạo ra cho thông tin về cả hướng và cường độ của ADC Để tạo một hình chỉ biểu thị cường độ của ADC, cần phải kết hợp ít nhất ba hình ảnh Cách đơn giản là nhân ba hình

ở các hướng vuông góc nhau Căn bậc ba tính chất trên tạo ra hình ảnh khuếch tán (Hình 1.2)

Hình 1.2: T nh toán cường độ tín hiệu trên một hình khuếch tán đẳng hướng (b = 1000 giây/m2) Cường độ tín hiệu của ba hình cắt ngang (Gx, Gy và Gz), mỗi hình có chênh từ khuếch tán theo một trong ba hướng vuông g c Cường

độ tín hiệu của hình khuếch tán là căn bậc 3 của ba hình này nhân với nhau

Nguồn: Schaefer (2000) [47]

Hình khuếch tán c tương phản T2W Để loại bỏ tương phản T2W, hình khuếch tán có thể chia cho hình T2W điểm vang đồng phẳng (hoặc b=0 giây/mm2 để cho ra hình số mũ Hình 1.3) Bản đồ ADC được tạo ra là hình mà cường độ tín hiệu tương đương với cường độ của ADC (Hình 1.4)

Hình 1.3: Loại bỏ tương phản T2W Để loại bỏ tương phản T2W trong hình khuếch tán (b=1000 giây/mm2) Hình khuếch tán chia cho hình T2W, hình ảnh nhận được gọi là hình số mũ vì cường độ tín hiệu liên quan theo số mũ

với ADC Nguồn: Schaefer (2000) [47]

Hình 1.4: Tạo bản đồ ADC Sử dụng toán học số mũ exp tạo ra hình ảnh bản

đồ ADC Hình ảnh cắt ngang DWI, hình số mũ và bản đồ ADC cũng như biểu thức toán học tương ứng Với b=1000 giây/mm2, SI: cường độ tín hiệu, SI0:

cường độ tín hiệu trên hình T2W Nguồn: Schaefer (2000) [47]

1.2.3 Một số ứng dụng của cộng hưởng từ khuếch tán

1.2.3.1 Nhồi máu não

Tổn thương tế bào não trong nhồi máu não gây suy bơm Na+/K+ ATPase làm thay đổi khoang nội và ngoại bào Ngoài ra, môi trường nội bào trở nên nhớt hơn gây hạn chế hơn nữa sự di chuyển của nước Sự di chuyển của nước bên trong tế bào bị hạn chế gây phù độc tế bào Sau đ , các yếu tố trung gian gây viêm được giải phóng làm mất sự toàn vẹn của hàng rào máu não gây thoát nước và phù mạch vào khoang gian bào

DWI nhạy hơn so với CHT thường qui trong phát hiện sớm nhồi máu não Tăng t n hiệu trên DWI tương ứng với vùng giảm giá trị ADC xuất hiện sớm trong vòng vài phút kể từ lúc nhồi máu n o Tăng t n hiệu DWI trong đột qụy não cấp tính có hai nguyên nhân: hạn chế khuếch tán thực sự hoặc do tăng t n hiệu T2W Bản đồ ADC cung cấp thông tin thời gian nhồi máu não: giá trị ADC giảm từ giờ đầu tiên, đạt đến giá trị nhỏ nhất vào khoảng giờ thứ 24 Sau đ , giá trị ADC tăng dần sau ngày thứ 3, đạt giá trị cao hơn so với mô não xung quanh sau ngày thứ 10 Khi kết hợp với những thay đổi tín hiệu T2W, điều này cho phép ước tính thời gian đột qụy tương đối Sự không tương hợp hình ảnh giữa DWI và FLAIR gợi ý bệnh nhân đột qụy trong vòng 4,5 giờ với độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương cao Điều này giúp cho việc lựa chọn điều trị tiêu sợi huyết hoặc căn thiệp mạch Tuy nhiên, cần lưu ý nhồi máu chuyển dạng xuất huyết sẽ ảnh hưởng đến tín hiệu của tổn thương

và thay đổi giá trị ADC Các giá trị ADC tăng dần sau đ và ở giai đoạn mãn tính, thần kinh đệm tăng sinh và không còn hạn chế khuếch tán [15]

