Khảo sát tình hình điều trị suy timtâmthu theo khuyến cáo acc 2013

-Hướng dẫn điều trị suy tim của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ 2013 khuyếncáo điều trị nội khoa dựa trên y học chứng cứ cho tất cả bệnh nhân hiện có hoặc đã có triệu chứng trước đó của suy t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÊ NGỌC LAN THANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

THEO KHUYẾN CÁO ACC 2013

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÊ NGỌC LAN THANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

THEO KHUYẾN CÁO ACC 2013

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn:

PGS TS CHÂU NGỌC HOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

Kí tên

Lê Ngọc Lan Thanh

LỜI CẢM ƠN

Con xin gởi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS Châu NgọcHoa Cô đã dành nhiều thời gian quý báu để hướng dẫn và giúp cho con hoàn thànhluận văn này

Con xin cảm ơn ba mẹ, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn ủng hộ, tạođiều kiện thuận lợi và động viên con trong thời gian qua

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám Đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp BệnhViện Nhân dân Gia Định, các bác sĩ, điều dưỡng, và nhân viên khoa Nội Tim Mạch

BV NDGD đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Kí tên

Lê Ngọc Lan Thanh

TIẾNG ANH

ACC American College of Cardiology Trường Môn Tim Hoa KỳAHA American Heart Association Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

BNP B- type Natriuretic Peptide B -type natriuretic peptideCABG Coronary Artery Bypass Grafting Bắc cầu động mạch vànhCRT Cardiac Resynchronization

eGFR Estimated Glomerular Filtration

ESC European Society of Cardiology Hội Tim mạch Châu ÂuGAI Global Adherence Indicator Chỉ số tuân thủ điều trịHFpEF Heart failure with preserved

LVEF (EF) Left Ventricular Ejection Fraction Phân suất tống máu thất

tráiNYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New YorkRAA Renin-Angiotensin-Aldosterone Hệ Renin Angiotensin

Aldosterone

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM: 4

Định nghĩa suy tim: 4

1.1.1 1.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA và theo giai đoạn của AHA/ACC: 5

Dịch tễ suy tim: 6

1.1.2 Tiên lượng suy tim: 6

1.1.3 Nguyên nhân suy tim: 6

1.1.4 Chẩn đoán suy tim: 8

1.1.5 1.2 ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU THEO ACC: 11

Giai đoạn A: 11

1.2.1 Giai đoạn B: 11

1.2.2 Giai đoạn C: 11

1.2.3 Các thuốc điều trị suy tim: 13 1.2.4

Liệu pháp điều trị khác không phẫu thuật: 21

1.2.6 Phẫu thuật: 22

1.2.7 1.3 CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO KHUYẾN CÁO CỦA BÁC SĨ (Global Adherence Indicator - GAI) 23

1.4 SƠ LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 24

Nghiên cứu nước ngoài: 24

1.4.1 Nghiên cứu ở Việt Nam: 28

1.4.2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 29

2.1.1 Dân số chọn mẫu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 29

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Thiết kế nghiên cứu: 29

2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 29

Cỡ mẫu: 29

2.3.1 Phương pháp thực hiện: 29

2.3.2 Định nghĩa biến số: 30

2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu: 32

2.3.4 2.4 Xử lý số liệu: 32

Chương 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 33

Tình trạng bệnh nhân: 33

3.1.1 Giới tính: 33

3.1.2 Tuổi: 34 3.1.3

Chỉ số khối cơ thể (BMI) 34

3.1.4 Dấu hiệu sinh tồn: 35

3.1.5 Các nguyên nhân vàbệnh lý đi kèm: 35

3.1.6 Phân loại theo NYHA: 36

3.1.7 Cận lâm sàng: 37

3.1.8 3.2 Tình hình sử dụng thuốc: 38

Tình hình sử dụng các loại thuốc: 38

3.2.1 Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin: 39

3.2.2 Thuốc ức chế Beta: 41

3.2.3 Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone: 43

3.2.4 3.3 Tình hình sử dụng thuốc theo khuyến cáo ACC 2013: 44

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Các đặc điểm về dân số nghiên cứu: 45

Giới tính: 45

4.1.1 Tuổi: 46

4.1.2 Chỉ số khối cơ thể: 46

4.1.3 Sinh hiệu bệnh nhân: 47

4.1.4 Các nguyên nhân và bệnh lý đi kèm: 48

4.1.5 Phân độ chức năng NYHA: 49

4.1.6 Các đặc điểm cận lâm sàng: 50

4.1.7 4.2 Tình hình sử dụng thuốc: 51

Tình hình sử dụng thuốc Ức chế hệ Renin – Angiotensin: 52

4.2.1 Tình hình sử dụng thuốc ức chế Bêta: 54

4.2.2 Tình hình sử dụng thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone: 55 4.2.3

Tình hình sử dụng Digoxin: 56

4.2.4 Tình hình sử dụng Lợi tiểu: 56

4.2.5 Tình hình sử dụng các nhóm thuốc khác trong suy tim: 56

4.2.6 4.3 Chỉ số đánh giá mức độ tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của bác sĩ: 57

KẾT LUẬN 60

HẠN CHẾ 61

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim EF bảo tồn và suy tim EF giảm 4

Bảng 1.2: So sánh phân giai đoạn suy tim theo ACC /AHA và NYHA 5

Bảng 1.3: Liều UCMC trong các nghiên cứu điều trị suy tim 14

Bảng 1.4: Các thuốc Ức chế men chuyển thường sử dụng trong suy tim giai đoạn C 15

Bảng 1.5: Các thuốc UCTT sử dụng trong suy tim giai đoạn C 16

Bảng 1.6: Các thuốc UCBT sử dụng trong suy tim 17

Bảng 1.7: Liều thuốc kháng Aldosterone trong suy tim 18

Bảng 1.8: Các thuốc lợi tiểu dùng trong suy tim 19

Bảng 3.1: Phân bố tình trạng bệnh nhân 33

Bảng 3.2: Phân bố giới tính 33

Bảng 3.3: Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn 35

Bảng 3.4: Tỷ lệ nguyên nhân và các bệnh lý đi kèm 35

Bảng 3.5: Phân bố loại nhịp tim 37

Bảng 3.6: Tỷ lệ các thuốc được kê toa cho bệnh nhân 38

Bảng 3.7: Tỷ lệ sử dụng và liều dùng thuốc ức chế men chuyển 40

Bảng 3.8: Tỷ lệ sử dụng và liều dùng thuốc chẹn thụ thể AG II 40

Bảng 3.9: Tỷ lệ sử dụng và liều dùng thuốc Ức chế Beta 41

Bảng 3.10: Phân phối các đặc điểm nhóm bệnh nhân không dùng thuốc UCBT 42

Bảng 3.11: Tỷ lệ tuân thủ theo khuyến cáo điều trị với 3 thuốc 44

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ các bệnh lý đi kèm giữa các nghiên cứu 48

