Nghiên cứu đặc điểm vi trùng học và kháng sinh đồ trên bệnh nhân viêm mủ nội nhãn

Trong điều trị VMNN, người thầy thuốc không thể chờ kết quả khángsinh đồ để chọn loại kháng sinh có hiệu lực tốt nhất, mà phải điều trị ngaybằng kháng sinh phổ rộng để ngăn chặn sự diễn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: NHÃN KHOA

Mã số: 60 72 01 57

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS.BS VÕ QUANG MINH

PGS.TS.BS NGUYỄN CÔNG KIỆT

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Sun Bunthoeun

MỤC LỤC

Trang

Danh mục những chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SƠ LƯỢC VỀ VMNN 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Phân loại VMNN do các tác nhân nhiễm trùng 4

1.1.3 Các vi khuẩn gây VMNN 5

1.2 CHẨN ĐOÁN 6

1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 6

1.2.2 Cận lâm sàng 7

1.3 ĐIỀU TRỊ VMNN 8

1.3.1 Nguyên tắc lựa chọn thuốc 8

1.3.2 Phương pháp sử dụng kháng sinh và chọn thuốc kháng sinh điều trị VMNN 9

1.3.3 Kháng viêm không đặc hiệu 9

1.3.4 Phẫu thuật cắt DK 10

1.4 CẤU TRÚC CỦA NHÃN CẦU ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ KHUẾCH TÁN CỦA KHÁNG SINH 13

1.5 KHÁNG SINH 15

1.5.1 Đại cương 15

1.5.2 Phân loai kháng sinh 16

1.6 VI SINH VẬT GÂY VMNN 21

1.6.1 Các vi khuẩn gây bệnh VMNN 21

1.6.2 Vi nấm 22

1.7 ĐỊNH DANH TÁC NHÂN GÂY BỆNH 23

1.7.1 Nuôi cấy và phân lập 23

1.7.2 Môi trường nuôi cấy 24

1.7.3 Điều kiện nuôi cấy 24

1.8 KHÁNG SINH ĐỒ 24

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Dân số mục tiêu 28

2.1.2 Dân số chọn mẫu 28

2.1.3 Dân số nghiên cứu 28

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Định nghĩa các biến số 29

2.2.4 Phương pháp thực hiện 32

2.2.5 Xử lý số liệu thống kê 38

2.2.6 Y đức 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG MẪU 39

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 39

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 41

3.2 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 44

3.2.1 Kết quả sau soi tươi, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn 44

3.2.2 Loại dịch cấy với kết quả cấy 44

3.2.3 Phân lập vi khuẩn 45

3.2.4 Kết quả kháng sinh đồ 47

3.3 THỊ LỰC LÚC RA VIỆN 50

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG MẪU 52

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 52

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 53

4.1.3 Đặc điểm kết quả cận lâm sàng 55

4.2 THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

TIẾNG VIỆT 69

TIẾNG ANH 70

PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 77

Mã số:……… 77

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các loại vi khuẩn phân lập trong bệnh VMNN 5

Bảng 1.2 So sánh nồng độ thuốc trong huyết tương, DK ở mắt bình thường và mắt bị viêm 15

Bảng 2.3 Biến số về dịch tễ 29

Bảng 2.4 Biến số về đặc điểm lâm sàng 30

Bảng 2.5 Biến số về cận lâm sàng 31

Bảng 2.6 Biến số về điều trị Error! Bookmark not defined. Bảng 3.7 Nhóm tuổi 39

Bảng 3.8 Nhóm thị lực mắt bị bệnh lúc nhập viện 42

Bảng 3.9 Kết quả sau soi tươi, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn 44

Bảng 3.10 Loại dịch cấy với kết quả cấy 44

Bảng 3.11 Phân loại tác nhân gây bệnh theo hình thái 45

Bảng 3.12 Các chủng vi khuẩn phân lập được sau cấy 45

Bảng 3.13 Phân loại vi khuẩn theo nguồn nhiễm 46

Bảng 3.14 Chủng Staphylococci Coagulae (-) 47

Bảng 3.15 Chủng Bacillus species 48

Bảng 3.16 Chủng Streptococcus species 49

Bảng 3.17 Chủng các trực khuẩn Gram (-) 49

Bảng 3.18 Sử dụng kháng sinh toàn thân và tại chỗ Error! Bookmark not defined Bảng 3.19 Các kháng sinh nội nhãn sử dụng Error! Bookmark not defined Bảng 3.20 Điều trị dưới kết mạc Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.21 Nhóm thị mắt bị bệnh lực lúc ra viện 50

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi, giới tính và nghề nghiệp với nguồn nhiễm là chấn thương và sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined. Bảng 4.23 So sánh tỷ lệ thị lực mù lúc vào viện 54

Bảng 4.24 So sánh tỷ lệ chủng vi khuẩn sau nuôi cấy (%) 58

Bảng 4.25 So sánh kết quả các chủng vi khuẩn nhạy Vancomycine với các tác giả khác 62

Bảng 4.26 Độ nhạy của Tobramycin 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.4 Địa chỉ 41

Biểu đồ 3.5 Nguồn nhiễm 41

Biểu đồ 3.6 Mắt bị bệnh 42

Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng lâm sàng bệnh VMNN 43

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sử dụng Dexamethasone dưới kết mạc Error! Bookmark not defined. Biểu đổ 3.9 So sánh thị lực mắt bị bệnh trước và sau điều trị của bệnh VMNN 51

do Staphylococcus aureus 7Hình 1.3 Giải phẫu khoang DK 11Hình 1.4 Hình dạng DK, DK là khối gel trong suốt, cấu tạo gồm 99% nước,

còn lại là các sợi collagen, protein hòa tan và acid hyaluronic 13

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

VMNN là một biến chứng nặng nề và trầm trọng trong nhãn khoa,thường xảy ra sau phẫu thuật nội nhãn hoặc sau chấn thương xuyên thủngnhãn cầu [5], [9]

