Khảo sát tỉ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường trong ba năm 2014, 2015, 2016 nhập cấp cứu bệnh viện nguyễn tri phương

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng hạ đường huyếtnhư của các tác giả Hồ Đắc Phương tiến hành tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương đểkhảo sát tỉ lệ hạ đường huyết nhập

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ PHAN THU GIANG

KHẢO SÁT TỈ LỆ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG BA NĂM 2014, 2015, 2016 NHẬP CẤP CỨU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ PHAN THU GIANG

KHẢO SÁT TỈ LỆ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG BA NĂM 2014, 2015, 2016 NHẬP CẤP CỨU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 60.72.04.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS TRẦN QUANG KHÁNH

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

MỤC LỤC

TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Tiêu chí chẩn đoán 3

1.1.4 Điều trị 4

1.2 Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường 7

1.2.1 Định nghĩa – tiêu chí chẩn đoán 7

1.2.2 Triệu chứng hạ đường huyết 8

1.2.3 Các yếu tố gây hạ đường huyết 9

1.2.4 Một số nguyên nhân gây hạ đường huyết thường gặp 10

1.2.5 Hạ đường huyết không nhận biết được 15

1.2.6 Hậu quả của hạ đường huyết 15

1.3 Các nghiên cứu về hạ đường huyết 17

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài 17

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Cỡ mẫu 20

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá 20

2.3.2 Các biến số nghiên cứu 21

2.4 Phương pháp thống kê 23

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 24

3.1 Tỉ lệ hạ đường huyết nhập cấp cứu năm 2014, 2015, 2016 24

3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết nhập cấp cứu năm 2014, 2015, 2016 25

3.2.1 Phân bố về giới và nhóm tuổi 25

3.2.2 Phân bố nhóm tuổi theo từng năm 2014, 2015, 2016 25

3.2.3 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và mức HbA1c qua các năm 2014, 2015, 2016 26

3.2.4 Các đặc điểm khác 27

3.2.5 Bệnh kèm theo 28

3.3 Đặc điểm về điều trị qua các năm 2014, 2015, 2016 29

3.3.1 Tình hình sử dụng thuốc qua các năm 2014, 2015, 2016 29

3.3.2 Cơ cấu thuốc điều trị ĐTĐ trong phác đố qua các năm 2014, 2015, 2016 30 3.3.3 Liều của các thuốc điều trị 33

3.3.4 Các đặc điểm điều trị khác năm 2014, 2015, 2016 35

3.4 Các đặc điểm hạ đường huyết năm 2014, 2015, 2016 36

3.5 Xét nghiệm cơ bản 38

3.6 Các yếu tố gây hạ đường huyết qua các năm 2014, 2015, 2016 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết nhập cấp cứu qua các năm 2014, 2015, 2016 41

4.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết nhập cấp cứu qua các năm 2014, 2015, 2016 43

4.2.1 Đặc điểm về giới 43

4.2.2 Đặc điểm về tuổi 44

4.2.5 Thời gian mắc bệnh và týp ĐTĐ 46

4.2.6 Đặc điểm bệnh lý đi kèm 47

4.2.7 Bệnh thận mạn 49

4.2.8 Mức độ hạ đường huyết 51

4.2.9 Mức độ rối loạn tri giác 52

4.2.10 Huyết áp lúc nhập viện 52

4.3 Đặc điểm về điều trị của nhóm bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết nhập cấp cứu năm 2014, 2015, 2016 53

4.3.1 Mức độ tuân thủ điều trị 53

4.3.2 Các phác đồ điều trị đái tháo đường 53

4.3.3 Sulfonylure 53

4.3.4 Insulin 55

4.4 Khảo sát các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết 57

4.4.1 Do bỏ ăn, ăn kém 57

4.4.2 Do thuốc 58

4.4.3 Do các nguyên nhân khác 59

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác.

Tác giả luận văn

LÊ PHAN THU GIANG

(Enzym ipeptidyl peptidase 4)Đái tháo đường

European Association for the Study of Diabetes(Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu)Glucose-dependent Insulinotropic PolypeptidGlucagon-like peptid – 1

International Diabetes Federation(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)The Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeModification of Diet in Renal Disease

National Glyco-Hemoglobin Standardlization ProgramNational Health and Nutrition Examination SurveyUnited Kingdom Prospective Diabetes Study(Nghiên cứu tiến cứu về Đái tháo đường của Anh)Veterans Affairs Diabetes Trial

World Health Organization(Tổ chức Y tế Thế giới)

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017

Bảng 1.2 Mục tiêu HbA1c, huyết áp và lipid theo ADA 2017

Bảng 1.3 Đặc điểm chính của một số thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 1.4 Phân loại hạ đường huyết theo ADA 2017

Bảng 1.5 Các triệu chứng hạ đường huyết

Bảng 1.6 Một số loại insulin trên thị trường

Bảng 2.7 Phân độ độ thanh lọc cầu thận theo KDOQT 2002

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Bảng 3.9 Phân bố nhóm tuổi theo từng năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.10 Thời gian bệnh ĐTĐ và mức HbA1c các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.11 Các đặc điểm khác của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu qua

các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh kèm theo qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.13 Tình hình sử dụng thuốc qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.14 Tần suất sử dụng các thuốc đơn trị điều trị ĐTĐ

Bảng 3.15 Tần suất sử dụng các thuốc phối hợp điều trị ĐTĐ

Bảng 3.16 Liều các thuốc điều trị qua 3 năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.17 Đặc điểm sử dụng thuốc

Bảng 3.18 Tình trạng nhập viện qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.19 Phân độ độ lọc cầu thận qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.20 Men gan và ion đồ qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.21 Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân suy thận

Bảng 3.22 Các yếu tố gây hạ đường huyết qua các năm 2014, 2015,2016

Bảng 4.23 BMI và tuổi trung bình trong một số nghiên cứu

Bảng 4.24 Các bệnh kèm theo

45788112225262627

28293031353637383939404548

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đô 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết nhập cấp cứu các năm

2014, 2015, 2016

Biểu đồ 3.2 Liều gliclazid trong đơn trị và phối hợp thuốc

Biểu đồ 3.3 Liều glimepizid trong đơn trị và phối hợp thuốc

Biểu đồ 3.4 Liều glibenclamid trong dơn trị và phối hợp thuốc

24

333434

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý ĐTĐ là bệnh lý chuyển hoá đang gia tăng với tốc độ rất nhanhkhông những trên thế giới cũng như tại Việt Nam Theo các số liệu thống kê củaIDF năm 2015, có khoảng 415 triệu người, trong đó, khoảng 8,8% trong độ tuổi 20-