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc Ức chế hệ Renin – Angiotensin, ức chế bêta, kháng Aldosterone giữa các nghiên cứu 51

Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc trong nhóm ức chế hệ Renin – Angiotensin và liều trung bình của các thuốc 53

Bảng 4.4: Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.5: Tỷ lệ các thuốc điều trị hỗ trợ khác trên bệnh nhân suy tim 56Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị của bác sĩ giữa các nghiên cứu 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng Tỷ lệ mắc suy tim ngày càngtăng trong cộng đồng song hành với tuổi thọ trong dân số tăng Tại Hoa Kỳ, trongvài thập kỷ gần đây, tần suất suy tim tương đối nhiều và ổn định với hơn 650.000trường hợp mới chẩn đoán mỗi năm Mặc dù tỷ lệ sống còn đã cải thiện, tuy nhiên

tỷ lệ tử vong tương đối của suy tim vẫn còn gần 50% trong vòng 5 năm sau chẩnđoán[37]

Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống (health related quality of life HRQOL), đặc biệt làm giảm chức năng hoạt động sinh lý và sống còn của bệnhnhân

-Hướng dẫn điều trị suy tim của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ 2013 khuyếncáo điều trị nội khoa dựa trên y học chứng cứ cho tất cả bệnh nhân hiện có hoặc đã

có triệu chứng trước đó của suy tim, có kèm suy giảm phân suất tống máu thất trái

mà không có chống chỉ định hoặc dung nạp thuốc Khuyến cáo này cũng đề nghịcác bác sĩ phải làm mọi nỗ lực để đạt được liều đích của điều trị suy tim dựa theokết quả của các thử nghiệm lâm sàng lớn, nhằm cải thiện tiên lượng sống còn chobệnh nhân Tuy nhiên, việc điều trị cho từng cá thể lại thường xuyên thay đổi, tùythuộc vào tuổi tác, giới tính, chủng tộc, tình trạng kinh tế - xã hội, đáp ứng của bệnhnhân với điều trị, do đó lợi ích lâm sàng dựa trên y học chứng cứ sẽ có những thayđổi riêng cho từng nhóm bệnh nhân [26],[32],[45],[50] Bên cạnh đó, các nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng và các liều lượng thuốc đưa vào khuyến cáo cũng đượcthực hiện đặc biệt trên những nhóm đối tượng người phương Tây, trong khi dân sốsuy tim khu vực Châu Á nói chung, và Việt Nam nói riêng lại có những đặc điểmhơi khác biệt so với châu Âu về mức sống, dân số, chủng tộc, thói quen sinh hoạt.Trên thế giới có một số nghiên cứu lớn đã được thực hiện nhằm đánh giánhững liều điều trị nội khoa được khuyến cáo có được áp dụng triệt để trong thựchành lâm sàng hay không và hiệu quả thật sự của những điều trị này trên bệnh nhânsuy tim là như thế nào Tại Châu Âu, nổi bật có nghiên cứu MAHLER, tại Hoa Kỳ

có nghiên cứu IMPROVE-HF, riêng tại Châu Á, có nghiên cứu SUGAR của Hàn

Quốc đã công bố trên thế giới, cũng đánh giá tình hình điều trị suy tim theo cáckhuyến cáo của ACC và ESC, và đưa ra các hướng dẫn thích hợp trong thực hànhđiều trị ngoại trú cho các bệnh nhân suy tim.

Do sự khác biệt đáng kể về các tiêu chuẩn sống, chủng tộc và dân số của khuvực Châu Á – Thái Bình Dương, trong khi các hướng dẫn điều trị về suy tim hiệnnay đưa ra đều dựa trên các nghiên cứu thực hiện trên dân số của các nước phươngTây, nhưng hiện tại lại có rất ít NC theo dõi về tình hình tuân thủ điều trị theokhuyến cáo cũng như hiệu quả của các khuyến cáo trên dân số các nước khu vựcChâu Á

Riêng tại Việt Nam, tuy có một số nghiên cứu được thực hiện về vấn đề điềutrị suy tim nhưng vẫn chưa có nghiên cứu khảo sát về tình hình tuân thủ theokhuyến cáo và xác định các mức độ sử dụng các thuốc này một cách cụ thể

Do đó, đề tài của chúng tôi được tiến hành nhằm mục đích khảo sát tình hìnhđiều trị suy tim và đưa ra những mô tả ban đầu về việc áp dụng khuyến cáo củaACC 2013 vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tình hình điều trị suy tim tâm thu theo khuyến cáo ACC 2013 tạiKhoa tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 03/2015 đến tháng07/2015

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng và liều trung bình các thuốc điều trị suy tim tâm thu(ức chế hệ Renin Angiotensin, ức chế Beta, lợi tiểu kháng Aldosterone) theokhuyến cáo ACC 2013

2 Xác định chỉ số đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bác sĩ theo khuyến cáoACC 2013

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM:

Định nghĩa suy tim:

1.1.1

Theo Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim là một hội chứng lâmsàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim,dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tốngmáu (suy tim tâm thu)”[48]

Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim EF bảo tồn và suy tim EF giảm[48]

I Suy tim với phân

suất tống máu giảm

(HFrEF)

≤ 40 Suy tim tâm thu

II Suy tim với phân

suất tống máu bảo tồn

(HFpEF)

≥ 50 Suy tim tâm trương

a Suy tim với phân

suất tống máu bảo

tồn, giới hạn (HFpEF,

borderline)

41 - 49 Những bệnh nhân này nằm ở nhóm trung gian,

có đặc điểm và điều trị, dự hậu tương tự nhómnhững bệnh nhân suy tim với phân suất tốngmáu bảo tồn

b Suy tim với phân

suất tống máu bảo

tồn, cải thiện

(HFpEF, improved)