Tại Việt Nam, theo thống kê của trung tâm Mắt TP.Hồ Chí Minh năm

2000, cho thấy VMNN sau chấn thương chiếm tỷ lệ 11.8% [10], [6] Năm

2012, theo nghiên cứu tiến hành tại TP.HCM cho thấy tỷ lệ VMNN sau phẫuthuật nội nhãn là 0,1% [4] Trên thế giới tỷ lệ VMNN sau phẫu thuật là 0,05%đến 0,4% [48]

Tiên lượng của VMNN do vi khuẩn được đánh giá trên lâm sàng là rấtxấu vì diễn tiến bệnh nhanh, gây mủ tiền phòng, đục DK làm cho bệnh nhângiảm thị lực và có thể dẫn đến nguy cơ phải múc mắt

Kết quả điều trị VMNN tùy thuộc vào thời gian nhập viện sớm, chẩnđoán đúng, điều trị kịp thời và lựa chọn kháng sinh phù hợp Như vậy có thểhạn chế những tổn hại do VMNN gây ra Do đó việc phát hiện và điều trị sớmnhững trường hợp có biểu hiện VMNN trên lâm sàng và ngay cả nhữngtrường hợp nghi ngờ VMNN là rất cần thiết, giúp bệnh nhân bảo tồn được thịlực và giảm các biến chứng có thể xảy ra

Năm 1999, tác giả Tô Thị Kỳ Anh đã có nghiên cứu về các tác nhângây VMNN sau chấn thương và các yếu tố nguy cơ [1] Năm 2000, tác giả LêMinh Thông khảo sát về tác nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trịVMNN sau chấn thương [10] Năm 2002, tác giả Bùi Thị Thanh Hương đãđánh giá điều trị VMNN sau chấn thương bằng cắt dịch kính tiêm kháng sinhnội nhãn [6] Kết quả các nghiên cứu trên đều cho thấy kháng sinh nội nhãnthường được chọn là kháng sinh phổ rộng và phối hợp hai loại kháng sinh[10], [6], [1]

Tại khoa chấn thương và khoa dịch kính - võng mạc của bệnh viện MắtTP.Hồ Chí Minh, hằng năm có nhiều bệnh nhân sinh sống tại thành phố vàcác tỉnh thành lân cận đến khám và nằm viện để điều trị bệnh VMNN Trong

đó, có những bệnh nhân đến sớm, những bệnh nhân đến vào giai đoạn muộnvới tình trạng tổn thương mắt rất nặng

Trong điều trị VMNN, người thầy thuốc không thể chờ kết quả khángsinh đồ để chọn loại kháng sinh có hiệu lực tốt nhất, mà phải điều trị ngaybằng kháng sinh phổ rộng để ngăn chặn sự diễn tiến của vi trùng, trước khi cókết quả kháng sinh đồ Việc điều trị ngay phụ thuộc nhiều dấu hiệu lâm sàng,hiểu biết về đặc điểm vi trùng học của từng vùng cụ thể và phân dùng khángsinh phổ rộng Do đó, hiểu biết về vi trùng học giúp chọn kháng sinh đúng cókết quả điều trị tốt từ đâu, giảm độc lực của các loại kháng sinh không cầnthiết Như vây, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm vi trùng học vàkháng sinh đồ trên bệnh nhân viêm mủ nội nhãn tại bệnh viện Mắt TP.Hồ ChíMinh” để có các thông tin giúp cho việc gợi ý chẩn đoán sớm bệnh, góp phầntrong sự thành công của điều trị VMNN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu đặc điểm vi trùng học và kháng sinh đồ trên bệnh nhânđiều trị VMNN tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

Mục tiêu chuyên biệt

Xác định tỷ lệ mẫu bệnh phẩm dương tính với các loại vi khuẩn saunuôi cấy và tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên bệnh nhân VMNN

VMNN là một đáp ứng viêm nhiễm với vi trùng, nấm, ký sinh trùngxâm nhập vào nhãn cầu, thường xảy ra sau phẫu thuật nội nhãn, chấn thươngxuyên nhãn cầu và VMNN nội sinh lan tỏa theo đường máu [5], [23].

1.1.2 Phân loại VMNN do các tác nhân nhiễm trùng

VMNN có thể được phân loại theo hoàn cảnh trong đó tác gây bệnhđược đưa vào mắt [18], [21]:

VMNN sau phẫu thuật nội nhãn

VMNN sau chấn thương xuyên nhãn cầu có thể có dị vật nội nhãn

các yếu tố suy giảm miễn dịch chiếm khoảng 2 đến 8% của tất cảVMNN, tác nhân gây bệnh từ nơi khác đến mắt theo đường máu[38], [34]

 VMNN mạn tính:  14 ngày

1.1.3 Các vi khuẩn gây VMNN

Bảng 1.1 Các loại vi khuẩn phân lập trong bệnh VMNN [38]

Loại vi trùng Sau phẫu

thuật

Sau chấn thương

Nội sinh

Không rõ nguyên

4

13_11_2 _

_

12

353_11 1_

nhiễm trùng nặng nề, khởi phát đột ngột từ 1 đến 7 ngày sau chấn thương,

nhanh chóng

Những vi khuẩn có độc lực thấp và nấm thường gây nên những biểuhiện lâm sàng ít rầm rộ hơn, khởi phát muộn từ 8 đến 14 ngày sau chấnthương hoặc lâu hơn, ít đau nhức, hình thành mủ tiền phòng và DK từ từ