79 mắc ĐTĐ, dự báo đến năm 2040 có hơn 642 triệu người mắc bệnh đái tháo hay

cứ mười người lớn sẽ có một bệnh nhân ĐTĐ [31] ĐTĐ là bệnh lý mạn tính, phứctạp, biến chứng đa cơ quan và đòi hỏi phải điều trị suốt đời Bệnh nhân ĐTĐ thườngđối mặt với các biến chứng mạn tính như bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, tổnthương thận, loét chi,… cũng như các biến chứng cấp tính như hôn mê tăng đườnghuyết hoặc hạ đường huyết

Các nghiên cứu UKPDS và DCCT cho thấy, việc kiểm soát đường huyết tốt

sẽ giúp ngăn ngừa và làm chậm biến chứng của bệnh ĐTĐ [47], [24] Tuy nhiên,khi HbA1c được kiểm soát quá tốt, thì nguy cơ hạ đường huyết cũng tăng lên.Trong nghiên cứu DCCT, nhóm điều trị tích cực có nguy cơ hạ đường huyết caogấp ba lần nhóm điều trị thường quy Nghiên cứu ACCORD cho thấy, bệnh nhânĐTĐ từng bị hạ đường huyết có nguy cơ tử vong cao hơn người chưa từng bị hạđường huyết ở cả hai nhóm điều trị tích cực và thường quy Hạ đường huyết nhiềulần dẫn đến mất triệu chứng thần kinh tự chủ, từ đó dẫn đến hạ đường huyết khôngnhận biết, làm cho đường huyết hạ trầm trọng hơn Hạ đường huyết cũng là nguyênnhân khiến bệnh nhân nhập viện, dẫn đến vấn đề phức tạp khác như nhiễm trùngbệnh viện [16] Nghiên cứu VADT cho thấy hạ đường huyết nặng là yếu tố tiênlượng mạnh cho biến cố tim mạch và tử vong do tim mạch [17] Do đó, hạ đườnghuyết là rào cản lớn nhất cũng như là biến cố thường gặp khi điều trị ĐTĐ Nếukhông có hạ đường huyết thì việc kiểm soát đường huyết dễ dàng hơn rất nhiều

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng hạ đường huyếtnhư của các tác giả Hồ Đắc Phương tiến hành tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương đểkhảo sát tỉ lệ hạ đường huyết nhập khoa Nội tiết trong và các yếu tố liên quan đến

tình trạng hạ đường huyết [6], của Lý Đại Lương tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫytrong 8 tháng để xác định các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết [5], của TrươngThị Vành Khuyên tiến hành tại bệnh viên 115 trong 1 năm để xác định các yếu tốnguy cơ gây hạ đường huyết [3], nhưng chưa có tác giả nào khảo sát trong thời giandài và so sánh sự khác nhau giữa các năm Ngoài ra, từ năm 2014, có nhiều thuốcđiều trị ĐTĐ ra đời cũng như các phác đồ điều trị được cập nhật liên tục khiến chocác chế độ điều trị có khuynh hướng tích cực ngay từ đầu từ đó có thể gia tăng tỉ lệ

hạ đường huyết trong thực tế lâm sàng Để so sánh tỉ lệ hạ đường huyết có thay đổigiữa 3 năm liên tục hay không và các yếu tố nguy cơ cũng như thuốc điều trị ảnhhưởng đến hạ đường huyết thay đổi giữa các năm như thế nào, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Khảo sát tỉ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường trong ba năm 2014, 2015, 2016 nhập cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương”

với các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tỉ lệ hạ đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ nhập cấp cứu tại bệnhviện Nguyễn Tri Phương trong ba năm 2014, 2015, 2016

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỉ lệ hạ đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ nhập cấp cứu tại bệnhviện Nguyễn Tri Phương năm 2014, 2015, 2016

2 Mô tả đặc điểm nhóm bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết và khảo sát các yếu

tố nguy cơ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ năm 2014, 2015, 2016

3 So sánh tỉ lệ hạ đường huyết, đặc điểm nhóm bệnh nhân và các yếu tố nguy

cơ gây hạ đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ giữa các năm 2014, 2015, 2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

Theo WHO, ĐTĐ là tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặctrưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóacarbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyếthoạt động insulin hoặc cả hai [58]

Bệnh đặc trưng bởi đường huyết đói tăng cao Tình trạng tăng đường huyếtkéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chức năng ở các cơ quan đặc biệt là mạch máu lớn vàmạch máu nhỏ [8]

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 ĐTĐ týp 1

ĐTĐ týp 1 chiếm tỉ lệ 5 -10%, thường được chẩn đoán phát hiện ở trẻ em vàthanh thiếu niên Trong ĐTĐ týp 1, cơ thể không sản xuất được insulin – hormoncần thiết để chuyển hóa đường, tinh bột và thức ăn khác thành năng lượng cần thiết

Cụ thể, tế bào beta của tuyến tụy bị phá hủy do phản ứng tự miễn nên mất khả năngtiết insulin ĐTĐ týp 1 còn liên quan tới các kháng thể tương hợp mô, kháng thể tếbào tiểu đảo và kháng thể kháng insulin trong máu [1], [12]

1.1.2.2 ĐTĐ týp 2

ĐTĐ týp 2 chiếm tỉ lệ 90 – 95%, thường gặp ở người trưởng thành, do tổnthương tiết insulin và đề kháng insulin hơn là mất hoàn toàn khả năng bài tiếtinsulin Sự đề kháng insulin dẫn đến giảm sử dụng glucose ở mô ngoại biên (cơ, mômỡ), sản xuất glucose gan gia tăng vì vậy gây tích tụ lượng glucose dư thừa trongmáu [1], [12]

1.1.3 Tiêu chí chẩn đoán

Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 [12]

Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ: 1 trong 4 tiêu chuẩn

Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)Đường huyết đói xác định khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ

HoặcĐường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75 g đường pha trong nước

HoặcHbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)Xét nghiệm được thực hiện trong phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn NGSP

HoặcĐường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt

Nếu không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường huyết mạntính, cần lặp lại xét nghiệm lần thứ hai [12]

