TỔNG QUAN
Tổng quan nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong y văn, khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đã được ghi nhận từ xa xưa, với những ý tưởng ban đầu liên quan đến vệ sinh bệnh viện, thiết kế buồng bệnh, và chăm sóc bệnh nhân Charaka Samhita, một trong những tài liệu y khoa cổ nhất của Ấn Độ, đã đề cập đến vấn đề NKBV từ thế kỷ 4 trước Công nguyên Sự phát triển của y học và sự ra đời của kháng sinh đã thúc đẩy ngành y tế nghiên cứu và áp dụng các biện pháp hiệu quả để phòng chống NKBV.
Trước năm 1988, khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) được hiểu là những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, với thuật ngữ “nosocomial infection” được sử dụng phổ biến Thời điểm đó, việc xác định nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, mà chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng Một số thuật ngữ khác cũng đã được dùng để chỉ nhiễm khuẩn bệnh viện trong giai đoạn này.
“nhiễm khuẩn chéo”, “bội nhiễm”, tuy nhiên đều không thể hiện được hết bản chất của nhiễm khuẩn bệnh viện.
Năm 1988, Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ đã công bố khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và các tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan Thuật ngữ “nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe” (HAI) đã được sử dụng thay cho “nhiễm khuẩn nosocomial” NKBV được định nghĩa là những nhiễm khuẩn xảy ra trong thời gian nằm viện (sau 48 giờ nhập viện) mà không có mặt tại thời điểm nhập viện hoặc trong giai đoạn ủ bệnh Tài liệu này được coi là nguồn đầu tiên cung cấp hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán cho các nhiễm khuẩn liên quan đến y tế, và định nghĩa NKBV cần dựa trên một số nguyên tắc quan trọng.
- Thứ nhất: xác định nhiễm khuẩn hay phân loại nhiễm khuẩn dựa vào cả những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
NKBV có thể được chẩn đoán thông qua quan sát trực tiếp trong phẫu thuật, nội soi hoặc thử nghiệm lâm sàng, trừ khi có bằng chứng ngược lại Trong những trường hợp thiếu bằng chứng hỗ trợ, việc bắt đầu bằng liệu pháp kháng sinh phù hợp là cần thiết để xác nhận chẩn đoán.
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) được xác định khi không có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Các trường hợp NKBV bao gồm nhiễm khuẩn phát sinh trong bệnh viện và có triệu chứng rõ ràng sau khi bệnh nhân xuất viện, hoặc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh do đường sinh dục của mẹ.
Các nhiễm khuẩn không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) bao gồm: (1) Nhiễm khuẩn phát sinh do biến chứng hoặc lây lan từ nhiễm khuẩn đã có khi nhập viện, trừ khi có sự thay đổi về tác nhân gây bệnh hoặc triệu chứng rõ ràng cho thấy nhiễm khuẩn mới (2) Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến việc lây truyền qua nhau thai, ví dụ như Herpes simplex.
Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Syphilis…) và biểu hiện lâm sàng sớm sau sinh.
Thời gian xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cộng đồng, thường gặp khó khăn trong việc phân định Nhiễm khuẩn bệnh viện phải có liên quan đến việc nhập viện để được xác định chính xác.
Các trường hợp sau không được coi là nhiễm khuẩn:
- Phân lập được các vi khuẩn trên da, màng nhầy, vết thương hở, dịch tiết nhưng không gây ra các triệu chứng trên lâm sàng.
- Phản ứng viêm do phản ứng mô tại vết thương hoặc do kích thích của các tác nhân không nhiễm trùng như hóa chất.
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) được phân loại thành nhiều loại như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiểu và nhiễm khuẩn vết mổ Việc xác định loại NKBV là rất quan trọng sau khi được phát hiện Các tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đã được CDC cập nhật qua các năm, với bổ sung tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết có bằng chứng xét nghiệm vi sinh vào năm 2005 và tiêu chuẩn nhiễm khuẩn vết mổ trong cấy ghép vào năm 2008 Tại Việt Nam, những tiêu chuẩn này đã được áp dụng từ năm 2003.