Nhìn chung, biểu hiện lâm sàng của VMNN bao gồm: đau nhức mắt,giảm thị lực, sưng mi, kết mạc phù, xung huyết, giác mạc phù nề và có nhữnglắng đọng ở mặt sau, phản ứng viêm trong tiền phòng và DK [3], [6], [18]

1.2 CHẨN ĐOÁN

1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng chủ quan, chức năng: đau bất thường xung quanh vùng

hố mắt đặc biệt đau tăng lên về đêm, giảm thị lực nhanh, sợ ánh sáng, đauđầu, buồn nôn

Các triệu chứng khách quan: mi mắt sưng phù, nhãn cầu có thể lồi, nhãn

áp tăng, kết mạc phù nề, giác mạc phù thâm nhiễm viêm, Tyndall tiền phòngdương tính, xuất tiết hoặc mủ, đồng tử dãn kém hoặc không dãn với atropin,dịch kính vẩn đục, có mủ dịch kính, võng mạc có xuất huyết hay hoại tử

Các triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi [29], [5], [36]

Hình 1.1 Viêm nhiễm tiền phòng, phù giác mạc, mủ tiền phòng

do vi khuẩn [36]

Hình 1.2 Kết quả soi đáy mắt trên bệnh nhân VMNN sau chấn thương

Đối với bệnh phẩm lấy từ DK, có thể lấy qua cách chọc hút bằng kimhoặc lấy từ dịch cắt DK trong phẫu thuật cắt DK Phương pháp lấy bệnhphẩm qua dịch cắt DK có ưu điểm hơn so với phương pháp chọc hút bằngkim vì ít gây co kéo cho võng mạc nhưng phẫu thuật cắt DK đòi hỏi phải cótrang thiết bị hiện đại và phẫu thuật viên phải thành thạo, có kinh nghiệm,nên đối với phần lớn bệnh nhân chúng tôi chọn cách chọc hút bằng kim quaPars Plana [4]

Chẩn đoán phân biệt:

Thường được đặt ra với viêm nội nhãn vô trùng VMNN vô trùngthường gặp trong trường hợp có kẹt tổ chức nội nhãn ở vết thương như chấtthể thủy tinh, mống mắt, DK hoặc do dị vật nội nhãn: gạc, gòn Đây là phảnứng của mống mắt thể mi đối với quá trình chấn thương hoặc dị vật Quátrình này được đặc trưng bằng những tế bào viêm ở trong thủy dịch, DK màđôi khi rất khó chẩn đoán phân biệt với giai đoạn sớm của VMNN nhiễmtrùng [10] Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào kết quả nuôi cấy âm tính

Ngoài ra VMNN còn được chẩn đoán phân biệt với tình trạng viêmtoàn nhãn, khi các cấu trúc ngoại nhãn bị ảnh hưởng [6]

1.3 ĐIỀU TRỊ VMNN

Dự phòng VMNN thường người ta phải quan tâm đến hình thái VMNNsau phẫu thuật, sau chấn thương

Điều trị VMNN có nhiều khó khăn bao gồm [5]:

- Nồng độ kháng sinh ngấm vào nội nhãn khi dùng đường toàn thân rấtthấp chỉ từ 2-3% nồng độ ở huyết thânh

- Nhãn cầu là một khoang kín làm cho sự dẫn lưu ra bên ngoài khókhăn các yếu tố độc hại: vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn, các sản phẩm viêm,hoại tử và thoái hóa

- Các tổ chức nhãn cầu rất dễ bị tổn thương do kháng sinh và hóa chấtliều cao

Điều trị VMNN hiện nay là sự phối hợp của kháng sinh, corticoid vàcắt dịch kính

1.3.1 Nguyên tắc lựa chọn thuốc

- Hoạt phổ rộng

- Tác dụng qua cơ chế diệt vi khuẩn

- Có hệ số tương quan giữa hiệu quả và độc tính cao

- Thuốc đạt được nồng độ cao trong mắt và được giữ lại lâu

1.3.2 Phương pháp sử dụng kháng sinh và chọn thuốc kháng sinh điều

trị VMNN

Trong VMNN, việc chọn lựa kháng sinh thích hợp nhất là biện phápquan trọng, dựa vào kết quả khăng sinh đồ và tiêm kháng sinh nội nhãn làcách điều trị có hiệu quả vì đưa được kháng sinh với nồng độ cao nhất vàotrong mắt hầu hết những nghiên cứu thực nghiệm ở động vật và các dữ liệu vềlâm sàng đã chỉ ra rằng: liệu pháp kháng sinh toàn thân, dưới kết mạc, tại chỗ

có thể tạo được nồng độ diệt khuẩn hiệu quả trong thủy dịch nhưng không tạođược nồng độ diệt khuẩn hiệu quả trong DK [3], [23]

Các thuốc kháng sinh được sử dụng hiện nay [5], [9], [36]

tại chỗ: 50mg/ml, tra mắt 1 giờ /1 lần, tiêm nội nhãn: 1mg/0,1ml,tiêm dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu: 25mg/0,5ml

Gram (-), liều sử dụng tra tại chỗ: 50mg/ml, tra mắt 1 giờ /1 lần, tiêmnội nhãn: 2,25mg/0,1ml, tiêm dưới kết mạc mắt hoặc cạnh nhãn cầu:100mg/0,5ml

để tiêm nội nhãn chống lại các vi khuẩn Gram (-)

thấm vào mắt tốt dù dùng tại chỗ hoặc toàn thân và có hoạt phổ rấtrộng hầu hết các vi khuẩn gây VMNN

1.3.3 Kháng viêm không đặc hiệu

Trong VMNN, ngoài sự phá hủy trực tiếp bởi độc tố và men do tácnhân gây bệnh tiết ra Các cấu trúc nội nhãn còn bị hủy hoại gián tiếp donhững sản phẩm của phản ứng viêm Các thuốc kháng viêm có tác dụng loại

bỏ những tế bào viêm, ức chế sự di cư của bạch cầu đa nhân đến vị trí tổnthương, ức chế sự giải phóng các enzymes Kết quả cuối cùng là làm giảmxuất tiết viêm, ức chế sự hình thành mô hạt.

