Nồng độ ige huyết thanh đặc hiệu trên bệnh nhân viêm da cơ địa tại bệnh viện da liễu thành phố hồ chí minh

56 4.2 NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ ĐẶC HIỆU TRÊN BỆNH NHÂN VDCĐ VÀ NHÓM CHỨNG ..... 64 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ ĐẶC HIỆU VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG TIỂU VI

NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH ĐẶC HIỆU TRÊN

BỆNH NHÂN VIÊM DA CƠ ĐỊA TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và các cộng sự Các

số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và không được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Trương Tiểu Vi

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BẢNG x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM DA CƠ ĐỊA 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Triệu chứng của Viêm da cơ địa 10

1.1.5 Cận lâm sàng [6] [50] 12

1.1.6 Chẩn đoán viêm da cơ địa 12

1.1.7 Đánh giá mức độ của Viêm da cơ địa [50] 13

1.1.8 Điều trị viêm da cơ địa [6] [18] [25] 14

1.2 TỔNG QUAN VỀ IgE 15

1.2.1 Lịch sử phát hiện IgE [56] [57] 15

1.2.2 Cấu trúc của phân tử IgE [10] 16

1.2.3 Hai loại thụ thể của IgE [10] 17

1.2.4 Thuộc tính sinh học của IgE [10] [35] 17

1.2.5 Vai trò của IgE trong chẩn đoán và điều trị [19][44] 18

1.2.6 Phương pháp định lượng IgE huyết thanh toàn phần và đặc hiệu [1] [14] [44] 21

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 25

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Dân số mục tiêu 25

2.2.2 Dân số chọn mẫu 25

2.3 TIÊU CHÍ CHỌN MẪU 25

2.3.1 Tiêu chí chọn vào 25

2.3.2 Tiêu chí loại ra 26

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 26

2.5 THU THẬP SỐ LIỆU 27

2.6 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30

2.7 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 31

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 32

2.10 LỢI ÍCH MONG ĐỢI 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Tuổi khởi phát bệnh ở nhóm VDCĐ 36

3.1.3 Tỷ lệ các yếu tố khởi phát bệnh ở nhóm VDCĐ 37

3.1.4 Tiền sử cá nhân và gia đình 38

3.1.5 Diễn tiến và mức độ nặng của bệnh nhân VDCĐ 39

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VDCĐ 40

3.2 GIÁ TRỊ IgE HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ ĐẶC HIỆU

TRÊN BỆNH NHÂN VDCĐ VÀ NHÓM CHỨNG 41

3.2.1 Nồng độ tIgE trên bệnh nhân VDCĐ và nhóm chứng 41

3.2.2 Tỷ lệ tăng tIgE và không tăng tIgE trên bệnh nhân VDCĐ 42

3.2.3 Nồng độ sIgE trên bệnh nhân VDCĐ 42

3.2.4 Tần số và tỷ lệ sIgE đối với các dị ứng nguyên hô hấp 43

3.2.5 Tần số và tỷ lệ sIgE đối với các dị ứng nguyên thực phẩm 44

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA GIÁ TRỊ IgE HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ ĐẶC HIỆU VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DA CƠ ĐỊA 45

3.3.1 Nồng độ tIgE theo các yếu tố dịch tễ 45

3.3.2 Nồng độ tIgE theo tuổi khởi phát 46

3.3.3 Nồng độ tIgE theo yếu tố khởi phát 47

3.3.4 Nồng độ tIgE theo độ nặng bệnh 47

3.3.5 Mối tương quan giữa nồng độ tIgE và điểm số SCORAD 48

3.3.6 Nồng độ tIgE theo giai đoạn bệnh 48

3.3.7 Nồng độ sIgE theo các yếu tố dịch tễ 49

3.3.8 Nồng độ sIgE theo tuổi khởi phát và yếu tố khởi phát 50

3.3.9 Nồng độ sIgE theo giai đoạn bệnh 51

3.3.10 Nồng độ sIgE theo độ nặng bệnh 52

3.3.11 Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và loại kháng thể đặc hiệu 54 Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỂ CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DA CƠ ĐỊA 56

4.2 NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ ĐẶC HIỆU TRÊN BỆNH NHÂN VDCĐ VÀ NHÓM CHỨNG 63

4.2.1 Nồng độ IgE huyết thanh toàn phần ở nhóm bệnh và nhóm chứng

……… 63

4.2.2 Nồng độ IgE huyết thanh đặc hiệu trên bệnh nhân VDCĐ 64

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ ĐẶC HIỆU VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DA CƠ ĐỊA 68

4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ IgE huyết thanh toàn phần với đặc điểm dịch tễ và lâm sàng 68

4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ IgE huyết thanh đặc hiệu với đặc điểm dịch tễ và lâm sàng 71

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Th Lympho T helper

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

International Study of Asthma and

Allergies in Childhood

Nghiên cứu về hen và dị ứng ởtrẻ em

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 : Điều trị viêm da cơ địa 15

Hình 2.1 : Diện tích thương tổn theo SCORAD [16] 29

Hình 3.1: Tuổi khởi phát bệnh ở nhóm VDCĐ 36

Hình 3.2: Tỷ lệ các yếu tố khởi phát bệnh ở nhóm VDCĐ 37

Hình 3.3: Nồng độ tIgE trên bệnh nhân VDCĐ và nhóm chứng 41

Hình 3.4: So sánh nồng độ tIgE trên bệnh nhân VDCĐ và nhóm chứng 41

Hình 3.5: Nồng độ sIgE trên bệnh nhân VDCĐ 42

Hình 3.6: Nồng độ tIgE theo độ nặng bệnh 47

Hình 3.7: Mối tương quan giữa nồng độ tIgE và điểm số SCORAD 48

Hình 3.8: Nồng độ tIgE theo giai đoạn bệnh 49

Hình 3.9: Nồng độ sIgE theo độ nặng bệnh 53

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đánh giá giá trị về mức độ gây dị ứng của xét nghiệm tIgE 28

Bảng 2.2: Đánh giá giá trị về mức độ gây dị ứng của xét nghiệm sIgE 28

Bảng 2.1 : Đánh giá các triệu chứng và mức độ tổn thương theo SCORAD 29 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2: Tiền sử cá nhân và gia đình 38