1.1.4 Điều trị

1.1.4.1 Mục tiêu điều trị

- Tránh nguy cơ hạ đường huyết

- Tránh nguy cơ tăng đường huyết

- Chấp nhận mục tiêu kiểm soát đường huyết tương đối

- Chăm sóc các biến chứng ĐTĐ

- Kiểm soát huyết áp, lipid đạt mục tiêu

- Tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng

- Tránh tương tác thuốc

Mục tiêu HbA1c, huyết áp và lipid theo ADA 2017 được trình bày trongbảng 1.2

Bảng 1.2 Mục tiêu HbA1c, huyết áp và lipid theo ADA 2017 [12]

Glucose máu

Glucose huyết mao mạch lúc đói:

3,9 – 7,2 mmol/L (70 - 130mg/dL)Đỉnh glucose huyết mao mạch sau ăn (1 – 2 giờ sau ăn):

< 10,0 mmol/L (180 mg/dL)

Lipid máu LDL – C < 2,6 mmol/L

Chọn mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn như HbA1c < 8% ở một số trường hợpđặc biệt như đối tượng có nguy cơ hạ đường huyết nặng, triển vọng sống hạn chế,hoặc tiến triển mạch máu lớn, mạch máu nhỏ [12]

Chọn mục tiêu nghiêm ngặt hơn như HbA1c < 6,5% để giảm thiểu nguy cơbiến chứng mạch máu nhỏ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ hạ đường huyết [12]

1.1.4.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2

Theo hướng dẫn của ADA 2017, có nhiều phác đồ điều trị đơn trị và phối hợp dựatrên sự đánh giá hiệu quả, nguy cơ hạ đường huyết, phản ứng có hại và chi phí điềutrị [12]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ theo ADA 2017 [12]

Nguồn: ADA 2017, Standards of Medical Care [12]

1.1.4.3 Cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ

Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đƣợc trình bày nhƣ bảng 1.3

Bảng 1.3 Đặc điểm chính của một số thuốc điều trị ĐTĐ [15], [44]

Metformin Giảm sự tân tạo glucose ở gan Thấp

SU Kích thích tế bào beta tụy tiết insulin CaoThiazolidin Tăng tình trạng nhạy cảm insulin ở mô

ngoại biên

Thấp

Ức chế SGLUT - 2 Ức chế tái hấp thu glucose tại đoạn đầu của

1.2 Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa – tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ADA 2017, hạ đường huyết được định nghĩa như bảng 1.4

Bảng 1.4 Phân loại hạ đường huyết theo ADA 2017 [12]

bị hạ đường huyết Những triệu chứng này được kích hoạt bởi hệ thần kinh tự chủ

và gây ra một phần do sự phóng thích catecholamin từ tủy thượng thận(norepinephrin và epinephrin) và acetylcholin từ tận cùng thần kinh hậu synap [8],[21]

Bảng 1.5 Các triệu chứng hạ đường huyết [21]

Triệu chứng thần kinh tự chủ Triệu chứng thần kinh trung ương

Triệu chứng thần kinh có liên quan đến việc tăng nồng độ epinephrin baogồm lo lắng, bứt rứt, hồi hộp, đánh trống ngực, vã mồ hôi, môi khô, xanh tái, giãnđồng tử Các triệu chứng qua trung gian hệ cholinergic bao gồm cảm giác đói, tê[40] Tuy nhiên, nhiều thí nghiệm về truyền epinephrin trong tình trạng đườnghuyết bình thường nhằm đạt đến nồng độ epinephrin thường thấy lúc hạ đườnghuyết thì chỉ tạo ra khoảng 20% số điểm về triệu chứng thần kinh tự chủ thường xảy

ra khi hạ đường huyết

Triệu chứng thần kinh trung ương xảy ra khi lượng glucose cung cấp cho não

bị thiếu hụt Các triệu chứng bao gồm rối loạn tri giác, kích thích, lẫn lộn, nói khó,thất điều, liệt, hôn mê, co giật và tử vong Triệu chứng thần kinh trung ương cũng

có thể bao gồm các dấu thần kinh định vị thoáng qua (như song thị, liệt nửa người).Nghiên cứu DCCT và UKPDS cho thấy sự gia tăng các biến cố hạ đường huyếtnặng khi điều trị tích cực ở các nhóm bệnh nhân ngoại trú [24], [48] Ước tính mỗibệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin có nguy cơ bị 0,5 - 1,0 cơn hạ đường huyếtnặng hàng năm Nguy cơ này tăng lên trong một tình huống cấp tính tại bệnh việnnơi có sự biến đổi về lượng thức ăn, mức năng lượng tiêu hao, và các thói quenthông thường [14]

1.2.3 Các yếu tố gây hạ đường huyết

Philip E Cryer đã xếp các yếu tố gây hạ đường huyết thành các nhóm nhưsau [21], [22]:

- Do dùng insulin liều cao, quá liều, chích sai giờ hay nhầm loại

- Do giảm thanh thải insulin như suy thận

- Do tăng nhạy cảm với insulin như sau tập thể lực, giảm cân, trong đêm

- Do giảm lượng carbohydrate hấp thu như ăn kém, nhịn ăn hay tiêu chảy

- Do giảm sản xuất glucose nội sinh như uống rượu

- Do tăng sử dụng glucose không qua trung gian insulin như tập thể dục

Không phải bệnh nhân nào cũng có nguy cơ bị hạ đường huyết như nhau,bệnh nhân nào có các yếu tố kể trên thì khả năng bị hạ đường huyết cao hơn Hầuhết các nghiên cứu đề cập về các yếu tố gây hạ đường huyết, các tác giả đều ghi

nhận không phải luôn dễ dàng tìm được nguyên nhân gây ra hạ đường huyết, đặcbiệt ở người lớn tuổi Một bệnh nhân có thể có nhiều yếu tố nguy cơ, cần xác địnhđược yếu tố nào là quan trọng nhất, trực tiếp nhất cho mỗi lần bị hạ đường huyết.Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết cũng khác nhau giữa các nghiêncứu, tùy thuộc vào nhiều đặc điểm của dân số nghiên cứu, chẳng hạn như tập quánsinh hoạt, chế độ ăn uống, vận động thể lực, hiệu quả của các chương trình giáo dụcsức khỏe cho bệnh nhân.