>40 Một số bệnh nhân suy tim với phân suất tống

máu bảo tồn trước đây cũng có tình trạng suytim với phân suất tống máu giảm Những bệnhnhân này có sự cải thiện hoặc hồi phục EF cóthể có tình trạng lâm sàng khác biệt với nhữngbệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảmhoặc bảo tồn tồn tại dai dẳng, cần được nghiêncứu thêm

1.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA và theo giai đoạn của AHA/ACC:

Trong khi ACC/AHA chia suy tim ra 4 giai đoạn, nhấn mạnh sự phát triển vàtiến trình của bệnh, và có thể sử dụng để mô tả cho từng cá thể và cả dân số; thìphân độ theo NYHA phân suy tim thành 4 nhóm chức năng, tập trung vào khả nănggắng sức và tình trạng triệu chứng của người bệnh[48]

Bảng 1.2: So sánh phân giai đoạn suy tim theo ACC /AHA và NYHA[48]Phân độ suy tim theo ACCF/AHA Phân độ chức năng suy tim theo NYHA

A Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim;

không bệnh tim thực thể và không cótriệu chứng cơ năng của suy tim

Không

B Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng

không có triệu chứng của suy tim

I Không hạn chế các vận động thểlực Vận động thể lực thôngthường không gây mệt, khó thở

C Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm

theo triệu chứng cơ năng của suy timtrước đây hoặc hiện tại

I Không hạn chế các vận động thểlực Vận động thể lực thôngthường không gây mệt, khó thở

II Hạn chế nhẹ vận động thể lực.Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.Vận động thể lực thông thườngdẫn đến mệt, khó thở

D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy

tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

>80/1000 người ở nhóm ≥ 85 tuổi [19] Trong nghiên cứu Framingham [30], tửvong ở bệnh nhân suy tim tâm thu hàng năm là 18,9% và 4,1% ở nhóm suy tim tâmtrương Thời gian sống còn trung bình của suy tim tâm thu là 4,3 năm và suy timtâm trương là 7,1 năm[42].

Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu người mắc suy tim Năm 2012,Hội tim mạch Châu Âu báo cáo tỷ lệ suy tim là 1-2% ở người trưởng thành ở cácnước phát triển và trên 10 % ở người trên 70 tuổi [2],[37] Dưới 70 tuổi, giới nammắc suy tim nhiều hơn nữ, và nguyên nhân thường gặp là do bệnh mạch vành[34]

Ở độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim giữa nam và nữ như nhau[19],[34]

Ở các nước Châu Á, một số báo cáo về vấn đề này được ghi nhận như sau :Jakarta (Indonesia), tỷ lệ toàn bộ là 2,6-3,8‰ Tại Bangkok, tỷ lệ này là 1,81‰.[2]

Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim

Tiên lượng suy tim:

1.1.3

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tuy nhiên, tỷ lệ sống 5 năm

từ khi có chẩn đoán suy tim vẫn còn thấp : 25% ở nam, và 38% ở nữ[2]

Nguyên nhân suy tim:

Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu[12],[48]:

♦ Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: là tình trạng bệnh gây ra do bệnh động mạchvành, với biểu hiện rối loạn vận động vùng và giảm chức năng tâm thu thất trái.Đây là bệnh cơ tim thường gặp nhất ở Hoa Kỳ, chiếm đến 2/3 các trường hợpbệnh

♦ Bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu: là tình trạng tăng khối các tế bào cơtim, dẫn đến dãn các buồng tim và giảm chức năng co bóp thất trái (không cóbệnh mạch vành kèm theo) Bệnh thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và cótiên lượng tốt, thường gặp ở người trẻ, chiếm khoảng 25% các trường hợp, ít cóbiểu hiện triệu chứng trên lâm sàng

♦ Bệnh cơ tim do tăng huyết áp: tăng huyết áp lâu ngày gây ra phì đại thất trái vàthiếu máu cục bộ mức độ vi mạch

♦ Bệnh cơ tim do đái tháo đường: đái tháo đường cũng làm tăng khả năng mắcbệnh mạch vành và bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ

♦ Các tác nhân gây độc trên tim :– Các thuốc hóa trị liệu: Anthracycline, Doxorubicin, Cyclophosphamide,Trastuzumab

– Rượu: là nguyên nhân thường gặp gây suy tim liên quan đến độc tố Chiếmkhoảng 30% các trường hợp bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

♦ Các rối loạn về chuyển hóa

♦ Bệnh cơ tim do di truyền: chiếm khoảng 20-30% các trường hợp bệnh cơ tim

dãn nở, có tính chất gia đình và có tiên lượng xấu.

♦ Bệnh tim bẩm sinh: các bệnh tim bẩm sinh như: thông liên nhĩ, thông liên thất,còn ống động mạch…

Chẩn đoán suy tim:

1.1.5

a Triệu chứng cơ năng suy tim:

Các triệu chứng cơ năng do tình trạng sung huyết phổi (thay đổi từ nhẹ đếnnặng) bao gồm: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm,cơn hen tim và phù phổi cấp[29]

Các triệu chứng cơ năng do tình trạng cung lượng tim thấp bao gồm: mệt,yếu, không thể gắng sức, các triệu chứng về não như: giảm trí nhớ, lú lẫn, nhức đầu,thường gặp ở người lớn tuổi[1]

Các triệu chứng cơ năng khác của suy tim gồm có: chóng măt, hồi hộp, ngất,chán ăn và đau bụng vùng hạ sườn phải (thường gặp trong suy tim phải)[12]

b Triệu chứng thực thể suy tim:

Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim thay đổi tùy thuộc vào: mức độ bù trừ củasuy tim, suy tim cấp hay suy tim mạn và tim phải hay tim trái bị ảnh hưởng (suy timphải hay suy tim trái)

Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của quá tải tuần hoàn trong suy tim baogồm[1],[12],[13]:

♦ Ran ở phổi: có ran ẩm ở đáy phổi

♦ Hội chứng 3 giảm (rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục) ở 1 hoặchai đáy phổi, do tràn dịch màng phổi

♦ Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ

♦ Phù chân, báng bụng, và gan to

♦ Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

♦ Âm thổi tâm thu của hở van hai lá nghe được ở mỏm tim do thất trái lớn làmdãn vòng van hai lá

♦ Tiếng T3

♦ Các dấu hiệu của tình trạng giảm tưới máu ngoại biên: chi lạnh, tái nhợt

♦ Mạch xen kẽ hoặc mạch có biên độ thấp: gặp trong suy tim nặng.

c Xét nghiệm cận lâm sàng[13]:

♦ Xét nghiệm máu, bao gồm: công thức máu, ion đồ, magnesium, calcium,

đường huyết đói, chức năng gan, urea, creatinin, bilan mỡ (Cholesterol total,LDL-C, HDL-C, triglyceride), chức năng tuyến giáp (TSH, FT4, FT3) và tổngphân tích nước tiểu

♦ Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:

– BNP>400 pg/ml phù hợp với chẩn đoán suy tim Tuy nhiên, độ chuyên biệtcủa BNP giảm khi bệnh nhân có suy thận

– BNP<100 pg/ml, giúp loại trừ chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân có biểu hiệnkhó thở

♦ Điện tâm đồ (ECG): điện tâm đồ có thể gợi ý những thông tin chẩn đoán

nguyên nhân của suy tim

♦ X-Quang ngực: giúp ích trong chẩn đoán suy tim.