Bảng 3.3: Diễn tiến và mức độ nặng của bệnh nhân VDCĐ 39

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VDCĐ 40

Bảng 3.6: Tỷ lệ tăng tIgE và không tăng tIgE trên bệnh nhân VDCĐ 42

Bảng 3.7: Phân nhóm số lượng dị ứng nguyên theo IgE 43

Bảng 3.8: Tần số và tỷ lệ sIgE đối với các dị ứng nguyên hô hấp 43

Bảng 3.9: Tần số và tỷ lệ sIgE đối với các dị ứng nguyên thực phẩm 44

Bảng 3.10: Nồng độ tIgE theo các yếu tố dịch tễ 45

Bảng 3.11: Nồng độ tIgE theo tuổi khởi phát 46

Bảng 3.12: Nồng độ tIgE theo yếu tố khởi phát 47

Bảng 3.13: Nồng độ sIgE theo các yếu tố dịch tễ 49

Bảng 3.14: Nồng độ sIgE theo tuổi khởi phát và yếu tố khởi phát 50

Bảng 3.15: Nồng độ sIgE theo giai đoạn bệnh 51

Bảng 3.16: Nồng độ sIgE theo độ nặng bệnh 52

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và các dị ứng nguyên hô hấp 54Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và các dị ứng nguyên thựcphẩm 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis) (VDCĐ) là một bệnh viêm da mạntính, hay tái phát Bệnh rất hay gặp ở trẻ em, tuy nhiên bệnh có thể kéo dài đếntuổi trưởng thành và người lớn Tuy không gây ra biến chứng trầm trọng nhưng

có thể ảnh hưởng đến tâm lý, chất lượng cuộc sống người bệnh nếu không đượcchăm sóc và quản lý một cách khoa học Trên thế giới, tại các nước phát triển

số bệnh nhân viêm da cơ địa chiếm khoảng 10 - 30% trẻ em và 5 - 10 % ở trẻ

vị thành niên [38] Tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây tại các thành phốlớn cho thấy tỷ lệ bệnh này là 26,6 % ở trẻ nhũ nhi và 16% ở trẻ dưới 5 tuổi[6]

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa(VDCĐ) vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, điều trị bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn

do bệnh tái phát nhiều lần, tỉ lệ lưu hành bệnh có xu hướng ngày càng tăng [10][21] [31] Đa số các tác giả cho rằng VDCĐ là sự kết hợp của một cơ địa dễ dịứng và những tác nhân kích thích từ bên trong hay bên ngoài [25] [35] Do đó,yếu tố gen và sự biến đổi miễn dịch được cho là quan trọng trong cơ chế bệnhsinh của viêm da cơ địa Sự thay đổi về gen làm thay đổi chức năng của hàngrào bảo vệ da tạo điều kiện cho các tác nhân môi trường dễ dàng xâm nhập vàgây bệnh Rối loạn miễn dịch cụ thể là vai trò của nồng độ IgE huyết thanh cóliên quan đến nguy cơ dị ứng trên các bệnh nhân VDCĐ [6] [35] [38]

Những năm gần đây, trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về nồng độIgE huyết thanh toàn phần trên bệnh nhân VDCĐ Các nghiên cứu của Konopka

E, NgC, Coclici và cs đều cho thấy nồng độ IgE huyết thanh có mối liên hệ với

độ nặng của dị ứng và biểu hiện của bệnh trên nhóm trẻ em bị VDCĐ [17] [45][53] Nghiên cứu của Khaled Zedan và cs [43] về nồng độ IgE huyết thanh toànphần, Interleukin 12 (IL12) và Interleukin 18 (IL18) trên 50 bệnh nhân viêm da

cơ địa trưởng thành và 30 người khoẻ mạnh cho kết quả nồng độ IgE huyếtthanh toàn phần, IL12, IL18 ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng và đặc biệt cómối tương quan với mức độ bệnh và điểm số SCORAD Mittermann và cs [51]khi nghiên cứu trên các bệnh nhân VDCĐ lớn tuổi, với 53 bệnh nhân nặng và

126 bệnh nhân trung bình được phân loại theo chỉ số SCORAD Nồng độ IgEđặc hiệu tăng ở 85% bệnh nhân nặng và 80% bệnh nhân trung bình, trong đó

sự mẫn cảm với chất gây dị ứng từ mèo chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là nhạycảm với phấn hoa, mạt nhà và nấm men

Như vậy, có thể thấy rằng sự nhạy cảm với dị ứng nguyên đóng vai tròquan trọng trong việc thúc đẩy VDCĐ Tuy nhiên những biến đổi miễn dịchkhông phải lúc nào cũng gặp trên các bệnh nhân VDCĐ, đặc biệt trên các bệnhnhân lớn tuổi Xác định được chính xác dị ứng nguyên cho từng bệnh nhân cụthể rất có ý nghĩa trong việc điều trị cũng như phòng ngừa tái phát của VDCĐ

Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nồng độ IgE huyết thanh đặc hiệu trên bệnh nhân Viêm da cơ địa tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát nồng độ IgE huyết thanh đặc hiệu trên bệnh nhân viêm da cơđịa tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM từ 1/10/2016 đến 30/4/2017

 Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm da cơ địa

2 Xác định nồng độ IgE huyết thanh toàn phần và đặc hiệu trong huyếtthanh của nhóm viêm da cơ địa và nhóm chứng

3 Xác định mối liên quan giữa nồng độ IgE huyết thanh toàn phần vàđặc hiệu với đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân viêm da cơđịa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM DA CƠ ĐỊA

1.1.1 Định nghĩa

Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (Atopiceczecma) là một bệnh viêm da mãn tính, hay tái phát Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi,thường khởi phát ở trẻ em và có thể liên quan đến các bệnh dị ứng như viêmmũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn, mày đay, viêm da tiếp xúc… [6][13]

Trên thế giới tại các nước phát triển số bệnh nhân viêm da cơ địa chiếmkhoảng 10 - 30% ở trẻ em, và 5 - 10% ở trẻ vị thành niên, tỷ lệ này chỉ chiếm

Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc củaVDCĐ trong cộng đồng Tại Bệnh viện Da Liễu TP HCM, tỉ lệ VDCĐ trên

tổng số bệnh nhân đến khám năm 2007 là 18,82%; 2008 là 19,75%; 2009 là21,29%; 2010 là 23,46%; 2011 là 24,36% [2].

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Rối loạn chức năng của hàng rào thượng bì [13] [25] [35]

Tình trạng khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da là một trong những cơ chếbệnh sinh quan trọng trong bệnh VDCĐ Nguyên nhân là do đột biến mất chứcnăng của gen mã hoá filaggrin (FLG) và loricrin - một loại protein kết tụ cácsợi keratin trong quá trình biệt hoá tế bào sừng, từ đó làm giảm sút FLG vàloricrin, thiếu hụt ceramide, dẫn đến sự sụt giảm nồng độ chất nền của da vàgia tăng nồng độ các enzyme li giải nội sinh Xà phòng và các chất tẩy rửa làmtăng độ pH của da, cũng góp phần tăng cường hoạt tính các protease nội sinh,kết quả là làm phá huỷ thêm chức năng hàng rào bảo vệ da Ngoài ra, cácprotease ngoại sinh từ mạt bụi nhà và tụ cầu cũng làm tổn thương hàng rào bảo

vệ da

Hậu quả của sự suy tổn chức năng hàng rào bảo vệ da: Sự gia tăng mấtnước qua thượng bì, da dễ bị phơi nhiễm, xâm nhập và tổn thương bởi các chấtgây kích ứng, dị ứng nguyên và vi khuẩn Do đó, FLG giảm là điều kiện chocác dị nguyên (vi khuẩn, hóa chất…) xâm nhập vào, khởi động một phản ứngmiễn dịch gây viêm da

- VDCĐ là một bệnh di truyền phức tạp, tương tác gen-gen và gen-môitrường đóng vai trò quan trọng trong viêm da cơ địa Các gen liên quan đếnVDCĐ gồm các gen mã hóa protein biểu bì và các gen mã hóa protein có chứcnăng miễn dịch.

