So sánh ba thang điểm meld, blatchford và rockall lâm sàng để tiên lượng tử vong do xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ MINH ĐÔNG SO SÁNH BA THANG ĐIỂM MELD, BLATCHFORD VÀ ROCKALL LÂM SÀNG ĐỂ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG DO XUẤT HUYẾT TIÊU HO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ MINH ĐÔNG

SO SÁNH BA THANG ĐIỂM MELD, BLATCHFORD

VÀ ROCKALL LÂM SÀNG ĐỂ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG

DO XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng công bố trong bất kỳ côngtrình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Lê Minh Đông

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỀU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Phân loại 4

1.1.3 Nguyên nhân XHTH trên 4

1.1.4 Chẩn đoán 5

1.1.5 Đánh giá tiên lượng 7

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Phân loại 11

1.2.3 Nguyên nhân 11

1.2.4 Chẩn đoán 14

1.2.5 Biến chứng xơ gan 15

1.2.6 Diễn tiến và tiên lượng 16

1.3 TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA 18

1.3.1 Sinh lý bệnh t ng áp lực TMC 18

1.3.2 Tiêu chuẩn và định nghĩa t ng áp cửa 18

1.3.3 Tiếp cận với chẩn đoán t ng áp cửa 19

1.3.4 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 19

1.3.5 Phân loại giãn TMDD ựa vào vị tr i giãn của Sarin 20

1.3.6 Những định nghĩa và tiêu chuẩn về thất bại trong dự phòng xuất huyết thứ phát 21

1.3.7 Lựa chọn điều trị bệnh nhân t ng áp TMC 22

1.4 TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 29

1.4.1 XHTH trên không do vỡ giãn TMTQ-DD, XHTH trên do vỡ giãn TMTQ-DD và không do vỡ giãn TMTQ-DD 29

1.4.2 XHTH trên do vỡ giãn TMTQ-DD 30

1.4.3 XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34

2.3 CỠ MẪU 34

2.4 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN 34

2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 34

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 35

2.6.1 Dữ liệu cần thu thập 35

2.6.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 37

2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39

2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 40

Chương 3: KẾT QUẢ 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41

3.1.1 Tuổi 41

3.1.2 Giới 42

3.1.3 Lý do nhập viện 42

3.1.4 Bệnh lý phối hợp 43

3.1.5 Ung thư tế bào gan 44

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 44

3.1.7 Nguyên nhân xơ gan 46

3.1.8 Đặc điểm kết quả xét nghiệm 47

3.1.9 Đặc điểm nội soi 48

3.1.10 Điều trị 49

3.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG 51

3.3 ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THEO CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 55

3.3.1 Thang điểm Rockall LS 56

3.3.2 Thang điểm Blatchford 58

3.3.3 Thang điểm MELD 60

3.3.4 So sánh giá trị tiên lượng các thang điểm 62

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 63

4.1.1 Tuổi 63

4.1.2 Giới 63

4.1.3 Lý do nhập viện 64

4.1.4 Bệnh phối hợp 65

4.1.5 Ung tế ào thư gan 65

4.1.6 Nguyên nhân xơ gan 66

4.1.7 Đặc điểm lâm sàng 67

4.1.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá huyết học 69

4.1.9 Đặc điểm nội soi 70

4.1.10 Điều trị 71

4.2 ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THEO CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 76

4.2.1 Thang điểm Rockall lâm sàng 76

4.2.2 Thang điểm Blatchford 78

4.2.3 Thang điểm MELD 78

4.2.4 So sánh giá trị các thang điểm 80

4.3 ƢU ĐIỂM, NHƢỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU 80

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

XHTH : Xuất huyết tiêu hoá

XHTP : Xuất huyết tái phát

Tiếng Anh

ABRI : Adjusted Blood Requirement Index (Chỉ số cần được truyền

máu điều chỉnh)AUC : Area Under the Curve (Diện t ch ưới đường cong)

BS : Blatchfor Score (Thang điểm Blatchford)

CP : Chid-Pugh

EVL : Endoscopic Variceal Ligation (Thắt giãn tĩnh mạch qua nội soi)HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient (Chênh áp tĩnh mạch gan)GOV : GastroesOphaeal Varices (Giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống

dạ dày)ICD : International Classification of Diseases (Phân loại bệnh quốc tế)IGV : Isolated Gastric Varices (Giãn TMDD biệt lập)

mBS : mo ifie Blatchfor Score (Thang điểm Blatchford cải tiến)MELD : Model for End Stage Liver Disease (Mô hình bệnh gan giai

đoạn cuối)

OR : Odd ratio (tỷ số chênh)

ROC : Receiver Operating Characteristic orReceiver Operating CurvecRS : clinical Rockall Score (Thang điểm Rockall lâm sàng)

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Thông cửa chủ

trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân XHTH trên cấp 4

Bảng 1.2 XHTH trên cấp ở bệnh nhân xơ gan 5

Bảng 1.3 Đánh giá mức độ XHTH trên 6

Bảng 1.4 Tóm tắt một số thang điểm hiện hành về kết cục chính và nghiên cứu gốc 7