1.2.4 Một số nguyên nhân gây hạ đường huyết thường gặp

Hầu như các bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin đều trải qua ít nhất một lần

bị hạ đường huyết [20] Đó là do sự hạn chế của liệu pháp insulin ngoại sinh Ởngười khỏe mạnh, sự tiết insulin nội sinh được kiểm soát rất chặt chẽ tùy theo mứcđường huyết Hơn nữa, insulin từ tụy trước tiên phải qua hệ thống tĩnh mạch cửa, đểkích thích tổng hợp glycogen và ức chế tân tạo glucose tại gan, do đó chỉ có khoảng50% lượng insulin được bài tiết lúc đầu vào máu ngoại vi Khi điều trị bằng insulinngoại sinh, nồng độ insulin không bị ức chế ngay cả khi đường huyết đã xuốngthấp, chỉ giảm khi nguồn cung cấp từ mô dưới da cạn kiệt Thêm vào đó, insulinngoại sinh không bị chuyển hóa một phần ở gan mà vào thẳng đại tuần hoàn vớinồng độ cao và duy trì lâu hơn Mặt khác, sự hấp thu insulin từ mô dưới da cũngthay đổi từ ngày này sang ngày khác, do đó, liều insulin đủ để ổn định đường huyếtngày hôm nay lại có thể gây hạ đường huyết vào ngày khác nếu năng lượng hấp thuqua bữa ăn không ổn định, hay khi có thêm yếu tố nguy cơ như ăn kém, uống rượu,tập thể dục quá mức, [40]

Bảng 1.6 Một số loại insulin trên thị trường [15]

Insulin tác dụng kéo dài

tăng, các hạt chứa insulin trong bào tương sẽ di chuyển đến màng tế bào, hòa màng

và phóng thích insulin Thụ thể SUR1 có nhiều vị trí gắn khác nhau, một số có áilực cao với SU, một số khác có ái lực cao với metiglitinid [44]

 Nhóm Glinid

Gồm 2 loại là repaglinid và nateglinid Cơ chế gây tăng tiết insulin tương tựnhư SU, nhưng glinid gắn với thụ thể SUR1 khác vị trí với SU Mặt khác, glinidkích thích tiết insulin ở giai đoạn sớm khi có sự tác động của glucose, do đó sẽ giảmnguy cơ bị hạ đường huyết Hơn nữa, repaglinid không kích thích tiết insulin nếukhông có glucose Các cơn hạ đường huyết nếu có xảy ra cũng thường nhẹ hơn sovới SU [44]

1.2.4.2 Người lớn tuổi

Người lớn tuổi có nguy cơ hạ đường huyết do thuốc điều trị ĐTĐ cao hơnngười trẻ Theo Nicola N Zammitt, độ thanh thải insulin ở người lớn tuổi giảm, đápứng tiết glucagon khi đường huyết hạ cũng giảm, làm nguy cơ hạ đường huyết tănglên [59] Nghiên cứu của Brierley ở Anh trên 2 nhóm người tình nguyện khôngĐTĐ gồm nhóm trẻ tuổi: trung bình 30 tuổi (24 – 49 tuổi) và nhóm người lớn tuổi:trung bình 72 tuổi (65 – 80 tuổi), thực hiện bằng nghiệm pháp kẹp gây hạ đườnghuyết với insulin Mức glucose giảm từ 3,5 mmol/L đến 3,0 mmol/L rồi 2,5mmol/L Kết quả cho thấy nhóm người lớn tuổi có triệu chứng hạ đường huyết íthơn và không rầm rộ như nhóm người trẻ tuổi với p < 0,01 Các đáp ứng điều hòathần kinh – nội tiết liên quan đến hạ đường huyết tương tự ở 2 nhóm tuổi Ngườicao tuổi ít có triệu chứng tăng nhịp tim hơn người trẻ tuổi [18]

Graydon S Menceilly và cộng sự đã nghiên cứu sự ảnh hưởng của tuổi trênđáp ứng hạ đường huyết trên hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin vànhóm chứng không ĐTĐ cùng độ tuổi Kết quả cho thấy, ở mức đường huyết < 50mg/dL, người lớn tuổi bị ĐTĐ týp 2 giảm đáp ứng tiết glucagon (p < 0,05) vàhormon tăng trưởng (p < 0,01) hơn, tăng đáp ứng tiết epinerphrin (p < 0,001) vàtăng cortisol (p < 0,05) hơn so với nhóm chứng Tuy nhiên, triệu chứng hạ đườnghuyết ở hai nhóm tương tự nhau ở mọi mức hạ đường huyết [43]

Như vậy, đáp ứng điều hòa ngược làm giảm khả năng nhận biết hạ đườnghuyết ở người lớn tuổi Do đó, khả năng nhận biết hạ đường huyết ở người lớn tuổikém hơn người trẻ, làm giảm khả năng xử trí khi hạ đường huyết, dẫn đến tăngnguy cơ diễn tiến đến rối loạn tri giác Ngoài ra, người lớn tuổi thường mắc nhiềubệnh kèm theo, đặc biệt những người lớn tuổi có tình trạng lú lẫn hay sa sút trí tuệkèm theo cũng có thể dấn đến phát hiện muộn các cơn hạ đường huyết Hay nhữngngười lớn tuổi có tiền căn nhập viện nhiều lần sẽ có nguy cơ hạ đường huyết caohơn [55].

1.2.4.3 Bệnh thận mạn

Nghiên cứu của Maureen F và cộng sự trên 243.222 bệnh nhân cho thấybệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết cho cả bệnh nhân ĐTĐ hoặckhông ĐTĐ Trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ, hạ đường huyết đối với nhóm có bệnhthận mạn đi kèm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có bệnh thận mạn,

tỉ lệ này lần lượt là 10,7% và 5,3% (p < 0,001) [42]

Thận đóng vai trò chính trong thanh lọc các thuốc điều trị ĐTĐ TheoNHANES, 39,7% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn ở các mức độ khác nhau[52] Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị với ít nhất một loại thuốc viên điều trị ĐTĐ tănglên có ý nghĩa, từ 36,3% ở bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn 1 lên 62,9% ở nhómbệnh nhân giai đoạn 4-5 Tình trạng suy thận có thể tác động đến dược động họccủa thuốc và làm ảnh hưởng đến sự chọn lựa, liều thuốc và chế độ theo dõi theomức độ giảm của GFR Tình huống phức tạp hơn ở bệnh nhân cao tuổi, khi tìnhtrạng suy thận và việc dùng cùng lúc nhiều thuốc rất thường gặp [52]