- Đột biến FLG, mã hóa protein ở lớp biểu bì đã được chứng minh cóliên quan đến sự khởi phát sớm bệnh viêm da cơ địa, và có xu hướng kéo dàiđến tuổi trưởng thành Các gen FLG được tìm thấy trên nhiễm sắc thể 1q21[12] [24]

- Gần đây, các nhà khoa học đã xác định được nhiều gen có liên quan tớiVDCĐ Đó là các gen nằm trên các nhiễm sắc thể 11q13, 5q31-33, 16p11.2-11.1 [24] [31] [49]

1.1.3.3 Rối loạn điều hòa miễn dịch [25] [35] [50]

Rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch là yếu tố chính chi phối cơ chếbệnh sinh của VDCĐ

 Sự nhạy cảm với dị ứng nguyên

Nhạy cảm với dị ứng nguyên đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩyVDCĐ Các dị ứng nguyên trong không khí như bụi nhà, mạt, lông thú, phấnhoa… đóng vai trò quan trọng trong tổn thương bệnh VDCĐ Phản ứng patchtest bao gồm: 70% con mạt nhà, 63% con gián, 50% ẩm mốc và 43% cỏ Các

dị ứng nguyên thức ăn thường gặp như sữa bò, trứng, đậu nành, đậu phộng, hảisản, thịt bò, gà… cũng làm nặng thêm bệnh VDCĐ

 Đáp ứng miễn dịch quá mức với dị nguyên

Thương tổn cấp tính trong VDCĐ có hiện tượng phù gian bào ở thượng

bì Lớp thượng bì có sự thâm nhiễm lympho bào, chủ yếu là tế bào T được hoạthoá, tế bào trình diện kháng nguyên Langerhans, đại thực bào có gắn và trìnhdiện phức hợp IgE - dị nguyên trên bề mặt Bạch cầu ái toan hiếm khi hiện diện

và dưỡng bào cũng được tìm thấy với số lượng bình thường trong VDCĐ cấptính.

Còn trong thương tổn mạn tính, người ta nhận thấy có sự tăng sản thượng

bì, tăng sừng hoá, hiện tượng xốp bào và có sự gia tăng thâm nhiễm các tế bàotrình diện kháng nguyên Langerhans có gắn IgE ở thượng bì, sự chiếm ưu thếcủa đại thực bào và sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân ở lớp bì Dưỡng bào cũnggia tăng và tạo hạt đầy đủ Sự gia tăng bạch cầu ái toan ở lớp bì nhú cũng đượcghi nhận trong thương tổn mạn tính Không thấy sự hiện diện của bạch cầu đanhân trung tính trong thương tổn da ngay cả khi trong trường hợp có sự xâmnhập của tụ cầu vàng và nhiễm trùng

 Các loại tế bào chính trong VDCĐ

Tế bào trình diện kháng nguyên

Các tế bào trình diện kháng nguyên đóng vai trò quan trọng trong việcphát hiện dị ứng nguyên và các tác nhân gây bệnh ở môi trường bên ngoài thôngqua thụ thể giống Toll (Toll like receptor) Ở da của bệnh nhân VDCĐ có 2 loại

tế bào trình diện kháng nguyên có mang thụ thể gắn IgE gồm tế bào Langerhans(LCs) và tế bào tua (IDECs) Các tế bào Langerhans gắn IgE có khả năng bắtgiữ và trình diện dị ứng nguyên cho các tế bào Th2 (T helper 2 type), sau đó sẽhoạt hoá tế bào Th2 và cũng có thể di chuyển đến hạch bạch huyết để kích thíchcác tế bào T ở đó thành Th2 Sự kích hoạt thụ thể FcεRI trên bề mặt của tế bàoLangerhans và tế bào tua bởi các dị ứng nguyên làm tiết ra các tín hiệu tiềnviêm, dẫn đến sự khuếch đại phản ứng miễn dịch dị ứng

Ngoài 2 tế bào trên, tế bào trình diện kháng nguyên plasmacytoid (pDCs)cũng được tìm thấy trong tổn thương da của bệnh nhân VDCĐ và đóng vai tròquan trọng trong việc chống lại sự nhiễm virut, pDCs ở máu ngoại vi mangbiến thể của thụ thể FcεRI trên bề mặt tế bào Dưới sự kích thích của dị ứng

nguyên, thụ thể FcεRI được hoạt hoá, góp phần gia tăng tính nhạy cảm ở bệnhnhân VDCĐ khi nhiễm virut, gặp trong bệnh eczecma herpeticum.

Tế bào T

Tế bào T nhớ đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học VDCĐ Quanđiểm này được ủng hộ khi quan sát thấy có sự rối loạn thiếu hụt miễn dịch tếbào T trong thương tổn da dạng chàm và tình trạng này mất đi sau khi cấy ghéptuỷ xương thành công Ngoài ra, việc điều trị thuốc ức chế Calcineurin tại chỗvới đích đến là tế bào T hoạt hoá làm giảm đáng kể phát ban da trên lâm sàngbệnh nhân VDCĐ

Tế bào T ở da gồm Th1 và Th2, đáp ứng với dị nguyên và siêu khángnguyên dẫn đến sự sản xuất nhiều loại IL (Interleukin) gây nên tình trạng viêm

đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, Th2 sản xuất ra 4, 5, 6,

IL-10, IL-13 và liên quan đến đáp ứng miễn dịch thể dịch

Trong giai đoạn VDCĐ cấp tính, tế bào Th2 sản sinh các cytokine làmtăng tình trạng viêm da dị ứng Còn trong giai đoạn mạn tính, tế bào Th1 sản

Gần đây, các tế bào điều hoà T (Treg) cũng được đề cập đến và nhậnthấy nó có vai trò trong việc ức chế sự phát triển khả năng phản ứng của cả tếbào Th1 và Th2 Trong VDCĐ, sự thiếu hụt tế bào Treg thường trú ở da cũngđược ghi nhận Các siêu kháng nguyên tụ cầu vàng có thể phá huỷ chức năng

tế bào Treg và từ đó có thể làm tăng thêm tình trạng viêm da

Một phát hiện thú vị là Th17 có vai trò đáng kể trong sinh bệnh họcVDCĐ Các tế bào Th17 này sản sinh cytokine gây viêm IL-17 và người ta chorằng nó có vai trò trong hàng rào bảo vệ da bằng cách thúc đẩy các tế bào sừngsản sinh ra các peptide kháng khuẩn cũng như thúc đẩy gia tăng thâm nhiễmbạch cầu đa nhân trung tính