Liệu pháp kháng viêm là rất cần thiết vì quá trình nhiễm trùng có thểkiểm soát được ở nhiều mắt, nhưng hậu quả của phản ứng viêm sẽ làm mấtchức năng vĩnh viễn Trong một nghiện cứu VMNN thực nghiệm do

Staphylococcus epidermidis, tác giả nhận thấy rằng những biểu hiện của phản

ứng viêm vẫn tiếp tục xuất hiện một thời gian sau khi vi khuẩn đã được loại

bỏ [23] Thường dùng Dexamethasone tiêm nội nhãn không gây độc đối vốicác cấu trúc nội nhãn và có tác dụng làm giảm phản ứng viêm một cách đáng

kể, kéo dài trong vòng 72 giờ chỉ dùng một lần Khuyên chỉ nên sử dụngcorticosteroid sau khi đã điều trị kháng sinh đặc hiệụ 24 giờ và không đượcdùng corticosteroid nếu nghi ngờ tác nhân là nấm [1], [5]

1.3.4 Phẫu thuật cắt DK

Mục đích cắt DK là loại bỏ DK viêm nhiễm và vi khuẩn gây bệnh, giảiphóng trục thị giác và làm khả năng khuếch tán của kháng sinh vào các mônội nhãn tốt hơn [10] Nhưng cắt DK là một kỹ thuật không phải không nguyhiểm, vì có thể gây xuất huyết DK, rách võng mạc, bong võng mạc Do vậyhiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi về chỉ định cắt DK trong điều trị VMNN

Do những khó khăn của liệu pháp và sự đáp ứng tốt với liệu phápkháng sinh ở những bệnh nhân có quá trình nhiễm trùng ít rầm rộ, nên cần có

sự cân nhắc khi chọn lựa phương pháp này Theo Mandelbaum và Forster chỉnên cắt DK trong những trường hợp sau:

- Ở những bệnh nhân có quá trình viêm tiến triển mạnh

- Không có sự cải thiện trong vòng 36 đến 48 giờ sau khi dùng khángsinh nội nhãn

- Các vi khuẩn có độc tính cao được phân lập như vi khuẩn Gram (-),

Streptococcus spp, nấm.

- VMNN với dị vật nội nhãn

Sau khi quá trinh viêm đã đượcloại bỏ, chỉ định cắt DK rõ ràng hơnnhằm loại bỏ DK mờ đục và những màng trong DK để phục hồi thị lực vàtránh những biến chứng lâu dài gây bong võng mạc

Theo Flynn cắt DK qua ngả pars plana được chỉ định nếu tình trạngviêm nội nhãn nặng Lợi ích của nó là lấy dịch kính bị đục và mô chết, giảmlượng vi khuẩn và các độc tố do vi khuẩn Nguyên cứu ESV cho thấy chỉ nêncắt DK nếu thị lực là ST(+), nếu can thiệp sớm hơn thìcũng không làm tăngtiên lượng điều trị VMNN [26]

Cấu tạo của khoang DK

Hình 1.3 Giải phẫu khoang DK

“Nguồn: Schneider EW, Johnson MW, Clin Ophthalmol, 2011” [25]

Giác mạc

Thủy tinh thể Pha lê thể trước

DK là một chất keo trong suốt, chứa 99% là nước có thể tích chiếm 2/3thể tích nhãn cầu DK được chia làm ba phần:

- Màng bọc: hay còn gọi là màng hyaloid, được hình thành là do sự đậmđặc của các sợi DK ngoại biên

- Lớp vỏ: Ở phía ngoài là phần DK dạng keo, cấu tạo bởi những sợi keo,sắp xếp bất kỳ thành mạng lưới trên đó gắn những phân tử acidhyaluronic

- Phần lõi: ở trung tâm là phần DK lỏng, chỉ chứa acid hyaluronic, tùytheo nồng độ của acid hyaluronic, DK có độ nhờn từ 2-4 lần so vớinước thủy dịch

- DK được cấu tạo bởi ba thành phần chủ yếu: collagen, acid hyaluronic,protein hòa với đặc điểm cấu tạo như vậy khoang DK trở thành môitrường nuôi cấy rất tốt cho các loại vi sinh vật khi chúng xâm nhập vàomắt

- Mặt khác DK đường như bị cách ly với hệ tuần hoàn của cơ thể do cáccầu nối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào biểu mô sắc tố của võng mạccũng như những liên kết giữa những tế bào nội mô của hệ thống mạchmáu võng mạc Đặc điểm này giải thích tại sao khả năng xâm nhập củakháng sinh cũng như những chất có trọng lượng phân tử cao vàokhoang DK rất kém và nhấn mạnh sự cần thiết của việc tiêm khángsinh vào nội nhãn trong quá trình điều trị VMNN

Hình 1.4 Hình dạng DK, DK là khối gel trong suốt, cấu tạo gồm 99% nước,

còn lại là các sợi collagen, protein hòa tan và acid hyaluronic

Do vậy, những thuốc có khả năng tan trong mỡ sẽ xuyên qua biểu mô lành tốthơn những thuốc tan trong nước

Ngược lại, nhu mô giác mạc cho những thuốc tan trong nước thấm qua

dễ dàng hơn những thuốc tan trong mỡ Do vậy để có thể xuyên qua giácmạc, thuốc phải có đặc tính vừa tan trong nước vừa tan trong mỡ