Các thuốc SU hiện còn được sử dụng rộng rãi trong điều trị ĐTĐ týp 2 và làlựa chọn thứ 2 sau thất bại với metformin đơn trị liệu SU làm tăng nguy cơ hạđường huyết nặng so với metformin và các thuốc điều trị ĐTĐ mới, đặc biệt ởngười cao tuổi và bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận mạn [52] Nghiên cứu của A.Holstein tại Đức trên các trường hợp mới mắc của hạ đường huyết nặng, các yếu tố

có liên quan được xác định gồm: bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lớn tuổi, Clcr thấp (46 ± 24ml/phút), suy thận (chiếm 73%) và dùng kèm nhiều thuốc Tử vong do hạ đường

huyết có tỉ lệ khá cao và là một biến chứng đáng lo ngại ở những bệnh nhân bệnhthận mạn [29].

Hầu hết các SU đều được bài tiết tại thận, dưới dạng nguyên chất hay chấtchuyển hóa SU thế hệ 1 như tolbutamide hoặc chlorpropamide được chứng minh làthải qua thận, vì vậy làm tăng nguy cơ hạ đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn[52]

1.2.4.4 Hạ đường huyết có liên quan đến việc tập thể dục

Hạ đường huyết có thể xảy ra trong quá tập luyện, hoặc 1 – 2 giờ sau đó,hoặc đến 17 giờ sau tập thể dục [19] Các kiểu tập thể dục đòi hỏi phải nín thở dẫnđến việc gia tăng sự thu nạp glucose qua hoặc không qua trung gian insulin Suốttrong quá trình tập thể dục từ mức trung bình đến nặng ở người không bị ĐTĐ, sựtiết insulin nội sinh giảm khoảng 40 – 60% Do vậy, người ta khuyến cáo giảm liềuinsulin khi tập thể dục (liều nền và/hoặc liều trước ăn) Ngoài ra, có thể cung cấpthêm 10 -20 g cacbohydrat mỗi 30 – 60 phút tùy theo cường độ tập Sự nhạy cảminsulin tăng khoảng 2 giờ sau khi tập trung bình đến nặng Do đó, cần xem xét giảmliều insulin nền và/hoặc trước ăn trong 24 giờ sau khi tập thể dục

Thêm vào đó, các nghiên cứu gần đây đã chứng minh có mối liên quan giữatập thể dục và hạ đường huyết trong hiện tượng giảm đáp ứng giao cảm Hai đợt tậpthể lực trung bình – nặng kéo dài sẽ làm giảm đáp ứng thần kinh thể dịch và triệuchứng thần kinh tự chủ khoảng 50% trong đợt hạ đường huyết sau đó Tương tự, haiđợt bị hạ đường huyết trước đó có thể làm giảm đáp ứng điều hòa ngược trong lúctập thể lực khoảng 40 – 50% Như vậy, những người đã từng bị hạ đường huyết sẽ

có nguy cơ hạ đường huyết do tập luyện quá mức nhiều hơn Có thể khắc phục vấn

đề này bằng cách tạm thời nới lỏng mục tiêu đường huyết, giảm liều insulin trướckhi tập, và ăn một lượng carbohydrat thích hợp [19]

1.2.4.5 Lối sống

Dinh dưỡng kém, ăn uống thất thường, nhịn ăn, bỏ bữa ăn, uống rượu cũng làyếu tố nguy cơ dẫn đến hạ đường huyết [11]

1.2.5 Hạ đường huyết không nhận biết được

Hạ đường huyết không nhận biết được là tình trạng bệnh nhân bị mất triệuchứng giao cảm như run, vã mồ hôi, hồi hộp, đánh trống ngực,… khi hạ đườnghuyết [27] Lúc này, biểu hiện đầu tiên sẽ là triệu chứng của hệ thần kinh trungương Hậu quả của hạ đường huyết không nhận biết được là bệnh nhân thường bịphát hiện muộn, khi đường huyết đã hạ lâu và hạ thấp Khi mất khả năng nhận biết,nguy cơ hạ đường huyết tăng gấp 10 lần Đây là tình trạng nguy hiểm cho bệnhnhân Vì không thể xét nghiệm để xác định chẩn đoán hạ đường huyết không nhậnbiết được nên phải dựa vào lâm sàng và hỏi bệnh sử Các bệnh nhân ĐTĐ týp 1 diễntiến lâu và đường huyết kiểm soát gần mức bình thường rất dễ xảy ra hạ đườnghuyết không nhận biết Khi ngưỡng đường huyết xuống thấp, mức insulin khônggiảm như thông lệ và mức glucagon cũng không tăng, hàng rào thứ nhất và thứ 2ngăn cản hạ đường huyết không còn Đáp ứng epinephrin bị suy giảm rõ, vì thế đápứng epinephrin đối với hạ đường huyết xảy ra ở nồng độ đường huyết thấp hơn nữa.Nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết sinh hóa nhiều lần trước đó (< 70 mg/dL) thì khảnăng hạ đường huyết không nhận biết sẽ rất cao

1.2.6 Hậu quả của hạ đường huyết

1.2.6.1 Hạ đường huyết và chất lượng cuộc sống

Hạ đường huyết nhẹ có thể gây nhiều triệu chứng khó chịu cho bệnh nhânbao gồm vã mồ hôi, nhức đầu, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực Khoảng mộtnửa số đợt như vậy xảy ra vào ban ngày vào những lúc hoạt động, mặc dù được pháthiện nhưng vẫn ảnh hưởng không ít đến khả năng làm việc, học hành và lái xe Hạđường huyết ban đêm xảy ra ở 50% bệnh nhân chích insulin, đặc biệt ở trẻ em,thường không nhận biết, dễ dẫn đến những cơn hạ đường huyết nặng hơn Khi bị hạđường huyết nặng, triệu chứng thần kinh trung ương sẽ xuất hiện với nhiều mức độ,

từ giảm trí nhớ đến thay đổi tri giác như lơ mơ, hôn mê và thậm chí co giật Nếuthời gian hạ đường huyết kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương não không hồi phục Dù tỉ

lệ này thấp nhưng một khi xảy ra sẽ để lại di chứng nặng Hai đối tượng dễ bị tổnthương não nhất là người già và trẻ em, đồng thời cũng là những đối tượng thường

không nhận biết được triệu chứng của hạ đường huyết nên thường phát hiện trễ Hạđường huyết còn là nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân lớn tuổi, làm giảm chấtlượng cuộc sống [22].