Tế bào sừng

Tế bào sừng đóng vai trò quan trọng trong sự gia tăng phản ứng viêm

da ở bệnh nhân VDCĐ Sau khi tiếp xúc với các cytokine tiền viêm, các tế bàosừng tiết ra cytokine và chemokine kích hoạt các tế bào trình diện kháng nguyên(DCs), biệt hoá tế bào T thành Th2 sản xuất IL-4 và IL-13 Tế bào sừng liênquan đến đáp ứng miễn dịch bẩm sinh thông qua sự kích hoạt thụ thể giống

-defensin, cathelicidin) khi có sự tổn thương mô hoặc sự xâm nhập của vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các tế bào sừng trong VDCĐ giảm sảnsinh các peptide kháng khuẩn và chính điều này có thể làm gia tăng thêm sựbội nhiễm bởi vi khuẩn, đặc biệt là tụ cầu vàng, virut và nấm Nguyên nhân của

sự giảm sản sinh các peptide kháng khuẩn có thể là do các cytokine của Th2như là IL-4, IL-10 và IL-13 ức chế sản sinh các peptide kháng khuẩn

1.1.3.4 Vai trò của ngứa trong VDCĐ [22] [25]

Ngứa là một đặc tính nổi bật của VDCĐ do sự phản ứng quá mẫn của da

và cào gãi sau khi tiếp xúc với dị ứng nguyên, sự thay đổi độ ẩm, đổ mồ hôinhiều và các chất gây kích ứng… Kiểm soát ngứa rất quan trọng vì thương tổn

cơ học do cào gãi sẽ kích hoạt sự phóng thích các cytokine và chemokine tiềnviêm, dẫn đến một vòng lẩn quẩn cào gãi - ngứa - cào gãi làm cho quá trìnhphát ban da không bao giờ kết thúc

Cơ chế ngứa trong VDCĐ chưa được hiểu rõ, sự phóng thích histamine

từ dưỡng bào không phải là nguyên nhân duy nhất của ngứa trong VDCĐ, bởi

lẽ việc sử dụng kháng histamine H1 không hiệu quả trong việc kiểm soát ngứa

ở bệnh nhân VDCĐ Tuy nhiên, việc điều trị thuốc corticoid và ức chếcalcineurin tại chỗ có hiệu quả trong việc kiểm soát ngứa Điều này cho thấy,

tế bào viêm đóng vai trò quan trọng trong ngứa ở VDCĐ

1.1.4 Triệu chứng của Viêm da cơ địa

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

 Mất ngủ [25]

Bệnh diễn tiến mạn tính, tái phát nhiều lần, ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống, làm cho bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, mất ngủ Mất ngủ là một trong nhữngtriệu chứng quan trọng trong việc đánh giá độ nặng của VDCĐ theo SCORAD(Scoring Atopic Dermatitis)

- Dày sừng nang lông tập trung ở cánh tay, đùi và má.

- Da vảy cá, vảy phấn trắng Alba

- Nếp dưới mi mắt Dennie - Morgan

 Viêm da cơ địa ấu thơ (từ lúc sinh đến < 2 tuổi)

Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sau tháng thứ 2 Khởi đầu là cácsẩn đỏ 2 bên má, các sẩn có thể phát triển thành mảng lớn kèm theo mụn nước,rịn nước và đóng vảy Sau đó có thể lan ra da đầu, mặt, cổ, mặt duỗi chi và thânmình

Tiến triển: 50% khỏi sau 2 tuổi

 Viêm da cơ địa trẻ em (2 - 12 tuổi)

 Viêm da cơ địa thanh thiếu niên và người lớn ( > 12 tuổi)

Triệu chứng lâm sàng và vị trí phân bố giống với VDCĐ trẻ em; bêncạnh đó còn có các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng như: Viêm da lòng bàn tay(LBT), nhiễm trùng quanh mắt, lichen hoá ở vùng hậu môn sinh dục và các nếpgấp

1.1.5 Cận lâm sàng [6] [50]

- IgE huyết thanh tăng: Ở 70 - 80% bệnh nhân VDCĐ, tuy nhiên có

khoảng 20 - 30% bệnh nhân VDCĐ có nồng độ IgE huyết thanh bình thường

- Mô bệnh học: Lớp biểu bì (thượng bì) có xốp bào xen kẽ với hiện tượng

á sừng, trung bì có sự xâm nhập của bạch cầu lympho, mono, dưỡng bào, cóthể có hoặc không có các tế bào ái kiềm Trường hợp lichen hóa có hiện tượngtăng sản lớp biểu bì

1.1.6 Chẩn đoán viêm da cơ địa

1.1.6.1 Chẩn đoán xác định [6] [18]

Có nhiều tiêu chuẩn được đưa ra để chẩn đoán viêm da cơ địa Ba tiêuchuẩn chính hay được sử dụng trong chẩn đoán viêm da cơ địa gồm: Tiêu chuẩncủa Hanifin và Rajka (1980), tiêu chuẩn chẩn đoán của Williams HC và cộng

sự (1994) và tiêu chuẩn của Hội Da liễu Mỹ (AAD) 2003 được cập nhật năm

2014 Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của AAD

1.1.6.2 Chẩn đoán các giai đoạn của Viêm da cơ địa [3] [6] [35]

 Lichen hóa (chủ yếu nếp gấp)

1.1.7 Đánh giá mức độ của Viêm da cơ địa [50]

Có nhiều thang điểm chẩn đoán độ nặng của VDCĐ, có thể kể đến một

số thang điểm như: Eczema Area and Severity Index (EASI), Patient OrientatedEczema Measure (POEM), Nottingham Eczema Severity Score (NESS), và

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis-1993) Ngay sau khi xuất hiện, chỉ số

này đã được sử dụng nhiều và được xem như một công cụ đáng tin cậy, phùhợp cho các thử nghiệm lâm sàng

Thang điểm SCORAD gồm 3 phần:

Đầu và cổ: 9%

Mỗi chi trên: 9%

Mỗi chi dưới: 18%

Thân trước: 18%

Thân sau: 18%

Bộ phận sinh dục: 1%

Điểm số A là tổng phần trăm diện tích giữa các vùng và tối đa là 100%

dịch/mài, lichen hoá, khô da Chọn 1 vùng thương tổn đại diện nhất, sau đóđánh giá mức độ lần lượt của 6 biểu hiện theo thang điểm từ 0 đến 3 như sau:

Không có: 0 điểm

Nhẹ: 1 điểm

Vừa: 2 điểm

Nặng: 3 điểm

Điểm số B là tổng điểm của 6 biểu hiện thương tổn và tối đa là 18 điểm

Các triệu chứng này được cho điểm bởi bệnh nhân hay người thân Mỗitriệu chứng được đánh giá theo thang điểm từ 0 - 10 điểm.

