Tăng huyết áp ở trẻ tim bẩm sinh sau phẫu thuật tim hở tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện nhi đồng 1

40 3.2 So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậu phẫu… 40 3.3 Các yếu tố liên quan với THA hậu

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ BÍCH KIM TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ TIM BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ

TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA

MÃ SỐ: 60 72 01 35

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ MINH PHÚC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ……….

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU……….

1 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ……… 5

1.2 Trị số huyết áp chuẩn ở trẻ em……… 5

1.3 Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ lớn……… 6

1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh……… 7

1.5 Tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở……… 8

1.6 Điều trị tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở……… 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 19

2.3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……… 19

2.4 Thu thập số liệu……… 20

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu……… 20

2.6 Liệt kê và định nghĩa biến số……… 24

2.7 Phương pháp xử lý số liệu……… 38

2.8 Kiểm soát sai lệch thông tin……… 38

2.9 Vấn đề y đức……… 38

2.10 Giá trị ứng dụng và hạn chế của đề tài……… 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tỷ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở trẻ tim bẩm sinh………… 40

3.2 So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậu phẫu… 40 3.3 Các yếu tố liên quan với THA hậu phẫu ở trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở………

3.4 Đặc điểm lâm sàng và điều trị của THA hậu phẫu ở trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở………

46

47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN KẾT QUẢ

4.1 Tỷ lệ tăng huyết áp hậu phẫu phẫu thuật tim hở ……… 504.2 So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong

và sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậuphẫu……

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Trần Thị Bích Kim

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮTTIẾNG VIỆT

THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể

TIẾNG ANH

CDC Centers for Disease Control and Prevention 2012

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật 2012NHBPEP National High Blood Pressure Education Program

Working Group 2004Chương trình giáo dục quốc gia về tăng huyết áp 2004SNP Sodium Nitroprusside

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Chẩn đoán xác định tăng huyết áp trẻ em theo tiêu chuẩn

của chương trình giáo dục quốc gia Hoa Kỳ về THA ởtrẻ em 2004 (NHBPEP)

7

Bảng 1.2 Các thuốc dùng trong điều trị THA nặng sau phẫu thuật

tim

17

Phân loại suy tim mạn trẻ em theo Ross

So sánh các đặc điểm dịch tễ và trước phẫu thuật giữa 2nhóm

So sánh các đặc điểm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm

So sánh đặc điểm sau phẫu thuật giữa 2 nhómCác yếu tố liên quan với THA hậu phẫu thuật tim hở trẻtim bẩm sinh

Đặc điểm điều trị THA sau phẫu thuật

2940

4244

4647

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 : Lưu đồ nghiên cứu 23

Trong những năm gần đây, nhờ có những tiến bộ vượt bậc trong phẫuthuật tim hở và chăm sóc hậu phẫu, tỷ lệ tử vong đã giảm rất nhiều và cácbệnh nhi được phẫu thuật ngày càng nhỏ tuổi.

Điều trị nội khoa tim bẩm sinh chỉ giải quyết tạm thời các biến chứng,các phương pháp phẫu thuật tim kín, phẫu thuật tim hở, thông tim can thiệp sẽgiúp điều trị triệt để các tật tim bẩm sinh, nâng cao chất lượng cuộc sống vàgiảm tỷ lệ tử vong ở trẻ tim bẩm sinh Sự khác biệt trong hậu phẫu tim ở trẻ

em và người lớn là tuổi của bệnh nhân và bệnh lý nền đi kèm Trẻ em thườngkhông có những bệnh mãn tính đi kèm nên sau phẫu thuật, nếu thành công, trẻ

sẽ có cuộc sống gần như bình thường Do đó, việc hạn chế tối đa những biếnchứng hậu phẫu là vô cùng quan trọng

Tăng huyết áp sau phẫu thuật là một vấn đề thường gặp có thể gâynhững biến chứng nặng trong thời gian hậu phẫu Sau phẫu thuật, huyết ápcao có thể gây xuất huyết não, thiếu máu não,thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơtim, phù phổi cấp, loạn nhịp tim, suy tim và chảy máu sau phẫu thuật Tănghuyết áp sau phẫu thuật có thể xảy ra sau tất cả các loại phẫu thuật, nhưng đặcbiệt hay xảy ra ở phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật vùngđầu mặt cổ và phẫu thuật tim mạch[26] Nguyên nhân thường gặp đi kèm nhịptim nhanh có thể là do đau, kích thích, co giật, và thuốc, cao huyết áp sauphẫu thuật kèm nhịp tim chậm có thể do tác dụng phụ của thuốc hay do tăng

áp lực nội sọ[41], [9]

Tăng huyết áp cấp sau phẫu thuật tim thường gặp với tỉ lệ 37-100%bệnh nhi sau phẫu thuật sửa chữa eo động mạch chủ, nhưng cũng có thể gặptrong những bệnh nhi sau phẫu thuật những tật tim bẩm sinh khác[51] Việckiểm soát huyết áp trong 24-48 giờ sau phẫu thuật tim đã và đang được chútrọng trong những năm gần đây để bảo vệ các mối nối mạch máu, và hạn chếchảy máu[31]

Sau 10 năm (2004 - 2014) thực hiện, Bệnh viện Nhi đồng 1 đã phẫuthuật điều trị cho 3.115 ca tim bẩm sinh cho trẻ em, trong đó có 645 ca timbẩm sinh nặng, phức tạp và 125 bệnh nhi sơ sinh, góp phần giảm tỷ lệ tửvong từ 7,7% ở năm 2004 xuống còn 1,1% năm 2014 Từ những ca phẫuthuật tim bẩm sinh đơn giản ban đầu như thông ống động mạch, thông liênnhĩ, thông liên thất, hẹp eo động mạch chủ, đến nay bệnh viện đã phẫu thuậtthành công hầu hết các bệnh tật tim bẩm sinh phức tạp như chuyển vị đạiđộng mạch, kênh nhĩ thất toàn phần, thân chung động mạch, bất thường hồilưu tĩnh mạch phổi, tứ chứng Fallot, đây là những bệnh án tim bẩm sinh rấtnặng và phẫu thuật khó khăn

Vấn đề hồi sức tim sau phẫu thuật đóng góp một phần không nhỏ vàothành công của chương trình phẫu thuật tim bẩm sinh, và tăng huyết áp sauphẫu thuật tim hở đang ngày được quan tâm hơn Tại Việt Nam các trung tâmphẫu thuật tim mạch ngày càng được triển khai nhiều hơn và điều trị bệnhnhân với các bệnh lý phức tạp tăng lên thì vấn đề gây mê hồi sức cũng phảiđược nâng cao và chuẩn hóa Tại bệnh viện Nhi đồng 1, dù đã phẫu thuật chonhiều trường hợp tim bẩm sinh từ đơn giản đến phức tạp nhưng hiện tại vẫnchưa có một nghiên cứu nào tại đây đánh giá đầy đủ tình trạng tăng huyết ápsau phẫu thuật tim hở Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát

tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, các yếu tố liên quan với tăng huyết