Trọng lượng phân tử cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tính thấm củathuốc Các kháng sinh như: Bacitracin, Colistin, Polymyxin B, có trọnglượng phân tử lớn hơn 500 microgram, do vậy khả năng xâm nhập qua giácmạc của chúng rất kém

Tế bào nội mô mao mạch võng mạc là rào cản thứ 2 ngăn cản sự khuếch tán của thuốc từ tuần hoàn chung vào khoang DK Cũng như hệ mao mạch của hệ thống thần kinh trung ương, hệ mao mạch của võng mạc không

có những lỗ thủng, do vậy để có thể thoát ra khỏi lòng mạch các thuốc phải

có khả năng tan trong mỡ khuếch tán qua màng tế bào nội mô của mao mạch võng mạc

Không giống như mao mạch võng mạc, mao mạch của thể mi và kết mạc có những lỗ thủng Do vậy, những thuốc có trọng lượng phân tử thấp khi dùng đường toàn thân sẽ nhanh chóng có mặt trong giác mạc, thủy dịch

Rào cản thứ 3 đối với sự khuếch tán của thuốc đó là những liên kết những tế bào biểu mô sắc tố võng mạc Lớp biểu mô sắc tố ngăn cách củng mạc, màng bồ đào với võng mạc và DK Đây có lẽ là lý do chính ngăn cản sự khuếch tán vào nội nhãn của các thuốc không tan trong mỡ như: Penicillin, Cephalosporin và Aminoglycosides khi tiêm cạnh nhãn c ầ u

Ngoài ra, màng mống mắt thể thủy tinh cũng là một rào cản ngăn cách

sự khuếch tán của thuốc từ tiền phòng vào DK Dòng chảy của thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng cũng đóng góp tích cực trong việc cản trở sự khuếch tán của kháng sinh từ tiền phòng vào DK

Những tổn thương của biểu mô giác mạc, các phản ứng viêm quá trình nhiễm trùng nội nhãn sẽ phá vỡ những hàng rào máu mắt, do vậy các protein trong huyết tương, những tế bào viêm và các kháng sinh có thể vào được nội nhãn một cách dễ dàng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Bảng 1.2 So sánh nồng độ thuốc trong huyết tương, DK ở mắt bình thường

Nồng độ trong

DK ở mắt bị viêm (ug/ml)

150 – 300 6-120

10 6-10

4

1 0.06

0.03

0.2

1.5 0.07

1.5 KHÁNG SINH

1.5.1 Đại cương

Kháng sinh là những chất được chiết xuất từ tự nhiên, tổng hợp hoặc bán tổng hợp, có tác dụng chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức độ phân tử hoặc tác động vào một hoặc nhiều giai đoạn chuyển hoá cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào cân bằng lý hoá

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu, nghĩa là kháng sinh sẽ có tác động lên một vi khuẩn hoặc nhóm vi khuẩn nhất định

Kháng sinh phổ rộng nghĩa là chúng có hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, một số có hoạt phổ hẹp thì chỉ có hoạt tính đối với một hoặc một số ít loại vi khuẩn [8]

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn

có nguồn gốc tổng hợp như các Sulfonamide và Quinolone [9]

1.5.2 Phân loai kháng sinh

Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hóa học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [8], [9]:

Kháng sinh nhóm Beta-lactam là một nhóm kháng sinh rất lớn bao gồm

các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam, có tác đụng diệt khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Gồm hai phân nhóm lớn:

Phân nhóm Penicillin: là thuốc kháng sinh nhóm Penicilin đều dẫn xuất của Acid 6-Aminopenicilanic Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm Penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng bao gồm các loại:

Penicilin V

cầu: các thuốc Methicilin, Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin

Amoxcillin

trực khuẩn mủ xanh: các thuốc Carbenicilin, Ticarcilin, Mezlocilin, Piperacilin

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Phân nhóm Cephalosporin: hiện nay Cephalosporin được xếp thành 5 loại chính, gọi là 5 thế hệ I, II, III, IV,V như sau:

hoạt tính trên các chủng vi khuẩn Gram (+)

hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ I

 Cephalosporin thế hệ III: gồm Cefotaxim, Ceftriaxone, Ceftazidime… Có hoạt tính kém hơn thế hệ I trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng hoạt tính mạnh trên vi khuẩn Gram (-)

so với thế hệ III và bên vững hơn với các Beta-Lactam

Ceftaroline Có tác dụng kháng khuẩn hiệu quả trên tụ cầu kháng Methicilin

Kháng sinh nhóm Aminoglycosid: Có tác dụng kìm khuẩn, nhưng khi

sử dụng ở nồng độ cao nó có tác dụng diệt khuẩn, có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-) Cơ chế tác động ức chế sự tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn Các kháng sinh thuộc nhóm này bao gồm Kanamycin, Gentamycin, Neltimicin, Tobramycin, Amikacin

Trong đó Gentamycin và Tobramycin có phổ tác động tương đương nhau, Amikacin và Neltimicin có phổ tác động mạnh hơn Gentamycin và Tobramycin

Kháng sinh nhóm Phenicol: Có hoạt tính kìm khuẩn, có cùng cơ chế tác động với Aminoglycosid, có phổ kháng khuẩn rộng với các cầu khuẩn Gram (+), một số vi khuẩn Gram (-) Nhóm các kháng sinh loại này bao gồm có Chloramphenicol và Thiamphenicol

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Kháng sinh nhóm Macrolide: có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình Macrolide có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram (+) gồm tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn Gram (+) Kháng sinh nhóm này bao gồm Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin

Kháng sinh nhóm: Hoạt tính kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein có phổ kháng khuẩn rộng trên cả các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) Kháng sinh nhóm này bao gồm Tetracyclin, Doxycyclin, Minocillin