Điểm số C là tổng điểm của 2 triệu chứng trên và tối đa là 20 điểm.Điểm SCORAD được tính theo công thức sau:

𝑨

𝟕 × 𝑩

Điểm tối đa là 103 điểm

Dựa theo tiêu chuẩn của SCORAD, VDCĐ được chia làm 3 mức độ

1.1.8 Điều trị viêm da cơ địa [6] [18] [25]

Nguyên tắc điều trị:

- Giữ ẩm cho da

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cách chăm sóc da trẻ hàng ngày và khitổn thương

- Chống viêm

- Giảm ngứa

- Tránh và loại bỏ các yếu tố nguy cơ

Hình 1.1 : Điều trị viêm da cơ địa

1.2 TỔNG QUAN VỀ IgE

1.2.1 Lịch sử phát hiện IgE [56] [57]

Năm 1919, một bệnh nhân của tiến sĩ Ramirez bị thiếu máu bất sản saukhi được truyền máu thì bị một cơn hen suyễn khi đang đi xe ngựa ở New York.Ramirez đã quan sát và biết được rằng máu được cho từ một người dị ứng vớingựa Từ đó ông đã xuất bản một báo cáo về nguyên nhân gây hen suyễn củabệnh nhân này

Hai năm sau, vào năm 1921, Prausnitz và Kustner tiến hành thử nghiệm(PK) sự nhạy cảm của da trên những người khỏe mạnh Họ nhận thấy rằng khitiêm huyết thanh từ một bệnh nhân bị dị ứng vào trong da một người khỏemạnh, trên da người này đã xuất hiện quầng đỏ và sưng (giống mề đay) Cáckháng thể đối với các chất gây dị ứng trong huyết thanh của bệnh nhân tại thờiđiểm này được gọi là Reagin

Trong những năm 1950, các tính chất hóa lý của Reagin trong huyếtthanh của bệnh nhân mắc bệnh sốt cỏ khô đã được nghiên cứu bằng cách sửdụng các phương pháp phân đoạn khác nhau Kết quả cho thấy rằng các đặc

tính của Reagin (cụ thể là IgG và IgM) là khác nhau Sau đó, immunoglobulinthứ ba - IgA đã được phân lập Heremans và Vaerman báo cáo rằng IgA đượclấy từ huyết thanh của bệnh nhân bị bệnh sốt cỏ khô và khiến cho da trở nênnhạy cảm Đến cuối năm 1964, hầu hết các nhà miễn dịch học và dị ứng chorằng Reagin là IgA – một kháng thể đặc biệt cho chất gây dị ứng.

Năm 1966, hai vợ chồng nhà khoa học Ishizaka đã phát hiện sự có mặtcủa IgE trong huyết thanh Họ lấy huyết thanh từ một cơ thể bị dị ứng gây miễndịch cho thỏ để thu được kháng huyết thanh kháng isotype Kháng huyết thanhcủa thỏ được phản ứng với từng lớp kháng thể của người đã biết vào thời điểm

đó, đó là IgG, IgA, IgM và IgD Bằng cách này các kháng thể kháng isotypetương ứng với IgG, IgA, IgM và IgD sẽ bị tủa cùng với kháng nguyên tươngứng và được loại bỏ khỏi huyết thanh thỏ Phần còn lại là kháng thể khángisotype đặc hiệu với một lớp kháng thể chưa biết Kháng thể kháng isotype nàyhoá ra lại phong bế hoàn toàn phản ứng PK Kháng thể mới này được đặt tên làglobulin miễn dịch E

Tháng 2/1968, báo cáo chính thức về globulin miễn dịch thứ 5 - IgEđược WHO phát hành rộng rãi

1.2.2 Cấu trúc của phân tử IgE [10]

Chuỗi nặng của phân tử IgE là chuỗi € cũng như chuỗi µ có đến 5 đômennên phân tử lượng là 200000 dalton và hệ số lắng là 8s Trên điện di IgE dichuyển ở phần nhanh của globulin IgE rất dễ bị biến tính khi xử lý bằng cáctác nhân khử hoặc bằng nhiệt Ví dụ ở 56ºC trong 30 phút thì IgE đã bị biếntính

IgE trước đây còn gọi là kháng thể reagin có hàm lượng thấp nhất trongcác globulin miễn dịch của huyết tương Chuỗi nặng € có thụ thể ái lực cao trên

bề mặt tế bào mast và tế bào ái kiềm vì vậy chúng có mặt thường trực trên tếbào này Khi gặp dị nguyên tương ứng kèm với sự liên kết chéo các phân tử

IgE trên bề mặt các tế bào này sẽ dẫn đến việc giải phóng và tổng hợp các hoáchất trung gian trong phản ứng quá mẫn tức thì.

1.2.3 Hai loại thụ thể của IgE [10]

- FcεRI (Fc receptor I) là loại thụ thể có ái lực rất cao của IgE, có mặt

trên tế bào mast và tế bào ái kiềm và còn gọi là thụ thể kinh điển của IgE.Những phân tử IgE có mặt sẵn trên các thụ thể này, khi có sự liên kết chéo dokết hợp với các dị nguyên đặc hiệu hay các phân tử khác (như kháng thể chốngIgE) sẽ kích thích tế bào mast và bạch cầu ái kiềm thoát hạt để giải phóng cáchoá chất trung gian

- FcεRII (Fc receptor II) là thụ thể có ái lực thấp của IgE, có mặt trênnhiều loại tế bào như tế bào B, tế bào đơn nhân, tế bào ái toan nhờ cảm ứng bởiIL-4 Các thụ thể nhóm này tăng lên trên một số cơ địa eczecma

1.2.4 Thuộc tính sinh học của IgE [10] [35]

IgE có nồng độ thấp nhất trong các globulin miễn dịch của huyết tương,thời gian bán huỷ chỉ có 2 ngày Phần Fc của phân tử IgE có thụ thể ái lực caotrên bề mặt tế bào mast và tế bào ái kiềm Chính ở trên bề mặt tế bào này màIgE phát huy các thuộc tính sinh học của chúng

IgE là kháng thể chính trong bệnh lý quá mẫn cảm tuyp 1 hay dị ứng.Các kháng thể lớp IgE có trên bề mặt tế bào mast hay bạch cầu ái kiềm vẫn để

lộ phần Fab ra ngoài Khi gặp dị nguyên tương ứng kết hợp với các phần Fabcủa IgE này với điều kiện kháng nguyên có thể làm liên kết chéo, các phân tửIgE bề mặt này sẽ hoạt tác tế bào để thoát hạt, giải phóng ra các hoá chất trunggian như histamin, heparin, leucotrien tạo ra tình trạng quá mẫn, chẳng hạnnhư thắt khí quản trong bệnh hen suyễn, viêm trong eczema, tăng tiết chất nhầytrong viêm mũi dị ứng, và tăng tính thấm thành mạch Nếu hiện tượng quá mẫnchỉ cục bộ như muỗi cắn, cơn hen thường ít khi nguy hiểm, song nếu toàn thân,

được gọi là tình trạng phản vệ có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không điềutrị đúng và kịp thời.