Bộ Y Tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện” và cập nhật gần đây nhất năm 2013 [6].
Trong đề tài này, nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của CDC
2008 làm nền tảng xác định các ca bệnh NKBV.
Tổng quan viêm phổi bệnh viện
1.2.1 Định nghĩa viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tình trạng viêm phổi phát sinh sau 48 giờ nhập viện Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), VPBV được chia thành ba loại khác nhau.
Viêm phổi bệnh viện (HAP) là tình trạng viêm nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện, do tác nhân vi khuẩn gây ra Tình trạng này không có mặt tại thời điểm nhập viện và cũng không ở trong giai đoạn ủ bệnh.
Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48-72 giờ sử dụng máy thở Hình thái viêm phổi này thường gặp ở bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc tích cực.
Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) là tình trạng viêm phổi phát sinh sau khi nhập viện từ 48 giờ đến 90 ngày kể từ khi nhiễm trùng Tình trạng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sống tại nhà dưỡng lão hoặc các trung tâm chăm sóc dài hạn Ngoài ra, HCAP thường gặp ở những người đã được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch, hóa trị gần đây, hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày Viêm phổi cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hoặc đơn vị chạy thận.
Phân loại viêm phổi bệnh viện:
- Khởi phát sớm: 4 ngày đầu sau nhập viện.
- Khởi phát muộn: từ ngày thứ 5 sau nhập viện.
- VPBV nặng: là VPBV có một trong các dấu hiệu sau:
HA tâm thu < 90 mmHg hay HA tâm trương < 60 mmHg.
Suy hô hấp (cần thở máy hoặc cần i 2 >35% để duy trì SpO2 > 90%).
Cần dùng vận mạch > 4 giờ.
Nước tiểu 20 ml giờ hay 80 ml giờ trong hơn 4 giờ (loại trừ thiểu niệu do các nguyên nhân khác).
Suy thận cấp cần lọc máu.
Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thùy hay áp xe.
CDC đã thiết lập hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) không có kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU1), cũng như phân loại VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi thường gặp dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU2), và VPBV do virus hoặc Legionella.
Chlamydia, Mycoplasma và các tác nhân hiếm gặp khác dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU2), và VPBV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (PNU3) [73].
1.2.2 Định nghĩa VPBV không có xét nghiệm vi sinh (PNU 1)
Có ≥ 2 phim XQ phổi cho thấy ít nhất một trong các hình ảnh:
Thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tiến triển và dai dẳng.
Bóng khí ở trẻ em dưới 1 tuổi không có bệnh nền như bệnh tim hoặc phổi có thể được chẩn đoán chỉ với một phim chụp X-quang cho thấy các hình ảnh đặc trưng.
Tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm máu:
Với bất kì bệnh nhân nào
Có ít nhất một trong các triệu chứng/dấu hiệu sau:
Sốt (> 38°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Tăng bạch cầu trong máu (≥ 12.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc hạ bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ).
Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi trí tuệ không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
VÀ có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh.
Trao đổi khí kém (giảm độ bão hòa oxy, PaO 2 /FiO2≤ 240) hoặc tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí.
Trao đổi khí kém: giảm độ bão hòa oxy, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí.
VÀ có ít nhất 3 trong 7 nhóm triệu chứng sau:
Nhiệt độ không ổn định mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Giảm bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc tăng bạch cầu trong máu (≥ 15.000 bạch cầu/mm 3 ) và công thức bạch cầu chuyển trái (bạch cầu đũa ≥ 10%).
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Cơn ngưng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi kèm rút lõm lồng ngực hoặc thở rên.
Khò khè hoặc ran phổi hoặc ran phế quản.
Nhịp tim chậm (< 100 nhịp/phút) hoặc nhịp tim nhanh (> 170 nhịp/phút).
Với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi
Có ít nhất 3 trong 6 triệu chứng sau:
Sốt (> 38,4°C) hoặc hạ thân nhiệt (< 36,5°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Tăng bạch cầu trong máu (≥ 15.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc hạ bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ).
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh, ngưng thở.
Trao đổi khí kém (giảm độ bão hòa oxy, SpO 2 < 94%) hoặc tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí.
1.2.3 Định nghĩa VPBV dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU 2)
Chẩn đoán VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi thường gặp dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh.
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi thường gặp X-quang phổi Dấu hiệu/ Triệu chứng Xét nghiệm
Có ≥ 2 phim XQ phổi cho thấy ít nhất một trong các hình ảnh:
Thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tiến triển và dai dẳng.
1 tuổi. Ở bệnh nhân không có bệnh nền là bệnh
Có ít nhất một trong các triệu chứng/dấu hiệu sau:
Sốt (> 38°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Tăng bạch cầu trong máu (≥
12.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc hạ bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ).
Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi trí tuệ không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
Và, có ít nhất 1 trong số các
Có ít nhất một trong các tiêu chí sau:
Cấy máu (+) không liên quan đến nhiễm khuẩn nơi khác.
Nuôi cấy định lượng vi khuẩn từ mẫu xét nghiệm dịch đường hô hấp dưới như dịch rửa phế quản hoặc dịch hút phế lý tim và phổi là cần thiết để chẩn đoán các bệnh lý như hội chứng suy hô hấp, loạn sản phế quản phối, phù phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việc thực hiện một phim chụp X-quang có thể giúp xác định sự hiện diện của những dấu hiệu bệnh lý này.
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh.
Trao đổi khí kém (giảm độ bão hòa oxy, PaO2/FiO2 ≤
240) hoặc tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí. quản qua nội soi).
Trên 5% dịch hút rửa phế quản chứa tế bào bao gồm vi khuẩn nội bào qua soi trực tiếp trên kính hiển vi.
Chẩn đoán VPBV do virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và các tác nhân hiếm gặp khác dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh.
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV do virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và các tác nhân hiếm gặp
X-quang phổi Dấu hiệu/ Triệu chứng Xét nghiệm
Có ≥ 2 phim XQ phổi cho thấy ít nhất một trong các hình ảnh:
Thâm nhiễm mới xuất hiện
Có ít nhất một trong các triệu chứng/dấu hiệu sau:
Sốt (> 38°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Có ít nhất một trong các tiêu chí sau:
Cấy dịch tiết đường hô hấp (+) virus hoặc
Phát hiện dịch tiết đường hoặc tiến triển và dai dẳng.
Trẻ em dưới 1 tuổi, không mắc các bệnh nền như bệnh tim hay bệnh phổi, có thể được chẩn đoán dựa trên hình ảnh X-quang cho thấy các dấu hiệu bất thường Ngoài ra, nếu xét nghiệm máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng cao (≥ 12.000 bạch cầu/mm³) hoặc giảm thấp ( 38°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi trí tuệ không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh.
Trao đổi khí kém (giảm độ bão hòa oxy, PaO 2 /FiO 2 ≤ 240) hoặc tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí.
Cơn đau ngực – màng phổi.
Có ít nhất một trong các tiêu chí sau:
Cấy máu và đàm (+) với
Bằng chứng nhiễm nấm hoặc
Pneumocystis carinii từ dịch tiết đường hô hấp dưới
(dịch rửa phế quản, dịch nội soi phế quản) bằng soi trực tiếp hoặc cấy nấm.
Thỏa mãn bất kì tiêu chí nào của PNU 2.
Chú thích các tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV
1 Ở những bệnh nhân không phải thở máy, chẩn đoán VPBV dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và 1 phim X-quang phổi Với những bệnh nhân đã có bệnh phổi hoặc tim mạch (ví dụ bệnh tổ chức kẽ, suy tim ứ máu) nên xem xét phim X-quang phổi vào ngày chẩn đoán, 3 ngày trước chẩn đoán và vào ngày thứ 2, thứ 7 sau chẩn đoán Viêm phổi thường khởi phát và diễn biến nhanh nhưng không thể hồi phục nhanh Hình ảnh X-quang của viêm phổi có thể kéo dài đến vài tuần Một hình ảnh X-quang phục hồi nhanh chóng gợi ý có thể bệnh nhân không phải viêm phổi mà là hình ảnh của một tình trạng không nhiễm trùng như xẹp phổi hay suy tim ứ máu.
2 Có rất nhiều cách để mô tả tổn thương viêm phổi trên phim X-quang Ví dụ như “mờ khu trú” hay “vùng tăng đậm”… không có những mô tả đặc hiệu riêng cho viêm phổi Cần có những thống nhất về quan điểm, thống nhất về thuật ngữ để có thể nói lên được những tổn thương phát hiện được trên phim.
3 Đờm mủ là chất tiết từ phổi, phế quản, khí quản có chứa ≥ 25 bạch cầu và ≤ 10 tế bào biểu mô trên một vi trường (x100) Nếu phòng xét nghiệm đưa ra kết quả định tính như “nhiều bạch cầu” hoặc “vài tế bào biểu mô” cần làm rõ mô tả này tương ứng với việc xác định đờm mủ.
4 Một nhận xét đơn độc đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm thường không có giá trị, nhận xét này nếu dược nhắc lại trong vòng 24 giờ có ý nghĩa chỉ điểm khởi phát một tình trạng nhiễm trùng Thay đổi tính chất đờm có nghĩa là thay đổi về màu sắc, đậm độ, mùi và số lượng đờm.
5 Thở nhanh được định nghĩa là: > 25 lần/phút ở người lớn; > 30 lần/phút ở trẻ trên 1 tuổi; > 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi; > 75 lần/phút ở trẻ sinh non với tuổi thai từ dưới 37 đến 40 tuần.
6 Ran ẩm: tiếng Anh là “rales” hoặc “crackles”.
7 Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO 2 ) và tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2).
8 Cần thận trọng khi xác định căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhân cấy máu dương tính và có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang, đặc biệt nếu bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn như catheter mạch máu, sonde tiểu Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nếu cấy máu có tụ cầu không đông huyết tương, các vi khuẩn cư trú thông thường trên da… thường không phải là căn nguyên của viêm phổi.
9 Xét nghiệm dịch hút nội khí quản cần đảm bảo tối thiểu hóa tạp nhiễm để phù hợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm.
Tổng quan nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
Có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau, trong đó phải có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:
Thân nhiệt > 38,5ºC hay < 36ºC (đo ở trực tràng, bàng quang, miệng hay catheter trung tâm).
Nhịp tim nhanh được xác định khi vượt quá 2 độ lệch chuẩn giới hạn trên theo tuổi, không do các yếu tố kích thích bên ngoài hoặc thuốc, và kéo dài từ 0,5 đến 4 giờ mà không có lý do rõ ràng Đối với trẻ dưới 1 tuổi, nhịp tim chậm được xem là bất thường khi trung bình dưới 10 percentile so với tuổi, không phải do tác động của hệ phó giao cảm, thuốc ức chế beta, bệnh tim bẩm sinh, hoặc nhịp chậm không rõ nguyên nhân kéo dài trên 30 phút.
Nhịp thở nhanh vượt quá 2SD giới hạn trên theo độ tuổi có thể yêu cầu thông khí cơ học do các bệnh lý cấp tính, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hay tác động của gây mê.
Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi (không liên quan giảm bạch cầu thứ phát sau hóa trị liệu) hay bạch cầu đũa > 10%.
Tình trạng nghi ngờ hoặc được xác nhận nhiễm khuẩn có thể dựa trên các xét nghiệm như cấy dương tính, nhuộm, và PCR, cùng với các triệu chứng lâm sàng khả nghi Bằng chứng nhiễm khuẩn có thể được tìm thấy qua khám lâm sàng, hình ảnh học, và các xét nghiệm khác, chẳng hạn như sự hiện diện của bạch cầu trong dịch bình thường vô khuẩn, thủng tạng rỗng, hình ảnh X-quang ngực cho thấy viêm phổi, hoặc sự xuất hiện của ban xuất huyết và xuất huyết da lan rộng.
Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và nghi ngờ hay có bằng chứng do vi khuẩn.
NKH và rối loạn chức nặng tim mạch được định nghĩa như sau:
Dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40ml kg giờ dung dịch đẳng trương hoặc
Hạ huyết áp < 5 percentile theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi hoặc
Sử dụng thuốc vận mạch như Dopamin (trên 5 àg/kg/phút), Dobutamin, Epinephrine hoặc Norepinephrine với bất kỳ liều lượng nào để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường.
Hai trong các tiêu chuẩn sau:
Toan chuyển hóa không giải thích được.
Lactat máu tăng trên hai lần giới hạn bình thường.
Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ.
Thời gian phục hồi màu da > 5 giây.
Chênh lệch giữa nhiệt độ cơ thể và nhiệt độ ngoại biên > 3ºC.
1.3.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết bệnh viện CDC 2008 [73]
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện được chia làm 2 dạng:
Nhiễm khuẩn huyết nguyên phát (BSI) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết mà trong đó có thể phân lập được tác nhân gây bệnh (LCBI) mà không phải do nhiễm khuẩn thứ phát từ các vị trí khác trên cơ thể.
- Nhiễm khuẩn huyết thứ phát (secondary BSI): nhiễm khuẩn huyết từ các vị trí nhiễm trùng khác trong cơ thể. a Nhiễm khuẩn huyết cận lâm sàng
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:
Cấy máu dương tính ≥ một lần, tác nhân phân lập được không liên quan tới nhiễm khuẩn nơi khác và không phải tác nhân thường trú da.
Có một trong các dấu hiệu: sốt (> 38ºC), ớn lạnh, tụt huyết áp.
VÀ triệu chứng, tác nhân phân lập từ cấy máu không liên quan tới vị trí nhiễm khuẩn khác.
VÀ vi sinh vật thường trú được phân lập từ cấy máu ở hai hoặc nhiều mẫu máu khác nhau.
Các mẫu máu được thu thập cách nhau không quá hai ngày, với mỗi lần lấy hai mẫu từ hai vị trí khác nhau; đối với trẻ nhỏ, có thể lấy một mẫu duy nhất Các vi sinh vật thường trú trên da bao gồm Diphtheroids (Corynebacterium spp., không phải C diphtheria), Bacillus spp (không phải B.anthracis), Propionibacterium spp., staphylococci không đông tụ (bao gồm S epidermidis), nhóm viridans streptococci, Aerococcus spp., Micrococcus spp và Rhodococcus spp.
Bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (> 38ᵒC), hạ thân nhiệt ( 20% hoặc
BC rất thấp và không rõ nguyên nhân, hoặc có yếu tố nguy cơ tử vong cao, yêu cầu hỗ trợ thông khí và điều trị sốc nhiễm trùng Đối với nhiễm khuẩn do MRSA, khuyến cáo sử dụng vancomycin hoặc linezolid để đạt hiệu quả điều trị mạnh.
Đối với bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA, việc sử dụng kháng sinh bao phủ MSSA là cần thiết Các loại kháng sinh hiệu quả bao gồm piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem và meropenem Nếu có chẩn đoán xác định nhiễm MSSA, có thể sử dụng oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin để điều trị.
Khi nghi ngờ nhiễm P aeruginosa, cần kết hợp hai kháng sinh từ hai nhóm khác nhau để điều trị, đặc biệt trong trường hợp có yếu tố nguy cơ tử vong cao như cần thông khí hỗ trợ và sốc nhiễm trùng.
Không sử dụng aminoglycoside đơn độc trong điều trị
Phác đồ điều trị ban đầu VPKTM theo ATS năm 2016:
BN không có nguy cơ tử vong cao và không có nguy cơ nhiễm MRSA
BN không có nguy cơ tử vong cao nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA
Vancomycin hoặc Linezolide kết hợp với 1 trong số KS
BN có nguy cơ tử vong cao hoặc dùng KS TM trong vòng 90 ngày
Vancomycin hoặc Linezolide kết hợp với 2 trong số KS
Hoặc Aztreonam b Điều trị VPTM
Bảng 1.6 : Khuyến cáo điều trị VPTM theo ATS năm 2016
Khuyến cáo VPTM Mức độ KC
Kháng sinh (KS) phải bao phủ được S aureus, P aeruginosa và Gram-negative bacilli.
KS phải bao phủ được MRSA khi có yếu tố nguy cơ đa kháng thuốc (MDR), hoặc tại đơn vị có tỉ lệ MRSA >10% -
20% hoặc không rõ tỉ lệ.
KS phải bao phủ được MSSA khi không có yếu tố nguy cơ đa kháng thuốc (MDR), hoặc tại đơn vị ICU có tỉ lệ MRSA
BC rất thấp Đối với MRSA sử dụng vancomycin hoặc linezolid KC yếu
BC rất thấp Đối với MSSA sử dụng một trong số KS như piperacillin - tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, meropenem.
Oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin được dùng khi có chẩn đoán xác định MSSA.
Đối với Pseudomonas, khi có yếu tố nguy cơ kháng thuốc đa dạng (MDR) hoặc tại các đơn vị ICU có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc trên 10% hoặc không rõ tỷ lệ, cần sử dụng 2 kháng sinh từ 2 nhóm khác nhau.
Sử dụng 1 KS điều trị P aeruginosa ở BN không có yếu tố nguy cơ MDR đang được điều trị tại đơn vị ICU có 38°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Tăng bạch cầu trong máu (≥ 12.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc hạ bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ).
Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi trí tuệ không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
VÀ có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh.
Trao đổi khí kém (giảm độ bão hòa oxy, PaO2/FiO2 ≤ 240) hoặc tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí.
Trao đổi khí kém: giảm độ bão hòa oxy, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thông khí.
VÀ có ít nhất 3 trong 7 nhóm triệu chứng sau:
Nhiệt độ không ổn định mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Giảm bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc tăng bạch cầu trong máu (≥ 15.000 bạch cầu/mm 3 ) và công thức bạch cầu chuyển trái (bạch cầu đũa ≥ 10%).
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Cơn ngưng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi kèm rút lõm lồng ngực hoặc thở rên.
Khò khè hoặc ran phổi hoặc ran phế quản.
Nhịp tim chậm (< 100 nhịp/phút) hoặc nhịp tim nhanh (> 170 nhịp/phút).
Với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi
Có ít nhất 3 trong 6 triệu chứng sau:
Sốt (> 38,4°C) hoặc hạ thân nhiệt (< 36,5°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
Tăng bạch cầu trong máu (≥ 15.000 bạch cầu/mm 3 ) hoặc hạ bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm 3 ).
Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh, ngưng thở.
Trao đổi khí kém dẫn đến giảm độ bão hòa oxy (SpO2 < 94%) hoặc tăng nhu cầu oxy và hỗ trợ thông khí Theo định nghĩa của CDC năm 2008, nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nghiêm trọng cần được chú ý.
Nhiễm khuẩn huyết cận lâm sàng
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:
Cấy máu dương tính ≥ 1 lần, tác nhân phân lập được không liên quan tới nhiễm khuẩn nơi khác và không phải tác nhân thường trú da.
Có một trong các dấu hiệu: sốt (> 38ºC), ớn lạnh, tụt huyết áp.
VÀ triệu chứng, tác nhân phân lập từ cấy máu khôn g liên quan tới vị trí nhiễm khuẩn khác.
VÀ vi sinh vật thường trú được phân lập từ cấy máu ở hai hoặc nhiều mẫu máu khác nhau.
Các mẫu máu được lấy cách nhau không quá hai ngày Mỗi lần cấy máu lấy
2 mẫu ở 2 vị trí khác nhau Với trẻ nhỏ có thể chấp nhận lấy 1 mẫu.
The skin hosts a variety of resident microorganisms, including diphtheroids (such as Corynebacterium spp., excluding C diphtheria), Bacillus spp (excluding B anthracis), Propionibacterium spp., coagulase-negative staphylococci (notably S epidermidis), viridans group streptococci, Aerococcus spp., Micrococcus spp., and Rhodococcus spp.
Bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38ºC), hạ thân nhiệt (< 36ºC), ngưng thở, nhịp tim chậm
VÀ triệu chứng, tác nhân phân lập từ cấy máu không liên quan tới vị trí nhiễm khuẩn khác.
VÀ vi sinh vật thường trú được phân lập từ cấy máu ở hai hoặc nhiều mẫu máu khác nhau.
Các mẫu máu được lấy cách nhau không quá hai ngày, với mỗi lần cấy máu lấy hai mẫu ở hai vị trí khác nhau; tuy nhiên, đối với trẻ nhỏ, có thể chấp nhận lấy một mẫu Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết lâm sàng chỉ áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Trẻ dưới 12 tháng tuổi cần được chú ý nếu xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt cao trên 38ºC, hạ thân nhiệt dưới 36ºC, ngưng thở hoặc nhịp tim chậm, mà không do nguyên nhân khác.
VÀ không thực hiện được cấy máu hoặc cấy máu không mọc
VÀ không có một ổ nhiễm khuẩn nào khác
VÀ thầy thuốc đang thực hiện điều trị như nhiễm khuẩn huyết.
Các bước tiến hành
Tất cả bệnh nhi thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn vào nghiên cứu. Bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn hiện nay.
Bệnh nhi được theo dõi cho đến khi xuất viện hoặc tử vong hoặc khi kết thúc nghiên cứu.
Tất cả các biến số về lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh và kết quả điều trị được ghi nhận theo “Phiếu thu thập số liệu”.
LƯU ĐỒ THU THẬP SỐ LIỆU
DTH, LS, CLS DTH, LS, CLS
Tử vong Xuất viện Điều trị Âm tính Dương tính
Cấy máu Cấy máu, NTA/ETA
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Viêm phổi bệnh viện
BN đủ tiêu chuẩn CĐ NKBV
Hình 2.1: Lưu đồ thu thập số liệu
Định nghĩa và liệt kê biến số
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số
STT Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số
1 Giới Nhị giá Nam - Nữ
Tính tại thời điểm xảy ra NKBV:
22 Hạ thân nhiệt Nhị giá Có – Không (Có khi nhiệt độ
25 lần/phút ở trẻ > 5 tuổi; > 40 lần/phút ở trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi; > 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi)
26 Thở co lõm ngực Nhị giá Có - Không
27 Ngưng thở Nhị giá Có - Không
28 Ran phổi Nhị giá Có - Không
29 Nhịp nhanh Nhị giá Có – Không (Có khi nhịp tim >
95th percentile so với lứa tuổi)
Có – Không (Có khi nhịp tim nhỏ hơn mức giới hạn so với lứa tuổi)
31 Sốc Nhị giá Có - Không
32 MODS Nhị giá Có - Không
33 Điểm Glasgow Định lượng Tính điểm
34 Rối loạn tri giác Nhị giá Có - Không
Triệu chứng cận lâm sàng
35 Tăng bạch cầu Nhị giá Có – Không (có khi BC >
36 Hạ bạch cầu Nhị giá Có – Không (có khi BC