Trong suy tim, X-Quang ngực ghi nhận có bóng tim to, chỉ số tim/lồngngực>0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi

Có thể thấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp

♦ Siêu âm tim: Siêu âm tim có vai trò rất hữu ích trong chẩn đoán suy tim Siêu

âm tim giúp đánh giá về hình thái và chức năng của tim: chức năng tâm thu, tâmtrương thất trái, rối loạn vận động vùng, các bệnh van tim, màng ngoài tim, bệnhtim bẩm sinh Ngoài ra siêu âm tim còn có vai trò hỗ trợ đưa ra quyết định điềutrị, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân

♦ Chụp mạch vành: nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biểu hiện

của đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ, hoặcxét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức)

♦ Thông tim phải: tiến hành thông tim phải và đặt catheter ở động mạch phổi,

giúp hướng dẫn điều trị trong trường hợp suy tim có tụt huyết áp và có bằngchứng của choáng

d Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim:

Nhằm làm tăng độ chính xác của chẩn đoán suy tim, nhiều tiêu chuẩn chẩnđoán suy tim đã ra đời, như thang điểm Framingham – có độ nhạy cao, tuy nhiên lại

có độ đặc hiệu thấp; thang điểm theo ESC thì cần phải có thêm bằng chứng trênsiêu âm tim, đôi khi không có sẵn trên lâm sàng, nhất là những trường hợp cấpcứu[12]

♦ Tiêu chuẩn Framingham:

- Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

- Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2tiêu chuẩn phụ

♦ Theo ESC 2012 :

– Chẩn đoán suy tim tâm thu khi thỏa cả 3 điều kiện sau:

 Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

 Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

 Bằng chứng về sự suy giảm chức năng tâm thu thất trái

1.2 ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU THEO ACC:

UCBT nên đƣợc sử dụng ở tất cả các bệnh nhân có giảm EF để ngăn ngừasuy tim (chứng cứ IC)

Máy khử rung (ICD) là một sự lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân mắc bệnh

cơ tim thiếu máu cục bộ không triệu chứng, ít nhất 40 ngày sau khi bị nhồi máu, cóphân suất tống máu thất trái ≤ 30%, và đang điều trị theo phác đồ (chứng cứ IIB)

Giai đoạn C:

1.2.3

a Điều trị không dùng thuốc:

Bệnh nhân bị suy tim nên đƣợc giáo dục để thích nghi với bệnh lý của mình,cũng nhƣ để tự chăm sóc bản thân (chứng cứ IB)

Việc luyện tập thể dục (hoặc hoạt động sinh lý đều đặn) đƣợc khuyến cáo ởnhững bệnh nhân bị suy tim, trong khả năng cho phép, để cải thiện triệu chứng cơnăng (chứng cứ IA)

Việc hạn chế muối là nên áp dụng ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng

để giảm bớt triệu chứng sung huyết (chứng cứ IIa-C)

Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) có thể có lợi để làm tăng phân suấttống máu thất trái và cải thiện triệu chứng chức năng ở những bệnh nhân bị suy tim

và ngưng thở khi ngủ (chứng cứ IIa B)

Phục hồi chức năng tim (cardiac rehabilitation) có thể hữu ích ở những bệnhnhân lâm sàng ổn định để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng gắng sức, và tửvong.Việc luyện tập thể dục (hoặc hoạt động sinh lý đều đặn) được khuyến cáo ởnhững bệnh nhân bị suy tim, trong khả năng cho phép, để cải thiện triệu chứng cơnăng (chứng cứ IIa B)

b Điều trị dùng thuốc:

Hình 1-1: Sơ đồ điều trị suy tim EF giảm giai đoạn C[48]

Các thuốc được sử dụng để điều trị suy tim mạn là nhằm mục đích ức chế conđường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA, góp phần làm giảm triệu chứngsuy tim, giảm tỷ lệ nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong[29]

Các thuốc chính yếu để điều trị suy tim theo khuyến cáo bao gồm:

- Ức chế men chuyển hoặc Chẹn thụ thể Angiotensin II.

- Ức chế Beta

- Lợi tiểu quai

- Đối kháng thụ thể Aldosterone

- Hydral – Nitrates (Người Mỹ gốc Phi)

Các thuốc điều trị suy tim:

1.2.4

a Thuốc ức chế men chuyển (UCMC, hoặc ACEI):

Nhiều nghiên cứu như CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE [47],[36],[14],[31],[41] chứng minh rằng sử dụng thuốc ức chế men chuyển (Captopril,Enalapril, Ramipril và Trandolapril) điều trị suy tim, có thể kéo dài tuổi thọ ngườibệnh[18],[44],[46]

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (CONSENSUS vàSOLVD) đã chứng minh sử dụng thuốc UCMC trong suy tim làm giảm tỉ lệ tửvong (nguy cơ tương đối giảm 27% trong CONSENSUS và 16% trong thử nghiệmSOLVD), giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim nặng (nguy cơ tương đối giảm 26% trongthử nghiệm SOLVD)[46]

Hiệu quả kéo dài đời sống của UCMC trên bệnh nhân suy tim không chỉ củariêng một loại thuốc ức chế men chuyển nào, đây là hiệu quả của nhóm thuốc (classeffect) [40],[45],[48]

Cần cố gắng đạt đến liều lượng thuốc UCMC trong các nghiên cứu lớn Tuynhiên ngay cả khi chưa đạt đến đích, vẫn có thể phối hợp thêm UCBT

Bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích[17]

Bảng 1.3: Liều UCMC trong các nghiên cứu điều trị suy tim.