1.2.3.2 U não

Hình ảnh CHT khuếch tán dùng phát hiện tổn thương, phân độ ác u não U thần kinh đệm c độ ác cao tương ứng với giá trị ADC của u thấp [51] Tuy nhiên, giá trị ADC trong u thần kinh đệm thay đổi và có sự chồng chéo giữa

các giá trị ADC của u thần kinh đệm độ ác thấp và thần kinh đệm độ ác cao,

có thể do tính không đồng nhất của u Khi dùng CHT theo dõi u độ ác thấp, giá trị ADC giảm được coi là một dấu hiệu sớm của sự tiến triển của u

CHT khuếch tán giúp phân biệt giữa u nguyên bào thần kinh đệm và u lympho thần kinh trung ương nguyên phát Hai loại u não này có chiến lược điều trị khác nhau và không phải l c nào cũng dễ phân biệt với CHT thường qui U lympho có mật độ tế bào cao hơn so với u nguyên bào thần kinh đệm,

do vậy u lymphom thần kinh trung ương nguyên phát hạn chế khuếch tán trên DWI và có giá trị ADC thấp hơn u nguyên bào thần kinh đệm [31]

CHT khuếch tán còn được dùng theo dõi sau điều trị phẫu thuật Trong 48 giờ đầu tiên, CHT khuếch tán phát hiện các vùng hạn chế khuếch tán ở rìa diện cắt, tương ứng với các ổ nhồi máu nhỏ sau phẫu thuật Các ổ nhồi máu nhỏ này có thể tăng lên sau 1 hoặc 2 tuần và có thể gây hiểu nhầm u còn sót lại hoặc tiến triển

1.2.3.3 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng vi khuẩn thường liên quan vi trùng sinh mủ dẫn đến viêm não

và áp xe não Nhiễm trùng do vi r t thường lan tỏa và gây viêm não và viêm mạch máu

Đặc điểm hình ảnh tùy thuộc vào giai đoạn hình thành áp xe Giai đoạn sớm tổn thương bắt thuốc viền với viền tín hiệu thấp trên hình T2W kèm phù xung quanh, giống với các u dạng nang, u hoại tử hoặc khối máu tụ giai đoạn bán cấp Tuy nhiên, áp xe sinh mủ có hạn chế khuếch tán với tín hiệu giảm rõ trên bản đồ ADC do sự hiện diện của các tế bào viêm và vi khuẩn làm cản trở chuyển động của các phân tử nước trong ổ áp xe, ngoại trừ một số di căn c mật độ tế bào cao hoặc di căn có xuất huyết [2]

Các bệnh viêm n o do vi r t thường có hạn chế khuếch tán và vị trí của vùng bị ảnh hưởng có thể gợi ý tác nhân lây nhiễm Hệ viền (vỏ não thùy thái

dương giữa và thùy trán dưới thường do viêm não herpes simplex Các tổn thương ở lồi thể chai thường do vi rút cúm, vi rút Epstein-Barr Đồi thị thường liên quan với vi rút tây sông Nile, vi rút viêm não Nhật Bản

1.3 U sao bào

1.3.1 Dịch tễ và bệnh học

U não ác tính là một trong những loại ung thư nguy hiểm, không chỉ vì tiên lượng kém mà còn bởi vì ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng nhận thức của bệnh nhân U thần kinh đệm là loại u não phổ biến với tỷ lệ mắc bệnh là 0,6 - 3,7 trên 1 người tùy nghiên cứu và chiếm khoảng 81% các loại u não nguyên phát ác tính ở Mỹ [38] Có 3 loại tế bào chính trong nhóm u thần kinh đệm bao gồm u sao bào, u thần kinh đệm ít nhánh và

u màng não thất U sao bào chiếm phần lớn các u thần kinh đệm, khoảng 75% Tiên lượng phụ thuộc vào độ mô học u BN u thần kinh đệm độ ác thấp

có thời gian sống trung bình từ 5-15 năm, trong khi đ là 2-3 năm với BN có

u thần thân đệm độ III theo WHO, với BN u thần kinh đệm độ IV theo WHO thời gian sống trung bình không quá 12-14 tháng [11]

Về lâm sàng, triệu chứng chủ yếu là biểu hiện sự choán chỗ với tăng áp lực nội sọ và đặc tính của u Những triệu chứng của tăng áp lực nội sọ là yếu tố ban đầu giúp chẩn đoán bệnh trong 50-75% các trường hợp bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, phù gai thị, động kinh, rối loạn nhận thức hoặc hôn mê Dấu hiệu do khối u chèn ép bao gồm liệt, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn nghe, mất thăng bằng hay hội chứng tiểu não [3]