Bảng 1.5 Bảng phân loại Forrest và tỷ lệ xuất huyết tái phát 8

Bảng 1.6 Thang điểm Blatchford 9

Bảng 1.7 Thang điểm Rockall 10

Bảng 1.8 Phân loại của Chil và Turcotte n m 1964 16

Bảng 1.9 Thang điểm Child-Pugh 1973 16

Bảng 1.10 So sánh AUC các thang điểm tiên lượng của các nghiên cứu 29

Bảng 1.11 So sánh AUC các thang điểm tiên lượng của các nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Mô tả lý do nhập viện 42

Bảng 3.2 Dấu hiệu sinh tồn 44

Bảng 3.3 Nguyên nhân xơ gan 46

Bảng 3.4 Mô tả kết quả xét nghiệm sinh hoá huyết học 47

Bảng 3.5 Nguyên nhân XHTH 48

Bảng 3.6 Đặc điểm thời gian tiến hành nội soi 49

Bảng 3.7 Các phương pháp điều trị 49

Bảng 3.8 Đặc điểm kết cục chính 50

Bảng 3.9 Đặc điểm các kết cục phụ 51

Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi và tử vong 51

Bảng 3.11 Liên quan giữa giới tính và tử vong 52

Bảng 3.12 Liên quan giữa bệnh phối hợp và tử vong 52

Bảng 3.13 Liên quan giữa ung thư tế bào gan và tử vong 52

Bảng 3.14 Liên quan giữa rối loạn huyết động và tử vong 53

Bảng 3.15 Liên quan giữa bệnh não gan và tử vong 53

Bảng 3.16 Liên quan giữa báng bụng và tử vong 53

Bảng 3.17 Liên quan giữa phân loại Child-Pugh C và tử vong 54

Bảng 3.18 Liên quan giữa điểm MELD 18 và tử vong 54

Bảng 3.19 Mô tả các thang điểm 55

Bảng 3.20 Giá trị của các thang điểm 55

Bảng 3.21 Thang điểm Rockall LS với các nguy cơ 56

Bảng 3.22 Liên quan giữa MELD 13 điểm và tử vong 60

Bảng 3.23 So sánh diện t ch ưới đường cong ROC (AUC) các thang điểm trong đánh giá tử vong 62

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ nam/nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước 64

Bảng 4.2 So sánh lý do nhập viện với các nghiên cứu khác 64

Bảng 4.3 So sánh nguyên nhân xơ gan với các nghiên cứu khác 66

Bảng 4.4 So sánh nguyên nhân XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan 71

Bảng 4.5 So sánh thể tích máu truyền với các nghiên cứu khác 73

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu khác 75

Bảng 4.7 So sánh AUC của thang điểm Rockall LS với kết cục tử vong với các nghiên cứu khác 77

Bảng 4.8 So sánh AUC của thang điểm Blatchford với kết cục tử vong với các nghiên cứu khác 78

Bảng 4.9 So sánh AUC của thang điểm MELD với kết cục tử vong với các nghiên cứu khác 79

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH

Sơ đồ 1.1 Điều trị cầm máu XHTH do loét dạ dày tá tràng 27

Sơ đồ 1.2 Điều trị XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan 28Hình 1.1 Giãn tĩnh mạch dạ dày 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nam nữ 42

Biểu đồ 3.3 Lý do nhập viện 43

Biểu đồ 3.4 Bệnh phối hợp 44

Biểu đồ 3.5 Mức độ bệnh não gan 45

Biểu đồ 3.6 Mức độ báng bụng 45

Biểu đồ 3.7 Phân loại Child-Pugh 46

Biểu đồ 3.8 Nguyên nhân xơ gan 47

Biểu đồ 3.9 Nguyên nhân XHTH 48

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ đánh giá điều trị nội soi cầm máu thành công an đầu 50

Biểu đồ 3.11 Phân bố điểm số Rockall LS với các nguy cơ 56

Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC của thang điểm Rockall LS với kết cục 57

Biểu đồ 3.15 Phân bố điểm số Blatchford với các nguy cơ 58

Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC của thang điểm Blatchford với kết cục tử vong 59

Biểu đồ 3.17 Phân bố điểm số MELD với các nguy cơ 60

Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC của thang điểm MELD với kết cục tử vong 61

Biểu đồ 3.23 Biểu diễn đường cong ROC của 3 thang điểm trong tiên lượng tử vong 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) trên là một trong những biến chứng nặng

nề nhất ở bệnh nhân xơ gan Tỉ lệ tử vong nội viện do XHTH trên ở bệnhnhân xơ gan là 8-16% [53],[68], riêng XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản có tỉ lệ tử vong là 10%-20% trong sáu tuần đầu [43]

Thách thức lớn nhất đối với ác sĩ cấp cứu là việc xác định bệnh nhân

có nguy cơ cao về nhu cầu cần can thiệp y khoa, xuất huyết tái phát hay tửvong Phát triển một thang điểm phân tầng nguy cơ trước nội soi thích hợp tạikhoa cấp cứu là điều cần thiết Thang điểm Blatchfor và Rockall lâm sàng đãđược xác định giá trị ở bệnh nhân bị XHTH trên cấp tại khoa cấp cứu[29],[32],[44],[53],[94],[97] Tuy nhiên hai thang điểm Blatchford và Rockalllâm sàng rất ít nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân xơ gan có XHTH trên cấp vìvậy giá trị của hai thang điểm chưa được xác định rõ ràng ở nhóm bệnh nhânnày [53],[71]