áp sau phẫu thuật tim hở ở bệnh nhi tim bẩm sinh trong thời gian từ tháng 09năm 2016 đến tháng 02 năm 2017 tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi đồng1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

1 Tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở bệnh nhi tim bẩm sinh là baonhiêu ?

2 Yếu tố nào liên quan với tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở trẻ timbẩm sinh?

3 Tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở bệnh nhi tim bẩm sinh có đặcđiểm gì?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở trẻ tim bẩm sinh tại bệnhviện Nhi đồng 1 và các yếu tố liên quan

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỉ lệ tăng huyết áp trong 24 giờ đầu sau nhập khoa hồi sứcngoại từ phòng mổ ở trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở

2 So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong vàsau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậu phẫu

3 Xác định đặc điểm lâm sàng và điều trị của THA hậu phẫu ở trẻ tim bẩmsinh được phẫu thuật tim hở

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TÀI LIỆU1.1 ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp (THA) ở trẻ em là một trong những bệnh lý tim mạchđược quan tâm nhiều ở trẻ em và được xác định là yếu tố nguy cơ cho THA

và các bệnh lý tim mạch khác khi trưởng thành Các báo cáo từ nhiều quốcgia khác nhau đã cung cấp càng ngày càng nhiều các bằng chứng về chẩnđoán và điều trị THA ở trẻ em

THA ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác với THA ở người lớn vềchẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp cấp sau phẫu thuật tim thường gặp ở37% đến 100% bệnh nhi sau phẫu thuật sửa chữa eo động mạch chủ, nhưngcũng có thể gặp trong những bệnh nhi sau phẫu thuật những tật tim bẩmsinh khác [51] Việc kiểm soát huyết áp trong 24-48 giờ sau phẫu thuật tim

đã và đang được chú trọng trong những năm gần đây để bảo vệ các mối nốimạch máu, và hạn chế chảy máu [31]

1.2 TRỊ SỐ HUYẾT ÁP CHUẨN Ở TRẺ EM

Dựa vào số liệu từ cuộc khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng trẻ emtoàn quốc gia của Mỹ (NHANES) đã đưa ra bảng chỉ số HA theo tuổi, giớitính và chiều cao cho trẻ em theo từng bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 (phụlục 1 và phụ lục 2) [46] Kết quả từ 6 quốc gia Châu Âu trên số lượng lớn trẻ(n = 28.043) cho thấy trị số HA bình thường và ngưỡng THA cũng tương tựvới kết quả của Hoa Kỳ Sự khác biệt trung bình HA tâm thu giữa trẻ nam và

nữ là 6 mmHg và HA tâm trương là 3mmHg [15]

Cách áp dụng bảng trị số HA theo tuổi, giới và chiều cao [1],[46].(1) Dùng bảng chuẩn chiều cao để xác định bách phân vị về chiều cao củatrẻ.

(2) Đo và xác định HA tâm thu và tâm trương

(3) Dùng bảng thích hợp theo từng giới khác nhau

(4) Tìm tuổi của trẻ nằm bên trái của bảng Theo hàng ngang của lứa tuổi đó,xác định cột dọc bách phân vị theo chiều cao của trẻ

(5) Từ đó tìm các bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 của HA tâm thu ở các cộtdọc bên trái và tâm trương ở các cột dọc bên phải

(6) Nếu HA > bách phân vị thứ 90, nên đo HA lại 2 lần nữa ngay tại chỗ vàlấy trị số trung bình của các lần đo

(7) Nếu HA > bách phân vị thứ 95, nên phân giai đoạn của THA

1.3 CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ LỚN

THA ở trẻ em được định nghĩa là khi HA tâm thu và/ hoặc HA tâmtrương ≥ bách phân vị thứ 95 theo giới, tuổi và chiều cao Cần phải xác địnhtrị số HA qua nhiều lần đo (ít nhất qua 3 lần đo khác nhau) vì ở trẻ em, HAnhững lần đo sau sẽ có khuynh hướng giảm dần do BN bớt lo lắng hơn lầnđầu [30]

Phân độ THA ở trẻ em dựa trên trị số huyết áp tâm thu và tâm trương(Bảng 1.1) Khi HA tâm thu và tâm trương nằm ở 2 phân loại khác nhau, chọnphân loại cao hơn

Trong quá trình theo dõi huyết áp tại khoa hồi sức ngoại sau phẫu thuậttim hở, tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.Trị số huyết áp đo thông qua huyết áp động mạch xâm lấn có giá trị cao ởbệnh nhân nặng, đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật Giá trị đo được thườngthấp hơn giá trị đo được khi dùng phương pháp không xâm lấn nên có thể áp

dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp dựa trên trị số huyết áp này để chẩnđoán và can thiệp.

Bảng 1.1: Chẩn đoán xác định tăng huyết áp trẻ em theo tiêu chuẩn củachương trình giáo dục quốc gia Hoa Kỳ về THA ở trẻ em 2004 (NHBPEP)[46]

giới và tuổi

bách phân vị thứ 95, hoặc nếu HA ≥ 120/80 mm Hgthậm chí thấp hơn bách phân vị thứ 90 (ít nhất qua 3lần đo khác nhau)

THA HA tâm thu hoặc tâm trương ≥ bách phân vị thứ 95

theo giới và tuổi (ít nhất phải đo 3 lần)

5mmHg: nên đo lại HA 2 lần để xác định lại

ngay

1.4 CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ SƠ SINH

Huyết áp bình thường của trẻ sơ sinh thay đổi theo tuổi thai, số ngàysau sinh và cân nặng lúc sinh Giá trị huyết áp tăng ngay sau sinh và tỉ suấttăng nhiều hơn ở trẻ non tháng so với trẻ đủ tháng Giá trị hữu ích về huyết áp

ở trẻ sơ sinh được thực hiện trong một nghiên cứu của Zubrow và cộng sự trên

608 trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh ở 14 đơn vị ở Philadelphia [52] Kếtquả tương tự ở một nghiên cứu ở 373 trẻ nhũ nhi huyết động học ổn định (292

trẻ non tháng và 81 trẻ đủ tháng) nhập khoa hồi sức sơ sinh Trong 2 nghiêncứu này ghi nhận sự liên quan giữa huyết áp ngày đầu sau sanh với tuổi thai

và cân nặng lúc sanh Huyết áp tăng nhanh trong tuần đầu tiên sau sanh và sau

đó tăng chậm lại [34]

1.5 TĂNG HUYẾT ÁP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ

Tăng huyết áp hiện vẫn là vấn đề rất được quan tâm trước và sau phẫuthuật Tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hoặc ngoài tim cũng thường xảy ra

Cơ chế có thể do hoạt hóa hệ giao cảm, hoạt hóa hệ Renin- Aldosteron, tăng thể tích nội mạch sau phẫu thuật,do đau, do stress, do thuốc

Angiotensin-mê hoặc do tổn thương mạch máu.Tuy nhiên, kích thích giao cảm sau phẫuthuật gây tăng huyết áp cũng có thể qua cơ chế làm tăng catecholamin(epinephrine hay norepinephrine) với rất nhiều stress sau phẫu thuật như đau,

lo lắng, thiếu Oxy máu hay tăng CO2 trong máu Tăng catecholamin trongmáu gây co mạch máu ngoại biên từ đó dẫn đến tăng huyết áp Thông thường,tăng huyết áp sau phẫu thuật thường bắt đầu 20 phút sau phẫu thuật, chưa cónhững định nghĩa được chuẩn hóa, nhưng có thể coi có tăng huyết áp sauphẫu thuật khi huyết áp tâm thu hoặc tâm trương đạt tiêu chuẩn chẩn đoántăng huyết áp hoặc HA tăng 20% so với giá trị trước phẫu thuật đối với bệnhnhân đã có tăng huyết áp trước phẫu thuật Nếu không được điều trị, có thểgây chảy máu, xuất huyết não, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim Tănghuyết áp sau phẫu thuật có thể gặp ở mọi loại phẫu thuật, nhưng thường gặpnhất là ở phẫu thuật sọ não, phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật tim [27]

Cơ chế sinh lý bệnh của THA cấp sau phẫu thuật hẹp eo ĐMC liên quanđến hệ thần kinh giao cảm (pha đầu) và liên quan đến hệ Renin-angiotensin(giai đoạn hai) Trong giai đoạn đầu, nồng độ norepinephrine sau phẫu thuậtđược ghi nhận tăng 750% trong vòng 12 giờ đầu Trong giai đoạn 2, độ hoạt

động của renin trong huyết tương tăng trong 24-72 giờ sau phẫu thuật, dẫnđến tăng chủ yếu huyết áp tâm trương Nồng độ renin trong máu có thể tăng 5lần trong 30 phút khi hạ huyết áp với SNP Và hậu quả là tăng angiotensin IIgây co mạch [24].

Từ những năm 1945, Gross và Hufnagel cùng với Crafoord và Nylin đãbáo cáo phẫu thuật thành công phẫu thuật hẹp eo động mạch chủ Cả hai báocáo đã ghi nhận tình trạng THA trong những ngày đầu sau phẫu thuật hẹp eođộng mạch chủ Huyết áp tụt xuống ở chi trên ngay sau khi phẫu thuật sửachữa đoạn eo động mạch chủ bị hẹp, nhưng vài giờ sau phẫu thuật khoảng 1/5trong số các bệnh nhân bắt đầu cao huyết áp ở các mức độ khác nhau [36].Nghiên cứu của Wiest và cộng sự năm 1998 ghi nhận có 20 ca bệnh nhi

từ 1 tháng đến 12 tuổi tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, trong đó có 7 bệnhnhi có cao huyết áp trước phẫu thuật (trong đó có 6 bệnh nhi hẹp eo độngmạch chủ và một bệnh nhi có thông liên thất kèm còn ống động mạch) Cácbệnh lý được ghi nhận có tăng huyết áp sau phẫu thuật có thông liên thất,thông liên nhĩ, còn ống dộng mạch, hẹp eo động mạch chủ và 1 ca tứ chứngFallot Sau phẫu thuật, có 12 bệnh nhi bị tăng huyết áp tâm thu(6 bệnh nhihẹp eo động mạch chủ), 1 bệnh nhi tăng huyết áp tâm trương và 7 bệnh nhităng cả 2 trị số huyết áp 17 bệnh nhân có tăng huyết áp nặng ( trị số huyết áplớn hơn bách phân vị thứ 99th ) và 3 bệnh nhi tăng huyết áp nhẹ (trị số huyết

áp lớn hơn bách phân vị thứ 95th) [51]

Cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp sau phẫu thuật nói chung chưađược hiểu rõ hoàn toàn và thay đổi tùy theo từng loại phẫu thuật và các yếu tốliên quan Tuy nhiên, con đường chung cuối cùng dẫn đến tăng huyết áp cóliên quan đến sự kích hoạt của thần kinh giao cảm, bằng chứng là có sự tăngcatecholamine trong máu của bệnh nhân sau phẫu thuật [8],[33],[49],[50] Ở

thời điểm sau phẫu thuật, catecholamine trong huyết tương được ghi nhận caohơn ở bệnh nhân THA so với bệnh nhân huyết áp bình thường Sự kích hoạtcủa hệ Renin- Angiotensin- Aldosterone cũng gây tăng huyết áp[9],[16] [17].Một cơ chế khác gây tăng huyết áp sau phẫu thuật được Vallance P vàcộng sự đề cập năm 2012 là sự suy chức năng của tế bào nội mạch và sự suygiảm của L-Arginine: con đường Nitrit Oxide (NO), dẫn đến sự suy giảm NOnội mô, một yếu tố gây dãn mạch Như một hệ quả, sự cân bằng của yếu tốdãm mạch NO và các yếu tố co mạch nội mạch khác gây co mạch và giảm độđàn hồi của động mạch, từ đó dẫn đến tăng huyết áp hệ thống sau phẫu thuật[27],[48] Từ đó dẫn đến tăng hậu tải và có thể gây giảm cung lượng tim trênnhững bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật timhở[27] Một số biến chứng khác có thể liên quan với tăng huyết áp sau phẫuthuật là xì dò chỗ nối mạch máu, xuất huyết nội sọ, bệnh lý não do tăng huyết

áp và suy chức năng thất trái [40]

Tăng huyết áp cấp ngay sau phẫu thuật tim thường xảy ra và nguy hiểm.Nhiều yếu tố ảnh hưởng là: kích thích sau quá trình gây mê, thủ thuật đặt nộikhí quản, do đau, do quá trình hạ thân nhiệt khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể,thông khí không tốt và việc sử dụng các thuốc gây tăng huyết áp Thêm vào

đó, thiếu máu nuôi mạch vành sau phẫu thuật hay thiếu máu cơ tim có thể làmtăng huyết áp, dấu hiệu kích thích các thụ thể adrenergic của cơ tim đã đượcghi nhận ở những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sau phẫuthuật nhồi máu cơ tim [7]

Quá tải tuần hoàn cũng có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp sauphẫu thuật Tuy nhiên, sự liên quan giữa quá tải dịch và tăng huyết áp phứctạp hơn là mối liên quan giữa bình chứa và dịch Cơ chế đáp ứng thần kinh cóthể gia giảm kích thước mạch máu để đáp ứng với sự gia tăng thể tích máu,

chỉ trong trường hợp mất đi chức năng điều hòa hay chức năng thận kém, thìhuyết áp động mạch có thể liên quan với tình trạng quá tải tuần hoàn [16].THA sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được mô tả lần đầu tiênvào năm 1973, loại THA này được công nhận là biến chứng thường gặp nhấtsau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, gặp ở 30 đến 50% bệnh nhân [37][44] Tình trạng THA tương tự cũng xảy ra sau phẫu thuật thay van tim,nhưng với tần suất thấp hơn 8-10% Sự khác biệt có thể do sự bất ổn định của

sự điều hòa huyết áp ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành Đặ c biệt quan trọng

có thể do sự giảm nhạy cảm của thụ thể áp lực [20] Tần suất của THA nàythường gặp trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, và có thể liên quan với nhịp timtăng nhẹ, tăng kháng lực ngoại biên và tăng phân suất tống máu trung bìnhthất trái

1.6 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ

Thuốc được điều trị tăng huyết áp sau phẫu thuật ngày càng đượcnghiên cứu và áp dụng rộng rãi Trong hầu hết các trường hợp, việc hạ áp cầnđạt được hiệu quả nhanh chóng nên thuốc hạ huyết áp đa phần được sử dụngđường tĩnh mạch Một thuốc hạ áp được chọn lựa để hạ huyết áp sau phẫuthuật thường tác dụng nhanh, dễ hấp thu và không mắc tiền Mặc dù cũng cómột số thuốc được lựa chọn nhưng chưa thuốc nào tỏ ra tối ưu Việc lựa chọnphụ thuộc vào những tình huống lâm sàng cụ thể, vào bệnh viện sử dụng vàquyết định của người bác sĩ lâm sàng [27]

1.6.1 Sodium Nitroprusside (SNP):

Bệnh nhi được đánh giá tăng hậu tải quá mức do tăng huyết áp sẽ đượcđiều trị thuốc dãn mạch Sodium Nitroprusside là thuốc dãn mạch được ưutiên lựa chọn để giảm tình trạng co mạch quá mức cấp sau phẫu thuật tim hở.Huyết áp được theo dõi liên tục trên monitor trong quá trình điều trị vì quá

trình co mạch có thể thay đổi trong quá trình ấm lên của cơ thể, có thể dẫnđến hạ huyết áp Hạ huyết áp có thể liên quan đến quá trình chạy tuần hoànngoài cơ thể không kèm hạ thân nhiệt và thời gian chạy kéo dài[6],[10].

Theo nghiên cứu của David Dubois và cộng sự, điều trị tăng huyết ápsau phẫu thuật tim hở ( phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) với liều truyềnliên tục Nicardipine cho hiệu quả tương tự như truyền liên tục Nitroprusside[12] Huyết áp mục tiêu đạt được ở cả 2 nhóm như nhau nhưng đạt đượcnhanh hơn ở nhóm sử dụng Nicardipine [14]

SNP là thuốc dãn mạch tác dụng chủ yếu lên cả động mạch và tĩnhmạch, do đó có thể là giảm tiền tải và hậu tải một cách hiệu quả Chính vìvậy, thuốc có khả năng cải thiện chức năng thất trái và cải thiện hội chứngcung lượng tim thấp Tuy nhiên, SNP không có tác dụng trực tiếp inotrop haychronotrop trên tim SNP có tác dụng gần như ngay lập tức, tính bằng giây,tác dụng kéo dài từ 1 đến 2 phút và thời gian bán hủy trong huyết tương là từ

3 đến 4 phút Một ưu điểm nữa của SNP là có thể dự đoán được tác dụng củaliều và đáp ứng hạ huyết áp Vì những lí do trên mà SNP thường được sửdụng để hạ áp sau phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tim [17],[28]

Tuy nhiên, SNP cũng có một vài nhược điểm làm cho nó không phải là

sự lựa chọn tối ưu Vì có tác dụng giãn mạch là chủ yếu nên có thể gây rahiện tượng giảm tưới máu động mạch vành [17],[28] Thật vậy, Cohn JN vàcộng sự đã thực hiện một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên chothấy có sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở tuần thứ 13 khi cho SNP ở giai đoạn sớm ởbệnh nhân nhồi máu cơ tim [7] Một số cơ quan khác cũng có thể bị giảm tướimáu nhẹ như não, thận, phổi [17],[28]

SNP được sử dụng như thuốc đầu tay để điều trị tăng huyết áp cấp tính.Một thuốc dãn mạch không chọn lọc, ảnh hưởng lên cả hai hệ thống động

mạch và tĩnh mạch, thuốc làm giảm kháng lực cả hệ thống mạch máu phổi vàmạch máu hệ thống khi được truyền vào cơ thể, SNP phản ứng vớioxyhemoglobin, phân ly ngay lập tức để tại methemoglobin, trong khi đó sẽphóng thích Cyanide và NO quá trình này độc lập với hoạt động của enzym.

NO sẽ hoạt hóa men gyanylate cyclase trong cơ trơn mạch máu, kích hoạt làmtăng cGMP nội tế bào, sau đó sẽ làm dãn cơ trơn mạch máu và dãn mạch Gốccyanide tự do gắn với methomoglobin tại thành cyanomethemoglobin Mỗiphân tử SNP chuyển hóa tạo ra 5 gốc cyanide, một số đó gắn vớimethemoglobin, phần còn lại được chuyển hóa thành thiocyanate bởi enzymerhodanase ở gan và thận bất kì gốc tự do nào mà không nhanh chóng chuyểnthành thiocyanate có thể gắn và làm bất hoạt men cytochrome oxidase của

mô, gây thiếu oxy mô Do sự chuyển của SNP thành cyanide là quá trìnhkhông cần enzyme nên phần gốc Cyanide phóng thích từ SNP phụ thuộc hoàntoàn vào tổng liều thuốc sử dụng [32]

SNP được ưa chuộng để sử dụng hạ áp ở những trường hợp tăng huyết

áp cấp tính vì tác dụng khởi phát nhanh, dễ truyền, và nhanh chóng ngưng tácdụng khi ngưng truyền Thuốc tác dụng trong vòng 30 giây, đạt hiệu quả hạhuyết áp đỉnh trong vòng 2 phút, và hiệu quả của thuốc còn kéo dài 4 phútngay sau khi ngưng truyền Hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng với liều khởi đầu

là 0,3 đến 0,5 mcg/kg/ phút Hiếm khi, trong 1 số trường hợp cần dùng đếnliều cao 10 mcg/kg/phút để đạt tác dụng hạ huyết áp, nhưng liều cao khôngđược kéo dài quá 10 phút để giảm tối thiểu tình trạng ngộ độc Phản xạ nhịptim nhanh có thể gặp khi điều trị với SNP, có thể liên quan với đáp ứng hạ ápkhông đầy đủ Trong một số trường hợp, việc sử dụng thêm một liều thấpthuốc ức chế bê-ta có thể hỗ trợ đạt được tác dụng hạ huyết áp mong muốn

Tác dụng phụ thường gặp nhất của SNP là hạ huyết áp nặng, kèm theo

có hay không có phản xạ chậm nhịp tim, nguyên nhân do tác dụng giãn mạch

chủ yếu trên cả động mạch và tĩnh mạch Phản ứng này thường thấy ở bệnhnhân giảm thể tích SNP có thể làm tăng áp lực nội sọ[22].

Ngộ độc Cyanide hiếm nhưng có thể gặp khi sử dụng SNP Gốc Cyanid

tự do liên kết và bất hoạt men cytochrome oxidase, dẫn đến thiếu oxy mô,chuyển hóa yếm khí, và toan chuyển hóa do acid lactic Ngộ độc Cyanide dẫnđến toan chuyển hóa do acid lactic nặng thường gặp khi liều truyền SNP lớnhơn 5 mcg/kg/phút trong khoảng thời gian hang giờ đến hàng ngày Bệnhnhân sử dụng SNP nếu có bất cứ dấu hiệu nào của thiếu Oxy mô đều phảiđược khảo sát methemoglobin và ngộ độc cyanide Thuốc đối kháng cho ngộđộc Cyanide bao gồm sodium thiosulfate và hydroxocobalamin (vitamin B12).Methemoglobin trong máu là một dạng ngộ độc khác của SNP.Tình trạngMethemoglobin trong máu nặng gây thiếu Oxy mô nặng và dẫn đến toanchuyển hóa Tổng liền SNP thường trên 10mg/kg (trên 10 mcg/kg/phút hơn

16 giờ) sẽ gây methemoglobin máu

Dấu hiệu ngộ độc SNP thường thấy trên lâm sàng là nôn ói, lơ mơ, yếu cơ.Dấu hiệu ngộ độc nhiều hơn ở các bệnh nhân suy thận

Liều dùng như bảng 1.2

1.6.2 Nicardipine – Nitroglycerin:

Nicardipine là thuốc thuốc chẹn kênh canxi với cơ chế tác dụng và cáchdùng tương tự như các dẫn chất của dihydropyridine Thuốc hòa tan trongnước gấp 100 lần Nifedipine

Nicardipine là thuốc đối kháng calci, ngăn chặn sự xâm nhập của ioncalci vào tế bào trong pha khử cực của điện thế hoạt động, hậu quả là làmgiảm lượng ion calci sẵn sàng đáp ứng cho kích thích co cơ Cơ trơn thànhđộng mạch nhạy cảm nhất với sự ức chế đó Nicardipine có tác dụng chọn lọcđối với mạch vành hơn mạch ngoại biên và ít làm giảm lực co cơ tim hơn so

với nifedipin Nicardipine ít gây tác dụng phụ hơn nifedipine, ví dụ như hoamắt, chóng mặt nhưng có hiệu quả tương đương chống đau thắt ngực Khitiêm tĩnh mạch hoặc uống nicardipine, huyết áp tâm thu và tâm trương giảm,đồng thời cung lượng tim tăng do giảm hậu gánh và tăng tần số tim, tăng phân

số tống máu Nicardipine khởi phát tác dụng sớm từ 5-15 phút sau khi truyền,thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương: Từ 30 phút đến 2 giờ (trungbình là 1 giờ) Thời gian bán hủy là 2 - 4 giờ Thời gian tác dụng kéo dài 4- 6giờ Thuốc được đào thải qua thận 60% (dạng không biến đổi dưới 1%), quamật và phân 35% Liều sử dụng tấn công là 5-10 mcg/kg, cho trong vòng 1phút, sau đó truyền tĩnh mạch 1 đến 3 mcg/kg/phút Tác dụng phụ là hạ huyết

áp, nhịp tim nhanh và phù niêm Có thể sử dụng đơn độc hay phối hợpNicardipine với 1 loại thuốc hạ áp khác

Nitroglycerin là thuốc dãn tĩnh mạch chủ yếu, có tác dụng dãn nhẹđộng mạch khi dùng ở liều cao Thuốc bắt đầu tác dụng khoảng 2-5 phút sautiêm và kéo dài tác dụng từ 3-5 phút Do có tác dụng làm giảm tiền tải nênNitroglycerin làm giảm thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái, làm giảmtiêu thụ Oxy cơ tim Thêm nữa, Nitroglycerin làm giãn động mạch vành giúptăng tưới máu động mạch vành Chính vì thế, Nitroglycerin được ưa chuộng

sử dụng trong các trường hợp tăng huyết áp có thiếu máu cơ tim [17]

1.6.3 Esmolol:

Esmolol là thuốc truyền tĩnh mạch ức chế chọn lọc thụ thể β1 sử dụngtrong các trường hợp rối loạn nhịp cấp hay THA ở trẻ em Với thời gian bánhủy ngắn (trung bình khoảng 6,9 phút) và thời gian khởi phát nhanh, esmolol

là thuốc lý tưởng truyền tĩnh mạch để đạt hiệu quả mong muốn [4] Nhữngnghiên cứu trước đây về esmolol ở trẻ em đã cho thấy mức độ an toàn và hiệuquả của thuốc trong việc điều chỉnh THA sau phẫu thuật tim và giảm nhịpnhanh kịch phát trên thất [4], [51]

Esmolol đã được nghiên cứu và sử dụng điều trị tăng huyết áp sau phẫuthuật tim hở [42],[43] Esmolol là thuốc truyền tĩnh mạch, ức chế chọn lọc thụthể beta Thuốc dễ hấp thu và sử dụng an toàn trong hồi sức, tuy có những tácdụng không mong muốn như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, co thắt phế quản,nhưng những tác dụng không mong muốn này hồi phục nhanh sau khi ngưngthuốc Ở người lớn Esmolol được sử dụng trong điều trị nhịp nhanh trên thất,thiếu máu cơ tim, điều trị tăng huyết áp trước và trong phẫu thuật Nghiên cứucủa Wiest và cộng sự năm 1998 từ 1 tháng đến 12 tuổi tăng huyết áp sau phẫuthuật tim hở được truyền Esmolol ghi nhận sự giảm đáng kể huyết áp tâm thu,hiệu quản trong điều trị tăng huyết áp sau phẫu thuật ở trẻ em và ít tác dụngphụ [51].

Những nghiên cứu trước đây sử dụng esmolol tiêm mạch nhanh haytruyền tĩnh mạch liên tục với sự thay đổi liều dùng rất khác nhau Trongnghiên cứu của Tabbutt và cộng sự, tiêm mạch nhanh liều 125 mcg/kg đượcxem là an toàn và hiệu quả để hạ huyết áp ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi sau phẫu thuậthẹp eo động mạch chủ [43] Adamson và cộng sự nhận thấy tiêm mạch nhanhliều 1000mcg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục liều 300 mcg/kg/phút thì antoàn và hiệu quả trong xử trí cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ở trẻ từ 2 đến

16 tuổi [4]

Trong nghiên cứu thực hiện bởi Wiest và cộng sự, liều trung bìnhtruyền tĩnh mạch liên tục của esmolol là 700 mcg/kg/phút cho thấy có hiệuquả để bình thường hóa huyết áp sau phẫu thuật tim sửa chữa hẹp eo độngmạch chủ

1.6.4 Captopril:

Theo tác giả Roger, captopril là một loại ức chế men chuyển, hoạt độngtheo cơ chế làm giảm lượng angiotensin II Captopril hạ huyết áp hệ thống mà

không gây nhịp tim nhanh và vì vậy có ưu thế hơn các thuốc dãn mạch khác.Captopril hấp thu rất tốt, tác dụng hạ áp đạt được sau 15 phút sử dụng và kéodài 2 giờ Thời gian bán hủy của thuốc là 4 đến 6 giờ Liều khởi đầu là 0,3đến 0,5 mg/kg và có thể lặp lại đến liều tối đa mỗi ngày là 6mg/kg Bệnh nhânphải được theo dõi qua monitor liên tục sau liều đầu tiên, vì hạ huyết ápnghiêm trọng có thể gặp ở những bệnh nhân tăng huyết áp cấp nặng tác dụngphụ có thể gặp là tăng kali máu, hạ bạch cầu, và hiếm khi, phù mạch máu.Chống chỉ định ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên hay suy thậnnặng.

Bảng 1.2 : Các thuốc dùng trong điều trị THA nặng sau phẫu thuật tim:

Esmolol Chẹn

beta

100–500 µg/kg/phút TTM

Thời gian tác dụng rất ngắn, nên truyền liên tục Có thể gây nhịp chậm và tụt HA ở trẻ em.

Nicardipine

Ức chế kênh calci

1-3 µg/kg/phút TTM

Có thể gây nhịp nhanh do phản xạ.

Sodium

nitroprusside

Dãn mạch

0,5‒10 µg/kg/phút TTM

Theo dõi nồng độ cyanide khi dùng kéo dài > 72giờ hoặc suy thận hoặc dùng chung với sodium thiosulfate.

Theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 1 [3] về xử trí tăng huyết áp sau phẫu thuậttim hở, đầu tiên tìm và điều trị một số nguyên nhân thường gặp như:

- Đau: giảm đau

- Run: xử trí run

- Thông khí không đủ: tăng thông khí

- Căng bàng quang, chướng dạ dày: kiểm tra sonde tiểu, hút dịch dạdày…

- Stress lúc hồi tỉnh: an thần, dãn cơ…

Nếu vẫn còn tăng HA dù đã can thiệp nguyên nhân tích cực: dùngthuốc hạ áp glyceryl trinitrat, nitroprussid, nicardipine Tuy nhiên vẫn chưa cóhướng dẫn cụ thể cho từng trường hợp bệnh lý và từng mức độ tăng huyết áp.

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1

Thời gian: từ 01/09/2016 đến 28/02/2017

2.3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang với mục tiêu chính là xác định

tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, với ước tính tỉ lệ sai số không quá5% so với tỉ lệ thật của toàn bộ trẻ phẫu thuật tim hở Công thức tính cỡ mẫu

sẽ là: N (Z1-α/2 : m)2 × p × (1-p)

với α=0,05; Z0,975=1,96; m=0,1; p=0,5

α=0,05 (xác suất sai lầm loại I) Z 0,975=1,96 (trị số từ phân phối chuẩn).p=0,5( chọn tỷ lệ để cỡ mẫu lớn nhất) m=0,1 (độ chính xác – hay sai số chophép)

Cỡ mẫu tính được là 97

2.3.2 Dân số nghiên cứu

Dân số mục tiêu: Bệnh nhi tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở.

Dân số chọn mẫu: Bệnh nhi tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở tại bệnh

viện Nhi Đồng 1 từ 01/09/2016 đến 28/02/2017

Tiêu chí chọn mẫu: Bệnh nhi được chẩn đoán tim bẩm sinh dựa trên siêu âm

tim tại bệnh viện Nhi Đồng 1, được phẫu thuật tim hở và nhập khoa Hồi sứcngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/09/2016 đến 28/02/2017

Tiêu chí loại khỏi nghiên cứu

(1) Bệnh nhân có tăng huyết áp do nguyên nhân không phải là bệnh lý timbẩm sinh đã được chẩn đoán trước phẫu thuật

(2) Bệnh nhân được phẫu thuật lại lần thứ hai, ba, …, hoặc phẫu thuật timkín

(3) Bệnh nhân không được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn sau phẫuthuật

(4) Bệnh nhân được phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu mặc dù tình trạngnhiễm trùng chưa được điều trị ổn

(5) Bệnh nhân có hồ sơ thiếu > 20% các biến số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đều được thở máy và cai máy khi đủ tiêu chuẩn caimáy Tiêu chuẩn cai máy gồm:

 Oxy hóa máu tốt (hồng hào, SpO2 ≥ 95%, PaO2 > 60 mmHg với FiO2 <40% và PEEP < 5 cmH20, IP < 16 cmH20, PaO2/FiO2: 150-300,

PaCO2 < 45 mmHg, pH > 7,35);

 Bệnh nền ổn định (huyết động ổn với thuốc tăng co bóp liều tối thiểu,rối loạn nhịp ổn, không cao áp phổi nặng, không tràn khí- dịch màngphổi, đã đóng xương ức…);

 Bệnh nhân tỉnh táo, đã ngưng an thần- dãn cơ trên 2 giờ, có tự thở,không gắng sức, VTe: 7-9 ml/kg;

Bệnh nhi được cung cấp dịch pha trong ngày đầu tiên sau phẫu thuậttim với Glucose 5% đối với trẻ > 5kg và Gluocse 10% đối với trẻ ≤ 5kg vàpha với Natri Chlorua 10% và Canxichlorua 10% Sau khi rút nội khí quản 6giờ ( nếu rút nội khí quản sớm trong vòng 24 giờ đầu) bệnh nhi được cho ănsữa qua sonde dạ dày nếu hô hấp và huyết động ổn, và sẽ ngưng dịch pha sauđó

Thuốc vận mạch được cho tùy theo tình trạng huyết động, sức co bóp

cơ tim, cung lượng tim của bệnh nhi tại thời điểm đánh giá Các đánh giá dựatrên tưới máu da niêm, tình trạng nước tiểu, thông số trên monitor ( mạch,điện tâm đồ, huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm), siêu

âm tim, lactate, khí máu động mạch

Dùng kháng sinh dự phòng là Cephazoline trong 2 ngày Nếu bệnhnhân có dấu hiệu nhiễm trùng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng của Cụckiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC: Centers for Disease Control and

Prevention 2012) Lựa chọn kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng, mức độ nặngcủa tình trạng nhiễm trùng và bệnh tim nền.

Bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp sau phẫu thuật theo phác đồbệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2013.[3]

Bệnh nhân được chuyển đơn vị săn sóc đặc biệt của khoa tim mạch khitỉnh táo, hô hấp ổn định với thở khí trời hoặc oxy cannula hoặc NCPAP (FiO2

≤ 40%; P ≤ 5 cmH2O), huyết động ổn định mà không cần vận mạch hỗ trợhoặc vận mạch liều thấp, không còn các vấn đề ngoại khoa như chảy máuhoặc tràn dịch cần đặt ống dẫn lưu Khi bệnh nhân được chuyển khoa, sẽ đượctheo dõi và ghi nhận tiếp tình trạng nhiễm trùng, tử vong trong vòng 30 ngày.Nếu bệnh nhân xuất viện, theo dõi và ghi nhận tình trạng tử vong trong vòng

30 ngày thông qua các lần tái khám hay gọi điện thoại hỏi thăm

Các bước cụ thể bao gồm:

(1) Lập danh sách các bệnh nhi được phẫu thuật tim hở nhập Khoa Hồi sứcNgoại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 2 năm 2017.(2) Chọn và đưa vào lô nghiên cứu những bệnh nhi nhập khoa hồi sức NgoạiBVNĐ1 theo tiêu chuẩn chọn bệnh và không phạm vào tiêu chuẩn loạitrừ

(3) Lấy số liệu từ bệnh án ghi vào phiếu thu thập số liệu đối với các bệnh nhinhập viện phù hợp với tiêu chí chọn mẫu và không có trong tiêu chí loạitrừ trong khoảng thời gian từ 01/09/2016 đến 28/02/2017

Sơ đồ 2.1

Lưu đồ nghiên cứu

Xác định bệnh nhi tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở nhập khoa Hồi Sức Ngoại

BVNĐ1 (từ danh sách bệnh nhi của khoa Hồi sức ngoại) Bệnh nhi đủ tiêu chí chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ

> thu thập số liệu

Tăng huyết áp sau phẫu thuật

Có

Mục tiêu 1: xác định tỉ lệ bệnh nhi tăng huyết áp trong 24 giờ

trong phẫu thuật.

Mục tiêu 2-3:

Đặc điểm bệnh nhi trước phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhi trong phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhi sau phẫu thuật TRONG 2 NHÓM CÓ VÀ KHÔNG THA

SO SÁNH GIỮA 2 NHÓM VÀ TÌM YẾU TỐ LIÊN QUAN.

Không

2.6 Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.6.1 Định nghĩa các biến số

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu

STT Tên biến số Loại

biến số

Thống

kê Định nghĩa – Đơn vị tính

1 Giới tính Định tính Tỉ lệ % Nam hoặc nữ

lượng

Trungbình

Tháng Lấy ngày phẫu thuậttrừ cho ngày sinh trên giấykhai sinh

Trungbình Kilogram

6 Nhóm cân nặng Định tính Tỉ lệ % < 10 kg; ≥ 10kg

7 Tăng huyết áp

sau phẫu thuật Định tính Tỉ lệ %

Có hoặc không Xem địnhnghĩa ở bên dưới bảng 1.1 vàphụ lục 1 và phụ lục 2 (Trị sốhuyết áp bình thường theotuỏi và chiều cao)

8

Tăng huyết áptâm thu Định tính Tỉ lệ %

Có hoặc không Xem địnhnghĩa ở bên dưới bảng 1.1 vàphụ lục 1 và phụ lục 2 (Trị sốhuyết áp bình thường theotuỏi và chiều cao)

STT Tên biến số Loại

10 Tật ngoài tim Định tính Tỉ lệ % Down, chẻ vòm hầu…

11

Tên bệnh timbẩm sinh đượcphẫu thuật

Định tính Tỉ lệ %

Thông liên nhĩ, thông liênthất, tứ chứng Fallot, hẹp eođộng mạch chủ, …

12 Loại tật tim

tím/ không tím Nhị giá Tỉ lệ %

Tim bẩm sinh tím, tim bẩmsinh không tím

13 Suy tim trước

phẫu thuật Định tính Tỉ lệ % Có hoặc không Xem định

nghĩa bên dưới bảng

14

Cao áp phổitrước phẫuthuật

Định tính Tỉ lệ % Có hoặc không Xem định

nghĩa bên dưới bảng

15

Thiếu máutrước phẫuthuật

Nhị giá Tỉ lệ % Có hoặc không Xem định

nghĩa bên dưới bảng

16

Nhiễm trùngtrước phẫuthuật

Nhị giá Tỉ lệ % Có hoặc không Xem định

nghĩa bên dưới bảng

17 Phân loại nguy

cơ RASCH Danh định Tỉ lệ % Độ 1, độ 2, độ 3, độ 4, độ 5

STT Tên biến số Loại

Trungbình mg/L

19 Natri máu trước

phẫu thuật

Địnhlượng

Trungbình mEq/L

20

DùngFurosemidtrong phẫuthuật

Định tính Tỉ lệ % Có hoặc không

21 Thời gian chạy

THNCT

Địnhlượng

Trungbình Phút

22

Thời gian kẹpngang quaiĐMC

Địnhlượng

Trungbình Phút

23 Thời gian gây

mê

Địnhlượng

Trungbình Phút

24

Trị số nhiệt độthấp nhất khi hạthân nhiệt tronglúc phẫu thuật

Địnhlượng

Trungbình Độ C

STT Tên biến số Loại

Địnhlượng

Trungbình

Phút Thời gian sử dụngthuốc an thần giảm đau tính

từ lúc nhập khoa hồi sứcngoại đến khi ngưng sử dụng

26 Nhiễm trùng

hậu phẫu Định tính Tỉ lệ

Có hoặc không Bệnh nhânđược ghi nhận có nhiễm trùngkhi đang nằm viện giai đoạnsau phẫu thuật và được xácđịnh viêm phổi, nhiễm trùngvết phẫu thuật, nhiễm trùnghuyết, sốc nhiễm trùng,nhiễm trùng tiểu hoặc nhiễmtrùng catheter Chẩn đoánnhiễm trùng dựa theo tiêuchuẩn của CDC

Định tính Tỉ lệ Có hoặc không; Có khi ống

dẫn lưu ra ≥ 3ml/kg/giờ

STT Tên biến số Loại

Định tính Tỉ lệ

Có hoặc không; Có khi ốngdẫn lưu ra ≥ 10ml/kg/giờhoặc bệnh nhi được chỉ địnhphẫu thuật cầm máu

30 Thời gian thở

máy

Địnhlượng

Trungbình

Được tính từ lúc bệnh nhânđược chuyển từ phòng mổ rahồi sức đến khi rút nội khíquản Đơn vị: giờ

31 Rối loạn nhịp

Có hoặc không Được xácđịnh rối loạn nhịp dựa trênECG 12 chuyển đạo

32 Liệt cơ hoành

sau phẫu thuật Nhị giá Tỉ lệ %

Có hoặc không Được xácđịnh chẩn đoán dựa trên Xqngực và soi cơ hoành

STT Tên biến số Loại

Định tính Tỉ lệ % Có hoặc không

37

Số loại thuốcđiều trị hạhuyết áp

Định tính Tỉ lệ % 1 loại – 2 loại – 3 loại

38

Thuốc điều trịTHA sau phẫuthuật

Định tính Tỉ lệ % Tên thuốc

39

Số loại thuốcvận mạch sửdụng sau phẫuthuật

Định tính Tỉ lệ % 0 loại - 1 loại – 2 loại – 3 loại

40

Thời gian sửdụng thuốc vậnmạch sau phẫuthuật

Địnhlượng

Trungbình Giờ

41

Thời gian sửdụng thuốc hạ

áp đường tĩnhmạch sau phẫuthuật

Địnhlượng

Trungbình Giờ

2.6.2 Các tiêu chuẩn áp dụng

2.6.2.1 Định nghĩa các biến số

* Tật tim bẩm sinh: được xác định trên siêu âm tim màu, được siêu âm ít nhất

2 lần, tại khoa siêu âm và khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 1

* Cân nặng: được xác định dựa vào trọng lượng của bệnh nhi lúc phẫu thuật.

* Thiếu máu: định nghĩa theo Tổ chức y tế thế giới 2001

Bảng 2.2: Phân loại thiếu máu

Sơ sinh 2-6 tháng 6 tháng - 6 tuổi > 6 tuổi Hct (%) < 34,5 < 28,5 < 33 < 34,5 Hgb (g/dL) < 13,5 < 9,5 < 11 < 11,5

* Độ suy tim: Phân loại suy tim mạn trẻ em theo Ross [38]

Bảng 2.3: Phân loại suy tim mạn trẻ em theo Ross

Độ Mô tả

I Không triệu chứng

II Thở nhanh hay vã mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi, khó thở khi gắng sức

ở trẻ lớn, không chậm tăng trưởng III Thở rất nhanh hay vã mồ hôi khi bú hay khi gắng sức cộng với thời

gian cho mỗi cữ bú lâu và chậm tăng trưởng do suy tim

IV Có triệu chứng lúc nghỉ ngơi: thở nhanh, rút lõm ngực, thở rên hay

vã mồ hôi

2.6.2.2 Các tiêu chuẩn về huyết áp

Chẩn đoán xác định tăng huyết áp trẻ em theo tiêu chuẩn của chương trìnhgiáo dục quốc gia Hoa Kỳ về THA ở trẻ em 2004 (NHBPEP)

HA bình thường HA tâm thu và tâm trương < bách phân vị thứ 90 theo

giới và tuổi

Tiền THA Bách phân vị thứ 90 ≤ HA tâm thu hoặc tâm trương <

bách phân vị thứ 95, hoặc nếu HA ≥ 120/80 mm Hgthậm chí thấp hơn bách phân vị thứ 90 (ít nhất qua 3lần đo khác nhau)

THA HA tâm thu hoặc tâm trương ≥ bách phân vị thứ 95

theo giới và tuổi (ít nhất phải đo 3 lần)

5mmHg: nên đo lại HA 2 lần để xác định lại

2.6.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng:

* Viêm phổi:

Xác định viêm phổi bằng X quang ngực và lâm sàng.

 X quang phổi: Hai hoặc nhiều phim có một trong các dấu chứng sau đây:

- Thâm nhiễm mới hoặc đang tiến triển

- Đám mờ đồng nhất

- Xuất hiện bóng khí

- Xuất hiện các túi khí ( pneumatoceles) ở trẻ dưới 1 tuổi

 Lâm sàng: bất kỳ bệnh nhân nào[8] có một trong hai dấu chứng:

- Sốt trên 38oC không có nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3

và có hai trong các tiêu chuẩn:

- Thay đổi tính chất đàm mới xuất hiện, tăng tiết đàm, tăng nhu cầu hútđàm

- Khởi phát ho hoặc khó thở hoặc thờ nhanh

- Nghe có ran ở phổi hoặc âm thở phế quản

- Khí máu động mạch xấu (giảm O2 hoặc PaO2/FiO2 ≤ 240), tăng nhu cầuoxy hoặc tăng nhu cầu thông khí

 Đối với trẻ dưới 1 tuổi: khí máu động mạch xấu (giảm O2, tăng nhu cầuoxy hoặc tăng nhu cầu thông khí) và có ít nhất 3 trong các tiêu chuẩn:

- Thân nhiệt dao động không có nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu < 4000/mm3 hoặc ≥ 15000/mm3 và công thức bạch cầuchuyển trái (≥ 10% dạng đũa)

- Thay đổi tính chất đàm mới xuất hiện, tăng tiết đàm, tăng nhu cầu hútđàm

- Ngưng thờ, thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ thành ngựchoặc tiếng thở rên

- Thở khò khè, ran ngáy.

- Ho

- Nhịp tim chậm < 100 lần/phút hoặc nhanh > 170 lần/phút

 Đối với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi có ít nhất 3 trong các tiêu chuẩn sau đây:

- Sốt > 38o4C hoặc < 36o5C mà không có nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu < 4000/mm3 hoặc ≥ 15000/mm3.

- Thay đổi tính chất đàm mới xuất hiện, tăng tiết đàm, tăng nhu cầu hútđàm

- Khởi phát ho nặng, ngưng thở hoặc thở nhanh

- Nghe có ran ở phổi hoặc âm thở phế quản

- Khí máu động mạch xấu (giảm O2, SpO2 < 94%, tăng nhu cầu oxy hoặctăng nhu cầu thông khí)

Xác định viêm phổi bằng X quang ngực kèm lâm sàng và xét nghiệm vi sinh

 X quang ngực: tương tự như trên

 Lâm sàng: tương tự [4]

 Vi sinh có ít nhất một trong các tình huống sau:

- Cấy máu dương tính vi khuẩn không liên quan với nguồn nhiễm trùngnào khác

- Cấy dịch màng phổi dương tính

- Cấy đàm định lượng dương tính (BAL hoặc dịch rửa có bảo vệ)

- Rửa phế quản phế nang ≥ 5 tế bào có chứa vi khuẩn khi soi trực tiếp.Đối với virus, Chlamydia, Mycoplasma:

- Cấy dịch tiết đường hô hấp dương tính với Chlamydia.

- Phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của virus trong dịch tiết hô hấp(PCR, EIA, FAMA)

- Huyết thanh chẩn đoán dương tính với lượng cao của Legionella,

Chlamydia, Mycoplasma.