Đau đầu dấu hiệu khởi phát thường gặp Đau đầu thường không thường xuyên, có tính chất xen kẽ Đau đầu sâu giống như chèn ép trong đầu, thường nhiều vào buổi sáng và ban ngày Tính chất cơn đau thường lan toả, khó xác định vị trí chính xác Một số t trường hợp khối u chèn ép trực tiếp lên màng não ở vị tr u gây đau đầu khu trú Động kinh, co giật cục bộ hay co giật toàn

thể gặp ở 3 % trường hợp Nếu các cơn co giật xuất hiện đầu tiên ở các bệnh nhân trên 40 tuổi cần nghĩ đến u não Với các u dưới lều, động kinh rất hiếm khác với u trên lều nông, co giật phát sinh từ k ch th ch vỏ n o Hầu hết các

u hố sau xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực nội sọ do

n o ng thủy và một số triệu chứng của tiểu n o, thùy nhộng

Về phương diện hình ảnh học, u n o biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau Cộng hưởng từ rất c vai tr quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi đánh giá bệnh lý u n o Hiện nay, c một vài kỹ thuật CHT như CHT phổ, CHT khuếch tán, CHT tưới máu cho các thông tin chuyển hóa, mật độ tế bào, tăng sinh mạch máu , là khảo sát hình ảnh học có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá bệnh lý u n o, đặc biệt là u sao bào CHT khuếch tán đ được sử dụng rộng rãi trong đánh giá phân độ u sao bào CHT nhạy từ là một kỹ thuật tương đối mới c giá trị trong phân độ mô học u sao bào hiện nay còn ít được

đề cập

Gần đây những tiến bộ về sinh học phân tử và di truyền đ mang lại thay đổi trong cách phân loại u n o, cho phép c những phương pháp điều trị tốt hơn và cải thiện tiên lượng

1.3.2 Phân loại mô bệnh học

Hiện nay, có hai bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm thường được sử dụng khá phổ biến là phân loại của St Anne/Mayo do Daumas - Duport chỉnh sửa và phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) Trong đ , bảng phân loại của WHO được áp dụng rộng r i hơn trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu

Theo WHO, các u có tế bào không điển hình được xếp vào độ II (u sao bào lan tỏa), trong khi các u có tế bào mất biệt hóa và hoạt t nh nhân chia tăng được xếp vào độ III (u sao bào thoái sản) và những u có thêm dấu hiệu tăng

sinh vi mạch và / hoặc hoại tử sẽ được xếp vào độ IV (u nguyên bào thần kinh đệm)

Cách đánh giá và chia độ mô học này cũng tương tự như phân loại St Anne/Mayo nhưng chỉ duy nhất có sự khác biệt ở độ I Theo WHO, độ I chỉ dành cho u sao bào lông có giới hạn rõ, trong khi phân loại St.Anne lại xếp nhóm u sao bào lan tỏa không có tế bào không điển hình vào độ I Các độ II, III, IV còn lại của cả hai bảng phân loại là tương tự nhau [27] Hệ thống phân loại ch nh được sử dụng phổ biến và tiêu chuẩn hiện nay là hệ thống phân loại

u não của WHO cập nhật năm 2 16 Cập nhật WHO 2016 không phải là phiên bản lần 5 thực sự mà là sửa đổi phiên bản lần 4, nhấn mạnh đến thông tin di truyền và phân tử

ảng 1.3: Phân độ mô học u sao bào theo WHO 2016 Nguồn: Louis David N,

Perry Arie, Reifenberger Guido, et al (2016) [32]

s o ào n tỏa và u tế ào thần inh ệ t nh nh

U nguyên bào thần kinh đệm, IDH kiểu tự nhiên IV

U nguyên bào thần kinh đệm, đột biến IDH IV

U thần kinh đệm đường giữa lan toả, đột biến

U sao bào vàng đa hình II

Về danh pháp, u hệ thần kinh trung ương được chẩn đoán sẽ gồm phần tên

mô học, sau đ là đặc điểm di truyền cách nhau bằng dấu phẩy, ví dụ như: u sao bào lan toả, đột biến IDH Nếu khối u không c đột biến di truyền, được dùng thuật ngữ kiểu tự nhiên , v dụ như: u nguyên bào thần kinh đệm, IDH kiểu tự nhiên Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thực tế, chẩn đoán về mặt di truyền không được thực hiện dẫn đến thiếu thông tin để phân loại cụ thể Trường hợp các u thiếu chẩn đoán về sinh học phân tử sẽ được gọi tên là kiểu không xác định khác (NOS)

Sơ đồ 1.1: Phân lớp chẩn đoán u thần kinh trung ương Nguồn: Johnson

Derek R., et al (2017), RadioGraphics [24]

Lớp 1 Chẩn đoán tổng hợp cuối cùng Lớp 2 Phân loại mô học

Lớp 3 Độ ác theo WHO Lớp 4 Thông tin sinh học phân tử

Chẩn đoán tổng hợp (lớp 1) được tổng hợp sau khi lớp 2-4 được định nghĩa Tiêu chuẩn phân độ của WHO (lớp 3) và thông tin sinh học phân tử có liên quan (lớp 4 được định nghĩa riêng biệt cho các loại u khác nhau về mô học

Trước phiên bản sửa đổi WHO 2016, phần lớn các u thần kinh đệm thâm nhiễm thuộc một trong ba loại: u sao bào, u tế bào hình sao nhỏ và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh Với bản sửa đổi WHO 2 16, đột biến IDH đ trở thành định nghĩa cho u thần kinh đệm thâm nhiễm ở người lớn, với đồng mất đoạn 1p/19q giúp định danh sâu hơn các loại u U thần kinh đệm ít nhánh là một u thần kinh đệm thâm nhiễm mang cả đột biến IDH và đồng mất đoạn

1p/19q (không xuất hiện trong trường hợp không c đột biến IDH) U sao bào

là u thần kinh đệm thâm nhiễm được chia nhỏ hơn trong phân loại bởi sự hiện diện của đột biến IDH và không bao giờ có mất đoạn 1p/19q Các u sao bào lan toả độ II và u sao bào thoái sản độ III bây giờ được chia thành c đột biến IDH, IDH kiểu tự nhiên và các kiểu không xác định khác Về tiên lượng, các trường hợp có đột biến IDH thường tốt hơn

Sơ đồ 1.2: Chẩn đoán u thần kinh đệm thâm nhiễm độ II và III theo WHO ở

người lớn Nguồn: Johnson Derek R., et al (2017), RadioGraphics [24]

U nguyên bào thần kinh đệm là một thuật ngữ của u sao bào độ IV theo WHO U nguyên bào thần kinh đệm thường là nguyên phát khoảng 90% trường hợp và thứ phát khoảng 10% trường hợp là sự tiến triển của u độ ác thấp trước đ U nguyên bào thần kinh đệm nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và tiên lượng xấu hơn Với bản sửa đổi WHO 2016, u nguyên bào thần kinh đệm được chia thành hai loại trên cơ sở có hoặc không

U thần kinh đệm ít nhánh IDH kiểu tự nhiên U sao bào,

Lan tỏa nếu độ

II theo WHO Thoái sản nếu

độ III theo WHO Tiên lượng tốt Tiên lượng xấu

U sao bào, đột biến IDH Mất đoạn 1p/19q

1.4 Hình ảnh học u sao bào

Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng của u sao bào tương đối đa dạng nhưng không có tính chất đặc hiệu, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X quang thường quy, siêu âm không có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên, CLVT và đặc biệt là CHT đ ng vai tr không thể thiếu trong việc chẩn đoán u n o n i chung và u sao bào nói riêng

Các u sao bào độ ác cao thường giảm đậm độ hoặc đậm độ hỗn hợp với bờ không đều, bắt thuốc tương phản không đồng nhất, bắt thuốc tương phản dạng viền có thể gợi ý chẩn đoán u nguyên bào thần kinh đệm Các ổ chảy máu

Đột biến IDH

U nguyên bào thần kinh đệm, đột biến IDH

U nguyên bào thần kinh đệm, IDH kiểu

tự nhiên

trong u có thể gặp, trường hợp u vỡ tạo ổ máu tụ trong nhu mô não ít gặp hơn Hiệu ứng khối rõ và hình ảnh xâm lấn bên bán cầu đối diện thường gặp Trong thực hành lâm sàng, CLVT có hạn chế về độ tương phản giữa các cấu trúc giải phẫu nội sọ gây kh khăn trong việc đánh giá hình thái, các thành phần trong u, vị trí giải phẫu và tính chất xâm lấn của u với các cấu trúc lân cận Tuy nhiên, CLVT nhạy hơn CHT trong phát hiện vôi hóa và chảy máu trong u, đồng thời đây cũng là phương pháp được lựa chọn trong các trường hợp các khối u gây biến chứng cấp t nh như tăng áp lực nội sọ, chảy máu, bệnh nhân không hợp tác hay các trường hợp có chống chỉ định chụp CHT

1.4.2 Cộng hưởng từ

1.4.2.1 U sao bào lông

Hầu hết u sao bào lông là dạng nang, do đ c t n hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W và tăng t n hiệu trên T2W Nốt thành và thành phần đặc của u bắt thuốc mạnh, không đồng nhất

U ở thân não luôn luôn có dạng đặc, thuộc loại u thâm nhiễm độ ác thấp, không phải loại tế bào hình lông, dù có thể có tạo nang U ở thân não dạng thâm nhiễm lan tỏa, tín hiệu thấp không đồng nhất trên T1W, cao trên T2W, bắt thuốc tương phản thay đổi Nhưng u ở vị trí này có thể bao quanh động mạch thân nền U ở hành não là u sao bào lông hoặc u sao bào tơ độ ác thấp, thâm nhiễm và lan tràn ra hành não

U sao bào lông ở giao thị, hạ đồi có dạng đặc, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, bắt thuốc nhẹ hoặc trung bình, có thể đánh giá sự lan tràn ra sau giao thị trên hình T2W hoặc T1W sau tiêm Đôi khi, u biểu hiện là sự tăng k ch thước của giao thị, vùng hạ đồi Vài trường hợp u có tạo nang, chứa dịch não tủy

1.4.2.2 U sao bào lan tỏa

U sao bào độ ác thấp đồng hoặc giảm tín hiệu so với nhu mô não lân cận trên T1W, tăng t n hiệu đồng nhất trên T2W Các đặc điểm ít gặp hơn gồm phù, xuất huyết, bắt thuốc tương phản Dạng sang thương thâm nhiễm lan tỏa thường biểu hiện là vùng chất trắng tăng t n hiệu trên T2W

Hầu hết u sao bào độ ác thấp sẽ thoái hóa thành dạng ác tính Trường hợp này, hình ảnh bắt thuốc khu trú bên trong một sang thương c biểu hiện lành tính là một dấu hiệu dự báo bệnh đang tiến triển

1.4.2.3 U sao bào thoái sản

Là sang thương giới hạn không rõ, tín hiệu không đồng nhất trên cả T1W

và T2W, gồm c vùng đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, có thể xuất huyết một số vùng khu trú Biểu hiện trên T2W thường là vùng tăng t n hiệu ở trung tâm bao quanh bởi một viền đồng tín hiệu ở ngoại biên, có thể có chỗ nhô ra tăng t n hiệu dạng ngón tay, biểu hiện thứ phát của phù mạch máu

U thường gây hiệu ứng khối mức độ trung bình, bắt thuốc dạng vòng nhẫn

ở ngoại biên, không đều U điển hình thường lan tràn theo các bó chất trắng Vùng phù bao quanh khối bắt thuốc và các vùng cách xa vùng tăng t n hiệu bất thường trên T2W vẫn phát hiện tế bào u khi sinh thiết trong phần lớn các trường hợp U vẫn có thể lan tràn dọc theo màng não thất, màng não mềm và dịch não tủy Biểu hiện không điển hình của u sao bào thoái sản gồm khối choán chỗ khu trú dạng nang, không bắt thuốc hoặc khối ở vỏ não có thể giống nhồi máu, viêm não

1.4.2.4 U nguyên bào thần inh ệm

Trên T1W, khối u có tín hiệu hỗn hợp, giới hạn không rõ với các vùng hoại

tử, tạo nang, thành dày không đều U bắt thuốc mạnh, không đồng nhất Do tính chất tăng sinh mạch máu nhiều, trong u thường có xuất huyết nhiều độ tuổi và tín hiệu dòng chảy trống của mạch máu Trên T2W, u cũng c t n hiệu

hỗn hợp, không đồng nhất, hoại tử trung tâm, xuất huyết trong u nhiều độ tuổi Phù quanh u nổi bật Bờ khối u thường bị pha lẫn và không thể phân biệt với vùng phù xung quanh Tế bào u có thể tìm thấy xa vùng tín hiệu bất thường trên T2W

U nguyên bào đệm đa hình c thể biểu hiện hình ảnh của nhiều khối u khu trú, chiếm 0,5-1% trường hợp Đôi khi, các khối u này chỉ liên quan đến một bên bán cầu não U lan tràn nhanh và rộng theo các bó chất trắng Bán cầu não mỗi bên lan sang bên đối diện thông qua thể chai, mép trước và mép sau, hoặc ít gặp hơn là bao trong, bao ngoài U lan xuống cuống não và theo bó gai đồi thị vào hố sau cũng c thể gặp Hầu hết bệnh nhân u nguyên bào đệm đa hình thậm chí phát triển thêm các sang thương vệ tinh, có vẻ tách biệt rõ trên đại thể, nhưng hình ảnh vi thể đều chứng minh có liên quan với khối nguyên phát Sự gieo rắc thường thông qua màng não thất, khoang dưới màng mềm

và dòng dịch não tủy trong khoang dưới nhện U hiếm khi xâm lấn gây phá hủy xương sọ, cũng như di căn xa ngoài sọ như phổi, gan, xương và kể cả bán cầu n o đối diện tổn thương

1.5 Tình hình nghi n ứu trong và ngoài nướ

Gần đây, một tác giả đến từ Giang Tô, Trung Quốc đ tiến hành nghiên cứu trên 49 bệnh nhân u thần kinh đệm, nhằm xác định mối tương quan giá trị ADC và ITSS hướng đến độ mô học bệnh nhân Phân t ch thống kê đ chứng minh điểm cắt rADC (tỉ số giữa ADC vùng u và vùng n o bình thường) là 1,497 ghi nhận độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm tương ứng là 86,2, 85,0, 89,3, 81,0% Nghiên cứu cũng cho điểm cắt giá trị ITSS là 1,5 có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm tương ứng là 82,8, 75,0, 82,8, 75,0% trong phân biệt u độ ác cao

và độ ác thấp Kết hợp SWI với DWI cung cấp thêm thông tin có giá trị để phân loại u [57]

Một nghiên cứu khác của các tác giả Hàn Quốc với mục đ ch của nghiên cứu này là xác định giá trị của CHT nhạy từ và hệ số khuếch tán biểu kiến trong u não và đánh giá t nh khả thi lâm sàng của việc sử dụng phác đồ CHT không tiêm thuốc tương phản từ máy CHT 3T Nghiên cứu có 73 bệnh nhân u não trong trục đưa vào nghiên cứu Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm đối với phân độ u thần kinh đệm với phác đồ không thuốc tương phản từ lần lượt là 83,2, 100, 100, 79,3% Việc kết hợp SWI và DWI đ cải thiện chẩn đoán của CHT thường qui với u não và trong phân độ mô học u thần kinh đệm [40]

Tại Việt Nam, hiện c rất t nghiên cứu SWI trong phân độ mô bệnh học u sao bào Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Triều Nghi khảo sát giá trị chuỗi xung SWI trong phân biệt áp xe não và u sao bào với mẫu đa phần u sao bào

độ ác cao chiếm 81%, tác giả ghi nhận 85% mẫu u sao bào của nghiên cứu có giá trị ITSS độ 3 Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa đề cập đến phân độ u sao bào [4]

Chương 2 ĐỐI ƯỢNG P ƯƠNG P P NG I N CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại ệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian

từ 08/2 17 đến tháng 06/2020

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2007 trong thời gian từ tháng 08/2 17 đến tháng 06/2020

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán u sao bào ở n o được phẫu thuật hoặc sinh thiết

- Bệnh nhân được chụp CHT có kỹ thuật nhạy từ và khuếch tán trước phẫu thuật hoặc sinh thiết

- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u sao bào được phân độ mô học theo WHO 2007

2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân u sao bào đ phẫu thuật hoặc sử dụng phương pháp điều trị khác

- Các bệnh nhân có CHT nhiễu ảnh, không đạt yêu cầu chẩn đoán

2.2.5 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.3 Phương ph p nghi n ứu

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

- Sử dụng máy CHT 3 Tesla tại bệnh viện Chợ Rẫy, loại máy Skyra, của

h ng Siemens, Đức, đưa vào sử dụng từ ngày 01/10/2013

- Phần mềm RadiAnt DICOM Viewer phiên bản 2020.1

- Kết quả giải phẫu bệnh qua phẫu thuật hoặc sinh thiết

- Hồ sơ bệnh án

- Bảng thu thập số liệu

Hình 2.1: Máy CHT Skyra, 3 Tesla của hãng Siemens tại bệnh viện Chợ Rẫy

Nguồn: BV Chợ Rẫy