Kháng sinh nhóm Polypeptid: có tác dụng diệt khuẩn, bằng cách ức chế chức năng của màng tế bào Bao gồm các loại: Polymyxine A, B, C, D, E nhƣng chỉ có Polymyxine B và Polymyxine E đƣợc ứng dụng trong lâm sàng

Nhóm kháng sinh Rifampicin: Có tác dụng diệt khuẩn, bằng cách ức chế tổng hợp acide nhân

Kháng sinh chống nấm: Các thuốc chống nấm dùng trong điều trị những bệnh nhiễm nấm ở mắt hiện nay đƣợc chia làm 3 nhóm:

Nhóm Polyenes: Amphotericin B (Fungizon), Nystatin (Mycostatin) Pimaricine (Natamycine), GriseoMvme (Grisefuliline, Gricin)

Nhóm Pyrimidine: 5 Fluorocytosine (FIucytocin, Ancotil)

Nhóm Imidazole: Miconazole (Daktarin, Oronazole), lotrimazole, Itraconazole, Fluoconazole (Triflucan), Thiabettclazole (Mintezole)

Kháng sinh nhóm Fuoroquinolones là hóa chất tổng hợp có tác dụng nhƣ một kháng sinh Hoạt tính diệt khuẩn, bằng cách ức chế sự tổng hợp acid nucleic do phong tỏa DNA gyrase Gồm 4 thế hệ:

Thế hệ I: Acid Nalidixic, Enoxacin, Cinoxacin

Thế hệ II: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin

Thế hệ III: Levofloxacin, Sparfloxacin

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Thế hệ IV: Gatifloxacin, Moxifloxacin

Kháng sinh Glucopeptid: có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung các chủng vi khuẩn Gram (+) Kháng sinh nhóm này bao gồm như Vancomycin, Teicoplanin

Trong điều trị những bệnh nhiễm trùng nội nhãn, sự chọn lựa kháng sinh phụ thuộc vào hoạt phổ kháng khuẩn và độ thấm nhập qua hàng rào máu mắt, thường những kháng sinh có trọng lượng phân tử thấp và khả năng tan trong mỡ cao là những thuốc được chọn lựa

Các Aminosides: Gentamycin được sử dụng trong những bệnh nhiễm khuẩn Gr (-) như viêm loét giác mạc, VMNN Gentamycin có tác dụng tốt với nhiều loại vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) Đặc biệt đối với Staphylococcus aureus, hầu hết các chủng proteus, 95% Pseudomonas aeruginosa, thường phối hợp với kháng sinh thuộc nhóm Penicillin đề kháng lại Penicilin hoặc nhóm Cephalosparin Sự phối hợp này làm tăng khả năng thấm của thuốc

Với liều toàn thân 5mg/kg/ngày, nồng độ Gentamycin trong thủy dịch

và DK không đủ diệt khuẩn ngay cả khi mắt bị viêm Tiêm dướỉ kết mạc 10-20mg Gentamycin sẽ đạt được nồng độ điều trị (5-10 microgram /ml) ở giác mạc và thủy dịch kéo dài trong 4 giờ những nồng độ trong DK vẫn không đáng kể Với liều < 400 microgram tiêm nội nhãn, sẽ đạt được nồng độ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

điều tri trong DK kéo dài trong 72 giờ mà không gây đục thủy tinh thể và thoái hóa hay gây độc võng mạc

Ngày nay do có nhiều chủng vi khuẩn trở nên đề kháng với Gentamycin nên việc sử dụng Tobramycin và Amikacin trở nên thường xuyên hơn [2]

Nhóm Fluoroquinolones: Là những hoạt chất mới, có hoạt tính mạnh diệt khuẩn phổ rộng, nó ngăn cản thông tin từ nhiễm sắc thể cần thiết cho sự chuyển hóa bình thường của vi khuẩn, làm cho vi khuẩn giảm khả năng, sinh sản một cách nhanh chóng Các Fluoroquinolones thường không bị đề kháng song song với các kháng sinh khác, do đó chúng có hiệu lực chống lại các vi khuẩn kháng lại các kháng sinh như Aminoglycosid, Penicilin, Cephalosporin Các Fluoroquinolones hiện diện với nồng độ cao tại những vị trí nhiễm trùng chẳng hạn như trong: dịch của cơ thể và trong các mô, đa số các Fluoroquinolones vượt qua được hàng rào máu mắt, Ciprofloxacin

- Các Glucopeptid: Vancomycin có hoạt tính diệt khuẩn do ức chế sinh tổng hợp vách tế bào Ngoài ra Vancomycin còn làm thay đổi tính thấm của màng tế bào và sự tổng hợp RNA của vi khuẩn, không có sự đề kháng chéo giữa Vancomycin và các kháng sinh khác Vancomycin có tác dụng tốt đối với những cầu khuẩn Gram (+)

- Vancomycin khá độc khi dùng đường toàn thân, do vậy chỉ giới hạn dùng tại chỗ, tiêm dưới kết mạc và tiêm trong DK Do ngày càng nhiều chủng

vi khuẩn đề kháng với Cephazolin nên Vancomycin được chọn lựa làm kháng sinh thay thế tiêm trong DK để điều trị VMNN với liều l-2mg/0.1ml Tiêm dưới kết mạc 25 mg Vancomycin sẽ đạt được nồng độ điều trị trong thủy dịch (2-6 microgram/ml) kéo dài hơn 4 giờ Nhỏ Vancomycin 5% cũng tạo được nồng độ điều trị trong thủy dịch như khi tiêm dưới kết mạc Tuy nhiên, với cả

2 đường sử dụng trên thì nồng độ Vancomycin trong DK vẫn không đáng kể

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Tiêm nội nhãn 1mg Vancomycin không gây độc cho các cấu trúc nội nhãn và

có tác dụng kéo dài 72 giờ [5]