1.2.6.2 Hạ đường huyết và chất lượng điều trị đái tháo đường

Việc đảm bảo mục tiêu điều trị trong khi hạn chế tối đa số đợt bị hạ đườnghuyết là mối quan tâm hàng đầu các bác sĩ lẫn bệnh nhân Trong thực tế điều trịĐTĐ, khi đường huyết được đưa về mức bình thường hay gần mức bình thường thìnhiều bệnh nhân có những cơn hạ đường huyết, làm cho việc điều trị ĐTĐ gặpnhiều khó khăn Rất nhiều bệnh nhân sau khi bị hạ đường huyết đã phản ứng lạibằng cách ăn nhiều hơn làm đường huyết khó kiểm soát sau đó Do đó, hạ đườnghuyết chính là rào cản về mặt tâm lý và sinh lý, làm cho người bệnh khó tuân thủđiều trị [22]

1.2.6.3 Hạ đường huyết và tỉ lệ tử vong

Biến chứng nguy hiểm nhất của hạ đường huyết là tử vong Các báo cáo gầnđây cho thấy tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 do hạ đường huyết có thể lên đến4%, 6% hoặc 7% [26], [41] Thậm chí bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết nặng do

SU, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 10% [30]

1.2.6.4 Hạ đường huyết và nguy cơ tim mạch

Mặc dù hạ đường huyết kéo dài gây tổn thương não, hầu hết các trường hợpđột tử do hạ đường huyết đột ngột có liên quan đến các bất thường khử cực của tim

và loạn nhịp thất do hạ đường huyết làm kích hoạt mạnh hệ giao cảm Thực nghiệmgây hạ đường huyết kéo dài ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và người bình thườngcho thấy xuất hiện khoảng QT dài và hiện tượng này có thể ngăn ngừa bằng thuốc

ức chế beta [25] Đột tử còn liên quan đến suy giảm độ nhạy cảm của áp cảm thụquan ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý thần kinh tự chủ Adler và cộng sựnghiên cứu ở những người không ĐTĐ cho thấy hạ đường huyết gây ra giảm nhạycảm của áp cảm thụ quan, giảm đáp ứng của thần kinh giao cảm với tình trạng giảnmạch và giảm đáp ứng norepinephrin với sự giảm áp lực âm của cơ thể Các cơ chếnày dễ dẫn đến hạ đường huyết liên quan với suy yếu hệ thần kinh tự chủ [9]

1.2.6.5 Hạ đường huyết và những thay đổi ở não

Theo Masayuki sau khi hạ đường huyết, có nhiều sang thương đặc biệt ởhạch nền 2 bán cầu đại não, vỏ não, chất đen và hồi hải mã Các sang thương baogồm thoái hóa, chết một số tế bào thần kinh, tăng sinh các tế bào thần kinh đệm,lắng đọng các chất cản từ và tích tụ mỡ [38]

1.2.6.6 Hạ đường huyết và tổn thất kinh tế

Hạ đường huyết gây nhiều tổn thất kinh tế Theo nhiên cứu của LinusJonsson tại Thụy Điển, mỗi năm tiêu tốn khoảng 4.250.000 euro cho khoảng 30,000bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị hạ đường huyết do thuốc [34]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lành thực hiện tại khoa nội tiết bệnh viện nhândân 115 năm 2011 ghi nhận tỉ lệ hạ đường huyết là 14,9% và chi phí trung bình chomỗi đợt hạ đường huyết là 1.266.010 đồng [4]

1.3 Các nghiên cứu về hạ đường huyết

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của A Holstein thực hiện năm 2012 tại Đức để so sánh tần suất

hạ đường huyết nặng (< 50 mg/dL) trong giai đoạn 2007-2010 và 1997-2000 Kếtquả tần suất hạ đường huyết nặng nhập viện cấp cứu tăng từ 0,68 đến 0,83% (p =0,015) [29]

Nghiên cứu của Kim Hyun Min và cộng sự năm 2013 tại Hàn Quốc cho thấy

tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên 65 tuổi bị hạ đường huyết nhập viện cấp cứu là 0,93% Tỉ

lệ bệnh nhân dùng insulin hoặc SU là 54,9% Tác giả xác định bệnh nhân có bệnhthận mạn và sa sút trí tuệ kèm theo có nguy cơ nhập viện do hạ đường huyết caohơn (OR = 2,52 và OR = 1,93) Bệnh nhân có bệnh thận mạn hoặc sa sút trí tuệđược điều trị với SU và insulin có nguy cơ hạ đường huyết rất cao với tỉ lệ 6,7% và6,4% [39]

Nghiên cứu của João Conceição và cộng sự thực hiện tại Bồ Đào Nha năm

2017 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết nặng nhập cấp cứu là0,074%, 55% bệnh nhân dùng insulin, 31,5% dùng thuốc viên kích thích tiết insulin

để trị liệu Nguyên nhân thường gặp nhất gây hạ đường huyết là hàm lượngcarbohydrat thấp, chiếm 55,9% [33].

Trong khi đó, nghiên cứu thực hiện trong 3 năm Sotiropoulos thực hiệnnghiên cứu tại Hy Lạp trong 3 năm có 2858 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhập viện, có

207 (7,2%) trường hợp hạ đường huyết nặng (đường huyết < 50mg/dL) Tỉ lệ bệnhnhân có kiến thức kém về ĐTĐ lên đến 85,4% Có 72 trường hợp dùng insulin, 132dùng thuốc viên điều trị ĐTĐ và 3 trường hợp phối hợp insulin và thuốc viên điềutrị ĐTĐ Nguyên nhân hạ đường huyết xác định được trên 86,1% trường hợp.Nguyên nhân hạ đường huyết do bỏ ăn, suy thận, tập thể dục, dùng chất có cồn lầnlượt là 30,8%; 21,9%; 11,4% và 8,2% Tỉ lệ sai liều thuốc là 6,5% [54]

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Hồ Đắc Phương năm 2005 khảo sát về tình trạng hạ đườnghuyết trên bệnh nhân ĐTĐ nhập khoa nội tiết, bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong

1 năm, ghi nhận tuổi trung bình là 68,34, giới nữ chiếm tỉ lệ 88,1% Nguyên nhân

hạ đường huyết ghi nhận do quá liều insulin là 5,1%, do thuốc 45,7%, do bỏ ăn và

ăn kém là 44,1%, có bệnh nặng đi kèm 5,1% [6]

Nghiên cứu của Lý Đại Lương và Nguyễn Thy Khuê năm 2008 về tỉ lệ cácyếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ trong 8 tháng Tỉ lệ các yếu tốchính gây hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị là mới tăng liều thuốc,

bỏ ăn, ăn kém, lấy sai liều thuốc lần lượt là 26,3%; 25%; 17,1% và 14,5% Tỉ lệ tiêuchảy là 5,3% và nôn ói là 3,9% [5]

Nghiên cứu bệnh chứng của Trương Thị Vành Khuyên và Nguyễn Thy Khuêthực hiện tại bệnh viện 115 vào năm 2013 trong 1 năm về các yếu tố liên quan đến

hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ Tỉ lệ đột quỵ chiếm 33,2%, nhiễm trùng là37,5%, có 35,4% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, tỉ lệ bỏ ăn - ăn kém là 62,5%, bệnhnhân điều trị bằng SU phối hợp với thuốc viên thuộc nhóm khác là 43,1% Tỉ lệthay đổi liều thuốc thuốc trong 3 tháng trước biến cố hạ đường huyết là 18,8% [3]

Nghiên cứu của Đỗ Kim Phượng và Nguyễn Thị Bích Đào thực hiện tại bệnhviện Thống Nhất năm 2011 để khảo sát tỉ lệ hạ đường huyết nhập viện trên bệnh

nhân cao tuổi bao gồm cả ĐTĐ và không ĐTĐ Tuổi trung bình trong nghiên cứu là74,9; các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết bao gồm chế độ ăn giảm chiếm 57%,liên quan đến thuốc chiếm 5% Trong số 33 trường hợp có bệnh nặng đi kèm, suydinh dưỡng chiếm 67% và suy thận 27% [7].

Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu nào được công bố vềkhảo sát tỉ lệ hạ đường huyết và các yếu tố liên quan trong nhiều năm liên tục đểđánh giá một phần thực tế trong điều trị ĐTĐ hiện nay

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết nhập cấp cứu tại bệnh viện Nguyễn TriPhương trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 đến ngày 30 tháng 09năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA 2017

- Đang điều trị ngoại trú bằng thuốc điều trị ĐTĐ

- Đường huyết đo lần đầu tiên kể từ khi có triệu chứng hạ đường huyết tại nhà,bệnh viện hay tuyến trước ≤ 70 mg/dL (theo tiêu chuẩn ADA 2017)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị hạ đường huyết nhưng không bị ĐTĐ

- Bệnh nhân nội trú bị hạ đường huyết

- Bệnh nhân không đủ dữ liệu để phân tích

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Tất cả bệnh án của bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêuchuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 đến ngày 30tháng 09 năm 2016

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá

Hạ đường huyết: bệnh nhân gọi là hạ đường huyết khi đường huyết ≤ 70

mg/dL, đo máu tĩnh mạch hoặc mao mạch, tại nhà, bệnh viên, hoặc trung tâm y tế

Tri giác lúc hạ đường huyết: phân thành các mức độ

- Tỉnh: trạng thái ý thức bình thường, các chức năng thức tỉnh nhận thức vàđáp ứng còn nguyên vẹn, hoạt động của các giác quan hoàn toàn bìnhthường.

- Lơ mơ: rối loạn tri giác tiền hôn mê, bao gồm ngủ gà, lú lẫn, u ám

- Hôn mê: tình trạng mất ý thức, bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh, khôngnhân thức và đáp ứng phù hợp với các tác nhân kích thích bên ngoài

Mức độ hạ đường huyết: phân thành 2 mức độ

- Mức 1: mức đường huyết cảnh báo, khi đường huyết ≤ 70 mg/dL

- Mức 2: hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng, khi đường huyết < 54 mg/dL

Mới thay đổi liều thuốc: mới tăng liều thuốc điều trị ĐTĐ trong vòng ba

tháng trước

Mới thay đổi thuốc: đổi loại thuốc điều trị ĐTĐ khác, thêm thuốc điều trị

ĐTĐ khác

Tự ý thay đổi thuốc: bệnh nhân/ nhân thân tự thay đổi liều thuốc hoặc thay

đổi thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ điều trị

Ăn kém: là ăn ít tinh bột hơn bình thường trong vòng 3 ngày gần đây, do

bệnh nhân/ nhân thân tự ghi nhận

Bỏ ăn: là bỏ một hoặc nhiều bữa ăn chính ngày sau khi dùng thuốc.

Uống rượu: có uống các loại rượu, bia trong vòng 24 giờ trước khi bị hạ

đường huyết

Tiêu chảy: khi bệnh nhân đi tiêu phân lỏng > 2 lần/ngày.

Nôn ói: bệnh nhân có nôn ói trong vòng 24 giờ trước khi bị hạ đường huyết Bệnh nhân/nhân thân biết uống chất có đường: khi người nhà cho bệnh

nhân uống một ly nước đường, hoặc một ly sữa, nước trái cây, hay ăn một miếngbánh

Phối hợp thuốc: khi số thuốc điều trị ĐTĐ ≥ 2 và thuộc 2 nhóm khác nhau

Người lớn tuổi: người trên 60 tuổi (theo pháp lệnh Việt Nam) 2.3.2 Các biến số nghiên cứu

2.3.2.1 Biến số định lượng

- Thời gian mắc bệnh (năm).

- Tuổi: năm nhập viện – năm sinh

- Các chỉ số nhân trắc: giới tính, cân nặng (kg), chiều cao (m), BMI (kg/m2)

- Huyết áp lúc nhập viện (mmHg)

- Đường huyết tại thời điểm phát hiện hạ đường huyết: trị số này được đo ởnhà bằng máy đo cá nhân, ở cơ sở y tế đầu tiên hoặc ở bệnh viện Nguyễn TriPhương

- HbA1c (%): nồng độ hemoglobin A1c gần nhất trong ba tháng gần đây

- Độ thanh lọc cầu thận ước tính eGFR [35], [36]:

eGFR (ml/phút) = 186 x creatinin máu (mg/dL)-1,154 x tuổi-0,203

x 0,742 (nếu là nữ)eGFR (ml/phút) = 32788 x creatinin máu (umol/L)-1,154 x tuổi-0,203

- Bệnh lý kèm theo: theo hồ sơ chẩn đoán Bao gồm: tăng huyết áp, tai biến

mạch máu não, sa sút trí tuệ, suy tim, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu,nhiễm trùng, ung thư, viêm dạ dày, COPD, viêm gan, bướu giáp, lao phổi,…

- Tai biến mạch máu não: theo hồ sơ chẩn đoán.