Hơn 40 n m qua ảng phân loại Child-Pugh đã được sử dụng rộng rãi ởrất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan[57],[63],[68],[69] Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việcđánh giá chủ quan hai thông số báng bụng và bệnh não gan [72] Gần đây,

thang điểm MELD (Model for End Stage Liver Disease) đã được nhắc đến

như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong anh sáchchờ ghép gan ở Mỹ Sau đó, thang điểm này cũng đã được các nước ở Châu

Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế thang điểm Child- Pugh để phân loại bệnhnhân trong danh sách chờ ghép gan Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứuđánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan

[21],[31],[46],[47],[63],[69],[72],[82],[95] Ở Việt Nam, ứng dụng thangđiểm MELD để đánh giá tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan có t nghiên cứu.

XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơgan có các kết cục liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của xơ gan [36], vì vậy

từ đồng thuận Baveno V khuyến cáo sử dụng thang điểm MELD và thangđiểm Child-Pugh đánh giá tiên lƣợng tử vong bệnh nhân xơ gan có XHTHtrên do vỡ giãn TMTQ [43] Nghiên cứu của Hsu và cộng sự [74] n m 2014

và nghiên cứu của Peng và cộng sự [56] n m 2015 đã khẳng định thang điểmMELD có giá trị tiên lƣợng ch nh xác nguy cơ tử vong nội viện do XHTHtrên ở bệnh nhân xơ gan

Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh ba

thang điểm MELD, Blatchford và Rockall lâm sàng để tiên lượng tử vong

do xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

XHTH trên: tổn thương phần trên ống tiêu hoá từ thực quản đến gócTreitz, chiếm 80% các trường hợp XHTH.

t nh đường tiêu hoá trên

1.1.3 Nguyên nhân XHTH trên:

Bảng 1.1.Nguyên nhân XHTH trên cấp

Nguyên nhân Nghiên cứu

Bảng 1.2 XHTH trên cấp ở bệnh nhân xơ gan[86]

 Nôn ra máu: máu đỏ trong trường hợp chảy máu mới, máu đỏ sậm

hay màu cà phê trong trường hợp chảy máu cũ

 Tiêu phân đen: đen quánh như nhựa đường.

 Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/hoặc

đi ngoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất, thậm

ch có thể ngất Khám thấy ệnh nhân a xanh, niêm mạc nhợt và cóthể iểu hiện sốc mất máu

 Trong một số trường hợp ệnh nhân chỉ có iểu hiện của tình trạngmất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:

- Cần đặt son e ạ ày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loạitrừ chẩn đoán, có 25% XHTH nhưng son e ạ ày không ra máu,thường gặp o chảy máu từ tá tràng

- Th m trực tràng tìm ấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợpchảy máu cấp với số lượng nhiều

- Đôi khi phải làm nội soi ạ ày tá tràng cấp cứu trong trường hợplâm sàng nghĩ nhiều đến XHTH trên cấp.

1.1.4.2 Chẩn đoán phân biệt [2]

- Chảy máu cam, chảy máu chân r ng

- Ho ra máu (nhất là khi ệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lạinôn ra)

- Phân đen sau khi ùng chất sắt, ismuth, cam thảo, hoặc phân đỏsau dùng Rifampicin

vã mồ hôi

Vật vã, kích thíchthích, bứt rứt, khátnước, tiểu ít

Da niêm Bình thường Xanh Xanh xao, chi lạnhSinh hiệu Mạch < 100

1.1.4.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Nếu hỏi ệnh và khám lâm sàng góp phần định hướng chẩn đoánthì nội soi thực quản ạ ày tá tràng là kỹ thuật được lựa chọn ch nh trongthực tiễn nhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân Nội soi cũng

là công cụ can thiệp điều trị, ngoài ra còn để tiên lượng tái xuất huyết cũngnhư tử vong

1.1.4.5 XHTH tái phát hoặc đang tiếp diễn 7[66]

24 giờ không có chảy máu

phân đen trở lại sau 24 giờ không có chảy máu và H giảm 2g/ lhoặc truyền hơn 2 đơn vị máu trong 24 giờ để uy trì nồng độ Htrên 9g/dl

1.1.5 Đánh giá tiên lượng

Về mặt lý thuyết, thang điểm hoàn hoản là thang điểm áp dụng đượctrong hai giai đoạn khác nhau trước và sau nội soi trong đánh giá ệnh nhânXHTH trên, với độ chính xác cao về các kết cục chính: Tái xuất huyết, tửvong, và nhu cầu can thiệp y khoa

Bảng 1.4 Tóm tắt một số thang điểm hiện hành về kết cục chính

và nghiên cứu gốc

Thang điểm có nội soi

Phân loại Forrest Xuất huyết tái phát Forrest, 1974 [48]

BBS Xuất huyết tái phát Saeed, 1993[76]

CSMCPI Ngày nằm viện Hay, 1996 [52]

Rockall Tử vong Rockall, 1996 [75]

Thang điểm không nội soi

Rockall lâm sàng Tử vong Rockall, 1996 [75]

GBS Nhu cầu can thiệp Blatchford, 2000 [26]

AIMS65 Ngày nằm viện / tử vong Saltzman, 2011[78]

T-score Thời gian tiến hành nội soi Tammoro, 2008; 2014

[87],[88]

BBS: Baylor bleeding score; CSMCPI: Cedars-sinai medical centre predictiveindex; PNED: Progetto nazionale emorragia digestiva; GBS: Glasgowblatchford score; AIMS65: Albumin < 3,0 g/dL, INR > 1,5, altered Mentalstatus, Systolic loo pressure ≤ 90 mmHg, an age > 65 years

Tại Việt Nam hai ảng phân loại quen thuộc hay ùng để đánh giáXHTH: ảng đánh giá mức độ mất máu (trước nội soi), phân loại Forrest (saunội soi).

Bảng đánh giá mức độ mất máu ( ảng 1.3)

 Ưu điểm: Dựa vào các thông số số lâm sàng (mạch, huyết áp,tình trạng tưới máu cơ quan), cận lâm sàng (hồng cầu, Hct) đểđánh giá xử tr an đầu Nhanh, ễ thực hiện

 Khuyết điểm: Không tiên lượng được nguy cơ xuất huyết táiphát, tử vong

- Lượng máu mất thường khó đánh giá, chủ quan, không phảnánh ch nh xác lượng máu mất thật sự

- Hồng cầu, Hct đối với ệnh nhân đến sớm sẽ phản ánh không

ch nh xác, vì cơ thể cần thời gian (24-48 giờ) để ù lượng thểtích

Bảng 1.5 Bảng phân loại Forrest và tỷ lệ xuất huyết tái phát [48]

Phân loại Forrest % Tỷ lệ chảy máu tái phát (%)

 Ưu điểm: Tiên lượng ch nh xác tỉ lệ xuất huyết tái phát cũng như

tử vong

 Khuyết điểm: Chỉ áp ụng cho loét ạ ày tá tràng, phải ùng kỹỹ

thuật nội soi đánh giá nguy cơ thấp, không th ch hợp ở tuyến cơ sở

Với ý nghĩa tiên lượng những bệnh nhân có nguy cơ thấp dễ dàng choxuất viện sớm và quản lý ngoại trú, hai thang điểm Rockall LS và Blatchfordthường được sử dụng và khuyết cáo nhất trong việc phân tầng nguy cơ[50],[61],[85].

Bảng 1.6 Thang điểm Blatchford [26]

Thang điểm Rockall

Được phát triển n m 1996 ởi Rockall nhằm tiên lượng tử vong doXHTH trên [75] Thang điểm này cũng được thừa nhận về tiên lượng yếu tốnguy cơ xuất huyết tái phát, tử vong, nhu cầu nội soi can thiệp, phẫu thuật[61],[85]

Bảng 1.7 Thang điểm Rockall [75]

0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểmTuổi < 60 60-70 > 80

Sốc Không Mạch > 100

Lần/phút

HA tâm thu

< 100mmHgBệnh kèm

theo

Suy tim,TMCTCB,NMCT,Bệnh nặngkhác

Suy thận

Xơ ganBệnh ác tính

Nội soi chẩn

đoán

Không thấytổn thương,

HC Weiss

Mallory-Loét dạ dày

tá tràng

Tổn thương

ác tính ở dạdày tá tràng

Thang điểm Rockall toàn ộ từ 0-11 điểm

Thang điểm Rockall lâm sàng từ 0-7 điểm

Phân tầng nguy cơ:

Rockall toàn ộ  2 điểm, Rockall lâm sàng = 0: nguy cơ xuất huyết táiphát và tử vong thấp

XHTH o vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ạ ày kết cục phụ thuộc vàomức độ nặng của gan được đánh giá riêng ằng thang điểm Chil -Pugh hayMELD (Model for end stage liver disease) [43],[41]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN

1.2.1 Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của một ệnh gan mạn t nh Đặc điểm về mặt giảiphẫu học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan ình thường đượcthay thế ởi một mô xơ hóa và những nốt tái tạo, ẫn đến sự suy giảm ầncủa các chức n ng gan [8]

Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nốitiếp [8]

Tổn thương nhu mô gan (sự hoại tử)

Sự gia t ng mô liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa

Sự hình thành các tiểu thùy gan giả và các nốt, cục tái tạo (sự tái tạo)

+ Viêm gan o rượu+ Xơ gan: thường nốt nhỏ

1.2.3.2 Xơ gan sau hoại tử

Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử

- Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma

- Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate

- Độc chất: Arsenic

- Siêu vi khuẩn: B, C

1.2.3.3 Xơ gan ứ mật nguyên phát

 Nguyên nhân không rõ

 Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có kháng thểIgG lưu hành

 Gồm 4 giai đoạn

- Viêm đường mật phá hủy không tạo mủ

- Phản ứng viêm giảm, số lượng ống mật giảm

- Mất tế bàobào nhu mô gan, giảm số lượng ống mật liên tiểu thùy

xơ hóa quanh khoảng cửa

Bệnh lý khối u t khi kéo ài đủ gây xơ gan

1.2.3.5 Xơ gan do chướng ngại sau xoang

 Xơ gan tim

- Suy tim phải

- Viêm màng ngoài tim co thắt

 Xơ gan o chướng ngại trên gan: Hội chứng Buddchiari

 U ác tính

 Huyết khối: bệnh đa hồng cầu

1.2.3.6 Xơ gan do nhiễm sắc tố sắt

Sắt được hấp thu từ ruột vào máu kết hợp transferrine để vận chuyển

đến ganTrong TB gan:

- Tạo HEM trong ty thể

- Dự trữ dạng ferritine hòa tan trong nước

Khi sắt t ng: ự trữ dạng hemosiderine không tan trong nước

 Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Báng bụng

- Lách to

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ-DD, trực tràng, trĩ

Hội chứng suy tế bào gan

- Gầy sụt cân chán n

- Thiếu máu

- Tiêu chảy, táo bón

- Vàng da, phù chân, báng bụng, sao mạch, lòng bàn tay son

- Xuất huyết da niêm

- Rối loạn kinh nguyệt, mất khả n ng tình ục

1.2.4.2 Cận lâm sàng

 Sinh hóa

- Công thức máu: thiếu máu, bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm

- Thời gian Prothrombin kéo dài

- Biliru in máu t ng

- Albumin máu giảm, gamma glo ulin t ng

- ALT, AST có thể t ng

 Nội soi thực quản

 Sinh thiết gan: đánh giá mô học là tiêu chuẩn vàng để định lƣợngmức độ xơ

Thang điểm KNODELL-ISHAK

Giai đoạn 0: không mô xơGiai đoạn 1: xơ 1 vài khoảng cửaGiai đoạn 2: xơ phần lớn khoảng cửaGiai đoạn 3: mô xơ ắc cầu t

Giai đoạn 4: mô xơ ắc cầu nhiềuGiai đoạn 5: xơ gan không hoàn toànGiai đoạn 6: xơ gan hoàn toàn, xơ gan xác định

1.2.5 Biến chứng xơ gan[1]

Báng ụng Thay đổi iến ƣỡng thuốcViêm ph c mạc nguyên phát Rối loạn đông máu

Xuất huyết o giãn tĩnh mạch, Ung thƣ gan

ệnh ạ ày o t ng áp Nữ hóaBệnh não gan Suy inh ƣỡng

Hội chứng gan thận

1.2.6 Diễn tiến và tiên lượng

N m 1964 Chil và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy

cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổtrướng, bệnh não gan, tình trạng inh ưỡng, lượng albumin và billirubinhuyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức

độ A, B, C Độ A: 5 - 6 điểm; Độ B: 7 - 9 điểm; Độ C: 10 - 15 điểm

Bảng 1.8 Phân loại của Child và Turcotte năm 1964[1]

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểmBệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4

dự áo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung

Bảng 1.9 Thang điểm Child-Pugh 1973 [1]

Bệnh não gan Không Nhẹ/ Trung bình Trung bình/ NặngBáng bụng Không Nhẹ Trung bình/NhiềuAlbumin máu(g/l) >35 28 – 35 <28

Bil (mol/l) (mg%) <34 (<2) 34 – 50 (2 – 3) >50 (>3)

Thang điểm MELD

N m 2000 Malinchoc cùng cộng sự [59] đã công ố “Mô hình ự áo

sự sống sót ở 231 ệnh nhân xơ gan được làm TIPS” Các tác giả đã phát triểnmột mô hình thống kê nhằm ự áo sự sống sót và sau đó xác định tỷ lệ tửvong trong vòng 3 tháng ở ệnh nhân xơ gan sau khi làm TIPS (TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt) Tỷ lệ nguy hại Cox hồi quy đã xác địnhđược nồng độ illiru in và creatinin, INR, nguyên nhân gây xơ gan là các yếu

tố ự áo sự sống sót, xác định hệ số hồi qui R= 0,957 x ln[creatinin (mg/ l)]+ 0,378 x ln[ illiru in (mg/ l)] +1.120 x ln[INR] + 0,643 x (nguyên nhân xơgan: 0 cho ệnh gan o rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và ệnh gankhác) Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với CP trong việc ự áo sựsống sót

N m 2001 cùng nhóm tác giả này [55] ùng mô hình này cho ệnhnhân chờ ghép gan, sữa đổi ằng gấp 10 lần: R= 9,6 x ln[creatinin (mg/ l)] +3,8 x ln[billirubin (mg/ l)] +11,2 x ln[INR] + 6,4 x (nguyên nhân xơ gan: 0cho ệnh gan o rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và ệnh gan khác)

Sau đó UNOS/OPTN sữa đổi công thức t nh điểm MELD = 9,6x ln[creatinin (mg/dl)] + 3,8 x ln [billirubin (mg/dl)] +11,2 x ln[INR] + 6,4.Ngoài ra còn có các phiên ản MELD khác như MELD-Na; MELD-XI đượcứng ụng trong tiên lượng trường hợp riêng lẻ khác

Cũng như phân loại Chil -Pugh thang điểm MELD được ứng ụngtrong đánh giá tiên lượng ệnh nhân xơ gan Nghiên cứu tổng quan và phân

t ch gộp của Peng [69] n m 2016 “So sánh phân loại Chil -Pugh và thang

điểm MELD trong tiên lượng ệnh nhân xơ gan”: Giá trị tiên lượng hai thang

điểm tương tự nhau trong hầu hết các trường hợp

1.3 TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA

1.3.1 Sinh lý bệnh tăng áp lực TMC [3],[8]

Tĩnh mạch cửa (TMC) có chức n ng nhận máu của hầu hết các tạngtrong ổ ụng và ống tiêu hóa, qua gan để được chuyển hóa, loại ỏ chất độcrồi đổ vào tuần hoàn chung

Áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) phụ thuộc vào 2 yếu tố: sức cản mạchmáu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa - hay lưu lượng máu củacác tạng

Bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện t ng áp suất xoang và t ng độ chênh ápTMC, tĩnh mạch gan

T ng áp lực TMC là sự gia t ng áp lực trong tĩnh mạch cửa và cácnhánh của nó T ng áp lực TMC được xác định khi HVPG lớn hơn 5 mm Hg.Tuy nhiên, HVPG trên 10 mm Hg mới có ý nghĩa về lâm sàng, vì khi đó mới

có thể gây ra các iến chứng

T ng áp lực TMC là hậu quả của sự tắc nghẽn òng chảy trong hệ cửa.Nói chung, có thể phân chia t ng áp TMC thành 3 nhóm cơ ản ựa trên vị trtắc nghẽn, đó là: t ng áp lực TMC trước gan, t ng áp lực TMC tại gan và t ng

áp lực TMC sau gan

1.3.2 Tiêu chuẩn và định nghĩa tăng áp cửa [66]


 T ng áp cửa có ý nghĩa trên lâm sàng được định nghĩa là một sự gia

t ng chênh áp lực tĩnh mạch gan đạt ngưỡng trên 10mmHg.


 Sự hiện iện i ãn tĩnh mạch, xuất huyết o ãn tĩnh mạch và/ hoặcáng là các ấu chỉ điểm có t ng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng.


 Đo chênh áp lực TMC trên gan hoặc nội soi đánh giá ãn tĩnh mạchthực quản là đủ để chẩn đoán tình trạng t ng áp cửa.


 Các nhiệm pháp không xâm nhập để chẩn đoán t ng áp cửa có ýnghĩa lâm sàng (siêu âm Doppler, tiểu cầu và các chỉ số khác) phảiđặc hiệu hơn Những ữ liệu này thường t sử ụng hằng ngày trênlâm sàng

1.3.3 Tiếp cận với chẩn đoán tăng áp cửa [66].

 Tất cả các ệnh nhân xơ gan nên được nội soi để phát hiện ãn tĩnhmạch ngay l c được chẩn đoán xơ gan

 Dãn tĩnh mạch nên được phân độ thành: không có, nhỏ (đường k nhưới 5mm), lớn (≥5mm) tại vị tr có đường k nh lớn nhất khi ơmhơi.


 Những ệnh nhân xơ gan còn ù không có giãn tĩnh mạch nên nội soiđịnh kỳ mỗi 2-3 n m để đánh giá tĩnh mạch ãn

 Những ệnh nhân xơ gan còn ù có giãn tĩnh mạch mà không điều trịchẹn eta, nên nội soi định kỳ mỗi 1-2 n m để đánh giá sự tiến triểncủa i ãn tĩnh mạch Bệnh nhân xơ gan còn ù có giãn tĩnh mạchđang điều trị chẹn eta thì không có chỉ định theo õi nội soi

 Không có chỉ định để theo õi tiếp tục ằng nội soi một khi có igiãn tĩnh mạch ≥ 5mm

 Hiện nay, chỉ có HVPG là có giá trị và đáng tin cậy trong theo dõihiệu quả điều trị áp lực cửa

1.3.4 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản:

Theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản 1980 [92].


 Hình ạng k ch thước

- Độ I: giãn nhỏ thẳng


- Độ II: giãn ngoằn ngh o < 1/3 đường k nh lòng thực quản

- Độ III: giãn thành i > 1/3 đường k nh lòng thực quản

 Màu sắc 


- Màu trắng

- Màu xanh tím

 Dấu hiệu son

- Chấm son nằm ngay lớp ưới iểu mô


- Ổ tụ máu trên thành i giãn


- Mạch máu giãn lan toả trên ề mặt i giãn

1.3.5 Phân loại giãn TMDD ựa vào vị tr i giãn của Sarin[79]

- GOV (Gastroesophaeal varices): Giãn TMTQ lan xuống ạ ày.+ GOV1: Giãn TMTQ lan xuống ạ ày ph a ờ cong nhỏ

+ GOV2: Giãn TMTQ lan xuống ạ ày ph a phình vị

- IGV (Isolate gastric varices): giãn tĩnh mạch tại ạ ày không liêntục với thực quản

+ IGV1: Giãn tĩnh mạch phình vị

+ IGV2: Giãn tĩnh mạch tại nơi khác của ạ ày

Hình 1.1 Giãn tĩnh mạch dạ dày

ve-dinh-nghia-va-dieu-tri-tang-ap-cua-va-cac-bien-chung

http://noisoi.com.vn/index.php/dao-tao-2/51-noi-soi-dieu-tri-ercp/69-hoi-nghi-dong-thuan-1.3.6 Những định nghĩa và tiêu chuẩn về thất bại trong dự phòng xuất huyết thứ phát

Thất bại trong việc ng n ngừa tái xuất huyết được định nghĩa là một đợttái xuất huyết đơn lẻ có ý nghĩa trên lâm sàng o nguyên nhân t ng áp lựcTMC sau 5 ngày (kể từ lần xuất huyết đầu tiên)

Baveno IV [41]

- Nôn máu/phân đen Một số t ệnh nhân có đặt thông ạ ày, h t ramáu tươi trên 100ml được xem như thất ại cùng với:

- ABRI lớn hơn hoặc ằng 0,5 hoặc

- Giảm 3g/ l H nếu trong trường hợp không truyền máu

Baveno V [43]

Tái xuất huyết có ý nghĩa trên lâm sàng là phân đen tái iễn nhiều lầnhoặc nôn máu dẫn đến một trong bất kỳ hậu quả sau:

- Nhập viện,

- Truyền máu,

- H giảm ≥3g/ l,

- Chết trong vòng 6 tuần

1.3.7 Lựa chọn điều trị bệnh nhân tăng áp TMC [5],[43],[67]

1.3.7.1 Dự phòng cấp 1 (ngăn ngừa hình thành giãn TMTQ)

 Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) ≥10mm Hg là ngưỡng được

ự đoán về việc hình thành giãn TMTQ và tình trạng mất ù

 Các khuyến cáo để thực hiện:

- Tất cả các ệnh nhân xơ gan cần được sàng lọc giãn TMTQ vào l cđược chẩn đoán

- Dự phòng cấp 1 chỉ nên là các ệnh nhân không có giãn DD

TMTQ Điều trị ệnh nguyên ệnh lý gan có thể làm giảm t ng áp TMC và

ng n ngừa các iến chứng lâm sàng liên quan

1.3.7.2 Ngăn ngừa đợt xuất huyết đầu tiên

 Đối với ệnh nhân có giãn TMTQ nhỏ: Những ệnh nhân với giãnTMTQ nhỏ có ấu son hoặc Chil C có nguy cơ khá cao xuất huyết

và cần được điều trị với thuốc chẹn eta không chọn lọc Bệnh nhân

có giãn TMTQ nhỏ không có ấu hiệu làm t ng nguy cơ xuất huyết

có thể được điều trị ằng chẹn eta để ng n chặn quá trình tiến triểncủa giãn TMTQ và xuất huyết

 Đối với ệnh nhân có giãn TMTQ vừa và lớn: Hoặc ùng chẹn etahoặc thắt vòng thun để ngừa xuất huyết Lựa chọn điều trị phụ thuộcvào phương tiện và chuyên gia hiện có ở mỗi trung tâm, đặc t nh và

mong muốn của ệnh nhân, tác ụng phụ và chống chỉ định.

 Đối với ệnh nhân có giãn TMDD: Mặc ù thiếu ữ liệu chuyên iệt

về nghiên cứu ự phòng xuất huyết tiên phát, ệnh nhân giãn TMDD

có thể được điều trị với chẹn eta

 Vai trò của việc đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG):

Một khi HVPG giảm xuống ít nhất 20% so với giá trị trước điều trịhoặc giảm ưới 12 mmHg sau đợt điều trị với chẹn beta là kết quả xác đáng

để thiết lập điều trị dự phòng tiên phát

Đánh giá đáp ứng tức thì của HVPG đối với truyền tĩnh mạchPropranolol có thể được sử dụng để xác định sự đáp ứng đối với chẹn beta,đặc biệt khi có sự giảm HVPG ít nhất10% hoặc ưới 12mmHg là thích hợp đểthiết lập điều trị dự phòng tiên phát

1.3.7.3 Điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ-DD

 Hồi phục thể t ch máu: Mục đ ch của việc hồi sức là ảo tồn việc tướimáu tổ chức Hồi sức thể t ch truyền nên được ắt đầu tiến hànhnhằm khôi phục và uy trì ổn định huyết động

Truyền hồng cầu khối nên được thực nhằm đảm ảo mục tiêu H từ7-8g/ l, mặc ù chỉ định truyền ở từng người cũng cần xem xét đếncác yếu tố khác như ệnh k m theo, tuổi, tình trạng huyết động vàtiến trình xuất huyết

 Điều chỉnh tình trạng đông máu

 Kháng sinh ự phòng: Kháng sinh ự phòng là một phần điều trịkhông thể thiếu được đối với ệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa vànên được thực hiện từ l c nhập viện Quinolone đường uống đượckhuyến cáo ùng cho hầu hết ệnh nhân Ceftriaxone đường tĩnhmạch cần được xem xét ở những ệnh nhân xơ gan tiến triển, trongmôi trường ệnh viện với tần suất cao nhiễm vi khuẩn kháng

quinolone và ở ở những ệnh nhân trước đó đã ùng quinolone ựphòng.

 Ng n ngừa ệnh lý não gan: xem xét lactulose / rifaximin

 Đánh giá tiên lượng: HVPG ≥20mmHg, Chil -Pugh độ C và chảymáu cấp t nh trên nội soi soi là những iến cố hầu như luôn gặp để ự

áo thất ại điều trị trong 5 ngày đầu Chil -Pugh độ C, điểm MELD

≥18 và thất ại trong việc khống chế xuất huyết hoặc tái xuất huyếtsớm là những iến cố luôn gặp để ự áo tử vòng trong vòng 6 tuần

 Thời điểm nội soi: Bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa và có nhữngtriệu chứng gợi ý xơ gan cần được nội soi càng sớm càng tốt sau khinhập viện (trong vòng 12 giờ)

 Thuốc điều trị giảm t ng áp lực TMC: Trong trường hợp nghi ngờchảy máu o giãn TMTQ, nhóm thuốc co mạch cần được sử ụngngay càng sớm càng tốt trước khi tiến hành nội soi Các thuốc comạch (terlipressin, somatostatin, octreoti e, vapreoti e) nên đượcùng phối hợp nội soi điều trị và tiếp tục được ùng đến ngày thứ 5

 Nội soi điều trị:

- Nội soi điều trị được khuyến cáo cho ất kỳ ệnh nhân nào ghi nhận

là có XHTH cao, và trong các ệnh nhân đó có giãn tĩnh mạch thựcquản (TMTQ) là nguyên nhân gây xuất huyết

- Thắt vòng thun được khuyến cáo là cách thức điều trị nội soi đối vớixuất huyết tiêu hóa cấp t nh o vỡ giãn TMTQ, mặc ù tiêm xơ điềutrị có thể được ùng thay trong trường hợp gặp khó kh n khi thựchiện kỹ thuật thắt

- Nội soi điều trị ằng chất keo sinh học (N-butyl-cyanoacrylate)được khuyến cáo trong trường hợp xuất huyết cấp t nh o giãn tĩnhmạch ạ ày iệt lập (IGV) và trong trường hợp giãn TMTQDD

type 2 (GOV2) kéo ài xuống quá tâm vị.

- Thắt vòng thun hoặc keo sinh học có thể được sử ụng đối với xuấthuyết o GOV1

 Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt: TIPS): Đặt TIPS sớm trong vòng

72 giờ (lý tưởng ≤ 24 giờ) được xem xét ở những ệnh nhân có nguy

cơ cao điều trị thất ại (Chil -Pugh C <14 điểm hoặc Chil -Pugh Bđang chảy máu cấp t nh) sau khi ùng thuốc và nội soi điều trị

 Sử ụng óng ch n: Ch n óng chỉ được ùng trong trường hợp xuấthuyết ồ ạt, như là cầu nối tạm thời đến khi điều trị cuối cùng đượcđưa ra (tối đa 24 giờ, th ch hợp trong khoa ch m sóc t ch cực)

 Sử ụng Stent kim loại tự ung

 Hướng xử tr đối với thất ại điều trị: Xuất huyết liên tục mặc ù đãkết hợp thuốc và nội soi điều trị thì hướng xử tr tốt nhất là ùngTIPS với stent ọc chất Polytetrafluoroethylene (PTFE) Tái xuấthuyết trong 5 ngày đầu tiên có thể được xử tr ằng điều trị nội soilần 2 Nếu tái xuất huyết nặng thì TIPS với stent ọc PTFE là lựachọn tốt nhất

1.3.7.4 Ngăn ngừa tái xuất huyết

Dự phòng thứ phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt từ ngày thứ 6tính từ lúc xảy ra xuất huyết

 Đối với ệnh nhân xơ gan: Kết hợp ùng chẹn eta và thắt vòng thun

là cách điều trị được lựa chọn, cho kết quả tái xuất huyết thấp hơn sovới điều trị đơn độc hai phương pháp trên Đáp ứng của huyết độngđối với điều trị thuốc đem lại thông tin về nguy cơ tái xuất huyết vàsống sót của ệnh nhân Bổ sung isosorbide mononitrate (ISMN)thêm vào điều trị chẹn eta có thể cải thiện hiệu quả điều trị ở những

ệnh nhân không có đáp ứng huyết động.

 Bệnh nhân xơ gan không thể hoặc không sẵn sàng điều trị ằng thắtvòng thun: Chẹn eta kết hợp với ISMN là lựa chọn th ch hợp

 Bệnh nhân xơ gan có chống chỉ định ùng chẹn eta hoặc khôngung nạp được: Thắt vòng thun là điều trị th ch hợp

 Trong trường hợp thất ại điều trị thuốc và nội soi để ng n ngừa táixuất huyết:

- TIPS với stent ọc PTFE là hiệu quả và lựa chọn th ch hợp Phẫuthuật tạo shunt ở ệnh nhân Chil -Pugh A, B là lựa chọn thay thếnếu không có TIPS

- Ghép gan đem lại kết quả tốt về lâu ài ở những người nhận th chhợp và cần được xem xét TIPS có thể được ùng như là cầu nốitrì hoãn để chờ được ghép gan

1.3.7.5 Điều trị xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan

Sơ đồ 1.1 Điều trị cầm máu XHTH do loét dạ dày tá tràng[24]

Thất ại

Sơ đồ 1.2 Điều trị XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan [36],[96]

GAVE: gastric antral vascular ectasia (Tĩnh mạch hang vị ạ ày lạcchỗ); GOV: gastroesophageal varices (Giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống ạày); ICU: intensive care unit (Đơn vị ch m sóc t ng cường); TIPS:transjugular intrahepatic portosystemic shunt (Thông cửa chủ trong gan quatĩnh mạch cảnh)

Xem xét tái nội soi

Nếu không có sẳn TIPS:

- Stent kim loại tự bung

- Chèn bóng

- Phẫu thuật(tạo shunt)

Tái xuất huyết

TIPS