Trong suốt quá trình phản ứng dị ứng của bệnh nhân VDCĐ, kháng thểIgE đặc hiệu cho các dị nguyên gắn trên bề mặt dưỡng bào thông qua thụ thểFcεRI (Fc receptor I) Khi tiếp xúc với các dị nguyên, phản ứng miễn dịch trên

bề mặt dưỡng bào làm phóng thích các hóa chất trung gian gây viêm Trongquá trình đó, IgE được sản xuất bởi lympho bào B do sự kích hoạt liên quanđến lympho bào Th2 của hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào Trong giaiđoạn cấp tính của VDCĐ, vai trò của Th2 chiếm ưu thế Ngược lại, trong giaiđoạn mạn tính, Th1 lại chiếm ưu thế Ngoài ra, các lympho bào T điều hòa(Treg) cũng đóng vai trò quan trọng trong sự rối loạn điều hòa miễn dịch trênbệnh nhân VDCĐ

Symptoms and Signs of Disease

1.2.5 Vai trò của IgE trong chẩn đoán và điều trị [19][44]

IgE là một kháng thể liên quan đến phản ứng dị ứng tuýp I, nồng độ IgEthường tăng cao ở những bệnh nhân mắc các bệnh dị ứng, với mức cao nhấtthường thấy trong viêm da dị ứng, tiếp theo là hen suyễn và viêm mũi dị ứng.Đối với chất gây dị ứng theo mùa, nồng độ IgE cao thường xảy ra khoảng 4 - 6tuần sau đỉnh điểm của mùa

Nồng độ IgE trong huyết thanh thường thấp vì IgE là kháng thể có ít nhấttrong huyết thanh (0,05% IgG) Nồng độ IgE phụ thuộc vào tuổi, giá trị thấpnhất được đo vào lúc mới sinh Nồng độ IgE tăng dần theo tuổi với đỉnh cao là

10 - 15 tuổi, sau đó giảm dần và ổn định trong suốt tuổi trưởng thành Nồng độIgE ở người lớn và trẻ lớn cao hơn trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Nồng độ IgE cũng bịảnh hưởng bởi các yếu tố như di truyền, chủng tộc, tình trạng miễn dịch và yếu

tố môi trường (ví dụ như tiếp xúc với phấn hoa)

Trong phân tích máu người ta có thể đo được nồng độ IgE huyết thanhtoàn phần (Total IgE- tIgE) và đặc hiệu (Specific IgE - sIgE) Xét nghiệm IgEtoàn phần giúp sàng lọc và phát hiện các bệnh dị ứng, có thể được thực hiệntrước hoặc cùng lúc với IgE đặc hiệu

IgE toàn phần được thực hiện khi một người có các triệu chứng thườngxuyên hoặc lâu dài liên quan đến dị ứng, đặc biệt là khi các chất gây dị ứngtiềm ẩn không rõ Các triệu chứng thường bao gồm những triệu chứng liên quantới da, hô hấp hoặc tiêu hóa, như: Viêm da, ngứa, buồn nôn, tiêu chảy, hắt hơi,các triệu chứng của hen suyễn như: Thở khò khè, ho, khó thở đôi khi chúngcũng được dùng như là một xét nghiệm sàng lọc khi một bệnh nhân bị tiêu chảydai dẳng nghi ngờ do nhiễm kí sinh trùng

Ngoài ra có một số nguyên nhân hiếm gặp hơn cũng làm cho nồng độIgE toàn phần tăng cao như nhiễm ký sinh trùng, virus, vi khuẩn, ung thư da,suy giảm miễn dịch, hội chứng Hyper IgE Tuy liên quan đến mức độ dị ứngnhưng IgE toàn phần không đánh giá được các dị ứng nguyên cụ thể, mà phảicần đến xét nghiệm IgE đặc hiệu

IgE đặc hiệu là IgE phản ứng với một chất gây dị ứng cụ thể, ví dụ người

ta có thể đo được mức IgE đối với thực phẩm như đậu phộng, các chất hít nhưphấn hoa, mạt nhà, hoặc một số chất như nhựa hay thuốc như penicillin Hơn

nữa, một số dị ứng nguyên như mạt nhà lại có nhiều kiểu phân tử khác nhaunhư Der p 1, Der p 2, Der p3 và IgE đặc hiệu có thể đo được cả nồng độ củacác phân tử dị ứng nguyên này.

Nồng độ IgE đặc hiệu sẽ tăng sau khi phơi nhiễm và giảm dần theo thờigian, do đó sẽ ảnh hưởng đến nồng độ IgE toàn phần Nếu bệnh nhân bị dị ứngvới một chất theo mùa, chẳng hạn như phấn hoa, thì cả IgE toàn phần và IgEđặc hiệu sẽ tăng lên trong khoảng thời gian trong năm có chất đó Nếu bệnhnhân tiếp xúc với 1 dị ứng nguyên nào đó liên tục ở nơi sinh hoạt như mạt nhàhay lông thú vật thì IgE toàn phần có thể sẽ tăng liên tục Số dị ứng nguyêncàng nhiều thì IgE toàn phần sẽ càng tăng cao

Đối với những bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch, cơ thểkhông tạo ra được globulin miễn dịch bình thường thì không thực hiện xétnghiệm IgE toàn phần và IgE đặc hiệu Một người không dị ứng thường âmtính với IgE đặc hiệu, tuy nhiên vẫn có trường hợp ngoại lệ, một số người dươngtính với IgE đặc hiệu nhưng vẫn dung nạp được chất này, đó được gọi là nhạycảm, một số người dương tính với IgE đặc hiệu và có phản ứng với chất đó thìđược gọi là dị ứng Nồng độ IgE đặc hiệu càng cao thì mức độ dị ứng càngnặng Tuy nhiên, có một số người có nồng độ thấp nhưng lại phản ứng nặng vàngược lại, một số người có nồng độ cao nhưng có phản ứng nhẹ hoặc khôngphản ứng Hiện nay có một số kĩ thuật được ứng dụng để đo IgE đặc hiệu nhưRAST, CAP, ELISA , ngoài ra IgE đặc hiệu cũng có thể được thực hiện bằngxét nghiệm lẩy da hay nội bì

Từ khi IgE đóng một vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của bệnh dịứng, phương pháp điều trị nhắm vào giảm nồng độ IgE với các kháng thể đơndòng kháng IgE (ví dụ omalizumab) đã được phát triển Omalizumab liên kếttại vị trí c3 trên Fc của IgE để ràng buộc các thụ thể IgE Omalizumab được

phê chuẩn để điều trị hen suyễn dị ứng và viêm mũi dị ứng ở bệnh nhân > 12tuổi có tiền sử dị ứng lâu năm Nhiều báo cáo cũng đã được công bố việc sửdụng omalizumab trong điều trị các bệnh khác như mề đay mạn tính và rối loạnbạch cầu ái toan.

1.2.6 Phương pháp định lượng IgE huyết thanh toàn phần và đặc hiệu [1]

[14] [44]

IgE toàn phần được định lượng bằng kĩ thuật điện hóa phát quang ECLIAbằng máy xét nghiệm miễn dịch cobas e 801 IgE có trong mẫu thử đóng vaitrò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thểđơn dòng đặc hiệu kháng IgE đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thểđơn dòng đặc hiệu kháng IgE đánh dấu ruthenium (chất có khả năng phátquang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường độ phát quang tỷ

lệ thuận với nồng độ IgE có trong mẫu thử

RIDA qLine (Hãng R-Biopharm AG) là bộ kit xét nghiệm dùng để xácđịnh lượng IgE đặc hiệu với dị ứng nguyên lưu hành trong huyết thanh người.Rida qLine đã được nghiên cứu trong chàm thể tạng và mày đay Phương phápnày là sự cải tiến của phương pháp RAST (Radiallergosorbent test), nó chophép cùng một lúc xác định được từng mức độ IgE của bệnh nhân đối với từngloại kháng nguyên đặc hiệu khác Kĩ thuật RAST được tóm tắt như sau: Dị ứngnguyên được gắn lên các hạt celuloza hoặc các đĩa giấy nhỏ bằng các liên kếtđồng hoá trị, ủ với huyết thanh bệnh nhân (nếu huyết thanh có IgE đặc hiệu thìchúng sẽ kết hợp với dị ứng nguyên), rửa để loại bỏ protein không kết hợp, chokháng thể kháng IgE đã đánh dấu đồng vị phóng xạ, rửa để loại kháng thể khángIgE thừa, đo lường hoạt tính phóng xạ Lượng hoạt tính phóng xạ của khángthể kháng IgE đo được phản ánh lượng kháng thể IgE chống dị ứng nguyên cótrong huyết thanh bệnh nhân

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

Phương pháp định lượng kháng thể IgE đặc hiệu trong huyết thanh bệnhnhân là xu hướng mới trên thế giới [68] Tại Hàn Quốc, đây là công cụ đượcdùng nhiều nhất để tìm nguyên nhân của các bệnh lý miễn dịch dị ứng như viêm

da cơ địa, mày đay cấp tính và mạn tính [59]

Tác giả Zeng nghiên cứu trên 437 trẻ thấy rằng tỷ lệ dương tính với IgE

đặc hiệu là 69,1% Các loại dị ứng nguyên thường gặp nhất là mạt nhà (farina),sữa, lông chó mèo Kháng thể mạt nhà gặp ở 86% trẻ VMDU, 41,2% VDCĐ,

và 20% mày đay Kháng thể IgE với lông chó và lông mèo gặp ở 23,5% trẻVDCĐ và 18,1% trẻ VDCĐ [68]

Tác giả Yang nghiên cứu trên 126 bệnh nhân VDCĐ người lớn từ 18

-56 tuổi, có 15,9% bệnh nhân dương tính với xét nghiệm IgE đặc hiệu dươngtính, có 2,1% dương tính với thử nghiệm dị ứng thực phẩm qua đường miệng[67]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Thúy Hương trên 65 trẻ em viêm da cơ địa

ghi nhận kết quả: Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh tăng ở bệnh nhân VDCĐgặp ở 69,2 – 88,9% bệnh nhân, đặc biệt ở nhóm 0 - < 2 tuổi gặp ở 88,9% bệnhnhân Nồng độ IgE trung bình ở nhóm bệnh nhân VDCĐ có tiền sử bệnh cơ địacao hơn nhóm bệnh nhân VDCĐ không có tiền sử bệnh cơ địa Nồng độ IgEtrung bình ở bệnh nhân VDCĐ có 4 đặc điểm chính cao hơn bệnh nhân có 3đặc điểm chính Nồng độ IgE trung bình ở bệnh nhân VDCĐ có nhiều hơn 3đặc điểm phụ cao hơn bệnh nhân có 3 đặc điểm phụ [5]

Nghiên cứu của Konopka E và cs: Trên 50 trẻ em từ 2 tuổi trở xuống

được chẩn đoán viêm da cơ địa Kết quả nghiên cứu ghi nhận nồng độ IgE huyếtthanh có mối liên hệ với độ nặng của dị ứng và biểu hiện của bệnh trên nhómtrẻ em bị VDCĐ [45]

Nghiên cứu của NgC và cs trên 330 trẻ bị viêm da cơ địa, kết quả ghi

nhận nồng độ IgE huyết thanh ở bệnh nhân nam cao hơn nữ, có mối tương quanvới tỷ lệ bạch cầu ái toan trong máu, mức độ bệnh, tiền sử bệnh cơ địa và dịứng Đặc biệt IgE > 2000 IU / L có thể là một công cụ để hỗ trợ cho sự dự đoáncủa bệnh ngoài da mãn tính tái phát và tiến triển của bệnh suyễn [53]

Nghiên cứu của Mittermann và cs: Trên các bệnh nhân VDCĐ lớn

tuổi, với 53 bệnh nhân nặng và 126 bệnh nhân trung bình được phân loại theochỉ số SCORAD Nồng độ IgE đặc hiệu cho kết quả dương tính với tỷ lệ 82%,trong đó nhóm bệnh nặng có tỷ lệ 85% dương tính và nhóm trung bình có 80%dương tính với IgE đặc hiệu Sự mẫn cảm với chất gây dị ứng từ mèo chiếm tỷ

lệ cao nhất, tiếp theo là nhạy cảm với phấn hoa, và đối với nấm men [51]

Nghiên cứu của Somani VK và cs trên 50 bệnh nhân viêm da cơ địa

được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hanifin và Raika với 27 nam và 23 nữ, kếtquả ghi nhận nồng độ IgE huyết thanh đặc hiệu dương tính với tỷ lệ 88% [60]

Nghiên cứu của Ping Liu và cs trên 2662 bệnh nhân viêm da cơ địa

được thu thập từ 42 trung tâm da liễu, với 1369 bệnh nhân là nam và 1293 bệnhnhân là nữ, có 77,5% bệnh nhân khởi phát bệnh sau 12 tuổi và chỉ 22,5% bệnhnhân khởi phát bệnh trước 12 tuổi Có 1144 (43%) bệnh nhân có tiền sử cá nhânvà/hoặc gia đình có bệnh cơ địa Có 1548 (58,2%) bệnh nhân có nồng độ IgEhuyết thanh toàn phần và IgE đặc hiệu dương tính [55]

