Vai trò của dao động xung ký trong chẩn đoán và theo dõi điều trị hen ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 12 2018 đến tháng 08 2019

IOS là một phương pháp giúp đánh giá sớm tình trạng tắcnghẽn đường dẫn khí, đánh giá mức độ kiểm soát, độ nặng và đáp ứng điều trị tronghen [46], [84], do đó rất hữu ích trong chẩn đoán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực vàchưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây

Tác giả

BS Mai Chiếm Đạt

MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH – SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương bệnh hen 4

1.2 Khảo sát chức năng hô hấp bằng IOS 18

1.3 Tóm tắt các nghiên cứu trong và ngoài nước 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp chọn mẫu 28

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.5 Các biến số nghiên cứu 29

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 37

2.8 Vấn đề y đức 38

2.9 Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 40

3.2 Biểu hiện lâm sàng 41

3.3 Nhóm hen lâm sàng 43

3.4 Kết quả IOS 49

3.5 Mức độ phù hợp giữa lâm sàng và IOS 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 54

4.2 Biểu hiện lâm sàng 55

4.3 Nhóm hen lâm sàng 55

4.4 Kết quả IOS 66

4.5 Mức độ phù hợp giữa lâm sàng và IOS 71

4.6 Hạn chế đề tài 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 4: ĐIỂM SỐ ĐÁNH GIÁ HÔ HẤP TRẺ EM

PHỤ LỤC 5: BIỂU ĐỒ BMI THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Mỹ

Fres Resonant frequency

GINA Global Initiative for Asthma Chiến lược toàn cầu về hen

HFA Hydrofluoralkane Chất đẩy hydrofluoralkane

ICS Inhaled Corticosteroids Corticosteroid dạng hít

IOS Impulse Oscillation System Dao động xung ký

ISSAC International study of asthma and

Pre Pre bronchodilator test Trước thử thuốc

SABA Short-Acting Beta 2 Agonists Đồng vận beta 2 tác dụng nhanh

SaO2 Oxygen saturation in the arterial

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

DANH MỤC BẢNG

1 Bảng 1.1 Các yếu tố gợi ý khả năng hen 7

2 Bảng 1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 8

3 Bảng 1.3 Các tính chất gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi 9

4 Bảng 1.4 Phân loại nguyên nhân khò khè theo thời gian 10

5 Bảng 1.5 Các chẩn đoán phân biệt của hen thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi 11

6 Bảng 1.6 Đánh giá mức độ nặng cơn hen 13

7 Bảng 1.7 Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen 14

8 Bảng 1.8 Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng 15

9 Bảng 1.9 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng 16

10 Bảng 1.10 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị 17

11 Bảng 1.11 Liều lượng thuốc điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi 18

12 Bảng 1.12 Phân mức độ tắc nghẽn theo IOS 24

13 Bảng 2.1 Liệt kê các biến số 29

14 Bảng 2.2 Mức độ tương hợp của chỉ số Kappa 34

15 Bảng 3.1 Lý do đến khám (n=73) 42

16 Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể (n=73) 42

17 Bảng 3.3 Tiền căn bản thân 44

18 Bảng 3.4 Tiền căn gia đình 45

19 Bảng 3.5 Tình trạng kiểm soát hen ở những trẻ được điều trị duy trì 47

20 Bảng 3.6 Tình trạng kiểm soát hen sau mỗi tháng ở những trẻ được đo IOS lần 2 (n=16) 48

21 Bảng 3.7 Tình trạng kiểm soát hen sau 3 tháng ở những trẻ được đo IOS lần 2 (n=16) 48

22 Bảng 3.8 Kết quả IOS trước test giãn phế quản (n=73) 49

24 Bảng 3.10 Mức độ tắc nghẽn trước điều trị duy trì trên IOS 50

25 Bảng 3.11 Sự thay đổi giá trị IOS giữa 2 lần đo (n=16) 52

26 Bảng 3.12 Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán hen trên lâm sàng và trên IOS 52

27 Bảng 3.13 Mức độ phù hợp giữa kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị duy trì trên lâm sàng và trên IOS 53

28 Bảng 4.1 Tình trạng dinh dưỡng trong các nghiên cứu 58

29 Bảng 4.2 Tiền căn bản thân trong các nghiên cứu 59

30 Bảng 4.3 Tiền căn bản thân trong nghiên cứu của chúng tôi và Dan Xu 61

31 Bảng 4.4 Độ nặng cơn hen trong các nghiên cứu tại phòng khám hen 64

32 Bảng 4.5 Kết quả IOS trước test giãn phế quản giữa nhóm hen và không hen của các nghiên cứu 66

33 Bảng 4.6 Kết quả của IOS sau test giãn phế quản giữa nhóm hen và không hen của các nghiên cứu 68

34 Bảng 4.7 Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán hen trên lâm sàng và trên IOS 71

35 Bảng 4.8 Mức độ phù hợp giữa kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị duy trì trên lâm sàng và trên IOS 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH - SƠ ĐỒ

1 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi (n=73) 40

2 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính (n=73) 40

3 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ (n=73) 41

4 Biểu đồ 3.4 Tình trạng dinh dưỡng (n=73) 41

5 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo nhóm tuổi ở bệnh nhi hen (n=51) 43

6 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo giới tính ở bệnh nhi hen (n=51) 43

7 Biểu đồ 3.7 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ hen (n=51) 44

8 Biểu đồ 3.8 Yếu tố khởi phát cơn hen (n=51) 46

9 Biểu đồ 3.9 Độ nặng cơn hen tại thời điểm nghiên cứu (n=51) 47

10 Biểu đồ 3.10 Mức độ tắc nghẽn sau điều trị duy trì trên IOS (n=16) 51

11 Hình 1.1 Mô hình máy dao động xung ký 19

12 Hình 1.2 Các thông số của phổ kháng trở đường hô hấp 20

13 Hình 1.3 Kết quả mẫu của IOS 22

14 Hình 1.4 Đo dao động xung ký cho trẻ em 23

15 Hình 1.5 Kháng lực ở một trẻ hen 6 tuổi 25

16 Hình 1.6 Phản lực đường thở 25

17 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

18 Sơ đồ 3.1 Sơ đồ về dân số nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một bệnh hô hấp mãn tính thường gặp, đặc biệt là trẻ nhỏ [18].Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của xã hội theo hướng công nghiệphóa, hiện đại hóa làm cho ảnh hưởng tiêu cực đến môi trường, tình trạng ô nhiễmkhông khí, khí hậu nóng ẩm dẫn đến tỉ lệ hen tăng dần lên Theo Tổ chức Y tế Thếgiới (TCYTTG) tính đến 2017 có khoảng 235 triệu người bị hen, khoảng 383.000 tửvong trong năm 2015 [101] Tần suất hen theo TCYTTG ở trẻ em 10% - 12%, 80%trẻ đã có các triệu chứng hen trước 5 tuổi, nhưng bệnh thường chẩn đoán sai [91].Nghiên cứu tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2005 cho thấy tỷ lệ trẻ 13-

14 tuổi đã từng khò khè, có cơn khò khè trong 12 tháng trước đó là 16,2% [13] Năm

2003, theo một nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em (ISSAC) của bệnh việnNhi Đồng 1 cho thấy tần suất mắc hen của trẻ tại thành phố Hồ Chí Minh là 29,1%,được đánh giá là khu vực mắc bệnh hàng đầu ở châu Á [3]

Bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn sớm của cuộc đời Ở trẻ dưới 5 tuổi, cónhững đặc điểm về giải phẫu và chức năng của đường hô hấp có những khác biệt sovới trẻ lớn và người lớn do đó phương pháp chẩn đoán và điều trị có một vài điểmkhác biệt [4] Khoảng 50% hen ở trẻ nhỏ biểu hiện trước 3 tuổi, và hầu hết biểu hiệnkhi được 7 tuổi [80], do đó việc chẩn đoán sớm hen và can thiệp điều trị là cần thiết,

sẽ góp phần quan trọng trong phát triển thể chất, trí tuệ và tiến triển bệnh về sau

Ở trẻ lớn hô hấp kí là một xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp phổ biến để chẩnđoán hen, tuy nhiên hô hấp ký đòi hỏi phải hít vào thở ra gắng sức, cần có sự hợp tácnhiều của bệnh nhân nên xét nghiệm này chỉ thực hiện ở trẻ trên 5 tuổi [24], [42].Trong khi đó dao động xung ký (IOS: Impulse Oscillation System) là một phươngpháp không xâm lấn để đánh giá chức năng hô hấp Ưu điểm của phương pháp này

là một kỹ thuật dễ thực hiện, đòi hỏi ít sự hợp tác, bệnh nhân chỉ cần hít thở bìnhthường trong khoảng 40 giây là có thể thăm dò chức năng hô hấp ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi[43], [60] IOS đo trực tiếp kháng lực (R: Resistance) và phản lực (X: Reactance)

đường dẫn khí dao động ở nhiều tần số khác nhau và đánh giá đáp ứng của test giãnphế quản [60], [72], [88] IOS là một phương pháp giúp đánh giá sớm tình trạng tắcnghẽn đường dẫn khí, đánh giá mức độ kiểm soát, độ nặng và đáp ứng điều trị tronghen [46], [84], do đó rất hữu ích trong chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị hen ở trẻnhỏ [64], [89] Để đánh giá mức độ phù hợp trong chẩn đoán và theo dõi điều trị duytrì hen ở trẻ nhỏ dựa trên lâm sàng và dựa trên IOS, chúng tôi tiến hành đề tài “Vaitrò của dao động xung ký trong chẩn đoán và theo dõi điều trị hen ở trẻ từ 2 đến 5tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 12/2018 đến tháng 08/2019”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát mức độ phù hợp trong chẩn đoán và theo dõi điều trị duy trì hen ở trẻ

2-5 tuổi dựa trên lâm sàng và trên IOS tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 12/2018 đếntháng 08/2019

2 Mục tiêu chuyên biệt:

Trên các trẻ 2-5 tuổi có yếu tố gợi ý hen đến khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trongthời gian từ 12/2018 đến 08/2019:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhi được chẩn đoán hen trên lâm sàng và gợi ý hen trên IOS

2 Xác định mức độ phù hợp giữa chẩn đoán hen trên lâm sàng và trên IOS

3 Xác định tỷ lệ các mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị duy trì dựa trênlâm sàng và trên IOS

4 Xác định mức độ phù hợp kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị duy trì giữa lâmsàng và IOS

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh hen

và gắng sức làm việc Đến thế kỉ 17, y học tìm ra hen là do ảnh hưởng của phấn hoa

và là do co thắt phế quản

1.1.2 Dịch tễ học

Theo GINA 2018, tần suất mắc hen ở mỗi quốc gia khác nhau thay đổi từ 1-18%[48] Tại Việt Nam, một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấyhen ở trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4-8% [2]

1.1.3 Định nghĩa

Theo GINA2018, hen là một bệnh lý đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạntính của đường dẫn khí, được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp nhưkhò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và vềcường độ, và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [48]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ bệnh hen

- Giới: có sự khác biệt rõ ràng trong tỷ lệ mắc hen ở 2 giới Hen ở trẻ em cókhuynh hướng phổ biến ở nam [100] Hiện nay, nguyên nhân của những sựkhác biệt này chưa được hiểu rõ, tuy nhiên có một số giả thiết được đặt ra nhưtrẻ nam mắc dị ứng nhiều hơn, kích thước đường dẫn khí của trẻ nam nhỏ hơn

so với trẻ nữ [99] Kích thước đường dẫn khí nhỏ hơn cũng làm tăng nguy cơ

- Bất thường chức năng phổi sơ sinh: có những bằng chứng cho thấy rằng có sựkhác biệt sinh lý ngay sau sinh ở những trẻ sau này có bệnh hen Chức năngphổi của trẻ sơ sinh có thể đo được bằng các phương pháp không xâm lấn Mộtnghiên cứu cắt ngang trên 802 trẻ khỏe mạnh đã được kiểm tra chức năng phổitrong 3 ngày sau sinh 10 năm sau, đánh giá kiểm tra lại, người ta thấy rằng cómối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa những trẻ có chức năng phổi trong 3ngày đầu sau sinh với tỷ lệ mắc bệnh hen sau này [54].

- Tăng đáp ứng đường thở: đáp ứng đường thở bất thường và quá mức với cácchất kích thích là một đặc điểm quan trọng trong sinh lý bệnh của hen Tínhnhạy cảm đường thở là điều kiện cần nhưng không đủ để phát triển thành triệuchứng lâm sàng Bệnh nhân có tăng đáp ứng đường thở có nguy cơ cao phátbệnh hen [77]

- Tiền sử gia đình: hiện nay người ta đã biết được hen là bệnh có yếu tố di truyền,cha hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ con bị hen là 20%, còn trong trường hợp cả cha

và mẹ đều bị hen thì nguy cơ của con là 60% [80] Và cùng với sự phát triểncủa các kĩ thuật sinh học phân tử, người ta đã xác định được một số gen và

nhiễm sắc thể liên quan đến khả năng mắc bệnh hen Cơ địa dị ứng: là một tình

trạng tăng nhạy cảm quá mức khi tiếp xúc với các dị nguyên, đã được chứngminh bởi sự gia tăng nồng độ IgE huyết thanh

- Môi trường: có mối liên quan giữa mức độ ô nhiễm không khí và bệnh phổi,tuy nhiên giữa mức độ ô nhiễm không khí và hen thì chưa rõ ràng Một nghiêncứu được thực hiện ở 8 thành phố ở Bắc Mỹ trên 990 trẻ em cho thấy có mốiliên quan giữa nồng độ khí CO, NO2 với triệu chứng của hen [83] Một nghiêncứu tiền cứu trong 8 năm, đã chứng minh nguy cơ tăng mắc bệnh hen và mức

độ phơi nhiễm với khí NO2 và mức độ sống gần các trục đường lớn [67]

- Nhiễm trùng hô hấp: nhiễm vi rút hô hấp hợp bào RSV và human rhinovirus(HRV) có thể dự đoán sự phát bệnh hen ở lứa tuổi thiếu nhi Một nghiên cứu ởĐài Loan cho thấy nhiễm vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae có liên quan đến

sự phát triển hen sau này [104]

- Thuốc lá: ở trẻ em việc phơi nhiễm với khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ với bệnhcũng như việc thúc đẩy sự khó kiểm soát triệu chứng của hen phế quản.

- Béo phì: tần suất mắc hen gia tăng cùng với trẻ bị béo phì và khó kiểm soát.Điều này có thể do béo phì ảnh hưởng đến cấu trúc đường thở làm ảnh hưởngđến hoạt động, chức năng của phổi, tăng đáp ứng phản ứng viêm cũng như cóliên quan đến di truyền, sự phát triển, nội tiết và thần kinh [48]

- Thuốc: aspirin và các kháng viêm NSAID, thuốc ức chế beta…thường liênquan đến cơn hen cấp do cơ chế tăng tạo các hóa chất trung gian gây co thắtđường thở

1.1.5 Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Hiện nay, có thể khó chẩn đoán chính xác hen ở trẻ dưới 5 tuổi bởi vì các triệuchứng hô hấp như khò khè và khó thở từng đợt cũng thường gặp ở trẻ không có hen.Hơn nữa không thể đánh giá một cách thường quy giới hạn luồng khí trong nhóm tuổinày Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi, cần đánh giá dựa vào triệu chứng lâm sàng, kếthợp với về tiền sử bản thân và gia đình Tiền sử gia đình của các rối loạn dị ứng dươngtính hoặc sự hiện diện của cơ địa dị ứng hoặc nhạy cảm cơ địa dị ứng cho thêm sựủng hộ chẩn đoán hen [48]

Theo GINA 2018, chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi thường dựa vào:

 Triệu chứng lâm sàng (ho, khò khè, khó thở) và các triệu chứng về đêmhoặc thức giấc

 Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ hen

 Đáp ứng với điều trị thử

- Ho đơn thuần không kèm khòkhè, khó thở.

- Nhiều lần nghe phổi bình thường

VÀ

Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

- Triệu chứng tái phát thường xuyên

- Nặng hơn về đêm và sáng sớm

- Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp

xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú

- Có ran rít/ngáy khi nghe phổi

- Đáp ứng với điều trị hen

1.1.5.2 Cận lâm sàng [2]

Bảng 1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

X-quang ngực

Không khuyến cáo thực hiện thường quy

Chỉ định trong trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sànggợi ý chẩn đoán khác

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện

Hô hấp ký hay đo

Dao động xung

ký (IOS)

Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc đánhgiá giới hạn luồng khí

Đo FeNo Đánh giá tình trạng viêm đường thở, không khuyến cáo thực

hiện thường quy

Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong trường

hợp hen gián đoạn hay hen nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loạitrừ được hen

1.1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [2]

Theo Bộ Y Tế Việt Nam, hiện nay chẩn đoán hen ở trẻ em khi thỏa mãn 5 tiêu

1 Khò khè ± ho tái đi tái lại.

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xungkí)

3 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấukhi ngưng thuốc

4 Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát

5 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Bảng 1.3 Các tính chất gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi [48]

Khò khè tái đi tái lại, bao gồm lúc ngủ hoặc với các yếu

tố kích phát như hoạt động, cười khóc hoặc phơi nhiễmkhói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí

Khó thở hoặc thở

nặng hoặc thở hụt hơi Xảy ra với vận động, cười hoặc khóc.

Giảm hoạt động Không chạy, chơi hoặc cười ở cùng cường độ với trẻ em

khác, mệt sớm hơn trong lúc đi bộ (muốn được bồng)

Bảng 1.4 Phân loại nguyên nhân khò khè theo thời gian [50]

Viêm thanh khí phế quản Hẹp khí quản

Viêm khí quản vi trùng U/bệnh lí hạch bạch huyết

HenTrào ngược dạ dày thực quảnHít tái phát

Bệnh xơ nang

Suy giảm miễn dịch

Rối loạn hoạt động lông chuyển

Loạn sản phế quản phổi

Dị tật bỏ quên (đường thở hay thựcquản)

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Phù phổi

Bệnh phổi mô kẽ

Bảng 1.5 Các chẩn đoán phân biệt của hen thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi [48]

Nhiễm vi rút đường

hô hấp tái đi tái lại

Chủ yếu là ho, chảy mũi, nghẹt mũi <10 ngày, khò khèthường nhẹ, không có triệu chứng giữa các đợt nhiễm trùng.Trào ngược dạ dày

Xẹp sụn khí quản

Hô hấp ồn ào khi khóc hoặc ăn, hoặc trong lúc nhiễm trùng

hô hấp trên (hít vào ồn ào nếu ở ngoài ngực, thở ra ồn àonếu ở trong ngực), ho dữ dội, co kéo hít vào hoặc thở ra,các triệu chứng có từ lúc sinh, đáp ứng kém với thuốc hen

Lao

Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng, sốt không đáp ứng với khángsinh bình thường, hạch bạch huyết to, đáp ứng kém vớithuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít, tiếp xúcvới ai đó mắc bệnh lao

Bệnh tim bẩm sinh Âm thổi ở tim, tím tái khi ăn, không phát triển, nhịp tim

nhanh, gan to, thở nhanh, không đáp ứng với thuốc hen

Xơ nang Ho khởi phát sớm sau sinh, nhiễm trùng phổi tái đi tái lại,

không phát triển, tiêu phân nhiều, lỏng, có mỡ

Loạn động lông

chuyển nguyên phát

Ho và nhiễm trùng phổi tái đi tái lại, nhiễm trùng tai mạntính và chảy mủ mũi, đáp ứng kém với thuốc hen, nội tạngnghịch chuyển trong 50% trẻ mắc bệnh này

Vòng mạch máu Hô hấp thường ồn ào dai dẳng, đáp ứng kém với thuốc hen.Loạn sản phế quản

phổi

Trẻ sinh non, cân nặng lúc sinh rất thấp, cần phải thở máyhoặc thở oxy lâu dài, khó thở từ lúc sinh

Suy giảm miễn dịch Sốt và nhiễm trùng tái đi tái lại (bao gồm nhiễm trùng

không phải hô hấp) chậm phát triển

1.1.6 Đánh giá hen [48]

Theo GINA 2018, việc đánh giá hen hiện nay có 2 vấn đề cần đánh giá chính: một

là kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần vừa qua và nguy cơ tương lai Việc đánh giákiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai luôn được khuyến cáo đề nghị theo dõi

Việc kiểm soát triệu chứng dựa vào 4 nội dung: Trong 4 tuần qua

 Các triệu chứng ban ngày xuất hiện > 1 lần/tuần?

 Có hạn chế hoạt động nào do hen hay không? (chạy/chơi ít hơn trẻ khác, dễmệt trong lúc đi bộ/chơi)

 Cần thuốc giảm triệu chứng > 1 lần/tuần?

 Có lần nào thức giấc ban đêm hoặc ho ban đêm do hen không?

Hen kiểm soát tốt khi không trả lời có bất kì nội dung nào trên

Hen kiểm soát một phần khi trả lời có 1-2 nội dung trên

Hen không kiểm soát khi trả lời có 3-4 nội dung trên

Việc đánh giá nguy cơ tương lai đối với kết quả hen xấu:

 Các yếu tố nguy cơ đối với cơn kịch phát hen trong vòng vài tháng sắp tới:

 Các triệu chứng hen không kiểm soát

 Một hoặc hơn cơn kịch phát nặng trong năm qua

 Bắt đầu mùa kịch phát thông thường của trẻ

 Phơi nhiễm: khói thuốc lá, ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyêntrong nhà (con mạt nhà, bụi nhà, con gián, thú nuôi, nấm mốc), nhất là khikết hợp với vi rút

 Các vấn đề tâm lý hoặc xã hội – kinh tế chính đối với trẻ hoặc gia đình

 Tuân thủ kém với thuốc kiểm soát hoặc kĩ thuật hít không đúng

 Yếu tố nguy cơ đối với giới hạn luồng khí cố định:

 Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng

 Tiền sử bị viêm tiểu phế quản

 Yếu tố nguy cơ với tác dụng phụ của thuốc:

 Toàn thân: các đợt corticosteroid uống thường xuyên, corticosteroid hítthường xuyên, kéo dài

 Tại chỗ: corticosteroid hít liều trung bình/cao hoặc mạnh, kĩ thuật hít thuốckhông đúng; không bảo vệ da hoặc mắt khi sử dụng corticoid phun sươnghoặc buồng hít có mặt nạ mặt

1.1.7 Đánh giá mức độ nặng cơn hen [2]

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ nặng cơn hen

- Chỉ nói cụm từngắn

- Thở nhanh, rútlõm lồng ngực

- SpO2 : 92 – 95%

- Kích thích vật vã

- Khó thở liên tục,phải nằm đầucao

- Nói từng từ

- Thở nhanh, rútlõm lồng ngựcrõ

- SpO2 < 92%

- Lơ mơ, hôn mê

- Thở chậm, cơnngưng thở

- Rì rào phế nanggiảm hoặc khôngnghe thấy

- Tím tái, SpO2 <92%

Bảng 1.7 Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen

Hàng ngày Vài lần mỗi

Ảnh hưởngthường xuyên

- Trẻ được theo dõi hen và cần phải dùng SABA hít (>1-2 lần/tuần)

- Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch

1.1.8.3 Điều trị theo mức độ nặng của bệnh hen

Bảng 1.8 Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng

Mức độ nặng Thuốc chọn lựa Thuốc thay thế

Gián đoạn - SABA hít khi cần

- LTRA

Dai dẳng trung bình ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA

Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều trung bình +

LTRA

- Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứngnhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7 – 21 ngày

Bảng 1.9 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng

Bước 4 Bước 3 Hen không

được kiểmsoát tốt vớiICS liềutrung bình

Bước 2 Chẩn đoán

hen nhưngkhôngđược kiểmsoát tốt vớiICS liềuthấp

Bước 1 Kiểu triệu chứng phù

hợp hen và triệu chứnghen không kiểm soáttốt, hoặc có ≥ 3 cơncấp/năm; hoặc

Kiểu triệu chứngkhông phù hợp với hennhưng các đợt khò khèxuất hiện thườngxuyên (mỗi 6-8 tuần)

Điều trị thử 3 tháng

Cân nhắc

khi trẻ có

Khó khèthườngxuyên donhiễm virus,giữa các đợtkhông cóhoặc ít triệuchứng

ICS liều thấp hàng ngày

ICS liều trung bình

Tiếp tục ICS liều trung bình + chuyển chuyên gia

Thuốc thay

ICS liều thấp + LTRA

- Thêm LTRA -Tăng liều ICS

Thuốc cắt

cơn

Thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít khi cần (đối với mọi trẻem)

Lưu ý cho mọi trẻ em:

- Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy cơ về sau, các bệnh kèm

- Kỹ năng tự xử trí: giáo dục sức khỏe, kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử trí hen,tuân thủ điều trị

- Thường xuyên đánh giá: đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, thiết lập điều trị hiệuquả với liều tối thiểu

- Kiểm soát môi trường (tùy trường hợp): khói thuốc lá, dị nguyên, ô nhiễmkhông khí trong nhà/ngoài trời

1.1.8.4 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Bảng 1.10 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Kiểm soát tốt

Duy trì và tìm bước kiểm soát thấp nhất khi hen được kiểmsoát tốt trong 3 tháng Chọn thời điểm giảm bước điều trịthích hợp (không bị nhiễm khuẩn hô hấp, không đi du lịch,không vào lúc thay đổi thời tiết) Trẻ được điều trị với ICSthì giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng

Kiểm soát một phần

Xem xét tăng bậc để kiểm soát tốt (trước khi tăng bậc điềutrị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc, yếu tố khởiphát)

Không kiểm soát Tăng bậc điều trị cho đến khi kiểm soát tốt

1.1.8.5 Liều lượng thuốc điều trị duy trì

Bảng 1.11 Liều lượng thuốc điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi

Montelukast Trẻ từ 6 tháng-5 tuổi: 4mg/ngày uống vào

buổi tối

1.2 Khảo sát chức năng hô hấp bằng IOS

1.2.1 Nguyên lý của IOS

IOS sử dụng sóng âm để phát hiện nhanh sự thay đổi đường thở và chỉ cần yêu cầubệnh nhân thở bình thường Động học hô hấp được xác định bằng các tín hiệu áp suấtnhỏ liên tục từ bên ngoài lên hoạt động thở tự nhiên của bệnh nhân Trong IOS, sóng

âm có thể là đơn hoặc đa tần, nó tạo ra xung động nhiều tần số (5-35Hz) được phóngvào đường dẫn khí khi bệnh nhân hít thở bình thường Các bộ phận chuyển đổi ápsuất và chuyển đổi lưu lượng sẽ được ghi nhận và xác định được tổng trở Z của hệ hôhấp, từ đó người ta tính được kháng lực đường dẫn khí R và phản lực đường dẫn khí

X [60], [72], [88]

1.2.2 Hệ thống IOS

Đầu đo IOS (hình 1.1) có chức năng tương tự như các hệ thống tạo xung được thiết

kế để xác định trở kháng đầu vào [40] Đặc tính của IOS là tạo ra các tín hiệu cưỡngbức hình xung không tuần hoàn lặp lại

Lưu lượng được đo bằng máy lưu tốc khí hô hấp Nó phóng thích tần số >60 dBlên đến 50 Hz [46], [63], [97] Phía gần của đầu dò lưu lượng phổi được nối với mộtmáy cảm biến áp suất Để đảm bảo loại bỏ những ảnh hưởng kỹ thuật và để tránhnhững khác biệt pha, cả hai kênh áp suất và lưu lượng sử dụng đầu dò kết hợp cùngloại [62] Các tín hiệu áp suất và lưu lượng được thử ở tần số 200 Hz và được chuyểnđổi kỹ thuật qua bộ chuyển số hóa dạng 12-bit

Hình 1.1 Mô hình máy dao động xung ký

Sự điều chỉnh máy phát xung IOS bao gồm cả dịch chuyển dung lượng của màngloa và biên độ điện trở chấm dứt Điện trở thiết bị cung cấp trở kháng thấp cho lưulượng hô hấp bình thường, đồng thời đủ cao để giảm thiểu tổn thất năng lượng của

các xung chồng lấp để áp suất xung đủ truyền được vào đường hô hấp Điện trở đầucuối, kết hợp với dịch chuyển thể tích 40 ml, được thúc đẩy bởi màng loa < 40 ms,tạo ra các áp suất xung đỉnh-đỉnh tối đa 0,3 kPa và giảm thiểu sự can thiệp của ảnhhưởng động tác hô hấp làm nhiễu dao động xung và tín hiệu lưu lượng [34].

Việc đo được thực hiện như sau: trong khi bệnh nhân thở một cách tự nhiên thôngqua ống giữa miệng máy và điện trở chấm dứt, máy phát loa truyền xung áp suất ngắnqua đầu nối Y, đầu dò lưu lượng phổi và miệng máy vào đường hô hấp; bộ chuyểnđổi lưu lượng và bộ chuyển đổi áp suất ghi nhận các tín hiệu hỗn hợp chứa các hoạtđộng hô hấp và tín hiệu xung cưỡng bức để xử lý

Hình 1.2 Các thông số của phổ kháng trở đường hô hấp R: kháng lực;

X: Phản lực; và Coherence γ 2 (f)

1.2.4 Kháng lực đường hô hấp R

Thành phần kháng lực đường hô hấp, R, bao gồm kháng lực đường hô hấp gần và

xa (trung tâm và ngoại biên), mô phổi và thành ngực Thông thường, kháng lực trungtâm chiếm ưu thế, tùy vào đường kính đường hô hấp và bề mặt của đường hô hấp,trong khi kháng lực mô phổi và thành ngực thường không đáng kể [78], [81]

R5 phản ánh tắc nghẽn đường hô hấp xa (ngoại biên) và gần (trung tâm), R20 chỉphản ánh tắc nghẽn đường hô hấp gần (trung tâm) [51] Các giá trị R5 không vượtquá 150% dự đoán được xem là bình thường [26], [41], [98] Kháng lực đường hôhấp giảm dần theo tuổi Ở bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ, sự thay đổi khánglực ở tần số thấp (R5) thì thấy rõ [44], [86]

1.2.5 Phản lực đường hô hấp X

Thành phần phản lực đường hô hấp, X kết hợp các lực quán tính của khối khôngkhí di chuyển trong đường hô hấp, được thể hiện bằng tính trơ (I) và tính chất đàn hồicủa phần ngoại biên phổi, biểu hiện bằng tính đàn hồi (Ca)

Người ta nhấn mạnh rằng sức đàn của hệ hô hấp là không đồng nhất với độ dãn nởcủa phổi Thành phần X kết hợp với tính đàn hồi Ca được xác định phải âm về dấu

Nó chủ yếu ở tần số thấp Ngược lại, thành phần X liên kết với sức cản luôn luôndương về dấu và chiếm ưu thế ở các tần số cao hơn

X ở tần số thấp thể hiện phản lực của đường hô hấp, chủ yếu ở ngoại biên phổi.Trong cả xơ phổi và khí phế thủng, khả năng này bị giảm; trong xơ phổi là do độcứng của phổi; trong khi khí thủng do căng phồng và mật độ đàn hồi phổi Kháng trởngoại biên ở mức 5Hz (X5) thể hiện các giá trị âm càng tăng do hạn chế hoặc căngquá mức Như vậy, X5 đặc trưng cho tắc nghẽn ngoại biên phổi, nhưng không đặctrưng như loại hạn chế

Định nghĩa về sự bất thường trước đây dựa trên chỉ số âm tăng so với giá trị bìnhthường mong đợi của X5 Mức chênh lệch > 0.15 kPa/giây/lít chắc chắn bất thườngchức năng phổi, độc lập với R, mặc dù chức năng của phổi bất thường có thể hiệndiện với mức chệnh lệch nhỏ [51].

1.2.6 Tần số cộng hưởng Fres

Tần số cộng hưởng (Fres) là điểm tại đó phản lực đường dẫn khí bằng 0, Fres xảy

ra khi tính đàn hồi và tính trơ bằng nhau (hình 1.3) Ở dưới giá trị Fres tính đàn hồichiếm ưu thế, ở trên giá trị Fres tính trơ chiếm ưu thế [88] Người lớn bình thường,Fres thông thường 7- 12 Hz Fres tăng cao ở trẻ khỏe mạnh và giảm theo tuổi [102]

Hình 1.3 Kết quả mẫu của IOS

Ở bệnh hô hấp cả sự tắc nghẽn hay hạn chế của đường hô hấp ngoại biên làm Frestăng trên mức bình thường [31], [33], [78]

Giống như X5, giá trị AX cũng phản ánh mức độ tắc nghẽn đường thở ngoại biên[49].

1.2.8 Phương pháp đo IOS ở trẻ em

Trẻ ngồi thẳng lưng, đầu tựa vào ghế, dùng dụng cụ kẹp mũi trẻ, hai tay đặt lên má(tránh phồng má) Trẻ được hướng dẫn hít thở bình thường qua ống ngậm khoảng 30– 60 giây, trung bình là 40 giây (hình 1.4) Kết quả của các thông số trong IOS R5,R20, X5, Fres, AX được chấp nhận khi hàm Cohenrence ở tần số 5Hz và 20Hz đạtchuẩn (CO5 ≥ 0.7, CO20 ≥ 0.9)

Hình 1.4 Đo dao động xung ký cho trẻ em

Sau đó trẻ được thực hiện test giãn phế quản với salbutamol liều 400 mcg qua bìnhhít định liều có mặt nạ Sau 15 phút trẻ sẽ được tiến hành đo lại IOS, và cũng ghi nhậncác thông số R5, R20, X5, Fres, AX và sự thay đổi của các thông số này sau khi thựchiện test giãn phế quản Test giãn phế quản được gọi là có đáp ứng khi sau khi thựchiện test R5 giảm 20% hoặc Fres giảm 20% hoặc AX giảm 40% so với trước khi thựchiện test giãn phế quản Đây là tiêu chuẩn gợi ý chẩn đoán hen phế quản dựa vào kếtquả IOS [24], [87]

1.2.9 IOS trong chẩn đoán và điều trị hen và các bệnh lý tắc nghẽn phổi

IOS có độ nhạy cảm với corticosteroid hít hoặc đồng vận β2 hơn phế dung ký Cảcorticosteroids và β-agonist hít đều cải thiện chức năng đường hô hấp nhỏ, và đápứng IOS thể hiện những thay đổi nổi bật ở các chỉ số tắc nghẽn đường hô hấp ngoạibiên Ngược lại, độ nhạy phế dung ký với chức năng đường hô hấp nhỏ ít nổi bật hơn.Theo đó, IOS có thể cung cấp các chỉ số hữu ích về sự thay đổi đường hô hấp ngoạibiên trong chẩn đoán và theo dõi điều trị Như vậy việc sử dụng IOS cung cấp mộtcông cụ giám sát quý giá về mặt lâm sàng để theo dõi những thay đổi điều trị trongchức năng đường hô hấp nhỏ theo thời gian [36], [69], [70], [71]

Bảng 1.12 Phân mức độ tắc nghẽn theo IOS [87]

Hình 1.5 Kháng lực ở một trẻ hen 6 tuổi

Hình 1.5 cho thấy các kết quả IOS trước và sau hít salbutamol ở bệnh nhân 6 tuổi

bị hen nhẹ Trước khi sử dụng agonist, R5 bằng 0,93 kPa/giây/lít, sau khi dùng agonist phun, R5 giảm xuống còn 0,59 kPa/giây/lít (thay đổi 37%)

b-Hình 1.6 Phản lực đường thở

Hình 1.6 cho thấy đường phản lực X trước và sau khi hít salbutamol ở trẻ trên, X5thay đổi từ -0,31 đến -0,26 kPa/giây/lít và tần số mà tại đó X bằng không (tần số cộng

hưởng = Fres, xem hình dưới) thay đổi 18 đến 17 Hz (6%) Nổi bật hơn, đường congchung của vạch tuyến X thay đổi từ lõm tới trục X-zero thành lồi tới trục X-zero, phùhợp với vạch tuyến X được mô tả bởi Clement và cộng sự [33].

1.3 Tóm tắt các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Diệp Thắng và cộng sự tại Trung tâm Chăm sóc Sức khỏeCộng đồng thực hiện từ tháng 12/2010 đến tháng 1/2012 trên 100 trẻ từ 3-5 tuổi nghihen cho thấy tỉ lệ hen được chẩn đoán theo GINA trong nghiên cứu là 84%, tỉ lệ henđược gợi ý chẩn đoán dựa vào kết quả IOS có thử thuốc giãn phế quản là 71%, kếtquả cho thấy có tương quan mức độ trung bình của hai phương pháp (chỉ số Kappa

là 0,52) [14]

Nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Nhiên tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trên 440 trẻ3-5 tuổi nghi hen tỉ lệ hen được bác sĩ chẩn đoán là 39,5%, tỉ lệ bệnh nhân được chẩnđoán hen theo IOS là 61%, kết quả cho thấy có sự quan mức độ trung bình của haiphương pháp (chỉ số Kappa là 0,45) Ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán hen theo cảtiêu chí lâm sàng và IOS cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chỉ số R5,Fres, Ax sau 2 lần đo Nhóm bệnh nhân chỉ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo IOScho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chỉ số R5, X5, Fres sau 2 lần đo.Nhóm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen trên lâm sàng cho thấy có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê của chỉ số R5, AX sau 2 lần đo [11]

1.3.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của tác giả Song TW và cộng sự tại bệnh viện Severance của Đại họcYonsei được báo cáo năm 2008 trên những trẻ 3-6 tuổi, thực hiện đo IOS ở 77 trẻđược chẩn đoán hen và 55 trẻ không chẩn đoán hen, trước khi test giãn phế quản chothấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị R10 giữa nhóm được chẩn đoán hen

và không hen (p<0,05), sau khi test giãn phế quản, trẻ được chẩn đoán hen có khácbiệt đáng kể so với trẻ không được chẩn đoán hen thông qua ∆R5 (-27,4% so với -

13,1%, p = 0,002), ∆R10 (20,4% so với 11,5%, p = 0,012), ∆R20 (16,4% so với 9,4%, p = 0,016), ∆R35 (-17,2% so với -10,2%, p = 0,02) [89].

-Nghiên cứu của tác giả Ragia S Sharshar, Ahmed Sh Mohamed tại bệnh viện Đạihọc Tanta được báo cáo năm 2017 50 bệnh nhân được chẩn đoán hen (tuổi từ 35 tới

63 tuổi) chia thành 2 nhóm: hen mức độ nhẹ trung bình và hen nặng, sau 3 tháng điềutrị duy trì cho thấy ở nhóm hen mức độ nhẹ trung bình có cải thiện đáng kể hô hấp kí(FEV1/FVC, FEV1%) và IOS (R5, X5, AX) với p < 0,05, ở nhóm hen mức độ nặngchỉ cải thiện đáng kế trên IOS (R5, X5, AX) với p < 0,05 [79]

Nghiên cứu của tác giả Al-Mutairi SS, Sharma P.N, Al-Alawin A, Al-Deen JS

từ tháng 12/2003 đến tháng 5/2004 ở 146 bệnh nhân lớn hơn 12 tuổi cho thấy độ nhạytrong chẩn đoán hen của IOS là 31,3%, của hô hấp ký là 19,6%, độ đặc hiệu 2 phươngpháp là như nhau [20]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, liên tục

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- Tuổi: từ 2-5 tuổi

- Trẻ có yếu tố gợi ý hen theo bảng 1.1 (trang 7)

- Đến khám tại phòng khám hen BV Nhi Đồng 2, Tp Hồ Chí Minh trong thờigian từ tháng 12/2018 đến tháng 08/2019

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ có tiền căn dị tật bẩm sinh tim mạch, hô hấp, thần kinh cơ

- Trẻ có tiền căn bệnh lý mạn tính khác đi kèm: bại não, loạn sản phế quản-phổi

- Trẻ không hợp tác đo IOS

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Liệt kê biến số

Bảng 2.1 Liệt kê các biến số STT Tên biến số Loại biến Thống kê Giá trị

Dịch tễ

1 Tuổi Định lượng Trung bình Tháng

3 Nơi cư ngụ Nhị giá Tỷ lệ TP Hồ Chí Minh/Tỉnh

4 Chiều cao Định lượng Trung bình Cm

5 Cân nặng Định lượng Trung bình Kg

8 Yếu tố khởi phát Định danh Tỷ lệ

Không khí lạnh, khóithuốc lá, viêm hô hấp trên,thú nuôi, gắng sức, cảmxúc (cười, khóc), thức ăn,khác (ghi rõ)

9 Triệu chứng hen

ban ngày kéo Nhị giá Tỷ lệ

CóKhông

STT Tên biến số Loại biến Thống kê Giá trị

dài trên vài phút,trên 1 lần/tuần

10

Thức giấc vềđêm hoặc ho vềđêm do hen

Không

11

Nhu cầu dùngthuốc cắt cơnđiều trị cấp cứutrên 1 lần/tuần

Dị ứng thức ăn

Dị ứng khácKhông

14 Tiền căn bản

Viêm mũi dị ứngChàm da

Dị ứng thức ăn

Dị ứng khácKhông

Khám

15 Ran phổi Định danh Tỷ lệ Ran rít

Ran ngáy