Thuốc

UCMC Liều đích Liều duy trì trung

bình

Các NC về điều trị suy tim mạn

Consensus Trial Study Goup ,

1978

Enalapril 20 mg 2 lần/ ngày 18.4 mg

Cohn et al (V-HeFT II, 1991) Enalapril 10 mg 2 lần/ ngày 15.0 mg

The SOLVD Investigators, 1991 Enalapril 10 mg 2 lần/ ngày 16.6 mg

ATLAS Lisinopril Liều cao 32,5 – 35 mg

Liều thấp 2,5 – 5 mg

Nghiên cứu về rối loạn chức năng thất Trái sau NMCT có suy tim và không suy tim

Pfeffer et al (SAVE, 1992) Captopril 50 mg 3 lần/ ngày Không có

AIRE Ramipril 5 mg 2 lần/ngày Không có

TRACE Trandolapril 4mg mỗi ngày Không có

♦ Chống chỉ định của Ức chế men chuyển[16]:

– Thai kỳ

– Suy thận nặng (creatinin  2.5 mg/dL hoặc >220 µmol/L)

– Tăng Kali máu (Kali máu >5 mmol/L)

– Hẹp động mạch thận 2 bên

– Hẹp van động mạch chủ nặng hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn – Tiền sử phù mạch khi dùng UCMC

♦ Tác dung phụ của Ức chế men chuyển [16]:

– Ho: là triệu chứng thường gặp, bệnh nhân thường ho khan và có cảm giácngứa cổ họng

– Tụt huyết áp (lưu ý trong hẹp ĐM thận, suy tim nặng)

– Suy thận

– Phù mạch

– Tăng Kali máu

– Phát ban (đặc biệt với captopril)

– Tác dụng phụ khi dùng captopril liều cao: mất vị giác, giảm bạch cầu, tiểuđạm, sang thương ở miệng.

Bảng 1.4: Các thuốc Ức chế men chuyển thường sử dụng trong suy tim giaiđoạn C[17]

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Liều trung bình ở các

b Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (UCTT, hoặc ARBs):

Cho đến nay đã có 6 thuốc chẹn thụ thể Angiotensin được sử dụng trongđiều trị lâm sàng: Losartan, Valsartan, Ibesartan, Candesartan, Telmisartan vàEprosartan[48]

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Val-HeFT vàCHARM[21],[35]) đã chứng minh được vai trò của UCTT trong điều trị suy tim:– Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim NYHA II-IV.– Không khác biệt đáng kể giữa UCTT và UCMC về tỷ lệ tử vong hoặc nhậpviện

– Kết hợp UCTT và UCMC không làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch và nhậpviện ở bệnh nhân suy tim khi so với điều trị UCMC đơn độc

– Thuốc ức chế thụ thể có thể sử dụng thay thế cho thuốc ức chế men chuyển

để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong, ở những bệnh nhân suy tim hiện đang sửdụng thuốc ức chế thụ thể cho những chỉ định khác (nhƣ tăng huyết áp, tiểuđạm ), trừ khi có chống chỉ định (chứng cứ IIa-A)[48].

– Các chống chỉ định của UCTT giống nhƣ chống chỉ định của UCMC

– Bệnh nhân đang điều trị với UCMC và kháng aldosterone

Bảng 1.5: Các thuốc UCTT sử dụng trong suy tim giai đoạn C[16]

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Liều trung bình ở các

c Thuốc ức chế Bêta (UCBT, hoặc BB):

Nghiên cứu MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) [22] cho thấyMetoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ timdãn nở

Nghiên cứu của Packer và cs.[38] về Carvedilol cho thấy nhóm có Carvedilolgiảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giảm phối hợp tử vong và nhập viện 38%

so với nhóm Placebo

Nghiên cứu COPERNICUS [39] cho thấy Carvedilol có thể sử dụng trongsuy tim độ IV, giảm 35% tử vong so với nhóm chứng

Nghiên cứu CIBIS II [39]cho thấy Bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyênnhân 32%, giảm đột tử 44%.

Nebivolol là thuốc UCBT có tính dãn mạch mới, đã đƣợc chứng minh cóhiệu quả trong điều trị suy tim Tính dãn mạch của nebivolol do tác dụng phóngthích nitric axid (NO) qua cơ chế thụ thể bêta 2 giao cảm Nghiên cứu SENIORS[15] cho thấy Nebivolol là UCBT có hiệu quả và dung nạp tốt trên bệnh nhân suytim cao tuổi

Do lợi điểm cao (kéo dài đời sống) của UCBT, cần chú ý sử dụng UCBT chomọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái Ngay cả khi bệnh nhân

đã ổn định với các thuốc khác cũng nên sử dụng UCBT[26]

♦ Chống chỉ định:

– Hen phế quản

– Nhịp chậm xoang (nhịp tim < 50 lần/phút)

– Hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome)

– Block nhĩ thất độ II, độ III

– Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg)

Bảng 1.6: Các thuốc UCBT sử dụng trong suy tim

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Liều trung bình ở các

d Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone (AA):

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng RALES[33] chứng minh:điều trị với Spironolactone giúp làm giảm nguy cơ tương đối của tử vong 30%, vàgiảm nguy cơ tương đối của nhập viện do suy tim nặng 35% trong vòng 2 năm sauđiều trị Spironolactone cũng cải thiện phân độ chức năng NYHA trong suy tim

Thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân NYHAnhóm II – IV có phân suất tống máu dưới 35%, trừ khi có chống chỉ định, để cảithiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong (nhóm I, chứng cứ A)[48]

Thuốc kháng Aldosterone cũng được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ bệnh tật

và tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có phân suất tống máu dưới40% biểu hiện triệu chứng suy tim hoặc những người có tiền sử đái tháo đường, trừkhi có chống chỉ định (chứng cứ I B)[48]

♦ Chống chỉ định:

– Kali máu > 5 mmol/L– Creatinin máu > 2.5 mg/dl (> 220 µmol/L)– Đang kết hợp giữa UCMC và UCTT

e Thuốc lợi tiểu (LT):

Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân HFrEF có dấuhiệu của tình trạng ứ dịch, trừ khi có chống chỉ định, để cải thiện triệu chứng suytim (chứng cứ C)[48]

Lợi tiểu giúp làm giảm triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của sunghuyết phổi và phù ngoại vi ở bệnh nhân suy tim

Lợi tiểu gây ra hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone ở bệnh nhân suytim nhẹ và nên kết hợp lợi tiểu với UCMC hoặc UCTT [16]

Trong những trường hợp khó kiểm soát phù, phối hợp lợi tiểu nhóm thiazide

và lợi tiểu quai

Bảng 1.8: Các thuốc lợi tiểu dùng trong suy tim

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Thời gian tác

dụng

Lợi tiểu quai

- Furosemide 20 - 40 mg 1-2 lần/ngày 600 mg 6-8 giờ

Lợi tiểu Thiazide

– Suy tim tâm thu kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

– Suy tim tâm thu, nhịp nhanh xoang, kèm theo EF <40%, mức độ suy tim từnhẹ-nặng (NYHA II-IV)

♦ Chống chỉ định:

– Block nhĩ thất độ II, block nhĩ thất độ III (chưa đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn).– Hội chúng suy nút xoang

– Hội chứng kích thích sớm

– Nhịp tim chậm.

– Bệnh cơ tim tắc nghẽn

– Có bằng chứng trước đây cho thấy không dung nạp với digoxin

g Hydralazine kết hợp với Nitrat:

Bệnh nhân suy tim có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái < 40%, kếthợp hydralazine (H) và isosorbide dinitrate (ISDN) là liệu pháp thay thế để điều trịsuy tim khi bệnh nhân không dung nạp với UCMC hoặc UCTT[27]

Xem xét thêm H-ISDN để điều trị suy tim ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng,mặc dù đã được điều trị tối ưu với UCMC, ức chế bêta và kháng aldosterone Giúplàm giảm tỉ lệ tử vong (chứng cứ IIa B)

♦ Chỉ định phối hợp giữa hydralazin và isosorbide dinitrate:

– Thay thế UCMC hoặc UCTT do bệnh nhân không dung nạp

– Thêm vào phác đồ điều trị suy tim hiện có (UCMC, ức chế bêta, khángaldosterone) ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng suy tim

– Phối hợp này rất có hiệu quả ở nhóm người Mỹ gốc Phi (Nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng đã chứng minh- A-HeFT)

♦ Chống chỉ định:

– Tụt huyết áp có triệu chứng– Hội chứng Lupus

– Suy thận nặng

h Thuốc chống đông:

Bệnh nhân bị suy tim mạn tính có đi kèm rung nhĩ và một yếu tố nguy cơkhác hình thành huyết khối từ tim (tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵtrước đó hoặc thiếu máu cơ tim thoáng qua, hoặc ≥75 tuổi) nên sử dụng liệu phápchống đông (chứng cứ I A)

Việc điều trị chống đông nên được cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân suytim, rung nhĩ nhưng không đi kèm với một yếu tố nguy cơ hình thành huyết khốinào khác (chứng cứ IIa B)

Thuốc chống đông không được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân suytim HFrEF mãn tính mà không đi kèm rung nhĩ, hoặc một biến cố về huyết áp trước

đó, có nguồn gốc từ tim (chứng cứ III B)

♦ Hỗ trợ tăng co bóp cơ tim

♦ Tuần hoàn ngoài cơ thể : tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉ định ở một số bệnhnhân suy tim giai đoạn D, nếu họ đã được lên lịch cho một phương pháp điều trị

cụ thể (ví dụ ghép tim) (chứng cứ IIa B)

♦ Ghép tim:việc chỉ định ghép tim nên được chỉ định cẩn thận ở những bệnhnhân suy tim giai đoạn D mặc dù đã điều trị theo phác đồ, phụ thuộc vào khảnăng phẫu thuật, thiết bị của từng trung tâm (chứng cứ I C)

Liệu pháp điều trị khác không phẫu thuật:

1.2.6

a Tái thông mạch vành:

Tái thông mạch vành giúp làm giảm thiếu máu cục bộ và cải thiện chức năng

co bóp của thất trái ở bệnh nhân suy tim do bệnh động mạch vành[48]

b Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp hai buồng thất (Cardiac resynchronization therapy: CRT hoặc Biventricular pacing)

Khuyến cáo sử dụng CRT-P và CRT-D ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV,vẫn còn triệu chứng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, EF < 35%, phức bộQRS rộng > 120 ms và nhịp xoang CRT giúp làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ởnhóm bệnh nhân trên.(Nhóm I, chứng cứ A)[48]

Các thử nghiệm lâm sàng lớn như: COPANION, CARE-HF, PROSPECT đãchứng minh hiệu quả của điều trị bằng CRT, giúp cải thiện triệu chứng suy tim (cải

thiện phân độ NYHA), cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức và làmgiảm tỉ lệ tử vong.

c Đặt máy chuyển nhịp phá rung (Implantable Cardioverter Defibrillator[48])

d Đặt bóng nội động mạch chủ (Intraaortic balloon pump[48]):

Xét đặt IABP ở bệnh nhân mà các liệu pháp điều trị khác thất bại, có rối loạnchức năng cơ tim thoáng qua hoặc là phương pháp hỗ trợ cho những bệnh nhânđang chờ ghép tim Chống chỉ định đặt IABP ở bệnh nhân có hẹp nặng động mạchchậu-đùi, ĐM chủ bụng và hở van ĐM chủ nặng

Phẫu thuật:

1.2.7

a Dụng cụ hỗ trợ thất: cần phẫu thuật để đặt dụng cụ, và được chỉ định ở bệnh

nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim, bệnh nhân choáng tim kéo dài sau NMCT

cấp, là phương pháp hỗ trợ thất trong giai đoạn chờ ghép tim.

b Ghép tim :

Là phương pháp được lựa chọn ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối và khôngđáp ứng với điều trị nội khoa tích cực, cũng như không đáp ứng với các phươngpháp hỗ trợ khác

Ở Hoa Kỳ có khoảng 2,200 trường hợp được ghép tim hàng năm

Xét ghép tim ở bệnh nhân sau: tuổi < 65, suy tim nặng NYHA III-IV, đã thấtbại với các liệu pháp khác, và không có rối loạn chức năng các cơ quan khác ngoàitim (gan, thận, não, phổi còn tốt)

Tỉ lệ sống còn sau ghép tim khá cao: 90%, 70% và 50% sau 1 năm, 5 năm và

10 năm Do hiệu quả của thuốc ức miễn dịch (ức chế calcineurin) Cải thiện đáng kểkhả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống sau ghép tim

Các biến chứng sau ghép tim: biến chứng thải mảnh ghép cấp và mạn, nhiễmtrùng, và các tác dụng phụ do thuốc ức chế miễn dịch

1.3 CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO KHUYẾN CÁO CỦA BÁC SĨ (Global Adherence Indicator - GAI)

Chỉ số đánh giá mức độ tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của Bác sĩ - GlobalAdherence Indicator - được đưa ra từ NC MAHLER, công bố năm 2005 Đây thựcchất là chỉ số đánh giá sự tuân thủ trong việc cho thuốc theo các hướng dẫn lâmsàng của bác sĩ, chứ không phải để đánh giá sự tuân trị hoặc đáp ứng của bệnh nhân[32]

Theo NC MAHLER, quy trình hình thành chỉ số này được tiến hành qua 2bước, dựa trên nền tảng 05 loại thuốc điều trị chính trong suy tim đã nêu trên đây:

Ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể; Ức chế Bêta, thuốc kháng Aldosterone, Lợitiểu và Digoxin

Đầu tiên, cần xác định dựa vào hồ sơ từng loại thuốc nằm trong khuyến cáo

mà BN được BS kê toa Sau đó sử dụng mô hình điều trị theo khuyến cáo để quyếtđịnh BN đó có được BS dùng thuốc đúng theo khuyến cáo hay không

Mỗi loại thuốc trong từng nhóm thuốc được khuyến cáo có dùng trong toathuốc của BN được xem như 1 “phần”( proportion) Sau đó tính chỉ số GlobalAdherence Indicator bằng cách cộng số “phần” lại, chia cho tổng số nhóm thuốcđược khuyến cáo (giá trị GAI trong khoảng từ 0 – 100%) Do dựa trên chứng cứ lợiích của Ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể; Ức chế Bêta, thuốc kháng Aldosteronemạnh hơn vượt trội so với 2 nhóm thuốc còn lại nên các tác giả trong NC chia ralàm 2 chỉ số GAI 3 (dùng cho 3 nhóm thuốc đầu tiên) và GAI 5 đánh giá thêm tỷ lệ

sử dụng lợi tiểu và Digoxin – giúp cải thiện triệu chứng ở các BN suy tim

Giá trị Global Adherence Indicator càng cao càng có thời gian phải tái nhậpviện lâu hơn Chỉ số này được phân ra 3 nhóm: tuân thủ tốt 100%, tuân thủ trungbình 50 - 67% và tuân thủ kém 0 - 33%%

1.4 SƠ LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Nghiên cứu nước ngoài:

1.4.1

a Nghiên cứu MAHLER 2001-2002 tại 6 nước Châu Âu[32]:

Michel Komajda và cs thực hiện 1 nghiên cứu tiến cứu, quan sát đa trungtâm để đánh giá tình hình thực hiện điều trị nội khoa theo “Hướng dẫn điều trị suytim của ESC” từ tháng 11/ 2001 đến tháng 09/2002 tại 6 nước Châu Âu bao gồm:Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Anh và Hà Lan Nghiên cứu đã tiến hành theo dõitrong vòng 6 tháng trên 1410 bệnh nhân suy tim, có độ tuổi trung bình 69, với 69%

là nữ, và phân độ NYHA II, III, IV lần lượt là 64%, 34% và 2%, và thu thập các yếu

tố về dân số, xã hội học, yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh lý tim mạch, các dấu hiệu lâmsàng và thông số về điều trị của bệnh nhân để đánh giá về “chỉ số tuân thủ theohướng dẫn điều trị - Global Adherence Indicator ” bằng cách tính tỷ lệ phần trămbệnh nhân được bác sĩ kê toa các thuốc theo hướng dẫn, bao gồm 5 loại thuốc: Ứcchế men chuyển, Ức chế Bêta, Spironolactone,Lợi tiểu, và Digoxin

Kết quả cho thấy thiếu máu cơ tim cục bộ là nguyên nhân nhiều nhất gây suytim, chiếm 68% Mức độ tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của Bác sĩ đạt được 63%(GAI5) và 60% (GAI3), trong đó cao nhất là tỷ lệ BN được kê toa với UCMC85,4%, Lợi tiểu: 83%, và các nhóm thuốc còn lại có số phần trăm được kê toa íthơn, với UCBT 58%, Digoxin 52%, Spironolactone chỉ 36%.Tỷ lệ nhập viện vìbệnh lý tim mạch và suy tim mạn thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm có điểm tuân thủ theohướng dẫn (GAI) cao

Sự tuân thủ theo hướng dẫn điều trị của các bác sĩ là 1 yếu tố dự báo mạnh cho việc có ít bệnh nhân phải nhập viện vì bệnh lý tim mạch hơn trong thực hành lâm sàng.

b Nghiên cứu IMPROVE HF 2005 - 2007[23]:

Improving Evidence-Based Care for Heart Failure in Outpatient CardiologyPractices – hay nghiên cứu IMPROVE HF là 1 nghiên cứu đoàn hệ lấy mẫu ngẫunhiên, theo dõi dọc các BN suy tim từ 167 phòng khám ngoại trú tại Hoa Kỳ trongvòng 24 tháng, nhằm đánh giá hiệu quả cải thiện các biểu hiện lâm sàng sau khi

tuân thủ theo các khuyến cáo điều trị cho15.381 bệnh nhân suy tim mạn có LVEF ≤35% hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó đang theo dõi ngoại trú.

Liều đích của các thuốc sử dụng được dựa vào Khuyến cáo điều trị suy timcủa ACC/AHA 2009 Ngoài ra, các tác giả còn ghi nhận lại tình trạng dung nạp, cácchống chỉ định và các lý do khác của việc không sử dụng các thuốc được đưa ratrong khuyến cáo (bao gồm vấn đề kinh tế, xã hội, tôn giáo, không tuân thủ vànhững lý do từ chối dùng thuốc của BN)

Nghiên cứu tiến hành trên15.381 BN, trong đó 71% BN là nam, độ tuổi trungbình 68,7; EF trung bình 25%; HA tâm thu TB 120 mmHg; HA tâm trương TB 70mmHg; nhịp tim TB 72 lần/ phút; NYHA I, II, III, IV lần lượt là: 34,7%, 36,6%,20,7% và 2,6%

Tình hình sử dụng thuốc UCMC/UCTT cao hơn rõ rệt ở nhóm BN đặt

CRT-D hoặc ICCRT-D so với nhóm không đặt (79,3%/81,6% so với 76,4%/78,7%); ở những

BN được sử dụng ức chế men chuyển, có 1/3 BN được dùng đến liều đích

Ức chế Bêta được kê toa cho 84,1% ở nhóm BN không đặt dụng cụ, nhưngchỉ có 15,3% BN này được sử dụng đến liều đích Liều đích đạt được nhiều hơn ởnhóm BN có đặt dụng cụ như CRT hoặc ICD

Kháng Aldosterone được sử dụng ở 32,8% BN, trong đó 76,5% số BN nàyđược dùng đến liều đích

Những BN được dùng thuốc UCMC/UCTT ở liều bằng hoặc cao hơn liềuđích có các đặc điểm: tiền sử ĐTĐ, hoặc THA, tăng huyết áp tâm thu, EF cao hơn

và tăng nồng độ Natri máu Những bệnh nhân có ĐTĐ, suy tim do thiếu máu cơtim, tăng huyết áp tâm thu, tăng Kali máu thường được cho liều ức chế Bêta caohơn so với những người bệnh lớn tuổi, tiền sử được làm CABG, có COPD

Liều sử dụng các thuốc điều trị suy tim trong thực hành lâm sàng vẫn còn thấp hơn nhiều so với liều đích được đưa ra trong các khuyến cáo và các nghiên cứu bản lề trước đó.

c Nghiên cứu tại Đức 2008[45]:

Từ 06/2002 đến 12/2003, Stefan Störk và cs đã thực hiện một NC đoàn hệ,tiến cứu trên 1054 BN suy tim nhằm trả lời 3 mục tiêu: 1)BN suy tim EF giảm đangđược điều trị như thế nào theo ESC 2001 – cập nhật 2005? 2) Chất lượng của điềutrị nội khoa có liên quan thế nào đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân? 3) Các

BN suy tim EF bảo tồn có được hưởng lợi ích như khi điều trị theo Hướng dẫn điềutrị cho suy tim tâm thu không? Chất lượng điều trị nội được đánh giá bằng chỉ sốGAI dựa trên việc kê toa các nhóm thuốc UCMC/UCTT, UCBT, AA

Trên 1054 BN suy tim, với 40% BN là nữ; độ tuổi TB 72,6, NYHA I,II,III,IVlần lượt là 14/28/42/16(%), trong đó 61% BN có giảm phân suất tống máu thất tráithì 74% BN EF giảm được điều trị ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể, trong đó10% BN được sử dụng đúng loại thuốc được khuyến cáo dựa trên chứng cứ(enalapril 42%, ramipril 37%, captopril 8%, lisinopril 3%) Có 63% BN được sửdụng UCBT, trong đó Metoprolol succinate 41%, bisoprolol 27%, carvedilol 25%,nebivolol 0.5% Điều trị UCMC/UCTT và UCBT giảm dần khi mức độ NYHA tăngdần Điều trị với AA chỉ đạt 26,5%, lợi tiểu quai 78,9%; khoảng gần 1/2 số BN cóNYHA III –IV được sử dụng thêm Digoxin

Mức độ tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của bác sĩ GAI-3 và GAI-5 có giátrị trung bình lần lượt là 67% và 75%

Tử vong trong năm đầu là 31% và tần suất tử vong là 30/100 người – nămsau theo dõi Người bệnh có giá trị GAI-3 hoặc GAI-5 cao thì sẽ giảm tần suất tửvong hơn so với bệnh nhân nhậnsự tuân thủ theo khuyến cáo của bác sĩ thấp

Tuân thủ theo khuyến cáo cao hơn ở những bệnh nhân trẻ, ít suy giảm chức năng thận, không có bệnh lý về phổi và u ác tính; và khó đạt được theo hướng dẫn ở những bệnh nhân nặng vì 2 lý do chính: NYHA càng cao, nhu cầu

sử dụng nhiều nhóm thuốc càng tăng; và việc khởi đầu và duy trì điều trị có vẻ khó khăn ở những người bệnh nhân nặng, lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm.

Việc tuân thủ điều trị nội của bác sĩ theo các hướng dẫn, có liên quan tốt hơn đến tiên lượng của BN giảm LVEF.

d Nghiên cứu Hàn Quốc 2009[49]:

Byung-Su Yoo và cs đã tiến hành nghiên cứu SUrvey of GuidelineAdherence for Treatment of Systolic Heart Failure in Real World (SUGAR)– mộtnghiên cứu quan sát đa trung tâm, tiến cứu được công bố đầu tiên ở khu vực Châu

Á nhằm mục đích đánh giá tình hình tuân thủ theo khuyến cáo điều trị suy tim tâmthu và hiệu quả của điều trị theo khuyến cáo trên tần suất tử vong và nhập viện ởHàn Quốc

1297 BN suy tim EF < 45% nhập viện tại 23 viện – trường của Hàn Quốc đãđược đưa vào nghiên cứu, trong đó 56,3%là nam, độ tuổi trung bình 69, NYHAII/III/IV lần lượt là 32/46,9/21,1(%) Hướng dẫn điều trị suy tim của ACC/AHA

2009 được áp dụng để đánh giá mức độ tuân thủ theo khuyến cáo và chỉ số GAIcũng được điều chỉnh để đo lường dựa theo 3 nhóm thuốc thuốc UCMC/UCTT,UCBT, và AA Tác giả chia bệnh nhân ra 2 nhóm: được bác sĩ điều trị tuân thủ theokhuyến cáo tốt khi GAI ≥50% (2/3 và 3/3) và kém khi GAI < 50% 0/3 và 1/3

GAI cao có liên quan với việc giảm nhiều hơn tử vong trong vòng 1 năm, đặcbiệt ở những BN không kèm THA (HR, 0.279; 95% CI, 0.137–0.565, p ,0.001),không ĐTĐ (HR, 0.408; 95% CI, 0.220–0.757, p,0.001), không suy tim trước đó(HR, 0.295; 95% CI, 0.144–0.606, p,0.001)

Đây là nghiên cứu đầu tiên được công bố quốc tế về tình hình điều trị suy tim ở Châu Á Điều trị theo khuyến cáocác nhóm Ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể; ức chế Bêta khi xuất viện làm cải thiện được kết cục lâm sàng cho BN suy tim tâm thu ở Hàn Quốc.

Nghiên cứu ở Việt Nam:

1.4.2

Hiện tại chƣa có nghiên cứu nào ở Việt Nam nghiên cứu về vấn đề sử dụngthuốc trong điều trị suy tim dựa trên khuyến cáo