Nghiên cứu của Khaled Zedan và cs về nồng độ IgE huyết thanh toàn

phần, Interleukin 12 (IL12) và Interleukin 18 (IL18) trên 50 bệnh nhân viêm da

cơ địa trưởng thành và 30 người nhóm chứng cho kết quả nồng độ IgE huyếtthanh toàn phần, IL12, IL18 ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng và đặc biệt cómối tương quan với mức độ bệnh theo điểm số SCORAD [43]

Nghiên cứu của Jee Hee Son và cs trên 280 bệnh nhân VDCĐ trưởng

thành, có 82,36% bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh trước 18 tuổi và 17,14% từ

18 tuổi trở lên Tác giả ghi nhận nồng độ IgE huyết thanh toàn phần ở nhóm cótuổi khởi phát bệnh từ 18 tuổi trở lên cao hơn nhóm còn lại, không có sự khácbiệt đáng kể về nồng độ IgE huyết thanh toàn phần với các yếu tố như giới tính,chỉ số BMI và tiền sử gia đình [39].

Nghiên cứu của Coclici SE và cs trên 296 trẻ VDCĐ từ 1 tháng đến 16

tuổi, có 53% trẻ nam và 47% trẻ nữ, nồng độ IgE huyết thanh toàn phần tăng ở49,3% bệnh nhân, 20,6% bình thường và 30,03% không xác định được Có20% trẻ mắc bệnh nhẹ, 70% trung bình và 10% nặng Tác giả ghi nhận có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ IgE toàn phần và nơi sinh sống, tiền

sử gia đình, tiền sử bú mẹ và chỉ số SCORAD [17]

Murat Aral và cs nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ IgE toàn phần,

thống kê giữa nồng độ trung bình của IgE toàn phần và IL-18 giữa nhóm bệnh

và nhóm chứng (p < 0,001) [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả hàng loạt ca

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân VDCĐ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễuTPHCM

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân VDCĐ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TP

Hồ Chí Minh hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh từ 1/10/2016 - 30/4/2017

2.3 TIÊU CHÍ CHỌN MẪU

2.3.1 Tiêu chí chọn vào

Nhóm bệnh VDCĐ: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán

VDCĐ theo tiêu chuẩn của AAD [19] và đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm chứng: Có độ tuổi và giới tính tương đồng với nhóm bệnh nhân

VDCĐ, là người khoẻ mạnh hiện tại không mắc bệnh VDCĐ và các bệnh lýnội ngoại khoa khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán VDCĐ theo AAD

Đặc điểm cần có

- Ngứa

- Chàm (cấp – bán cấp – mãn)

Trẻ em: Mụn nước tập trung thành đám ở mặt, cổ, mặt duỗi các chi.Trẻ lớn và người lớn: Dày da, Lichen vùng nếp gấp

Đặc điểm quan trọng:

- Khởi phát bệnh sớm

- Cơ địa dị ứng

- Khô da

Đặc điểm phối hợp:

- Phản ứng mạch máu không điển hình: Tái mặt/ Da vẽ nổi trắng

- Dày sừng nang lông/ Vảy phấn trắng/ Dày chỉ lòng bàn tay/ Da vảy cá

- Tổn thương ở mắt/ quanh mắt

- Tổn thương quanh miệng/ quanh tai

- Da gà/ Lichen hóa/ Sẩn ngứa

2.3.2 Tiêu chí loại ra

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý ác tính (ung thư), suy giảm miễn dịch(HIV/AIDS), đang có bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy hô hấp…) và cácbệnh lý nền của da khác (ghẻ, viêm da tiết bã, viêm da tiếp xúc, Lymphoma tếbào T ở da, vảy nến, viêm da nhạy cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân do nguyênnhân khác) làm ảnh hưởng đến kết quả phân tích của dị ứng nguyên

- Bệnh nhân đã uống corticoid trong vòng 72 giờ và kháng histaminetrong vòng 24 giờ

- Bệnh nhân đang có thai hoặc đang cho con bú

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn mẫu thuận tiện, liên tục

2.5 THU THẬP SỐ LIỆU

Sau khi được chẩn đoán VDCĐ theo tiêu chuẩn AAD, mỗi bệnh nhân sẽđược tư vấn, giải thích kĩ về mục tiêu, cách thức tiến hành nghiên cứu và nếuđồng ý tham gia nghiên cứu bệnh nhân sẽ được ký vào biên bản đồng ý thamgia nghiên cứu Sau đó, các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được nghiên cứuviên hỏi bệnh sử để xác định một số thông tin như:

HPQ, VDCĐ

Phân loại mức độ nặng của bệnh theo thang điểm SCORAD.Sau đó, bệnh nhân sẽ được đưa đến phòng lấy máu khoa xét nghiệmBệnh viện Da Liễu TP.HCM để tiến hành lấy máu Số lượng máu lấy là 3ml,

Sau khi lấy mẫu, khoảng 11h cùng ngày nghiên cứu viên sẽ mang mẫugửi đến phòng xét nghiệm của Trung tâm Y khoa MEDIC để thực hiện xétnghiệm định lượng IgE huyết thanh toàn phần và đặc hiệu

Kỹ thuật định lượng IgE huyết thanh [1]

- Lấy bệnh phẩm

Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào ống có chất chống đông là sodium citrate,máu không vỡ hồng cầu Sau khi lấy máu, đem quay ly tâm 4000 vòng/phúttách lấy huyết thanh hoặc huyết tương Có thể phân tích ngay hoặc bảo quản 1

- Tiến hành kỹ thuật

Máy phân tích cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện phân tích mẫu: Máy

đã được cài đặt chương trình xét nghiệm IgE toàn phần và đặc hiệu Kết quảkiểm tra chất lượng với xét nghiệm IgE đạt yêu cầu không nằm ngoài dải cho

phép và không vi phạm luật kiểm tra chất lượng Người thực hiện phân tíchmẫu nhập dữ liệu về thông tin người bệnh và chỉ định xét nghiệm vào máy phântích hoặc hệ thống mạng (nếu có) Nạp mẫu bệnh phẩm vào máy phân tích Ralệnh cho máy thực hiện phân tích mẫu bệnh phẩm Đợi máy phân tích mẫu theoprotocol của máy Khi có kết quả cần xem xét đánh giá kết quả sau đó in báocáo hoặc ghi kết quả vào phiếu xét nghiệm để trả cho người bệnh.

- Nhận định kết quả

IgE huyết thanh toàn phần:

Bảng 2.1: Đánh giá giá trị về mức độ gây dị ứng của xét nghiệm tIgE

IgE huyết thanh đặc hiệu:

Bảng 2.2: Đánh giá giá trị về mức độ gây dị ứng của xét nghiệm sIgE