1.6 VI SINH VẬT GÂY VMNN

Nhiều công trình đã nghiên cứu tỷ lệ các nguyên nhân gây VMNN và phổ kháng khuẩn của vi sinh vật thay đổi từ cộng đồng này đến cộng đồng khác

Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất còn nấm gặp ít

1.6.1 Các vi khuẩn gây bệnh VMNN

 Nhóm cầu khuẩn (Cocci):

mặt phân loại các Staphylococi được chia làm 3 loại chính:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus prophyticus Trong hệ thống này, các Staphylococcus coagulase (+)

bao gồm Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermidius và các

Staphylococcus hyicus Các Staphylococcus coagulase (-) bao gồm một

nhóm không đồng nhất các loại ít nhất có khoảng 17 loại

Trực khuẩn Gram (-) kỵ khí: Bacteroides

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Ngoài ra có một số loại vi khuẩn khác: Mycobacteria, Spirochetes, Mycoplasmas

liệu kinh điển cho biết VMNN do vi khuẩn Gram (+), trong đó

Staphylococcus coagulase (-) thường gặp nhất Hiện nay, Staphylococcus

coagulase (-) vẫn là nguyên nhân gây VMNN hàng đầu ở nhiều nơi trên thế

giới [1], [17], [6], [24]

1.6.2 Vi nấm

VMNN do nấm hiếm gặp, nhưng được ghi nhận ở mọi vùng trên thế giới với tỷ lệ khác nhau, phụ thuộc môi trường nóng ẩm có vai trò quan

trọng đối với việc phát triển của VMNN do nấm [26]

Nấm về cơ bản được phân loại là những sinh vật nhân thực (eukaryote)

có vỏ cứng cấu tạo bảng polysaccharide, chẳng hạn cholin Các dạng chủ yếu gặp ở người bị nhiễm là nấm men (yeast) và nấm sợi (molds)

 Nấm Men:

Candida là những nấm men đơn bào còn gọi là blastoconidia, tăng trưởng bằng nảy chồi Candida sinh các sợi giả trong quá trình xâm nhập

mô Phát hiện Candida albicans thường dựa vào sự hình thành các sợi hình

ống trên xét nghiệm và phân biệt kỹ hơn vào sự lên men đường Nhiễm

Candida máu có thể gây viêm hắc võng mạc và viêm nội nhãn nội sinh

Các loại khác: không sinh sợi giả Cryptococcus neoformans có thể

gây bệnh ở phần sau nhãn cầu trong nhiễm trùng toàn thân

 Nấm sợi có vách ngăn: nấm có vách ngăn bao gồm những vạch ngang, chia sợi nấm thành những tế bào riêng biệt, mỗi tế bào chứa một hoặc nhiều nhân Thường có thể nuôi cấy được nấm trên thạch máu hoặc các môi trường thông thường khác

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Chủng Fusarium thường gặp ở khí hậu nhiệt đới Trong số nhiều chủng

đã phân lập được có Aspergillus, Bipolaris, Curvularia, Drechslera,

Penicillium Nhiều trường hợp nhiễm nấm mắt xảy ra sau chấn thương thường

đo các mảnh thực vật và các chất hữu cơ khác

 Nấm sợi không có vách ngăn: Hay còn gọi là nấm tảo, bao gồm

chủng Mucor, Rhizopus thuộc họ Mucoraceae và nhóm

Zygomycetes

 Nấm lưỡng hình: Những nấm này mọc dưới hai đạng;

+ Giai đoạn nấm men thường có ở các mô nhiễm trùng

+ Giai đoạn nấm sợi xảy ra trong thời kỳ tăng trưởng tích cực ở các môi trường nhân tạo

Nấm gây VMNN thường gặp bao gồm Candida species, Aspergillus và

Fusarium species [31]

1.7 ĐỊNH DANH TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1.7.1 Nuôi cấy và phân lập

Lấy bệnh phẩm một cách vô trùng, cấy vào môi trường tăng trưởng (BHI) Thông thường vi khuẩn mọc trong vòng 24 giờ, thỉnh thoảng mọc

nhanh hơn (Enterobacteriae), số khác lại đòi hỏi nhiều giờ hơn (Streptococcus, Brucella)

Với mọi trường hợp nuôi cấy chúng ta có thể nghiên cứu về hình thái học và tính chất sinh hóa

Dựa vào kết quả nhuộm Gram để đánh giá Có thể phân loại thành:

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Dựa vào các phản ứng sinh hóa để xác định chủng loại vi khuẩn

Ngoài ra người ta còn sử dụng một số kỹ thuật khác để định danh vi khuẩn như làm những type huyết thânh, PCR (Polymerase Chain Reaction) ELISA, phản ứng miễn dịch, huỳnh quang

1.7.2 Môi trường nuôi cấy

Môi trường thông thường gồm những môi trường dinh dưỡng lỏng và môi trường dinh dưỡng đặc (môi trường lỏng thêm chất Agar)

Môi trường đặc biệt gồm các loại:

conkey)

1.7.3 Điều kiện nuôi cấy

Oxy không khí: đối với các vi khuẩn ưa khí hoặc những vi khuẩn tùy tiện không cần điều kiện đặc biệt, ngược lại đối với những vi khuẩn đặc biệt cần phải có những điều kiện thích hợp nào đó

Thường nhiệt độ thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn 37°C, đối với nấm

nhiệt độ thường thấp hơn từ 20-25°C

1.8 KHÁNG SINH ĐỒ

Xác định độ nhạy cảm kháng sinh bằng phương pháp đĩa kháng sinh khuếch tán trên thạch Sử dụng phương pháp Kirby-Bauer cải tiến theo hướng dẫn của chương trình ASTS quốc gia (Antibiotic Sensityviti Testing Study) Kết quả được đánh giá theo bảng chuẩn của hãng sản xuất AB-Biodisk