- Suy tim: theo hồ sơ chẩn đoán.

- Rối loạn lipid máu: Theo hồ sơ chẩn đoán.

- Suy thận: theo The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI),

suy thận khi độ thanh lọc giảm còn < 60 ml/phút Do một số bệnh nhân bị taibiến, đoạn chi, hôn mê không thể cân đo được, độ thanh lọc trong nghiên cứucủa chúng tôi ước tính theo công thức Modification of Diet in Renal Disease(MDRDS), còn gọi là eGFR (estimation of Glomerular filtration rate)

- Nhiễm trùng: theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị đầu tiên.

2.4 Phương pháp thống kê

- Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel 2010, xử lý bằng phần mềm StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS) 22.0

- Các biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỉ lệ %

- Các biến định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình (độ lệch chuẩn)

- Dùng phép kiểm Chi bình phương (Fisher’s Exact) và t test để so sánh hai tỉ lệ

- Dùng phép kiểm ANOVA một yếu tố để so sánh trên 3 số trung bình

- Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 (độ tin cậy 95%)

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng Y đức và hội đồng nghiên cứu khoahọc bệnh viện Nguyễn Tri Phương trước khi tiến hành

- Nghiên cứu sử dụng ngồn dữ liệu có sẵn

- Việc thu thập thông tin chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, không nhằm mục đíchkhác

- Các thông tin của bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối

Chương 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 đến ngày 30 tháng

09 năm 2016 trên bệnh án được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh việnNguyễn Tri Phương, 468 Nguyễn Trãi, Quận 5, TP Hồ Chí Minh Sau khi khảo sátbệnh án của các bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết được lưu trữ ở đây, chúng tôithu được kết quả như sau:

3.1 Tỉ lệ hạ đường huyết nhập viện cấp cứu năm 2014, 2015, 2016

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết nhập cấp cứu các năm 2014, 2015,

2016

Nhận xét:

Tổng số ca nhập cấp cứu trong ba năm là 79.010, trong đó, số lượt bệnh nhânnhập cấp cứu năm 2014 là 28.169, năm 2015 là 27.752, và 9 tháng đầu năm 2016 là23.089 Số lượt bệnh bị hạ đường huyết nhập cấp cứu bệnh viện Nguyễn TriPhương là 293, trong đó, năm 2014 là 128 bệnh nhân, năm 2015 là 94 bệnh nhân,năm 2016 là 71 bệnh nhân; số lượt bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết nhập cấp cứu

0,46%

0,33%

0,31%

là 268, trong đó, năm 2014 là 118 bệnh nhân, năm 2015 là 85 bệnh nhân, năm 2016

là 65 bệnh nhân

Qua ba năm, tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết các năm 2014, 2015, 2016 lầnlượt là 0,46%, 0,33%, 0,31%; tỉ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ nhập cấp cứugiảm theo từng năm, từ 0,42% năm 2014 xuống 0,3% năm 2015 và 0,28% 9 thángđầu năm 2016

3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết nhập cấp cứu năm 2014, 2015, 2016

3.2.1 Phân bố về giới và nhóm tuổi

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Phép kiểm Chi bình phương

* Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05

Sự phân bố giới tính giữa các nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.2.2 Phân bố nhóm tuổi theo từng năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.9 Phân bố nhóm tuổi theo từng năm 2014, 2015, 2016

Mức độ kiểm soát đường huyết năm 2014, 2016 tương đối chặt chẽ (lần lượt

là 6,8 ± 1,8, 7 ± 1,2), gần với mục tiêu đường huyết Riêng năm 2015, mức độ kiểmsoát đường huyết kém hơn

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức độ kiểm soát đường huyết ở các năm 2014,

2015, 2016 khác biệt không có ý nghĩa thống kê

2486

2586

Týp ĐTĐ

0,533

Týp 1 Týp 2

Kiểm định ANOVA một yếu tố (kết hợp Turkey post hoc test)

HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương

Khác biệt về tuổi, BMI, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương giữa các năm

2014, 2015, 2016 không có ý nghĩa thống kê

2015 2016

# Phân phối không chuẩn, trung vị [giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất]

* Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

** Bệnh khác bao gồm: sa sút trí tuệ, thiếu máu, xơ gan, viêm gan siêu vi, rối loạn tiêu hóa, lao phổi, bướu giáp, Cushing do thuốc và COPD.

TBMMN: tai biến mạch máu não, RLLM: rối loạn lipid máu.

3.3.1 Tình hình sử dụng thuốc qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.13 Tình hình sử dụng thuốc qua các năm 2014, 2015, 2016

2014-2016

2015-Phác

đồ

Đơn trị 32 (27,1) 31 (36,5) 31 (46,7)

0,03* 0,001* 0,03*Phối hợp 2 thuốc 57 (48,3) 19 (22,4) 17 (26,2)

Phối hợp 3 thuốc 2 (1,7) 2 (2,4) 3 (4,6)Phối hợp 4 thuốc 0 (0) 2 (2,4) 0 (0)

Phác đồ sử dụng thuốc giữa các năm 2014 - 2015, 2014 - 2016, 2015 - 2016khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.3.2 Cơ cấu thuốc điều trị ĐTĐ trong phác đồ qua các năm 2014, 2015, 2016

Bảng 3.14 Tần suất sử dụng các thuốc đơn trị điều trị ĐTĐ

2014-2016

1 trường hợp năm 2014 Với insulin, có 3 trường hợp dùng insulin glargin năm

2105, 1 trường hợp năm 2016, chủ yếu là insulin hỗn hợp loại 70% NPH, 30%regular

Tỉ lệ sử dụng metformin giữa các năm 2014 – 2015 và 2015 – 2016 khác biệt

2014-2016