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Tóm tắt các bước định danh tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Ở Việt Nam, cách đây hơn 10 năm, cũng có nghiên cứu về VMNN sau chấn thương nhãn cầu

Tại TP.HCM năm 1999, tác giả Tô Thị Kỳ Anh đã có nghiên cứu về các tác nhân gây VMNN sau chấn thương và các yếu tố nguy cơ Kết quả cho thấy tác nhân gây VMNN sau chấn thương chủ yếu là các vi khuẩn Gram

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

(+), chiếm tỷ lệ 70,60% trong đó Staphylococcus spp và Bacillus spp là tác

nhân hàng đầu với tỷ lệ 30,40% Vancomycin và Gentamycin là những kháng sinh đáp ứng tốt với những vi khuẩn trên do đó khuyên nên là kháng sinh chọn lựa để tiêm nội nhãn khi chưa có kết quả kháng sinh đồ hoặc trong điều trị dự phòng [1]

Năm 2002, tác giả Bùi Thị Thanh Hương đã có nghiên cứu về đánh giá điều trị VMNN sau chấn thương bằng cắt dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn Kết quả cũng nhận thấy vi khuẩn gây VMNN sau chấn thương phần lớn

là các vi khuẩn Gram (+) chiếm tỷ lệ 67,50%, trong đó Staphylococcus spp chiếm tỷ lệ 48,18% và Bacillus spp chiếm tỷ lệ 37,03%, còn là vi khuẩn Gram

(-) chiếm tỷ lệ 20% và nấm 12,50% Vancomycin và Gentamycin là kháng sinh chọn lựa để tiêm nội nhãn trong điều trị và dự phòng VMNN [6]

Tại Hà Nội năm 2011, tác giả Đỗ Như Hơn và Đỗ Tấn [5] đã nghiên cứu trên nhóm 71 bệnh nhân VMNN nội sinh Kết quả nuôi cấy thủy dịch có đặc điểm như sau: tỷ lệ thấy vi khuẩn rất thấp chiếm 5,60% (4/70),

Corynebacterium, Staphylococcus aureus, Aeromonas, Streptococus pneumoniae, còn kết quả nuôi cấy dịch kính cho kết quả cao hơn 16,90%

(12/70) 2 trường hợp Pseudomonas aeruginosa, 5 trường hợp Staphylococcus

aureus, 1 trường hợp Bacillus spp, 1 trường hợp Corynebacterium, 2 trường

hợp Enterobacterium, 1 trường hợp Streptococus pneumoniae

Trên thế giới năm 2008, tác giả Bispo [17] đã nghiên cứu trong khoảng thời gian 6 năm (2000-2005) về đặc điểm tỷ lệ vi trùng học và kháng sinh đồ trên bệnh nhân VMNN Kết quả cho thấy nuôi cấy vi khuẩn (+) chiếm tỷ lệ

33,9%, vi khuẩn Gram (+), chiếm tỷ lệ 79,35% trong đó Staphylococcus

coagulase (-) là tác nhân hàng đầu còn vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ 20,65%

Vancomycin, Gatifloxacin và Moxifloxacin đáp ứng tốt 100% với vi khuẩn Gram (+)

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Năm 2011, tác giả Melo GB [39] đã nghiên cứu trong thời gian 4 năm (2006-2009) về đặc điểm vi trùng học và kháng sinh đồ trên bệnh nhân VMNN cũng nhận thấy kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính 42% (38% nuôi cấy thủy dịch và 62% DK) Tác nhân gây VMNN chủ yếu là vi khuẩn Gram

(+) chiếm tỷ lệ 91%, trong đó Staphylococcus coagulase (-) chiếm tỷ lệ 48%,

Streptococcus viridians chiếm tỷ lệ 18%, Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ

13% còn vi khuẩn Gram (-) chiểm tỷ lệ 9% Vancomycin có đáp tốt với tất cả

vi khuẩn Gram (+) còn Staphylococcus Coagulase (-) có độ nhạy cảm thấp

với Gatifloxacin chiếm tỷ lệ 79,5% và Moxifloxacin chiếm tỷ lệ 89,5%

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số mục tiêu

mạc và khoa chấn thương bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh

2.1.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị VMNN tại khoa dịch kính - võng mạc và khoa chấn thương bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh trong thời gian 8 tháng từ 10-2015 đến 5-2016

2.1.3 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi được chẩn đoán VMNN tại khoa dịch kính-võng mạc và khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10-2015 đến 5-2016

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Không phân biệt tuổi, giới tính

- Được chẩn đoán VMNN theo tiêu chuẩn: [5]

nhãn, bệnh lý toàn thân có suy sức đề kháng

sưng phù, cương tụ phù nề kết mạc, viêm mờ đục giác mạc, tiền phòng có Tyndall (+), mủ tiền phòng, viêm dịch kính hoặc mủ dịch kính

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và thực hiện các xét nghiệm cấy dịch tiền phòng hoặc DK và đồng ý thực hiện định danh tác nhân gây

bệnh và kháng sinh đồ

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- VMNN nặng có hoại tử giác mạc, cần bỏ nhãn cầu sớm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu toàn bộ tất cả trường hợp có biểu hiện lâm sàng của VMNN đến khám và điều trị tại khoa dịch kính–võng mạc và khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh trong thời gian 8 tháng từ 9-2015 đến 4-2016

>50 tuổi

Tuổi= Năm sinh- năm nghiên cứu Tuổi được tính theo năm dương lịch

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Tên biến Loại biến Giá trị Ghi chú

4 Khác

Các tỉnh Tp.HCM

2.2.3.2 Biến số về đặc điểm lâm sàng

Bảng 2.4 Biến số về đặc điểm lâm sàng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn